opção B - SES/SC

FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DO
MEDICAMENTO CLOPIDOGREL ATRAVÉS DO
CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
Eu, médico _____________________________________ portador do CRM:___________, declaro para os devidos
fins que o paciente _______________________________________:
( ) Fez uso prévio de Ácido Acetil Salicílico
E/OU
( ) Apresenta Hipersensibilidade ao Ácido Acetil Salicílico
Para receber o medicamento CLOPIDOGREL 75MG através do CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC, os pacientes devem
também se enquadrar no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome Coronariana Aguda (Portaria
GM/MS nº 2.994 - 13/12/2011), independente de estarem classificados com os CID-10 exigidos. Favor assinalar
APENAS UM destes CRITÉRIOS DE INCLUSÃO abaixo descritos e, caso seja necessário, as condições a que
este se aplica:
A-
Infarto agudo do miocárdio SEM supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) –
75mg/dia – tempo MÁXIMO por 9 meses.
B-
Infarto agudo do miocárdio COM supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST):
Se você assinalou a opção B, favor assinalar uma das condições abaixo:
B.1-
Pacientes não submetidos à Intervenção Coronária Primária (com ou sem terapia
fibrinolítica) - 75mg/dia – tempo MÁXIMO por 9 meses
OU
B.2-
Pacientes com implante de stent (convencional ou farmacológico) - 75mg/dia –
tempo MÁXIMO por 9 meses
_________________________________
Assinatura e carimbo do médico
___________________________________________
Local e Data