Embolização de Varizes Gástricas na

Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
Parecer do
Grupo Técnico de
Auditoria em Saúde
3 6 /2 0 0 9
Belo Horizonte
Dezembro de 2009
Tema: Embolização de Varizes Gástricas na
Hipertensão Portal.
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
Autores:
Lélia Maria de Almeida Carvalho
Christiane Guilherme Bretas
Izabel Cristina Alves Mendonça
Marcos de Bastos
Silvana Márcia Bruschi Kelles
Bibliotecária: Rosana Velloso Montanari
Instituições parceiras:
Associação dos Hospitais de Minas Gerais – AHMG
Associação Médica de Minas Gerais – AMMG
Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMG
Federação Interfederativa das Unimeds do Estado de Minas Gerais
Federação Nacional das Cooperativas Médicas – FENCOM
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
Contato: [email protected]
RESUMO
Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo, feito por acesso
percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do
órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e
malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado.
Como vantagem, possui baixo risco de complicações, sendo que o paciente
recupera-se mais rapidamente se comparado à intervenção cirúrgica.
Apesar do notável avanço no manejo de varizes esofágicas (VE) e varizes gástricas
(VG) nas duas últimas décadas, o sangramento varicoso permanece como uma das
principais complicações da hipertensão portal e doença hepática crônica.
Particularmente, o sangramento devido a VG, que ocorre em torno de 20% a 50%
dos pacientes com hipertensão porta e é de difícil controle. Apesar da taxa de
sangramento das VG ser de 10% até 30%, ou seja, inferior à taxa das varizes
esofágicas, a taxa de mortalidade pode ser maior que 45%.
Atualmente as VG são mais bem tratadas por injeção intravaricosa de adesivo
tissular (cola) pela via endoscópica, enquanto que as VE, por ligadura ou esclerose
pela mesma via. No entanto, a presença de derivação portossistêmica espontânea
em associação com as VG (o que ocorre em 65% a 80%) pode comprometer o
tratamento endoscópico por embolização sistêmica do adesivo tissular através do
shunt, além de contribuir para maior falha terapêutica, pois o fluxo leva o adesivo
tissular para longe do seu local de atuação (varizes intragástricas). Ao contrário, o
tratamento
das
VE
não
é
influenciado
pela
presença
das
derivações
portossistêmicas.
A técnica Balloon-ocluded retrograde transvenous obliteration (BRTO), consiste na
injeção de agente esclerosante (oleato de etamolina 5%) diretamente nas VG e
perigástricas após cateterismo superseletivo e oclusão temporária do shunt com
balão, associado à embolização de derivações secundárias quando necessário,
resultando em estase completa do fluxo.
Há indicação do tratamento de VG isoladas ou em associação com VE, pela técnica
de BRTO, em pacientes portadores de hipertensão porta de qualquer causa, que
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
apresentarem hemorragia digestiva alta e que tenham derivação portossistêmica
espontânea (gastrorenal ou gastrocaval).
OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos
códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade.
Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes
procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes
critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série
de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.................................................................................................5
1.1 Questão clínica................................................................................................ 5
1.2 Aspectos epidemiológicos................................................................................5
1.3 Descrição do medicamento avaliado e alternativas terapêuticas.....................5
2
MÉTODO..........................................................................................................6
2.1 Bases de dados e estratégia de busca........................................................... 6
3
RESULTADOS................................................................................................ 6
4
CONSIDERAÇÕES .......................................................................................10
5
RECOMENDAÇÕES......................................................................................10
REFERÊNCIAS..............................................................................................11
ANEXOS........................................................................................................12
5
1
INTRODUÇÃO
1.1 Questão clínica
Quais os critérios de indicação de embolização no tratamento de varizes gástricas
na hipertensão portal?
1.2 Aspectos Epidemiológicos e clínicos.
Apesar do notável avanço no manejo de varizes esofágicas (VE) e varizes gástricas
(VG) nas duas últimas décadas, o sangramento varicoso permanece como uma das
principais complicações da hipertensão portal e doença hepática crônica.
Particularmente, o sangramento devido VG, que ocorre em torno de 20% a 50% dos
pacientes com hipertensão porta e é de difícil controle. Apesar da taxa de
sangramento das VG ser de 10% até 30%, ou seja, inferior à taxa de sangramento
das varizes esofágicas, o índice de mortalidade pode ser maior que 45%1,4,5.
A história natural da evolução de pacientes portadores de VG é diferente daqueles
com varizes VE, tanto com relação ao tratamento, quanto ao prognóstico. Taxas de
ressangramento e morbimortalidade são maiores na VG quando comparados às
VE2.
Atualmente as VG são mais bem tratadas por injeção intravaricosa de adesivo
tissular (cola) pela via endoscópica, enquanto que as VE, por ligadura ou esclerose
pela mesma via. No entanto, a presença de derivação portossistêmica espontânea
em associação com as VG (o que ocorre em 65% a 80%) pode comprometer o
tratamento endoscópico por embolização sistêmica do adesivo tissular através do
shunt, além de contribuir para maior falha terapêutica, pois o fluxo leva o adesivo
tissular para longe do seu local de atuação (varizes intragástricas). Ao contrário, o
tratamento
das
VE
não
é
influenciado
pela
presença
das
derivações
portossistêmicas2. A técnica Balloon-ocluded retrograde transvenous obliteration
(BRTO), Consiste na injeção de agente esclerosante (oleato de etamolina 5%)
diretamente nas VG e perigástricas após cateterismo superseletivo e oclusão
temporária do shunt com balão, associado à embolização de derivações secundárias
quando necessário, resultando em estase completa do fluxo. Trinta minutos após a
injeção da etamolina, retira-se o balão e o introdutor. A função renal e hepática são
monitorizadas após o procedimento.
6
2
MÉTODO
2.1 Base de dados e estratégia de busca
Biblioteca Cochrane. PubMed via Medline.
3 RESULTADOS
Tipo de Estudo
População
Estudos
1
Choi YS 2008
Ensaio clínico nãorandomizado.
G1 = 25 pacientes
portadores de varizes
gástricas sangrantes
submetidos a
tratamento de varizes
de fundo gástrico por
esclerose através de
acesso venoso
retrógrado e oclusão
com balão (BRTO).
G2 = 198 pacientes
portadores de varizes
gástricas nãosangrantes (não
submetidos à BRTO).
Este é o grupo
controle.
Desfechos
Resultados
Incidência de primeiro
sangramento de
varizes esofágicas
(VE), após 48 meses.
Maior no grupo submetido à
BRTO.
Incidência de
sangramento de VE
com 1 e 3 anos.
1 ano:
Sangramento VE G1=10,1%
Sangramento VE G2=12,9%
P=0,32
3 anos:
Sangramento VE G1=39,3%
Sangramento VE G2= 38,4%
P=0,57
Diferença pouco significativa
entre 1 e 3 anos.
Incidência de
sangramento de VE
com 5 e 7 anos.
5 anos:
Sangramento VE G1= 72,2%
Sangramento VE G2= 48,5%
P=0,02.
7 anos:
Sangramento VE G1= 90,7%
Sangramento VE G2= 50,6%
P<0,01.
Aumento significativo de
sangramento devido VE.
Comentários do autor: Nos pacientes do G1(portadores de varizes gástricas sangrantes
submetidos à BRTO), ocorreu aumento da taxa de sangramento de VE coexistentes em longo prazo.
São necessários monitoramento constante e profilaxia de sangramento de VE naqueles pacientes
submetidos à BRTO para tratamento VG.
Artigo de revisão conduzido por Ryan
3
relata que o tratamento das VG permanece
um desafio por diversas razões: 1) não existe consenso sobre o tratamento ideal; 2)
VG não é uma entidade homogênea e a classificação acurada define a história
7
natural e deve ditar o manejo; 3) apesar das VG sangrarem menos que as VE, o
sangramento das VG tende a ser mais grave, com maior necessidade de transfusão
e elevada taxa de mortalidade; 4) após controle do sangramento agudo, as VG
apresentam altas taxas de ressangramento (34% até 89%); 5) o manejo ideal das
VG necessita de uma abordagem multiprofissional entre hepatogastroenterologistas
e radiologia intervencionista. A abordagem através de acesso venoso retrógrado e
oclusão com balão (BRTO) é aplicável apenas em pacientes sabidamente
portadores de shunt gastro-renal o que significa quase 85% dos pacientes
portadores de VG. Um estudo relatou que a hemostasia foi alcançada em 100% dos
pacientes e a taxa de ressangramento foi 0% durante quase 2 anos de
acompanhamento. As complicações mais freqüentes são hemoglobinúria, dor
abdominal, febre transitória, efusão pleural, alteração das provas de função
hepática. Complicações mais sérias como choque e fibrilação atrial também foram
documentadas. Uma complicação potencial, em longo prazo, em pacientes
submetidos à BRTO é o desenvolvimento ou piora de VE em 50% dos pacientes
tratados com BRTO.
8
Estudos
4
Ninoi T 2005
Tipo de Estudo
População
Estudo de coorte, não
controlado, nãorandomizado,
retrospectivo.
N= 94 pacientes
portadores de cirrose
hepática e VG e shunt
gastrorenal
espontâneo.
Desfechos
Resultados
Recorrência após
BRTO.
Após 1 ano 2,7%
Com 3 anos 2,7%
Com 5 anos 2,7%
Ressangramento das
VG após BRTO.
Após 1 ano 3,1%
Com 3 anos 3,1%
Com 5 anos 3,1%
Piora das VE após
BRTO.
Piora das VE em pacientes
previamente portadores:
Após 1 ano 33%
Com 3 anos 66%
Com 5 anos 99%
Aparecimento das VE em
pacientes não portadores:
Após 1 ano 21%
Com 3 anos 21%
Com 5 anos 29%
P<0,01.
Sobrevida após BRTO
Em pacientes portadores de
Carcinoma Hepatocelular
(HCC):
Após 1 ano 83%
Com 3 anos 60%
Com 5 anos 18%
P<0,05
Em relação Child-Pugh classe A
Após 1 ano 94%
Com 3 anos 87%
Com 5 anos 69%
Em relação Child-Pugh classe B
eC
Após 1 ano 92%
Com 3 anos 46%
Com 5 anos 16%
P<0,05
Comentários do autor: BRTO é um método efetivo para tratamento de varizes gástricas com shunt
gastrorenal com baixos índices de recorrência e ressangramento. Acredita-se que BRTO pose se
tornar o tratamento padrão para tratamento de varizes gástricas em pacientes portadores de shunt
gastrorenal, apesar do tratamento com BRTO piorar as VE sendo necessária a escleroterapia após
BRTO.
9
Estudos
5
Hiraga N 2007
Tipo de Estudo
População
Desfechos
Resultados
Série de casos
retrospectiva.
Eficácia e
complicações
Obliteração completa ocorreu
em 31 dos 34 pacientes (91%).
Pacientes portadores
de Varizes gástricas.
Taxa de hemostasia foi de 31
em 33 (94%).
N= 34 pacientes com
varizes gástricas
sangrantes foram
tratados com BRTO.
Taxa de erradicação das varizes
gástricas foi de 91%.
Ressangramento devido a
varizes de esôfago foi de 3 em
31 pacientes (10%).
Ressangramento devido a
varizes gástricas não ocorreu.
Não ocorreu piora do score de
Child-Pugh em nenhum
paciente.
Taxa de piora cumulativa das
varizes de esôfago após 5 anos
foi de 52%. Os pacientes foram
tratados com procedimento
endoscópico com sucesso.
Taxa de sobrevida após 5 anos
foi de 68%.
Comentários do autor: O tratamento de varizes gástricas com BRTO apresentou erradicação das
varizes com baixas taxas de ressangramento, bom prognóstico e com melhora da função hepática.
Comentários do revisor: Em longo prazo ocorreu piora das varizes esofágicas, apesar de
controladas por tratamento endoscópico.
O aparecimento ou piora de varizes esofágicas é uma importante complicação
devido ao aumento da pressão portal após BRTO. Nishida6 publicou relato de caso
de paciente com 76 anos, portador de cirrose classe B de Child-Pugh, causada por
Hepatite C, admitido para tratamento de varizes gástricas. Para conhecimento dos
autores, este foi o primeiro caso de realização de BRTO para oclusão das varizes
gástricas em que houve preservação do shunt porto-cava. A utilização de
Multidetector computed tomography (MDCT) durante a portografia da artéria
mesentérica superior e esplênica foi de grande utilidade na confirmação das
características morfológicas e desenvolvimento de planejamento terapêutico preciso.
10
4. CONSIDERAÇÕES
Estudos4, 6 relataram que o tratamento de VG com a técnica de BRTO está indicado
em pacientes portadores de hipertensão porta e hemorragia digestiva na presença
de derivação portossistêmica espontânea (gastrorenal ou gastrocaval).
Apesar da prevenção de sangramento recorrente com poucas complicações após
BRTO para tratamento de VG, este procedimento pode provocar o sangramento de
VE concomitantes, causado pela obliteração das veias colaterais com subseqüente
aumento da pressão portal, caracterizando uma complicação potencialmente grave
em longo prazo1,3,4,5,6.
5. RECOMENDAÇÃO
O tratamento de VG está indicado para varizes isoladas ou em associação com VE,
através da técnica de BRTO, em pacientes portadores de hipertensão porta de
qualquer causa, que apresentarem hemorragia digestiva alta e que tenham
derivação portossistêmica espontânea (gastrorenal ou gastrocaval). Trata-se de
procedimento com grande risco de induzir o desenvolvimento de varizes
esofagianas. Nos casos em que se considere que há indicação do procedimento, a
analise criteriosa dos potenciais riscos e benefícios deve ser individualizada.
OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos
códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade.
Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes
procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes
critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série
de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.
11
REFERÊNCIAS
1. Choi YS, Lee JH, Sinn DH, Song YB, Gwak GY, Choi MS et al. Effect of balloonoccluded retrograde transvenous obliteration on the natural history of coexisting
esophageal varices. J Clin Gastroenterol 2008; 42(9): 974-9.
2. Tratamento percutâneo de varizes de fundo gástrico por acesso venoso
retrógrado por esclerose associada à oclusão temporária com balão (BRTO –
balloon-ocluded retrograde transvenous obliteration). Acesso em: 2 dez. 2009.
Disponível em: http://www.sobrice.org.br/pdf/jornal_sobrice_mai_jun-09.pdf.
3.
Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan M. A pathophysiologic, gastroenterologic,
and
radilologic
approach
to
the
management
of
gastric
varices.
Gastroenterology 2004; 126: 1175-89.
4. Ninoi T, Nishida N, Kaminou T, Sakai Y, Kitayama T, Hamuro M et al Balloonoccluded
retrograde
transvenous
obliteration
of
gastric
varices
with
gastrorenal shunt: long-term follow-up in 78 patients. AJR 2005; 184: 1340-6.
5. Hiraga N, Aikata H, Takaki S, Kodama H, Shirakawa H, Imamura M et al. The
long-term outcome of patients with bleeding gastric varices after balloonoccluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol 2007; 42: 66372.
6. Nishida N, Ninoi T, Kitayama T, Tokunaga, M, Sakai Y, Hamuro M et al.
Selective balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varix
with preservation of major portacaval shunt. AJR 2006; 186: 1155-7.
12
ANEXO 1
Resumo do Processo de Solicitação:
Tecnologias:
Embolização de varizes gástricas na hipertensão portal (hemorragia digestiva no
qual existe contra-indicação de tratamento endoscópico (shunt porto-sistêmico
calibroso com risco de embolia da cola, por exemplo).
Indicações:
Tratamento das hemorragias quando o tratamento endoscópico falha.
Caracterização da tecnologia
Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo feito por acesso
percutâneo à árvore vascular seguido por cateterismo seletivo e embolização do
órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e
malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado.
Como vantagem possui baixo risco de complicações, sendo de mais rápida
recuperação se comparado à intervenção cirúrgica.
Dados do processo
Solicitante Dr. Gustavo de Moraes Ramalho em 07/04/2009 sob o protocolo 157394.
Hemodinamicista do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora.
13
ANEXO 2
LEITURA COMPLEMENTAR - AGENTES EMBÓLICOS
Autor: Nestor Hugo Kisilevzky
Especialista em Radiologia Intervencionista
[email protected]
De forma geral, qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser
utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos varias empresas de produtos
médicos produziram numerosos tipos de insumos para serem utilizados como
agentes embólicos. Os “embolizantes” podem ser agrupados de várias maneiras:
pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam,
pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu
manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo
seu custo e disponibilidade.
Características físicas:
•
Agentes particulados (gelfoam, Polivinil-Alcool PVA, microesferas);
•
Espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com ou sem fibras,
com controle de liberação ou de liberação livre;
•
Fluidos (álcool, histoacryl, Onyx, Glubran, outros esclerosantes);
•
Balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty).
Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem provocando
obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de
coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações
da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia
da embolização.
Tempo de oclusão: Existem agentes que provocam oclusão temporária (cateter
com balão de oclusão), agentes reabsorvíveis que provocam uma oclusão de curta
duração (partículas de gelfoam) e agentes que provocam oclusão permanente (PVA,
coils, balões, fluidos e esclerosantes em geral, etc.).
Nível de oclusão: Este é um aspecto fundamental da emboloterapia e é um dos
14
fatores que mais influencia a escolha do agente embólico. O objetivo pode ser
embolizar o vaso a nível capilar, como acontece em geral com os tumores,
malformações arteriovenosas (MAVs) ou fístulas AV ou pode-se pretender uma
embolização de ramos principais como no trauma de lesões arteriais. É necessário
que se tenha sempre em mente que a utilização de fluidos ou partículas muito
pequenas pode provocar duas complicações que devem ser evitadas: a isquemia e
necrose de tecidos fora do alvo da embolização e a passagem do agente embólico
para o sistema venoso com conseqüente embolização pulmonar.
Tipo de condutor: Os microcateteres são um exemplo da evolução tecnológica que
a indústria promoveu na área de emboloterapia. Na atualidade, há mais de 40 tipos
diferentes de microcateteres. A vantagem dessa ferramenta é que os cateteres
permitem alcançar áreas cada vez mais distantes da anatomia vascular humana.
Isto tem sido desenvolvido principalmente na área de neurorradiologia em virtude da
extensa rede vascular do sistema nervoso central que condiciona a necessidade de
chegar bem próximo da lesão (cateterismo superseletivo) com intuito de se evitar a
embolização fora do alvo. Os microcateteres são fundamentais para acesso por
tortuosidades acentuadas e irregularidades dos vasos e para lidar com variações
anatômicas. Por terem um diâmetro, em relação aos cateteres regulares, eles
ocupam menos espaço dentro da luz vascular, portanto, possibilitam um fluxo maior
nesta área o que deve ser considerado na escolha do agente embólico. Pode-se
dizer que, em geral, os microcateteres provocam menos espasmo em alguns
territórios vasculares quando comparados aos cateteres angiográficos regulares.
Muitos casos de embolização não poderiam ser realizados sem os microcateteres.
Há agentes embólicos para serem utilizados com cateteres regulares e outros
específicos para serem usados somente com microcateteres.
Facilidade para manuseio: alguns agentes são de utilização muitos simples,
principalmente quando o objetivo é fazer uma embolização não seletiva; é o caso
dos cateteres com balão de oclusão, do gelfoam ou alguns tipos de espirais. Há
outros agentes que requerem um manuseio mais cuidadoso como, por exemplo, a
utilização de histoacryl, onyx, álcool, balões destacáveis e espirais do tipo GDC,
hidrocoils ou similares.
15
Tipos de Agentes Embólicos
Gelfoam: É uma esponja gelatinosa, não tóxica, comumente utilizada para
hemostasia em cirurgias. Este material funciona ativando a agregação plaquetária e
a cascada da coagulação. Adicionalmente, induz a inflamação da parede vascular. O
Gelfoam é vendido na forma de placas de diferentes tamanhos e espessuras; como
embolizante pode ser utilizado com várias técnicas: injetado através do cateter, em
partículas ou fragmentos cortados com tesoura com tamanho de 1 ou 2mm que são
misturados numa solução com contraste e injetados através do cateter pela força
hidrostática gerada por uma seringa pequena (1 – 3cc); em tampones ou torpedos
de dimensões maiores que são colocados no bico da seringa ou no próprio cateter
para sua injeção; ou fragmentos maiores misturados com contraste através de um
sistema de duas seringas e uma chave de três vias até se obter uma pasta
homogênea. É um agente re-absorvível que provoca oclusão temporária,
possibilitando a re-canalização ao redor 3-6 semanas. Isto tem vantagem em
situações onde se requer uma oclusão vascular temporária com preservação da
vascularização original. É o caso de situações como o trauma pélvico, a hemorragia
pós-parto, o priapismo ou hemorragia digestiva decorrente de doença péptica. A
injeção de Gelfoam deve ser realizada sob pressão constante para evitar que aja
refluxo e eventualmente, migração do material para vasos que não sejam o alvo.
Embora o Gelfoam seja injetado comumente através de cateteres regulares 4 ou 5F,
pode também ser injetado através de microcateteres. Isto requer a preparação
adequada de fragmentos bem pequenos e tempo mais prolongado para a injeção.
Fragmentos de Esponja Hemostática
Gelfoam (Figura1)
16
Polivinil-Alcool (PVA): é um polímero derivado do petróleo parecido com o PVC,
que produz oclusão vascular permanente. O PVA causa obstrução mecânica direta e
induz uma reação de tipo corpo estranho e formação de tecido de granulação.
Embora considerado com um agente que provoca embolização permanente sabe-se
que com o tempo (meses ou anos) existe recanalização de vasos embolizados com
PVA. É comercializado em forma de partículas secas com tamanho de 50 a 2000
mícra, o que permite a sua adequação para diferentes situações clínicas. Este
agente é injetado através de cateter em forma de suspensão. As partículas são
misturadas com solução salina e contraste numa cuba ou através de duas seringas
e uma chave de três vias. O PVA clássico é obtido raspando placas ou blocos de
material plástico inerte. O material resultante é passado por diversas peneiras para
separação das partículas por tamanho. As partículas de PVA assim obtidas têm
forma irregular e tendência de flocular em solução. Por isto costumam provocar
acúmulos ou grumos nos vasos e como conseqüência, obstrução mais proximal do
que o desejado. Pode também provocar entupimento de cateteres, principalmente
de microcateteres com diâmetro interno reduzido (0,018 –0,021). Para evitar isto é
aconselhável que antes de injetar pelo cateter, o PVA seja agitado em sua
suspensão para se obter uma solução uniforme. Como qualquer material
particulado, quanto maior sua diluição, maior será a facilidade de injeção. O PVA é
mais utilizado para embolização de tumores (fígado, rim, mioma, meningiomas,
glomus, etc), lesões brônquicas, epistaxe ou para devascularização pré-operatória
de outras lesões. Recentemente algumas companhias como a Boston Scientific e a
Terumo lançaram no mercado um PVA esférico que tem as mesmas propriedades
do PVA clássico, mas com a vantagem de ter uma forma regular.
Partículas de PVA (Figura 2)
17
Embosferas de gelatina: são esferas calibradas com precisão, hidrofílicas, não reabsorvíveis fabricadas de um co-polímero acrílico conectado de forma cruzada com
gelatina.
Isto
outorga
à
partícula
uma
importante
característica:
sua
compressibilidade e recuperação da forma; isto é, pode ser injetada através de
microcateteres adquirindo uma forma cilíndrica e quando liberada na luz vascular
recupera rapidamente a sua forma esférica. As esferas são comercializadas no
Brasil em vidros contendo 2cc de esferas diluídas em 3cc de solução salina e com
calibres variáveis de 150 a 1200 mícra. Há recomendação para diluir cada vidro de
esferas com 3 a 5cc de contraste. As esferas devem permanecer pelo menos 5
minutos em contato com o contraste para aumentar o seu poder de flutuação. Por
suas características físicas (forma regular e compressibilidade) a esfera consegue
tamponar distalmente o leito vascular, portanto, uma boa escolha do tamanho é
fundamental para evitar uma embolização fora do alvo. Outra característica que
deve ser considerada é que a esfera costuma sofrer uma re-distribuição após
obstruir o leito vascular. Assim, antes de dar por concluída uma embolização com
esferas calibradas recomenda-se esperar 5 minutos e fazer um novo controle
angiográfico para verificar se o nível da embolização ficou mantido. As embosferas
são utilizadas para embolizar mioma uterino, tumores de fígado e tumores
hipervascularizados em geral.
Esferas calibradas de gelatina (Figura 3)
Espirais Metálicas: conhecidas também como “coils” , foram idealizadas na década
de 70 por Gianturco, Anderson e Wallace. Consistem em fragmentos de fio guia de
aço inox ao qual foi adicionado fibras de lã. Ao longo dos anos sofreram numerosas
modificações sendo que na atualidade há coils construídos de diversos metais e
18
quase todos os tamanhos de 2 a 30 mm e com fibras de seda, poliéster ou dacron
tecidas ao coil para aumentar sua trombogenicidade. Os coils são comercializados
dentro de estojos ou bainhas metálicas cilíndricas que se adaptam ao extremo do
cateter. Há várias configurações: cilíndrica, cônica, espiralada, etc. Os coils
produzem oclusão focal e permanente mantendo integra a porção distal do vaso. A
oclusão provocada pelo coil se assemelha à produzida por uma ligadura cirúrgica. O
tamanho da espiral deve corresponder, com precisão, ao tamanho do vaso que será
embolizado; isto porque uma espiral de tamanho menor irá migrar distalmente e uma
espiral de tamanho maior provocará a retração do cateter com liberação do coil fora
da área desejada. Os coils de tamanho maior que o vaso não poderão também
adquirir a sua configuração pré-determinada, reduzindo assim sua eficácia
trombogênica. Em geral existem coils para serem introduzidos através de cateteres
regulares com luz interna de 0,035 ou 0,038 polegadas e outros produzidos para se
utilizar com microcateteres e com diâmetro do fio de 0,018 polegadas. Os coils
podem ser introduzidos através de dois sistemas diferentes: empurrados por um fio
guia de diâmetro similar (0,035 ou 0,018) ou empurrados pela força hidrostática de
uma seringa. A utilização de espirais implica necessariamente que a ponta do
cateter esteja posicionada exatamente no local onde se deseja interromper o fluxo.
Uma desvantagem dos coils é a possível recanalização do vaso embolizado. Para
evitar isto é recomendável a colocação de vários tamanhos diferentes de coils na
forma de ninho e assim produzir um êmbolo compacto. Alguns coils como os
Nester® e Tornado® (ambos da Cook) podem ajudar neste sentido. Esses coils têm
uma configuração espiralada (Nester®) ou helicoidal (Tornado®) que permitem um
tamponamento denso de vários outros coils introduzidos na seqüência. Coils
compatíveis com microcateteres têm sido disponibilizado por varias empresas. Além
dos Tornado® (Cook), existem os Vortx® (Boston Scientific) que são mais duros e
geralmente mais úteis como primeiro coil. Também existem os Trufill® (Cordis). A
necessidade da segurança nas embolizações de neurorradiologia trouxe ao mercado
os coils com controle de liberação. Estes coils estão unidos a uma guia introdutora e
somente se separam desta através de um mecanismo de liberação acionado pelo
operador quando estão na posição correta. Na atualidade existem também, espirais
metálicas com controle de liberação mecânica para utilização no território periférico.
Essas espirais são fabricadas e comercializadas no Brasil pela empresa Braile
Biomédica. As espirais metálicas são freqüentemente utilizadas para ocluir lesões
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vasculares decorrentes de traumas, aneurismas, fístulas AV pulmonar, etc.
Diferentes tipos de espirais Metálicas (Figura 4)
Balões: Os balões destacáveis de Serbinenko® e Debrun® são minúsculas bolsas
de látex, que são adaptadas à ponta de um microcatéter próprio. Estas bolsas, ainda
vazias, são levadas até o local a ser ocluído na ponta do seu cateter, por dentro de
um cateter guia geralmente de calibre 6 ou 7F.. São, então, insufladas com
contraste, e, a seguir, destacadas por outro catéter telescopado que desliza sobre o
primeiro (técnica de Debrun). O balão tem uma válvula que impede a sua deflação
quando se desprende. Balões causam oclusão mecânica com formação de trombos
proximal e distalmente ao balão. As vantagens deste material incluem sua precisão
para liberação e a possibilidade de retirada. A desvantagem é que o balão pode se
desprender acidentalmente causando embolização fora do alvo. Esses balões são
os dispositivos mais adequados para o fechamento das fístulas AV com alto fluxo.
Balão Destacável de Látex (Figura 5)
Cateteres de oclusão: são cateteres de dupla via que têm um balão de látex no seu
extremo, portanto, diferentes dos cateteres para angioplastia. A sua via central
facilita a correta e rápida colocação sob fio guia. São muito úteis para testes de
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oclusão sem risco de desprendimento acidental do balão. Também podem ser
salvadores como tamponamento temporário em situações de hemorragias agudas
como
no
trauma
acidental,
perfuração
de
vasos
durante
procedimentos
endovasculares, durante o parto em pacientes com alterações placentárias (placenta
prévia), etc. Outra utilidade é o seu uso para evitar refluxo de substanciais
quimioterápicas ou esclerosantes.
Cateteres com balão de oclusão (Fig. 6)
Substâncias esclerosantes: o Álcool absoluto é o esclerosante mais utilizado como
agente embólico. O álcool age por desnaturação e precipitação de proteínas e
destruição do endotélio o que resulta em trombose e oclusão vascular definitiva. A
oclusão vascular ocorre desde a artéria principal até o capilar. Em geral os
esclerosantes são extremamente tóxicos e devem ser usados com cuidado. O
grande desafio quando se utiliza este fluído é controlar a sua difusão. A sua injeção
pode ser feita através de um balão de oclusão para evitar refluxo para o vaso
portador. O álcool absoluto tem sido muito usado para produzir ablação renal em
pacientes com tumores ou hipertensão, em programa de hemodiálise. Outra
aplicação que tem ganhado muitos adeptos é o tratamento de malformações AV.
Outras substancias esclerosantes incluem: sotradecol (tetradecil sulfato de sódio)
glicose hipertônica, contraste quente, oleato de etanolamina e etilene vinil álcool. A
ação da glicose hipertônica a 50% se deve à sua hipertonicidade em relação ao
território vascular, onde é injetada. A eficácia dos esclerosantes é maior no sistema
venoso, por isso são preferidos no tratamento das varizes esofagianas e das
microvarizes periféricas. O etilene-vinil álcool (Onyx®) é um novo esclerosante fluido
que consiste num polímero misturado com metrizimide ou tântalo em uma base de
dimetil sufoxide (DMSO). O material pode ser injetado através do cateter e em
contato com o sangue o DMSO difunde para fora da solução permitindo que o
polímero de etilene-vinil álcool precipite com formação de uma massa esponjosa que
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age com embolo compacto provocando oclusão mecânica direta. Uma vantagem do
Onyx® é que, por não ser uma substancia adesiva, não há risco de colar o cateter.
O seu uso esta restrito a embolização de aneurismas cerebrais e malformações.
Formação da massa de Ônix quando injetado através do cateter (Fig. 7)
Substâncias adesivas: A mais utilizada é o Histoacryl® (B. Braun). Trata-se de
substância que é injetada sob a forma líquida e se polimeriza e endurece quando
entra em contato com soluções iônicas (soro, sangue) Para retardar o tempo de
polimerização, o Histoacryl® é misturado com lipiodol em concentrações variáveis
de 1:2 (1 de histoacryl® 2 de Lipiodol = 33%) até 1:5. O tempo de polimerização
depende da concentração desta mistura. A utilização de histoacryl® demanda
numerosos cuidados. Para começar, nenhum material como agulhas, seringas ou
torneiras que tenham estado em contato com soro devem ficar no campo de trabalho
para evitar que aja polimerização precoce. O cateter por onde será injetada a
mistura deve ser intensamente lavado com solução de glicose 5 ou 10 %. A
distancia que o histoacryl® irá alcançar dentro da circulação após injetado é um
evento complexo que depende a concentração e viscosidade da mistura com
lipiodol, da velocidade do fluxo do vaso e da técnica de injeção. O histoacryl® tem
sido bastante utilizado para embolizar malformações AV, pseudoaneurismas,
arcadas vasculares e varizes esofagianas. Outra substancia adesiva utilizada para
embolização é o Glubran® (Ciclomed). É um monômero derivado do cyanoacrilato,
com características adesivas semelhantes ao Histoacryl®, porém mais homogêneo e
com capacidade de difusão mais compacta. A maneira de usá-la é semelhante ao
Histoacryl®.
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Tubo contendo 0,5 ml de Histoacryl (azul) e
ampola de Lipiodol para diluição (Fig.8)
Condutores de Agentes Embólicos
Para a correta técnica de embolização, além da escolha do agente embólico, há o
cuidado com a decisão do tipo de cateter que irá conduzir e liberar este agente.
Existem basicamente dois tipos de cateteres: os regulares para realizar angiografias
e os microcateteres. A diferença entre eles é o seu calibre. Os cateteres regulares
se apresentam com calibre superior a 4F (3F = 1mm) enquanto os microcateteres
apresentam diâmetro igual ou inferior a 3F (1mm). Os cateteres regulares de
angiografia podem ser construídos de diferentes tipos de material plástico e podem
apresentar várias formas, tamanhos e configurações para se adequar à anatomia
vascular de cada região.
Diferentes configurações dos cateteres regulares de angiografia (9)
É importante a certeza de que o agente embólico escolhido será depositado no
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ponto alvo através do cateter que se pretende utilizar. Partículas grandes de
Gelfoam ou PVA podem rapidamente ocluir a luz reduzida de alguns microcateteres.
Quando se pretende usar espirais (coils) metálicas deve-se lembrar de não devem
ser usados cateteres com furo distal lateral para evitar que a espiral saia pelo lado
ou fique preso ao cateter. Cateteres de poliuretana são em geral incompatíveis com
o uso de espirais metálicas já que o coeficiente de ficção é muito alto e a espiral
pode ficar presa dentro do cateter. Cateteres hidrofílicos e microcateteres devem ser
permanentemente lavados com soro para minimizar a fricção tanto quanto possível.
A lavagem irá também diminuir a chance de oclusão do cateter por material
embólico. Quando se pretende usar coils, é importante inicialmente passar a guia
que ira empurrar os coils para comprovar a assertividade da configuração do cateter.
Se o cateter não estiver numa posição estável poderá se deslocar
durante a
passagem do coil podendo provocar a sua migração ou embolização fora do alvo. O
mesmo deve ser considerado quando se pretende a injeção de micro coils através
de microcateteres em posição instável. É importante sempre usar introdutores
vasculares quando se realiza uma embolização. Assim, se houver entupimento, o
cateter poderá ser retirado sem perder o acesso vascular. Quando se comprova
entupimento do cateter o mesmo deve ser retirado do vaso. A tentativa de
desentupimento brusco de um cateter com material embólico no seu interior torna
imprevisível o destino deste material. A obstrução da luz de alguns microcateteres
no seu extremo distal pode provocar certa dilatação quando se injeta sob pressão
para tentar desobstruí-lo. Isto pode ser causa de lesão vascular indesejada.
Os microcateteres e microguias são ferramentas que a evolução tecnológica
produziu para emboloterapia e profissionais que empregam estas técnicas devem ter
intimidade absoluta com o seu uso e manuseio. De forma geral existem dois tipos de
microcacteteres: o fluxo dependente e os hidrofílicos de baixo perfil. Os
microcateteres fluxo dependente são de uso quase exclusivo da neurorradiologia.
Estes microcateteres são construídos com um corpo trançado com arame (braided)
e uma ponta mole sem trançado (unbraided) de cumprimento variável. Isto permite
que sejam conduzidos dentro de vasos com calibre reduzido e com tortuosidade
acentuada. O seu diâmetro interno é também reduzido geralmente variando entre
0,011 e 0,013 polegadas (279 – 330 mícra) que pode colapsar quando o cateter
passa por curvaturas acentuadas. Estes microcateteres podem ser empregados
para injetar partículas menores de 300 mícra (bem diluídas) e fluídos (histoacryl®).
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Exemplos de cateteres fluxo dependente são: Spinnaker Elite® 1,5 e 1,8
(Target/Boston Scientific), UltraFlow HPC® (MTI) e Magic® 1,8 – 1,5 e 1,2 (Balt). Os
microcateteres hidrofílicos de baixo perfil são mais úteis para embolização no
território extra-craniano. Construídos em material hidrofílico, têm um trançado de
arame (brained) em todo o seu cumprimento. Isto lhes confere maior navegabilidade
dentro dos vasos evitando a redução da sua luz em curvaturas e tortuosidades
abruptas. O extremo distal do microcateter varia de 2,4 a 3 F (<1mm) o que os torna
passíveis de serem introduzidos por dentro de cateteres regulares 5F. O seu
diâmetro interno pode variar de 0,015 a 0,028 polegadas. (veja quadro) O diâmetro
interno é um grande diferencial, não somente para facilitar a liberação de material
embólico, mas também para possibilitar a injeção de contraste em suficiente
quantidade, ritmo e pressão para realizar um estudo angiográfico. Exemplos de
microcateteres hidrofílicos são: Turbo Tracker®, Renegade®, Excelsior®, Excel®
(Target/Boston Scientific) Transit®, Rapid Transit®, Prowler® (Cordis), Microferr®
(Cook), Embocath® (Biosphere Medical), Reabar® (MTI).
Microcateter para emboloterapia (10)
Alguns Microcateteres disponíveis
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Referência:
1 - http://www.embolution.com.br/emboloterapia/emboloterapia.html. Último acesso
em 11/01/2010.