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ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOS SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE NO
BRASIL: UMA EXPERIÊNCIA DE TRABALHO DO ASSISTENTE SOCIAL
Paula Rita Baptista Costa
1
Vanessa Maria Panozzo
2
RESUMO
Este artigo expõe a importância da assistência à saúde nos serviços de alta
complexidade no Brasil. Traça considerações históricas acerca da política de saúde
nos hospitais, demonstrando dificuldades do cotidiano da população brasileira. Para
demostrar esse cotidiano, se apresenta uma experiência de trabalho de uma
Assistente Social, evidenciando-se as diretrizes do trabalho profissional, garantindo
à população a busca dos direitos sociais desta política pública.
Palavras-chave: Assistência à Saúde Hospitalar. Serviço Social. Direitos Sociais.
ABSTRACT
This article explains the importance of health care in highly complex services in
Brazil. Moth historical considerations about health policy in hospitals, showing
difficulties of daily life of the Brazilian population. To demonstrate this everyday,
presents a work experience of a social worker, demonstrating the professional work
guidelines ensuring the pursuit of social rights for the population of this public policy.
Keywords: Assistance with Hospital Health. Social Service. Social Rights.
INTRODUÇÃO
Ainda hoje, depois de 25 anos de sancionamento da Política de Saúde como
direito, o acesso à saúde pública brasileira passa por um processo de significativas
transformações e melhorias. Essas mudanças ocorreram gradualmente desde a
criação de um sistema de atendimento “público”, uma vez que restringia a cobertura
à população formalmente inserida no mercado de trabalho.
Vive-se um processo de consolidação do Sistema Único de Saúde, cuja
legitimidade está desde a Constituição Federal de 1988, no Art. 196 que diz: “A
saúde é um direito de todos e um dever do Estado” e que define elementos para o
1 Graduada
em Serviço Social pela Universidade Luterana do Brasil – ULBRA/Canoas/RS. Especialista em Planejamento no
Trabalho Social pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC/RS. Mestre em Saúde e
Desenvolvimento Humano pelo Centro Universitário La Salle – LA SALLE/RS. Coordenadora do Serviço de Relacionamento
com Cliente no Hospital Universitário Mãe de Deus Canoas/ RS. Endereço eletrônico: [email protected]
2 Assistente Social. Professora do Curso de Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
[email protected].
desenvolvimento de ações e estratégias de promoção da saúde. A política de saúde
foi construída a
partir do
esforço
da sociedade
em
seu
processo
de
redemocratização na década de 19801.
A saúde, nessa década, deixou de ser apenas interesse dos técnicos que
nela trabalhavam, assumindo uma dimensão política, estando ligada a princípios de
democracia.
Nesta
conjuntura,
destacam-se
os
profissionais
da
saúde,
representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, uma vez
que defendiam questões coletivas para a melhoria da situação de saúde e o
fortalecimento do setor público. Conforme Bravo e Matos (2006, p.96):
O Movimento Sanitário, tendo o Centro Brasileiro de Estudos de
Saúde (CEBES) como veículo de difusão e ampliação do debate em
torno da saúde e Democracia e elaboração de contrapropostas, os
partidos políticos de oposição, que colocam nos seus programas a
temática e viabilizaram debates no Congresso para a discussão da
política do setor, e os movimentos sociais urbanos, que realizaram
eventos em articulação com outras entidades da sociedade civil.
As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram a
universalização do acesso; a concepção de saúde como direito social e dever do
Estado; a reestruturação do setor por meio da estratégia do Sistema Unificado de
Saúde, sendo essas propostas uma nova forma de enxergar a Política de Saúde.
Fala-se sobre acesso à saúde pública como um direito universal do cidadão,
mas percebe-se que, diante desses acontecimentos da época, a Assembleia
Constituinte, com relação à saúde, transformou-se em uma luta política em que os
interesses se organizaram em dois blocos: os grupos empresariais, sob a liderança
da Federação Brasileira de Hospitais (setor privado) e da Associação de Indústrias
Farmacêuticas (multinacionais), que previam uma concepção de saúde privada, e,
por outro lado, A Reforma Sanitária (Plenária Nacional pela Saúde na Constituinte)2,
que preconizava o acesso igualitário e universal à saúde.
Faz-se necessário complementar,
1
Com o objetivo de assegurar os princípios de universalidade, integralidade e equidade e as diretrizes
de descentralização e municipalização, são os princípios doutrinários que conferem legitimidade ao
SUS.
2
As entidades participantes da Plenária foram: sindicatos e centrais sindicais, associações profissionais
e culturais, partidos políticos progressistas, movimentos populares, associações de usuários, entre
outros.
Com relação à Saúde, o texto constitucional, após vários acordos
políticos e pressão popular, atende em grande parte as reivindicações
do movimento sanitário, prejudica os interesses empresariais do setor
hospitalar e não altera a situação da indústria farmacêutica. (BRAVO;
MATOS, 2006, p.97).
O processo de democratização e as ações coletivas da população são
fundamentais à garantia dos direitos e à efetivação deles. Enquanto gestores e
profissionais do setor tem-se a responsabilidade de fiscalizar, informar e promover
uma saúde pública de qualidade, para que o resultado final seja uma vida saudável
para todos. Nessa perspectiva, convidamos para reflexão o leitor, a fim de
compreender o contexto histórico da saúde no Brasil e a Assistência de Saúde nos
Serviços de alta complexidade.
BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O CONTEXTO HISTÓRICO DA SAÚDE NO
BRASIL E A ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOS SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE
Pode-se dizer que se faz necessário compreender os acontecimentos
históricos da trajetória da política de saúde no Brasil vinculados à assistência nas
instituições hospitalares para que se possa reconhecer com clareza os feitos e
impactos produzidos na vida dos cidadãos brasileiros.
O surgimento do primeiro hospital no Brasil foi a Santa Casa de Misericórdia
de Santos no Estado de São Paulo, fundado em 1543, por Brás Cubas3. Ele socorria
os doentes da região e também os marinheiros que ficavam doentes. Ainda no
século XVI, as Santas Casas configuravam as primeiras instituições de assistência à
saúde do Brasil, nelas acontecia também a prática e o ensino da medicina, já que a
primeira faculdade só foi fundada oficialmente três séculos depois. Em 1826,
inaugura-se o primeiro hospital de Porto Alegre, a Santa Casa de Misericórdia (DNS,
1965).
3
O litoral paulista e a Ilha de São Vicente foram descobertos no início do ano de 1502, e a ilha foi
habitada poucos anos depois por europeus. Dessa ocupação espontânea, surgiram dois pequenos
núcleos urbanos: o primeiro, o Povoado de São Vicente, elevado à Vila, por Martim Afonso de Sousa,
em 1532; o segundo, chamado Nova Povoação, fundado por volta de 1540, por Brás Cubas, quando
transferiu o porto que atendia a região, situado na Ponta da Praia, para o outro lado da ilha junto a um
pequeno morro que foi chamado depois de Outeiro de Santa Catarina (FUNDA SANTOS, 2015).
As Santas Casas foram importantes Instituições na configuração da saúde
brasileira e, mesmo hoje, ocupam um importante papel para na prestação de
serviços para toda a população. No Brasil Colônia e Império, surgiram outros
hospitais dentro do modelo das Santas Casas de Portugal, que tinham como
objetivos primordiais prestar caridade e abrigar pobres e desabrigados (DNS, 1965).
Rosen (1963), um dos autores que discute tal tema, irá referir que, para a
análise do significado desse conceito, é necessário contextualizá-lo. Contextualizar
um hospital requer entendê-lo como um organismo que compartilha características
com a sociedade; que influencia e é influenciando por fatores econômicos, políticos,
sociais e culturais. Assumindo essa mesma posição, Carapinheiro (1998, p.23)
afirma:
[…] o hospital repercute e traduz nas suas escolhas políticas, as
orientações políticas gerais, e reflete, de acordo com a configuração própria
da sua estrutura de poder, as relações de força entre os grupos detentores
das principais formas de poder social, constituindo assim um espaço de
ação de grupos, cujos fins, legitimidade e quadros de referência não se
localizam apenas no hospital. Por fim, acaba por ser um lugar de mediação
entre as opções econômicas de base e as condições e exigências de seu
próprio sistema de produção.
Portanto, é de fundamental importância que a leitura do termo hospital remeta
à análise do contexto histórico no qual esteja inserido. Podemos considerar,
conforme dados do IBGE, que a atuação do Estado na oferta de assistência médica
à população, principalmente a hospitalar, até a década de 1920, era quase
inexistente4. A exceção foram os estabelecimentos de assistência aos “alienados”,
que do total de 32 existentes no país em 1912, 16 eram mantidos pelo governo
federal, estadual ou municipal (IBGE, 2002).
A partir da década de 1920, O Departamento Nacional de Saúde Pública
representou um momento de ampliação da iniciativa pública em relação aos
problemas sanitários e de saúde. O DNSP, apesar de ampliar as ações do Estado e
implantar novidades no controle da saúde pública, manteve várias práticas de
controle sanitário do início do século, como, por exemplo, as normas de controle das
pessoas, que tivessem tido contato com doentes de enfermidades contagiosas ou
4
Para melhor entendimento dos censos consultados, o artigo de referência trata do termo hospital como
sendo todo estabelecimento de saúde com internação, independente do número de leitos e dos
serviços agregados.
tivessem vindo de áreas comumente conhecidas como focos de certas doenças. O
departamento se caracterizou como uma das primeiras iniciativas de saúde do
Estado brasileiro de âmbito realmente nacional (COSTA, 1985).
A medicina previdenciária teve como marco a criação dos Institutos de
Aposentadorias e Pensões (IAPs) que substituíram as Caixas de Aposentadorias e
Pensões (CAPs) criadas em 1923.
As CAPs eram financiadas pela União, pelas
empresas empregadoras e pelos empregados. Elas eram organizadas por empresas,
de modo que só os grandes estabelecimentos tinham condições de mantê-las. O
presidente delas era nomeado pelo Presidente da República e os patrões e
empregados participavam paritativamente da administração. Os benefícios eram
proporcionais às contribuições e cobriam a assistência médica curativa e o
fornecimento de medicamentos, aposentadoria por tempo de serviço, idade ou
invalidez, pensão para os dependentes e auxílio funeral (BRAVO; MATOS, 2006). A
autora afirma,
Os trabalhadores vinculados ao setor urbano do complexo exportador foram os
mais combativos politicamente e que primeiro lutaram pela a organização das
Caixas em suas empresas: os ferroviários em 1923, os estivadores e os
marítimos em 1926. Os demais só o conseguiram após 1930. (BRAVO;
MATOS, 2006, p.90).
Pode-se dizer que as características econômicas e políticas, possibilitou o
surgimento de políticas sociais nacionais que correspondessem às questões sociais.
As questões sociais em geral e as de saúde em particular, precisavam ser
enfrentadas. Era necessária uma transformação na questão política, que
contemplasse, de algum modo, os assalariados urbanos. Esse processo, sob
domínio do capital industrial, teve como característica principal a aceleração da
urbanização e a ampliação da massa trabalhadora, em precárias condições de
higiene, saúde e habitação.
Com o surgimento da necessidade de quantificar os atendimentos realizados
a essa população, é realizado em 1934 o primeiro senso sanitário, assim chamado,
com pesquisa mais ampla do número de estabelecimentos de assistência médica,
seja ambulatorial ou hospitalar. Nele constava um total de 1.044 estabelecimentos
em todo o país, sendo 723 estabelecimentos com internação, sendo que São Paulo
(23%), Minas Gerais (19%), Rio Grande do Sul (12%) e Distrito Federal (9%) juntos
detinham 63% de todos os estabelecimentos de internação do país (IBGE, 2002).
Foram registrados nesse censo 67.153 leitos de internação, a distribuição
nesse caso se modificou um pouco: São Paulo (27%), Distrito Federal (18%), Minas
Gerais (14%) e Rio Grande do Sul (10%)5 juntos detinham 69% de todos os leitos de
internação do país (IBGE, 2002). Os dados mostram a distribuição de leitos
hospitalares no país da época.
Ainda na década de 1960, ocorre a instituição privada no sistema de saúde,
resultando em um mercado privado na área da saúde, o que possibilitou um
desenvolvimento considerável da assistência hospitalar privada, responsável, em
parte, pelo incremento no número de hospitais entre os períodos de 1965 e 1976
analisados neste artigo6. Além de ter consolidado o hospital como centro de
assistência, com suas estratégias de marketing, em que a tecnologia foi o carro forte
das vendas, incentivando o aumento do consumo dos serviços hospitalares e
aumentando a cultura da tecnologia médica. (VERAS, 2000).
Seja pelo panorama exposto acima, seja pela crise econômica que assolou o
país, o número de hospitais privados sofreu um decréscimo na década de 1980 se
contrapondo ao aumento da assistência ambulatorial privada, que cresceu 15% no
mesmo período. Visto que, o acesso ao plano de saúde é para a minoria dos
cidadãos brasileiros, restringindo a uma pequena parcela da população.
Bravo e Matos (2006, p.92) mencionam que,
A estrutura de atendimento hospitalar de natureza privada, com fins
lucrativos, já estava montada a partir dos anos 50 e apontava na direção da
formação das empresas médicas. A corporação médica ligada aos
interesses capitalistas do setor era, no momento, a mais organizada e
pressionava o financiamento através do Estado, da produção privada,
5
Até 1938, em São Paulo, 34% dos estabelecimentos de saúde foram construídos entre 1890 e 1919 e
53% foram construídos entre 1920 e 1938. Já no Distrito Federal, até o mesmo ano, 21% dos
estabelecimentos de saúde foram construídos entre 1890 e 1919 e 65% foram construídos entre 1920 e
1938. Em todo o resto do Brasil, a dinâmica foi parecida com a do Rio de janeiro: 23% dos
estabelecimentos de saúde foram construídos entre 1890 e 1919 e 60% foram construídos entre 1920 e
1938 (IBGE, 2002).
6
O termo “plano de saúde” está sendo empregado para este artigo de forma genérica. As formas
institucionais de compra e venda de serviços privados de assistência médica no Brasil, atualmente se
dividem em: medicina de grupo, seguros de saúde, cooperativas médicas e planos de empresa tipo
autogestão. O que caracteriza mercado privado de saúde é a natureza mercantil-contratual das relações
entre seus principais atores, médico, pacientes, estabelecimentos de saúde e financiadores. Este
mercado é composto pelas formas de produção e gestão da assistência médico-hospitalar que atende a
uma determinada demanda ou clientela restrita. Neste mercado, pode-se comprar os serviços
diretamente no prestador, ou ainda, contratar planos de saúde para intermediar esta relação. Estes
contratos podem ser voluntários ou compulsórios quando se trata de empresa (ALMEIDA, 1996).
defendendo claramente a privatização. Entretanto, apesar das pressões, a
assistência médica previdenciária até 1964, era fornecida basicamente
pelos serviços próprios dos Institutos.
As formas de compra dos serviços médicos de terceiros aparecem como
minoritárias e pouco expressivas no quadro geral da prestação da assistência
médica pelos institutos, e essa situação será completamente diferente no regime
que se instalou no país após 1964. A mesma autora afirma que o bloco de poder
instalado no aparelho estatal em 1964, não conseguindo, ao longo de dez anos,
consolidar a sua hegemonia, precisou gradualmente modificar a sua relação com a
sociedade civil. Houve a necessidade de estabelecer novos canais de mediação,
que legitimassem a dominação burguesa e suas consequências políticas,
econômicas e sociais.
Em face da “questão social” no período ano de 64/74, o Estado utilizou para
sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial
ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade
de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões
sociais e conseguir legitimidade para o regime, como também servir de
mecanismo de acumulação do capital. (BRAVO; MATOS, 2006, p.94).
O dado estatístico que podemos utilizar para mostrar o impacto da assistência
hospitalar privada no incremento no número de hospitais é o percentual de leitos
privados em relação ao número total de leitos oferecidos à população. Em 1954,
esse percentual era de 57%; em 1961, ele subiu para 62%; em 1984, ele já era 76%
(IBGE, 2002). A partir de então essa representação vai gradativamente caindo para
71,5% em 1992 e 66,6% em 1999. Assim, desde 1984, o número de hospitais
privados vem diminuindo e equilibrando mais o mix público privado. Isso se deve ao
aumento da participação do setor público na ampliação entre os estabelecimentos
com internação. A possibilidade de conhecer como responsabilidade do Estado
também a assistência de alta complexidade se deu a partir da implantação do
Sistema Único de Saúde, apenas na década de 1990 no cenário Estadual,
vinculando propostas democráticas que era necessário em relação à classe
trabalhadora.
O Hospital foi assumindo novas características, conforme o desenvolvimento
da medicina, superando aos poucos a distinção que existia entre o atendimento
curativo e o preventivo. Atualmente, entende-se que ele deve atuar em todos os
serviços de saúde, desde a prevenção até a reabilitação. Essa ideia foi expressa por
Campos (1995, p.69), quando se referiu ao conceito de hospital:
Parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica
consiste em proporcionar à população assistência médico-sanitário
completa, tanto curativa como preventiva, sob quaisquer regimes de
atendimento, inclusive o domiciliar, e cujos serviços externos irradiam até o
âmbito familiar, constituindo-se também em centro de educação,
capacitação de recursos humanos e de pesquisas em saúde, bem como de
encaminhamentos de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os
estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente.
Considera-se o hospital como um prestador de serviços no campo
assistencial, na prevenção e restauração da saúde, devendo proporcionar meios
para pesquisas e ensino em todas as atividades relacionadas à saúde. No terceiro
milênio Mezzomo (2003, p.20) cita o que a Organização Mundial de Saúde (OMS) se
refere sobre o tema:
Hospital é parte integrante de um sistema coordenado de saúde cuja função
e dispensar à comunidade completa assistência médica, preventiva e
curativa, incluindo serviços extensivos à família em seu domicílio e ainda
um centro de formação dos que trabalham no campo da saúde e para as
pesquisas biossociais.
A partir desses apontamentos, deve-se priorizar o atendimento integral do
paciente, visando à qualificação do cuidado, à eficiência de leitos, ao planejamento
estratégico, à organização dos fluxos e dos processos de trabalho, perante uma
equipe técnica de referência para responsabilização e acompanhamento dos casos.
A ALTA COMPLEXIDADE NO CONTEXTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
(SUS)
A alta complexidade é o conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS,
envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a
serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção
de básica e média complexidade). As principais áreas que compõem a alta
complexidade do SUS são organizadas em redes.7 Os procedimentos da alta
7
São elas: assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de
diálise); assistência ao paciente oncológico; cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia
complexidade encontram-se relacionados no SUS, em sua maioria, no Sistema de
Informação Hospitalar, e estão também no Sistema de Informações Ambulatoriais
em pequena quantidade, mas com impacto financeiro extremamente alto, como é o
caso dos procedimentos de diálise, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia
(BRASIL, 2003).
Assim, pressupõe-se que a determinação das necessidades de serviços e
ações de saúde de alta complexidade inicia-se com: o levantamento geral de
informações sobre a situação de saúde da área de interesse, o conhecimento dos
principais problemas de saúde e das necessidades da população e a definição de
prioridades, como referido por diversos autores que tratam do tema no Brasil.
O planejamento e o gerenciamento de um sistema de saúde dependem de
um conjunto de informações adequadas que orientem o planejador quanto
às necessidades de saúde da população e a ordem de prioridade dessas
necessidades, assim como da oferta de serviços existentes e sua
capacidade de atendimento. Essas informações devem expressar as
diferentes características que evidenciam as condições de vida dessa
população, sejam culturais, sociais, econômicas e epidemiológicas, e que
são responsáveis pela geração de suas demandas de saúde. (TANCREDI;
BARRIOS; FERREIRA, 1998).
A garantia dos direitos à saúde da população já é uma realidade na Carta
Magna. Esses direitos se efetivam por meio da arrecadação dos impostos pagos
pela população e com recursos do orçamento da seguridade social, que estabelece
que as três esferas de governo tenham responsabilidades comuns e específicas
com a saúde de seus cidadãos.
O financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas de governo
e cada uma deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo
fundo de saúde, [...] o Artigo 195 determina que a Seguridade Social será
financiada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e de Contribuições Sociais,
[...] na esfera estadual e municipal, além dos recursos oriundos do
respectivo Tesouro, o financiamento do SUS conta com recursos
transferidos pela União aos Estados e pela União e Estados aos Municípios.
Estes recursos devem ser previstos no orçamento anual e identificados nos
fundos de saúde estadual e municipal como receita operacional proveniente
da esfera federal e ou estadual. (LACERDA, 2001, p.56).
cardiovascular pediátrica; assistência em tráumato-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia;
procedimentos em fissuras lábio-palatais; reabilitação protética e funcional das doenças da calota
craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos para a avaliação e o tratamento dos
transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes portadores de queimaduras; assistência
aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica).
A partir de então, saúde não só é apenas a oferta de ações e serviços
para atender quando as pessoas estão doentes, mas também são políticas sociais e
econômicas que atendam suas necessidades básicas, como alimentação, moradia,
saneamento básico, transporte, e que reduzam os riscos de doenças.
Na opinião de Vasconcelos (2002, p.82), os recursos de saúde, num país
como o Brasil, não dependem da estabilização econômica, mas da distribuição da
riqueza, o que consequentemente, determina a distribuição de acesso e consumo
dos bens criados pelo conhecimento médico e científico. A autora reafirma que:
A organização do serviço público de saúde, além de uma necessária
reforma administrativa – que tenha como princípio a universalização - e da
definição e viabilização dos recursos financeiros – para investimento e
custeio -, exige a reformulação do modelo de assistência em saúde voltado
para uma prática de atenção à saúde integral. (VASCONCELOS, 2002, p.
90)
Após o conhecimento da situação da saúde e da oferta de serviços de saúde
já existentes, deve-se elaborar propostas de intervenção, envolvendo reorientação
da estrutura do sistema, modificação, ampliação ou criação de novos serviços, bem
como de programas de saúde a serem desenvolvidos em cada região, abrangendo
todos os níveis de atenção, atentando para as necessidades de otimizar custos,
aumentar a eficiência na realização dos atendimentos, com o objetivo final de
melhoria dos níveis de saúde da população e de seu bem-estar:
Não devemos nos esquecer de que no setor da saúde gerenciamos
recursos escassos para necessidades ilimitadas. Gerenciar esses recursos
de forma adequada nos remete à responsabilidade de planejar
adequadamente, de modo que os objetivos operacionais convirjam em
direção à realidade sanitária dos cidadãos que utilizam esses serviços.
(TANCREDI; BARRIOS; FERREIRA, 1998).
Conforme ressalvas apontadas, pode-se reconhecer diretrizes de um trabalho
preocupado em garantir minimamente as premissas de uma política pública de
saúde, mesmo que com muitos desafios. Assim, a partir do próximo item,
apresentamos a experiência do trabalho profissional do serviço social num serviço
de alta complexidade, no município da região metropolitana de Porto Alegre, a fim
de exemplificar as ações desenvolvidas pelos profissionais de saúde.
DELINEANDO A ATUAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NOS SERVIÇOS DE ALTA
COMPLEXIDADE
O assistente social tem um papel importante na área da saúde, pois objetiva no
seu exercício profissional garantir os direitos de cidadania; contribuir para a construção
de uma sociedade mais democrática, ampliando, assim, a justiça social. Em seu código
de ética, traz como princípio fundamental a defesa intransigente dos direitos humanos e
a recusa do arbítrio e do autoritarismo.
É, por meio de seu trabalho direto com os demais profissionais da área, por
vezes compondo uma equipe multidisciplinar, que privilegia a atuação da rede de
serviços e proteção com demais instituições, visando a oferecer um atendimento
qualificado ao usuário. Esse profissional atua nas mais variadas frentes de trabalho, que
vão desde o plantão, até os projetos e programas de prevenção, incluindo as
pesquisas. Conforme Vasconcelos (2002), o plantão de Serviço Social costuma não
apresentar atividade planejada e sistematizada.
Conforme Vasconcelos (2002, p.167):
As demandas do plantão são atendidas individualmente através de
‘orientações diversas’ (previdenciária, documentação, realização de
exames, aconselhamentos, etc.), ‘encaminhamentos internos’ (para
programas, projetos, recursos e/ou serviços da unidade), ‘encaminhamentos
externos’ (INSS, defensoria pública, outras unidades de saúde, recursos
assistenciais, etc.), ‘esclarecimentos’, ‘informações’, ‘providencias’, ‘apoio’,
‘aconselhamento’, atividades apontadas pela quase totalidade dos
assistentes sociais. Quando, após esclarecimento dos motivos da procura
do plantão, o usuário é orientado a ir em busca de recursos externos,
procura-se assegurar para que volte e ‘dê retorno sobre o(s)
encaminhamento(s) realizado(s) e/ou para novos encaminhamentos, caso
seja necessário’. Quando é encaminhado para recursos internos da
unidade, objetiva-se inserir o usuário na rotina institucional – consultas,
exames, programas, recursos – e/ou ter sua circulação, no interior da
unidade, acompanhado pelo assistente social.
Consequentemente, em um plantão, dificilmente o profissional faz análise e
avaliação sistemática do trabalho desenvolvido. Na maioria das vezes, os usuários
procuram o Serviço Social na busca por bens materiais, incluindo roupas,
passagens, ou, até mesmo, a alimentação. Sendo um momento de acolhida do
usuário, o assistente social avalia a situação socioeconômica do usuário no intuito
de viabilizar a inclusão e o acesso aos programas e projetos sociais, para que o
mesmo possa usufruir dos recursos a que tem direito.
Assim sendo, os assistentes sociais atuantes nos plantões de saúde recebem
muitas demandas sociais. Por exemplo, quando o paciente procura o Serviço Social,
são feitos abordagens individuais e laudo social junto com o usuário ou com seus
familiares; são fornecidas, inclusive, orientações sobre a rede de apoio do município
e informações de como atuar com o paciente. E também se trabalha na perspectiva
da mediação de supostos conflitos entre os familiares.
Quando ocorre a identificação dessas demandas, vê-se a necessidade de
articulação com outros segmentos, sendo os usuários encaminhados para recursos
internos ou externos. Quando se percebe que o usuário não possui informação para
a sua necessidade, os assistentes sociais informam o usuário sobre seus direitos e
recursos que deve acessar em casos de óbitos, documentação, quadro clínico,
recursos materiais, utilizando o princípio do código de ética que se refere à
democratização da informação.
Nos plantões, esse usuário recebe apoio e acompanhamento do profissional,
até mesmo no acolhimento. No momento de alta do paciente, também é requisitada
a presença do assistente social, ou para localizar familiares, ou mesmo para
conseguir abrigagem quando o usuário não possui habitação.
Conforme refere Vasconcelos (2002, p.189):
As orientações, informações e esclarecimentos estão relacionados às
questões jurídicas, habitacionais, previdenciárias; rotinas e recursos
institucionais e da unidade; internação, escola, creches, documentação,
situação trabalhista, cesta de alimentos, direitos sociais, políticos, violência/
maus - tratos contra: mulher,/ criança/ adolescente/, idoso, desempregados,
população de rua, usuários de drogas; nos hospitais, orientação familiar
(idosos, doentes psiquiátricos, adolescentes, crianças) e em situação de
óbito.
Evidencia-se a necessidade desses profissionais atuando nas questões que
afetam a saúde, seja para apoiar, assistir, orientar, no suporte ao relacionamento
interpessoal, seja para ampliar a participação dos usuários nos espaços de definição
e controle da política de saúde e para socializar informações sobre prevenção.
Neste sentido, pode-se observar a relação entre o controle social com os
pressupostos contidos no Código de Ética, na Lei da Regulamentação da Profissão
e no Projeto Ético-Político. O Código de Ética explícita essa vinculação tanto por
meio de seus princípios concernentes à ampliação e à consolidação da cidadania; à
gestão democrática de serviços, programas e políticas sociais; à defesa do
aprofundamento da democracia enquanto socialização da participação política,
quanto em relação ao dever do assistente social com os usuários em contribuir para
a viabilização da participação efetiva da população usuária nas decisões
institucionais (CFESS, 2010).
Tratando-se do trabalho realizado na alta complexidade, a intervenção do
assistente social pode compreender dimensões educativas, concretizada em um
trabalho de orientação tanto no âmbito individual quanto familiar e coletivo, isso quer
dizer, explicar, esclarecer e decodificar desde as prescrições médicas, o
funcionamento e fluxo dos serviços de saúde da rede pública, até os direitos que
estão sendo usurpados ou desrespeitados.
A ação educativa implica a relação humana, a identidade do individuo, a
construção de experiências e saberes ao longo de sua vida. A construção de
práticas educativas pode produzir mudanças no espaço ocupacional ao qual o
Assistente Social está inserido. Diante dessa discussão, a autora Marina Abreu
(2004, p.17), que discute sobre o perfil pedagógico do Serviço Social, centraliza a
ideia que:
A função pedagógica do Assistente Social em suas diversidades é
determinada pelos vínculos que a profissão estabelece com as classes
sociais e se materializa, fundamentalmente, por meio dos efeitos da ação
profissional na maneira de pensar e agir dos sujeitos envolvidos nos
processos da prática.
Nesse sentido, ao discutir a dimensão educativa do Serviço Social, como uma
profissão vinculada às relações sociais, profissão essa estruturada e reestruturada
no sistema capitalista, Abreu (2004) compreende que o Serviço Social encontra-se
no campo das atividades que mobilizam os processos políticos de formação da
cultura humana. Sendo assim, como um elemento importante nas relações de
sociabilidade, culturalmente reestruturadas em uma hegemonia dominante, o
Serviço Social é uma
[...] profissão de cunho educativo, inscrita, predominantemente, nos
processos de organização/reorganização/afirmação da cultura dominante –
subalternizante e mistificadora das relações sociais – contribuindo para o
estabelecimento de mediações entre o padrão de satisfação das
necessidades sociais, definido a partir dos interesses do capital, e o controle
social sobre a classe trabalhadora. Todavia, cabe ressaltar que, nas três
últimas décadas, em contraposição a essa tendência dominante registra-se,
no âmbito do amplo movimento de reconceituação do Serviço Social na
sociedade brasileira, o avanço do processo de vinculação do projeto
profissional que se consolida, nos anos 1980, às lutas sociais da classe
trabalhadora e de outros segmentos sociais [...]. (ABREU, 2004, p.44).
Em meio à análise dos perfis pedagógicos assumidos na prática do Assistente
Social, em sua trajetória histórica de profissionalização, Abreu (2004) reconstrói três
formas de inserção e ação profissional em “processos de organização da cultura”, ou
seja, o Serviço Social atuando sob a “Pedagogia da Ajuda”; “Pedagogia da
Participação” e “Pedagogia da Emancipação”.
Ao assumir a função pedagógica de “ajudar”, o Assistente Social atuou, a
partir da década de 1920, com um olhar individualista diante dos fenômenos sociais.
Em outros termos, para enfrentar a questão social agravada com o capitalismo
industrial e, consequentemente, o avanço da pobreza, o Assistente Social tinha um
papel educativo (e social) de “[...] cunho moralizador direcionado para a reforma
moral e a reintegração social” (ABREU, 2004, p.85). Com o agravamento da questão
social sendo entendido como problema do indivíduo é necessário que o profissional
medie sob esse “problema moral” para não interferir no desenvolvimento da
hegemonia capitalista.
A Pedagogia da Participação8, materializada a partir dos anos 1950, vai além
de uma postura profissional de “ajuda psicossocial individualizada”. O objetivo da
ação era diante da situação pauperismo, e da ameaça do comunismo se instaurar,
integrar a população aos programas de governos como possibilidade de “integração”
e “promoção social”. Na verdade, é essa uma estratégia que serviu para acalmar
qualquer forma de expressão, mobilização e revolução de massa, assim como foi/é
um elemento estratégico na luta pela hegemonia.
8
A pedagogia da ‘participação’ desenvolve-se e consolida-se na prática do assistente social a partir,
fundamentalmente, das propostas de Desenvolvimento de Comunidade (DC), sob a influência da
ideologia desenvolvimentista modernizadora. Essas propostas são introduzidas e difundidas no
continente latino-americano nos marcos das estratégias expansionistas do capitalismo monopolista, sob
a hegemonia do imperialismo econômico dos Estados Unidos, contando com o adesismo e a
submissão de governos e lideranças nacionais nos diferentes países (ABREU, 2002, p.105).
A partir dos anos 1960, a ação educativa do Assistente Social começa a
assumir um caráter de emancipação da população - as estratégias pedagógicas
anteriormente adotadas, de “ajuda” e “participação”, com um teor de benevolência e
persuasão, ganham, a partir desse momento histórico, um caráter contestador da
ordem vigente, cuja intervenção profissional irá pautar-se numa ação educativa de
construção de estratégias de mobilização, capacitação e organização das classes
subalternas, visando à recuperação da unidade entre o pensar e o agir, na
constituição de um novo homem, base e expressão de novas subjetividades e
normas de conduta, isto é, de uma cultura contraposta à cultura dominante (ABREU,
2002, p.134).
A consideração de tais perspectivas pedagógicas do Serviço Social reforça
como, histórica e culturalmente, a profissão teve e tem uma ação de cunho
educativo articulada às dimensões cultural, técnico-operativa, ético-política e teóricometodológica. Por isso, Netto (1996, p.126) menciona a importância de um
profissional qualificado:
As demandas dirigidas ao Serviço Social exigem cada vez mais um
profissional qualificado. Está aqui o desafio: a partir de um ‘ordenamento
social com regras democráticas’, afirmar a hegemonia de uma ‘direção
social estratégica para a profissão’, comprometida com a ruptura com
práticas conservadoras, só será possível a partir da formação de um
‘intelectual que, habilitado para operar numa área particular, compreenda o
sentido social da operação e a significância da área no conjunto da
problemática social’.
Os assistentes sociais preocupam-se em identificar as demandas cotidianas,
o que implica ter presente qual público estamos atendendo: sua situação
sociofamiliar, suas condições de saúde, sua inserção na rede de serviços de saúde.
No
espaço
de
uma
internação
hospitalar,
se
realiza
atendimento
e/ou
acompanhamento diário, buscando a resolutividade das situações que demandam
nossa intervenção. Os processos de trabalho realizado pelos profissionais de
Serviço Social baseiam-se na articulação da rede de serviços de saúde, em suas
diferentes
complexidades:
rede
básica,
rede
especializada,
rede
de
urgências/emergências, rede hospitalar e rede de recursos sociais. O que vem se
alterando na trajetória do setor de Serviço Social na instituição, ressignificando sua
prática de acordo com os avanços da profissão e do próprio Sistema de Saúde.
O paciente internado e/ou em atendimento, após a alta, é contra-referenciado
para a rede básica, a rede especializada e/ou os recursos sociais, garantindo-se o
acesso ao serviço de saúde conforme territorialização e políticas de saúde do
município. Para Almeida (1996, p.24): “A fragmentação do processo de prestação de
serviços e o não reconhecimento dos agentes profissionais envolvidos no resultado
final de seu trabalho são marcas também presentes no processo de trabalho do
Serviço Social”.
Nesse sentido, é que se destaca a importância de um olhar crítico, que tenha
sempre no horizonte o comprometimento ético e a clareza da finalidade do trabalho.
Tendo em vista a prática do Assistente Social no âmbito hospitalar, se reflete como
se constitui os processos de participação. É necessário trazer questões que
possibilitem discussões emancipatórias com pacientes que acessam os serviços de
alta complexidade, em contrapartida analisar o contexto do sistema de saúde como
um todo. Bem como orientar e informar sobre as redes de apoio do município de
origem deste paciente conforme da caso.
A partir do momento em que o profissional realiza a intervenção, o paciente
traz consigo questões de fragilização no acesso à saúde nos municípios onde estão
inseridos, ou seja, pacientes que necessitam acessar os serviços de saúde das
capitais, pois, no interior, não há os recursos necessários de assistência à saúde. As
dificuldades de locomoção dos familiares provenientes do interior para a capital, a
fim de acompanhar o paciente com tratamento de um diagnóstico complexo, por
exemplo, com uma longa permanência, é muito comum. Destacamos que, na fala da
autora, se constitui elementos estratégicos pela luta da hegemonia capitalista e
acreditamos que o profissional de Serviço Social é o mediador dessas lutas, em
conjunto com os pacientes atendidos diariamente. Vasconcelos (2002, p.258),
menciona a ideia de estratégia:
São estratégias e ações necessárias que, nas suas relações e conexões,
facilitem o acesso aos direitos e contribuam para o exercício do controle
social e da organização, diferentes para cada contexto (instituição, usuários,
espaço do Serviço Social).
Promover um movimento trazendo a realidade social para esse espaço
institucional requer do Assistente Social estratégias de planejamento. Vasconcelos
traz que a formação profissional oferece os instrumentos teóricos para captar o
movimento da realidade social.
Portanto, acredita-se que cabe a cada Assistente Social, a partir dos
princípios e do objeto da ação profissional, dos instrumentos de luta, de negociação,
de registro da prática, compor seu espaço profissional. Em se tratando da saúde, é
preciso planejar e realizar ações assistenciais que contribuam para o acesso à
garantia de direitos, à prevenção de doenças, danos agravos e riscos, ao tratamento
e ao fortalecimento de uma consciência critica já existente em cada individuo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A assistência à saúde sofreu e vem sofrendo significativas transformações e
avanços ao longo dos últimos anos. Apesar das políticas sociais estarem
organizadas no âmbito da legislação, de forma articulada, vimos que isso ainda é um
processo a ser construído e implementado na realidade, nos campos de atenção,
nos serviços de alta complexidade. Pensar nos serviços de saúde dos hospitais e,
principalmente, trazer a importância desse espaço que atende milhares de cidadãos
brasileiros é potencializar atividades voltadas à articulação e à mobilização da
comunidade.
Entender o contexto histórico da saúde no Brasil nos permite refletir sobre a
situação da saúde na atualidade. Os maiores desafios atuais estão ligados à
estruturação do novo modelo de atenção à saúde que, a partir das grandes funções
da saúde pública, deve efetivar os interesses coletivos nos serviços de alta
complexidade nos hospitais, garantir os direitos da cidadania e realizar efetivamente
as atividades de promoção e proteção à saúde, sob os princípios éticos da
universalidade, equidade e integralidade. Considerando que a questão da
integralidade pode ser tomada como o eixo central para o formulário de políticas e
implementação de estratégias de mudança do modelo de atenção à saúde, cabe
avançar na análise dos problemas e desafios que se colocam no momento atual
para a efetiva construção de um modelo de atenção que tenha a integralidade do
cuidado como atributo central.
Aponta-se também para a necessidade de um trabalho preventivo e educativo
de promoção da saúde. É, nesse sentido, que o trabalho do assistente social deve
estar direcionado, buscando estratégias que ultrapassem a atuação institucional, de
forma a conhecer a realidade enfrentada pelo usuário na sua plenitude, bem como
os serviços que são possíveis de serem acessados. A educação permanente dos
profissionais é imprescindível para qualificação e compreensão dos processos de
mudança do modelo de atenção à saúde no SUS. Mais que isso, incidir nessa
direcionalidade, tendo em vista o fortalecimento de um processo de mudança que
conduza efetivamente à universalização e à integralidade da atenção, exige a
construção de alianças e estratégias entre os gestores do SUS interessados nesse
processo, os profissionais de saúde e a população usuária.
Ainda,
através
de
ações
que
visem
à
melhoria
dos
serviços
(consequentemente evidencia-se a melhora na atenção ao usuário, aumentando a
resolutividade do serviço), o aumento da participação e a autonomia dos usuários. O
assistente social tem, por meio dos dispositivos teórico-metodológicos, éticopolíticos e técnico-operativos, as ferramentas necessárias para a construção,
proposição e articulação com os diferentes espaços de atenção ao usuário.
Para tanto, é importante ressaltar que a participação pedagógica se coloca
atualmente para os Assistentes Sociais, definindo-se a partir da necessidade de
desmistificação da luta por direitos, bem como das estratégias e mecanismos
acionados pelos governos, avançando na inserção dos processos de construção das
condições de efetivação destes direitos na perspectiva da emancipação humana.
Dessa forma, referenciamos que o trabalho do assistente social se encontra
diretamente envolvido no processo de formulação, execução e acompanhamento de
ações que visem à promoção de saúde, levando em consideração os determinantes
envolvidos no processo de saúde, e ainda, o objeto da profissão que é a questão
social em suas expressões, apreendidas no cotidiano da prática profissional.
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