O Aparelho Extra-Bucal de Thurow Modificado no

Artigo de Divulgação
O Aparelho Extra-Bucal de Thurow
Modificado no Tratamento da Classe II com
Mordida Aberta - Caso Clínico
Modified Thurow Extraoral Appliance in the Class II With Open Bite
Malocclusion Treatment - Clinical Report
Ary dos Santos
Pinto
Resumo
INTRODUÇÃO
O uso de forças extra-bucais para o
ajuste das relações interdentárias e intermaxilares é um procedimento rotineiro em Ortodontia e apresenta duas importantes variáveis quanto à sua aplicação clínica: a direção da aplicação da
força e o ponto de aplicação da mesma.
Em relação a esta última, normalmente, o aparelho extra-bucal é inserido em
tubos acoplados às bandas dos molares superiores. Entretanto, combinações
entre a tração extra-bucal e aparelhos
removíveis também já foram propostas,
como por exemplo, o “splint maxilar”,
apresentado por Thurow em 1975. Este
aparelho tem como efeito a restrição do
crescimento da maxila, permitindo também, uma rotação anti-horária da mandíbula. O objetivo deste artigo é apresentar um caso no qual o aparelho extra-bucal de Thurow modificado foi utilizado no tratamento de uma Classe II
com mordida aberta.
A má-oclusão de Classe II é caracterizada por um relacionamento anteroposterior maxilo-mandibular alterado e é
uma das más oclusões mais encontradas
na população, chegando até a 42% da
população do estado de São Paulo, com
faixa etária entre 7 a 12 anos. Existem
várias alternativas para o tratamento da
má-oclusão de Classe II, que deverão ser
empregadas de acordo com a identificação da área comprometida6. Quando esta
má oclusão é uma conseqüência de protrusão da base óssea maxilar, é correto
pensar-se em restringir os movimentos do
arco superior durante o crescimento para
se obter um equilíbrio com a mandíbula,
para isto é indicado o uso do extra-bucal
no arco maxilar.
Os aparelhos extra-bucais podem ser
usados individualmente ou combinados
a aparelhos fixos ou removíveis14. A forma com que o aparelho extra-bucal atua
sobre a maxila e mandíbula depende da
Ary dos Santos Pinto*
Lídia Parsekian Martins**
Ana Cláudia Moreira de Melo***
Ricardo Fabris Paulin****
Luciane Oshiro****
*
Palavras-chave:
Aparelho extra bucal
de Thurow modificado;
Classe II; Mordida
aberta.
Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.
**
Professora Assistente do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de
Araraquara - UNESP.
***
Aluna do curso de pós-graduação, nível Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.
**** Alunos do curso de graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.
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direção da força aplicada, podendo esta
ser cervical, alta (occipital) ou média
(casquete de Interlandi)10,12.
O aparelho extra-bucal tradicional
é acoplado em bandas nos molares
superiores, entretanto, THUROW13,
em 1975, salientou que o uso destes
dentes como ponto de aplicação da
força do extra-bucal poderia gerar inclinação vestibular ou lingual, dependendo do tipo de tração utilizada, cervical ou occiptal, além do efeito ser
predominantemente dentário com inclinação distal do primeiro molar. Este
autor13 propôs, então, um aparelho
extrabucal acoplado a uma placa de
acrílico com cobertura oclusal de todos os dentes superiores erupcionados, que ele denominou de “Splint
maxilar”. Segundo THUROW13, este
aparelho proporcionava um controle
em massa de todos os dentes superiores, em todas as direções, exceto
mesiodistalmente. A cobertura de
acrílico desocluía os dentes eliminando possíveis interferências oclusais
durante a aplicação da força, o que
não apenas facilitava o movimento
dos dentes superiores, como também
permitia a correção de deslocamentos mandibulares funcionais.
Em 1979, JOFFE e JACOBSON 4
apresentaram o “Splint modificado”,
que diferia do original de THUROW13
por ter acrílico cobrindo toda a mucosa
do palato, e não apenas a oclusal e
face palatina dos dentes superiores,
além disso esta cobertura oclusal atingia apenas os dentes posteriores. O
acrílico na região anterior do palato
formava uma placa de mordida cuja
altura era calculada de acordo com a
altura da cobertura oclusal dos dentes
posteriores. Os autores4 argumentavam que este dispositivo poderia conter o movimento para baixo e para
frente do complexo maxilar e também
restringir a erupção dentária, promovendo desta forma um giro mandibular
anti-horário. O aparelho continha, ainda, um arco vestibular que poderia ser
ativado caso fosse necessária a retração de incisivos.
Vários outros tipos de aparelhos
extra-bucais acoplados a aparelhos
removíveis foram propostos na literatura, segundo CALDWELL et al.1 em
1984. Todos estes aparelhos têm em
comum, a intenção de promover um
efeito de controle vertical do crescimento da maxila, o que já provou ser
um importante fator no tratamento
das discrepâncias sagitais, como a
Classe II2.
Em 1991, HENRIQUES et al.3 descreveram o splint maxilar modificado que era composto por uma placa
de acrílico que se estendia lateralmente às cúspides vestibulares dos dentes posteriores e anteriormente às superfícies palatinas dos incisivos. Segundo estes autores3 o acrílico deveria ser o mais fino possível para evitar qualquer translação dos côndilos
ou aumentar a altura facial inferior.
Foi proposto também a colocação de
um torno expansor ao nível dos segundos molares decíduos para permitir ajustes laterais dos segmentos posteriores, evitando o desenvolvimento
da mordida aberta posterior. O arco
extra-bucal apresentava-se embebido
em acrílico na região dos molares decíduos. A fim de aumentar a retentividade do aparelho os autores acrescentaram um arco vestibular e grampos de Adams.
MENEZES et al.7 apresentaram em
1993, o tratamento de um caso de Classe II esquelética com mordida aberta
anterior associada, no qual foi empregado o aparelho de Thurow com uma
modificação do desenho original que
consistia de um arco extra-oral convencional adaptado de forma que o arco interno ficasse posicionado sobre o sulco
central dos molares e premolares superiores, e de um splint maxilar confeccionado em resina acrílica
autopolimerizável envolvendo estes
dentes.
Apresentaremos um caso clínico no
qual foi utilizado o aparelho extra-bucal
de Thurow modificado para o tratamento de uma Classe II com mordida aberta.
Este consistiu de um arco extra-bucal
acoplado a um splint maxilar, com torno
expansor e grade lingual.
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RELATO DO CASO CLÍNICO
Exame clínico
O paciente T.C.S., melanoderma,
sexo masculino, 10 anos de idade, foi
indicado para tratamento na Clínica
de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Araraquara tendo
como queixa principal uma mordida
aberta anterior. No exame geral foi
constatado que a saúde do paciente
era boa, não havia defeitos congênitos e os hábitos de higiene oral eram
satisfatórios. A análise facial mostrou
haver simetria, padrão dolicofacial,
perfil convexo e altura facial inferior
ligeiramente aumentada (fig. 1). Ao
exame clínico foi diagnosticado uma
Classe II divisão 1 subdivisão direita,
coincidência de linhas médias superior e inferior, mordida aberta anterior, sobressaliência de 4 mm e curva de spee acentuada (fig. 2). O paciente apresentava também hábito de
interposição lingual ao deglutir.
Exame radiográfico
Na análise da radiografia panorâmica (fig. 3) foi verificado que o estágio de formação radicular dos dentes permanentes assim como a seqüência e cronologia de erupção estavam normais.
Na análise cefalométrica feita a
partir da telerradiografia de perfil (fig.
4), observou-se que a maxila estava
protruída em relação à base do crânio (SNA = 87°, A-Nperp = 4,4 mm)
enquanto a mandíbula estava bem
posicionada em relação à base do crânio (SNB = 81,3°). A mandíbula apresentava comprimento menor que o indicado (CoGn = 119mm) quando relacionada ao tamanho da mandíbula
(CoA = 98,4mm). A análise vertical
mostrou que a altura facial
anteroinferior estava aumentada
(AFM = 67,9 mm) e tendendo a um
crescimento vertical (FMA = 33°).
Quanto ao padrão dentário, os incisivos superiores estavam bem posicionados em relação às bases ósseas
(1.NA = 23,7º, 1-NA = 3,3 mm) e os
incisivos inferiores protruídos em relação às bases ósseas (1.NB = 32,5° e
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FIGURA 1 - Fotos iniciais da face do paciente.
FIGURA 2 - Fotos iniciais intra-bucais.
FIGURA 3 - Radiografia panorâmica inicial.
1- NB = 7 mm). O plano oclusal apresentava boa inclinação em relação à
base do crânio (SN.Pocl = 14,8°). Na
análise de perfil confirmou-se o perfil
convexo por meio do ângulo nasolabial de 152,8° e linha H-nariz de 6mm.
Diagnóstico
Objetivos do tratamento
De acordo com a análise intra-bucal, facial e cefalométrica, diagnosticou-se que o paciente era portador de
uma Classe II com protrusão de maxila e mordida aberta anterior.
Correção da relação maxilo-mandibular anteroposterior e vertical.
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Plano de tratamento
Aparelho extra-bucal de Thurow
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modificado com torno expansor, grade
lingual e cobertura acrílica nos molares,
com direção da puxada para cima e para
trás. A incorporação da grade lingual
teve como objetivo conter a interposição lingual devido à mordida aberta já
existente e também à causada pelo acrílico oclusal na região dos dentes posteriores. A ponte acrílica afastada do palato direciona a ação da força exclusivamente sobre a oclusal dos dentes. Pode
também ser incorporado um torno
expansor, quando houver necessidade de
adequação transversal do arco superior.
Este aparelho tem a finalidade de conter o crescimento vertical de maxila e
permitir uma rotação anti-horária da
mandíbula, tendo como resultado uma
adequação do terço inferior da face, pro-
FIGURA 4 - Telerradiografia de perfil inicial.
FIGURA 5 - Aparelho extra-bucal de
Thurow modificado.
FIGURA 6 - Fotos intra-bucais após 4 meses de uso do aparelho.
porcionando um correto posicionamento
maxilo-mandibular.
Tratamento
O tratamento foi iniciado, conforme planejado, com a instalação do
aparelho extra- bucal de Thurow modificado (fig. 5). A fim de se obter um
maior controle da força aplicada, o
arco externo do extra-bucal foi cortado na altura dos 1ºs molares permanentes superiores e foi angulado levemente para cima proporcionando uma
força para trás e para cima. Dessa forma, a força gerada pelo elástico passava próximo à tuberosidade maxilar
onde se localiza o centro de resistência da maxila8, com a finalidade de
restringir o crescimento vertical da
mesma. Foi usado elástico elefante
médio que proporcionou uma força de
500gr de cada lado e o paciente foi
orientado a trocar o elástico a cada
semana.
FIGURA 7 - Sobreposição dos traçados cefalométricos iniciais e finais do paciente tratado com o aparelho extra-bucal de Thurow modificado.
A grade lingual foi colocada para evitar a interposição lingual durante a
deglutição e foi indicada ativação do torno expansor durante o primeiro mês do
tratamento a cada semana a fim de adequar o arco transversalmente.
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A indicação do uso do aparelho foi
de 14 horas por dia e o paciente mostrou-se colaborador com o tratamento proposto. Como o paciente estava
em fase de dentadura mista, com a
erupção dos premolares, a cada
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sessão eram realizados desgastes no
acrílico para permitir a erupção dos
mesmos.
Após 4 meses de uso, já observavase a correção da situação vertical (fig.
6) além de uma melhora na relação anteroposterior maxilo-mandibular (SNA
= 87º, SNB = 84º e ANB = 3°). O plano palatino aumentou levemente durante o tratamento (F.Pp = 4°), sugerindo um giro no sentido horário, que
favoreceu a correção da mordida aberta anterior. Observamos também uma
melhora no perfil com uma redução no
ângulo nasolabial (112°).
A sobreposição total dos traçados
cefalométricos inicial e final (fig. 7),
mostrou que houve restrição do crescimento maxilar tanto no sentido anteroposterior como vertical, enquanto
a mandíbula projetou-se mais para
frente que no sentido vertical, ou seja,
o contrário do que se esperaria no crescimento normal (fig. 8). A sobreposição parcial da maxila mostrou ter havido controle de erupção do molar e
extrusão dos incisivos, enquanto que
a sobreposição parcial da mandíbula
mostrou ter havido controle de erupção dos molares e incisivos e acentuado crescimento condilar.
Um ano após o início do tratamento foi indicado o uso do aparelho apenas durante à noite como contenção
(fig. 9). Não foi indicado o uso de nenhum outro aparelho, e o paciente compareceu regularmente às consultas para
que fosse acompanhada a erupção dos
dentes permanentes.
DISCUSSÃO
A utilização de aparelhos extra-bucais é uma alternativa para o tratamento de más oclusões Classe II quando é
identificada uma protrusão da base óssea maxilar. Estes aparelhos podem ser
utilizados acoplados à bandas nos molares superiores ou até mesmo associados a aparelhos removíveis. Quando a
Classe II com protrusão maxilar apresenta-se associada a uma mordida aberta de origem esquelética, isto é, resul-
FIGURA 8 - Sobreposição dos traçados cefalométricos iniciais e finais de um paciente
Classe II com mordida aberta sem tratamento.
tante de um padrão vertical de crescimento, devido a um menor desenvolvimento do ramo ou crescimento vertical
do côndilo diminuído, pode ser indicado a utilização de uma modificação do
“Splint maxilar” de THUROW13. O aparelho utilizado para o tratamento deste
caso foi uma modificação do “Splint
maxilar” proposto por THUROW13, em
1975. Consistiu de um arco extra-bucal
acoplado a uma placa de acrílico com
cobertura oclusal na região de molares,
além de torno expansor e grade lingual.
Segundo TEUSCHER11,12, a localização do centro de resistência da maxila é em algum lugar na área do aspecto póstero-superior da sutura zigomaticomaxilar. O prognóstico da reação à aplicação da força é feito de acordo com a direção desta em sua relação a este centro de resistência. No
caso apresentado, pôde ser observado
um controle da maxila tanto no sentido vertical como anteroposterior, conseguido devido à aplicação da tração
alta e do direcionamento da força de
forma a, supostamente, passar próxima ao centro de resistência da maxila8. Com relação à quantidade de força aplicada, indica-se que seja superior
a 350 gramas para que haja uma ação
ortopédica, além de uma ação de restrição da erupção dentária. Quanto à
duração da força, esta deve ser aplicada de forma intermitente de 12 a 16
horas por dia, diferente de quando se
quer uma ação dento-alveolar quando deve permanecer atuando de forma contínua, isto é, próximo a 24 horas por dia9. Como era nossa intenção
obter uma ação ortopédica utilizamos
o elástico de forma a atingir uma força equivalente a 500 gramas de cada
lado e o aparelho foi utilizado de
FIGURA 9 - Fotos finais intra-bucais do paciente.
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forma intermitente (14 horas por dia).
Este aparelho é indicado na fase de
dentadura mista para um melhor aproveitamento das qualidades ortopédicas
e uma menor ação dentária o que não
acontece quando o aparelho é aplicado na fase de dentadura permanente,
conforme apresentado por MENEZES
et al.7.
A mandíbula, por sua vez, mostrou
rotação anti-horária, o que favoreceu
a correção da relação maxilo-mandibular anteroposterior e também da
mordida aberta anterior. Pode ser afirmado, que apesar deste aparelho não
ter uma ação direta sobre a mandíbula, ao agir sobre a face média permite
que a mandíbula complete seu crescimento normal, contribuindo para a
correção da displasia anteroposterior5.
CONCLUSÃO
Abstract
serted on buccal tubes on the first upper molars, although combinations of
extraoral traction and removable appliances have also been proposed, as
for example, the “Maxillary splint”,
presented by Thurow in 1975. This
appliance restricts the upper jaw
growth and also allows a counterclockwise rotation of the mandible.
The aim of this article is to present a
clinical report in which a modified
Thurow maxillary splint was used in
the treatment of a Class II with open
bite malocclusion.
The use of extraoral force to teeth
and jaws relationships is a routine
procedure in Orthodontics and presents two important variables in terms
on its clinical application: the direction and attachment mechanism of the
applied force. About the last one, generally the extra-oral appliance is in-
O aparelho extra-bucal de Thurow
modificado mostrou ser capaz de restringir o crescimento da maxila tanto no sentido vertical como anteroposterior além de permitir uma rotação da mandíbula no sentido antihorário, o que é indicado no tratamento dos casos de Classe II com
mordida aberta.
Key-words:
Class II malocclusion;
Modified Thurow extra oral appliance;
Open bite.
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Endereço para correspondência
Ary dos Santos Pinto
Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) - Departamento de
Clínica Infantil
Rua Humaitá, 1680 - Centro - C.P. 331
CEP. 14801-903 - Araraquara - SP
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