1 SPLINTER DE THUROW MODIFICADO NO TRATAMENTO DA

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SPLINTER DE THUROW MODIFICADO NO TRATAMENTO DA CLASSE II,
DIVISÃO I - RELATO DE CASO CLÍNICO
Nosé, Carla Cristina; Lopes-Marotti, Noely Regina; Filizzola, Leonardo
Bandle; Rossetto, Shirley Márcia; Murata, Wilson
Resumo
Este artigo destaca o uso do aparelho Splinter Maxilar de Thurow
Modificado no tratamento interceptativo da maloclusão Classe II, divisão I. Para
correção da relação distal do arco inferior em relação ao arco superior o
aparelho age liberando o crescimento mandibular e controlando o crescimento
maxilar, melhorando a relação entre os arcos, posicionando os incisivos
superiores e inferiores e controlando o crescimento vertical. Este trabalho faz
uma revisão da literatura e apresenta um caso clínico de um paciente portador
desta disfunção que foi tratado com sucesso com este tipo de aparelho.
Palavras Chaves:Maloclusão de Angle Classe II, Aparelhos de Tração Extrabucal, Aparelhos Ortodônticos
Abstract
Modified Thurow maxillary splint used in the treatment of a skeletal Clas II
– Clinical case report
This article points out the use of the modified Thurow maxillary splint in
the interceptative treatment of the class II malocclusion, division I. To correct
the distal relation of the lower arch in relation to the upper arch the dental
device performs allowing mandibular growth and controlling the maxillar growth,
improving the relation between the arches, positioning the upper and lower
incisors, as well as controlling the vertical growth. This work revises the
literature and presents a clinic case of a patient, holder of such a disfunction
who has been successfully treated by this kind of gear.
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Keywords: Angle Class II malocclusion, Extraoral orthodontic appliance,
Orthodontic appliance
Introdução
As
relações
ântero-posteriores
anormais
das
bases
ósseas
correspondem a cerca de dois terços das anomalias presentes nos pacientes
ortodônticos(Souza et al. 2005).
A maloclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, caracteriza-se por um
relacionamento distal da mandíbula em relação à maxila e/ou do processo
alveolar mandibular em relação ao maxilar. Portanto, poder-se-á ter o seu
desenvolvimento por uma alteração do relacionamento maxilo-mandibular, com
protrusão maxilar, retrusão mandibular ou ambos (fator esquelético) ou por
alteração no relacionamento dentário, quando os dentes inferiores estarão
posicionados distalmente aos superiores (fator dentário). Poder-se-á, ainda,
observar a combinação desses 2 fatores, situação essa mais comumente
encontrada (Henriques et al., 1991; Henriques et al., 1997; Gimenez et al.,
2007).
A morfologia facial é determinada, em grande parte, pelas posições
relativas da maxila e da mandíbula, antes, durante e após o pico puberal de
crescimento. A posição harmoniosa entre as bases maxilares em relação ao
crânio não é responsável somente por uma oclusão funcional, como também
por uma estética agradável. Quando as proporções entre maxila e mandíbula
estão alteradas entre si ou em relação ao crânio, são observadas deformidades
dentofaciais, que podem ocorrer na maxila e/ou mandíbula, nas três direções
do espaço, mas que frequentemente ocorrem no plano ântero-posterior,
manifestadas na maioria das vezes como maloclusão de Classe II (Pancherz,
1984; Henriques et al., 2002; Lima et al., 2003).
A desarmonia facial pode ocorrer em diversos graus, de acordo com a
intensidade da sobressaliência (overjet) dentária e de sua interação com as
estruturas adjacentes de tecidos moles, interferindo na imagem e auto-estima
do paciente, assim o tratamento desta maloclusão é importante para a
ressocialização do paciente e de grande interesse para os ortodontistas, sendo
3
que a demanda pelo tratamento é significante na clínica ortodôntica uma vez
que esta maloclusão tem o maior percentual nas clínicas ortodônticas de todo o
mundo, alcançando índices de 55% (Pancherz, 1984; Ursi, 1993; Martins,
1997; Henriques et al., 2002; Freitas et al. 2002).
A interceptação desta maloclusão de constitui um dos assuntos mais
estudados e controversos da Ortodontia contemporânea, em função dos
diferentes tipos de aparelhos disponíveis e da época ideal para o início do
tratamento, destacando-se o tratamento em uma única fase, com aparelhos
fixos e em duas fases, com aparelhos ortopédicos e fixos (Brunharoet al.,
2006). Os aparelhos ortopédicos visam corrigir a discrepância maxilomandibular nos sentidos ântero-posterior e transversal, contribuindo para uma
melhora na relação das bases apicais, uma oclusão com estabilidade e
harmonia do perfil facial. No entanto, o tratamento com aparelhos ortopédicos
deve ser indicado para jovens em fase de crescimento e desenvolvimento
craniofacial, com a finalidade de alterar espacialmente a forma e o
posicionamento das bases ósseas, redirecionando o crescimento da maxila e
liberando o da mandíbula, gerando uma nova situação mais estável e
equilibrada (Thurow, 1975; Wieslander e Lagerström, 1979; Üner e YücelEroglu, 1996).
O protocolo de tratamento da maloclusão de Classe II, divisão I de
Angle, depende da idade do paciente, do comprometimento estético e oclusal e
as discrepâncias aparecem em muitas combinações diferentes com problemas
de ordem dental, ósseos e de perfil que precisam ser tratados de forma
bastante diferente. A presença destas diferenças individuais explica as razões
para a procura de estratégias de tratamento sofisticadas amplamente descritas
na literatura(Thurow, 1975; Pfeiffer e Grobéty, 1975; Wieslander e Lagerström,
1979; Üner e Yücel-Eroglu, 1996).
Baseados nas considerações acima este trabalho descreve a utilização
do Splinter Maxilar de Thurow modificado para correção da maloclusão
esquelética de Classe II, 1ª divisão, cujo diagnóstico aponte para protrusão
maxilar ou dentoalveolar. Este aparelho oferece vantagens no tipo de tração
extra-bucal, aumentando a área disponível para a aplicação de forças no arco
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superior e estruturas esqueléticas adjacentes, fornecendo maior controle em
termos de magnitude, direção e localização da força aplicada. Ressaltamos
também que o aparelho promove restrição ao deslocamento ântero-inferior da
maxila e rotação horária da mandíbula. Portanto, nas desarmonias dos ossos
maxilares devido ao excesso de crescimento maxilar no sentido anterior, o
splinter de tração maxilar pode ser um aparelho ortopédico utilizado com
grande sucesso(Costa et al., 2002; Ritter et al., 2004; Almeida-Pedrin et al.,
2005; Barone et al., 2007).
Relato do Caso Clínico
Paciente do gênero masculino, melanoderma, com 12 anos e 2 meses
de idade, chegou ao curso de especialização em Ortodontia do Senac
Tiradentes com queixa principal de protrusão dentoalveolar dos incisivos
superiores e falta de vedamento labial.
Após realização de anamnese e exame clínico, verificou-se que o
paciente apresentava fratura de esmalte e dentina nos dentes incisivo central e
incisivo lateral superiores do lado direito, fluorose grau leve e deglutição atípica
com interposição lingual e respiração bucal.
Na análise facial frontal observamos que o paciente apresenta face
padrão II com distância intercomissural menor que distância internasal, lábio
superior normal, lábio inferior evertido, ausência de vedamento labial (GAP de
9 mm), sulco mentoniano acentuado e terço inferior da face diminuído (FIGURA
1- A, B).
A
B
C
5
FIGURA 1 - A - Foto facial frontal; B – Foto sorrindo; C – Foto de perfil
Na análise facial de perfil observamos perfil convexo, sínfise retruída,
linha queixo-pescoço normal com ângulo aberto (Figura 1- C).
Ao exame intra-bucal observamos dentadura mista (caninos superiores
em erupção), Classe II dentária, divisão primeira, higiene bucal boa, pequeno
desvio da linha média inferior para a direita, apinhamento dental ântero-inferior,
cáries oclusais nos molares permanentes (FIGURA 2 - A, B e C).
B
A
B
C
FIGURA 2 – Fotos iniciais - (A) lado direito, (B) frontal e (C) lado esquerdo.
O exame da telerradiografia, em norma lateral, e dos dados
cefalométricos nas análises de Rickets e Jarabak (FIGURA 3 - A, B e C)
revelou eixo facial e profundidade facial diminuídos, uma maxila protruída para
a idade, mordida aberta esquelética e uma discrepância maxilo-mandibular
acentuada. Padrão de crescimento neutro, baixo potencial de crescimento do
ramo mandibular e alto potencial de crescimento mandibular, incisivos
superiores mal posicionados com grande inclinação vestibular, incisivos
inferiores também mal posicionados e intruídos.
A
B
C
FIGURA 3 - (A) teleradiografia inicial, (B) – Ricketts Simplificada e (C) Jarabak
Os objetivos deste tratamento são a correção da relação maxilomandibular anteroposterior e vertical.
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O planejamento ortodôntico constituiu-se em uma abordagem em duas
fases, combinando inicialmente a terapia com tração extra-bucal com Splinter
de Thurow Modificado com Bumper para correção da desarmonia esquelética,
monitoramento de crescimento assistido, instalação de Placa Lábio Ativa
(PLA), seguida de tratamento com aparelhagem fixa para resolução dos
problemas dentários (FIGURA 4 A ,B e C).
A
B
C
FIGURA 4 – (A) Vista do Splinter de Thurow Modificado, (B) vista anterior como
aparelho instalado e (C) vista da tração alta – 500g por 12 horas.
Após moldagem de trabalho superior e inferior foi instalado o aparelho
ativador. Este aparelho consiste de uma placa de acrílico encapsulada com
recobrimento total com finalidade de levantamento oclusal. Para retenção
foram utilizados grampos de Adams nos molares e um arco vestibular. Para
impedir o cruzamento da mordida e acompanhar o crescimento transversal foi
instalado um expansor entre os pré-molares e os primeiros molares.
Ao arco interno foi adicionado um arco externo de tração extra-bucal de
direção parietal (Fig. 4A). Ao desenho original do aparelho foi adicionado um
bumper para controle da ação do lábio inferior (Fig. 4B).
A fim de se obter um maior controle da força aplicada, o arco externo do
extra-bucal foi dobrado na altura dos primeiros molares permanentes
superiores e foi levemente angulado para cima proporcionando uma força para
trás e para cima (Fig. 4C). Dessa forma, a força gerada pelo elástico passava
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próximo ao centro de resistência da maxila, na região da tuberosidade, com a
finalidade de restringir o crescimento vertical da mesma.
Foi utilizado em conjunto ao AEB, um casquete tipo IHG para tração alta
e elásticos ½ P (Morelli) que proporcionaram uma força de 500gr. de cada lado
e a paciente foi orientada a trocar os elásticos a cada semana. Foi indicado o
uso do aparelho por 12 horas.
Após 7 meses a tração extra-bucal foi removido\a, quando se obteve
relacionamento de classe I de molares e pré-molares, sem alteração da relação
de incisivos superiores e inferiores e abertura de espaço na distal de caninos
superiores (Fig. 5 A e B) e realizado monitoramento de crescimento assistido.
B
A
FIGURA 5 –(A) lado direito, (B) lado esquerdo
O paciente continuou a utilizar o splinter sem a tração extra-bucal por
mais 4 meses quando foi instalada PLA e arco base de intrusão
A
C
B
FIGURA 6 –(A) lado direito, (B) sobressaliência, (C) Bumper inferior
Até o momento o tratamento está no estágio de nivelamento do arco
superior utilizando-se a técnica de StraightWire com braquetes Padrão
Capelozza,
C
Discussão
Vários tipos de aparelhos extra-bucais acoplados a aparelhos removíveis
foram propostos na literatura para corrigir a maloclusão esquelética de Classe
II. Todos estes aparelhos têm em comum, o intuito de promover um efeito de
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controle vertical do crescimento da maxila, o que já provou ser um importante
fator no tratamento das discrepâncias sagitais, como a Classe II (Costa et al.,
2002; Ritter et al., 2004; Souza et al., 2005; Almeida-Pedrin et al., 2005; Barone
et al., 2007).
O aparelho utilizado para o tratamento deste caso foi uma modificação
do “Splint maxilar” originalmente proposto em 1975 (Wieslander e Lagerström,
1979; Üner e Yücel-Eroglu, 1996). Consistiu-se de um arco extra-bucal
acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal nos dentes posteriores,
além de torno expansor e um bumper anterior. A tração extra-bucal aplicada foi
de 500g por 12 horas o que possibilitou um efeito rápido e intenso na maxila,
posicionando-a mais distalmente em relação à base craniana (Almeida-Pedrin
et al., 2005; Barone et al., 2007).
Há consenso, com base em investigações clínicas, de que a maioria dos
pacientes com maloclusão Classe II tem algum tipo de desarmonia esquelética,
e o tratamento precoce (pré-adolescência) é desejado, com o objetivo de
modificar o crescimento dos arcos, já que aproveita o máximo do crescimento
das bases cranianas. Alem disso, pacientes jovens são mais motivados e
cooperativos em relação à terapia com tração extra-bucal e este é um fato de
grande importância, já que evidências clínicas sugerem que máximas
mudanças ortopédicas são alcançadas por aqueles pacientes que usam seus
aparelhos quase continuamente(Almeida-Pedrinet al., 2005; Barone et al.,
2007). O grau de correção ou mudança ântero-posterior está mais relacionado
ao número de horas por dia no qual o aparelho é usado do que ao tempo total
de tratamento (Ursi, 1993; Martins, 1997; Gimenez et al., 2007).
No caso apresentado o paciente foi muito cooperativo, utilizando o
aparelho no tempo estabelecido e pudemos observar um controle na maxila
tanto no sentido vertical como ântero-posterior conseguido devido à aplicação
de tração alta e do direcionamento da força de forma a passar próximo ao
centro de resistência da maxila.
Conclusão
O presente trabalho mostrou que o Splinter de Thurow Modificado
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constitui uma ótima alternativa para o tratamento ortopédico das discrepâncias
ósseas presentes na maloclusão esquelética de Classe II, previamente a
terapia ortodôntica com aparelho fixo, mostrando-se eficaz para a correção
inicial da má relação ântero-posterior da maxila e mandíbula pela aplicação de
forças extra-bucais.
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