Discite Inespecífica

XXII REUNIÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA
Dr. Rosalino Dalasen
A1 Caçador: Vinicius Subtil
Orientador: Dr. Roberto Kel
RELATO DE CASO
espondilodiscite
diagnóstico diferencial
A1 Caçador: Vinicius Subtil
Orientador: Dr. Roberto Kel
RESUMO
ESPONDILODISCITE / ESPONDILITE se refere a inflamação e/ou processo
infeccioso do disco vertebral e dos corpos vertebrais adjacentes
EXAMES DE IMAGEM geralmente iniciais, junto com laboratório
HEMOCULTURAS determinar agentes etiológicos, nem sempre positivas
BIÓPSIA diagnostica e para material se hemocultura negativa
A incidência da espondilodiscite é maior em adultos homens, acima dos 50 anos.
Fatores de risco incluem câncer, diabetes e uso de corticóide.
Paciente de padrão típico, clínica compatível e estudo tomográfico sugestivo para
prosseguir investigação de discite e diagnósticos diferenciais.
INTRODUÇÃO
Espondilodiscite é a infecção do disco intervertebral e dos corpos
vertebrais adjacentes.
LOMBARES (45%) TORÁCICAS (35%)
Pacientes típicos - entre 50 e 60 anos de idade e referem
hipersensibilidade dolorosa nos segmentos afetados.
Devido à inespecificidade dos aspectos clínicos e ao aparecimento
tardio dos sinais radiológicos, o diagnóstico nem sempre é fácil.
O início das manifestações clínicas pode ser abrupto ou tardio,
dependendo da agressividade do microrganismo, da resposta
imunológica e da idade do paciente.
Comorbidades como câncer, diabetes, insuficiência renal e hepática e
uso de corticosteróide podem predispor a espondilodiscite.
INTRODUÇÃO
O Mycobacterium tuberculosis é um agente freqüentemente isolado em casos de
espondilodiscite. Nesses pacientes, não raro, encontra-se manifestações
pulmonares de tuberculose.
Outros: bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus
pyogenes e Enterococcus faecalis.
A infecção chega às vértebras por contigüidade ou pela via hematogênica.
Quando hematogênica, geralmente: urinário, próstata, endocárdio e pele.
O uso de drogas injetáveis também pode, ao ocorrer contaminação bacteriana no
local da punção, ocasionar infecções das vértebras.
Quando não for possível a identificação do agente causal por hemocultura biópsia percutânea controlada por CT - método atualmente pouco invasivo e que
permite determinar a bactéria causadora do quadro infeccioso.
CASO CLÍNICO
ID: Paciente masculino, 60 anos.
HMP: Diabetes II e Hipertensão Arterial Sistêmica
Ex-tabagismo (35 maços.ano), cessou há 10 anos.
QP: Dor torácica posterior há 2 meses
Paciente masculino, 60 anos.
HMA
Dor de início há 2 meses
Inicialmente subcondral anterior, migrando para região torácica
posterior lateral.
Relata tipo de dor em “agulhada”.
Forte intensidade, atrapalhando nas atividades diárias, por
vezes restringindo ao leito.
Duração contínua.
Nega febre.
Fatores de pouco alívio: posicional
Fatores agravantes: ortostase, movimentação da coluna dorsal
Radiografia AP
Lateral
ESTUDO TOMOGRÁFICO
axial
CT - sagital
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A MR é a modalidade de imagem mais importante, especialmente nas fases
precoces.
Permite imagens multiplanares, avaliação direta da medular óssea, visualização
simultânea das estruturas neurais e detalhes anatômicos.
A MR com contraste permite diferenciar abscesso de tecido fibroso, avalia a
extensão intra-espinhal, compressão medular, mielopatia focal, doença meníngea e
extensão paraespinhal.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Tipicamente hipossinal em T1 com perda da definição dos planaltos
vertebrais e dos corpos vertebrais adjacentes, perda da altura discal e massas
de partes moles paraespinhais. Em T2 há hipersinal do disco, dos corpos
vertebrais e das partes moles comprometidas.
Na espondilodiscite piogênica hematogênica há aumento homogêneo do
sinal discal nas imagens sagitais ponderadas em T2 com perda da fenda
nuclear normal.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
MR (T1 pós-gadolínio) - redução no espaço discal L2-3, realce
heterogêneo do disco e dos corpos vertebrais, além de abscessos
paravertebrais e extensão subligamentar e epidural.
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Espondilodiscite (TB ou PIO)
Metástase Vertebral Neoplásica (CMN)
Plasmocitoma
DISCUSSÃO
TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA
Piogênicas - provas inflamatórias inespecíficas geralmente encontram-se alteradas
- agente causal mais freqüente é o Staphylococcus aureus
- usuários de drogas endovenosas Pseudomonas aeruginosa é comum
- rara, mas coinfecção piogênica e tuberculosa deve ser considerada
DISCUSSÃO
TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA
Freqüentemente via hematogênica, nas espondilodiscites piogênicas, o processo iniciase no osso subcondral anterior do corpo vertebral, adjacente ao disco intervertebral.
A extensão dentro do disco promove redução da altura discal e indefinição dos
planaltos vertebrais em uma a três semanas, sendo altamente sugestivo de processo
infeccioso.
A vértebra adjacente torna-se envolvida com posterior disseminação da infecção.
Casos não tratados usualmente levam de 10 a 12 semanas para apresentar alterações
reparativas (esclerose óssea).
DISCUSSÃO
TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA
A infecção tuberculosa geralmente inicia-se pelos cantos das vértebras,
particularmente pelos cantos anteriores e inferiores.
Essa predileção se deve à disseminação tuberculosa via plexo venoso paravertebral
(de Batson), ao invés da rota mais usual pelas artérias espinhais.
O quadro pode prosseguir e apresentar extensão subligamentar, anterior ou
posterior, dentro dos corpos vertebrais ou dentro do disco.
TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA
IMAGEM
Os sinais precoces na espondilodiscite piogênicas incluem borramento dos planaltos
e redução na altura do espaço discal, seguidos pela destruição óssea medular da
vértebra adjacente.
Finalmente, ocorre esclerose óssea.
Cifose, escoliose ou ambos são conseqüência de 4 a 6 meses de infecção crônica.
Na espondilodiscite tuberculosa, além desses achados radiográficos, observa-se freqüentemente áreas de aumento fusiforme das partes moles paraespinhais, denotando
a formação de abscessos (em mais de 70% dos casos em associação com extensão
epidural).
TUBERCULOSA OU PIOGÊNICA
IMAGEM
Os abscessos podem apresentar focos de calcificação, patognomônicos de
tuberculose
Na fase crônica da espondilodiscite tuberculosa há extensa destruição óssea,
formação de sequestros ósseos e acentuada formação de osso heterotópico.
PLASMOCITOMA
Plasmocitoma é um tumor maligno, originado da proliferação
irreversível e autônoma dos plasmócitos, podendo se
apresentar como massa circunscrita ou infiltração difusa.
O plasmocitoma ósseo solitário é raro.
É incomum antes dos 30 anos.
Tem predomínio no sexo masculino em proporção 3:1 e sua
principal localização é a coluna vertebral.
PLASMOCITOMA
EXAMES DE IMAGEM
O plasmocitoma pode apresentar-se em uma variedade de padrões
radiológicos.
Sobretudo na coluna vertebral, pode ser observado apenas como
osteoporose difusa sem lesão claramente identificável.
Fraturas por compressão múltiplas dos corpos vertebrais também podem
ser evidentes.
Mais comumente, exibe múltiplas lesões líticas dispersas por todo o
esqueleto.
Comumente não há evidências de esclerose.
PLASMOCITOMA
EXAMES DE IMAGEM
Geralmente se apresenta em pequenas dimensões
Margens distintas
Corpo vertebral destruído (podendo estender-se aos pedículos)
Envolvimento do disco intervertebral e vértebras adjacentes
Geralmente sem massa de tecidos moles
Não é frequente a fratura do corpo vertebral
Ausência de pedículo direito e apófise espinhosa no corpo vertebral L1.
Presença de uma costela lombar direita acessória neste nível.
Radiografia - AP
PLASMOCITOMA
CT - axial
METÁSTASE ÓSSEA
A coluna vertebral é o local mais comum de metástases ósseas.
TORÁCICO - 60% a 80% dos casos
LOMBOSSACRAL - 15% a 30%
O acometimento de mais de um segmento da coluna vertebral - 50% dos casos.
As informações mais relevantes estão na história e no exame físico do paciente identificação sinais de alerta - elementos da anamnese que aumentem as chances de
patologia grave subjacente.
Na história, destacam-se os extremos de idade, perda de peso inexplicada,
imunossupressão, alterações neurológicas e, principalmente, a história prévia de
câncer.
Pacientes com câncer e queixa de dor nas costas ou no pescoço devem ser avaliados
rigorosamente quanto à suspeita de metástase na coluna, o que pode prevenir,
minimizar ou reverter graves complicações neurológicas.
METÁSTASE ÓSSEA
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Incidências AP e perfil podem demonstrar lesões vertebrais
líticas ou blásticas nas vértebras, como erosões pediculares,
fraturas, além de aumento de tecidos moles adjacentes.
Como investigação inicial para dor nas costas, podem
identificar até 85% de lesões vertebrais, porém têm baixa
sensibilidade (pelo menos 50% do osso devem ser
destruídos para serem detectadas na radiografia).
METÁSTASE ÓSSEA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT)
Sua principal utilidade está na avaliação da
arquitetura óssea, graduando a destruição
neoplásica.
Constitui-se em importante complemento da RNM,
principalmente frente a possível planejamento
cirúrgico.
METÁSTASE ÓSSEA
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Mais sensível do que as radiografias na detecção precoce de
anormalidades vertebrais.
Sua utilidade está na detecção de metástases ósseas difusas, não
tendo grandes implicações no planejamento de eventual conduta
cirúrgica ou de radioterapia.
Útil no estadiamento das neoplasias.
METÁSTASE ÓSSEA
Ressonância Magnética (MR)
Consiste no melhor exame para diagnóstico de CMN.
Fornece informações das vértebras e estruturas adjacentes, permitindo
visualizar múltiplas secções ao longo de toda a coluna, demonstrando
compressão medular ou nervosa, bem como informações quanto à
estabilidade da coluna e orientações quanto ao tipo de tratamento a ser
instituído.
MR de toda coluna é o exame de escolha na investigação de pacientes
com lesões suspeitas ou já conhecidas, com grande superioridade em
relação à tomografia na detecção de doença epidural, intradural,
extramedular, intramedular ou mesmo na avaliação das meninges.
CONCLUSÃO
Concluímos que os métodos de diagnóstico por imagem são
imprescindíveis para o diagnóstico precoce, avaliação da evolução e
para o acompanhamento das espondilodiscites infecciosas.
Utiliza-se como método de escolha a ressonância magnética.
Este estudo é atual e aguarda confirmação diagnóstica.
REFERÊNCIAS
LESSA, L. et. al, Diagnóstico por Imagem nas Espondilodiscites
Infecciosas. Revista Brasileira Reumatologia, v. 44. 2004
GREENSPAN, A. - Radiologia Ortopédica: uma abordagem prática - 4ª ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan.
COELHO, F.M.S.; et. al, Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um
Caso Rev. Neurociências 8(2): 76-78, 2000
MECHAS, W. et. al, Metástase óssea: revisão da literatura. Revista
Brasileira de Cancerologia 2005.
XXII REUNIÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA
Dr. Rosalino Dalasen
OBRIGADO
A1 Caçador: Vinicius Subtil
Orientador: Dr. Roberto Kel