Tratamento da classe ll com exo de pré-molares

Tratamento da Má Oclusão de Classe II com Extração de Pré-Molares
Superiores
*Adriano Cesar Trevisi Zanelato, **Reginaldo Cesar Trevisi Zanelato, ***André Trevisi
Zanelato, ****Fernanda M. Machado Bastia.
Identificação dos autores
*Mestre em Ortodontia pela UMESP, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia pela ABCD de Cuiabá (MT),
Professor do Curso de Especialização pela APCD de Presidente Prudente (SP), Professor do Curso de Especialização pela
INAPÓS regional de Presidente Prudente (SP).
**Mestre em Ortodontia pela UMESP, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia pela INAPÓS regional de
Presidente Prudente (SP), Professor do Curso de Especialização em Ortodontia pela APCD de Presidente Prudente (SP) e pela
ABCD de Cuiabá (MT).
*** Mestre em Ortodontia pela UMESP, Professor do Curso de Especialização em Ortodontia pela APCD de Presidente
Prudente (SP) e pela INAPÓS regional de Presidente Prudente (SP).
**** Mestre em Ortodontia pela UMESP.
Tratamento da Má Oclusão de Classe II com Extração de Pré-Molares
Superiores
Resumo
Devido à alta incidência da má oclusão de Classe II, os ortodontistas devem ter pleno
controle das diversas condutas de tratamento ao tratar esta má oclusão. Assim, a
proposta de realizar um plano de tratamento com extrações de pré-molares superiores
parece bastante razoável. Para tanto o profissional deve estar consciente de que este
plano de tratamento depende de eficiente controle da ancoragem posterior superior a fim
de retrair os dentes anteriores. Considerando-se os dentes anteriores superiores, os
mesmos devem ser retraídos com ótimo controle de torque, diminuindo o trespasse
horizontal e posicionando os caninos superiores em Classe I.
Palavras-chave:
superior.
Classe
II;
Ancoragem
posterior
superior;
Retração
anterior
Treatment of Class II malocclusion with upper premolar extractions
ABSTRACT
Due to the high incidence of Class II malocclusion, orthodontists should have a very
good management of treatment when treating this kind of malocclusion. Therefore, a
protocol with extraction of upper premolars has shown to be a good option. Thus, the
clinician has to be aware of the treatment requirements for theses cases, which demand
efficient control of the upper posterior anchorage in order to retract the anterior teeth.
As for the upper anterior teeth, they should be retracted with optimum torque control,
improving the overjet and bringing the upper canines to Class I.
Key-words: Class II; Upper posterior anchorage; Upper anterior retraction.
01. INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II está presente em aproximadamente 40% (SILVA
FILHO; FREITAS; CAVASSAN) da população e, a sua correção representa um desafio
para os ortodontistas, visto que se diferem bastante no que diz respeito à etiologia,
diagnóstico e plano de tratamento, segundo SILVA; FREITAS e CAVASSAN14 .
O plano de tratamento da má oclusão de Classe II varia conforme a fase de
crescimento que o paciente se encontra e, em qual base óssea expressa a discrepância
ântero-posterior. Diversos mecanismos podem ser utilizados para a correção desta má
oclusão como: aparelhos ortopédicos, distalizadores, elásticos intermaxilares de Classe
II, extrações de quatro pré-molares ou apenas dois pré-molares superiores, extrações de
segundos molares e até mesmo cirurgias ortognáticas, em casos extremos.
Sempre que possível, procura-se idealizar um tratamento conservador, ou seja,
realizar o tratamento da má oclusão de Classe II por meio da distalização do primeiro
molar, seguido da retração dos dentes anteriores. O plano de tratamento destes pacientes
fundamenta-se no diagnóstico de uma má oclusão de Classe II pequena ou mediana,
com aproximadamente 3 a 4 mm, associada a um tipo facial braqui ou mesofacial, de
preferência com mordida profunda anterior. Para a realização deste tratamento,
possivelmente o paciente terá a necessidade de realizar as extrações dos terceiros
molares, finalizando assim, o tratamento com 28 dentes permanentes.
O tratamento da má oclusão de Classe II realizado por meio de um tratamento
extracionista, realizado por meio das extrações dos segundos molares superiores, deve
obedecer a um protocolo como definido por ZANELATO15. Apesar da necessidade de
se extrair os segundos molares superiores, este protocolo de tratamento é muito
semelhante ao mencionado acima, ocorrerá apenas uma troca nas extrações realizadas.
Ao invés, do paciente extrair os quatros terceiros molares, extrairá os dois segundos
molares superiores e os dois terceiros molares inferiores, terminando também o
tratamento ortodôntico com 28 dentes permanentes.
E, o tratamento ortodôntico realizado com extração somente de pré-molares
superiores, para a camuflagem da Classe II, necessita de um protocolo de tratamento
preciso e eficiente, atentando para o controle de ancoragem, além de ser necessário o
completo conhecimento do aparelho ortodôntico utilizado para a obtenção de um ajuste
ideal no final da mecânica ortodôntica com os molares posicionados em Classe II.
Sendo assim, as extrações de pré-molares superiores, com o objetivo de tratar ou
camuflar a má oclusão de Classe II significativa torna-se um meio viável, com um plano
de tratamento fundamentado nos recursos de ancoragem posterior.
02. REVISÃO DA LITERATURA
De acordo com BRUSOLA1 as extrações de pré-molares, como um meio de
tratamento, para aliviar o apinhamento dos dentes anteriores e corrigir a protrusão
dentária são recomendadas desde o século XVIII.
Para SALZMANN11 embora alguns autores, como Angle, alertassem que a
obtenção de resultados satisfatórios somente seria possível mediante a manutenção de
todos os dentes na cavidade bucal, outros, advogavam uma opinião contrária, passando
a utilizar essa prática como um instrumento de correção das biprotrusões e perfis faciais
antiestéticos e também, com o intuito de minimizar as recidiva. Dentre eles, destaca-se
TWEED13, discípulo de Angle, que após resultados clínicos insatisfatórios, passou a
indicar as extrações e idealizou o preparo de ancoragem.
FINK e SMITH3 relataram que quando opta-se pelo protocolo de tratamento
com quatro extrações pode-se esperar uma maior duração da terapia ortodôntica, visto
que esta alternativa torna maiores as exigências mecânicas. Já o tratamento com duas
extrações superiores, proporciona uma menor duração do tratamento, o que incide numa
maior colaboração do paciente.
Para GRABER4, o tratamento com extrações de dois primeiros pré-molares
superiores deve ser considerado quando o paciente apresenta um bom arco inferior e
não possui mais crescimento.
É importante ressaltar que a decisão do dente a ser extraído deve ser
cuidadosamente analisada. Segundo DEWEL2, como parâmetros deve-se avaliar o grau
de discrepância entre a massa dentária e a óssea e a quantidade de espaço a ser fechado
após o correto posicionamento dos incisivos inferiores. Os primeiros pré-molares devem
ser escolhidos em casos de apinhamentos severos, em contrapartida, nos casos
limítrofes, opta-se geralmente pela extração dos segundos pré-molares, visto que o
fechamento de espaços nestes casos pode ser obtido por meio da mesialização do
segmento posterior.
Outro fator a ser considerado é a relação entre as extrações de pré-molares e as
desordens têmporo-mandibulares. McLAUGHLIN e BENNETT6 salientaram que não
há uma incidência maior de desordens têmporo-mandibulares em pacientes submetidos
à tratamentos com extrações de pré-molares comparados àqueles não submetidos a
nenhum tipo de terapia ou tratados sem extração. Ressaltaram ainda que análises de
casos de extrações de pré-molares revelam que não ocorre colapso na dimensão vertical,
pelo contrário, a dimensão vertical é mantida ou suavemente aumentada. E,
interferências anteriores excessivas resultam num possível deslocamento posterior do
côndilo podendo isto, ser atribuídas às mecânicas de tratamento.
Em relação aos resultados, JANSON5 et al. concluíram que o tratamento da má
oclusão de Classe II com duas extrações de pré-molares acarreta em um índice de
sucesso oclusal melhor que o tratamento com quatro extrações de pré-molares. Além de
apresentar, no término do tratamento, trespasse horizontal e vertical menores e, maiores
ganhos com a terapia que aqueles obtidos com quatro extrações de pré-molares.
Como demonstrado, há uma grande heterogeneidade dos protocolos de
tratamentos da má oclusão de Classe II, no que diz respeito à decisão ou não de
extração, os dentes a serem extraídos e o número de extrações realizadas. Diante disso,
a decisão do protocolo de tratamento a ser seguido deve levar em consideração os
benefícios mecânicos obtidos com o tratamento, a obtenção dos três princípios
fundamentais da Ortodontia: função, estética e estabilidade e principalmente, o respaldo
científico e a habilidade em conduzir a mecanoterapia do ortodontista.
Neste artigo, será descrito, passo a passo, a condução de um tratamento com
extração de dois pré-molares superiores finalizando assim, os molares em Classe II.
03. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Embora a Ortodontia ainda persista em ser um especialidade de alta
complexidade exigindo de quem a exerce uma dedicação diária em busca de novos
conhecimentos técnicos e científicos, atualmente graças aos esforços de grandes
pesquisadores esta Ciência tem-se tornado muito compreendida. Assim como em outros
protocolos de tratamento, a má oclusão de Classe II significativa, com extrações de pré-
molares superiores, por meio da Filosofia MBT™, ficou assim definida e o sucesso
deste tratamento atribui-se ao cuidado com todas as fases do tratamento:
- sistemas de ancoragem,
- escolha do pré-molar a ser extraído,
- sistema de colagem de braquete,
- momento da extração,
- controle do trespasse horizontal entre os incisivos e,
- versatilidade do aparelho ortodôntico MBT™.
3.1 Sistemas de Ancoragem
O tratamento ortodôntico desta má oclusão deve sempre necessitar de
ancoragem superior posterior, pois o erro intermaxilar (erro molar) normalmente é
considerável (4mm ou >). Assim torna-se explicável a necessidade da ancoragem
superior posterior, visto que os molares encontram-se significantemente mesializados, já
estando praticamente posicionados em sua posição de término do tratamento
ortodôntico. Entretanto, na extração de pré-molares somente superiores numa má
oclusão de Classe II menor que 4 mm, o tratamento ortodôntico deverá ser realizado
com um sistema de ancoragem mínima (recíproca). Sendo assim, parece ser mais
indicado o tratamento por meio de distalização, a não ser que a extração possua também
indicação para fechamento da mordida aberta anterior, por ação da retração dos dentes
anteriores. Vejamos o exemplo abaixo com um erro intermaxilar significante de 5mm
bilateral.
5
5
Relação intermaxilar
2
5
2
5
7
7
VTO - Dentário
Analisando o VTO dentário9 fica mais claro a necessidade de se utilizar
ancoragem superior posterior, onde a movimentação dos molares para mesial é
consideravelmente menor quando comparada com a movimentação de retração dos
caninos. Observa-se também pelo VTO dentário que o dente a ser extraído deve ser o
primeiro pré-molar por estar mais próximo do canino que sofrerá maior movimentação.
3.2 Escolha do pré-molar a ser extraído
Avaliando pela óptica do sistema de ancoragem, no tratamento da má oclusão
Classe II significativa com extrações de pré-molares superiores deve-se sempre optar
pela extração dos primeiros pré-molares. Esta manobra enfraquece a ancoragem dos
dentes anteriores, que necessitam de retração e, a presença dos segundos pré-molares
fortalece a ancoragem posterior, onde o movimento mesial dos molares deve ser
controlado. Concluí-se assim, que a escolha do pré-molar a ser extraído também é
determinada pelo sistema de ancoragem do tratamento ortodôntico.
O que ocorre com relativa frequência é que os segundos pré-molares podem
apresentar uma largura mésiodistal menor que os primeiros pré-molares. E, sendo
assim, deve-se optar pela extração dos segundos pré-molares, sabendo que este
procedimento compromete a ancoragem posterior. No entanto, quando ambos os prémolares apresentarem a mesma largura mesiodistal a opção de extração sempre deve ser
a do primeiro pré-molar.
Quando os segundos pré-molares apresentarem uma largura menor e por
descuido ou por hábito remove-se os primeiros pré-molares, teremos problema na fase
de finalização, no que diz respeito a intercuspidação, pois vamos ter o molar em uma
Classe II maior que a Classe II completa, ou o canino tem que ser mais retraído, para
fechar completamente o espaço da extração. Porém, em ambas situações vão ocorrer
recidivas motivadas pela função mastigatória e, um pequeno espaço da extração deve
voltar abrir. Segundo YAMAGUTO14 o tamanho mesiodistal médio do primeiro prémolar superior em uma amostra de 60 indivíduos de oclusão normal é de 7,17 mm e do
segundo pré-molar é de 6,72 mm. O exemplo abaixo mostra com clareza este detalhe.
3.3 Sistema de Colagem de Braquetes
Tão importante quanto o diagnóstico e o plano de tratamento corretos é a
montagem do aparelho ortodôntico já que temos como objetivo finalizar todos os
tratamentos com excelência em Ortodontia, daí a necessidade de individualização na
montagem do aparelho ortodôntico. Engana-se quem acredita que a filosofia de
aparelhos pré-ajustados trata seus pacientes de maneira robotizada.
Quando tratamos uma má oclusão de Classe II significativa e realizamos as
extrações dos primeiros pré-molares, devemos proceder da seguinte maneira o sistema
de colagem de braquetes. A altura dos braquetes é previamente determinada no ato do
planejamento ortodôntico e deve ser mantida sem alterações nos incisivos e nos caninos.
Entretanto, a altura da colagem no segundo pré-molar e nos molares, deve ser alterada.
Assim, a colagem do braquete do segundo pré-molar é realizada com a altura do
primeiro pré-molar. E a justificativa para este procedimento é a seguinte, quando não
houver mais o espaço da extração, os segundos pré-molares estarão em contato
proximal com os caninos e então, se comportarão como primeiros pré-molares.
Os molares, logicamente, também sofrerão alterações em seus sistemas de colagem de
braquetes. O primeiro molar terá a altura do braquete do segundo pré-molar e o segundo
molar terá a altura do braquete do primeiro molar. A explicação para estes
procedimentos segue a mesma orientação da relação do segundo pré-molar com o
canino.
No entanto, quando realizamos o tratamento com extrações dos segundos prémolares a alteração das alturas das colagens dos braquetes acontecerá somente para os
molares, pois no término do tratamento ortodôntico, o primeiro molar irá fazer contato
proximal com o primeiro pré-molar, então o primeiro molar receberá a altura do
braquete do segundo pré-molar e o segundo molar terá a altura do braquete do primeiro
molar10. As altura das colagens dos braquetes nos incisivos, caninos e primeiros prémolares deverão ser a mesma definidas no planejamento ortodôntico.
3.4 Momento da extração
Existe a possibilidade de realizar as extrações dos pré-molares no inicio do
tratamento bem como no final da fase de nivelamento, ou seja, no início da fase de
fechamento de espaços.
A opção de realizar as extrações no final da fase de nivelamento é utilizada para
os tratamentos das más oclusões de Classe II divisão 1°, com os incisivos superiores
vestibularizados e, sem apinhamento anterior. Todavia, se esta má oclusão apresentar
apinhamento anterior opta-se pela extração do pré-molar no início do tratamento, visto
que a utilização dos espaços das extrações será utilizada para o alinhamento dos
incisivos.
Na má oclusão de Classe II divisão 2°, com os incisivos verticalizados a
extração deverá ser no início do tratamento, já que o posicionamento dos incisivos
encontra-se praticamente em sua posição final desejada do tratamento ortodôntico.
Visto que, o alinhamento e o nivelamento sem as extrações provocarão um aumento
substancial na inclinação dos incisivos, levando os incisivos para uma característica de
Classe II divisão 1°, o que incidirá em preocupação com a ancoragem posterior
superior no momento da retração dos incisivos.
CL II divisão 1
CL II divisão 2
3.5 Controle do trespasse horizontal entre os incisivos
Também denominado de controle de torque dos incisivos. Quando tratamos uma
má oclusão de Classe II ou realizamos uma mecânica de fechamento de espaços
devemos ter um ótimo controle da inclinação dos incisivos. A mecânica realizada para o
tratamento da má oclusão de Classe II nos arcos retangulares com auxílio dos elásticos
intermaxilares, provoca retração dos incisivos superiores, porém estes incisivos não
devem perder muita inclinação. Quando a inclinação dos incisivos não é controlada o
trespasse horizontal é consumido impedindo a retração completa dos dentes anteriores
superiores. Assim, os incisivos superiores “tocam” nos incisivos inferiores impedindo a
retração dos dentes anteriores superiores. Os incisivos inferiores, também por ação dos
elásticos intermaxilares tendem a protruir e a vestibularizar consumindo assim, também
o trespasse anterior.
Quando realizamos uma mecânica de fechamento de espaço ocorre a mesma
ação nos incisivos superiores, uma tendência de verticalização, todavia, para o sucesso
do fechamento de espaço, a inclinação dos incisivos também deve ser controlada.
A filosofia MBT™ apresenta em sua prescrição de braquetes valores de
inclinação que tendem à resistir a essas mecânicas. Os braquetes dos incisivos centrais
superiores apresentam 17° e dos incisivos laterais 10° de inclinação. Para os incisivos
inferiores a filosofia MBT™ apresenta braquetes com -6° de inclinação. Estes valores
de inclinação, tanto superior como inferior, visam resistir a mecânica de Classe II,
contudo ainda em algumas más oclusões torna-se necessário introduzir torques nos
arcos retangulares, principalmente quando o paciente apresenta os incisivos superiores
bem posicionados cefalometricamente ou com inclinação menor que a inclinação
padrão. Para os incisivos inferiores introduzimos torque quando estes apresentam-se
cefalometricamente bem posicionados ou vestibularizados. Outra situação que leva ao
controle de torque nos incisivos inferiores é o arco dentário inferior com a presença de
curva de Spee.
Original SWA
Roth
MBTTM Versatile
Torque Incisivos
Superior
Superior
Central
Lateral
7º
3º
12 º
9º
17 º
10 º
Inferior
Central
-1 º
-1 º
-6 º
Inferior
Lateral
-1 º
-1 º
-6 º
3.6 Versatilidade do aparelho ortodôntico MBT™
O aparelho ortodôntico MBT7 foi projetado para trabalhar dentro de um sistema
denominado “versatilidade”. Isto é possível porque neste sistema de braquetes foram
removidos os controles de rotação, que estão presentes na filosofia dos aparelhos
ortodônticos de Andrews e Roth. Quando optamos pelo tratamento da má oclusão de
Classe II com extração de pré-molares superiores temos que utilizar obrigatoriamente a
versatilidade porque o aparelho ortodôntico é idealizado para terminar os tratamentos
em Classe I, e como os molares terminarão em Classe II, estes necessitam serem
ajustados para ficarem bem posicionados fora do padrão da Classe I.
O aparelho MBTTM dispõe de duas versatilidade8 para este tipo de tratamento.
Os caninos como devem ser retraídos necessitam de um controle de inclinação, para isto
existem três possibilidades de torque para os braquetes dos caninos superiores 0°, -7° e
+7°. A retração dos caninos produz uma perda de inclinação, ou seja, uma tendência de
inclinação lingual e este efeito normalmente deve ser controlado. A outra versatilidade
diz respeito ao ajuste dos molares na Classe II. Os molares superiores quando
finalizados em Classe II completa não devem apresentar angulação para distal nem
rotação. Os molares posicionados em Classe I devem ter 5° de angulação e uma rotação
de 10°. Os molares terminados em Classe II completa devem ter 0° de angulação, para
ocluirem com o segundo pré-molar inferior e evitar o contato prematuro das cúspides
distais com o primeiro molar inferior. O motivo da remoção da rotação dos molares em
Classe II é que com este procedimento os molares ocupam mais espaço no arco
dentário. Para isto, deve-se na fase de detalhes e acabamento trocar as bandas dos
primeiros molares superiores pelos tubos dos segundos molares inferiores, porém
sempre do lado oposto, para manter a inclinação negativa.
Três opções de torque para os caninos
Versatilidade para posicionar os molares em Classe II
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
O paciente E. S., sexo masculino iniciou o tratamento ortodôntico com a idade
de 16 anos e 3 meses, apresentando um diagnóstico de uma má oclusão de Classe II
divisão 1°, com o erro intermaxilar bilateral de 6 mm, com as linhas médias superior e
inferior coincidentes O arco dentário inferior apresentava-se estável, sem apinhamento,
tanto anterior como posterior, porém apresentava uma profundidade de curva de Spee
de 3 mm bilateral.
Cefalometricamente o paciente apresentava as seguintes medidas:
SNA = 91°
SNB = 85°
ANB = 6°
GnSN = 60°
1.PlMx = 120°
1-NA = 9 mm
ANFH = 3 mm
PNFH = -2mm
WITS = 6 mm
MM = 24°
IMPA = 100°
1-NB = 7 mm
O paciente apresenta uma biprotrusão maxilar, associada a uma má oclusão de
Classe II esquelética, tipo braquifacial, com os incisivos superiores e inferiores
vestibularizados e protruídos.
O plano de tratamento constituiu-se das seguintes etapas:
- Bandas nos dentes 17, 27, 37, 47, 16, 26, 36 e 46.
- Colagem indireta superior e inferior com os braquetes dos caninos superiores com 0°
de torque.
- Alinhamento arco .016” nitinol superior e inferior.
- Nivelamento arcos .018” e .020” de aço australiano.
- Barra Palatina – extração dos dentes 14 e 24
- Arco retangular .019” X .025” + Aparelho extrabucal
- Telerradiografia e rx panorâmica intermediária
- Mecânica ortodôntica (fechamento de espaço – controle de ancoragem posterior superior e
retração dos dentes anteriores). Controle do trespasse anterior.
- Detalhes e acabamento (remoção da barra palatina e das bandas dos segundos molares
superiores e cimentação dos tubos dos segundos molares inferiores nos primeiros e segundos
molares superiores).
- Remoção superior – placa de Hawley.
- Remoção inferior – 3X3.
- Documentação ortodôntica final.
Fotografias iniciais de frente e perfil direito.
Vista inicial intrabucal (frontal lateral direita e esquerda).
Fase de Alinhamento – Arcos .014” de nitinol.
Preparo de ancoragem superior (bandas 17 e 27)
Braquetes dos caninos superiores com 0° de torque
Final do nivelamento arco .020” de aço australiano
Extrações dos dentes 14 e 24
Sistema de ancoragem posterior superior máxima.
Bandas nos segundos molares, barra palatina e aparelho extrabucal, com uso de 12
horas/dia.
Arcos retangulares .019” X .025” com conjugados passivos.
Mecânica Ortodôntica – Sistema de retração 3 superior
Conjugado passivo inferior
Elástico intermaxilar para Classe II
Versatilidade – tubos dos segundos molares inferiores posicionados nos molares
superiores.
Remoção superior e inferior.
Rx panoramica e telerradiografa final
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como demonstramos o tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de
pré-molares superiores, deve apresentar o arco dentário inferior estável e uma relação
intermaxilar em Classe II significativa. Cabe ao profissional muita destreza no controle
da ancoragem posterior superior e habilidade na retração dos dentes anteriores
superiores.
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