TUBERCULOSE DE REPETIÇÃO

TUBERCULOSE DE REPETIÇÃO - 18/07/09
Tuberculose de repetição
Michelle Cailleaux-Cezar
Pneumologista. Laboratório de Pesquisa Clínica em Tuberculose do Instituto de Doenças do Tórax /
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Renata Leborato Guerra
Pneumologista. Laboratório de Pesquisa Clínica em Tuberculose do Instituto de Doenças do Tórax/
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Marcus Barreto Conde
Professor Adjunto - Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Diretor Adjunto de Pesquisa do Instituto de Doenças do Tórax da UFRJ.
Coordenador do Laboratório de Pesquisa Clínica em Tuberculose / Instituto de Doenças do Tórax
/Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Coordenador da Comissão de TB da SBPT
CASO CLÍNICO
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Identificação: 50 anos, masculino, branco, natural do RJ, reside desde a infância na Rocinha
(comunidade carente da cidade do Rio de Janeiro), casado, motorista, não fumante.•Queixa
principal: “febre todo dia”.
História da Doença Atual: paciente refere há duas semanas febre vespertina (38 – 39°C),
sudorese noturna, emagrecimento de 4 kg, tosse com expectoração clara esporádica. Nega
dispnéia, hemoptise ou dor torácica. Procurou Unidade de Saúde há uma semana onde foi
realizada telerradiogafia de tórax e prescrito amoxicilina associada a clavulanato que está usando
há 06 dias sem melhora.
História Patológica Pregressa: 03 tratamentos para tuberculose pulmonar: aos 20 anos
(tratamento por 06 meses, desconhece quais medicamentos, sic), aos 40 anos (tratamento com
rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol – RHZE - por 06 meses) e aos 41 anos
(tratamento com RHZE por 06 meses).
Embora todos os tratamentos para TB tenham sido sob regime auto-administrado, o paciente refere uso
regular e correto nas três oportunidades. Portador de asma brônquica desde a infância, em uso de
salbutamol spray quando necessário. Nega uso de corticóide oral ou spray. Nega outras doenças,
internações, cirurgias, hemotransfusões ou alergias. Refere etilismo social.
Exame físico: bom estado geral, mucosas coradas, hidratatadas, acianóticas e anictéricas.
Exame de cabeça e pescoço normal. Ausência de linfonodos palpáveis de cabeça e pescoço.
ACV : ictus não visível e não palpável. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas.
AP: tórax atípico, FTV aumentado em base direita, macicez à percussão em base direita, murmurio
vesicular universalmente audível; estertores finos e roncos em base D.
Abdome: atípico, palpação superficial e profunda indolores; flácido, timpânico, traube livre, baço e fígado
não palpáveis.
Membros inferiores: panturrilhas livres, sem edemas.
Peso 75,8 kg. FR : 20 irpm FC : 84 bpm PA com paciente sentado= 130x70mmHg
Exames complementares
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Telerradiorafia de tórax (realizada uma semana antes na Unidade Primária de Saúde). Trouxe
ainda TC de tórax.
Hemograma completo
Pesquisa de baar e cultura para micobactéria no escarro
Telerradiografia de tórax: consolidação pneumônica em base pulmonar direita heterogênea com
broncograma aéreo. Nódulo denso em terço médio do pulmão E. Espessamento pleuro-apical bilateral.
01/10/2008
Tomografia de tórax: focos de consolidação, preenchimento bronquiolar, nódulos alveolares, opacidades
em vidro fosco e cavitação no lobo inferior do pulmão direito, em segmentos basais. Discreto
preenchimento bronquiolar no lobo superior direito. Nódulo com densidade de partes moles e contornos
discretamente irregulares, medindo 5,0 mm localizado na língula. Bronquiectasias associadas a
opacidades lineares irregulares, pequenos nódulos, distorção arquitetural e irregularidades pleurais nos
lobos superiores, na língula, no lobo médio e menos extensas no lobo inferior esquerdo. Irregularidades
pleuro-apicais. Nódulo calcificado na topografia do segmento basal antero-medial esquerdo. 03/10/2008.
Hemograma Completo: Hemoglobina 13,30g/dL; Hematócrito 40,30%; Leucócitos 10.100
(0/1/0/0/2/70/25/2). 528.000 plaquetas.
Glicemia de jejum: 79mg/dL
Sorologia para HIV (vírus da imunodeficiência humana) negativa.
Baciloscopia para BAAR positiva 1+ em amostra de escarro induzido.
Cultura positiva para micobactéria após 19 dias de incubação.
Identificação : Mycobacterium tuberculosis. Sensível a estreptomicina, isoniazida, etambutol, rifampicina
e etionamida.
Diagnóstico: Tuberculose (TB) pulmonar
Que fatores levaram a equipe que atendeu o paciente a incluir tuberculose no diagnóstico
diferencial deste caso?
a) A apresentação radiológica típica de TB secundária do adulto
b) A idade do paciente
c) A elevada prevalência de TB no local
d) Quadro de pneumonia (consolidação pneumônica) adquirida na comunidade em paciente sem comorbidades significativas que não respondeu a antibiótico inespecífico
e) Somente letras C e D estão corretas
A incidência de TB na cidade do Rio de Janeiro foi de 93,7/100.000 habitantes em 2006. Em locais
carentes e de maior aglomeração urbana como a Rocinha, a incidência é maior. O paciente em questão
mora neste local, é sintomático respiratório e não houve melhora do quadro após uso de antibiótico
inespecífico. É considerado suspeito de TB pulmonar conforme definição do Ministério da Saúde e da
Organização Mundial de Saúde, o paciente sintomático respiratório, ou seja, com tosse há 03 semanas ou
mais. No entanto este critério é baseado em estudo de busca ativa de casos (quando o profissional de
saúde procura identificar suspeitos sem que o paciente procure o serviço de saúde por sua iniciativa).
Recentemente um trabalho de busca passiva de TB pulmonar realizado em uma unidade primária de
saúde (UPS) na zona sul da cidade do Rio de Janeiro demonstrou que a probabilidade de diagnosticar TB
pulmonar entre indivíduos que procuraram a UPS por referirem sintomas respiratórios foi
significativamente maior do que entre os que procuraram a UPS por outros motivos e que a probabilidade
de identificar TB entre esses pacientes não foi influenciada pelo tempo de tosse (foram incluídos
pacientes com tosse há pelo menos 01 semana). O paciente em questão relatou que apresentava tosse há
duas semanas e apresentou escarro positivo para baar, assim a suspeita de TB tornou o diagnóstico mais
precoce.
Resposta correta: E
Em relação à tuberculose pulmonar primária:
a) No Brasil ocorre basicamente em crianças
b) O foco pulmonar da tuberculose primária corresponde a uma pequena consolidação pneumônica que
acomete mais comumente os lobos superiores e o terço médio dos pulmões.
c) O foco pulmonar da tuberculose primária corresponde a uma pequena consolidação pneumônica que
acomete mais comumente os lobos inferiores e é mais comum à direita
d) Quando ocorre em crianças é chamada de primo-infecção e quando ocorre em adultos é chamada de
tuberculose primária
e) Somente opções a e c estão corretas
A TB pulmonar apresenta diferentes manifestações clínico-radiológicas, dependendo do momento do
contato do paciente com M. tuberculosis e do sistema imune do hospedeiro. Após a primo-infecção o
indivíduo pode evoluir para um quadro de infecção latente (sem doença ativa) ou pode evoluir para TB
primária. Esta apresentação é mais comum em crianças e adolescentes (sobretudo em locais com elevada
prevalência de TB, embora possa ocorrer em adultos (sobretudo em locais com baixa prevalência de TB).
A TB primária é geralmente paucibacilar, pouco contagiosa, de difícil diagnóstico e de gravidade
variável. Nos pacientes imunossuprimidos a doença pode se manifestar da forma disseminada, muitas
vezes fatal. Os achados radiográficos mais encontrados são adenomegalias hilares e/ou para traqueais,
consolidação (geralmente em pulmão direito, em lobos inferiores ou terço médio), de evolução lenta, e às
vezes associados a adenomegalias mediastinais, além de infiltrado nodular difuso (miliar).
Resposta correta:E
Em relação à tuberculose pulmonar no adulto:
a) Corresponde sempre a um quadro de reativação de um foco antigo
b) Pode ser devido à reativação de um foco primário antigo ou devido à reinfecção exógena
c) A forma radiológica de consolidação pneumônica em lobo inferior como apresentação de tuberculose
pulmonar sugere um quadro de recidiva de doença por re-infeccção
d) O desenvolvimento do quadro clínico de tuberculose ocorre em torno de 5 a 10% das pessoas
infectadas pelo M.tuberculosis, em algum momento de suas vidas.
A TB pós-primária (ou ainda TB secundária) representa a reativação de um dos focos quiescentes
resultantes da primo-infecção (reativação de foco primário) ou a re-infecção de um indivíduo que tenha
tido contato com o bacilo no passado (ou seja, capaz de desenvolver resposta imune específica adequada).
A apresentação radiológica mais comum envolve alterações nos segmentos apicais e dorsais dos lobos
superiores e segmentos apicais dos lobos inferiores, geralmente representadas por formas mínimas (tênues
opacidades de limites imprecisos), formas cavitárias, pneumônicas, endobrônquicas, atípicas, miliares e
pseudotumorais. Na TC as principais alterações associadas à atividade de doença são opacidades
parenquimatosas confluentes, associadas a nódulos acinares agrupados, caracterizando a imagem descrita
como árvore em brotamento.
Resposta correta:B
Assinale a opção mais adequada para o presente caso:
a) Provável TB primária em adulto
b) Provável TB secundária por reativação
c) Provável TB secundária por re-infecção
d) Nenhuma das respostas acima, pois não é possível determinar a forma sem biologia molecular
Trata-se de caso de recidiva de TB (novo episódio após a cura de um episódio anterior). A recidiva pode
ser devido à reativação endógena ou à reinfecção. O paciente aparentemente fez o tratamento adequado e
completo nos episódios anteriores. O bacilo do episódio atual é sensível, o que nos faz pensar que o
bacilo também era sensível nos episódios anteriores (descartando caso de resistência). Paciente não
apresenta fatores que sugiram imunocomprometimento, não tem co-morbidades significativas e tem o
teste anti-HIV negativo. Não usa medicamentos que comprometam o sistema imune.
O paciente mora em local de alta prevalência de tuberculose (Rocinha), o que aumenta as chances de reinfecção). Embora se espere que indivíduos previamente infectados desenvolvam imunidade celular
específica suficientemente eficaz para evitar o desenvolvimento de novos episódios de doença em caso de
novas infecções (mesmo que por cepas diferentes), este conceito tem sido discutido. Estudos de
epidemiologia molecular na África e Europa têm observado que um segundo episódio de TB foi causado
por reinfecção em até 75% dos pacientes. No entanto, ainda não são conhecidos os fatores que tornam
possível a evolução para doença ativa após nova infecção. Além disso, evidências recentes sugerem que
as taxas de recidiva podem ser significativamente maiores do que as taxas de novos casos de TB em áreas
de alta incidência , mesmo nos pacientes que completaram o tratamento com sucesso.
Achados de doença em segmentos anterior ou basais ocorrem em 75% dos casos, mas apenas quando
outros segmentos também estão acometidos. O acometimento isolado do segmento anterior ou basal é
raro, sendo visto em apenas 2 a 6% dos casos. Observou-se ainda que em pacientes com diabetes a
prevalência de TB em segmentos basais de lobos inferiores e segmento anterior de lobos superiores foi
maior do que em pacientes não diabéticos. Portanto, a imagem radiológica neste caso não é sugestiva de
TB de reativação, sugerindo mais uma nova infecção em paciente com capacidade imunológica de
desenvolver resposta específica ao bacilo (formando granuloma e cavitação) por já ter tido contato prévio
com o bacilo. A imagem poderia ser atribuída à pneumonia bacteriana ou viral ou mesmo por outros
microrganismos (ex: M. pneumoniae) ou, mesmo ainda carcinoma broncogênico.
Resposta correta: C
Nota: pneumonias virais e por Mycoplasma nunca formam cavidades
Com relação a tomografia computadorizada de tórax no presente caso;
a) Foi bem indicada, pois o paciente apresentava doença extensa que não respondia ao antibiótico
b) Não estava indicada
A tomografia de tórax é indicada na suspeita de TB nas situações em que a telerradiografia de tórax não
contribui para o diagnóstico de doença em atividade, seja pela presença de alterações parenquimatosas
mínimas ou por não permitir a distinção entre seqüela e doença em atividade, o que não era o caso deste
paciente. Embora a TC tenha mostrado a cavitação não vista na telerradiografia, esta informação não é
relevante no diagnóstico, pois também bactérias podem causar lesão cavitada.
Resposta correta: B
Evolução
Foi iniciado o tratamento para TB com o esquema RHZE. O paciente permaneceu em acompanhamento
através de consultas mensais e apresentou boa tolerância às medicações. Houve conversão da cultura de
escarro no 2° mês de tratamento e o paciente apresentou melhora dos sintomas. Após três meses de
tratamento foi solicitada nova TC. Ao final do 6° mês de tratamento, o paciente estava assintomático. Foi
solicitada nova telerradiografia de tórax. Permanecia ainda com cavitação em lobo inferior direito (ver
imagem adiante). Optou-se pelo tratamento até completar 09 meses.
TC após três meses de tratamento.
Melhora dos focos de consolidação e cavitação com paredes mais finas.
Permanecia ainda com cavitação em lobo inferior direito (agora visível também na tele) Por se tratar do
4° episódio de TB e pela presença de infiltrado e cavitação em pulmão direito, optou-se pelo tratamento
até completar 09 meses.
As recomendações internacionais para prolongamento (de 06 para 09 meses) do tratamento da tuberculose
pulmonar são:
a) presença de infiltrado pulmonar em mais de um lobo na telerradiografia de tórax inicial ou cultura de
escarro positiva ao final do 2° mês de tratamento.
b) presença de cavitação na telerradiografia de tórax inicial ou cultura de escarro positiva ao final do 2°
mês de tratamento.
c) presença de cavitação na telerradiografia de tórax inicial associada a cultura de escarro positiva ao final
do 1° mês de tratamento.
d) presença de cavitação na telerradiografia de tórax inicial e cultura de escarro positiva ao final do 2°
mês de tratamento.
A partir do achado do estudo 22 do Tuberculosis Trial Consortium (TBTC) (Lancet 2002) de que 21%
dos pacientes com cavitação que apresentavam cultura positiva no final do segundo mês de tratamento
tiveram recidiva de doença em comparação com apenas 5% dos que apresentavam somente cavitação ou
somente cultura positiva no final do segundo mês e com 2% de recidiva entre os que não apresentavam
nem cavitação na radiografia e nem cultura positiva no final do segundo mês de tratamento, a American
Thoracic Society, o Center for Diseases Control e a Infectious Diseases Society of America passaram a
sugerir RH por 03 meses adicionais (esquema 2RHZE/6RH) nos pacientes com cavitação na
telerradiografia de tórax inicial e cultura de escarro positiva ao final do 2° mês de tratamento. Outras
situações que podem indicar prolongamento do tempo de tratamento (considerando esquemas que
contenham rifampicina) são pacientes cuja fase inicial de tratamento não inclua pirazinamida e variáveis
normalmente associadas a pior resposta terapêutica como perda de peso maior que 10% no diagnóstico,
infecção pelo HIV e acometimento extenso pulmonar à telerradiografia de tórax, diabetes, etc. O paciente
não apresentava cavitação à telerradiografia de tórax inicial e nem cultura positiva ao final do 2° mês,
embora tenha tido cavitação constatada na tomografia de tórax. Embora o paciente não atenda a indicação
formal de prolongamento de tratamento, o fato deste ser o seu quarto episódio de TB e de permanecer
com cavitação após seis meses de tratamento e considerando o risco de recidiva e a morbidade no caso de
um novo episódio, optou-se pelo tratamento por 09 meses.
Resposta correta: D
Conclusões
O caso apresentado deixa claro a necessidade de se incluir sempre a tuberculose no diagnóstico
diferencial das doenças respiratórias no nosso meio, especialmente em pessoas que vivam em regiões com
baixos índices de desenvolvimento social e consequentemente elevadas taxas de incidência de TB.
O atual caso confirma também os dados de vários ensaios clínicos prévios de que quando o paciente tem
TB sensível e é tratado adequadamente, a recidiva será sensível também na maioria das vezes.
Embora o paciente não apresentasse critério formal para prolongamento de tratamento, o fato de
permanecer com cavitação no final do sexto mês de tratamento e de ser o quarto episódio de TB levounos a considerar a extensão do tratamento.
A TB pulmonar no adulto geralmente é a pós-primária, por reativação ou reinfecção. O tratamento é
iniciado quando há síndrome clínica, alterações radiológicas e laboratoriais (baciloscopia positiva)
sugestivas. No presente caso acreditamos que a possibilidade de re-infecção deve ser seriamente
considerada pela elevada prevalência do local em que o paciente vive, assim como pela forma de
apresentação radiológica.
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