Edema Pulmonar
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Marcos Barrouin Melo, MSc CURSO DE EMERGÊNCIAS EV – UFBA 2008 INTRODUÇÃO • Definição – Acúmulo anormal de fluido extravascular pulmonar – Movimento de líquidos para o pulmão excede capacidade da drenagem linfática – Causa distúrbios graves de trocas gasosas e de mecânica pulmonar INTRODUÇÃO • Causas – – – – – – ICC IV (mesmo sem ICC) Arritmias Sepse e intoxicações IR Distúrbios nutricionais 1º ou 2º • Hipoproteinemia – Distúrbios metabólicos 1º ou 2º – Iatrogênico INTRODUÇÃO • Causas mais importantes na rotina clínica veterinária – Edema pulmonar cardiogênico • Insuficiência ventricular esquerda • IVM severa – Hipoproteinemia • Dieta pobre em proteínas • Perda proteica (renal ou metabolismo hepático reduzido) INTRODUÇÃO FISIOPATOLOGIA • Movimento de líquido para interstício – pressão hidrostática capilar pulmonar (PHCP) – pressão osmótica capilar (rara) – permeabilidade capilar • Rede linfática é essencial para remoção de líquido do espaço intersticial (peribronquial e perivascular) FISIOPATOLOGIA • Drenagem linfática para linfonodos bronquiais e hilares, retornando à circulação venosa • Vasos linfáticos possuem capacidade extrema de dilatação (300 a 2800%) • Flui também para espaços pleural e mediastinal FISIOPATOLOGIA • Proteções contra edema pulmonar – Vias de drenagem de fluidos (vasos linfáticos, espaço pleural e mediastinal) – Baixas taxas de filtração de líquido ou vazamento de proteínas para o interstício – Alta concentração de proteínas no plasma • Remoção linfática de proteínas intersticiais FISIOPATOLOGIA Lesão da MAC e endotélio Lesão da MAC e endotélio Permeabilidade a proteínas do plasma Interstício com pressão oncótica Lesão da MAC e endotélio Permeabilidade a proteínas do plasma Interstício com pressão oncótica Lesão da MAC e endotélio Permeabilidade a proteínas do plasma FISIOPATOLOGIA • Fatores causadores de aumento da PHC – – – – – – – CMD, CMH, IVM, IVA, EM PDA Arritmias /disfunção ventricular aguda Neoplasias atriais obstrutivas Anemia Exercício Fluidoterapia > 100 ml/kg/hr ( PHC e [proteínas]) FISIOPATOLOGIA • Hipertensão venosa sistêmica e bronquial reduzem taxa de drenagem linfática • Elevação aguda de 20 a 25 mmHg no AE (5 a 8) leva a edema pulmonar • Elevação crônica, valores de até 40 a 45 mmHg podem ser suportados (elevação crônica da capacidade de drenagem linfática) FISIOPATOLOGIA • Exposição da membrana basal – Atração de plaquetas e neutrófilos – Aumento da permeabilidade vascular – Amplificação do processo fisiopatológico FISIOPATOLOGIA • Edema não cardiogênico/ permeabilidade edema por alta – Lesão primária da membrana alvéolo capilar – Síndrome do desconforto respiratório agudo • • • • • • • Gases e substâncias tóxicas Infecção pulmonar aguda/choque endotóxico/Septicemia GPancreatite Anafilaxia Imunocomplexos Uremia Exposição longa a altas [O2] FISIOPATOLOGIA • Sistema imunológico – – – – Agentes quimiotáticos Leucotrienos Leucócitos polimorfonucleares Citocinas FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA • Conteúdo proteico do líquido do edema cardiogênico – 40 a 50% do plasma • Conteúdo proteico do líquido do edema não cardiogênico – 70 a 100% do plasma FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO • Histórico e aspecto clínico • Causas de edema pulmonar não cardiogênico – Histórico de contato com alérgenos – Intoxicações (plantas, produtos químicos diversos) • Dispnéia intensa – Abdução dos membros anteriores – Secreção serosa/serosanguinolenta/espumosa DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO • Deve ser rápido, conciso e preciso – Secreção serosa X secreção sanguinolenta e espumosa serosanguinolenta • Abordagem dos mecanismos fisiológicos – – – – – Incapacidade cardíaca Desequilíbrios eletrolíticos e/ou nutricionais Desequilíbrios de substâncias vasoativas Sepse (edema não cardiogênico) Distúrbio vasovagal X TRATAMENTO • Necessidades mais prementes devem abordadas rápida e simultâneamente ser – Aporte oxigênio • Tensão superfícial • Desvitalização do tecido – Reequilibrar eletrólitos – Suporte renal • Diurese – Estado doloroso deve ser colocado como primeira necessidade – Estado inotrópico • Qual a patologia primária? Cardiovascular? Outros? TRATAMENTO AMINOFILINA NÃO!!!!!!!!! TRATAMENTO • Drogas – Diuréticos • Furosemida • Bumetanida • Manitol – Vasodilatadores • Nitroprussiato • Nitroglicerina • Hidralazina – – – – Opióides – morfina, butorfanol, buprenorfina Inotrópicos – dopamina, dobutamina Antibióticos/ Inflamação (corticoterapia) Mucolíticos TRATAMENTO • Abordagem do paciente – Redução do volume circulante • Terapia diurética agressiva • Flebotomia – Aumentar capacitância venosa • Vasodilatação • Nitrato, opióide, nitroprussiato – Suplementação com oxigênio – Aumento da capacidade contrátil qdo necessário – Equilíbrio de eletrólitos – fluidos administrados 25% dose de manutenção Observar atentamente frequência respiratória Monitoramento de PVC é essencial TRATAMENTO • Furosemida – até 7 mg/kg repetindo 2 mg/kg em duas aplicações h/h – Manter 4 mg/kg 8/8h – Felinos são mais sensíveis a furosemida 1mg/kg • Morfina 0,1 a 0,25 mg/kg IV ou IM • Manitol 2g/kg em intervalo de 20 minutos; efeito osmótico rápido e agressivo – Cuidados • Nitroprussiato infusão inicial 2ug/kg/min/2h • Nitroglicerina adesivo ½ de 2,5 mg/5 kg/24 horas; manter por 12 horas, retire recoloque por mais 12 h TRATAMENTO • Suporte inotrópico em animais com redução de função sistólica • Dobutamina iniciar infusão 5 ug/kg/min; aumentar progressivamente q4h em 2,5 ug, até máximo de 15 ug/kg/min • Observar FC subir além de 170/180 bpm reduzir taxa de infusão • Em gatos não utilizar mais que 2 ug/kg/min TRATAMENTO • Suporte inotrópico em animais com redução de função sistólica • Dobutamina favorece perfusão de musculatura esquelética e miocárdio • Dopamina favorece perfusão mesentérica e renal (em doses até 6 ou 7 ug/kg/min) • Em animais com trabalho cardíaco muito diminuído dobutamina é vantagem TRATAMENTO • Continuidade do TTO é realizado de acordo com a patologia de base • • • • Cardiovascular Nutricional Metabólica Renal
