Discite Inespecífica
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XXII REUNIÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA Dr. Rosalino Dalasen A1 Caçador: Vinicius Subtil Orientador: Dr. Roberto Kel RELATO DE CASO espondilodiscite diagnóstico diferencial A1 Caçador: Vinicius Subtil Orientador: Dr. Roberto Kel RESUMO ESPONDILODISCITE / ESPONDILITE se refere a inflamação e/ou processo infeccioso do disco vertebral e dos corpos vertebrais adjacentes EXAMES DE IMAGEM geralmente iniciais, junto com laboratório HEMOCULTURAS determinar agentes etiológicos, nem sempre positivas BIÓPSIA diagnostica e para material se hemocultura negativa A incidência da espondilodiscite é maior em adultos homens, acima dos 50 anos. Fatores de risco incluem câncer, diabetes e uso de corticóide. Paciente de padrão típico, clínica compatível e estudo tomográfico sugestivo para prosseguir investigação de discite e diagnósticos diferenciais. INTRODUÇÃO Espondilodiscite é a infecção do disco intervertebral e dos corpos vertebrais adjacentes. LOMBARES (45%) TORÁCICAS (35%) Pacientes típicos - entre 50 e 60 anos de idade e referem hipersensibilidade dolorosa nos segmentos afetados. Devido à inespecificidade dos aspectos clínicos e ao aparecimento tardio dos sinais radiológicos, o diagnóstico nem sempre é fácil. O início das manifestações clínicas pode ser abrupto ou tardio, dependendo da agressividade do microrganismo, da resposta imunológica e da idade do paciente. Comorbidades como câncer, diabetes, insuficiência renal e hepática e uso de corticosteróide podem predispor a espondilodiscite. INTRODUÇÃO O Mycobacterium tuberculosis é um agente freqüentemente isolado em casos de espondilodiscite. Nesses pacientes, não raro, encontra-se manifestações pulmonares de tuberculose. Outros: bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus pyogenes e Enterococcus faecalis. A infecção chega às vértebras por contigüidade ou pela via hematogênica. Quando hematogênica, geralmente: urinário, próstata, endocárdio e pele. O uso de drogas injetáveis também pode, ao ocorrer contaminação bacteriana no local da punção, ocasionar infecções das vértebras. Quando não for possível a identificação do agente causal por hemocultura biópsia percutânea controlada por CT - método atualmente pouco invasivo e que permite determinar a bactéria causadora do quadro infeccioso. CASO CLÍNICO ID: Paciente masculino, 60 anos. HMP: Diabetes II e Hipertensão Arterial Sistêmica Ex-tabagismo (35 maços.ano), cessou há 10 anos. QP: Dor torácica posterior há 2 meses Paciente masculino, 60 anos. HMA Dor de início há 2 meses Inicialmente subcondral anterior, migrando para região torácica posterior lateral. Relata tipo de dor em “agulhada”. Forte intensidade, atrapalhando nas atividades diárias, por vezes restringindo ao leito. Duração contínua. Nega febre. Fatores de pouco alívio: posicional Fatores agravantes: ortostase, movimentação da coluna dorsal Radiografia AP Lateral ESTUDO TOMOGRÁFICO axial CT - sagital RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A MR é a modalidade de imagem mais importante, especialmente nas fases precoces. Permite imagens multiplanares, avaliação direta da medular óssea, visualização simultânea das estruturas neurais e detalhes anatômicos. A MR com contraste permite diferenciar abscesso de tecido fibroso, avalia a extensão intra-espinhal, compressão medular, mielopatia focal, doença meníngea e extensão paraespinhal. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Tipicamente hipossinal em T1 com perda da definição dos planaltos vertebrais e dos corpos vertebrais adjacentes, perda da altura discal e massas de partes moles paraespinhais. Em T2 há hipersinal do disco, dos corpos vertebrais e das partes moles comprometidas. Na espondilodiscite piogênica hematogênica há aumento homogêneo do sinal discal nas imagens sagitais ponderadas em T2 com perda da fenda nuclear normal. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MR (T1 pós-gadolínio) - redução no espaço discal L2-3, realce heterogêneo do disco e dos corpos vertebrais, além de abscessos paravertebrais e extensão subligamentar e epidural. DISCUSSÃO DISCUSSÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Espondilodiscite (TB ou PIO) Metástase Vertebral Neoplásica (CMN) Plasmocitoma DISCUSSÃO TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA Piogênicas - provas inflamatórias inespecíficas geralmente encontram-se alteradas - agente causal mais freqüente é o Staphylococcus aureus - usuários de drogas endovenosas Pseudomonas aeruginosa é comum - rara, mas coinfecção piogênica e tuberculosa deve ser considerada DISCUSSÃO TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA Freqüentemente via hematogênica, nas espondilodiscites piogênicas, o processo iniciase no osso subcondral anterior do corpo vertebral, adjacente ao disco intervertebral. A extensão dentro do disco promove redução da altura discal e indefinição dos planaltos vertebrais em uma a três semanas, sendo altamente sugestivo de processo infeccioso. A vértebra adjacente torna-se envolvida com posterior disseminação da infecção. Casos não tratados usualmente levam de 10 a 12 semanas para apresentar alterações reparativas (esclerose óssea). DISCUSSÃO TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA A infecção tuberculosa geralmente inicia-se pelos cantos das vértebras, particularmente pelos cantos anteriores e inferiores. Essa predileção se deve à disseminação tuberculosa via plexo venoso paravertebral (de Batson), ao invés da rota mais usual pelas artérias espinhais. O quadro pode prosseguir e apresentar extensão subligamentar, anterior ou posterior, dentro dos corpos vertebrais ou dentro do disco. TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA IMAGEM Os sinais precoces na espondilodiscite piogênicas incluem borramento dos planaltos e redução na altura do espaço discal, seguidos pela destruição óssea medular da vértebra adjacente. Finalmente, ocorre esclerose óssea. Cifose, escoliose ou ambos são conseqüência de 4 a 6 meses de infecção crônica. Na espondilodiscite tuberculosa, além desses achados radiográficos, observa-se freqüentemente áreas de aumento fusiforme das partes moles paraespinhais, denotando a formação de abscessos (em mais de 70% dos casos em associação com extensão epidural). TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA IMAGEM Os abscessos podem apresentar focos de calcificação, patognomônicos de tuberculose Na fase crônica da espondilodiscite tuberculosa há extensa destruição óssea, formação de sequestros ósseos e acentuada formação de osso heterotópico. PLASMOCITOMA Plasmocitoma é um tumor maligno, originado da proliferação irreversível e autônoma dos plasmócitos, podendo se apresentar como massa circunscrita ou infiltração difusa. O plasmocitoma ósseo solitário é raro. É incomum antes dos 30 anos. Tem predomínio no sexo masculino em proporção 3:1 e sua principal localização é a coluna vertebral. PLASMOCITOMA EXAMES DE IMAGEM O plasmocitoma pode apresentar-se em uma variedade de padrões radiológicos. Sobretudo na coluna vertebral, pode ser observado apenas como osteoporose difusa sem lesão claramente identificável. Fraturas por compressão múltiplas dos corpos vertebrais também podem ser evidentes. Mais comumente, exibe múltiplas lesões líticas dispersas por todo o esqueleto. Comumente não há evidências de esclerose. PLASMOCITOMA EXAMES DE IMAGEM Geralmente se apresenta em pequenas dimensões Margens distintas Corpo vertebral destruído (podendo estender-se aos pedículos) Envolvimento do disco intervertebral e vértebras adjacentes Geralmente sem massa de tecidos moles Não é frequente a fratura do corpo vertebral Ausência de pedículo direito e apófise espinhosa no corpo vertebral L1. Presença de uma costela lombar direita acessória neste nível. Radiografia - AP PLASMOCITOMA CT - axial METÁSTASE ÓSSEA A coluna vertebral é o local mais comum de metástases ósseas. TORÁCICO - 60% a 80% dos casos LOMBOSSACRAL - 15% a 30% O acometimento de mais de um segmento da coluna vertebral - 50% dos casos. As informações mais relevantes estão na história e no exame físico do paciente identificação sinais de alerta - elementos da anamnese que aumentem as chances de patologia grave subjacente. Na história, destacam-se os extremos de idade, perda de peso inexplicada, imunossupressão, alterações neurológicas e, principalmente, a história prévia de câncer. Pacientes com câncer e queixa de dor nas costas ou no pescoço devem ser avaliados rigorosamente quanto à suspeita de metástase na coluna, o que pode prevenir, minimizar ou reverter graves complicações neurológicas. METÁSTASE ÓSSEA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL Incidências AP e perfil podem demonstrar lesões vertebrais líticas ou blásticas nas vértebras, como erosões pediculares, fraturas, além de aumento de tecidos moles adjacentes. Como investigação inicial para dor nas costas, podem identificar até 85% de lesões vertebrais, porém têm baixa sensibilidade (pelo menos 50% do osso devem ser destruídos para serem detectadas na radiografia). METÁSTASE ÓSSEA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) Sua principal utilidade está na avaliação da arquitetura óssea, graduando a destruição neoplásica. Constitui-se em importante complemento da RNM, principalmente frente a possível planejamento cirúrgico. METÁSTASE ÓSSEA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Mais sensível do que as radiografias na detecção precoce de anormalidades vertebrais. Sua utilidade está na detecção de metástases ósseas difusas, não tendo grandes implicações no planejamento de eventual conduta cirúrgica ou de radioterapia. Útil no estadiamento das neoplasias. METÁSTASE ÓSSEA Ressonância Magnética (MR) Consiste no melhor exame para diagnóstico de CMN. Fornece informações das vértebras e estruturas adjacentes, permitindo visualizar múltiplas secções ao longo de toda a coluna, demonstrando compressão medular ou nervosa, bem como informações quanto à estabilidade da coluna e orientações quanto ao tipo de tratamento a ser instituído. MR de toda coluna é o exame de escolha na investigação de pacientes com lesões suspeitas ou já conhecidas, com grande superioridade em relação à tomografia na detecção de doença epidural, intradural, extramedular, intramedular ou mesmo na avaliação das meninges. CONCLUSÃO Concluímos que os métodos de diagnóstico por imagem são imprescindíveis para o diagnóstico precoce, avaliação da evolução e para o acompanhamento das espondilodiscites infecciosas. Utiliza-se como método de escolha a ressonância magnética. Este estudo é atual e aguarda confirmação diagnóstica. REFERÊNCIAS LESSA, L. et. al, Diagnóstico por Imagem nas Espondilodiscites Infecciosas. Revista Brasileira Reumatologia, v. 44. 2004 GREENSPAN, A. - Radiologia Ortopédica: uma abordagem prática - 4ª ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan. COELHO, F.M.S.; et. al, Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso Rev. Neurociências 8(2): 76-78, 2000 MECHAS, W. et. al, Metástase óssea: revisão da literatura. Revista Brasileira de Cancerologia 2005. XXII REUNIÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA Dr. Rosalino Dalasen OBRIGADO A1 Caçador: Vinicius Subtil Orientador: Dr. Roberto Kel
