Artigo Original

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Artigo Original
Diagnóstico e tratamento do angiofibroma
juvenil em um hospital universitário
Diagnose and treatment of juvenile nasopharyngeal
angiofibroma in a university hospital
Resumo
Anelise Abrahão Salge Prata 1
Viviane Maria Guerreiro da Fonseca 2
Eduardo Macoto Kosugi 3
Bruno Borges de Carvalho Barros 4
Leonardo Higa Nakao 5
José Arruda Mendes Neto 6
Luis Carlos Gregório 7
Abstract
Introdução: O angiofibroma nasofaríngeo juvenil (ANJ) é o tumor
benigno mais comum na rinofaringe. O tratamento de escolha
é cirúrgico, porém com altas taxas de recidivas. Objetivo:
Descrever as características de diagnóstico e tratamento de
ANJ em um hospital de ensino. Método: Estudo transversal
retrospectivo, onde foram revisados prontuários de pacientes
tratados por ANJ de janeiro/2007 a outubro/2010. Resultados:
Encontrados 11 pacientes operados para ANJ neste período.
Todos do gênero masculino, com idade média de 15,18 anos.
Obstrução nasal foi o principal sintoma inicial (54,55%), seguido
de epistaxe (45,45%). O estadio II de Andrews foi o mais comum
(54,55%). Embolização pré-operatória realizada em 45,45% dos
pacientes e a via de acesso mais comum foi o degloving médiofacial assistido por endoscópio em 72,73% dos casos. Transfusão
sanguínea intra-operatória em 72,73%, devido à diminuição de
hemoglobina em média de 13,18 para 8,54 g/dL. Pós-operatório
em UTI com média de 2,78 dias, sendo a alta hospitalar em média
após 8,18 dias de pós-operatório. Houve dois casos de recidiva,
totalizando 18,18% de falha. Conclusão: Descrevemos nossa
experiência, e observamos que embolização pré-operatória e uso
do endoscópio diminuíram o risco de recidivas.
Introduction: Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is the
most common benign tumor in the nasopharynx. The treatment
of choice is surgical, but with high relapse rates. Objective: To
describe the characteristics of diagnosis and treatment of JNA
at a teaching hospital. Method: Retrospective cross-sectional
study with revision of medical records of patients treated for
JNA between January/2007 to October/2010. Results: found 11
patients who underwent surgery for JNA during this period. All
males with mean age of 15.18 years. Nasal obstruction was the
initial symptom (54.55%), followed by epistaxis (45.45%). The
stage II of Andrews was the most common (54.55%). Preoperative
embolization performed in 45.45% of the patients and the most
common approach was endoscopic-assisted mid-facial degloving
in 72.73% of cases. Intraoperative blood transfusion in 72.73%,
due to decreased hemoglobin averaged 8.54 to 13.18 g/dL.
Postoperative ICU with an average of 2.78 days and hospital
discharge after an average of 8.18 days postoperatively. There
were two cases of recurrence, totaling 18.18% of failure.
Conclusion: We describe our experience and found that
preoperative embolization and the use of the endoscope reduced
the risk of relapse.
Descritores:
Angiofibroma;
Neoplasias
Nasofaríngeas;
Nasofaringe; Cirurgia Vídeo-Assistida; Recidiva.
Key words: Angiofibroma; Nasopharyngeal Neoplasms;
Nasopharynx; Video-Assisted Surgery; Recurrence.
INTRODUÇÃO
O angiofibroma nasofaríngeo juvenil (ANJ) é uma
neoplasia vascular relativamente incomum, com uma
histologia benigna, porém localmente invasivo. Ocorre
quase que exclusivamente em adolescentes do sexo
masculino, representando menos de 5% dos tumores
de cabeça e pescoço1-4. Apesar de raro, o angiofibroma
nasofaríngeo juvenil é a neoplasia benigna mais comum
da rinofaringe5.
O local exato de sua origem permanece controverso.
Alguns acreditam que tenha origem no lábio superior do
forame esfenopalatino, na junção entre o processo pterigóideo do osso esfenoide e o processo palatino do osso
esfenoide. Outros acreditam ter origem na porção distal
do osso do canal pterigóideo2. Seu crescimento também
é algo difícil de entender. Tumores tendem a crescer por
vias de menor resistência, tanto que todos os ANJ apresentam porções nasais. Porém, a maioria dos ANJ também cresce lateralmente para fossa pterigopalatina, um
1)Especialização em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-EPM. Fellowship em Rinologia pela UNIFESP-EPM.
2)Graduação em Medicina pela UNIFESP-EPM. Residente de 3o. ano de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.
3)Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Preceptor-chefe dos Residentes em Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM Coordenador do Fellowship em Rinologia da UNIFESP-EPM.
4)Fellowship em Otologia. Médico colaborador do Setor de Otologia da UNIFESP-EPM.
5)Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Médico colaborador do Setor de Rinologia (Medicina do Sono) da UNIFESP-EPM.
6)Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Médico colaborador do Setor de Rinologia (Cirurgia Endoscópica) da UNIFESP-EPM.
7)Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM. Vice-chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP-EPM.
Instituição: Setor de Rinologia Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço UNIFESP-EPM.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Eduardo Macoto Kosugi - Rua Dr. Diogo de Faria, 1202, cj 91 - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04037-004 - Telefone: (+55 11) 5083-1743 – E-mail: [email protected]
Recebido em 17/09/2011; aceito para publicação em 04/12/2011; publicado online em 27/02/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
5
Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. espaço constrito e até ultrapassa a estreita fissura pterigomaxilar chegando à fossa infratemporal, teoricamente um contra-senso2,3. Da fossa pterigopalatina, o tumor
pode crescer superiormente pela fissura orbitária inferior
até a órbita e da fossa infratemporal superiormente para
a fossa média. O seio esfenoidal pode ser atingido, sendo o próximo passo o seio cavernoso e sela túrcica4.
O sintoma mais comum é a obstrução nasal unilateral, que evolui para obstrução nasal total, com epistaxes
recorrentes que variam em frequência e intensidade. O
exame otorrinolaringológico revela um tumor violáceo
e endurecido, preenchendo usualmente a fossa nasal
e a nasofaringe. Nos casos avançados, deformidades
do dorso nasal, assimetrias faciais e proptose, com ou
sem oftalmoplegia, podem ser observados1. A tomografia computadorizada (TC), que pode mostrar tumor em
fossa nasal, com alargamento do forame esfenopalatino
e fossa pterigopalatina. Um sinal característico é a anteriorização da parede posterior do seio maxilar. Além
disso, a TC pode demonstrar bem erosão óssea, tanto
ao nível do forame esfenopalatino, como dos processos
pterigóideos e outros seios paranasais, como o esfenoidal. A ressonância magnética (RM) consegue identificar
melhor os limites tumorais, como diferenciar o tumor de
possíveis secreções ou de outras estruturas, por isso é
mais recomendado para estudar invasão tumoral intraorbitária ou intracraniana. A angiografia confirma a vascularização desse tumor, cuja artéria principal origina-se
da artéria maxilar ipsilateral, um ramo da artéria carótida externa, com suplemento adicional ocasional proveniente de outros ramos da carótida externa, assim como
ramos tanto da artéria carótida interna ipsilateral ou da
artéria carótida externa contralateral. As características
clínicas associadas às alterações típicas dos exames de
imagem permitem diagnóstico pré-operatório relativamente seguro 1,6.
A cirurgia é o tratamento de escolha na vasta maioria
dos pacientes com angiofibroma nasofaríngeo juvenil 2,4,7.
Apesar das características histológicas benignas, o ANJ
apresenta altas taxas de recorrência, entre 30 e 50%2.
Recorrência geralmente é considerada como doença
residual, persistente. Fatores que dificultam a remoção
completa e consequentemente recorrência do tumor são
o padrão multilobulado de crescimento do tumor, as múltiplas rotas potenciais de disseminação e a complexidade anatômica da região4,7. Por exemplo, envolvimento do
teto da fossa infratemporal, do seio cavernoso, do corpo
do esfenoide ou do canal pterigóideo estão associados
a aumento das recidivas, pela dificuldade de remoção
tumoral2,4.
Embolização arterial pré-operatória seletiva dos vasos que alimentam o tumor pode diminuir bastante o
sangramento intra-operatório e consequentemente facilitar a ressecção de tumores extensos2,7. Porém, alguns
autores sugerem que a embolização pré-operatória possa até promover maior chance de tumores residuais, devido à dificuldade de identificação dos limites secundária
à retração tumoral8.
Prata et al.
A abordagem cirúrgica depende da localização e extensão do tumor, bem como da experiência da equipe
cirúrgica7. Os acessos cirúrgicos “abertos”, tradicionais,
incluem obrigatoriamente incisões externas ou intraorais e podem causar distúrbios de crescimento facial em
crianças. Porém, quando bem utilizados, oferecem excelente exposição e permitem ressecção completa dos
tumores2,7. Mais recentemente, o endoscópio tem sido
utilizado para o tratamento do ANJ com sucesso. Indiferentemente se usado isolado ou para assistir às técnicas
abertas, o endoscópio é uma arma poderosa em nosso
arsenal 2,9-14.
Baseando-se nestes aspectos, o presente estudo
tem por objetivo descrever as características de diagnóstico e tratamento dos pacientes com angiofibroma
nasofaríngeo juvenil em um hospital de ensino.
MÉTODO
População de estudo
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da instituição, sob o número 0078/11. Foram incluídos
neste estudo todos os pacientes com diagnóstico histológico comprovado de angiofibroma nasofaríngeo juvenil,
tratados cirurgicamente no período de janeiro de 2007
a outubro de 2010 em um hospital universitário. O diagnóstico pré-operatório baseou-se em anamnese, exame
físico com endoscopia nasal e exames de imagem. Não
foi realizada biópsia pré-operatória. Os critérios diagnósticos utilizados foram história de obstrução nasal e/ou
epistaxe, com identificação de tumor nasal em endoscopia nasal e TC evidenciando tumor em rinofaringe e forame esfenopalatino, podendo estender-se para outras
regiões. O estadiamento pré-operatório foi realizado de
acordo com os critérios de Andrews e cols15 (Tabela 1).
Delineamento do estudo
Realizado estudo retrospectivo, de série de casos,
com revisão de prontuários, dos pacientes submetidos
à ressecção de ANJ. Foram coletados os seguintes dados: nome, registro hospitalar, idade ao diagnóstico do
tumor, idade à cirurgia, sintoma inicial relatado, sintomas
Tabela 1. Estadiamento de Andrews.
I
Tumor limitado a cavidade nasal e nasofaringe,
com mínima erosão óssea, restrita ao forame esfenopalatino
II
Tumor estendendo pela fossa pterigopalatina, seios
maxilar, esfenoidal ou etmoidal, com erosão óssea
III A
Extensão intra-orbitária ou fossa infratemporal sem
extensão intracraniana
B Extensão intra-orbitária ou fossa infratemporal com
extensão intracraniana extradural
IV A Extensão intracraniana intradural, sem acometer
seio cavernoso, quiasma óptico ou hipófise
B Extensão intracraniana intradural, acometendo seio
cavernoso, quiasma óptico ou hipófise
6 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012
Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. associados, duração da queixa inicial no momento do
diagnóstico, lado do tumor, estadiamento de Andrews,
tratamentos prévios realizados, realização de embolização pré-operatória e com que antecedência, acesso
cirúrgico realizado, duração da cirurgia, variação da dosagem sanguínea de hemoglobina no pré, intra e pósoperatório, necessidade de transfusão e quantidade,
tempo de internação em unidade de terapia intensiva
(UTI), tempo de internação pós-operatória total, tempo
de seguimento ambulatorial pós-operatório, presença de
complicações pós-operatórias e presença de recidiva.
Calculamos a taxa de sucesso das cirurgias e avaliamos
possíveis fatores relacionados às recidivas.
Análise Estatística
Realizamos análise descritiva de todos os dados
coletados. Analisamos também possíveis correlações
entre estadiamento de Andrews pré-operatório, embolização pré-operatória, acesso cirúrgico empregado,
quantidade de transfusões recebidas e tempo cirúrgico
com as recidivas, por meio do coeficiente de correlação
de Pearson (r).
RESULTADOS
Encontramos 11 pacientes que foram submetidos à
cirurgia para exérese de angiofibroma nasofaríngeo juvenil durante o período de janeiro de 2007 a outubro de
2010 (Tabela 2).
As análises descritivas específicas para cada dado
podem ser visualizadas nas Tabelas 3 a 7.
Foram diagnosticadas duas recidivas, levando a
uma taxa de recorrência de 18,18%. Um paciente apresentou recidiva após um ano de cirurgia, sendo diagnosticado devido à recorrência de epistaxes, confirmado o
diagnóstico com endoscopia nasal e tomografia computadorizada de seios paranasais. Foi reoperado por via
endoscópica e está sem recidivas até o momento (seguimento de sete meses). O outro paciente com falha,
na realidade, foi submetido à ressecção incompleta do
tumor, já que a cirurgia teve que ser interrompida devido
às condições clínicas do paciente, após sangramento intenso. Foi submetido à embolização no pós-operatório,
com regressão do tumor, em seguimento de dois meses
(Tabela 8).
Quando analisados os dados em relação às recidivas, observamos que o estadiamento pré-operatório e
o tempo de cirurgia não apresentaram correlação com
as recidivas (r = 0,04 e -0,04, respectivamente). Já a
não-embolização pré-operatória e a necessidade de
transfusão de mais que dois concentrados de hemácias
no intra-operatório apresentaram correlação moderada
com as recidivas (r = 0,43 e 0,50, respectivamente). A
via de acesso foi o principal fator encontrado em nossa casuística associado às recidivas. O uso do degloving clássico esteve fortemente associado às recidivas
(r = 0,77), quando comparado ao degloving assistido por
endoscópio.
Prata et al.
Tabela 3. Idade e duração da queixa principal.
Tempo
Características
Média
Desvio-padrão
Mínima
Mediana
Máxima
Teste T
Idade ao
diagnóstico
(anos)
15,18
2,44
11
15
18
p=0,22
Idade à
cirurgia
(anos)
16,45
2,34
13
16
19
Duração
da queixa
(meses)
20,09
19,83
2
12
72
Tabela 4. Características ao diagnóstico.
Características
Lado
Diagnóstico
FNE
FND
n
6
5
%
54,55
45,45
Sintoma
inicial
Obstrução nasal
Epistaxe
6
5
54,55
45,45
Sintomas
Obstrução nasal
Epistaxe
Sinusites
Cefaleia
Hiposmia
Otalgia
Ronco
Proptose
10
9
1
1
1
1
1
1
90,91
81,82
9,09
9,09
9,09
9,09
9,09
9,09
Estadio
Andrews
I
II
III a
III b
IV a
IV b
0
6
3
0
0
2
0
54,55
27,27
0
0
18,18
Tabela 5. Características do ato operatório.
Características
Embolização
pré-operatória
Via de acesso
Cirurgia
Sim
Não
Degloving + endoscópica
Degloving
n
5
6
%
45,45
54,55
8
72,73
3
27,27
Tabela 6. Tempo da cirurgia.
Características
Média
Desvio-padrão
Mínima
Mediana
Máxima
Tempo da cirurgia
(horas)
5,72
1,32
3,66
6
8
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
7
13a
19a
18a
18a
16a
13a
14a
16a
19a
19a
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
17a
18a
13a
12a
11a
15a
17a
17a
18a
14a
15a
EP
EP
EP
ON
ON
ON
EP
ON
EP
ON
2a
10m
1a 2m
2a
1a
1a
1a
6a
2m
3m
3a
queixa
inicial
ON
Duração
Sintoma
FNE
FND
FNE
FND
FNE
FND
FNE
FND
FND
FNE
FNE
Lado
Tratamentos
III a
II
IV b
II
III a
IV b
II
II
II
II
III a
Não
Sim
Não
Não
Embol.
Não
Sim
Não
Cirurgia
para
Sim
epistaxe
há 1a
Não
Cirurgia
prévia
Não
há 3
anos
Não
Cirurgia
prévia
Sim
há 2
anos
Não
Embolização
Sim
por
epistaxe
há 2m
Não
Não
Não
Não
Andrews prévios
Estadio
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Degloving
médio-facial
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Degloving
médio-facial
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Degloving
médio-facial
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Degloving
médio-facial
assistido por
endoscópio
Acesso
5h
5h
6h45
8h
6h30
6h
3h40
4h
7h
5h
6h
cirurgia
Duração
12,5 - 10,5
- 11,7
15,0 - 10,6
- 10,5
4 CH
Não
5 CH
3 CH
13,0 - 5,9
- 10,8
N.D. - 6,9
- 11,2
3 CH
13,2 -12,8
- 9,7
N.D.
2 CH
13,2 - 9,1
- 9,4
12,9 - 5,3
- 11,9
2 CH
12,7 - 7,2
- 10,7
2 CH
3 CH
11,7 - 10,6
- 12,1
14,3 - 6,3
-9,3
2 CH
Transf.
12,6 - 8,7
- 9,5
inicialintraop.alta
Hb
Alta
2 dias
2 dias
4 dias
3 dias
2 dias
3 dias
2 dias
2 dias
4 dias
5 dias
1 dia
5° PO
4° PO
16° PO
8° PO
12° PO
11° PO
5° PO
6° PO
6° PO
10° PO
7° PO
de UTI hospital
Tempo
1a 10m
3a 6m
2a 8m
8m
3a 5m
1a 11m
2a 4m
4a 8m
9m
1a 8m
1m
Seguimento
Não houve
Não houve
Plaquetopenia
SIRS
Retirada TA no
CC
Anemia pós-op
Meningocele
CM - Parede
lateral
Fístula oroantral
Fístula liquórica
Sinéquia
Pólipo FND
Não houve
Não houve
Não houve
pós-operatórias
Complicações
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Recidiva
Legenda: diag. = diagnóstico; embol. = embolização; intraop. = intra-; transf. = transfusão; a = anos; m = meses; ON = obstrução nasal; EP = epistaxe; FNE = fossa nasal esquerda; FND = fossa
nasal direita; TAP = tampão antero=posterior; CH = concentrado de hemácias; PO = pós-operatório; SIRS = síndrome da resposta inflamatória sistêmica; N.D. = não disponível.
16a
1
P Idade à Idade
c
t
cirurgia diagn.
e
Tabela 2. Características do angiofibroma nasofaríngeo juvenil.
Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. Prata et al.
8 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012
Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. Prata et al.
Tabela 7. Características pós-operatórias.
Características
Média
DP
Mínimo
Mediana
Máximo
Hemoglobina
intra
alta
(em g/dL)
13,18 8,54 10,62
0,97
2,4
1,04
11,7
5,3
9,3
12,95
8,7
10,7
15
12,8
12,1
pré
Pós-operatório
Transfusão
Tempo
sanguínea
de UTI
(em CH)
(em dias)
2,6
2,73
1,35
1,19
0
1
2,5
2
5
5
Tempo
de alta
(em PO)
8,18
3,68
4
7
16
Seguimento
pós-operatório
(em meses)
25,63
16,49
1
23
56
DP = desvio-padrão ; CH = concentrado de hemácias ; PO = pós-operatório
Tabela 8. Recidivas.
Idade ao
Tempo
diagn.
recidiva
2
14a
1a
9
16a
2m
Pcte
Acesso
Duração
Transfusão
Tempo
de
UTI
Cirurgia
Endoscópico
2h
Não
Embolização
Não realizado
2h
Não
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Epistaxe
Endoscopia
nasal
Sem
Cirurgia
Sintomas
incompleta
Alta
hospital
Seguimento
Recidiva
2d
3° PO
7m
Não
Não
1d
2m
Não
diagn. = diagnóstico ; PO = pós-operatório
DISCUSSÃO
O angiofibroma nasofaríngeo juvenil representa uma
entidade clínica desafiadora, cujo manejo evoluiu significativamente nos últimos 10 anos. Trata-se de um diagnóstico raro, com séries de casos relativamente pequenas,
onde o avanço tecnológico contribuiu de forma decisiva
tanto para o diagnóstico como para o tratamento16.
O perfil epidemiológico, apresentação clinica, evolução e diagnóstico de nossa amostra são consistentes com artigos previamente publicados. Embora casos
isolados de ANJ tenham sido observados em adultos e
mulheres, o tumor tipicamente ocorre em adolescentes
masculinos. Em nosso serviço, os onze pacientes operados neste período eram todos do sexo masculino, com
idade média de 15,45 anos. A apresentação clínica inclui
obstrução nasal, epistaxe recorrente e a presença de
um tumor lobulado, róseo-acinzentado na nasofaringe
ou fossa nasal posterior 4,16. Observamos como principal
queixa inicial a obstrução nasal, seguida de epistaxe recorrente, sendo coerente com trabalhos realizados1,6,16,17.
Nossos pacientes deram entrada em nosso serviço em
média 20,09 meses após o aparecimento do primeiro
sintoma/sinal. O atraso em sua apresentação pode ser
atribuído a tendência de associar os sintomas indolentes
do angiofibroma nasofaríngeo juvenil com doenças mais
comuns como rinite alérgica, sinusite ou pólipo antrocoanal17. Não realizamos biópsias pré-operatórias de rotina
devido à extensa vascularização do tumor16.
Existem vários estadiamentos propostos para o
ANJ, como o de Chandler, Radowski, Fisch e Andrews.
Os dois primeiros não fazem menção à destruição óssea 16. Preferimos o de Andrews por ser um complemento ao de Fisch. A origem exata do tumor, no forame esfenopalatino ou no canal pterigóideo2, na prática,
acaba levando ao mesmo comprometimento inicial
de rinofaringe e fossa nasal (Estadio I de Andrews).
Subsequentemente, pode invadir a fossa pterigopalatina, o seio esfenoidal e o seio maxilar (Estadio II de
Andrews)1,7-9,13. A maioria de nossos pacientes esteve
neste nível (54,54%). O próximo passo é o acometimento da fossa infratemporal e/ou órbita, que ocorreu
em 27,27% dos nossos casos. Extensão intracraniana
está presente frequentemente nos relatos da literatura1,3-4,6,8,12-14, sendo que, em nossos pacientes, esteve
presente em 18,18% dos casos. Ocorre usualmente ao
nível da fossa média craniana, sendo a invasão da fossa anterior um achado raro7.
Uma vez estabelecida a extensão do tumor, pode-se
planejar sua abordagem cirúrgica, que desde 1955, é o
tratamento de escolha para o angiofibroma nasofaríngeo
juvenil17. Outros métodos incluem hormonioterapia, quimioterapia ou radioterapia como primeiro tratamento16,
mas não são utilizados de rotina em nosso serviço. A
cirurgia tem por objetivo a ressecção completa e segura
do tumor, mas está associada aos seguintes problemas:
o risco intra-operatório de hemorragias, a dificuldade de
ressecção, a morbidade relacionada ao envolvimento de
certos locais e o risco de recorrência1,9. Dentre os acessos classicamente descritos, temos o transpalatal, transmaxilar (por rinotomia lateral ou por degloving médiofacial), Le Fort I e infratemporal16,17.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 1, p. 5-11, janeiro / fevereiro / março 2012 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
9
Diagnóstico e tratamento do angiofibroma juvenil em um Hospital Universitário. A técnica endoscópica inicialmente era usada para
ressecar tumores limitados a nasofaringe e aos seios
paranasais, porém recentemente este acesso foi descrito para tumores envolvendo as fossas pterigopalatina e
infratemporal e para alguns casos selecionados com invasão intracraniana18,19. A principal vantagem deste tipo
de abordagem e a obtenção de uma visão magnificada
da lesão e das estruturas relacionadas por múltiplos ângulos, proporcionando maior acurácia e ressecção completa do tumor1,10.
Em nosso serviço optamos, na grande maioria dos
casos pela técnica combinada, degloving médio-facial
associado a cirurgia endoscópica11,19. O acesso transmaxilar por degloving médio-facial permite exposição
cirúrgica para tumores na fossa pterigopalatina e infratemporal, seios esfenoidais e etmoidais, órbita e seio cavernoso, sem incisões na pele. O auxílio do endoscópio
magnifica a visão e permite visão angulada, o que facilitaria no reconhecimento de tumores residuais11,19.
A duração média das cirurgias em nosso serviço é
compatível com outros estudos, e pode depender da
experiência dos cirurgiões, da extensão do tumor, de
sangramentos intra-operatórios, da técnica empregada,
dentre outros. Nossa média foi de 5,72 horas, coerentes com trabalhos1,18 em que os pacientes também se
encontravam em estádio inicial. Quando o estádio era
maior17, o tempo médio da cirurgia aumentou concomitantemente.
A ressecção do angiofibroma nasofaríngeo juvenil
é classicamente considerada uma cirurgia de alto risco
no que diz respeito à hemorragia e pode requerer transfusão sanguínea, o que não esta livre de morbidades.
Além disso, o sangramento intra-operatório pode dificultar a excisão do tumor20. Consequentemente, alguns
autores concordam que a embolização pré-operatoria
deve ser realizada9,16. Estudos recentes discordaram da
importância deste procedimento no período pré-operatório imediato (24-48h antes da cirurgia), uma vez que a
oclusão precoce de vasos pode gerar colaterais e limitar
a eficácia do procedimento17. Adotamos como rotina a
embolização pré-operatória dos pacientes, realizada 48
horas antes da cirurgia. A maior disponibilidade da doação autóloga de sangue permite que a transfusão heteróloga seja evitada. No entanto, coletar unidades autólogas pode fazer com que a cirurgia atrase semanas e
pode ser difícil de ser alcançada na presença de epistaxes significativas9. Como esta modalidade de transfusão
atrasa o início do tratamento, podendo assim aumentar
a extensão da lesão, nosso pacientes, quando necessário, receberam sangue heterólogo, o que não acarretou
comorbidades a nenhum deles.
Não encontramos relatos na literatura quanto ao período necessário ou mesmo se houve permanência pósoperatória em Unidade de Terapia Intensiva. Em nosso
serviço, é protocolo a recuperação pós-operatória nessas unidades, uma vez que o tempo cirúrgico e a necessidade de transfusão sanguínea, de acordo com a idade
e perfil do paciente junto à extensão do tumor exigem
Prata et al.
cuidados especiais. A média de tempo de permanência
em UTI foi de 2,73 dias. Os pacientes receberam alta
hospitalar entre o quarto e décimo sexto dias de pósoperatório, com média de 8,18 dias, o que corresponde
com os relatos prévios1,10,18.
Em relação ao risco de recorrência, o estadio do tumor é extremamente importante9. Baseado nisso, um estudo avaliou as imagens tomográficas e de ressonância
magnética pré-operatórias para verificar se alguma característica presente poderia dificultar a excisão completa do
tumor. Foi observado que 93% das recorrências ocorreram em pacientes com imagem no esfenoide e no canal
pterigoide e que o número de recorrências por pacientes
foi proporcional ao grau de invasão do osso esfenoide21.
Além disso, envolvimento do teto da fossa infratemporal
ou do seio cavernoso estão associados a aumento das
recidivas, pela dificuldade de remoção tumoral2,4.
Nosso índice de recidivas, de 18,18%, está pouco
abaixo das taxas relatadas em outros estudos2,4, mas
pode ser reflexo da grande proporção de tumores pequenos (Estadio II de Andrews). Talvez por isso, em nosso estudo, não detectamos relação entre o estadiamento
pré-operatório e a recorrência. Um paciente com recidiva era de estádio II e outro, IVb. Provavelmente com
casuística maior, esta correlação possa ser verificada.
O tempo de cirurgia também não mostrou correlação
com as recidivas. Já a não-embolização pré-operatória
e a transfusão de mais de 2 concentrados de hemácias
correlacionaram-se moderadamente com as recidivas.
Provavelmente, estes dois fatores possam significar indiretamente aumento de sangramento intra-operatório,
o que dificultaria o campo cirúrgico, podendo levar a
uma maior possibilidade de ressecção incompleta. Por
fim, houve correlação forte entre o acesso empregado
e as recidivas. O uso do endoscópio talvez aumente a
chance de ressecção total do tumor quando comparado
ao microscópio (no degloving clássico), devido às suas
características de magnificação e visão angulada.
CONCLUSÃO
Descrevemos a casuística do nosso serviço no diagnóstico e tratamento do angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Em nossa experiência, o uso de embolização préoperatória e o uso do endoscópio diminuíram o risco de
recidivas.
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