Síndromes Coronarianas Agudas - Farmácia Escola

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
Portaria SAS/MS n° 2.994 - 13/12/2011
Medicamento
CLOPIDOGREL
CID 10
I20.0, I20.1, I21.0, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I23.0, I23.1, I23.2, I23.3,
I23.4, I23.5, I23.6, I23.8, I24.0, I24.8 e I24.9
Apresentação
75mg (comprimido)
Anexos
Relato médico ou Preenchimento da Ficha em anexo.
obrigatórios
Presc. Máxima 31 cp (75mg)
Mensal


Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da
data de seu preenchimento pelo médico solicitante
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
 Cópia de Documento de Identidade
 Cópia do CPF
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF
(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278
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FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DO
MEDICAMENTO CLOPIDOGREL ATRAVÉS DO
CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
Eu, médico _____________________________________ portador do CRM:___________,
declaro para os devidos fins que o paciente _______________________________________:
( ) Fez uso prévio de Ácido Acetil Salicílico
E/OU
( ) Apresenta Hipersensibilidade ao Ácido Acetil Salicílico
Para receber o medicamento CLOPIDOGREL 75MG através do CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC,
os pacientes devem também se enquadrar no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da
Síndrome Coronariana Aguda (Portaria GM/MS nº 2.994 - 13/12/2011), independente de
estarem classificados com os CID-10 exigidos. Favor assinalar APENAS UM destes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO abaixo descritos e, caso seja necessário, as condições a que este
se aplica:
A-
Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) –
75mg/dia – tempo MÁXIMO por 9 meses.
B-
Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSSST):
Se você assinalou a opção B, favor assinalar uma das condições:
B.1Pacientes não submetidos à Intervenção Coronária Primária (com ou sem terapia
fibrinolítica) - 75mg/dia – tempo MÁXIMO por 9 meses
OU
B.2Pacientes com implante de stent (convencional ou farmacológico) - 75mg/dia –
tempo MÁXIMO por 9 meses
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Assinatura e carimbo do médico
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Local e Data