drenagem linfática manual em gestantes: uma revisão da

PONTÍFICA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL
MARINA LIMA EMRICH
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM GESTANTES: UMA
REVISÃO DA LITERATURA
Goiânia
2013
2
MARINA LIMA EMRICH
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM GESTANTES: UMA
REVISÃO DA LITERATURA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia
Dermatofuncional do Centro de Estudos Avançados e
Formação Integrada, chancelado pela Pontífica Universidade
Católica de Goiás.
Orientadora: prof.Ms. Alessandra Ferreira de Noronha
Goiânia
2013
3
RESUMO
Drenagem linfática manual em gestantes: Uma revisão da Literatura.
Introdução: A drenagem linfática manual é uma técnica de massoterapia realizada
com intuito de mobilizar a linfa, removendo o acúmulo de líquido em determinado
segmento corporal, sendo de extrema importância a realização em gestantes pelas
alterações que ocorrem no organismo. Objetivo: Demonstrar através da revisão da
literatura, a utilização e aplicabilidade da drenagem linfática manual em gestantes.
Métodos: Trata-se de um estudo de revisão da literatura a cerca da utilização da
drenagem linfática manual no período gestacional. Foram utilizados artigos de revistas
indexadas em sites de busca como Scielo, Bireme, Pubmed, além de livros relacionados
ao assunto. Foram selecionados livros e artigos datados dos últimos 10 anos, salvo
referências clássicas. Resultados: Os resultados que obtivemos relacionando alguns
artigos, demonstrou a importância da drenagem linfática manual em gestantes, sendo
as respostas ao tratamento imediatas quando realizado a perimetria principalmente nos
membros acometidos por edemas. Conclusão: A drenagem linfática manual
demonstrou ser efetiva para as gestantes, tendo resultados satisfatórios em vários
estudos, havendo redução significativa do edema e da tensão muscular gerada nesse
período.
Palavras-chave: drenagem linfática manual; gestante; edema.
4
INTRODUÇÃO
Durante a gravidez, é necessário que ocorra alterações físicas no corpo da
mulher para que se tenha um perfeito crescimento e desenvolvimento do feto. Porém
essas alterações podem ás vezes trazer como conseqüência dor e limitações em suas
atividades diárias. Os conhecimentos das alterações ocorridas durante a gestação são
fundamentais para possibilitar a distinção do que é fisiológico para a gestante do que é
patológico1 .
O possível edema que surge no período gestacional pode ser considerado como
um excessivo acúmulo de líquido nos tecidos, podendo aparecer subitamente. Desta
forma, pode-se dizer que cerca de 1/3 das grávidas exibe edema generalizado em torno
da 38ª semana de gestação2 .
A Drenagem Linfática Manual (DLM) é uma técnica que desloca a linfa na
direção dos gânglios linfáticos, tendo como objetivo criar um diferencial de pressão a
fim de promover o deslocamento da linfa e do fluido intersticial, visando sua
recolocação na corrente sanguínea e, consequentemente, a diminuição do edema do
membro ou do local tratado. Esta técnica vem sendo bastante utilizada na atualidade
para linfedemas de membros superiores e inferiores, principalmente em gestantes, com
o intuito de proporcionar diminuição e alívio do edema de pernas e pés, bem como
evitar a retenção de líquidos3 .
O fisioterapeuta pode intervir tanto do ponto de vista preventivo como também
no tratamento de diversas alterações decorrentes do período gestacional, entre elas
alterações posturais, respiratórias, vasculares, dentre outras2 .
As manobras utilizadas em DLM são superficiais, feitas num ritmo contínuo e
lento para que a linfa seja conduzida gradativamente, de forma progressiva e harmônica.
A pressão deve ser leve e suave, de modo a preservar a integridade dos tênues capilares
que são a principal via de drenagem do linfedema. Deve ser sempre iniciada com a
“evacuação” ou “desbloqueio” das regiões proximais através da manobra de
bombeamento seguindo-se distalmente para as regiões comprometidas através dos
estímulos manuais, aumentando a motricidade do linfangion e, conseqüentemente, o
fluxo linfático4 .
Portanto, a Fisioterapia adota um papel tanto de prevenção quanto de
reabilitação destas pacientes tão especiais, buscando não só devolver-lhes todas as
5
capacidades e habilidades que, em decorrência da gravidez poderiam estar alteradas,
mas tentar resgatar, através do toque lento e rítmico da drenagem linfática manual, a
mais plena harmonia entre corpo e mente da gestante, tão modificados neste período5 .
Sendo assim, o objetivo do estudo constitui em demonstrar através da revisão de
literatura, a utilização e aplicabilidade da drenagem linfática manual em gestantes,
observando as alterações funcionais, os cuidados, as contra-indicações e os benefícios
da drenagem linfática manual em gestantes.
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MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma revisão da literatura a cerca da utilização da
drenagem linfática manual no período gestacional.
Para a realização deste estudo foram utilizados artigos de revistas indexadas em
sites de busca como Scielo, Bireme, Pubmed, além de livros relacionados ao assunto.
Os critérios adotados para a seleção bibliográfica foram livros e artigos datados
nos últimos 10 anos, salvo exceções de referências clássicas anteriores a esta data.
Foram selecionados apenas os artigos escritos em inglês e português e as palavras
chaves utilizadas foram: drenagem linfática manual, gestante e edema.
Posteriormente, procedeu-se a leitura e análise da literatura em questão, para a
construção dos resultados, discussão e considerações finais.
7
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A gestação é definida como um processo fisiológico compreendido pela
sequência de adaptações ocorridas no corpo da mulher a partir da fertilização. Ao longo
das prováveis 39 semanas de gestação a mulher está sujeita a estas adaptações
fisiológicas e anatômicas, que culminam em alterações funcionais e metabólicas6 .
As alterações que ocorrem na gestação são resultado da ligação de quatro
mudanças principais: primeiramente as mudanças que ocorrem no colágeno e no
músculo involuntário, mudanças essas mediadas por ações hormonais; outra mudança
que leva a alterações fisiológicas é o aumento do volume sanguíneo que resulta na
maior distribuição de sangue para útero e rins; outra mudança relevante é o
desenvolvimento do feto, esse desenvolvimento pode gerar aumento e deslocamento do
útero; e por fim a mudança do peso corporal da mulher pode vir a gerar alterações
posturais e mudança do centro de gravidade6 .
Dentro das alterações hormonais que ocorrem com a gestante, temos a
progesterona, um hormônio que é secretado pelo corpo lúteo até a décima semana de
gestação e posteriormente começa a ser secretada pela placenta, a qual utiliza o
colesterol materno como fonte primária7 .
Este hormônio tem um papel importante na redução do tônus do músculo liso.
Isso ocorre principalmente para reduzir as contrações do útero, impedindo que essas
provoquem um aborto espontâneo. Porém a redução do tônus pode fazer com que o bolo
alimentar permaneça por mais tempo no estômago, o que causa a náusea8 .
Outro hormônio que tem papel importante na gestação é o estrogênio. Os
estrogênios na fase inicial da gestação são providos da corrente sanguínea materna. Já
na vigésima semana de gestação, 90% da produção passa pela glândula supra-renal
fetal. Esse hormônio durante a gravidez tem importante função de aumentar os níveis de
prolactina, preparando as mamas para lactação. Além disso, é responsável pelo aumento
do útero materno e pelo depósito de relaxina nas articulações pélvicas. Esse depósito de
relaxina faz com que os ligamentos pélvicos da mãe e as articulações sacro ilíacas se
tornem flexíveis, e a sínfise pubiana elástica. O estrogênio pode levar a retenção de água
e consequentemente retenção de sódio na mulher, causando o edema gestacional7 .
Por fim, a relaxina outro hormônio essencial na gestação é secretada pelo corpo
lúteo do ovário e dos tecidos placentários. Esse hormônio é encontrado durante o
8
período gestacional. A sua concentração varia durante a gestação, aumentando durante o
primeiro trimestre e declinando no segundo. Sua função é de substituição de colágeno
em tecidos alvos. Ele substitui o colágeno já existente por outro que possui em sua
apresentação uma forma remodelada e modificada, apresentando maior flexibilidade e
extensibilidade7 .
Segundo um estudo realizado por Guyton ; Hall8, o hormônio relaxina quando
injetado, causou relaxamento dos ligamentos da sínfise pubiana de um rato. Mas se
observou que esse efeito é fraco e provavelmente pode ser ausente na mulher grávida.
Portanto o papel de promover relaxamento nos ligamentos da sínfise púbica em
mulheres gestantes é, desempenhado, em grande parte, pelos estrogênios. No entanto,
todas essas funções hormonais, tornam possível a gestação e preparam a mulher para o
momento do parto.
As alterações músculo-esqueléticas ocorrem pelo ganho de peso materno
progressivo associado ao aumento do abdome, mamas e ainda pelo aumento de
hormônios placentários. A gestante também se adéqua a uma “marcha anseriana” em
busca de equilíbrio, o que dificulta suas atividades de vida diária. Todas essas
adaptações podem provocar desconfortos e indisposições na mulher gestante. Os mais
freqüentes relatos de desconforto são sintomas como dor, sensação de peso,
formigamento e fadiga. Também relatam desconforto na região abdominal, e sensação
de peso na região pélvica podendo se irradiar para MMII, dificultando a marcha, e ainda
podendo causar impotência funcional para alguns movimentos9.
Uma das adaptações mais significativas no sistema cardiovascular da gestante é
o aumento do volume sanguíneo, aumentando cerca de 40% na gestação, isso ocorre
para ser possível enfrentar as necessidades crescentes da parede uterina, servindo
placenta e outras demandas localizadas no corpo. Outra alteração notada é a função
cardíaca alterada devido a mudança de posicionamento do coração e também observa-se
diminuição da PA pelas alterações que se manifestam na pressão diastólica, e a pressão
sistólica sofre pequeno decréscimo. Se colocada na posição supina a gestante tem
pequena alteração na pressão sistólica, como na pressão diastólica7 .
Mollart10, relata que as grandes mudanças durante a gravidez podem provocar na
mulher sensações de vulnerabilidade, medo e ansiedade. Esses sentimentos podem
deixar a mulher instável emocionalmente. Essas emoções estagnadas ou não resolvidas
podem explicar o porquê de algumas gestantes terem edema e outras não.
9
Com o objetivo de intervir diante destas alterações, algumas técnicas são eleitas
para amenizar o edema e seus sintomas. Uma técnica que vem sendo utilizada é a
Drenagem linfática manual, técnica de massoterapia realizada com o intuito de
mobilizar a linfa removendo o acúmulo de líquido de um determinado segmento
corporal11.
A drenagem da linfa é essencial para reparar alguma alteração que venha a
ocorrer no sistema linfático. A drenagem linfática foi descoberta em 1892, por
Winiwater, um professor austríaco12 .
A técnica de Drenagem linfática manual está diretamente relacionada ao sistema
linfático, sendo este sistema uma grande via auxiliar de drenagem do sistema venoso e o
sistema mais complexo do ser humano. A rede linfática faz parte do sistema vascular,
sendo uma via acessória a qual permite que os líquidos dos espaços intersticiais possam
fluir para o sangue13 .
É importante salientar que a DLM deve ser feita por fisioterapeutas que
conheçam e dominem a anatomia e fisiologia do sistema linfático além da técnica de
drenagem a ser utilizada, uma vez que executadas de maneira errada, poderão prejudicar
o indivíduo que estará recebendo a massagem14.
As gestantes têm maior predisposição de desenvolver edema, cerca de 80% das
gestantes desenvolvem, sendo que metade dos 80% desses edemas é limitada aos
membros inferiores, e a outra metade é mais generalizado. Um fator que influencia o
aparecimento de edema é o aumento de peso durante a gravidez15.
O edema acumulado de modo anormal nos membros inferiores pode causar a
compressão do nervo cutâneo femoral lateral da coxa ao passar pelo ligamento inguinal.
Particularmente, quando o edema está localizado sobre o tornozelo, pode comprimir o
nervo tibial posterior em seu percurso posterior ao maléolo medial, ocasionando
parestesias e fraqueza muscular4 .
Cardoso et al.5
realizou um estudo com uma gestante no 3º trimestre de
gestação, onde foram realizadas 8 sessões de drenagem linfática manual. Ao final do
estudo foi verificado que o edema gestacional diminuiu, houve uma diminuição da PA
devido ao relaxamento da gestante com a realização do tratamento, a freqüência
cardíaca também diminuiu devido ao efeito calmante da drenagem e outro benefício
encontrado ao final do tratamento foi que a freqüência respiratória da gestante teve uma
redução significativa.
10
Já no estudo realizado por Silva e Brongholi1, houve participação de 2 gestantes,
e não foi observado redução da PA depois das sessões de drenagem linfática manual,
obtendo assim, um resultado diferente do estudo anterior. As mesmas realizaram 15
sessões de drenagem linfática manual após o 3º mês de gestação. Depois da realização
das 15 sessões, observou-se diminuição do edema, que foi medido através da perimetria
(medida realizada através da circunferência de um segmento, é utilizado uma fita
métrica para realização da medida), houve também redução da freqüência cardíaca.
Outra alteração observada foi que a freqüência e o volume urinário tiveram aumento
significativo, deixando as gestantes satisfeitas com o resultado final.
Santos et al.
2
também realizou um estudo com resultados satisfatórios onde
houve a participação de 6 gestantes no último trimestre de gestação. Para realização do
mesmo, foi realizada uma única sessão de drenagem linfática manual em todas as
participantes. Foi realizado a perimetria em membros inferiores antes e depois do
atendimento e observou-se redução da perimetria de até 2 cm por local demarcado,
sendo que em cada membro inferior foram feitas cinco marcações.
Em seu estudo de caso, Piccinin et al.16 confirmou os benefícios da drenagem
linfática manual na reabsorção do líquido intersticial, sendo uma forma de tratamento
eficaz no edema gestacional.
A utilização dessa técnica traz diversos benefícios como melhora da circulação e
oxigenação dos tecidos, acelera o processo de cicatrização aumentando a reabsorção de
hematomas e equimoses11 .
No estudo feito por Oliveira e César17, com a utilização da técnica de drenagem
linfática manual foi possível mais uma vez comprovar a redução na perimetria e do
volume em membros inferiores tratados, drenando os líquidos excedentes que banham
as células e mantendo o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais a fim de conter o
edema em um nível confortável.
O sistema linfático tem uma função de drenar fluídos intersticiais e proteínas, os
quais são devolvidos ao sistema circulatório por meio dos vasos linfáticos. Também
realiza transporte de lipídios e proteínas lipossolúveis18 .
Portanto, o sistema linfático é formado por capilares linfáticos, linfonodos e
órgãos linfóides, incluindo tonsilas, baço, timo e amídalas. Ele possui quatro funções
específicas e primordiais: devolver o plasma e as proteínas plasmáticas que extravasam
dos vasos a circulação sanguínea; prevenir a formação de edemas; regular homeostase
11
extracelular; dificultar a disseminação de infecções ou células malignas nos linfonodos,
eliminando bactérias e substâncias desconhecidas13 .
Leduc cita as quatro manobras principais da drenagem linfática manual, a
drenagem dos linfonodos. Existem também os movimentos circulares, movimentos
combinados. E por fim a manobra de bracelete, que é a mais utilizada quando o edema
atinge grandes proporções19 .
No estudo feito por Godoy14, a drenagem linfática manual é uma técnica de
extrema importância para redução do edema. Para o autor, diversos materiais além das
mãos podem ser utilizados como facilitadores para exercer uma pressão externa, como o
uso de um rolete no membro afetado. O resultado encontrado foi satisfatório quando há
uma junção da drenagem linfática manual junto com um instrumento para realizar a
pressão no local.
Não devemos esquecer que a drenagem linfática manual como qualquer outra
técnica possui suas contra indicações. Ela está totalmente contra indicada em casos de
tumores malignos, na tuberculose, em infecções agudas, reações alérgicas, em edemas
sistêmicos de origem cardíaca e renal. A técnica de drenagem linfática manual também
possui contra indicações relativas em casos de hipertiroidismo, asma, bronquite, flebite
e trombose venosa profunda18 .
A técnica de drenagem linfática manual tem como objetivo diminuir o edema,
para manter ou restaurar a função além do aspecto do membro, prevenindo e tratando as
alterações no local afetado. A drenagem linfática manual torna possível a aceleração do
retorno venoso ao coração. Essa técnica é indicada na prevenção e tratamento de
edemas, linfedemas, fibroedemas, queimaduras, enxertos, gravidez, varizes entre
outros20 .
Confirmando a eficácia da drenagem linfática manual em gestantes, Oliveira21
realizou um estudo com uma gestante na 21ª semana de gestação, onde foram realizadas
sessões de drenagem linfática manual em duas gestantes. A gestante estava com edema
presente em extremidades de membros inferiores e membros superiores. O resultado do
estudo foi satisfatório, pois a mesma relatou grande melhora, principalmente em mãos e
pés, sendo que antes da realização da drenagem linfática manual ela estava com
dificuldades em realizar suas atividades de vida diária e depois das sessões sentiu um
grande bem estar .
12
A técnica de drenagem linfática manual em gestante é realizada principalmente
nos membros inferiores sendo importante salientar que técnicas utilizadas na drenagem
linfática manual são superficiais, feitas de uma forma contínua e lenta, para a linfa ser
conduzida de maneira rítmica e progressiva. A pressão deve ser leve e suave, superando
a pressão interna fisiológica, podendo chegar entre 25 a 40 mmHg nos grandes vasos
linfáticos. O cuidado com a intensidade da pressão visa à preservação da integridade dos
tênues capilares20 .
Spaggiari4, realizou um estudo com 20 gestantes após a 28ª semana de gestação
utilizando a drenagem linfática manual. Foram realizados três tipos de movimentos,
sendo o deslizamento profundo, que consiste em exercer uma pressão e um
deslocamento da mesma seguindo a direção centrípeta dos vasos linfáticos. O outro
movimento realizado foi o deslizamento superficial, realizado da mesma forma que o
anterior, porém com uma pressão menor. O último movimento foi o bombeamento ou
manobra ganglionar, que se baseia em três compressões suaves realizadas com a face
palmar do 2º ao 5º dedo das mãos do fisioterapeuta sobre os gânglios linfáticos. Nesse
estudo foi avaliado o grau de edema gestacional, a PA e um questionário para avaliar a
dor relacionada ao formigamento e inchaço. Ao final obteve-se resultado satisfatório na
redução do edema, houve uma pequena redução da PA das gestantes e uma melhora
significativa da dor.
É preferível que a mulher gestante se deite em decúbito lateral esquerdo, pois
ocorre uma melhora da circulação sanguínea, e nesta posição não há obstrução das
grandes veias abdominais e o sangue que se acumula nas extremidades inferiores
retornará com mais facilidade a circulação sistêmica. Não é aconselhável que a gestante
se deite em posição supina, pois pode ocorrer alterações hemodinâmicas como
compressão dos vasos abdominais e pélvicos, diminuindo o retorno venoso ao coração
direito e prejudicando o fluxo útero-placentário7 .
É importante salientar que com a elevação do segmento corporal a técnica de
drenagem linfática manual ocorre de maneira facilitada. O paciente deverá ficar em
posicionamento adequado, que seria de 15 a 20°, ou não obterá um bom retorno
linfático22 .
Recomenda-se que não devemos utilizar nenhuma técnica de drenagem linfática
manual no abdômen da mulher gestante, pois as manobras poderiam estimular
contrações uterinas, e essas podem levar a um aborto espontâneo. Outro cuidado que
13
deve ser tomado para se utilizar essa técnica em gestantes é quanto ao número de vezes
semanais que será realizada a técnica, sendo recomendadas duas a três sessões semanais
para não sobrecarregar o sistema linfático da gestante4 .
14
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A drenagem linfática manual realizada de maneira adequada vem se mostrando
eficaz e satisfatória para as mulheres gestantes. Estudos comprovaram que a drenagem
linfática manual leva a gestante a ter uma diminuição significativa do edema gestacional
e alívio significativo dos sintomas de dor, formigamento, inchaço. Além disso, essa
técnica mostrou-se eficaz para um relaxamento da paciente, havendo diminuição da
freqüência respiratória, freqüência cardíaca e da PA dessas pacientes.
Seria interessante para estudos futuros comparar gestantes que iniciam a
drenagem linfática manual em tempos diferentes, buscando uma que inicie no 3º mês de
gestação, onde ainda não se tem edemas e nem dores musculares presentes, e uma
gestante que comece a drenagem linfática manual após o 6º mês de gestação, onde já se
têm edemas e as dores musculares presentes. Esse estudo seria interessante para reforçar
a importância da drenagem linfática manual, mostrando os benéficos daquela que
iniciou as sessões no começo da gestação.
Dessa forma a fisioterapia na abordagem desse problema vem utilizando com
freqüência a técnica de drenagem linfática manual, como meio de prevenção das
possíveis alterações que podem ocorrer e também como solução das alterações que já
tiverem se manifestado.
Assim a utilização da técnica de drenagem linfática manual realizada de maneira
correta, melhora os desconfortos, danos funcionais e até mesmo estéticos,
proporcionando a gestante um enorme bem estar e melhora da qualidade de vida.
15
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17
ABSTRACT
Manual Lymphatic Drainage in pregnant women: A review of the literature.
Introduction: Manual lymphatic drainage massage therapy is a technique performed in
order to mobilize the lymph, removing the fluid accumulation in certain body segment,
it is extremely important in achieving pregnancy by changes that accur in the body.
Objective: Demonstrate through the literature review, the use and applicability of
manual lymph drainage in pregnant women. Methods: This was a descriptive study
where we conducted a literature review about the use of manual lymphatic drainage
during pregnancy. We used articles from journals indexes in search engines like Scielo,
Bireme, Pubmed, and books related to the subject. We selected books and articles
dating from the last 10 years, except classical references. Results: Our results relating
some articles, demonstrated the importance of manual lymph drainage in pregnant
women, and responses to treatment when immediate perimetry performes mainly on the
limbs affected by edema. Conclusion: Manual lymphatic drainage proved effective for
pregnant women, with satisfactory results in several studies, with significant reduction
of edema anf muscle tension gererated in that period.
Keywords: manual lymphatic drainage; pregnant; edema.
Pesquisadores:
Marina Lima Emrich
Fisioterapeuta
Alessandra Ferreira de Noronha
Mestre em ginecologia (UNESP), Pós-graduada em Geriatria (UFMG), Fisioterapeuta,
orientadora científica CEAFI
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