Observações: - DSP Biomedical

Cód: REG-007
REV.: 01
Realimentação com Clientes
Setor: Gerenciamento Qualidade
A reposição da peça perdida será efetuada mediante a remessa da mesma higienizada e acompanhada deste formulário devidamente
preenchido. A reposição será efetuada após a análise dos produtos pelo Responsável Técnico da empresa.
Observações:

Favor preencher todos os campos do formulário; Preencher um formulário por modelo peça; Informar corretamente o código e lote
do produto, de preferência em sua embalagem original.

Para cada devolução feita será cobrado 50% do valor da peça devolvida referente aos custos com embalagens.
1) INFORMAÇÕES DO PROFISSIONAL:
Nome do Cirurgião:
_________________________________________________________________________________
2) INFORMAÇÕES DO PRODUTO: (campo de preenchimento obrigatório).
Código: _________________ Descrição: ___________________________________ Lote: __________ Qt:_____
3) RESUMO DA OCORRÊNCIA/PROBLEMA:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4) Área de Instalação do Implante Osseointegrável
( ) Região anterior da maxila
( ) Região posterior da maxila
( ) Região anterior da mandíbula
( ) Região posterior da mandíbula
5) QUAIS FORAM OS MOTIVOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA O OCORRIDO
( ) Trauma ou acidente
( ) Osso pobre/insuficiente
( ) Sem integração
( ) Excesso biomecânico/ stress
( ) Falta de higiene
( ) Perda de integração
( ) Fatores sistêmicos do paciente
( ) Infecção
( ) Brocas sem afiação
( ) Penetração do seio
( ) Problemas com o serviço
( ) Outros
( ) Trefinagem p/ remover partes
( ) Osso fraturado
_______________________________
( ) Carga prematura
( ) Complicação no procedimento
____________________________
6) O PACIENTE APRESENTA ALGUMA DESSAS CARACTERÍSTICAS:
( ) Posição do implante
( ) Discrasia sanguínea
( ) Alcoolismo
( ) Diabetes
( ) Prolongado uso de corticosteróide
( ) Dependência de drogas
Outros: __________________________________________________________________________________________
7) ANEXO RADIOGRAFIAS DO CASO:
( ) Pré-Operatória
( ) Trans-Operatória
( ) Pós-Operatória
Data: __________________________________, Assinatura Doutor: _______________________________________
Elaborado por
Diagramado por
Aprovado por
Data aprovação
Dr. Ricardo Toscano
Cristiane Seguro
Célio G. Netzel
06/11/14
CÓPIA CONTROLADA