Completo - Universidade Federal do Piauí

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM
NIRVANIA DO VALE CARVALHO
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE DE UM
MUNICÍPIO HIPERENDÊMICO DO PIAUÍ
TERESINA/PI
2012
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NIRVANIA DO VALE CARVALHO
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE DE UM
MUNICÍPIO HIPERENDÊMICO DO PIAUÍ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do
Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Área de Concentração: A Enfermagem no Contexto Social
Brasileiro
Linha de Pesquisa: Políticas e Práticas Educativas em
Enfermagem
Orientadora:
Profª Drª Telma Maria Evangelista de Araújo
TERESINA/PI
2012
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FICHA CATALOGRÁFICA
Universidade Federal do Piauí
Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello Branco
Serviço de Processamento Técnico
C331a
Carvalho, Nirvania do Vale
Avaliação do programa de controle da hanseníase de um
município hiperendêmico do Piauí/ Nirvania do Vale Carvalho:
2012.
84f.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Teresina, 2012
Orientação: Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo
1. Hanseníase. 2. Vigilância Epidemiológica .I. Título
CDD.616.998
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NIRVANIA DO VALE CARVALHO
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE DE UM
MUNICÍPIO HIPERENDÊMICO DO PIAUÍ
Dissertação submetida à Banca de Defesa do Programa de Pós-Graduação
Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí-UFPI, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada 05 de março de 2012
___________________________________________________________
Profª. Drª. Telma Maria Evangelista de Araújo
Universidade Federal do Piauí-UFPI
___________________________________________________________
Profª. Drª. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira
Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ
____________________________________________________________
Profª. Drª. Lidya Tolstenko Nogueira
Universidade Federal do Piauí-UFPI
_____________________________________
Suplente: Prof. Dr. Viriato Campelo
Universidade Federal do Piauí-UFPI
5
DEDICATÓRIA
.
A minha família, que é à base de todo o meu ser. Em especial minha mãe,
Teresinha, que sempre ensinou que o estudo é a alicerce do sucesso.
Ao meu marido Helson, por ser um exemplo de caráter, honestidade e
profissionalismo.
A minha filha Valentina, símbolo de amor, esperança, futuro e renovação.
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AGRADECIMENTOS
À DEUS, pela iluminação e força na minha caminhada acadêmica e por
sempre me abençoar no alcance de todos meus sonhos e a enfrentar os desafios.
À minha mãe Teresinha Almeida do Vale, pelo estímulo ao estudo e o
incentivo incondicional de me tornar sempre uma pessoa melhor. Ao meu pai
Raimundo Nonato Carvalho, pela confiança e respeito. Aos meus irmãos Sidarta do
Vale Carvalho e Andrei do Vale Carvalho, pela amizade e disponibilidade em todos
os momentos.
Ao meu marido Helson James Norberto Soares, pelo amor, apoio e
compreensão permanente.
À Universidade Federal do Piauí, instituição que sempre me orgulhou e
incentivou à vida acadêmica e acolheu desde a graduação em Enfermagem.
À minha orientadora Telma Maria Evangelista de Araújo, pela inestimável
contribuição para a concretização desse objetivo e por ser um exemplo a ser
seguido.
À professora Drª. Lidya Tolstenko Nogueira, por ser um modelo de
educadora e pelas preciosas orientações durante o mestrado e na banca
examinadora.
Ao professor Dr. Viriato Campelo, pelas contribuições eficazes para a
concretização desse trabalho.
À Secretaria Municipal de União, pela disponibilidade dos dados e
colaboração na concretização do trabalho, em especial a enfermeira Letícia Castelo
Branco Ferreira, que foi essencial na busca dos resultados.
Aos profissionais da estratégia de Saúde da Família do município de UniãoPI, médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de
saúde pelo apoio e cooperação. Aos colegas de trabalho do Hospital Getúlio Vargas
pelo apoio, em especial, as enfermeira Francisca Cecília Viana Rocha.
Aos pacientes que indiretamente contribuíram para o sucesso desse sonho.
Aos professores e colegas do mestrado por terem sido formidáveis e
essenciais no meu engrandecimento pessoal.
E aos meus amigos de toda a vida, pelo incentivo, confiança e admiração.
Muito obrigada!
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RESUMO
INTRODUÇÃO: A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa que representa um
importante problema da saúde pública, não somente pelo grande número de
pessoas que acomete, mas também pelas incapacidades que produz. O Programa
Nacional de Controle da Hanseníase desenvolve um conjunto de ações que visam
orientar a prática do serviço em todas as instâncias e em diferentes complexidades,
de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde, fortalecendo as ações de
vigilância epidemiológica e promoção da saúde, com base na educação permanente
junto aos profissionais da Atenção Básica, para a assistência integral aos portadores
desse agravo. A avaliação dos programas de saúde da população é essencial para
orientação dos processos de implantação, consolidação e reformulação das práticas
da saúde. OBJETIVO: Avaliar o Programa de Controle da Hanseníase no município
de União-PI. METODOLOGIA: Trata-se de uma pesquisa avaliativa, com abordagem
quantitativa. O local do estudo foi município de União. A população de estudo foi de
275 usuários do SUS que realizaram tratamento para hanseníase no período de
2005 a 2009 e 25 profissionais da estratégia da Saúde da Família de União, dentre
médicos e enfermeiras. A coleta de dados foi feita em três etapas: a primeira com
levantamento de dados do SINAN e SIAB para a produção de indicadores de
monitoramento e avaliação, a segunda por meio de análise documental de 202
prontuários dos usuários que tiveram diagnóstico de hanseníase e a terceira foi
entrevista com os profissionais da estratégia da Saúde da Família de União. A
análise dos dados coletados deu-se por meio de estatísticas descritivas, mediante o
estudo de séries temporais. RESULTADOS: O município possui uma alta
morbidade, magnitude e endemicidade em relação a hanseníase. A maioria dos
casos desse agravo, no período do estudo, pertence ao sexo masculino, a faixa
etária economicamente ativa e a forma paucibacilar, possuindo como principal modo
de entrada o exame de coletividade. O programa ainda possui índices muito baixos
de alta por cura, com taxa significativa de abandono. As ações de avaliação do grau
de incapacidade física, exame de contatos e encaminhamento desses para a
realização da vacina BCG, foram realizadas de maneira satisfatória, segundo os
dados do SINAN e do relato dos profissionais. Logo, essas ações podem não terem
sido executadas, mas somente informadas pelos profissionais no preenchimento das
fichas de notificação e acompanhamento, influenciando também os indicadores de
monitoramento e avaliação do PCH. CONCLUSÃO: O controle da hanseníase no
Estado do Piauí para ser realizado de forma satisfatória, necessita de uma ação
conjunta da gestão de saúde de todos os municípios, principalmente os
hiperendêmicos, buscando diagnósticos precoces, a avaliação dos contatos, a
conclusão do tratamento, a avaliação das incapacidades, a busca ativa de casos e a
capacitação de profissionais envolvidos, principalmente sensibilizá-los para a
importância da qualidade dos registros pertinentes ao programa e para as ações
desenvolvidas junto aos pacientes e familiares.
Palavras- chave: Hanseníase. Avaliação em Saúde. Vigilância Epidemiológica
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ABSTRACT
INTRODUCTION: Leprosy is an infectious disease that represents a major public
health problem, not only by the large number of people it affects, but also by
producing disability. The National Leprosy Control (PCH) develops a set of actions
that aim to guide the practice of the service at all levels and in different complexities,
according to the Principles of the Unified Health System, in order to strength
epidemiological surveillance and health promotion, based on permanent education at
the Primary Care professionals, for comprehensive care to patients with this
condition. The evaluation of population health programs is essential to guide the
implementation processes, consolidation and redesign of health practices.
PURPOSE: To evaluate the Leprosy Control Program in this following city: União-PI.
METHODOLOGY: This is an evaluative study with a quantitative approach. The
study site was conducted in the city of Union. The population study was conducted in
275 UHS users who underwent treatment of leprosy from 2005 to 2009 and 25
professionals from the Family Health strategy of Union City, among doctors and
nurses. Data collection was done in three steps: the first one was made from SINAN
(National Disease Surveillance Data System) and SIAB as database for the
production of indicators for monitoring and evaluation, the second one by means of
documentary analysis of 202 medical records of users who were diagnosed with
leprosy and the third one was accomplished interviews with professionals from
Family Health strategy of União City. The data analysis was made by means of
descriptive statistics, through the study of time series. RESULTS: This area under
has a high morbidity, magnitude and endemicity in relation to leprosy. Most cases of
this health problem during this study period were male, and they are in the
economically active age group and paucibacillary form, in order to have as main input
mode the examination of collectivity. The program still has very low rates of cure with
significant dropout rate. The stock assessment of the degree of physical disability,
physical contact and referral to the achievement of the BCG vaccine were performed
satisfactorily, according to data from SINAN and reporting professionals. However,
once data had been analyzed from medical records. Thus, these actions may not
have been executed, but only informed by professionals to fill in the forms of
reporting and monitoring, also influencing the indicators for monitoring and evaluation
of PCH. CONCLUSION: To be performed in a satisfactory manner, the Leprosy
control in Piauí requires joint action by the health management of all municipalities,
mainly hyperendemic, seeking early diagnosis, assessment of the contacts, the
completion of treatment, assessment of disabilities, the active case- finding and
training of professionals involved, especially making them aware of the importance of
quality records relevant to the program and the actions undertaken with patients and
families.
Keywords: Leprosy. Health Evaluation. Epidemiological Surveillance
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BCG: Bacilo Calmette- Guérin
CAA: Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica
CONASEMS: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
DAB: Departamento de Atenção Básica
DATASUS: Departamento de Informática do SUS
eSF: Estratégia de Saúde da Família
ESF: Equipe de Saúde da Família
FEBRAFARMA: Federação Brasileira da Indústria Farmacêutica
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MB: Multibacilar
MORHAN: Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase
MS: Ministério da Saúde
NASF: Núcleo de Assistência a Saúde da Família
OMS: Organização Mundial de Saúde
OPAS: Organização Pan Americana de Saúde
PB: Paucibacilar
PCH: Programa de Controle da Hanseníase
PCID: Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica
PIB: Produto Interno Bruto
PQT: Poliquimioterapia
SAME: Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
SESAPI: Secretaria de Estado da Saúde do Piauí
SIAB: Sistema de Informação da Atenção Básica
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS: Sistema Único de Saúde
UBS: Unidades Básicas de Saúde
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LISTAS DE TABELAS /QUADRO E GRÁFICO
Tabela 01: Distribuição percentual dos casos de Hanseníase notificados no
período
de
2005
a
2009
segundo
diagnóstico.
União
–
Piauí..........................................................................................................
31
Tabela 02: Casos de Hanseníase notificados no período de 2005 a 2009
segundo faixa etária, modo de detecção e tipo de saída. União –
Piauí..................................................................................................................
32
Tabela 03: Distribuição dos graus de incapacidade física por ocasião do
diagnóstico dos casos notificados no período de 2005 a 2009. União –
Piauí.............................................................................................................
33
Tabela 04: Distribuição percentual dos contatos de hanseníase registrados
e examinados no período de 2005 a 2009. União – Piauí..............................
33
Tabela 05: Baciloscopia dos Casos de Hanseníase notificados no período
de 2005 a 2009. União – Piauí.......................................................................
34
Tabela 06: Perfil dos Profissionais da Equipe de Saúde da Família (ESF) do
estudo. União – Piauí......................................................................................
36
Tabela 07: Atividades desenvolvidas pelos Profissionais da ESF no
Programa de Controle da Hanseníase. União – Piauí.....................................
37
Tabela 08: Educação Permanente dos Profissionais da eSF no Programa
de Controle da Hanseníase do município. União- Piauí.................................
38
Tabela 09: Condutas dos Profissionais da ESF frente às reações ao
tratamento da Hanseníase. União- Piauí.......................................................
.
Tabela 10: Avalição de Incapacidade Física pelos profissionais da ESF
durante o tratamento da Hanseníase. União- Piauí.........................................
Tabela 11: Dificuldades referidas pelos Profissionais da eSF para o
desenvolvimento das ações do Programa de Controle da Hanseníase do
município. União- Piauí.................................................................................
Tabela 12: Dados relativos à realização de diagnóstico, teste de
sensibilidade e acompanhamento por Profissional de Saúde dos casos de
hanseníase notificados no período de 2005 a 2009. União- Piauí.................
.
Tabela 13: Medidas de tendência central e de variação das variáveis: tempo
de tratamento, n° de atendimento medico, de enfermagem e de auxiliares
de enfermagem. União- Piauí..........................................................................
39
39
40
41
41
11
Tabela 14: Distribuição das Formas Clínicas e Classificação Operacional
dos casos notificados de hanseníase no período de 2005 a 2009. UniãoPiauí................................................................................................................
42
Tabela 15: Contatos de hanseníase examinados e encaminhados para a
vacinação com BCG no período de 2005 a 2009. União- Piauí.....................
42
Tabela 16: Avaliação de Incapacidade Física dos pacientes do estudo no
período de 2005 a 2009. União- Piauí............................................................
43
Tabela 17: Doses Supervisionadas e Visitas domiciliares encontradas nos
prontuários aos casos hanseníase estudados no período de 2005 a 2009.
União-Piauí....................................................................................................
43
Quadro 01: Indicadores de Monitoramento e de Avaliação da Hanseníase
segundo classificação da endemicidade, no período de 2005 a 2009 no
município de União- Piauí.............................................................................
34
Gráfico 01: Situação da alta dos pacientes notificados com hanseníase no
período de 2005 a 2009 encontrados nos prontuários. União- Piauí. .............
44
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................
1.1 Objetivos.......................................................................................................
1.1.1 Objetivo Geral............................................................................................
1.1.2 Objetivos Específicos..................................................................................
1.2 Justificativa ....................................................................................................
2 QUADRO TEÓRICO-CONCEITUAL ..............................................................
2.1 A Hanseníase ...............................................................................................
2.2 Programa Nacional de Controle da Hanseníase ..........................................
2.3 Avaliação de Programas de Saúde ..............................................................
3 METODOLOGIA ............................................................................................
3.1 Tipo de Estudo .............................................................................................
3.2 Local do Estudo ............................................................................................
3.3 População do Estudo ...................................................................................
3.4 Coleta de Dados ..........................................................................................
3.5 Organização e análise dos Dados ..............................................................
3.6 Aspectos Éticos e Legais .............................................................................
4 RESULTADOS ................................................................................................
4.1. Aspectos Epidemiológicos da Hanseníase .................................................
4.2. A Equipe de Saúde da Família e Programa de Controle da Hanseníase ..
4.3. Registros das Ações em Prontuários durante o Tratamento da Hanseníase
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................
6 CONCLUSÃO .................................................................................................
6.1 Sugestões ....................................................................................................
REFERÊNCIAS .................................................................................................
APÊNDICES ......................................................................................................
APÊNDICE A - Formulário para coleta de dados em prontuário .......................
APÊNDICE B - Formulário para entrevista com profissionais da ESF ...............
APENDICE C- Termo de Consentimento da Instituição......................................
ANEXOS...............................................................................................................
ANEXO A - Formulário para Avaliação do Grau de Incapacidade .......................
ANEXO B - Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada .......................
ANEXO C - Ficha de Notificação/Investigação do SINAN ..................................
ANEXO D - Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos
de Hanseníase em menores de 15 anos - PCID < 15..........................................
ANEXO E - Boletim de Acompanhamento de Hanseníase .................................
ANEXO F - Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva ...............................
ANEXO G - Formulário de Vigilância de Contatos Intradomiciliares de
Hanseníase .........................................................................................................
ANEXO H - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................
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17
17
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19
19
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27
27
28
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31
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62
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81
82
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1 INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa que representa um
importante problema da saúde pública, não somente pelo grande número de
pessoas que acomete, mas também pelas incapacidades que produz. Requer
medidas que devem ser compartilhadas por todos os profissionais de saúde, em
todos os níveis de atenção. O diagnóstico, tratamento e cura são possíveis no
âmbito da Atenção Básica (BRASIL, 2002).
A estratégia de eliminação da hanseníase até o final do ano 2000 foi
estabelecida por ocasião da 44ª Assembleia Mundial de Saúde, realizada em 1991,
quando foi definindo como indicador de eliminação um coeficiente de prevalência de
menos de um caso por 10.000 habitantes. Essa meta não foi atingida em nível global
e foi prorrogada para 2005, sendo orientada a estratégia global para maior redução
da carga da hanseníase e sustentação das atividades com vistas ao seu controle
(OMS, 2005). É importante ressaltar que a Organização Mundial de Saúde (OMS)
instituiu a Estratégia Global Aprimorada para Redução Adicional da Carga da
Hanseníase: 2011-2015, que enfoca a sustentabilidade dos ganhos conquistados até
agora e a redução ainda maior da carga da doença em todas as comunidades
endêmicas (OMS, 2010).
No Brasil, o Programa Nacional de Controle da Hanseníase do Ministério da
Saúde desenvolve um conjunto de ações que visam orientar a prática do serviço em
todas as instâncias e em diferentes complexidades, de acordo com os princípios do
Sistema Único de Saúde (SUS), fortalecendo as ações de vigilância epidemiológica
e promoção da saúde, com base na educação permanente para a assistência
integral aos portadores desse agravo (BRASIL, 2006). Segundo Brandão (2008),
esse programa vem estreitando laços com o Departamento de Atenção Básica com
o objetivo de descentralizar as ações para o controle da hanseníase. Além disso,
muito se tem investido para capacitação de profissionais de saúde que atuam na
Equipe de Saúde da Família (ESF) e nos Núcleos de Assistência a Saúde da Família
(NASFs). ). Moreno (2008) reforça que é necessária a educação permanente junto
aos profissionais da atenção básica, com enfoque em hanseníase, considerando a
sua importância para a saúde pública brasileira.
14
Dentre as diretrizes básicas que objetivam a redução da morbimortalidade
por hanseníase no âmbito do SUS, destaca-se a atenção integral ao portador de
hanseníase que deve ser garantida por meio da hierarquização de serviços e pelo
cuidado da equipe multiprofissional, cuja interação reflete na qualidade do
atendimento e na efetividade das ações (BRASIL, 2002; SILVA et al, 2009).
O Ministério da Saúde (MS), por meio da portaria nº 3.1251, afirma que as
práticas de educação em saúde para o controle da hanseníase, devem basear-se na
política de educação permanente e de promoção da saúde e compreendem, pelo
menos, orientações sobre a atenção integral, estímulo ao autoexame e investigação
dos contatos domiciliares, autocuidado, prevenção e tratamento de incapacidades
físicas e suporte psicológico durante e após o tratamento (BRASIL, 2010c).
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo o território
nacional e de investigação obrigatória. Os casos diagnosticados devem ser
notificados, utilizando-se a ficha de notificação e investigação do Sistema de
Informação de Agravos de Notificação/Investigação (BRASIL, 2010c). Entre os
países da América Latina, o Brasil é o país que registra o maior número de casos de
hanseníase e a eliminação da endemia constitui um desafio, sendo que a redução
do coeficiente de prevalência para menos de um caso para cada dez mil habitantes
é uma meta que não foi atingida (IMBIRIBA, 2009). Em 2007, o coeficiente de
detecção de casos novos alcançou a taxa de 21,08/100.000 habitantes e o
coeficiente de prevalência, 21,94/ 100.000 habitantes. No Piauí, no mesmo ano,
registraram-se 1.441 casos novos, dos quais 50,3% em homens e 49,7% em
mulheres. O Piauí está entre os dez clusters mais importantes do país. Os clusters
são definidos como áreas de maior risco e onde se encontram a maioria dos casos
(BRASIL, 2008a). Entre os municípios piauienses que mais notificaram a doença no
período de 2008 e 2009, Teresina lidera a lista com 1.399 casos. Em seguida, vem o
município de União, com 201 registros e Floriano, com 187 casos (PIAUÍ, 2010a).
Considerando os aspectos epidemiológicos e o fato da hanseníase ser um
importante problema de saúde em todo o Brasil, aliados às altas prevalências,
encontram-se outros fatores, como a evolução crônica, a capacidade de provocar
lesões incapacitantes ou deformantes e a facilidade de proliferação dos focos de
infecção (SILVA JÚNIOR, 2008)
1
Portaria 3.125 de 07/10/2010 (Ministério da Saúde) – Aprova as Diretrizes para Vigilância, Atenção e
Controle da Hanseníase.
15
No Brasil, adota-se a seguinte classificação das taxas de detecção de casos
por 10 mil habitantes: baixa (menor que 0,2), média (0,2 a 0,9), alta (1,0 a 1,9), muito
alta (2,0 a 3,9) e situação hiperendêmica (maior ou igual a 4,0) (BRASIL, 2008b).
Baseado nesses valores, em 2008, o município de União, considerado segundo do
Piauí em notificações de hanseníase, a taxa de detecção de casos por 10 mil
habitantes foi igual a 38, demonstrando uma situação que vem se mantendo
hiperendêmica, pois, não obstante, no ano seguinte a taxa tenha caído para 8,8,
continuou mantendo-se dentro de níveis alarmantes (PIAUÍ, 2010b). Taxas elevadas
estão geralmente associadas a baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico e
a insatisfatórias condições assistenciais para o diagnóstico precoce, o tratamento
padronizado e o acompanhamento dos casos (BRASIL, 2008b).
Deve-se enfatizar ainda, que em 2008 esteve presente nesse município a
Carreta da Saúde, a qual é um projeto de cidadania corporativa que tem como
objetivo colaborar para a eliminação da hanseníase no Brasil, por meio da educação,
diagnóstico e tratamento da doença, firmando parcerias com Morhan (Movimento de
Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase), Laboratório Novartis,
Secretaria de Estado da Saúde (SESAPI) e prefeituras, tendo como objetivo auxiliar
na erradicação da doença no país por meio da conscientização (PIAUÍ, 2010c). Essa
ação teve início com a Federação Brasileira da Indústria Farmacêutica (Febrafarma),
sendo conduzida pelo Novartis e pelo Morhan, com apoio do Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde (Conasems). É um caminhão itinerante, que dispõe
de cinco consultórios e um laboratório para atender a população das cidades por
onde passa. Nele, a população recebe informações sobre a doença e seus sintomas,
atendimento médico, realizam exames para diagnóstico da hanseníase e, em caso
de positividade, tem acesso imediato ao medicamento para o tratamento no primeiro
mês. A proposta também inclui o treinamento de profissionais na detecção de novos
casos (NOVARTIS, 2009).
No município de União, a Carreta contou com um dermatologista para
juntamente com profissionais do município, fortalecer as ações de combate à
hanseníase, cujo foco é a mobilização municipal para a busca de casos novos. E,
assim, instalou-se por um período de cinco dias, sendo denominado o Mutirão da
Mancha, onde houve o atendimento por demanda espontânea, sendo realizado
diagnóstico e notificação de casos, de modo que a maioria dos registrados naquele
16
ano foram provenientes dessa ação, confirmando a importância da formulação de
estratégias para a busca ativa de casos e implementação do controle da doença.
Cabe ressaltar que algumas pessoas que tiveram diagnóstico positivo por
ocasião do mutirão, passaram por novo atendimento em outros serviços da capital
Teresina, sendo o diagnóstico da hanseníase descartado.
No ano seguinte ao do mutirão, houve uma significativa queda na
notificação, sendo registrados apenas 35 casos, segundo informações do Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Pelo exposto, denota-se uma
grande subnotificação de casos gerada possivelmente pela insuficiência de busca
ativa ou até mesmo pela qualificação profissional insatisfatória ao diagnóstico dos
casos. A falta de estratégias para intensificar a detecção de casos novos pode levar
a persistência de uma situação hiperendêmica no município. A busca de casos
novos é essencial para garantir os indicadores de monitoramento e de avaliação da
hanseníase, em especial, os coeficientes de prevalência e detecção anual de casos
novos.
Os programas de monitoramento de eliminação da hanseníase, realizados
em 27 estados brasileiros por iniciativa da Organização Pan Americana de Saúde/
Organização Mundial da Saúde (OPAS / OMS) e do Ministério da Saúde, são fontes
de informação, que podem ser usados para complementar as informações
fornecidas pelo sistema formal de geração de dados (MASTRANGELO, 2009).
Conforme Felisberto (2004), a avaliação da saúde da população, do trabalho
em saúde e dos resultados das ações, decorre em grande parte das atividades de
monitoramento realizadas a partir de informações produzidas no cotidiano da
atenção. Essas informações, embora sejam insuficientes para instituir todas as
mudanças desejáveis, são essenciais para orientação dos processos de
implantação, consolidação e reformulação das práticas da saúde.
Considerando a inexistência de literatura que evidencie a situação de
monitoramento e avaliação da hanseníase no município em estudo, entende-se que
a ausência destes dados dificulta o direcionamento de estratégias e até mesmo a
implementação de políticas voltadas para o desenvolvimento de ações mais efetivas,
com vistas ao controle desse agravo à saúde da população. Assim, esta pesquisa
tem como foco a avaliação do Programa de Controle da Hanseníase no município de
União.
17
1.1 OBJETIVOS
1.1.2. OBJETIVO GERAL

Avaliar o Programa de Controle da Hanseníase no município de União-PI.
1.1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analisar os indicadores de monitoramento e de avaliação da hanseníase.

Identificar as ações realizadas pelos profissionais que compõem a ESF dentro
do Programa de Controle da Hanseníase.

Identificar a capacitação técnica dos profissionais das ESF para a execução
das ações do programa.

Comparar as ações realizadas por profissionais da estratégia de Saúde da
Família (eSF) no Programa de Controle da Hanseníase com as ações
propostas pelo Ministério da Saúde.
1.2 JUSTFICATIVA
O interesse pela temática surgiu na graduação, ao realizar treinamentos que
apresentavam como tema a Hanseníase e logo após, por ocasião do primeiro
emprego na ESF, em um município do Estado do Piauí, surgiu à oportunidade de
realizar assistência à saúde aos portadores de hanseníase. Em diferentes
municípios com o desenvolvimento de atividades profissionais junto aos portadores
de hanseníase, houve uma aproximação com esses pacientes, tendo permitido
observar muitas dificuldades encontradas, principalmente por parte dos profissionais
de saúde, durante as ações realizadas na prestação da assistência a esses doentes.
Atualmente como enfermeira da ESF do município de União, acompanhando
as ações do Programa de Controle de Hanseníase do município desde 2008, foi
observado que houve um aumento significativo de casos novos neste mesmo ano.
O fato de a hanseníase ser um importante problema de saúde publica em
vários municípios brasileiros, mostra a relevância do estudo. Inclusive, a sua difícil
eliminação, com a meta de menos de um caso por 10.000 habitantes, a qual não foi
atingida, levou o Ministério da Saúde a implantar uma política focalizando o controle
da doença no Brasil. A falha em atingir a meta de eliminação demonstra a ausência
de eficiência do programa em muitos aspectos, reforçando a necessidade de
18
processos contínuos e sistemáticos de avaliação, em vários âmbitos, para a busca
de soluções eficazes e, por conseguinte, melhora dos indicadores.
Ocorrem frequentemente problemas de ordem social em relação à
hanseníase, como o estigma, o qual é persistente em todo o mundo. Ressalta-se
que mesmo em face da globalização atual e da facilidade de informação, o doente é
marginalizado e isso dificulta a procura pelo serviço de saúde para o diagnostico da
doença, o que aponta para a importância das campanhas de conscientização e
busca ativa de novos casos, atividades que fazem parte do programa.
Mesmo com as ações realizadas por profissionais de saúde para informar e
sensibilizar sobre a hanseníase, o preconceito ainda permanece em nosso meio. Os
profissionais, em especial os que compõem a ESF, são os protagonistas no controle
dessa doença, devido à própria estrutura do programa e o modo como estão
inseridos na promoção, prevenção e reabilitação da saúde na Atenção Básica.
Entretanto devem-se buscar, por meio da avaliação, quais motivos levam médicos e
enfermeiros da eSF e demais profissionais que a compõem, a não alcançarem as
metas propostas pelo programa.
Assim, a avaliação desse programa em estudo contribuirá para demonstrar
às equipes de Saúde da Família do município de União os aspectos a serem
modificadas e/ou implementados na assistência aos indivíduos com hanseníase na
Atenção Básica e possivelmente servirá de referência para implementar estratégias
em município brasileiros que se encontram em situação similar.
19
2 QUADRO TEÓRICO- CONCEITUAL
2.1 A Hanseníase
Há séculos a hanseníase existe e até hoje desafia conceitos e convicções
sobre sua propagação. A doença faz parte do sofrimento humano desde a
Antiguidade, mas sua identidade etiológica remonta apenas ao final do século XIX,
quando o médico norueguês Gerhard Henrik Armauer Hansen, ao analisar material
de lesões cutâneas, descobriu o Mycobacterium leprae, bacilo causador da doença
(SANTOS; FARIAS; MENEZES, 2008).
No passado, em consequência da ausência de medicamentos eficazes, os
doentes necessitavam de internação. No momento do diagnóstico, costumavam ser
encaminhados para instituições, longe das cidades, de onde praticamente nunca
mais sairiam, eram os chamados “leprosários”. Esse isolamento acarretou um
profundo estigma social ao simples contato com o doente. Para alguns, essa
exclusão não representou a morte social, porém para uma grande maioria, o
isolamento por longo período de tempo, provocou a morte simbólica de muitos que
viviam a esperança de um retorno ao convívio familiar e/ou social (BORENSTEIN,
2008).
Atualmente, o diagnóstico da hanseníase é basicamente clínico e
epidemiológico, sendo realizado por meio da análise da história e das condições de
vida do indivíduo e do exame dermatoneurológico. A equipe de saúde deve procurar
uma abordagem apropriada para informar o diagnóstico ao paciente, bem como aos
seus familiares ou pessoas de sua rede social. A clareza dessas informações
favorecerá a aceitação do problema, a superação das dificuldades e maior adesão
ao tratamento (BRASIL, 2010c).
Com a introdução das sulfonas, na década de 1940, para o tratamento da
hanseníase, o controle desta doença deixa de ser feito através do isolamento e da
segregação do doente. É importante destacar que desde a década de 1950 não
existe mais a norma de isolar, compulsoriamente, o doente em hospitais-colônias
para seu tratamento, pois ele é realizado em nível ambulatorial, desde então (EIDT,
2004).
O homem é considerado a única fonte de hanseníase. A transmissão se dá
20
por meio de uma pessoa doente e sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio
exterior infectando outras pessoas suscetíveis. Devido ao padrão de multiplicação do
bacilo, a doença progride lentamente. Entre o contato com a pessoa doente e o
aparecimento dos primeiros sinais pode levar em média dois a cinco anos. Estima-se
que 90% da população possua defesa natural contra esse bacilo, e sabe-se que a
susceptibilidade a ele tem influência genética (BRASIL, 2008b).
Além das condições imunológicas individuais, outros fatores influem no risco
de adoecer. Entre eles estão os relacionados aos níveis da endemia e às condições
socioeconômicas desfavoráveis, como as condições precárias de vida e de saúde, e
o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente (OPROMOLLA
DALBEN; CARDIM, 2006).
A hanseníase afeta principalmente a pele e os nervos periféricos e tem
como classificação operacional as formas paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB). A
forma PB é menos grave, caracterizada por poucas (até 05) lesões de pele, com
perda de sensibilidade. A MB está associada a múltiplas (mais de 05) lesões de
pele, nódulos, placas, espessamento da derme ou infiltração cutânea e, em alguns
casos, envolvimento da mucosa nasal (OMS, 2005). As duas formas podem levar ao
aparecimento de neurites silenciosas, que ocorrem principalmente durante os
estados reacionais e somente podem ser detectadas pelo exame sequencial de
rotina, na avaliação cuidadosa das incapacidades físicas. Essas neurites se
caracterizam pela presença de dor, espontânea ou à palpação, num tronco nervoso,
acompanhada ou não de comprometimento da função nervosa, podendo ser de
forma isolada, detectado no exame sequencial do paciente, com ausência de dor
(PIMENTEL et al, 2004).
O esquema de Poliquimioterapia (PQT), recomendado para o tratamento dos
doentes, leva à cura em períodos de tempo relativamente curtos, sendo possível
desenvolver atividades de controle da doença mesmo em municípios minimamente
estruturados. No entanto, a situação da doença em âmbito mundial e nacional é
preocupante e se observa que muitos países ainda não conseguiram eliminar essa
doença (SANTOS; CASTRO; FALQUETO, 2008).
A PQT mata o bacilo, tornando-o inviável e evitando a evolução da doença, e
o bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia
epidemiológica da doença. Assim, logo no início do tratamento, a transmissão da
doença é interrompida e à medida que é realizado de forma completa e correto,
21
garante a cura da doença. A PQT é constituída pelo conjunto dos seguintes
medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada,
consequentemente evitando a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre com
frequência quando se utiliza apenas um medicamento (BRASIL, 2002).
2.2 Programa Nacional de Controle da Hanseníase
Em 2002, o Ministério da Saúde lançou o Plano Nacional de Mobilização e
Intensificação das Ações para a Eliminação da Hanseníase no Brasil, que reuniu
vários segmentos sociais, bem como os gestores do SUS e os profissionais de
saúde, com a intenção de chegar a um coeficiente de prevalência de menos de um
doente em cada 10 mil habitantes até 2005. Porém em 2006 devido aos obstáculos
para o alcance dessa meta, foi criado o Plano Estratégico para Eliminação da
Hanseníase em nível municipal 2006-2010, que foi baseado no princípio da
sustentabilidade proposto pela OMS e tinha como missão contribuir com os estados
e municípios para o alcance e a manutenção da meta do plano de 2002 (BRASIL,
2002, 2006).
Em 2009 novas metas foram pactuadas, pelo Ministério da Saúde, para o
período de 2008 a 2011, quais sejam: redução de 10% no coeficiente de detecção
de casos novos em menores de 15 anos; cura de 90% dos casos diagnosticados;
exame de pelo menos 50% dos contatos domiciliares e avaliação do grau de
incapacidade de 75% dos novos casos (BRASIL, 2009). Para fins operacionais,
considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha
residido com o doente de hanseníase nos últimos cinco anos (BRASIL, 2010c).
Para a realização das ações no Programa de Controle da Hanseníase já
existem profissionais de saúde com atribuições definidas, são eles: médico,
enfermeiro, cirurgião dentista, agentes comunitário de saúde e de controle de
endemias, auxiliar/técnico de enfermagem, técnico higiene dental e auxiliar de
consultório dentário. Todas essas categorias profissionais devem estar envolvidas na
organização da assistência prestada ao paciente (BRASIL, 2008b).
A assistência no programa é iniciada no momento do diagnóstico, no qual o
médico deve levar em conta as quatros formas de manifestação clínica da
hanseníase: indeterminada, tuberculóide, virchoviana e dimorfa (classificação de
Madri). Porém o profissional da Atenção Básica, determina o tipo de tratamento de
22
acordo com a padronização da OMS e estabelecido pelo MS, que é classificação
operacional
em
paucibacilar
(indeterminada
e
tuberculóide)
e
multibacilar
(virchoviana e dimorfa) (BRASIL, 2008b).
Os médicos e enfermeiros, principais profissionais que atuam contra a
hanseníase, devem ter uma atitude de vigilância em relação ao potencial
incapacitante da doença, causado pelo comprometimento dos nervos periféricos.
Logo é muito importante que as avaliações de incapacidade física e neurológica do
paciente sejam feitas com frequência para que possam, precocemente, serem
tomadas as medidas adequadas de prevenção e tratamento de incapacidades
físicas (BRASIL, 2002). No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber
a dose supervisionada da medicação, o paciente deve ser submetido a uma revisão
sistemática por médico e/ou enfermeiro, objetivando a identificação de reações
hansênicas, de efeitos adversos aos medicamentos em uso e dano neural.
Recomenda-se que nesse momento seja agendada a vinda dos contatos
intradomiciliares à unidade de saúde para exame clínico, orientação e administração
da vacina BCG, conforme preconizado pelo MS (BRASIL, 2010c).
É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de
incapacidade física no momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado
reacional. Para determinar o grau de incapacidade física deve-se realizar o teste da
sensibilidade dos olhos, das mãos e dos pés. É recomendada a utilização do
conjunto de monofilamento de Semmes-Weinstein, para o toque nos pontos de
avaliação de sensibilidade em mãos e pés e do fio dental (sem sabor) para os olhos
(BRASIL, 2010c). Antes de iniciar o teste, nas mãos e pés, retire os monofilamentos
do tubo e encaixe-os cuidadosamente no furo lateral do cabo. Disponha-os em
ordem crescente do mais fino para o mais grosso e segure o cabo do instrumento de
modo que o filamento de nylon fique perpendicular à superfície da pele, a uma
distância de aproximadamente dois cm. A pressão na pele deve ser feita até obter a
curvatura do filamento sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele. Aplique o
teste nos pontos específicos correspondentes aos nervos da mão e do pé (BRASIL,
2008b).
Nas situações em que não houver a disponibilidade do monofilamento da cor
lilás, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mãos e pés com a ponta da caneta
esferográfica. Considera-se grau I de incapacidade a ausência de resposta ao
monofilamento igual ou mais pesado que o de 2 g (cor lilás), ou não resposta ao
23
toque da caneta. No caso da avaliação da sensibilidade córnea, que é realizada
com um pedaço de fio dental, que deve ser maior que cinco centímetros. O
examinador posicionado na frente do paciente pede para que ele olhe para sua
testa, sem levantar a cabeça, em seguida toca a córnea em seu quadrante inferior
externo, com o fio em posição perpendicular, observando se o piscar do paciente é
imediato, demorado ou ausente. Após a conclusão dos exames, o formulário para
avaliação do grau de incapacidade física (Anexo A) deverá ser preenchido
obedecendo aos critérios da OMS (BRASIL, 2008b, 2010c).
Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do
formulário de Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo B). Para avaliação da força
motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da
unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à
força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um
nervo específico. Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos
como forte, diminuída e paralisada ou de zero a cinco (BRASIL, 2010c).
A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes)
não
deve
ser
dissociada
do
tratamento
PQT.
Uma
das
determinações
imprescindíveis do Programa de Controle da Hanseníase (PCH) é a avaliação do
grau de incapacidade física, sendo estabelecida sua realização no início do
tratamento, a cada três meses durante o tratamento, sempre que houver queixas, no
controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e
neurites, na alta do tratamento e no acompanhamento pós-operatório de
descompressão neural. A prevenção das incapacidades físicas é realizada através
de técnicas simples e de orientação ao paciente para a prática regular de
autocuidado, que são procedimentos realizados por ele em seu domicílio. Esses
procedimentos são ensinados ao paciente nas unidades básicas de saúde durante o
acompanhamento do caso e após a alta (BRASIL, 2010c).
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas
consultas eles tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a
cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domicílio.
Os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados
em domicílio, até no máximo 30 dias, buscando-se continuar o tratamento e evitar o
abandono (BRASIL, 2010c).
24
O prontuário da pessoa com hanseníase deverá ser o mesmo utilizado para
os demais atendimentos realizados na unidade de saúde, acrescido de anexos
constituídos por impressos específicos. O arquivamento dos prontuários dos casos
de hanseníase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos
administrativos internos da organização institucional (BRASIL, 2010c).
É importante reiterar que constem do prontuário os seguintes formulários:
cópia da ficha de notificação/investigação do SINAN (Anexo C); formulário para
avaliação do grau de incapacidade (Anexo A); formulário para avaliação neurológica
simplificada (Anexo B); protocolo complementar de investigação diagnóstica de
casos de hanseníase, em casos menores de 15 anos - PCID < 15 (Anexo D); boletim
de acompanhamento de hanseníase (Anexo E); ficha de investigação de suspeita de
recidiva (Anexo F); formulário de vigilância de contatos intradomiciliares de
hanseníase (Anexo G) e outros formulários que se fizerem necessários para o
acompanhamento eficiente dos doentes. As informações sobre a evolução clínica e
psicossocial, administração das doses supervisionadas e vigilância de contatos
deverão constar do registro regular no prontuário de todos os pacientes (BRASIL,
2010c).
2.3 Avaliação de Programas de Saúde
O conceito de avaliação é abrangente e variado. Autores em diferentes
épocas e contextos elaboraram seus respectivos conceitos. A palavra avaliar
segundo Silva (2005, apud COSTA et al, 2008) possui uma enorme riqueza
semântica, sendo aplicável às diversas áreas do saber, além de poder ser
considerado um elemento essencial às práticas relativas a diferentes âmbitos e
campos do espaço social. Contandriopoulos (1997) define avaliação como o
julgamento de valor que se faz sobre uma intervenção ou sobre qualquer um de
seus componentes, com objetivo de ajudar na tomada de decisões.
Considerando que o processo de municipalização da saúde faz parte do
movimento de reforma administrativa brasileira e deve contar com uma gestão capaz
de atender a uma perspectiva democrática, participativa, tecnicamente competente e
eficiente, a avaliação é parte essencial desse processo (FERNADES; MACHADO;
ANSCHAU, 2009). A avaliação é uma função da gestão destinada a auxiliar o
processo de decisão visando torná-lo o mais racional e efetivo possível,
25
principalmente nos municípios, devido a sua responsabilidade nas políticas de
saúde. Entretanto, ela deverá ser feita tendo como benefício final o cliente/usuário
do serviço, programa ou projeto e não exclusivamente quem solicitou a avaliação.
Além disso, exige a utilização de conceitos e técnicas abrangentes e adequadas ao
seu objetivo e não a adoção de modelos pré-estabelecidos e rígidos (TANAKA;
MELO, 2000).
A avaliação de programas sociais é um conjunto de atividades técnicocientificas ou técnico-operacionais que buscam atribuir valor de eficiência, eficácia e
efetividade a processos de intervenção em sua implantação, implementação e
resultados (MINAYO et al, 2005).
Nas últimas décadas, vêm ocorrendo diversas iniciativas para avaliação em
saúde, desde pesquisas acadêmicas até a incorporação, pelo MS, da necessidade
de pesquisas avaliativas com vistas a subsidiar a elaboração de políticas e
programas setoriais e a difusão de seus resultados (FELISBERTO, 2006). Essa
avaliação tem como princípio dar suporte aos processos decisórios no âmbito do
sistema de saúde, devendo apoiar a identificação de problemas e a reorientação das
ações dos serviços já existentes, incluindo a avaliação das práticas sanitárias nas
rotinas dos profissionais e medir o impacto das ações realizadas pelos serviços e
programas sobre saúde da população (BRASIL, 2005b).
A partir do ano 2000, observaram-se esforços no sentido de avaliar a
Atenção Básica à Saúde em seus diversos aspectos, empreendida por centros
acadêmicos e fortemente induzidos pelo Ministério da Saúde, por meio de
financiamento, apoio e realização de pesquisas na área de monitoramento e
avaliação. No mesmo período, foi criada a Coordenação de Investigação no interior
do Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Atenção à Saúde do
MS. Em 2003, essa então coordenação, passou a se chamar Coordenação de
Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica (CAA/DAB), com a missão de
fortalecer o papel da avaliação como importante instrumento para a gestão do SUS
com vistas à criação de uma cultura avaliativa nas três esferas de governo
(ALMEIDA; GIOVANELLA, 2008).
As respostas às questões da avaliação não são uma tarefa simples. Os
programas e políticas de promoção da saúde para que possam alcançar o impacto
desejado, exigem múltiplas abordagens de pesquisa e enfatizam que os avaliadores
necessitam de métodos qualitativos e quantitativos que ultrapassem limites dos
26
estreitos parâmetros ou indicadores dos modelos experimentais de base biomédica
(HARTZ, 2002). A metodologia que predomina nas pesquisas de avaliação ainda é a
de natureza quantitativa, mas com crescente participação das formas de natureza
qualitativa, porém ambas são orientadas para a busca da objetividade e de uma
possibilidade de generalização do observado (FERREIRA, 2004).
Novaes (2000) cita diversos critérios, que já foram discutidos na literatura,
que orientam as decisões conceituais e metodológicas na construção dos processos
de avaliação, são os seguintes: o objetivo da avaliação; a posição do avaliador; o
enfoque priorizado; a metodologia predominante; a forma de utilização da
informação produzida; o contexto da avaliação; a temporalidade da avaliação e o
tipo de juízo formulado. Entretanto, para cada um dos critérios não existem os
melhores ou piores, ou seja, elas não têm um conteúdo valorativo em si, mas
procuram apontar as alternativas conceituais e metodológicas existentes nos
processos de avaliação.
A avaliação deve ser imparcial e neutra tecnicamente, buscando incorporar
em seus resultados a visão de mundo daqueles que a produzem. Desconsiderar
essas questões pode banalizar a atividade avaliativa, podendo até reunir significativa
quantidade de dados e tabelas, mas que em nada contribuirá para a compreensão
dos impactos porventura existentes ou resultados não esperados. Nesse sentido, é
possível identificar quatro grandes tipos de avaliação: pesquisa de avaliação,
investigação avaliativa, avaliação para decisão e avaliação para gestão (FERREIRA,
2004).
As principais questões que orientam as pesquisas de avaliação dizem
respeito, preponderantemente, à identificação de impactos obtidos pelas ações a
serem avaliadas. Ainda que passíveis de serem formulados de forma mais direta o
estabelecimento de nexos entre uma ação, e determinadas alterações observadas
na realidade (indivíduos, populações, práticas, ambiente etc), orienta fortemente as
questões formuladas (NOVAES, 2000).
27
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de uma pesquisa avaliativa, com abordagem quantitativa. Segundo
Samico (2010) pesquisa avaliativa é um procedimento que consiste em fazer um
julgamento de uma intervenção usando métodos científicos, podendo analisar
pertinência, fundamentos teóricos, produtividade, efeito, rendimento e as relações
existentes entre e intervenção e o contexto atual.
Para Fachin (2006) a variável quantitativa é determinada em relação aos
dados ou à proporção numérica, mas a atribuição numérica não deve ser feita ao
acaso, por que a variação de uma propriedade não é quantificada cientificamente. A
quantificação cientifica envolve um sistema lógico que sustenta a atribuição de
números cujos resultados sejam eficazes.
3.2 Local do estudo
O estudo foi desenvolvido em União, município do estado do Piauí, com
oitava maior população do Estado (42.654 habitantes) e área territorial de 1173 Km².
Os seus limites são os municípios de Miguel Alves e Lagoa Alegre ao norte,
Teresina, José de Freitas e o estado do Maranhão ao sul, José de Freitas e Lagoa
Alegre a leste, e o estado do Maranhão a oeste. Localizada a 59 km da capital
Teresina, faz parte do Território de Desenvolvimento Entre Rios. No município 50,9%
das pessoas estão na zona rural. Com relação à educação, 65,2% da população
residente é alfabetizada, conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografia de
Estatística (IBGE, 2010).
A principal fonte de renda do município provém da agricultura, que é
baseada na produção sazonal de arroz, feijão, milho mandioca e cana de açúcar. O
cultivo da cana hoje é muito forte devido à instalação de uma usina de álcool que,
juntamente com o comércio e serviços, mantém a economia da cidade. O Produto
Interno Bruto (PIB) per capita do município foi de 4.471,41 reais. No município
existem 24 estabelecimentos de saúde, sendo 22 exclusivamente mantidos pelo
SUS e os demais, com fins lucrativos, conforme dados do IBGE. Atualmente as
28
equipes da eSF que atuam no município, são em 16, das quais sete assistem a zona
urbana e nove a zona rural (BRASIL, 2011), sendo que todas participaram do
estudo, uma vez que desenvolvem ações voltadas para o controle da hanseníase.
3.3 População do estudo
A população do estudo foi composta pelo universo de usuários do Sistema
Único de Saúde que realizaram tratamento para hanseníase no período de 2005 a
2009 (n = 275), cuja doença foi notificada no SINAN. Participaram também 25
profissionais que estavam atuando nas ESF do município no período da coleta de
dados, onde 10 são médicos e 15 são enfermeiras. A autora, por questões éticas, foi
excluída, por ser enfermeira de uma das ESF do município pesquisado. Durante a
coleta quatro médicos recusaram-se a participar do estudo.
3.4 Coleta de dados
Os dados foram coletados pela própria autora do estudo no período de
janeiro a abril de 2011 em três etapas. Na primeira levantaram-se os dados
referentes ao período de 2005 a 2009, para a construção dos indicadores, que
fazem parte dos objetivos desse estudo, a partir das informações do Sistema de
Informação de Agravos e Notificação (SINAN) e do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB), este último para levantar os dados populacionais do
município de União. Os indicadores são aproximações quantificadoras de um
determinado fenômeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determinada
situação e para acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo
(BRASIL, 2005a).
Os indicadores de monitoramento e de avaliação da hanseníase, utilizados
neste estudo tiveram base na portaria 3.125 de 07/10/2010, os quais incluem os da
força de morbidade, magnitude e perfil epidemiológico e os indicadores da qualidade
das ações e serviços. O primeiro trata do Coeficiente de detecção anual de casos
novos de hanseníase por 100.000 habitantes; Coeficiente de detecção anual de
casos novos de hanseníase na população de 0 a 14 anos por 100.000 habitantes;
Proporção de casos de hanseníase que apresentam grau 2 de incapacidade no
momento do diagnóstico entre os casos novos detectados e avaliados no ano;
29
Coeficiente anual de prevalência da hanseníase por 10.000 habitantes; Proporção
de cura de hanseníase nos anos das coortes; Proporção de casos de hanseníase
com grau 2 de incapacidade entre os casos avaliados no momento da alta por cura.
O segundo se refere à Proporção de casos novos de hanseníase com
avaliação de incapacidades realizada no momento do diagnóstico; Proporção de
cura de hanseníase entre os casos novos diagnosticados nos anos de coortes;
Proporção de casos curados no ano com grau de incapacidade física avaliados;
Proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos
novos de hanseníase no ano. Proporção de casos de hanseníase em abandono de
tratamento entre os casos diagnosticados nos anos de coortes (BRASIL, 2010c).
Na segunda etapa realizou-se análise documental por meio de observação
de 202 prontuários dos usuários que tiveram diagnóstico de hanseníase, entre os
anos de 2005 e 2009, onde dentro de um universo de 275 prontuários, 73 não foram
encontrados durante a busca nos Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME’s)
das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município, não obstante enfermeiras,
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde da área tenham se
envolvido na procura, desse modo os citados prontuários foram considerados
extraviados. Tal situação aponta para uma extrema desorganização, o que por sua
vez traz prejuízos ao serviço, além de dificultar a busca por resultados completos.
Para concluir a coleta de dados, na terceira etapa realizou-se entrevistas
com os 25 profissionais que estavam compondo as equipes de Saúde da Família do
município no momento da coleta, aplicando-se um formulário (APENDICE A), o qual
foi pré- testado com o objetivo de avaliar a sua compreensibilidade e verificar se
todas as possibilidades de perguntas e respostas estão presentes.
3.5 Organização e análise dos dados
As bases de dados das informações do SINAN foram tabuladas e
consolidadas no programa Tabwin. Esse programa é um software de livre acesso
desenvolvido pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) que permite a
geração de tabelas geradas ou importadas, a construção e aplicação de índices e
indicadores de produção de serviços, de características epidemiológicas e aspectos
demográficos em níveis de agregação municipal, estadual e nacional, subsidiando a
avaliação do impacto de intervenções nas condições de saúde (BRASIL, 2010a). No
30
início da coleta de dados o Tabwin não se encontrava instalado no município. A
pesquisadora procurou informações na SESAPI, trazendo-as para obter a instalação
do programa e efetivar a coleta.
Posteriormente exportaram-se os dados coletados nos 202 prontuários para
o software(Statistical Package for the Socila Sience) SPSS for Windows versão 18.0.
A análise de todos os dados coletados, inclusive as informações dos 25 profissionais
entrevistados, deu-se por meio de estatísticas descritivas, mediante o estudo de
séries temporais. As técnicas de análise univariadas foram exploradas para levantar
os fatores que explicaram melhor os indicadores encontrados. Os resultados foram
apresentados em tabelas e gráfico.
3.6 Aspectos Éticos e Legais
Todo o projeto seguiu os aspectos éticos conforme a Resolução 196 /96 do
Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa foi iniciada após aprovação Comitê de
Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (UFPI), sob o Certificado
de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 0290.0.045.000-10, sendo a data
de aprovação em 24/09/2010.
Os participantes da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido (ANEXO H), que é um instrumento legal que determina e regula a
participação em pesquisas. É um instrumento de linguagem compreensível para que
o sujeito a ser pesquisado entenda e possa decidir se quer ou não participar de um
estudo ou pesquisa sem indução indevida.
31
4 RESULTADOS
A apresentação dos resultados está dividida em três partes. Na primeira
apresentam-se
os
dados
epidemiológicos
da
hanseníase
com
base
em
levantamento feito dos junto ao SINAN do município. A segunda seção diz respeito
aos dados coletados por meio de entrevista com os profissionais da eSF, que fazem
parte das dezesseis ESF do município de União. E, na terceira seção são
apresentados os dados referentes aos registros encontrados nos prontuários, dos
casos notificados de hanseníase no período de 2005 a 2009.
4.1 Aspectos Epidemiológicos da Hanseníase
Tabela 01: Distribuição percentual dos casos de Hanseníase notificados no período de 2005
a 2009 segundo diagnóstico. União (PI) 2011.
Ano
Multibacilares
Paucibacilares
Ignorado/
TOTAL
Branco
n
%
n
%
n
%
n
%
2005
13
4,7
13
4,7
_
_
26
9,5
2006
16
5,8
14
5,1
_
_
30
10,9
2007
12
4,4
06
2,1
_
_
18
6,5
2008
67
24,4
99
36,0
_
_
166
60,4
2009
19
6,9
15
5,5
01
0,4
35
12,7
TOTAL
127
46,2
147
53,4
01
0,4
275
100
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Municipal de Saúde de União.
Observa-se que o ano de 2008 foi o que contribuiu com o maior número de
casos novos, o que correspondeu a 60,4% do total. E, quanto à classificação
operacional, a maioria, 53,4% apresentou a forma paucibacilar e 46,2% foram
multibacilares. Somente 0,4% dos casos não foram classificados quanto à classe
operacional (Tabela 01).
32
Tabela 02: Casos de Hanseníase notificados no período de 2005 a 2009 segundo ao sexo,
faixa etária, modo de detecção e tipo de saída. União (PI)2011.
Varáveis
1. Sexo
Masculino
Feminino
2. Faixa
etária (anos)
05 a 09
10 a 14
15 a 19
20 a 34
35 a 49
50 a 64
65 a 79
80 e +
3. Modo de
detecção
Encaminham.
Demanda
espontânea
Exame de
coletividade
Exame de
contatos
Outros modos
Ignorado/
branco
4. Tipo de
Saída
Cura
Transf. outro
município
Transf. p/
outro estado
Abandono
Erro
diagnóstico
2005
n
%
2006
n
%
n
2007
%
n
2008
%
n
2009
%
TOTAL
n
%
13
4,7
20
7,3
11
04
80
29,1
24
8,7
148
53,8
13
4,7
10
3,6
07
2,5
86
31,4
11
04
127
46,2
_
01
01
07
07
06
02
02
_
0,4
0,4
2,5
2,5
2,2
0,7
0,7
_
03
01
09
06
06
04
01
_
1,1
0,4
3,3
2,2
2,2
1,5
0,4
_
_
02
06
03
06
01
_
_
_
0,7
2,2
1,1
2,2
0,4
_
03
15
04
16
59
44
23
02
1,1
5,5
1,4
5,8
21,4
16
8,4
0,7
01
02
01
10
08
10
03
_
0,4
0,7
0,4
3,6
2,9
3,6
1,1
_
04
21
09
48
83
72
33
05
1,5
7,7
3,3
17,4
30,1
26,2
12
1,8
10
3,6
13
4,7
05
1,8
06
2,2
08
2,9
42
15,2
10
3,6
14
5,1
07
2,5
17
6,2
14
5,1
62
22,5
_
_
_
_
_
_
131
47,6
01
0,4
132
48,0
01
0,4
_
_
_
_
04
1,5
04
1,5
09
3,4
_
_
_
_
_
_
01
0,4
02
0,7
03
1,1
05
1,8
03
1,1
06
2,2
07
2,5
06
2,2
27
9,8
26
9,5
28
10,2
16
5,8
117
42,5
20
7,3
207
75,3
_
_
_
_
01
0,4
03
1,1
02
0,7
06
2,2
_
_
_
_
_
_
_
_
03
1,1
03
1,1
_
_
_
_
01
0,4
23
8,4
02
0,7
26
9,5
_
_
_
_
_
_
18
6,5
_
_
18
6,5
15
5,4
Não
_
_
_
_
_
_
05
1,8
10 3,6
preenchido
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Municipal de Saúde de União.
Observa-se que o sexo mais acometido foi o masculino com 53,8% dos
casos. Quanto à faixa etária, predominou a de 35 a 64 anos, com 56,3%. Destaca-se
também a faixa de 10 a 14 anos com 7,7% e dos 05 aos 09 anos com 1,5% do total
de casos. Com relação ao modo de detecção dos casos, 48% forma diagnosticados
por meio de exame de coletividade, seguido de 22,5% por demanda espontânea. Ao
33
verificar-se o tipo de saída pode se constatar que apenas com 75,3% dos casos,
teve alta por cura, 9,5% por abandono e 6,5% por erro de diagnóstico (Tabela 02).
Tabela 03: Distribuição dos graus de incapacidade física por ocasião do diagnóstico dos
casos notificados no período de 2005 a 2009. União (PI) 2011
GRAU 0
GRAU I
GRAU II
Não
avaliados
Ignorado/
TOTAL
Branco
Ano
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
2005
20
7,3
04
1,5
_
_
02
0,7
_
_
26
9,5
2006
21
7,6
04
1,5
02 0,7
03
1,1
_
_
30
10,9
2007
14
5,1
01
0,4
02 0,7
01
0,4
_
_
18
6,5
2008
142 51,6 10
3,6
02 0,7
_
_
12
4,4 166
60,4
2009
25
9,1
04
1,5
_
_
05
1,8
01
0,4
35
12,7
TOTAL
222 80,7 23
8,5
06 2,1
11
3,9
13
4,8 275
100
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Municipal de Saúde de União.
Dentre os casos notificados, 91,3% realizaram avaliação do grau de
incapacidade física no diagnóstico, ressaltando-se que 80,7% apresentavam Grau 0
de incapacidade (Tabela 03).
Tabela 04: Distribuição percentual dos contatos de hanseníase registrados e examinados no
período de 2005 a 2009. União (PI) 2011.
Ano
Contatos Examinados
Contatos Não Contatos Registrados
examinados
n
%
n
%
n
%
2005
111
11,2
26
2,6
137
13,8
2006
154
15,2
01
0,1
155
15,3
2007
219
22,2
16
1,6
235
23,8
2008
335
34,0
75
7,6
410
41,6
2009
53
5,3
02
0,2
55
5,5
TOTAL
872
87,9
120
12,1
992
100
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Municipal de Saúde de União.
Do total de contatos registrados, 87,9% foram examinados, sendo 2008 o
ano que apresentou um maior número de contatos examinados e registrados, com
34% e 41,6%, respectivamente (Tabela 04).
34
Tabela 05: Baciloscopia dos Casos de Hanseníase notificados no período de 2005 a 2009.
União (PI) 2011.
Ano
2005
2006
2007
2008
2009
TOTAL
Baciloscopia
Positiva
n
%
_
_
_
_
_
_
_
_
05
1,8
05
1,8
Baciloscopi
a negativa
n
%
_
_
_
_
_
_
_
_
06
2,2
06
2,2
Baciloscopia
não realizada
n
%
_
_
_
_
_
_
20
7,3
21
7,6
41
14,9
Ignorado/
branco
n
%
26
9,5
30
10,9
18
6,5
146 53,1
03
1,1
223 81,1
TOTAL
n
26
30
18
66
35
275
%
9,5
10,9
6,5
60,4
12,7
100
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Municipal de Saúde de União.
Somente no ano de 2009 foi informada a realização de baciloscopia,
destacando-se que apenas 11 casos realizaram (4%). Destes, 1,8% tiveram
resultado positivo e 2,2% negativo. Ressalta-se que mesmo o ano de 2008 tendo
sido o de maior notificação de casos, correspondendo a 60,4% do total, não houve
registro de nenhuma baciloscopia.
Quadro 01: Indicadores de Monitoramento e de Avaliação da Hanseníase segundo classificação da
endemicidade, no período de 2005 a 2009 no município de União-PI. 2011
INDICADORES
Detecção de casos
novos por 100.000
hab.
Detecção anual de
casos novos na
população de 0 a
14
anos
por
100.000 hab.
Proporção
de
casos com Grau 2
de incapacidade no
diagnóstico, entre
os casos novos
detectados
e
avaliados no ano
Coeficiente
de
prevalência
por
10.000 hab.
Proporção
de
casos curados com
Grau
2
de
incapacidade
dentre os avaliados
no momento da alta
por cura
Proporção de cura
entre os casos
diagnosticados nos
anos de coortes.
2005
C.E
2006
C.E
2007
C.E
2008
C.E
2009
C.E
58,9
H
67,8
H
44,8
H
369,1
H
81,1
H
7,5
M. A
23,2
H
Ba
150,1
H
24,1
H
_
Ba
7,4
M
11,4
A
1,4
Ba
_
Ba
4,1
M
4,1
M
3,2
M
32,7
H
8,0
A
_
Ba
8,3
M
_
Ba
_
Ba
_
Ba
100
Bo
Bo
94
Bo
82
R
100
_
62,5
P
35
Continuação
INDICADORES
Proporção
de
casos novos com
Grau
2
de
incapacidade
avaliados
no
diagnóstico
Proporção
de
casos curados com
grau
de
incapacidade
avaliado
2005
C.E
2006
C.E
2007
C.E
2008
C.E
2009
C.E
92,3
Bo
90
Bo
94,4
Bo
92,8
Bo
82,9
R
100
Bo
85,7
R
100
Bo
100
Bo
100
Bo
Proporção
de
examinados entre
os
contatos
81
Bo
99,4
Bo
91,2
Bo
81,7
Bo
98,1
BO
intradomiciliares.
dos casos
novos registrados
Proporção
de
abandono
de
tratamento entre os
_
Bo
_
Bo
5,9
Bo
16
R
6,25
Bo
casos
diagnosticados nos
anos de coorte
C.E=Classificação da Endemia; H=Hiperendêmico; M.A=Muito Alto; A=Alto; M= Médio; Ba=Baixo;
R=Regular; Bo=Bom; P=Precário
No Quadro 01 são apresentados os indicadores recomendados para o
monitoramento e avaliação da hanseníase, calculados conforme a portaria nº 3.125,
de 7de outubro de 2010 do MS, confirmando-se que em 2008 ocorreu uma elevação
no coeficiente de detecção de casos novos, com 369,1 por 100.000 habitantes bem
como no coeficiente de detecção anual de casos novos na população de 0 a 14
anos, com 150,1 por 100.000 habitantes.
Os anos de 2006, 2008 e 2009 são hiperendêmicos em relação à força de
transmissão recente a qual diz respeito ao elevado valor do coeficiente de detecção
anual de casos novos na população de 0 a 14 anos.
Com relação ao indicador da proporção de caso com grau II de incapacidade
no diagnóstico entre os casos novos detectados e avaliados, só foi considerado alto
no ano de 2007.
O coeficiente anual de prevalência de hanseníase por 10.000 habitantes
demonstrou-se hiperendêmico em 2008 e alto em 2009, o qual mede a magnitude
da endemia. Já o da proporção de casos curados com grau II de incapacidade
36
dentre os avaliados no momento da alta por cura apresentou-se médio no ano de
2006, e nos demais anos mostrou-se baixo.
Na proporção de cura entre os casos diagnosticados nos anos de coortes, o
ano de 2009 é considerado precário, seguido de 2008 que se apresentou Regular
para esse indicador. A proporção de casos novos com grau 2 de incapacidade
avaliados no diagnóstico foi classificada como boa nos anos de 2005 a 2008,
somente em 2009 foi regular. E a proporção de casos curados com grau de
incapacidade foi avaliada como regular no ano de 2006 e nos demais foi
considerada boa.
Nota-se que o indicador de proporção de examinados entre os contatos
intradomiciliares registrados dos casos novos demonstra-se bom em todos os anos
do estudo. Com relação à proporção de casos em abandono de tratamento entre os
diagnosticados nos anos de coorte somente foi considerada regular em 2008.
4.2 A Equipe de Saúde da Família e o Programa de Controle da Hanseníase
O município de União dispõe de 16 Equipes de Saúde da Família. Destacase que embora grande parte dos profissionais Enfermeiros que compõem essas
equipes tenha sido efetivamente contratada somente em 2008, via concurso público,
muitas já prestavam serviço ao município, na estratégia Saúde da Família,
anteriormente. Por outro lado, nenhum médico que participou do estudo é
funcionário efetivo da eSF do município.
Tabela 06: Perfil dos Profissionais da estratégia Saúde da Família. União (PI) 2011.
Categoria Profissional
Médicos n(10) Enfermeirasn(15)
Variáveis
1. Sexo
Masculino
Feminino
2. Faixa etária (em anos)
20 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
60 e +
n
%
06
04
60,0
40,0
03
03
02
01
01
30,0
30,0
20,0
10,0
10,0
n
%
TOTAL
Min- Max
n
%
15 100,0
06
19
24,0
76,0
06
06
02
01
09
09
04
01
02
36,0
36,0
16,0
4,0
8,0
40,0
40,0
13,3
6,7
26-73
3. Nº de especializações
Uma
Duas
Três
03
01
-
30,0
10,0
-
07
03
05
47,7
20,0
30,0
10
04
05
40,0
16,0
20,0
37
Continuação
Categoria Profissional
Médicos n(10) Enfermeiras n(15)
Variáveis
Nenhuma
n
06
%
60,0
n
TOTAL
%
-
-
n
06
Min- Max
%
24,0
01-03
4. Especializações cursadas
Saúde pública
Saúde da família
5. Tempo de trabalho na eSF (em
anos)
< 01
01 a 05
05 a 10
+ 10
02
-
20,0
-
08
06
53,3
40,0
10
06
62,5
37,5
03
01
04
02
30,0
10,0
40,0
20,0
04
09
02
26,7
60,0
13,3
03
05
13
04
12,0
20,0
52,0
16,0
0-16
6. Tempo de Trabalho na eSF de
União/PI (em anos)
< 01
01 a 05
05 a 10
+ 10
03
04
02
01
30,0
40,0
20,0
10,0
12
03
-
80,0
20,0
-
03
16
05
01
12,0
64,0
20,0
4,0
0-11
Na Tabela 06 observou-se que 100% dos enfermeiros e 40% dos médicos
são do sexo feminino e que 60% dos médicos e 80% das enfermeiras estão na faixa
etária compreendida entre 20 a 40 anos, respectivamente com mínima e máxima de
26 a 73 anos. Todas as enfermeiras possuírem pelo menos uma especialização,
sendo 53,3 % em Saúde Pública, 60% dos médicos pesquisados não possuíam
nenhuma. Em relação ao tempo de trabalho na eSF, 60% das enfermeiras e 40%
dos médicos apresentam de cinco a dez anos de tempo de trabalho, sendo que em
serviço prestado na eSF do município do estudo, 80% das profissionais enfermeiras
e 40% dos médicos possuíam de um a cinco anos.
Tabela 07: Atividades desenvolvidas pelos Profissionais da estratégia Saúde da Família no
Programa de Controle da Hanseníase. União (PI) 2011. (n=25)
Atividades
Diagnostica e indica o tratamento
Registra o paciente no Programa
Entrega a medicação e orienta sobre o
tratamento na 1ª consulta
Realiza dose mensal supervisionada ao
paciente durante todo o tratamento
Categoria Profissional
Médicos (n=10)
Enfermeiras(n=15)
n
%
n
%
08
80
04
26,6
02
20
15
100,0
TOTAL
n
%
12 48,0
17 68,0
03
30
15
100,0
18
72,0
05
50
13
86,7
18
72,0
38
Continuação
Atividades
Realiza exame dos contatos
Encaminha os contatos para BCG
Realiza educação em saúde
Realiza palestra
Faz mutirão
Categoria Profissional
Médicos n(10) Enfermeiras n(15)
n
%
n
%
03
30
14
93,3
01
10,0
13
86,7
05
50,0
13
86,7
08
80,0
15
100,0
02
20,0
01
6,7
TOTAL
n
17
14
18
23
03
%
68,0
56,0
72,0
92,0
12,0
Com relação às atividades desenvolvidas no Programa de Controle da
Hanseníase, 86,7% a 100% das enfermeiras efetivam ações essenciais para um
atendimento de qualidade ao paciente. Porém, a realização de mutirão é feita por
somente 6,7% das delas. Também foi observado que 26,6% das enfermeiras ainda
fazem o diagnóstico da doença, o qual é uma atribuição exclusivamente médica e
dentre os quais apenas 80% vem realizando-a (Tabela 07).
Tabela 08: Educação Permanente dos Profissionais da estratégia Saúde da Família no
Programa de Controle da Hanseníase. União (PI) 2011. (n=25)
Variáveis
1 .Participou de Treinamentos
Sim
Não
2. Nº de Treinamentos
01
02
03
04 ou +
Min e Max= 01-05
3. Órgãos responsáveis
Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde
Secretaria Municipal de União
Outros
4. Participou de treinamentos com
outras categorias profissionais
5. Participou de Treinamentos
exclusivos da sua categoria
profissional
6. Os treinamentos foram
suficientes
Sim
Não
Categoria Profissional
Médicos n(10) Enfermeiras n(15)
n
%
n
%
n
TOTAL
%
08
02
80,0
20,0
14
01
93,3
6,7
22
03
88,0
12,0
04
02
02
50,0
25,0
25,0
03
07
03
01
21,4
50,0
21,4
7,2
07
09
03
03
28,0
36,0
12,0
12,0
04
03
_
01
50,0
37,5
_
10,0
03
16
10
02
9,7
51,6
32,3
6,4
07
19
10
03
28,0
76,0
40,0
12,0
08
12,5
13
96,6
21
84,0
-
-
01
3,3
01
4,0
06
02
75,0
25,0
07
07
50,0
50,0
13
09
52,0
36,0
39
Foi observado durante a pesquisa que 80% dos médicos e 93,3%% das
enfermeiras participaram de capacitações em hanseníase e a instituição que
proporcionou 51,6% dos treinamentos foi a Secretaria de Estado da Saúde do Piauí
(SESAPI), sendo que 75% e 50% dos médicos e enfermeiras, respectivamente,
afirmaram que essas atividades foram suficientes (Tabela 08).
Tabela 09: Condutas dos Profissionais da estratégia Saúde da Família frente às reações ao
tratamento da Hanseníase. União (PI) 2011. (n=25)
Condutas
Diagnostica e trata as reações
Encaminha para a referência durante
as reações
Encaminha ao dermatologista
Encaminha ao médico da equipe
Categoria Profissional
Médicos n(10) Enfermeiras n(15)
n
%
n
%
06
60,0
02
13,3
02
20,0
04
26,7
02
_
20,0
_
06
07
40,0
46,7
TOTAL
n
%
08
32,0
06
24,0
08
07
32,0
28,0
Na Tabela 09 identifica-se que diante dos estados reacionais no tratamento
da hanseníase 60% dos médicos realizam o diagnostico e tratamento dos mesmos.
Entretanto, somente 46,7% das enfermeiras têm como atitude o encaminhamento ao
médico da equipe para a resolução desse problema.
Tabela 10: Avalição de Incapacidade Física pelos profissionais da estratégia Saúde da
Família durante o tratamento da Hanseníase. União (PI). 2011. (n=25)
Variáveis
Não realiza
Realiza por ocasião do diagnóstico
Quando necessário
Por ocasião da alta
Após a alta
Em mais de um momento
TOTAL
Categoria Profissional
Médicos n(10) Enfermeiras n(15)
n
%
n
%
04
40,0
05
33,3
03
30,0
01
6,7
01
10,0
01
6,7
01
10,0
01
10,0
08
53,3
10
100
15
100
TOTAL
n
%
09
36,0
04
16,0
02
8,0
01
4,0
09
36,0
25
100
A avaliação do grau de incapacidade física não é realizada por 40% dos
médicos e 33,3% das enfermeiras, porém 53,3% delas as realizam em mais de um
momento durante o tratamento da hanseníase, contrastando com apenas 10% dos
médicos que desenvolvem essa atividade (Tabela 10).
40
Tabela 11: Dificuldades referidas pelos Profissionais da estratégia Saúde da Família para o
desenvolvimento das ações do Programa de Controle da Hanseníase. União (PI) 2011.
Variáveis
Insuficiência de capacitações
Demora quanto ao encaminhamento para
referência
Estrutura Física
Grande demanda
Falta de material
Dificuldade de acesso ao posto
Falta de referência
Falta de meios de comunicação para
realização de educação em saúde
Discriminação da população frente a
doença
Falta de tempo hábil
Falta de conhecimento sobre o assunto do
médico da equipe
Falta de apoio do gestor municipal
Falta de apoio do médico da equipe
Pouco tempo para o atendimento
Falta de um local na comunidade para
realização de palestra
Falta de segurança no diagnóstico
TOTAL
Categoria Profissional
Médicos
Enfermeiras
n
%
n
%
02
13,3
04
14,8
TOTAL
n
%
06
14,3
02
02
02
02
01
01
13,3
13,3
13,3
13,3
6,7
6,7
_
05
02
01
01
02
_
18,5
7,4
3,7
3,7
7,4
02
07
04
03
02
03
4,8
16,6
9,5
7,1
4,8
7,1
2,4
01
6,7
_
_
01
01
01
6,7
6,7
_
_
_
_
01
01
_
_
_
_
_
_
_
_
01
04
02
01
3,7
14,8
7,4
3,7
01
04
02
01
9,5
4,8
2,4
_
_
15
_
_
100
01
03
27
3,7
11,1
100
01
03
42
2,4
7,1
100
2,4
2,4
2,4
Quando questionados sobre as dificuldades encontradas pelos profissionais
de saúde do estudo, para o desenvolvimento das ações do Programa de Controle da
Hanseníase, a estrutura física foi a mais citada entre as enfermeiras com 18,5%,
seguida da insuficiência de capacitações e falta de apoio dos gestores. Quanto aos
médicos, 13,3% também relataram dificuldades relativas à estrutura física, demora
quanto ao encaminhamento para referência, grande demanda e falta de material
(Tabela 11).
4.3 Registros das Ações em Prontuários durante o Tratamento da Hanseníase
A análise documental foi realizada em 202 prontuários dos 275 usuários
notificados no quinquênio em estudo, sendo que os 73 restantes foram extraviados,
conforme já mencionados. As informações registradas nesses documentos são
essenciais para comparar as atividades realizadas pelos profissionais e os dados
encontrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
41
Tabela 12: Dados relativos à realização de diagnóstico, teste de sensibilidade e
acompanhamento por Profissional de Saúde dos casos de hanseníase notificados no
período de 2005 a 2009. União (PI) 2011. (n=202).
1.Profissional que realizou diagnóstico
Medico da ESF
Médico dermatologista
Enfermeiro
Outros
Não informado
Total
2. Teste de sensibilidade
Realizou
Não Realizou
Não informado
Total
3. Distribuição de atendimento por profissionais que
acompanharam o tratamento (*)
Médico
Enfermeira
Auxiliar de enfermagem
Outros
* Resposta Múltipla
n
%
37
108
17
04
36
202
18,3
53,5
8,4
2,0
17,0
100,0
164
13
25
202
81,2
6,4
12,4
100,0
98
178
57
19
48,5
88,1
28,2
9,4
Ao realizar-se a análise dos registros dos casos de hanseníase notificados
no período do estudo, pode se constatar que 53,5% dos diagnósticos foram
realizados por médicos dermatologistas que atenderam, nos municípios de Teresina
ou de União. Observou-se também que 81,2% dos casos notificados realizaram o
teste de sensibilidade para a confirmação da doença e que o profissional enfermeiro
informou o maior número de atendimentos durante o tratamento da hanseníase, com
88,1% do total encontrado (Tabela12).
Tabela 13: Medidas de tendência central e de variação das variáveis: tempo de tratamento,
n° de atendimento medico, de enfermeiro e de auxiliares de enfermagem.
Variáveis
Tempo de tratamento (meses)
Atendimento por médico
Atendimento por enfermeiro
Atendimento por auxiliar de enfermagem
Média (±DP)
11,5 (±3,8)
3,7 (±2,5)
7,0 (±5,4)
1,2 (±0,5)
IC 95%
5,3-17,6
0,2-7,7
1,7-15,7
0,4-02
Min.- Max.
06-15
01-07
03-15
01-02
De acordo com a Tabela 13, observa-se que as enfermeiras foram as
profissionais que apresentaram a maior média de atendimento dos casos de
hanseníase do estudo (7,0 ±5,4).
42
Tabela 14: Distribuição das Formas Clínicas e Classificação Operacional dos casos
notificados de hanseníase no período de 2005 a 2009. União (PI) 2011. (n=202).
Variáveis
Forma clínica
Dimorfa
Tuberculóide
Virchoviana
Indeterminada
Não informado
TOTAL
Classificação operacional
Paucibacilar
Multibacilar
Não informado
TOTAL
n
%
34
49
16
17
86
202
16,8
24,3
7,9
8,4
42,6
100,0
95
96
11
202
47,0
47,5
5,5
100,0
A Forma Tuberculóide aparece com maior número de registros, com 24,3%
dos casos. Porém, cabe destacar que em 42,6% dos prontuários não havia nenhuma
anotação sobre a forma clínica. Em relação à classificação operacional houve um
equilíbrio entre os registros, com 47 e 47,5% de casos paucibacilar e multibacilar,
respectivamente (Tabela 14).
Tabela 15 – Contatos de hanseníase examinados e encaminhados para a vacinação com BCG no
período de 2005 a 2009. União (PI) 2011. (n=202).
Variáveis
Exame de contatos
Sim
Não
Não informado
TOTAL
Contatos encaminhados realização BCG
Sim
Não
Não informado
TOTAL
n
%
71
23
108
202
35,1
11,4
53,5
100,0
68
25
109
202
33,7
12,4
54,0
100,0
A tabela 15 evidencia que apenas 35,1% dos prontuários possuíam registros
de contatos examinados e que 33,7% apenas foram encaminhados para a
realização da vacina BCG. Chama-se a atenção para o expressivo percentual de
casos, 53,5% sem informação sobre os contatos e 54% sem informação sobre o
encaminhamento para a vacinação com BCG.
43
Tabela 16: Avaliação de Incapacidade Física dos pacientes do estudo no período de 2005 a
2009. União (PI) 2011. (n=202).
Variáveis
Avaliação de incapacidade
Sim
Não
TOTAL
Etapa do tratamento em que foi
realizada avaliação de
incapacidade (*)
Diagnostico
Entre diagnostico e a alta
Na alta
TOTAL
Profissional que avaliou
Médico
Enfermeiro
Auxiliar de enfermagem
TOTAL
* Resposta Múltipla
n
%
43
159
202
21,3
78,7
100,0
07
34
02
43
16,3
79,1
4,6
100,0
01
38
04
43
2,3
88,4
9,3
100,0
Registros da avaliação de incapacidade física, conforme o preconizado pelo
MS, foram encontrados somente em 21,3% dos prontuários, sendo que essa
avaliação foi realizada na sua maioria entre o diagnóstico e a alta, com 79,1%,
sobressaindo o enfermeiro (88,4%) como profissional de saúde, que mais realizou
esse procedimento.
Tabela 17: Doses Supervisionadas e Visitas domiciliares encontradas nos prontuários dos
casos hanseníase estudados no período de 2005 a 2009. União (PI) 2011. (n=202).
Variáveis
Registro do esquema
Sim
Não
Não informado
TOTAL
Doses supervisionadas
Sim
Não
Não informado
TOTAL
Profissional que realizou dose
supervisionada (*)
Médico
Enfermeira
Auxiliar de enfermagem
Agente comunitário de saúde
TOTAL
n
%
166
32
04
202
82,2
15,8
2,0
100,0
159
40
03
202
78,7
19,8
1,5
100,0
12
150
35
05
202
5,9
74,3
17,3
2,5
100,0
44
Continuação
Variáveis
Registro de visita domiciliar
Sim
Não
TOTAL
* Resposta Múltipla
n
%
24
178
202
11,9
88,1
100,0
O registro do esquema terapêutico oferecido e a administração da dose
supervisionada da PQT foram notificados em 82,2% e 78,7% dos casos,
respectivamente. Quanto ao profissional que realizou a dose supervisionada, as
Enfermeiras se destacaram com 74,3%. No que diz respeito à prática da visita
domiciliar, foi encontrado apenas 11,9% de registros dessa ação (Tabela 17).
Gráfico 01: Situação da alta dos pacientes notificados com hanseníase no período de 2005 a 2009
encontrados nos prontuários. União (PI) 2011. (n=202).
Na análise dos prontuários foi possível observar que na maioria dos casos
de hanseníase do estudo a alta se deu por cura. Entretanto, é importante destacar
que 11,9% dos prontuários não possuíam essa informação. Também vale ressaltar
que a taxa de abandono registrada foi considerável (6,9%) (Gráfico 01).
45
5 DISCUSSÃO
A inquietação em avaliar a qualidade dos programas e serviços de saúde
vem crescendo, consequência da ampliação na oferta dos serviços e do aumento
dos custos com a modernização para diagnóstico e tratamento de doenças.
Ressalta-se que a avaliação é uma forma de consciência prática, um instrumento
social essencial, que possui um potencial de mobilização interna, no sentido da
coordenação dos esforças de todos os participantes e também externa, destinada a
conquistar espaços de visibilidade e credibilidade para as ações (SAMICO, 2010).
É pertinente registrar que o Programa de Controle da Hanseníase do
município de União foi descentralizado em 2005, quando as suas ações passaram a
ser desenvolvidas pelos profissionais que compõem as 16 equipes da estratégia
Saúde da Família. Até então, era centralizado e tinha como referência uma técnica
de enfermagem, que era responsável por todo o programa, a qual realizava teste de
sensibilidade, notificava, iniciava o tratamento e administrava a dose supervisionada
mensal da poliquimioterapia. Logo após a descentralização, o PCH tornou-se
efetivamente responsabilidade dessas equipes.
Ao buscar a notificação dos casos, observou-se neste estudo, que o ano
com maior número de notificações foi o de 2008, com 60,4% dos casos do
quinquênio, fenômeno explicado pelo incremento da busca ativa de casos, realizada
por meio do exame de coletividade, em forma do Mutirão da Mancha, com a Carreta
da Saúde, enviada pela SESAPI, onde 131 casos foram diagnosticados durante os
cinco dias do evento. Assim, foi considerado o ano de maior mobilização para o
combate da hanseníase no município até então, estando os demais anos do estudo
com valores constantes no número de notificações, porém também considerados
hiperendêmicos.
Acredita-se que tanto há uma subnotificação de casos, quanto a ausência de
ações mais efetivas do programa. Conforme Medronho et al (2009), a subnotificação
decorre principalmente do caráter passivo da maioria dos sistemas de vigilância, do
preparo insuficiente dos profissionais em relação ao processo de notificação de
agravos, os quais se justificam atribuindo à falta de tempo para o preenchimento das
fichas e a ausência do retorno das informações.
46
Quanto à classificação operacional, os paucibacilares detectados são a
maioria, com 53,4%, seguidos de 46,2% de multibacilar (Tabela 01). Moreira,
Waldman e Martins (2008) e ILEP (2002), corroboram com os achados deste estudo
quando afirmam que há uma tendência de crescimento dos casos paucibacilares e
uma estabilidade para os multibacilares. Estes tendem a aumentar durante o período
de implantação do programa, devido ao acúmulo de casos anterior, e comparandose com os paucibacilares que são detectados por meio das ações já implementadas,
mediante a intensificação da busca ativa de casos, quando o programa já se
encontra consolidado, conforme foi observado neste estudo.
Observa-se o número maior de notificações em homens, seguindo a
tendência do Brasil e do Estado do Piauí, onde uma discreta maioria dos casos
notificados em 2007 foi do sexo masculino, com 55,2 e 50,3%, respectivamente
(BRASIL, 2008a). Estudos realizados no Ceará entre os anos de 2006 e 2007 e em
Minas Gerais entre 2000 e 2006, verificaram que a população portadora de
hanseníase era na sua maioria masculina (BARBOSA, 2009; MIRAZINI; PEREIRA;
NUNES, 2010). Os homens parecem ser mais comprometidos pela hanseníase que
as mulheres. Este desequilíbrio é ainda mais agudo com relação ao tipo MB (ILEP,
2002).
Em relação à faixa etária, a hanseníase predominou nos indivíduos
economicamente ativos, merecendo também destaque os casos encontrados em
menores de 14 anos, os quais não foi encontrado nos prontuário o protocolo
complementar de investigação diagnóstica de casos de hanseníase, em casos
menores de 15 anos ( Anexo D); confirmando a inexistência do uso dessa ficha
pelos profissionais de saúde do município. Gomes et al (2005) traz que a frequência
dos casos de hanseníase aumenta com a idade, pois em seu estudo observou que
ao expandir a faixa etária, a proporção subiu. Já no estudo de Aquino et al (2003),
os indivíduos mais acometidos estavam na faixa dos 14 a 44 anos, demonstrando
um predomínio da hanseníase em pessoas em plena fase produtiva da vida. Além
disso, também verificou que 8,2% de indivíduos menores de 15 anos foram
acometidos pela doença, sugerindo o contágio nos primeiros anos de vida, comum
em regiões onde a transmissão ocorre de forma intensa.
Desse modo, se faz necessária uma política eficaz de controle da
hanseníase, pois à medida que acomete na sua maioria, a população
economicamente ativa, pode possibilitar danos ao individuo e a sociedade,
47
principalmente em relação às reações hansênicas, incapacidades físicas e
afastamento do trabalho.
Dentre os anos que foram estudados, destaca-se 2008 com um grande
número de casos de hanseníase, sendo o exame de coletividade o destaque entre
os modos de detecção, com 47,6%, neste mesmo ano. O ILEP (2002) menciona que
o número de casos detectados em uma determinada população depende
principalmente das ações de detecção, refletindo a eficácia do programa. Além da
realização de campanhas, sejam elas direcionadas à população total ou a grupos
específicos, levarão à detecção de um número mais alto de casos do que se o
programa depender de que as pessoas que suspeitem ter a doença apresentem-se
espontaneamente ao posto de saúde, confirmando, assim, os achados que foram
encontrados neste estudo.
Em relação à situação da alta, é importante enfatizar que a alta por cura se
dá pelo encerramento da PQT, a qual deve seguir os critérios de regularidade do
tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema
já estabelecido no diagnóstico e realização por ocasião da alta da avaliação
neurológica simplificada, a avaliação do grau de incapacidade física e a orientação
para os cuidados pós-alta (BRASIL, 2010c). Entretanto, neste estudo, observou-se
apenas uma discreta diferença entre os dados apresentados no SINAN, de 75,3%,
(Tabela 02), onde o tipo de saída predominante foi alta por cura, ao demonstrado
nos registros dos prontuários, cuja alta por cura atingiu 70,8%. Esses números são
ainda muito baixos, considerando que os índices mundiais entre 79% e 69% que
apresentam alta por cura, são valores confirmados insuficientes (ILEP, 2002) .
Em 2009 o MS pactuou uma taxa de cura de 90% dos casos diagnosticados.
Porém no estudo, o índice encontrado foi menor que o esperado, avaliando que o
abandono do tratamento e falta de informação dos pacientes que foram transferidos
são algumas das razões pelas quais as pessoas não completaram o tratamento.
Conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010c) a saída por "abandono" deverá
ser informada quando o doente que ainda não concluiu o tratamento não
compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses, tanto nos casos PB quanto
nos MB.
A maior parte dos programas tenta manter o número de pacientes que
abandonam o tratamento no nível mais baixo possível. Desse modo eles devem
fazer todo esforço para reduzir o número de pacientes que abandonam o tratamento.
48
É mais fácil impedir que os pacientes abandonem o tratamento do que tentar
encontrá-los depois que eles tenham abandonado (ILEP, 2002).
O abandono do tratamento entre os casos notificados no estudo foi de 9,5%.
Ao analisar-se o indicador da proporção de casos em abandono de tratamento entre
os diagnosticados nos anos de coorte mostrou-se Regular apenas em 2008, ano de
maior notificação. Nos demais anos do estudo foi considerado Bom. Esse indicador
tem como função avaliar a qualidade da atenção e acompanhamento dos casos
novos diagnosticados até a completude do tratamento. A OMS (2005) refere que um
coeficiente satisfatório de conclusão de tratamento indica eficiência na retenção e
orientação dos pacientes e satisfação dos mesmos com os serviços.
Destaca-se que uma das questões mais relevantes em relação à hanseníase
no Brasil é exatamente o abandono do tratamento, situação que prossegue e é
inquietante pelo fato de interferir na epidemiologia da doença e por impedir que se
evite a evolução crônica da patologia com o desenvolvimento de incapacidades e
deformidades. Em estudo de Alexandre et al (2009) foi observado 5,2% de
abandono durante o tratamento com base no indicador operacional, valor a ser
considerado devido à possibilidade de agravar a qualidade de vida do doente e
podendo ser reduzido mediante estratégias simples de busca ativa e ações
educativas.
Quanto à avaliação do grau de incapacidade física, uma das determinações
imprescindíveis do PCH, a que seja estabelecida a sua realização no momento do
diagnóstico, mensalmente, quando possível, ou no mínimo de seis em seis meses, e
com maior frequência durante neurites e reações, ou quando houver suspeita
destas, durante ou após o tratamento, na apresentação de queixa e na alta (BRASIL,
2006, 2008b).
Destaca-se que, se por um lado, os dados registrados no SINAN,
evidenciam que 91,3% dos casos notificados realizaram avaliação do grau de
incapacidade física no diagnóstico (Tabela 03), por outro os prontuários apontam que
apenas 21,3% (Tabela 16) deles traziam o registro de avaliação do grau de
incapacidade física em algum momento do tratamento. E destes, somente 16,3%
foram realizadas no momento do diagnóstico, lembrando que o MS a partir de 2009
prioriza que a avaliação do grau de incapacidade deve ser realizada em 75% dos
novos casos diagnosticados. A avaliação das incapacidades deve ser reconhecida
como medida relevante da morbidade em hanseníase e em decorrência, sua
49
aplicação é adotada como indicador de controle da doença nos vários níveis de
atenção à hanseníase, dentro do princípio de hierarquização e regionalização do
Sistema Único de Saúde (GOULART et al, 2002).
É importante ressaltar que não obstante 60% dos médicos e 66,7% das
enfermeiras tenham relatado fazer avaliação de incapacidade física em algum
momento do tratamento, ao analisar os documentos do programa foi possível
constatar que apenas 2,3% dos médicos realizavam essa avaliação, contra 88,4%
de enfermeiras que a faziam. Existe ainda uma lacuna quanto à conscientização da
importância dessa ação por parte dos médicos, sendo que o despertar deles, para
um compromisso efetivo quanto aos resultados alcançados com a realização da
avaliação do grau de incapacidade, implicaria em uma melhor assistência ao
indivíduo com hanseníase.
Quanto ao exame dos contatos domiciliares, observou-se de acordo com os
registros do SINAN, que 87,9% foram examinados, com uma média de 3,2
examinados por pessoa notificada, inclusive ultrapassando o que foi pactuado pelo
MS em 2009, que estabelece o exame de pelo menos 50% deles. Tais resultados se
assemelham ao encontrado no estudo de Dessunti et al (2008), os quais se
aproximam da média quatro, que é a recomendada pelo Ministério da Saúde. A
investigação adequada dos contatos contribui para a interrupção da cadeia de
transmissão da hanseníase, pois favorece o tratamento precoce dos casos
diagnosticados, evitando a disseminação do bacilo e as incapacidades futuras,
principalmente por meio da informação precoce sobre a doença e descentralização
das ações.
Chama-se atenção ao fato de que somente 3,4% do diagnóstico dos casos
de hanseníase deste estudo ocorreram utilizando-se o exame de contatos, em
contraste com o achado de Camello (2006), o qual diagnosticou 16,7% por meio
dessa estratégia e pelo seguimento dos contatos intradomiciliares dos casos índices,
detectados nos últimos 10 anos, o que representou um impacto positivo na detecção
de novos casos da doença no Rio Grande do Sul.
Vieira et al (2008), em estudo realizado no interior de São Paulo entre os
anos de 2003 e 2004, citam que 100% dos contatos foram registrados no PCH,
porém 64% eram faltosos, destes somente 61% foram avaliados por meio de visita
domiciliar e consulta de enfermagem, sendo que os demais faltosos não foram
avaliados devido a recusa, a mudança do município ou residência, a transferência
50
para outro município, óbito e principalmente por não ser encontrado na residência no
momento da visita, mesmo com agendamento posterior não compareceram na data
programada. Assim, demonstra a dificuldade do exame dos contatos mesmo quando
se realiza a busca ativa.
Em que pese à afirmação de 93,3% das enfermeiras e 30% dos médicos
realizarem o exame dos contatos, e mais ainda de 86,7% e 10%, respectivamente,
relatarem o encaminhamento para vacinação com a BCG, os registros nos
prontuários apontam outro dado, ou seja, apenas 35,1% dos contatos foram
examinados e 33,7% encaminhados para a realização da vacina BCG. As
implicações dos contatos que não são examinados dificulta a descoberta precoce
dos casos facilita a
instalação de
incapacidades físicas
e
os
contatos
intradomiciliares não vacinados são expostos a um maior risco de contágio.
No tocante ao indicador da proporção de examinados entre os contatos
intradomiciliares dos casos novos, com base no SINAN, foi classificado como Bom
em todos os anos do estudo, o que se poderia afirmar que o serviço é capaz de
realizar a vigilância de contatos intradomiciliares de casos novos. Vale ressaltar que
de acordo com a base de dados do SINAN e o relato dos profissionais, essa ação
vem sendo desempenhada, no entanto, ao analisar os registros, detecta-se uma
contradição. Neste caso, o exame dos contatos pode não estão sendo realizados,
mas somente informados pelos profissionais no preenchimento das fichas de
notificação e acompanhamento.
Dessunti et al (2008), em seu estudo mostram que os diferentes modelos de
atenção à saúde contemplam ações de controle dos contatos, porém na prática,
estas ações não são priorizadas nas unidades de saúde. O estudo ainda confirma
que a necessidade do diagnóstico precoce e da instituição de tratamento adequado,
contribui para diminuir o tempo de exposição dos contatos aos casos,
especialmente, aos MB e conclui que existem falhas no acompanhamento dos
contatos.
Outro aspecto importante do estudo diz respeito ao exame de baciloscopia
no diagnóstico dos casos de hanseníase. Conforme Araújo (2003) ela é de fácil
execução e baixo custo. Colhe-se o material a ser examinado, nos lóbulos das
orelhas direita e esquerda, cotovelo direito e esquerdo e em lesão suspeita. A
baciloscopia mostra-se negativa (IB=0) nas formas tuberculóide e indeterminada,
51
fortemente positiva na forma virchowiana e revela resultado variável na forma
dimorfa.
Observou-se
que
um
percentual muito
expressivo
foi
considerado
ignorado/branco em relação ao exame de baciloscopia. Vale ressaltar que sempre
que disponível, deve ser utilizada como análise complementar para a classificação
operacional dos casos, devendo ser solicitada pelo médico da unidade básica,
principalmente em caso de dúvida nessa classificação, além dos casos de
diagnóstico diferencial ou suspeita de recidiva. Observe-se que o resultado negativo
da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase (BRASIL, 2010b, 2010c).
Logo, por não estar disponível no município a baciloscopia no diagnóstico,
principalmente porque 48% foram diagnosticados em mutirão, não é um aspecto a
ser considerado como negativo para o programa, em função de se tratar de um
exame complementar.
Em relação ao conceito de indicadores, são ferramentas importantes para
medir a magnitude do problema da hanseníase e o progresso alcançado na
consecução dos objetivos do programa. Podem ser usados para estabelecer os
objetivos de qualidade do programa (OMS, 2005).
Durante a construção do coeficiente de detecção anual de casos novos de
hanseníase por 100.000 habitantes, observou-se que todos os anos do período
estudado são considerados Hiperendêmicos, confirmando-se uma alta força de
morbidade, magnitude e endemicidade da hanseníase no município. Esta por ser
uma doença de alta incidência e prevalência possui uma alta magnitude, e quanto a
sua endemicidade refere-se à condição em que hanseníase tem permanecido na
população de União. Segundo a OMS (2005) o princípio fundamental do controle da
hanseníase é o "controle da morbidade", isto é, a detecção oportuna de novos
casos, seu tratamento com quimioterapia eficaz na forma de PQT, a prevenção de
incapacidades e a reabilitação. Isso não deverá mudar nos próximos anos. A ênfase
continuará
sendo
a
provisão
de
serviços
de
diagnóstico
e
tratamento
equitativamente distribuídos, financeiramente executáveis e facilmente acessíveis.
O segundo indicador avaliado é o coeficiente de detecção anual de casos
novos na população de 0 a 14 anos, onde os anos de 2006, 2008 e 2009 são
Hiperendêmicos, demostrando um aumento em relação à força de transmissão
recente e a tendência da endemia, ressaltando que a redução em 10% desse
indicador é uma meta prioritária do Ministério da Saúde. Alencar et al (2008) em
52
estudo realizado em Fortaleza- CE, constatou que o Estado também conserva por
um período considerável, coeficientes expressivos de detecção para essa faixa
etária, sinalizando para a existência de fontes humanas ativas de infecção. Lembram
ainda que isto pode acarretar implicações durante toda a vida dessa população
acometida, tanto em termos físicos, quanto psicológicos, sociais e comportamentais.
A proporção de caso com grau II de incapacidade no diagnóstico entre os
casos novos detectados e avaliados no ano, apresentou-se Alto apenas em 2007,
evidenciando que no período do estudo ocorreu um precoce diagnóstico dos casos e
uma efetividade das atividades da detecção oportuna. Indicador calculado somente
quando o percentual de casos com grau de incapacidade física avaliado for maior ou
igual a 75%, valor que já foi confirmado com 91,3%, conforme apresentado na
Tabela 03. Já Goulart et al (2002) relatam que um elevado número de pacientes do
seu estudo apresentaram incapacidades variando do grau I ao Ill no momento do
diagnóstico, evidenciando que foram diagnosticados tardiamente.
O Coeficiente de prevalência por 10.000 habitantes somente é considerado
Hiperendêmico em 2008, evidenciando uma grande magnitude da endemia, e
admitindo a existência de um “iceberg epidemiológico”, pelo qual se designa o fato
de que o número de casos conhecidos da doença é sempre apenas a extremidade
visível de contingente muito mais numeroso.
A proporção de casos curados com grau II de incapacidade dentre os
avaliados no momento da alta por cura apresentou-se Médio no ano de 2006 e os
demais Baixos, considerando-se que a transcendência da doença, ou seja, sua
relevância social, mesmo em valores aceitáveis, deve ser considerada para subsidiar
a programação de ações de prevenção e tratamento de incapacidade pós-alta por
cura.
O indicador da proporção de cura entre os casos diagnosticados nos anos
de coortes aparece Precário somente em 2009 (Quadro 01), evidenciando que
nesse ano houve uma qualidade ruim da atenção e do acompanhamento dos casos
novos diagnosticados até a completude do tratamento com o passar do tempo,
comprovando que a grande demanda não influencia na qualidade do tratamento,
pois 2009 possuiu apenas 12,7% de notificações de hanseníase em relação ao
período.
Os indicadores de proporção de casos novos com grau II de incapacidade
avaliada no diagnóstico e da proporção de casos curados com grau de incapacidade
53
avaliado se apresentaram Regular em 2006 e 2009, respectivamente, confirmando
através dos dados do SINAN, que na maioria dos anos em estudo, a avaliação do
grau de incapacidade física é realizada em vários momentos do tratamento da
hanseníase, que é um resultado favorável para a qualidade do atendimento na
Atenção Básica do município em questão, monitorando os resultados da
Programação das Ações de Vigilância em Saúde.
Em relação ao coeficiente da proporção de casos em abandono de
tratamento entre os diagnosticados nos anos de coorte apresentou-se Regular em
2008, ano de maior número de casos estudados. Ressalva-se que esse indicador
deve ser calculado por local de residência atual do paciente, devendo ser retirados
do denominador apenas os casos considerados como erro diagnóstico. Este avalia a
qualidade da atenção e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados até a
completude do tratamento.
Quanto ao perfil dos profissionais que estão na eSF, desempenhando
atividades junto ao PCH, observou-se que todas são enfermeiras e 40% são
médicas, totalizando 76% dos profissionais do sexo feminino. Em relação à faixa
etária, a predominante foi a dos 20 aos 40 anos, respectivamente com mínima e
máxima (26 a 73 anos). No estudo de Canesqui e Spinelli (2006) também
predominou o sexo feminino entre as categorias profissionais pesquisadas. Segundo
os autores a feminilização da força de trabalho é uma tendência nacional, além da
maior maturidade e experiência profissional adquirida com a idade.
Todas as enfermeiras entrevistadas são pós-graduadas, sendo 53,3% e 40%
delas com especialização em Saúde Pública e Saúde da Família, respectivamente,
contrastando com os médicos pesquisados, em que 60% não possuem nenhuma
pós-graduação. Durante pesquisa realizada por Canesqui e Spinelli (2006) no
Estado do Mato Grosso do Sul, a residência médica e os cursos de especialização
foram concluídos por, respectivamente, 27% dos médicos e 40% de enfermeiros que
atuam na estratégia de Saúde da Família, sendo que a especialização em Saúde
Pública foi concluída por 18% dos profissionais, e a de Saúde da Família, por 14,8%,
este último indicando esforços da Secretaria do Estado de Saúde na capacitação de
profissionais para o programa, confirmando que os profissionais enfermeiros estão
sempre buscando conhecimento e atualização profissional para realizar uma
assistência de melhor qualidade.
54
No que diz respeito às atividades desenvolvidas no Programa de Controle da
Hanseníase, destaca-se que 86,7% a 100% das enfermeiras realizam notificação
compulsória dos casos, consulta mensal, exame dos contatos e os encaminha para
vacinação com a BCG, além da educação em saúde, ações que estão em acordo
com o estabelecido pelo MS (BRASIL, 2008b). Referente aos médicos, apenas 10 a
50% deles realizam essas atividades, contudo 80% realizam o diagnóstico da
hanseníase, pois se trata de uma atribuição exclusivamente deles, porém 26, 6%
das enfermeiras realizaram o diagnóstico e iniciaram o tratamento da hanseníase.
O estudo de Duarte, Ayres e Simonetti (2009) traz que as ações de
enfermagem que fazem parte do plano de cuidados atende às necessidades
identificadas nos pacientes com hanseníase. Citam também que o emprego da
Sistematização da Assistência de Enfermagem, além de permitir a identificação de
necessidades das diversas esferas que se relacionam com o processo de saúdedoença, também facilita intervenções conjuntas da equipe multiprofissional. Assim,
vem contribuir para a prevenção de agravos, especialmente das incapacidades
físicas, com a melhoria da saúde dos indivíduos, bem como com sua educação em
saúde e com a de seus familiares. Ressalta-se, ainda, a importância da capacitação
do profissional na assistência de enfermagem no controle da hanseníase, pois o
Enfermeiro vem demonstrando ser o principal responsável no desenvolvimento das
atividades referentes ao PCH e no alcance de bons resultados.
O estudo mostrou que 80% dos médicos e 93,3% das enfermeiras
participaram de capacitações em hanseníase. Pereira et al (2008) observaram em
seu estudo que 70% dos profissionais de saúde que trabalhavam com hanseníase,
possuíam capacitação na área e foram capacitados por meio de especializações
e/ou de cursos oferecidos pela regional em local de referência nacional em
hanseníase.
Destaca-se que a instituição a qual proporcionou a maioria dos treinamentos
dos profissionais desse estudo foi a SESAPI, sendo que 75% e 50% dos médicos e
enfermeiras, respectivamente afirmaram que essas atividades foram suficientes.
Moreno, Enders e Simpson (2008) citam em seu estudo realizado no Rio Grande do
Norte (RN), que 97 dos 98 profissionais entrevistados responderam que o
treinamento contribui para o aumento da detecção da hanseníase e asseguram que
os eles os sensibilizaram, estimulando um “novo olhar” sobre a doença e os
conscientizaram sobre a situação epidemiológica.
55
Garantir treinamento específico e mais aprofundado para profissionais de
referência em cada município, assegurando o diagnóstico de casos complexos e a
condução e/ou encaminhamento de complicações é um princípio norteador do Plano
Nacional de Eliminação da Hanseníase, além de ter objetivos como apoiar o
desenvolvimento e a capacitação dos profissionais de saúde nos serviços integrados
de atenção. Isso demonstra que qualquer desenvolvimento de capacitações de
recursos humanos em hanseníase, é favorável a eliminação da doença (BRASIL,
2006).
Em estudo realizado no RN foi observado o aumento da detecção de
pacientes com hanseníase após o início dos treinamentos realizados em 1997 até
2007, situação que pode estar associada ao aperfeiçoamento dos profissionais no
diagnóstico da doença. A avaliação dos treinamentos de hanseníase realizados para
esse propósito traria conhecimento sobre a efetividade dessa programação
educacional, demonstrando a importância da capacitação profissional nessa área e
que deve ser permanentemente realizada (MORENO, ENDERS, SIMPSON, 2008).
Também foi observado que 60% dos médicos das ESF realizam diagnósticos
e tratamento das reações hansênicas e apenas 20% deles encaminha o paciente
acometido para a referência. Mostra também que 46,7% das enfermeiras
encaminham as reações hansênicas ao médico da equipe para a resolução do
problema. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2008b) afirma que o acompanhamento
dos casos com reação deverá ser realizado pelas unidades de referência, além de
citar que é atribuição médica encaminhar para a referência os casos pertinentes,
através de ficha de referência e contra-referência, respeitando os fluxos locais e
mantendo-se responsável pelo acompanhamento da família.
As reações hansênicas com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por
meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas específicos. Essas
ocorrências deverão ser consideradas como situações de urgência e encaminhadas
aos serviços de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para
tratamento nas primeiras vinte e quatro horas. Nas situações onde há dificuldade de
encaminhamento imediato, podem ser aplicados alguns procedimentos para a
melhora do quadro (BRASIL, 2010c). É importante destacar que desde 2009, União
dispõe de um médico especialista em dermatologia, que atende a população do
município, semanalmente, mediante de encaminhamentos das ESF’s, reforçando
que há essa referência municipal para os profissionais da eSF.
56
Dentre os problemas encontrados pelos profissionais de saúde do estudo,
para o desenvolvimento das ações do Programa de Controle da Hanseníase, a
estrutura física foi o mais citado. Facchini et al (2006) em estudo realizado em 41
municípios brasileiros afirmam que a estrutura física das UBS tradicionais e das
eSF são precárias e improvisadas. Reforça que os investimentos em infraestrutura
são urgentes e precisam financiar a reforma e a construção de UBS na concepção
da Saúde Família e dos requisitos legais de conforto e segurança ambientais. O
enfrentamento dos principais problemas da eSF incrementará significativamente seu
desempenho e impacto positivo na saúde da população. Em estudo de Freitas et al
(2008) as dificuldades citadas pelas enfermeiras, no PCH, estão relacionadas às
condições de organização dos serviços de saúde, principalmente, influenciada pela
excesso de demanda, além de outros aspectos tais como os procedimentos técnicos
e registros de informações.
Outra atribuição do médico da ESF, dentro do PCH, é diagnosticar
precocemente as pessoas com hanseníase, conforme protocolos estabelecidos pelo
MS (BRASIL, 2008b). Porém, casos com suspeita de comprometimento neural, sem
lesão cutânea e aqueles que apresentam área (s) com alteração sensitiva e/ou
autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente, deverão ser encaminhados aos
serviços de referência para confirmação diagnóstica (BRASIL, 2010c). Ao analisar
os registros encontrados nos prontuários, observou-se que a maioria dos
diagnósticos de hanseníase foram feitos por médicos dermatologistas. Infere-se que
tal situação seja atribuída a insegurança dos médicos que compõem as ESF do
município, que em caso de dúvida no diagnóstico, encaminham o caso para a
referência.
A OMS adota uma classificação operacional para a hanseníase em
Paucibacilar e Multibacilar. Entretanto, é importante ressaltar que 42,6% dos
prontuários não citavam nenhum outro tipo de classificação, assim como a de Madri,
a qual é indagada no preenchimento da Ficha de Notificação/Investigação do
SINAN, o que denota que as ESF do município trabalham essencialmente com a
categorização da OMS, a qual é a preconizada pelo MS e podem não ter como
rotina o diagnóstico da forma clínica. O registro da classificação da hanseníase no
prontuário é um fator utilizado como comunicação entre profissionais que estão
prestando assistência ao indivíduo durante o tratamento, além dessa informação ser
57
importante para um melhor acompanhamento das ações realizadas até o alcance da
cura.
Observa-se que dentre os documentos que apresentavam registro da
classificação de Madri, a forma tuberculóide foi a que mais se sobressaiu, seguida
da dimorfa, o que se contrapõe aos estudos de Mirazini, Pereira e Nunes (2010) e
Gomes et al (2005), pois em ambos, a forma clínica com maior número de casos foi
a dimorfa. Vale destacar que nesses estudos também observou-se como classe
operacional predominante é a multibacilar, lembrando que a classificação
paucibacilar, se apresenta nas formas indeterminada e tuberculóide, a multibacilar
em virchoviana e dimorfa.
Conforme Araújo (2003) a forma tuberculóide, caracteriza-se por lesões bem
delimitadas, em número reduzido, anestésicas e de distribuição assimétrica.
Descrevem-se lesões em placas ou anulares com bordas papulosas, e áreas da pele
eritematosas ou hipocrômicas, sendo a baciloscopia comumente negativa. Apesar
da possibilidade de cura espontânea nessa forma, a orientação é de que os casos
sejam tratados para reduzir o tempo de evolução da doença e o risco de dano
neural.
O registro do esquema terapêutico oferecido e a administração da dose
supervisionada, na maioria dos prontuários encontrados, estão em consonância com
o que é preconizado para o alcance de resultados eficazes no PCH, pois para o
paciente ser considerado curado deve realizar seis doses de PQT em até nove
meses para os pacientes PB ou 12 doses em até 18 meses para os MB (BRASIL,
2008b).
No entanto, no que diz respeito à visita domiciliar, o programa deixou a
desejar, já que apenas 11,9% dos prontuários encontrados possuíam registro dessa
atividade. Lacerda et al (2006) referem que
a visita domiciliar é uma forma de
assistência domiciliar à saúde, onde os profissionais captam a realidade dos
indivíduos assistidos, reconhecendo seus problemas e suas necessidades de saúde,
além de ser uma forma de avaliação dos indivíduos, da família e do domicílio. Logo,
é uma ação de extrema importância durante o tratamento da hanseníase, para a
busca ativa dos faltosos, exame dos contatos, prevenção de abandono do
tratamento e consolidação de uma assistência de qualidade ao individuo e sua
família.
58
Se faz mister destacar que o Enfermeiro, além de ser o profissional que mais
realizou avaliação de incapacidade física nos pacientes do estudo, se sobressaiu
também na administração de doses supervisionadas e no número de atendimentos
realizados, conforme encontrado nos registros dos prontuários. Reforça-se que são
atribuições desse profissional observar a tomada da dose supervisionada mensal e
orientar acerca de efeitos adversos dos medicamentos, avaliar e registrar o grau de
incapacidade física em prontuários e formulários, no diagnóstico e acompanhamento
(BRASIL, 2008b).
Oliveira (2008) diz que nas últimas décadas, a participação do Enfermeiro
com as ações de controle da hanseníase no Brasil expandiu-se admiravelmente,
pois esses profissionais são essenciais na organização dos serviços de saúde em
diferentes níveis de complexidade. Com o surgimento da PQT como dose
supervisionada, as ações de prevenção e tratamento das incapacidades físicas
inseriram na rotina do atendimento, uma diversidade de ações do cuidado e
estimulou as atividades realizadas pela enfermagem.
Segundo Freitas et al (2008) os enfermeiros buscam prestar uma assistência
eficiente, apesar da grande demanda de indivíduos com hanseníase, lembrando
que a consulta de enfermagem tem como objetivo prestar uma atenção de
qualidade, humanizada e efetiva, com a prioridade da cura e prevenção de
incapacidades. Este último aspecto foi bastante enfatizado pelos profissionais, tanto
no que diz respeito ao exame dermatoneurológico, como nas orientações.
Para o alcance do sucesso do PCH, todos os membros da ESF devem estar
engajados na obtenção de resultados efetivos, pois a hanseníase ainda persiste no
contexto mundial. Mesmo com a sua taxa global de incidência estar diminuindo
lentamente, mas, em muitas áreas, ela permanece estática, ao mesmo tempo em
que parece estar aumentando em outras áreas. As mudanças relativas à incidência
ocorrem vagarosamente, no decorrer de décadas, e estão relacionadas a fatores tais
como imunização, desenvolvimento econômico, e boas práticas para o controle da
hanseníase. Portanto, os serviços de diagnóstico e tratamento precisam ser
mantidos em níveis adequados (OMS, 2010).
59
6 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos, concluiu-se que o município do estudo é
hiperendêmico em relação à hanseníase, com uma alta morbidade, magnitude e
endemicidade. Porém, o Programa de Controle da Hanseníase encontra-se
consolidado, devido ao fato de a maioria dos casos diagnosticados serem do tipo
paucibacilar. Mesmo com essa estabilização, o programa necessita de ações
contínuas de busca ativa, pois o ano de maior mobilização foi o que notificou o maior
número de casos no período, apresentando como principal modo de entrada o
exame de coletividade.
Em relação ao final do tratamento o programa ainda possui índices muito
baixos de alta por cura, com taxa significativa de abandono, demostrando uma
deficiência na qualidade da atenção e acompanhamento dos casos novos
diagnosticados até a completude do tratamento.
Os casos foram predominantemente do sexo masculino, seguindo a
tendência do Estado do Piauí, além da maioria deles pertencer à faixa etária
economicamente ativa. Contudo, foi considerável a parcela de casos encontrados
em menores de 14 anos, confirmando a força de transmissão recente e a tendência
da endemia.
As ações de avaliação do grau de incapacidade física, exame de contatos e
encaminhamento desses para a realização da vacina BCG, foram realizadas de
maneira satisfatória, segundo os dados do SINAN e do relato dos profissionais.
Contudo ao serem analisados os registros dos prontuários, detectou-se uma
incoerência. Logo, essas ações podem não terem sido executadas, mas somente
informadas pelos profissionais no preenchimento das fichas de notificação e
acompanhamento, influenciando também os indicadores de monitoramento e
avaliação do PCH.
Os profissionais médicos e enfermeiros das ESF que desempenham
atividades junto ao PCH, são na sua maioria do sexo feminino, com faixa etária
predominante entre 20 aos 40 anos e já participaram de capacitações em
hanseníase, proporcionadas principalmente pela Secretaria de Estado da Saúde do
Piauí. Todas as Enfermeiras são pós-graduadas e grande parte desenvolve ações
preconizadas pelo Programa, além do que foram as profissionais que mais
60
realizaram
avaliação
de
incapacidade
física,
administração
de
doses
supervisionadas e maior número de atendimentos durante o tratamento. Os médicos
se ativeram ao diagnóstico da hanseníase e ao tratamento das reações hansênicas.
Todavia, a observação dos prontuários permitiu evidenciar que a maioria dos
diagnósticos de hanseníase foi feito por dermatologistas.
Quanto às dificuldades da realização das ações do PCH, várias foram
citadas pelos profissionais do estudo, sendo as principais as relacionadas à estrutura
física, insuficiência de capacitações, falta de apoio dos gestores, demora quanto ao
encaminhamento para referência, grande demanda e falta de material.
É importante ressaltar que o controle da hanseníase no Estado do Piauí para
ser realizado de forma satisfatória, necessita de uma ação conjunta da gestão de
saúde de todos os municípios, principalmente os hiperendêmicos, buscando
diagnósticos precoces, a avaliação dos contatos, a conclusão do tratamento, a
avaliação das incapacidades, a busca ativa de casos e a capacitação de
profissionais envolvidos, principalmente sensibilizá-los para a importância da
qualidade dos registros pertinentes ao programa e para as ações desenvolvidas
junto aos pacientes e familiares. Porém se algumas dessas ações não forem
realizadas de maneira eficaz, acarretará na manutenção de uma situação
epidemiológica insatisfatória e que dificilmente será contornada, se não for
enfatizada a importância da qualidade do serviço prestado para o alcance dos
indicadores estabelecidos pelo Programa de Controle da Hanseníase. Lembrando
que essa qualidade pode ser conquistada à medida que os problemas são
identificados e corrigidos.
Com o surgimento da Estratégia Global Aprimorada para Redução Adicional
da Carga da Hanseníase, no período de 2011-2015, tornará possível garantir
atividades sustentáveis, e que serviços de qualidade sejam oferecidos dentro de
uma estrutura integrada que inclua uma rede eficaz para abordar de forma eficiente
todos os aspectos relacionados à hanseníase. Para o seu controle há necessidade
de um comprometimento renovado de todos os parceiros trabalhando em direção ao
objetivo comum de um mundo sem hanseníase.
As limitações do estudo, foram a incoerência de alguns dados encontrados
no SINAN, na fala dos profissionais e no registro nos prontuários, a dificuldade de
encontrar todos os prontuários necessários para a coleta do universo dos dados e a
recusa de alguns profissionais em participar da entrevista, isso pode ter
61
determinado algum viés de informação, que futuramente pode ser corrigido, com o
aprimoramento das ações do PCH do município.
Como recomendações para o aperfeiçoamento do PCH no município de
União indicam-se:

Investimento em capacitação de todos os profissionais de saúde, com
enfoque no profissional médico, sensibilizando-o para a importância
da avaliação de incapacidade física.

O investimento do gestor em infraestrutura na Atenção Básica, ato
fundamental para o avanço das ações de combate a hanseníase.

Os dados armazenados no SINAN devem ser fidedignos, para que
não ocorra inconsistência, entre eles e os que forem registrados em
prontuários.

Capacitação
dos
profissionais
responsáveis
pelo
SINAN
e
investimentos em equipamentos modernos.

Busca ativa contínua de casos novos, para um possível controle da
hanseníase
no
município,
através
de
mutirões,
palestras,
sensibilização da população.

Criação de um Dia Municipal de Combate à Hanseníase.

Envolvimento de todas as ESF, para um melhor desenvolvimento das
ações de combate a doença.
62
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69
APÊNDICES
70
APÊNDICE A – Formulário para entrevista com profissionais da ESF
Formulário 1: Dados coletados sobre as ações dos profissionais que atuam no
Programa de Controle da Hanseníase no município de União.
IDENTIFICAÇÃO:
Idade ______
Graduação____________________ __________________
Pós-Graduação ________________________________________________
1. Há quanto tempo você trabalha na estratégia de Saúde da Família ?
__________________________________________________________________
2. Há quanto tempo você faz parte da estratégia de Saúde da Família de União?
_______________________________________________________________
3. Você faz atendimento no Programa de Controle de Hanseníase de União?
]
(1) Sim
(2) Não
[
4. Você recebeu alguma capacitação para atendimento específico das ações da
hanseníase ?
[ ]
(1 ) Sim
(2 ) Não
5. (Se a resposta anterior for afirmativa). Quantas capacitações foram recebidas por
você?
___________________________________________
6. Qual órgão foi responsável pelas capacitações?
(1) MS
(2) SESAPI
(3) SMU
[
] [
][
]
7- As capacitações foram realizadas em conjunto(médico, enfermeiro), ou
separadamente para cada classe profissional?
[ ]
(1) Em conjunto
(2) Separadamente para cada classe profissional
8. Você considera os treinamentos realizados suficientes para a realização de ações
de controle da hanseníase?
[ ]
(1) sim
(2) não
9. Que atividade você realiza dentro do programa em relação às ações da
hanseníase?
(1) diagnostica e indica o tratamento
(2) registra o paciente no programa
(3) entrega a medicação e orienta sobre o tratamento na 1ª consulta
(3) realiza dose mensal supervisionada ao paciente durante todo o tratamento
71
(4) realiza exame dos contatos
(5)encaminha os contatos para realização de vacina BCG
(6)Outros. Especificar ___________________________
10. Caso o paciente apresente alguma das reações durante o tratamento da
doença, qual a sua atitude?
[ ]
(1) diagnostica e trata as reações
(2) encaminha para a referência
(3) encaminha ao dermatologista
(4) Outros. Especificar _______________________
11. Sua equipe conta atualmente com um serviço de referência?
(1) sim
(2) não
12. Existe um formulário de encaminhamento para as referências ?
(1) sim
(2) não
13.Você realiza avaliação de incapacidades?
(1) sim
(2) não
[
[
]
[
]
]
14.(Se a resposta anterior for afirmativa)Em que momento do tratamento você
realiza a avaliação de incapacidades?
(1) No diagnóstico
(2) Quando necessário
(3) Na alta
(4) Após a alta
15. Você realiza atividade de educação em saúde em relação a hanseníase na sua
área?
[
]
(1) sim
(2) não
16.(Se a resposta anterior for afirmativa) Como é realizada essa atividade?
[
(1) Palestras
(2) Mutirão
(3) Outros. Especificar ____________________________________________
]
17. Cite as dificuldade que o você encontra para desenvolver as ações do programa
de hanseníase.
72
APÊNDICE B - Formulário para coleta de dados em prontuário
Formulário 2 : Dados coletados do prontuário do paciente acompanhados pelo
Programa de Controle da Hanseníase no município de União.
Formulário: nº_____
Data do diagnóstico: ____/___/_______
Data do início do tratamento: ____/___/_______
Data do alta: ____/____/_______
1. Profissional que fez o diagnóstico:
(1)Médico da ESF
(2) Médico Dermatologista
(3) Outro profissional____________
(4) Não informado
[
2.Realizou teste de sensiblidade:
(1) Sim
(2) Não
[
]
]
3. Numero de atendimentos por profissionais que acompanham o tratamento:
(1) Médico [
]
(2) Enfermeira [
]
(3) Auxiliar de enfermagem [
(4) Outro profissional .Especificar______________________ [
]
4. Forma Clinica: [
(1) Dimorfa
(3) Virchoviana
]
]
(2) Tuberculóide
(4) Indeterminada
( 5) Não informado
5. Classificação Operacional:
(1) Paucibacilar
(2) Multibacilar
[
]
6. Contatos examinados:
(1)
Sim
[
]
[
]
(2) Não
7. Contatos encaminhados para realização da BCG:
(1) Sim
(2) Não
8. Há registros do esquema terapêutico:
(1) Sim
(2) Não
(3) Não informado
9. Realizou dose supervisionada :
(1) Sim
(2) Não
[
[
]
]
(3) Não informado
10. Se resposta anterior afirmativa. Qual profissional realizou essa dose:
]
(1) Médico
(2) Enfermeira
(3) Auxiliar de enfermagem
(4) Agente Comunitário de Saúde
(5)Outro profissional. Especificar______________________
11.Realizou Avaliação de Incapacidades:
(1) Sim
(2) Não
[
]
[
73
12. Se resposta anterior afirmativa. Quando durante o tratamento:
[ ]
(1) No diagnóstico
(2)Entre o diagnóstico e a alta
(3) Na alta
(4) Após a alta
13. Qual profissional realizou essa avaliação:
[ ]
(1) Médico
(2) Enfermeira
(3) Auxiliar de enfermagem
(4) Agente Comunitário de Saúde
(5)Outro profissional. Especificar______________________
14. Há registros de visitas domiciliares: [
(1) Sim
(2) Não
]
15. Situação de alta do paciente:
[
]
(1) Cura (2) Abandono (3) Óbito por hanseníase (4) Óbito por outras causas
(5)
Transferência (6) Mudança de diagnóstico (7) Não informado
74
ANEXOS
75
ANEXO A - Formulário para Avaliação do Grau de Incapacidade
76
ANEXO B - Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Hanseníase
Nome _______________________________________________________ Data Nasc. ____/____/____
Ocupação:_________________________________ Sexo: M |__| F |__|
Município ____________________________________________ Unidade Federada_______________
Classificação Operacional PB |__| B |__| Data início PQT:___/___/___Data Alta PQT:____/____/____
77
78
ANEXO C - Ficha de Notificação/Investigação do SINAN
79
ANEXO D - Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de
Hanseníase em menores de 15 anos - PCID < 15.
FRENTE
80
VERSO
81
ANEXO E – Boletim de Acompanhamento de Hanseníase.
82
ANEXO F - Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva
____________________________________________________________
NOME (CRM) Médico da Unidade de Saúde
____________________________________________________________
NOME DA UNIDADE DE SAÚDE
____________________________________________________________
NOME (CRM) Médico do Centro de Referência
____________________________________________________________
NOME DO CENTRO DE REFERÊNCIA
____________________________________________________________
NOME DO SUPERVISOR ESTADUAL
83
ANEXO G – Formulário de Vigilância de Contatos Intradomiciliares de Hanseníase
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Hanseníase
84
ANEXO H– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO DE MESTRADO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do estudo: “ Avaliação do Programa de Hanseníase em um município hiperendêmico do
Estado do Piauí”
Pesquisador (es) responsável(is): Telma Maria Evangelista de Araújo e Nirvania do Vale Carvalho
Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí - Departamento de Enfermagem
Telefone para contato: (86) 3215-5558
Local da coleta de dados: União-PI.
Prezada Senhor(a):
 Você está sendo convidado (a) a responder às perguntas deste questionário de forma
totalmente voluntária. Antes de concordar em participar desta pesquisa e responder este
questionário, é muito importante que você compreenda as informações e instruções contidas
neste documento. Os pesquisadores deverão responder todas as suas dúvidas antes que
você se decida a participar. Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a
qualquer momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha
direito.
Objetivo do estudo: Avaliar o Programa de Controle da Hanseníase por meio das ações realizadas
pelas equipes da estratégia de Saúde da Família do município de União-PI.
Procedimentos. Você será submetido a uma entrevista, ou seja, será questionado sobre as ações
realizadas no Programa de Controle da Hanseníase. As perguntas são simples e fáceis de serem
respondidas.
Benefícios. Esta pesquisa não trará benefícios diretos para você. Mas, poderá trazer subsídios para
melhorar a qualidade do serviço prestado aos portadores de hanseníase do município.
Riscos. Não haverá nenhum tipo de desconforto ou risco, pois se trata apenas de perguntas sobre as
ações realizadas no Programa de Controle de Hanseníase em União. Ressalta-se que os
pesquisadores terão o cuidado de realizar a entrevista no momento mais oportuno (mais confortável)
para você.
Sigilo. As informações fornecidas por você e sobre os procedimentos adotados, terão sua
privacidade garantida pelo pesquisador responsável. Você não será identificado em nenhum
momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma.
Ciente e de acordo com o que foi anteriormente exposto,
eu__________________________________________________________________, estou de
acordo em participar desta pesquisa, assinando este consentimento em duas vias, ficando com a
posse de uma delas.
Local e data: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Assinatura
N. identidade ________ ___________
______________________________________________
Pesquisador responsável
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato:
Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga
Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina - PI
tel.: (86) 3215-5737 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep