SIM_ANA ALICE VIEIRA LIRA_226_68601

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ANA ALICE VIEIRA LIRA
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO PACIENTE DIABÉTICO NA ATENÇÃO
BÁSICA
SÃO GABRIEL DO OESTE – MS
2011
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ANA ALICE VIEIRA LIRA
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO PACIENTE DIABÉTICO NA ATENÇÃO
BÁSICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
a Universidade Federal do Mato Grosso do
Sul, como requisito para conclusão do Curso
de Pós Graduação Especialização em Atenção
Básica em Saúde da Família.
Orientadora:
Langer
SÃO GABRIEL DO OESTE – MS
2011
Professora
Beata
Catarina
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RESUMO
O diabetes mellitus abrange um grupo de distúrbios metabólicos que podem
levar à hiperglicemia. Os principais sintomas são polidpsia, poliúria, polifagia e
perda de peso. Há insuficiência vascular periférica, provocando distúrbios de
cicatrização, e alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica,
aumentando a susceptibilidade às infecções. As periodontopatias estão entre
as afecções bucais mais freqüentes, sendo multifatoriais e de difícil controle. As
periodontites estão estreitamente relacionadas à Diabete, influenciando e
sendo influenciadas por esta condição. Além disso, emergências como a
hipoglicemia e a cetoacidose metabólica podem ocorrer durante o atendimento,
e o cirurgião-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um
diabetes mellitus não diagnosticado. O objetivo dessa revisão é esclarecer as
principais correlações entre o diabetes mellitus e essas manifestações,
evidenciando as condutas indicadas a serem tomadas pelo cirurgião dentista, e
ressaltar a importância do diálogo mais efetivo entre odontologia e medicina,
elevando os índices de sucesso terapêutico.
Palavras-chave: diabetes mellitus, Atendimento Odontológico, Atenção Básica
3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................
4
2 OBJETIVOS.....................................................................................................
5
3 JUSTIFICATIVAS............................................................................................
6
4 METODOLOGIA..............................................................................................
7
5 REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................
8
5.1 Alterações provocadas pela hiperglicemia...................................................
8
5.2 Alterações bucais dos pacientes diabéticos.................................................
9
5.3 Protocolo de atendimento.............................................................................
9
5.4 Recomendações para atendimento odontológico em pacientes portadores
de diabetes...................................................................................................
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................
13
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................
14
4
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Norma Operacional da Assistência a Saúde 01/02 (NOAS), do
Ministério da Saúde, dentre as responsabilidades e ações estratégicas mínimas
de Atenção Básica estão o controle da tuberculose, a eliminação da
hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da Diabete melito, a
saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal.
O diabetes é causado pela falta ou ineficácia de insulina circulante, o hormônio
que induz a absorção de glicose do sangue. Os três tipos de diabetes são: tipo
1 (aproximadamente 5% dos casos), tipo 2 (90-95% dos casos), e gestacional.
Diabetes do tipo 1 surge quando o sistema imunológico destrói as células
pancreáticas que produzem insulina. 1,2 O diabetes do tipo 2 aparece quando
determinados tecidos ficam resistentes à insulina.1,2 No diabetes gestacional,
hormônios da gravidez bloqueiam a ação da insulina.
A inclusão da Odontologia no Programa Saúde da Família (PSF) representa
uma importante contribuição para melhoria da qualidade de vida da população
brasileira. As práticas do PSF estão comprometidas com a solução dos
problemas de saúde, prevenção de doenças e promoção da qualidade de vida
da população. O profissional inserido nesta nova proposta enfrenta o desafio
de ajustar o conteúdo técnico científico da sua formação profissional à prática
diária.
Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes
com diabetes estão a xerostomia, glossodínia, ardor na língua, eritema, e
distúrbios de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do
meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, os quais são
fatores de risco para cárie (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Apesar de
terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente de
imunoglobulinas na saliva, esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à
cárie e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais
(MOIMAZ et al., 2000).
5
2 OBJETIVOS



Buscar na literatura especializada, informações sobre o tratamento
odontológico ao paciente diabético;
Identificar as principais dificuldades neste atendimento;
Reconhecer as maneiras mais recomendáveis para realizar o tratamento
nestes pacientes especiais.
6
3 JUSTIFICATIVA
Atualmente no consultório odontológico, os profissionais deparam-se com
muitos pacientes portadores de Diabete e sempre há dúvidas sobre a maneira
correta de realizar o tratamento adequado. Este trabalho visa elucidar dúvidas
sobre o tratamento indicado para pacientes portadores desta doença.
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4 METODOLOGIA
Os dados desse trabalho foram coletados de livros, revistas especializadas e
via internet.
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5 REVISÃO DA LITERATURA
Conceito e etiologia
O Diabetes Mellitus (DM) é definido como a insuficiência absoluta ou relativa de
insulina, causada por um distúrbio endócrino, caracterizado pelas alterações
metabólicas dos carboidratos, dos lipídios e das proteínas. O DM é, ainda, uma
tríade de sintomas que incluem polidipsia, poliúria e polifagia, causada por uma
tolerância alterada à glicose ou por um metabolismo defeituoso de lipídeos e
carboidratos. A atividade diminuída de insulina pode ser devida à produção de
antagonistas que inibem sua ação, à interferência de outros hormônios, à
incapacidade das células a nível dos receptores de insulina ou mesmo a
incapacidade de sua produção pelo pâncreas. O DM tipo 1 é um estado de
deficiência de insulina resultante da destruição das células beta das ilhas
pancreáticas de Langerhans, devido a uma disfunção imune. Os fatores
predisponentes podem incluir susceptibilidade genética, infecções virais e
outros fatores ambientais que podem provocar uma resposta auto-imune.
Contudo, a exata etiologia permanece desconhecida.
5.1 ALTERAÇÕES PROVOCADAS PELA HIPERGLICEMIA
Distúrbios da imunidade:
Existem alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a
resposta inflamatória desses pacientes, aumentando a susceptibilidade às
infecções. O controle glicêmico está envolvido na patogênese dessas
alterações. Há disfunções nos leucócitos, com anormalidades na aderência,
quimiotaxia, fagocitose e destruição intracelular. Há diminuição, também, da
ativação espontânea e da resposta neutrofílica, quando comparados aos
pacientes controles não diabéticos (BANDEIRA et al, 2003). Existem teorias de
que a hiperglicemia ou a presença dos produtos finais da glicosilação levam a
um estado de persistente ativação dos polimorfonucleares, o que induz a
ativação espontânea de cadeia oxidativa e liberação de mieloperoxidase,
elastase e outros componentes dos grânulos neutrofílicos, causando danos em
duas vias (BANDEIRAet al., 2003; CASTILHO; RESENDE, 1999):
1) Pode tornar os polimorfonucleares “tolerantes”, isto é, com resposta menos
efetiva quando estimulados por patógenos;
2). Pode iniciar um processo patológico, levando à injúria vascular. O aumento
da expressão das moléculas de adesão nos polimorfonucleares é importante
na patogênese da aterosclerose. A piora do controle glicêmico leva à
inflamação e ruptura das placas ateromatosas
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Distúrbios vasculares:
Quanto às alterações vasculares do diabético, podemos afirmar que
(BANDEIRA et al., 2003): (1) A diminuição da insulina e a hiperglicemia elevam
os níveis de lipídeos potencialmente aterogênicos; (2) Ocorre glicosilação de
apoproteínas responsáveis pela captação desses lipídeos, que permanecem na
circulação; (3) Aumenta a glicosilação do colágeno da parede dos vasos; (4)
Defeitos na agregação plaquetária, que aumentam a agregação das plaquetas
e a vasoconstricção, levando a tromboembolismos e deficiência na circulação
periférica; (5) Proliferação de células musculares lisas da parede arterial, que
aumentam sua contração, promovendo insuficiência vascular periférica.
5.2 ALTERAÇÕES BUCAIS DOS PACIENTES DIABÉTICOS
Pucci (1939) afirmava que o diabetes, especialmente em crianças, estava
associado à perda de cálcio pelo organismo, podendo levar à descalcificação
óssea alveolar. Hoje sabe-se que, além dessa descalcificação, são muitas as
afecções bucais que podem se manifestar nesses pacientes. Segundo Sonis,
Fazio e Fang (1996) a hipoplasia e a hipocalcificação do esmalte podem estar
associadas a uma grande quantidade de cáries. Monteiro (2001) observou que
há um aumento na excreção, e conseqüentemente da concentração, do íon
cálcio na saliva de portadores de diabetes mellitus, sem que haja modificações
nas concentrações dos íons sódio e potássio. Mudanças alimentares e a
diminuição de açúcares na dieta, junto com o maior conteúdo de glicose e
cálcio na saliva, favorece o aumento na quantidade de cálculos e de fatores
irritantes nos tecidos, enquanto a atrofia alveolar difusa está aumentada nesses
pacientes (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995).
Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes
com diabetes estão a xerostomia, glossodínia, ardor na língua, eritema, e
distúrbios de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do
meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, os quais são
fatores de risco para cárie (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Apesar de
terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente de
imunoglobulinas na saliva, esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à
cárie e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais
(MOIMAZ et al., 2000).
5.3 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
A Diabete melito, como outras doenças crônicas progressivas e incapacitantes,
tem grande importância epidemiológica, em virtude da magnitude de sua
distribuição, e do fato de ser uma doença degenerativa. Sua identificação leva
em consideração o surgimento de diversos sinais e sintomas, bem como de
alterações na bioquímica do sangue, capitaneadas pelo aumento da
concentração de glicose. O tratamento da Diabete é bem estabelecido, e varia
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de apenas dieta e exercícios físicos até o uso de medicação específica
(hipoglicemiantes orais, insulina), de acordo com o subtipo da doença.
Categorias de risco ajudam no estabelecimento de planos de tratamento.
As periodontopatias são condições clínicas caracterizadas pela destruição dos
tecidos de sustentação e proteção dos dentes. Consideradas multifatoriais,
porém com um componente microbiológico impactante, estão entre as doenças
bucais mais prevalentes, daí sua importância em saúde pública. Embora
fatores genéticos estejam associados, outros relacionados ao estilo de vida
podem ser incluídos na sua etiologia, fato este que pode ser explorado quando
da instituição do tratamento adequado, que deve incorporar ações educativas,
bem como na prevenção. Existe uma relação de reciprocidade entre
Diabete e periodontopatias. A primeira integra a lista de fatores sistêmicos, que
interferem no desenvolvimento da segunda. Por outro lado, as periodontopatias
estão relacionadas com o agravamento da Diabete. O controle da Diabete pode
ser alterado pelo descontrole da inflamação gengival, e vice-versa, indicando
que o caminho para resolução ou controle está relacionado com uma terapia
conjugada. No Brasil, em grande parte das cidades, a atenção ao paciente
diabético está atrelada unidade de saúde da família. O PSF é a estratégia
utilizada para organizar a assistência a este grupo. A equipe de saúde da
família, dentro das orientações deste Programa, deve desenvolver ações com a
finalidade de garantir atenção integral ao portador da doença, utilizando-se,
para tanto, de normas e protocolos para o seu acompanhamento. Dentro desta
perspectiva, e levando-se em consideração a inter-relação Diabete/Periodontite
aqui evidenciada, a atenção em Saúde Bucal deve tomar parte no
desenvolvimento de protocolos que visem o atendimento de diabéticos.
Existem algumas situações a serem consideradas para o desenvolvimento de
um perfeito atendimento ao diabético:
1. Quando o paciente já teve Diabete diagnosticada na unidade básica de
saúde – deve ser encaminhado pelo médico ou enfermeiro ao atendimento
odontológico, para o diagnóstico e, quando possível, o tratamento das
condições bucais, de acordo com a categoria de risco citada por Sonis e
colaboradores 3. A avaliação do prontuário médico disponível na unidade dará
ao Cirurgião-Dentista os indícios para esta classificação, e o tipo de
procedimento a que o paciente pode ser submetido:
a. PACIENTES DE BAIXO RISCO
i. Tratamento não-cirúrgico, com atenção para orientações gerais aplicadas
para todos os pacientes diabéticos: exame/radiografias, instruções sobre
higiene bucal, restaurações, profilaxia supragengival, raspagem e polimento
radicular(subgengival) e endodontia.
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ii. Tratamento cirúrgico: extrações simples, gengivoplastia, extrações múltiplas,
cirurgia com retalho, extração de dente incluso, apicectomia.
b. PACIENTES DE RISCO MODERADO
i. Tratamento não-cirúrgico, com atenção para orientações gerais aplicadas
para todos os pacientes diabéticos: exame/radiografias, instruções sobre
higiene bucal, restaurações, profilaxia supragengival, raspagem e polimento
radicular (subgengival) e endodontia.
ii. Tratamento cirúrgico: extrações simples e gengivoplastia, que devem ser
realizadas após ajuste na dosagem de insulina, em comum acordo com o
médico da unidade.
Para os demais procedimentos deve ser considerada a hospitalização do
paciente.
c. PACIENTES DE ALTO RISCO:
i. Somente podem ser realizados exame/radiografias e instruções sobre higiene
bucal. Demais procedimentos devem ser adiados até rigoroso controle do
estado metabólico e das infecções bucais. Em todos os casos, o dentista deve
tenta reduzir o estresse do paciente diabético. Quando possível convém fazer
consultas de curta duração, considerando-se, ainda, a utilização de técnicas
alternativas de sedação. O paciente deve ter sua consulta marcada para o
meio da manhã, devendo ser instruído para alimentar-se normalmente no início
do dia, ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia durante o
procedimento dentário.
ii. Quando o paciente não foi identificado como portador da doença - neste
caso, o cirurgião-dentista deve estar atento aos sinais e sintomas típicos para
detectar previamente a Diabete, devendo encaminhar o paciente ao médico da
unidade, para uma avaliação mais acurada, antes de ser iniciado o tratamento
dentário.
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5.4 RECOMENDAÇÕES PARA ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO EM
PACIENTES PORTADORES DE DIABETES
Categoria de
risco
Baixo
Orientações específicas
Tratamento
I, II, III
Conduta
Esquema normal com
atenção
para
as
orientações
gerais
aplicadas
a
todos
diabéticos
IV, V, VI
Técnicas de sedação
adjuvantes
são
consideradas, redução
para a metade da dose
usual de insulina, em
pacientes
que
em
seguida ao tratamento ,
retornarão a ingestão
normal, após consulta
ao médico
Moderado
I, II, III
Esquema
normal,
técnicas de sedação
adjuvante podem ser
consideradas
IV
Possível
ajuste
na
dosagem de insulina,
após consulta ao médico
V, VI
Possível
ajuste
na
dosagem de insulina,
após consulta ao médico
Poderá ser considerada
a hospitalização
Alto
I
Esquema normal
II, III, IV, V, VI
Deve-se
adiar
os
procedimentos até que o
estado metabólico do
paciente se estabilize
Executar procedimentos
paliativos em vez de
intervenções
restauradoras extensas
Controle rigoroso das
infecções bucais
Tabela extraída do Protocolo Integrado de Atenção à Saúde Bucal do paciente
com necessidades especiais organizado por Eduardo Ferreira da Motta.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ações educativas conjuntas devem ser implementadas pela equipe de saúde
da família, com o intuito de esclarecer à população em geral os principais sinais
e sintomas do Diabete, bem como os riscos associados ao não controle da
doença. A equipe de saúde bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitários de Saúde, para possibilitar a
identificação da patologia bucal mais associada ao Diabete – a periodontite - e
com isso aumentar as chances de captação de pacientes portadores deste
distúrbio do metabolismo pela unidade de saúde. A partir das informações
consideradas ao longo deste trabalho, propomos implementação de um
protocolo de atendimento odontológico.
Diante do exposto, pode-se concluir que existe uma forte influência entre o DM
tipo I e o estado de saúde bucal de seus portadores. Dessa forma, como o
cirurgião-dentista tem o maior contato com a boca do paciente, é importante
que o mesmo atue no diagnóstico dessas manifestações bucais e haja de
forma preventiva e em consonância com os outros profissionais da área de
saúde busque o controle da doença odontológico de diabéticos no PSF.
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