Spontaneous spondylodiscitis - always an etiological Struggle

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Spontaneous spondylodiscitis - always an etiological Struggle
Espondilodiscite espontânea – sempre uma dificuldade etiológica
Marcelo Motta Zanatelli1
Filipe Mota Zanatelli2
Alexandro Roberto Galassi2
RESUMO
A espondilodiscite é uma enfermidade incomum no adulto 1-6, associada ao risco aumentado de morbidade e mortalidade
devido à dificuldade diagnóstica, com aumento de incidência na infância e na fase adulta, representando de 2 a 4% dos casos de
osteomielite2-4 e até 15% de todos os casos de infecção da coluna vertebral. Insuficiência renal crônica em paciente realizando
hemodiálise, diabetes melitus, obesidade (principalmente IMC >30), etilismo crônico, uso de drogas injetáveis, neoplasias ou
qualquer outro fator imunossupressor aumentam os riscos de desenvolver a doença. Entre os principais patógenos piogênicos,
o Staphilococos aureus é o mais frequente. Nas formas de apresentação granulomatosa, o Mycobacterium tuberculosis é o
mais frequente, seguido de Brucella millitensis (em regiões endêmicas), espiroquetas e fungos2,4. Os exames de imagem ajudam
na formulação do diagnóstico etiológico2,3,4, sendo a ressonância nuclear magnética o exame mais sensível. Antibioticoterapia
direcionada ao patógeno encontrado é o tratamento de escolha. Relatamos o caso de um paciente internado com quadro de
paraparesia crural (FMG II) secundária a discite D7/D8 que foi submetido à descompressão cirúrgica da medula e artrodese
antero-lateral. Houve controle da doença com uso de esquema antibiótico clindamicina/ciprofloxacino por 12 semanas.
Palavras Chave: Espondilodiscite, discite espontânea, discite.
ABSTRACT
Spondylodiscitis is a rare condition in adult patients, associated to increased risk of complication when not early detected. 2-4%
of all osteomyelitis cases are discitis. Chronic renal insufficiency, Diabetes Mellitus, obesity, alcohol and E.V. drug addiction,
and cancer increases the chances of development of this pathology. Staphilococus aureus is the most common pyogenic agent,
followed by Mycobacterium tuberculosis (most common granulomatous agent). Image exams are helpful on diagnoses the
disease, primarily MRI. Antibiotic therapy according to culture findings are the gold-standard treatment. We present a 64 yearsold male case with progressive evolution to crural paraplegia. During his hospital investigation, dorsal (D7/D8) discitis was
found associated to epidural empiema. An antero-lateral approach was performed to medullary decompression, and vertebral
stabilization using cage and plate. Plus, 12 weeks of antibiotics was prescribed (ciprofloxacin and clindamicin).
Keywords: Spondylodiscitis, spontaneous discitis, discitis.
I ntrodução
A espondilodiscite é uma enfermidade incomum no adulto1-6,
associada ao risco aumentado de morbidade e mortalidade
devido à dificuldade diagnóstica, muitas vezes pelos sintomas
inespecíficos e evolução insidiosa. Atualmente, devido ao
aumento de procedimentos invasivos da coluna vertebral, o
aparecimento de discite como complicação pós-operatória está
aumentando3,4. É preciso alto grau de suspeição do médico para
se conduzir uma investigação adequada2,5,6.
A discite espontânea é uma patologia rara1-6, com aumento de
incidência na infância e na fase adulta3,4 entre 40 a 60 anos.
Há predileção pelo sexo masculino na proporção aproximada
de 2:14. Representa de 2 a 4% dos casos de osteomielite2,3,4 e
até 15% de todos os casos de infecção da coluna vertebral3,4.
Acomete mais comumente a coluna lombar, seguida da coluna
dorsal e cervical4,5,6. Apresenta sintomatologia variada, sendo
a dor de caráter inflamatório o sintoma mais presente. Febre
baixa, contratura muscular paravertebral com limitação álgica
do movimento, palidez cutaneomucosa, emagrecimento, déficit
motor e sensitivo podem estar presentes em graus variáveis e
por longo período de tempo antes do diagnóstico definitivo.
Staff do serviço de neurocirurgia da Santa Casa de Santos
Residente do serviço de neurocirurgia da Santa Casa de Santos.
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Received, Feb 27, 2013. Accepted, Sept 24, 2013.
Zanatell MM, Zanatelli FM, Galassi AR. - Spontaneous spondylodiscitis - always an etiological Struggle
J Bras Neurocirurg 24 (1): 60-63, 2013
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Entre os fatores de risco4 para espondilodiscite infecciosa
espontânea estão a insuficiência renal crônica em paciente
realizando hemodiálise, diabetes melitus, obesidade
(principalmente IMC >30), etilismo crônico, uso de drogas
injetáveis, neoplasias ou qualquer outro fator imunossupressor.
A espondilodiscite primária decorre de outros fatores
etiológicos, entre ele, a manipulação cirúrgica previa3,4.
Na literatura, a discite espontânea é dividida entre piogênica e
granulomatosa1,2,3, tendo alguns autores as dividido em infantis,
primárias ou hematogênica4. Entre os principais patógenos
piogênicos, o Staphilococos aureus é o mais frequente,
atingindo de 45 a 80% dos casos em diversas séries2,3,4, exceto
quando se considera os agentes gram negativos. Proteus, E. coli,
p. aeruginosa, Klebsiella são encontradas em menor numero2.
Nas formas de apresentação granulomatosa, o Mycobacterium
tuberculosis é o mais frequente, seguido de Brucella millitensis
(em regiões endêmicas), espiroquetas e fungos2,4.
Hemocultura é positiva na identificação do agente em até
35% dos casos2. Velocidade de hemossedimentação (VHS),
proteína C reativa (PCR), urocultura, cultura de suco gástrico
(BK), cultura de escarro (BK), PPD, IgG e IgM no soro para
Brucella, raio-x (RX) de tórax e ecocardiograma devem estar
no rol de exames solicitados para conduzir o tratamento. A
biópsia direta do disco encontra o agente em cerca de 50%
dos casos2 e tem indicação plena, mas, na prática, só é usada
em casos duvidosos ou frente a uma resposta negativa ao
tratamento empírico instituído.
Os exames de imagem ajudam na formulação do diagnóstico
etiológico2,3,4, sendo a ressonância nuclear magnética o exame
mais sensível e que fornece o maior numero de informações
a respeito de coleção extra vertebral, compressão medular e
extensão da doença nos corpos vertebrais, com precocidade. O
RX simples somente demonstra alterações dos platôs vertebrais
após três semanas e a tomografia computadorizada em prazo
de tempo semelhante. A cintilografia já mostra sinais de
alterações entre 1 a 3 semanas, mas tem baixa especificidade.
Não há um consenso na literatura acerca do tratamento ideal2.
Antibioticoterapia direcionada ao patógeno encontrado é
o tratamento de escolha. Pela dificuldade em se encontrar
tal patógeno, outros sinais e modos de apresentação da
doença conferem hipóteses para o tratamento empírico mais
indicado nos casos de suspeita piogênica hematogênica ou
granulomatosa. Vancomicina endovenosa por um período não
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inferior a 6 semanas, associada a droga com espectro de ação
sobre gram negativos, quando necessário é de uso rotineiro
quando se procura combater S. aureus ou bactérias gram
negativos mais freqüentes2 e agentes tuberculostáticos por 6
a 9 meses quando é suspeitada a discite por BK. Imobilização
externa pode ser requerida para alívio da dor ou estabilização
temporária do segmento até cicatrização da lesão. Abordagem
cirúrgica apenas raramente é necessária e inclui casos de sepse,
déficit neurológico progressivo, deformidade severa da coluna
vertebral, empiema epidural.
No caso relatado, demonstramos a dificuldade encontrada no
tratamento de um paciente com queixas subjetivas que só foi
encaminhado ao serviço de neurocirurgia após desenvolver
quadro motor progressivo em membros inferiores.
R elato de Caso
J.F.A., 64 anos, natural de Pimenta, MG, aposentado, foi trazido
ao serviço de urgência de nossa instituição com quadro de
paraparesia crural. Hemodinamicamente estável, apresentavase hipocorado, emagrecido, queixando de dorsalgia de longa
data que se agravara após viagem de carro entre Santos e Belo
Horizonte. Neurologicamente se observou força muscular grau
II em MMII, com nível sensitivo próximo a D10. O paciente
referiu que já estivera internado recentemente com queixa
de parestesias em MMII, quando RNM cranioencefálica
demonstrou imagem hipodensa pontinha que foi tratada como
AVCI de tronco cerebral. A piora no quadro motivou nova
consulta médica.
Devido ao nível sensitivo, foi submetido à RNM de coluna
dorsal que evidenciou extensa área com alteração de sinal
sugestivo de processo inflamatório acometendo o disco D7/D8
estendendo-se para os corpos vertebrais adjacentes e redução
da altura dos mesmos (Figuras 1 e 2). Havia severa compressão
medular no nível da lesão. Provas inflamatórias colhidas nos
exames pré-operatórios estavam muito elevadas.
O paciente foi submetido a acesso transtorácico anterolateral
direito com ressecção ampla da lesão, descompressão medular
e sustentação com cage dorsal expansível preenchido por osso
autólogo e contido por placa lateral (Figuras 3 e 4).
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O material retirado foi enviado para o laboratório, mas não
houve crescimento de microrganismos. Culturas de sangue,
escarro e urina também não isolaram o agente causador. Exame
de PPD não foi positivo para exposição/reação ao BK.
Discutido o caso com a equipe de infectologia, foi iniciado
esquema antibiótico composto por ciprofloxacino e
clindamicina EV durante 6 semanas e complementação via
oral por mais 6 semanas.
Lenta e progressivamente o paciente experimentou melhora
da força motora até evoluir para vida independente em 60
dias, com FMG IV+/V (Figura 5). As provas de atividade
inflamatória (VHS e PCR) apresentaram queda de seus valores,
porém sem alcançar os níveis normais.
Um mês após a finalização do tratamento via oral, houve um
quadro inicialmente interpretado como AIT. A evolução para
disfasia de expressão e rebaixamento do nível de consciência
fez necessária melhor investigação cerebral, sendo encontrada
área sugestiva de encefalite frontal esquerda e líquor compatível
com meningoencefalite linfocitária crônica. Culturas
novamente foram negativas no líquor. Com os novos achados,
foi iniciado tratamento anti-TB com esquema COXIP-4.
Figura 2:Extensa alteração de sinal em corpos vertebrais de D8 e D9, com
formação de coleção epidural a partir do espaço discal.
Discussão
Devido à raridade da espondilodiscite, seu diagnóstico depende
de suspeição por parte do médico. O atraso na descoberta do
patógeno, levando a atraso na instituição da terapia apropriada,
pode agravar o prognóstico do paciente ou mesmo colaborar
para um desfecho ruim. Esta dificuldade nos estimulou a
descrever este caso clínico.
Procurando casos similares na literatura, encontramos
muitos casos descritos por ortopedistas, infectologistas
e reumatologistas, o que explica o número relativamente
pequeno de trabalhos a respeito do tema em periódicos de
neurocirurgia. Os casos, na maioria das vezes, têm avaliação
do neurocirurgião, porém, com poucos casos de intervenção
cirúrgica.
Figura 1: Compressão medular severa e destruição de corpos vertebrais de D8
e D9.
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Conclusão
O diagnóstico de discite deve sempre ser aventado em pacientes
com queixa de dor em coluna vertebral com evolução arrastada,
de característica inflamatória e sem fator causador prontamente
evidente, principalmente em pacientes imunodeprimidos.
R eferências
Figura 3: Descompressão medular completa com retorno da coluna de líquor
com ressecção dos corpos de D8 e D9 e do tecido inflamatório associado.
1.
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3. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. 7.ed.New York:
Thieme, 2010.
Figura 4: Cage em gaiola expansível com enxerto autólogo de costela contido
por placa anterolateral.
4.
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Espondilodiscites sépticas :diagnóstico e tratamento. São Paulo:
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S,Scaglione V,Odierno Contino A,Politi F,Pele A,Agostara B.
Reports of nine cases of spondilodyscitis. Italy: Infez.Med.
Jun.2008.16(2)-103/7.
Autor Correspondente
Alexandro Roberto Galassi
Neurosurgery and Neurological Intensive Care
Irmandade da Santa Casa da Misericordia de Santos
Santos- São Paulo - Brazil
Figura 5: Paciente independente após
60 dias de cirurgia, em uso de colete
de Jewett, com FMG IV+ em MMII
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