Artigo Original
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Artigo Original Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um hospital universitário Diagnose and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma in a university hospital Resumo Anelise Abrahão Salge Prata 1 Viviane Maria Guerreiro da Fonseca 2 Eduardo Macoto Kosugi 3 Bruno Borges de Carvalho Barros 4 Leonardo Higa Nakao 5 José Arruda Mendes Neto 6 Luis Carlos Gregório 7 Abstract Introdução: O angiofibroma nasofaríngeo juvenil (ANJ) é o tumor benigno mais comum na rinofaringe. O tratamento de escolha é cirúrgico, porém com altas taxas de recidivas. Objetivo: Descrever as características de diagnóstico e tratamento de ANJ em um hospital de ensino. Método: Estudo transversal retrospectivo, onde foram revisados prontuários de pacientes tratados por ANJ de janeiro/2007 a outubro/2010. Resultados: Encontrados 11 pacientes operados para ANJ neste período. Todos do gênero masculino, com idade média de 15,18 anos. Obstrução nasal foi o principal sintoma inicial (54,55%), seguido de epistaxe (45,45%). O estadio II de Andrews foi o mais comum (54,55%). Embolização pré-operatória realizada em 45,45% dos pacientes e a via de acesso mais comum foi o degloving médiofacial assistido por endoscópio em 72,73% dos casos. Transfusão sanguínea intra-operatória em 72,73%, devido à diminuição de hemoglobina em média de 13,18 para 8,54 g/dL. Pós-operatório em UTI com média de 2,78 dias, sendo a alta hospitalar em média após 8,18 dias de pós-operatório. Houve dois casos de recidiva, totalizando 18,18% de falha. Conclusão: Descrevemos nossa experiência, e observamos que embolização pré-operatória e uso do endoscópio diminuíram o risco de recidivas. Introduction: Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is the most common benign tumor in the nasopharynx. The treatment of choice is surgical, but with high relapse rates. Objective: To describe the characteristics of diagnosis and treatment of JNA at a teaching hospital. Method: Retrospective cross-sectional study with revision of medical records of patients treated for JNA between January/2007 to October/2010. Results: found 11 patients who underwent surgery for JNA during this period. All males with mean age of 15.18 years. Nasal obstruction was the initial symptom (54.55%), followed by epistaxis (45.45%). The stage II of Andrews was the most common (54.55%). Preoperative embolization performed in 45.45% of the patients and the most common approach was endoscopic-assisted mid-facial degloving in 72.73% of cases. Intraoperative blood transfusion in 72.73%, due to decreased hemoglobin averaged 8.54 to 13.18 g/dL. Postoperative ICU with an average of 2.78 days and hospital discharge after an average of 8.18 days postoperatively. There were two cases of recurrence, totaling 18.18% of failure. Conclusion: We describe our experience and found that preoperative embolization and the use of the endoscope reduced the risk of relapse. Descritores: Angiofibroma; Neoplasias Nasofaríngeas; Nasofaringe; Cirurgia Vídeo-Assistida; Recidiva. Key words: Angiofibroma; Nasopharyngeal Neoplasms; Nasopharynx; Video-Assisted Surgery; Recurrence. INTRODUÇÃO O angiofibroma nasofaríngeo juvenil (ANJ) é uma neoplasia vascular relativamente incomum, com uma histologia benigna, porém localmente invasivo. Ocorre quase que exclusivamente em adolescentes do sexo masculino, representando menos de 5% dos tumores de cabeça e pescoço1-4. Apesar de raro, o angiofibroma nasofaríngeo juvenil é a neoplasia benigna mais comum da rinofaringe5. O local exato de sua origem permanece controverso. Alguns acreditam que tenha origem no lábio superior do forame esfenopalatino, na junção entre o processo pterigóideo do osso esfenoide e o processo palatino do osso esfenoide. Outros acreditam ter origem na porção distal do osso do canal pterigóideo2. Seu crescimento também é algo difícil de entender. Tumores tendem a crescer por vias de menor resistência, tanto que todos os ANJ apresentam porções nasais. Porém, a maioria dos ANJ também cresce lateralmente para fossa pterigopalatina, um 1)Especialização em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-EPM. Fellowship em Rinologia pela UNIFESP-EPM. 2)Graduação em Medicina pela UNIFESP-EPM. Residente de 3o. ano de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM. 3)Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Preceptor-chefe dos Residentes em Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM Coordenador do Fellowship em Rinologia da UNIFESP-EPM. 4)Fellowship em Otologia. Médico colaborador do Setor de Otologia da UNIFESP-EPM. 5)Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Médico colaborador do Setor de Rinologia (Medicina do Sono) da UNIFESP-EPM. 6)Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Médico colaborador do Setor de Rinologia (Cirurgia Endoscópica) da UNIFESP-EPM. 7)Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM. Vice-chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP-EPM. Instituição: Setor de Rinologia Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço UNIFESP-EPM. São Paulo / SP – Brasil. Correspondência: Eduardo Macoto Kosugi - Rua Dr. Diogo de Faria, 1202, cj 91 - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04037-004 - Telefone: (+55 11) 5083-1743 – E-mail: [email protected] Recebido em 17/09/2011; aceito para publicação em 04/12/2011; publicado online em 27/02/2012. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5 Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. espaço constrito e até ultrapassa a estreita fissura pterigomaxilar chegando à fossa infratemporal, teoricamente um contra-senso2,3. Da fossa pterigopalatina, o tumor pode crescer superiormente pela fissura orbitária inferior até a órbita e da fossa infratemporal superiormente para a fossa média. O seio esfenoidal pode ser atingido, sendo o próximo passo o seio cavernoso e sela túrcica4. O sintoma mais comum é a obstrução nasal unilateral, que evolui para obstrução nasal total, com epistaxes recorrentes que variam em frequência e intensidade. O exame otorrinolaringológico revela um tumor violáceo e endurecido, preenchendo usualmente a fossa nasal e a nasofaringe. Nos casos avançados, deformidades do dorso nasal, assimetrias faciais e proptose, com ou sem oftalmoplegia, podem ser observados1. A tomografia computadorizada (TC), que pode mostrar tumor em fossa nasal, com alargamento do forame esfenopalatino e fossa pterigopalatina. Um sinal característico é a anteriorização da parede posterior do seio maxilar. Além disso, a TC pode demonstrar bem erosão óssea, tanto ao nível do forame esfenopalatino, como dos processos pterigóideos e outros seios paranasais, como o esfenoidal. A ressonância magnética (RM) consegue identificar melhor os limites tumorais, como diferenciar o tumor de possíveis secreções ou de outras estruturas, por isso é mais recomendado para estudar invasão tumoral intraorbitária ou intracraniana. A angiografia confirma a vascularização desse tumor, cuja artéria principal origina-se da artéria maxilar ipsilateral, um ramo da artéria carótida externa, com suplemento adicional ocasional proveniente de outros ramos da carótida externa, assim como ramos tanto da artéria carótida interna ipsilateral ou da artéria carótida externa contralateral. As características clínicas associadas às alterações típicas dos exames de imagem permitem diagnóstico pré-operatório relativamente seguro 1,6. A cirurgia é o tratamento de escolha na vasta maioria dos pacientes com angiofibroma nasofaríngeo juvenil 2,4,7. Apesar das características histológicas benignas, o ANJ apresenta altas taxas de recorrência, entre 30 e 50%2. Recorrência geralmente é considerada como doença residual, persistente. Fatores que dificultam a remoção completa e consequentemente recorrência do tumor são o padrão multilobulado de crescimento do tumor, as múltiplas rotas potenciais de disseminação e a complexidade anatômica da região4,7. Por exemplo, envolvimento do teto da fossa infratemporal, do seio cavernoso, do corpo do esfenoide ou do canal pterigóideo estão associados a aumento das recidivas, pela dificuldade de remoção tumoral2,4. Embolização arterial pré-operatória seletiva dos vasos que alimentam o tumor pode diminuir bastante o sangramento intra-operatório e consequentemente facilitar a ressecção de tumores extensos2,7. Porém, alguns autores sugerem que a embolização pré-operatória possa até promover maior chance de tumores residuais, devido à dificuldade de identificação dos limites secundária à retração tumoral8. Prata et al. A abordagem cirúrgica depende da localização e extensão do tumor, bem como da experiência da equipe cirúrgica7. Os acessos cirúrgicos “abertos”, tradicionais, incluem obrigatoriamente incisões externas ou intraorais e podem causar distúrbios de crescimento facial em crianças. Porém, quando bem utilizados, oferecem excelente exposição e permitem ressecção completa dos tumores2,7. Mais recentemente, o endoscópio tem sido utilizado para o tratamento do ANJ com sucesso. Indiferentemente se usado isolado ou para assistir às técnicas abertas, o endoscópio é uma arma poderosa em nosso arsenal 2,9-14. Baseando-se nestes aspectos, o presente estudo tem por objetivo descrever as características de diagnóstico e tratamento dos pacientes com angiofibroma nasofaríngeo juvenil em um hospital de ensino. MÉTODO População de estudo Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob o número 0078/11. Foram incluídos neste estudo todos os pacientes com diagnóstico histológico comprovado de angiofibroma nasofaríngeo juvenil, tratados cirurgicamente no período de janeiro de 2007 a outubro de 2010 em um hospital universitário. O diagnóstico pré-operatório baseou-se em anamnese, exame físico com endoscopia nasal e exames de imagem. Não foi realizada biópsia pré-operatória. Os critérios diagnósticos utilizados foram história de obstrução nasal e/ou epistaxe, com identificação de tumor nasal em endoscopia nasal e TC evidenciando tumor em rinofaringe e forame esfenopalatino, podendo estender-se para outras regiões. O estadiamento pré-operatório foi realizado de acordo com os critérios de Andrews e cols15 (Tabela 1). Delineamento do estudo Realizado estudo retrospectivo, de série de casos, com revisão de prontuários, dos pacientes submetidos à ressecção de ANJ. Foram coletados os seguintes dados: nome, registro hospitalar, idade ao diagnóstico do tumor, idade à cirurgia, sintoma inicial relatado, sintomas Tabela 1. Estadiamento de Andrews. I Tumor limitado a cavidade nasal e nasofaringe, com mínima erosão óssea, restrita ao forame esfenopalatino II Tumor estendendo pela fossa pterigopalatina, seios maxilar, esfenoidal ou etmoidal, com erosão óssea III A Extensão intra-orbitária ou fossa infratemporal sem extensão intracraniana B Extensão intra-orbitária ou fossa infratemporal com extensão intracraniana extradural IV A Extensão intracraniana intradural, sem acometer seio cavernoso, quiasma óptico ou hipófise B Extensão intracraniana intradural, acometendo seio cavernoso, quiasma óptico ou hipófise 6 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. associados, duração da queixa inicial no momento do diagnóstico, lado do tumor, estadiamento de Andrews, tratamentos prévios realizados, realização de embolização pré-operatória e com que antecedência, acesso cirúrgico realizado, duração da cirurgia, variação da dosagem sanguínea de hemoglobina no pré, intra e pósoperatório, necessidade de transfusão e quantidade, tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), tempo de internação pós-operatória total, tempo de seguimento ambulatorial pós-operatório, presença de complicações pós-operatórias e presença de recidiva. Calculamos a taxa de sucesso das cirurgias e avaliamos possíveis fatores relacionados às recidivas. Análise Estatística Realizamos análise descritiva de todos os dados coletados. Analisamos também possíveis correlações entre estadiamento de Andrews pré-operatório, embolização pré-operatória, acesso cirúrgico empregado, quantidade de transfusões recebidas e tempo cirúrgico com as recidivas, por meio do coeficiente de correlação de Pearson (r). RESULTADOS Encontramos 11 pacientes que foram submetidos à cirurgia para exérese de angiofibroma nasofaríngeo juvenil durante o período de janeiro de 2007 a outubro de 2010 (Tabela 2). As análises descritivas específicas para cada dado podem ser visualizadas nas Tabelas 3 a 7. Foram diagnosticadas duas recidivas, levando a uma taxa de recorrência de 18,18%. Um paciente apresentou recidiva após um ano de cirurgia, sendo diagnosticado devido à recorrência de epistaxes, confirmado o diagnóstico com endoscopia nasal e tomografia computadorizada de seios paranasais. Foi reoperado por via endoscópica e está sem recidivas até o momento (seguimento de sete meses). O outro paciente com falha, na realidade, foi submetido à ressecção incompleta do tumor, já que a cirurgia teve que ser interrompida devido às condições clínicas do paciente, após sangramento intenso. Foi submetido à embolização no pós-operatório, com regressão do tumor, em seguimento de dois meses (Tabela 8). Quando analisados os dados em relação às recidivas, observamos que o estadiamento pré-operatório e o tempo de cirurgia não apresentaram correlação com as recidivas (r = 0,04 e -0,04, respectivamente). Já a não-embolização pré-operatória e a necessidade de transfusão de mais que dois concentrados de hemácias no intra-operatório apresentaram correlação moderada com as recidivas (r = 0,43 e 0,50, respectivamente). A via de acesso foi o principal fator encontrado em nossa casuística associado às recidivas. O uso do degloving clássico esteve fortemente associado às recidivas (r = 0,77), quando comparado ao degloving assistido por endoscópio. Prata et al. Tabela 3. Idade e duração da queixa principal. Tempo Características Média Desvio-padrão Mínima Mediana Máxima Teste T Idade ao diagnóstico (anos) 15,18 2,44 11 15 18 p=0,22 Idade à cirurgia (anos) 16,45 2,34 13 16 19 Duração da queixa (meses) 20,09 19,83 2 12 72 Tabela 4. Características ao diagnóstico. Características Lado Diagnóstico FNE FND n 6 5 % 54,55 45,45 Sintoma inicial Obstrução nasal Epistaxe 6 5 54,55 45,45 Sintomas Obstrução nasal Epistaxe Sinusites Cefaleia Hiposmia Otalgia Ronco Proptose 10 9 1 1 1 1 1 1 90,91 81,82 9,09 9,09 9,09 9,09 9,09 9,09 Estadio Andrews I II III a III b IV a IV b 0 6 3 0 0 2 0 54,55 27,27 0 0 18,18 Tabela 5. Características do ato operatório. Características Embolização pré-operatória Via de acesso Cirurgia Sim Não Degloving + endoscópica Degloving n 5 6 % 45,45 54,55 8 72,73 3 27,27 Tabela 6. Tempo da cirurgia. Características Média Desvio-padrão Mínima Mediana Máxima Tempo da cirurgia (horas) 5,72 1,32 3,66 6 8 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7 13a 19a 18a 18a 16a 13a 14a 16a 19a 19a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 17a 18a 13a 12a 11a 15a 17a 17a 18a 14a 15a EP EP EP ON ON ON EP ON EP ON 2a 10m 1a 2m 2a 1a 1a 1a 6a 2m 3m 3a queixa inicial ON Duração Sintoma FNE FND FNE FND FNE FND FNE FND FND FNE FNE Lado Tratamentos III a II IV b II III a IV b II II II II III a Não Sim Não Não Embol. Não Sim Não Cirurgia para Sim epistaxe há 1a Não Cirurgia prévia Não há 3 anos Não Cirurgia prévia Sim há 2 anos Não Embolização Sim por epistaxe há 2m Não Não Não Não Andrews prévios Estadio Degloving médio-facial assistido por endoscópio Degloving médio-facial assistido por endoscópio Degloving médio-facial assistido por endoscópio Degloving médio-facial Degloving médio-facial assistido por endoscópio Degloving médio-facial assistido por endoscópio Degloving médio-facial Degloving médio-facial assistido por endoscópio Degloving médio-facial Degloving médio-facial assistido por endoscópio Degloving médio-facial assistido por endoscópio Acesso 5h 5h 6h45 8h 6h30 6h 3h40 4h 7h 5h 6h cirurgia Duração 12,5 - 10,5 - 11,7 15,0 - 10,6 - 10,5 4 CH Não 5 CH 3 CH 13,0 - 5,9 - 10,8 N.D. - 6,9 - 11,2 3 CH 13,2 -12,8 - 9,7 N.D. 2 CH 13,2 - 9,1 - 9,4 12,9 - 5,3 - 11,9 2 CH 12,7 - 7,2 - 10,7 2 CH 3 CH 11,7 - 10,6 - 12,1 14,3 - 6,3 -9,3 2 CH Transf. 12,6 - 8,7 - 9,5 inicialintraop.alta Hb Alta 2 dias 2 dias 4 dias 3 dias 2 dias 3 dias 2 dias 2 dias 4 dias 5 dias 1 dia 5° PO 4° PO 16° PO 8° PO 12° PO 11° PO 5° PO 6° PO 6° PO 10° PO 7° PO de UTI hospital Tempo 1a 10m 3a 6m 2a 8m 8m 3a 5m 1a 11m 2a 4m 4a 8m 9m 1a 8m 1m Seguimento Não houve Não houve Plaquetopenia SIRS Retirada TA no CC Anemia pós-op Meningocele CM - Parede lateral Fístula oroantral Fístula liquórica Sinéquia Pólipo FND Não houve Não houve Não houve pós-operatórias Complicações Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Sim Não Recidiva Legenda: diag. = diagnóstico; embol. = embolização; intraop. = intra-; transf. = transfusão; a = anos; m = meses; ON = obstrução nasal; EP = epistaxe; FNE = fossa nasal esquerda; FND = fossa nasal direita; TAP = tampão antero=posterior; CH = concentrado de hemácias; PO = pós-operatório; SIRS = síndrome da resposta inflamatória sistêmica; N.D. = não disponível. 16a 1 P Idade à Idade c t cirurgia diagn. e Tabela 2. Características do angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. Prata et al. 8 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. Prata et al. Tabela 7. Características pós-operatórias. Características Média DP Mínimo Mediana Máximo Hemoglobina intra alta (em g/dL) 13,18 8,54 10,62 0,97 2,4 1,04 11,7 5,3 9,3 12,95 8,7 10,7 15 12,8 12,1 pré Pós-operatório Transfusão Tempo sanguínea de UTI (em CH) (em dias) 2,6 2,73 1,35 1,19 0 1 2,5 2 5 5 Tempo de alta (em PO) 8,18 3,68 4 7 16 Seguimento pós-operatório (em meses) 25,63 16,49 1 23 56 DP = desvio-padrão ; CH = concentrado de hemácias ; PO = pós-operatório Tabela 8. Recidivas. Idade ao Tempo diagn. recidiva 2 14a 1a 9 16a 2m Pcte Acesso Duração Transfusão Tempo de UTI Cirurgia Endoscópico 2h Não Embolização Não realizado 2h Não Sintomas Diagnóstico Tratamento Epistaxe Endoscopia nasal Sem Cirurgia Sintomas incompleta Alta hospital Seguimento Recidiva 2d 3° PO 7m Não Não 1d 2m Não diagn. = diagnóstico ; PO = pós-operatório DISCUSSÃO O angiofibroma nasofaríngeo juvenil representa uma entidade clínica desafiadora, cujo manejo evoluiu significativamente nos últimos 10 anos. Trata-se de um diagnóstico raro, com séries de casos relativamente pequenas, onde o avanço tecnológico contribuiu de forma decisiva tanto para o diagnóstico como para o tratamento16. O perfil epidemiológico, apresentação clinica, evolução e diagnóstico de nossa amostra são consistentes com artigos previamente publicados. Embora casos isolados de ANJ tenham sido observados em adultos e mulheres, o tumor tipicamente ocorre em adolescentes masculinos. Em nosso serviço, os onze pacientes operados neste período eram todos do sexo masculino, com idade média de 15,45 anos. A apresentação clínica inclui obstrução nasal, epistaxe recorrente e a presença de um tumor lobulado, róseo-acinzentado na nasofaringe ou fossa nasal posterior 4,16. Observamos como principal queixa inicial a obstrução nasal, seguida de epistaxe recorrente, sendo coerente com trabalhos realizados1,6,16,17. Nossos pacientes deram entrada em nosso serviço em média 20,09 meses após o aparecimento do primeiro sintoma/sinal. O atraso em sua apresentação pode ser atribuído a tendência de associar os sintomas indolentes do angiofibroma nasofaríngeo juvenil com doenças mais comuns como rinite alérgica, sinusite ou pólipo antrocoanal17. Não realizamos biópsias pré-operatórias de rotina devido à extensa vascularização do tumor16. Existem vários estadiamentos propostos para o ANJ, como o de Chandler, Radowski, Fisch e Andrews. Os dois primeiros não fazem menção à destruição óssea 16. Preferimos o de Andrews por ser um complemento ao de Fisch. A origem exata do tumor, no forame esfenopalatino ou no canal pterigóideo2, na prática, acaba levando ao mesmo comprometimento inicial de rinofaringe e fossa nasal (Estadio I de Andrews). Subsequentemente, pode invadir a fossa pterigopalatina, o seio esfenoidal e o seio maxilar (Estadio II de Andrews)1,7-9,13. A maioria de nossos pacientes esteve neste nível (54,54%). O próximo passo é o acometimento da fossa infratemporal e/ou órbita, que ocorreu em 27,27% dos nossos casos. Extensão intracraniana está presente frequentemente nos relatos da literatura1,3-4,6,8,12-14, sendo que, em nossos pacientes, esteve presente em 18,18% dos casos. Ocorre usualmente ao nível da fossa média craniana, sendo a invasão da fossa anterior um achado raro7. Uma vez estabelecida a extensão do tumor, pode-se planejar sua abordagem cirúrgica, que desde 1955, é o tratamento de escolha para o angiofibroma nasofaríngeo juvenil17. Outros métodos incluem hormonioterapia, quimioterapia ou radioterapia como primeiro tratamento16, mas não são utilizados de rotina em nosso serviço. A cirurgia tem por objetivo a ressecção completa e segura do tumor, mas está associada aos seguintes problemas: o risco intra-operatório de hemorragias, a dificuldade de ressecção, a morbidade relacionada ao envolvimento de certos locais e o risco de recorrência1,9. Dentre os acessos classicamente descritos, temos o transpalatal, transmaxilar (por rinotomia lateral ou por degloving médiofacial), Le Fort I e infratemporal16,17. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9 Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. A técnica endoscópica inicialmente era usada para ressecar tumores limitados a nasofaringe e aos seios paranasais, porém recentemente este acesso foi descrito para tumores envolvendo as fossas pterigopalatina e infratemporal e para alguns casos selecionados com invasão intracraniana18,19. A principal vantagem deste tipo de abordagem e a obtenção de uma visão magnificada da lesão e das estruturas relacionadas por múltiplos ângulos, proporcionando maior acurácia e ressecção completa do tumor1,10. Em nosso serviço optamos, na grande maioria dos casos pela técnica combinada, degloving médio-facial associado a cirurgia endoscópica11,19. O acesso transmaxilar por degloving médio-facial permite exposição cirúrgica para tumores na fossa pterigopalatina e infratemporal, seios esfenoidais e etmoidais, órbita e seio cavernoso, sem incisões na pele. O auxílio do endoscópio magnifica a visão e permite visão angulada, o que facilitaria no reconhecimento de tumores residuais11,19. A duração média das cirurgias em nosso serviço é compatível com outros estudos, e pode depender da experiência dos cirurgiões, da extensão do tumor, de sangramentos intra-operatórios, da técnica empregada, dentre outros. Nossa média foi de 5,72 horas, coerentes com trabalhos1,18 em que os pacientes também se encontravam em estádio inicial. Quando o estádio era maior17, o tempo médio da cirurgia aumentou concomitantemente. A ressecção do angiofibroma nasofaríngeo juvenil é classicamente considerada uma cirurgia de alto risco no que diz respeito à hemorragia e pode requerer transfusão sanguínea, o que não esta livre de morbidades. Além disso, o sangramento intra-operatório pode dificultar a excisão do tumor20. Consequentemente, alguns autores concordam que a embolização pré-operatoria deve ser realizada9,16. Estudos recentes discordaram da importância deste procedimento no período pré-operatório imediato (24-48h antes da cirurgia), uma vez que a oclusão precoce de vasos pode gerar colaterais e limitar a eficácia do procedimento17. Adotamos como rotina a embolização pré-operatória dos pacientes, realizada 48 horas antes da cirurgia. A maior disponibilidade da doação autóloga de sangue permite que a transfusão heteróloga seja evitada. No entanto, coletar unidades autólogas pode fazer com que a cirurgia atrase semanas e pode ser difícil de ser alcançada na presença de epistaxes significativas9. Como esta modalidade de transfusão atrasa o início do tratamento, podendo assim aumentar a extensão da lesão, nosso pacientes, quando necessário, receberam sangue heterólogo, o que não acarretou comorbidades a nenhum deles. Não encontramos relatos na literatura quanto ao período necessário ou mesmo se houve permanência pósoperatória em Unidade de Terapia Intensiva. Em nosso serviço, é protocolo a recuperação pós-operatória nessas unidades, uma vez que o tempo cirúrgico e a necessidade de transfusão sanguínea, de acordo com a idade e perfil do paciente junto à extensão do tumor exigem Prata et al. cuidados especiais. A média de tempo de permanência em UTI foi de 2,73 dias. Os pacientes receberam alta hospitalar entre o quarto e décimo sexto dias de pósoperatório, com média de 8,18 dias, o que corresponde com os relatos prévios1,10,18. Em relação ao risco de recorrência, o estadio do tumor é extremamente importante9. Baseado nisso, um estudo avaliou as imagens tomográficas e de ressonância magnética pré-operatórias para verificar se alguma característica presente poderia dificultar a excisão completa do tumor. Foi observado que 93% das recorrências ocorreram em pacientes com imagem no esfenoide e no canal pterigoide e que o número de recorrências por pacientes foi proporcional ao grau de invasão do osso esfenoide21. Além disso, envolvimento do teto da fossa infratemporal ou do seio cavernoso estão associados a aumento das recidivas, pela dificuldade de remoção tumoral2,4. Nosso índice de recidivas, de 18,18%, está pouco abaixo das taxas relatadas em outros estudos2,4, mas pode ser reflexo da grande proporção de tumores pequenos (Estadio II de Andrews). Talvez por isso, em nosso estudo, não detectamos relação entre o estadiamento pré-operatório e a recorrência. Um paciente com recidiva era de estádio II e outro, IVb. Provavelmente com casuística maior, esta correlação possa ser verificada. O tempo de cirurgia também não mostrou correlação com as recidivas. Já a não-embolização pré-operatória e a transfusão de mais de 2 concentrados de hemácias correlacionaram-se moderadamente com as recidivas. Provavelmente, estes dois fatores possam significar indiretamente aumento de sangramento intra-operatório, o que dificultaria o campo cirúrgico, podendo levar a uma maior possibilidade de ressecção incompleta. Por fim, houve correlação forte entre o acesso empregado e as recidivas. O uso do endoscópio talvez aumente a chance de ressecção total do tumor quando comparado ao microscópio (no degloving clássico), devido às suas características de magnificação e visão angulada. CONCLUSÃO Descrevemos a casuística do nosso serviço no diagnóstico e tratamento do angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Em nossa experiência, o uso de embolização préoperatória e o uso do endoscópio diminuíram o risco de recidivas. Referências 1. Andrade NA, Pinto JA, Nóbrega MO, Aguiar JEP, Aguiar TFAP, Vinhaes ESA. Exclusively endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:492-6. 2. Enepekides DJ. Recent advances in the treatment of juvenile angiofibroma. 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