SAMANTHA MUCCI Questionário para Avaliação de Qualidade de

SAMANTHA MUCCI
Questionário para Avaliação de Qualidade de Vida em Portadores de
Doença Hepática Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic Liver
Disease Questionnaire.
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do Título de Mestre em Ciências
São Paulo
2009
SAMANTHA MUCCI
Questionário para Avaliação de Qualidade de Vida em Portadores de
Doença Hepática Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic Liver
Disease Questionnaire.
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do Título de Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Luiz Antonio Nogueira Martins
Co-orientadora: Profª. Drª. Vanessa de Albuquerque Citero
São Paulo
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA MÉDICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Questionário para Avaliação de Qualidade de Vida em Portadores de
Doença Hepática Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic Liver
Disease Questionnaire.
Coordenador da Pós-Graduação em Psiquiatria e Psicologia Médica
Prof. Dr. Jair de Jesus Mari
Professor Titular do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica
Prof. Dr. José Cássio do Nascimento Pitta
Professor Assistente do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
SAMANTHA MUCCI
Questionário para Avaliação de Qualidade de Vida em Portadores de
Doença Hepática Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic Liver
Disease Questionnaire.
Banca Examinadora
Titulares:
Profa. Dra. Wilze Bruscato, Doutora em ciências da saúde pela Universidade
Federal de São Paulo
Prof. Dr. Mauricio Tostes, Professor Doutor do Departamento de Psiquiatria da
Universidade de Medicina do Rio de Janeiro
Profa. Dra Paola Bruno de Araujo Andreoli, Doutora em Psiquiatria e Psicologia
Médica pela Universidade Federal de São Paulo
Suplente:
Prof. Dr Sergio Luis Blay, Professor Associado do Departamento de Psiquiatria
da Universidade Federal de São Paulo
Aprovada em: Junho/2009
FICHA CATALOGRÁFICA
MUCCI, S
Questionário para Avaliação de Qualidade de Vida em Portadores de Doença
Hepática Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic Liver Disease
Questionnaire.
Questionnaire for health related quality of life avaliation em patients with chronic
liver disease: Translation and validation of CLDQ – Chronic Liver Disease
Questionnaire
São Paulo, 2009
Tese (mestrado) – Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina
Descritores:
1. Qualidade de Vida relacionada a saúde
2. Doença hepática Crônica
3. Tradução
4. Adaptação transcultural
5. Validação
DEDICATÓRIA
“Ao meu pai, quem me ensinou o significado do amor” - In memorian
“A Lú e ao Didi, amores incondicionais de minha vida”
“A minha mãe, com quem tive extraordinários ensinamentos sobre a vida”
“Ao Beto e meus amados sobrinhos, Luan e Kaena, que mesmo distante se
fazem sempre presentes em minha vida”
“A Eliana Pacheco, quem está me ensinando a reconhecer os valores da alma”
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Luiz Antonio Nogueira Martins pela atenção, disponibilidade
e exemplo a ser seguido.
A Profa. Dra. Vanessa de Albuquerque Citero pelos ensinamentos,
constante apoio, competência, incentivo e, principalmente por ter aguçado
minha curiosidade e auxiliado o meu aprendizado no campo do conhecimento
científico. Muito Obrigada!
Ao Prof. Dr. Adriano Miziara Gonzalez pelo incentivo e apoio ao
desenvolvimento do trabalho multidisciplinar no serviço de transplante de
fígado.
Ao
Prof.
Dr.
Mario
Alfredo
De
Marco
por
sua
sabedoria
e
reconhecimento.
Ao Prof José Cassio do Nascimento Pitta pelos ensinamentos e
contribuições fundamentais para meu crescimento profissional.
À Cinthia Souza, Camila Casaletti, Simone Kaup e Teca pelo auxílio na
coleta de dados e viabilização do protocolo.
À Claudia Mosca pelo estímulo e apoio nos momentos iniciais do estudo.
À Adriana de Fátima Vigato pela atenção, suporte e disponibilidade
constante.
À Tereza Succi pelo apoio e carinho nos momentos finais desta
pesquisa.
À toda equipe de transplante de fígado da UNIFESP pelo acolhimento e
parceria ao longo desses anos de trabalho conjunto.
Ao amigo Gilberto Acácio de Oliveira Filho que pode contribuir muito nos
momentos iniciais desta pesquisa. Saudades!
Aos colegas, alunos e professores da psiquiatria da UNIFESP, pelo
respeito, incentivo e reciprocidade que me enriquecem no âmbito profissional e
pessoal, especialmente, Flávia Mariano, Simone Pereira Bomfim e Zuleika
Mariano, pela amizade e socorro quando necessário.
Ao Prof. Dr. Stephan Geocze pela contribuição especial.
Aos pacientes que sem a colaboração não poderia ter realizado este
estudo.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus pais, Salvador Mucci (in memorian) e Dagmar Mucci, pelo
amor e ensinamentos da vida.
Ao meu amado irmão sempre presente nesta trajetória, Sidney Marcos
Mucci, fonte de admiração e estímulo em todos os meus passos.
Ao meu querido irmão, Roberto Marcio Mucci, pelo carinho e amor
durante todo esse processo.
Aos meus amados sobrinhos, Luan e Kaena Mesquita Mucci, contínua
fonte de inspiração e motivação pela vida, que me acompanharam durante
esse processo de aprendizado.
À amiga Ana Vilma de Freitas Nascimento pelo auxílio na organização
do campo, coleta de dados, viabilização da pesquisa, e especialmente pelo
carinho, amizade e suporte.
À Sônia Geocze, minha segunda mãe, pelo carinho e incentivo dedicado
durante esse projeto.
À minha querida Tia Zilda, pelo estímulo e apoio ao meu crescimento
profissional e pessoal, além das rezas constantes. Deus lhe pague. Amém!
À minha querida Tia Dercy, pelo suporte nos momentos de faltas e
perdas de minha vida.
À Eliana Pacheco pelo incentivo, carinho e suporte nos momentos finais
e decisivos deste processo.
À minha grande companheira, meu alicerce, Luciana Geocze, pelo amor,
acolhimento, compreensão e por estar sempre por perto, participando deste
processo de aprendizagem da vida.
APRESENTAÇÃO
Este
trabalho
consiste
na
dissertação
de
mestrado
intitulada
“Questionário para Avaliação de Qualidade de Vida em Portadores de
Doença Hepática Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic Liver
Disease Questionnaire”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências pela Universidade Federal de São Paulo.
A tese está estruturada da seguinte forma: introdução, dois artigos e
conclusões finais.
A introdução contém a revisão de literatura, a justificativa e os objetivos.
O primeiro artigo, intitulado “Adaptação cultural do chronic liver disease
questionnaire (CLDQ) para população brasileira”, foi submetido à publicação
nos cadernos de saúde pública, como notas. Nele é apresentado as etapas de
tradução e adaptação transcultural do instrumento específico de qualidade de
vida de pacientes portadores de hepatopatia crônica.
No
segundo
artigo,
“Validation
of
the
Chronic
Liver
Disease
Questionnaire for Brazilian Portuguese language (CLDQ-BR)”, é descrito todo o
processo de tradução e validação do CLDQ, assim como a correlação da
qualidade de vida dos pacientes com hepatopatia crônica e a gravidade de sua
doença.
Após os artigos, encontram-se as conclusões do estudo, as referências
bibliográficas e os anexos.
RESUMO
Ao pensar em doenças hepáticas graves e terminais acabamos nos
preocupando com o bem estar dos pacientes e a qualidade da sobrevivência
destas pessoas passa a ser um objetivo a ser alcançado pela equipe de saúde.
Com isso, tem sido observada a importância de desenvolvimento de estudos a
respeito da qualidade de vida destes pacientes. Os estudos encontrados na
literatura utilizando instrumentos genéricos de qualidade de vida comparam
doenças crônicas diferentes, porém não conseguem detectar pequenas mas
significativas mudanças clínicas decorrentes da evolução da doença ou do
tratamento. Já os instrumentos específicos são mais sensíveis para detectar
essas mudanças e úteis para realização de estudos como ensaio clínico. O
CLDQ (Chronic Liver Disease Questionnaire) é um instrumento específico para
portadores de doença hepática crônica que discrimina melhor a diferença entre
os estágios da doença assim como facilita à associação a dados clínicos. O
objetivo deste estudo foi traduzir e validar o CLDQ (Chronic Liver Disease
Questionnaire) para a população brasileira. Esse estudo possibilita a realização
de uma avaliação mais precisa da qualidade de vida dos hepatopatas crônicos
e futuramente, facilitar o desenvolvimento de formas de intervenção mais
efetivas para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Foi
desenvolvido
um
estudo
de
corte
transversal
com
196
pacientes
acompanhados ambulatorialmente no serviço de transplante de fígado e de
hepatite da UNIFESP-EPM. Os instrumentos utilizados serão: dados sóciodemográficos e clínicos, CLDQ (Chronic Liver Disease Questionnaire), SF-36
(Medical Outcomes study 36 – item short form health survey), Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS). Os dados foram avaliados em relação a
qualidade de vida do paciente, comparando os resultados do CLDQ por
domínio e total, em função do sexo, idade, gravidade de doença, tempo de
doença.
SUMMARY
When we think of serious and fatal hepatic diseases, we end up worrying
about the well being of the patients and the quality of survival of these
people becomes an objective to be reached by the health team. We've noticed
the importance of developing studies regarding the quality of life of these
patients. The studies found in literature using generic instruments of
quality of life compared different chronic diseases however they cannot
detect small but significant clinical changes resulting from the evolution
of the disease or from the treatment. The specific instruments are more
sensitive in detecting these changes and useful in carrying out studies like
clinical
test.
The
CLDQ
(Chronic
Liver
Disease
Questionnaire)
describes better the differences between the phases of the disease as well
as facilitates the association to clinical data. The objective of this study
is to translate and validate the CLDQ (Chronic Liver Disease Questionnaire) for
the
makes
brazilian
possible
population.
to
carry
out
a
The
more
present
precise
evaluation
study
of
the
quality of life of the chronic hepatitis patients and in the future, to
facilitate the development of more effective ways of intervention for the
improvement of the quality of life of these patients. A crossectional study with
196 patients will be developed accompanied clinically to the service of
liver transplant and UNIFESP-EPM hepatitis. The instruments used will be:
clinical
and
socio-demographic
data,
CLDQ
(Chronic
Liver
Disease
Questionnaire), SF-36 (Medical Outcomes study 36 - item short form health
survey), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The data was
evaluated in relation to the patient's quality of life, comparing the
results of the CLDQ per command and total, as a result of the sex, age,
phase
of
the
disease,
and
duration
of
the
disease.
SUMÁRIO
1. Introdução
1.1 Revisão da Literatura-------------------------------------------------------------1
1.2 Aspectos Clínicos-----------------------------------------------------------------3
1.3 Conceito de Qualidade de Vida-----------------------------------------------4
1.4 Avaliação de Qualidade de Vida em hepatopatas-----------------------8
1.5 O instrumento: CLDQ – Chronic Liver Disease Questionnaire-----11
1.6 Propriedades Psicométricas--------------------------------------------------12
1.7 Justificativa-----------------------------------------------------------------------13
1.8 Objetivo----------------------------------------------------------------------------13
2. Artigo 1----------------------------------------------------------------------------------14
2.1 Carta de recebimento do Editor da Revista: Cadernos de Saúde
Pública------------------------------------------------------------------------------14
2.2 Notas: “Adaptação cultural do chronic liver disease questionnaire
(CLDQ) para população brasileira”------------------------------------------15
3. Artigo 2----------------------------------------------------------------------------------29
3.1 “Validation of the Chronic Liver Disease Questionnaire for Brazilian
Portuguese language (CLDQ-BR)”-----------------------------------------29
4. Conclusões finais--------------------------------------------------------------------54
5. Referências Bibliográficas--------------------------------------------------------55
6. Anexos-----------------------------------------------------------------------------------64
6.1 Cópia da Autorização pelo Comitê de Ética-------------------------------64
6.2 Cópia da autorização dos autores para a tradução, adaptação
transcultural e validação do CLDQ para utilização na população
brasileira---------------------------------------------------------------------------------65
6. 3 Termo de consentimento------------------------------------------------------66
6.4 Questionário sócio-demográfico e clínico do paciente-----------------67
6.5 SF-36--------------------------------------------------------------------------------68
6.6 CLDQ-BR---------------------------------------------------------------------------70
Introdução
Revisão de Literatura
Atualmente grande parcela da população mundial sobrevive com
doenças crônicas, algumas das quais se associam à perda de capacidades
físicas. Nessas circunstâncias, torna-se premente a adaptação do paciente às
contingências do tratamento e às limitações que a doença ou a incapacidade
impõem. Este é o custo da prorrogação da vida, e não raro, fonte importante de
estresse. (FONSECA, 2001)
A doença hepática crônica é a 9ª causa de morte no mundo e é
responsável pela incapacitação de uma parcela economicamente ativa da
população, visto que tem alta prevalência na faixa etária de 30 a 40 anos,
período considerado o mais produtivo para a população geral. (YOUNOSSI &
GUYATT, 1998) Suas complicações, em seu estágio terminal, tem um profundo
impacto na qualidade de vida dos pacientes. Segundo as estimativas da
Organização Mundial de Saúde, existem 2 bilhões de pessoas infectadas pelo
vírus da hepatite B no mundo (sendo que 350 milhões têm a infecção crônica),
e 170 milhões de pessoas estão contaminadas cronicamente pelo vírus da
hepatite C no mundo. No Brasil, o número de pessoas portadoras do vírus da
hepatite C é de aproximadamente 3,4 milhões, além de hepatite B, doenças
hepatocelulares crônicas e doenças hepáticas colestáticas crônicas. (WHO,
2003)
Com o desenvolvimento de novas técnicas e o avanço da medicina as
enfermidades letais passaram a ser consideradas crônicas. Passa-se, então, a
pensar não mais em cuidados paliativos, mas na qualidade de sobrevida
destes pacientes. Os hepatopatas crônicos apresentam uma série de sintomas
1
característicos de sua doença que prejudicam sua qualidade de vida e bemestar, limitações físicas, restrições do tratamento, alteração no desempenho de
papéis sociais e os aspectos emocionais decorrentes do adoecer passando a
conviver com a perda de capacidades que irão repercutir em seu prognóstico.
(YOUNOSSI & GUYATT, 1998; YOUNOSSI, 1999; YOUNOSSI, 2001;
YOUNOSSI et al, 2001; MARCHESINI et al, 2001; CASTRO-E-SILVA et al,
2002)
Ao pensarmos nos indivíduos com hepatopatias crônicas e nos que se
submetem ao transplante hepático devemos considerar o bem estar desses
pacientes. Por isso, tem sido destacada a importância de desenvolvimento de
estudos a respeito da qualidade de vida destes pacientes. A utilização de
instrumentos que possam mensurar tanto aspectos físicos, emocionais, quanto
familiares, sociais e ocupacionais pode favorecer uma avaliação mais global
(biopsicossocial) do paciente. (KIM, 2000; YOUNOSSI et al, 2000; YOUNOSSI
et al, 2001)
No caso de pessoas que se encontram com doenças hepáticas graves
e terminais, a qualidade de vida passa a ser um objetivo alcançado pela equipe
de saúde e seu paciente, estudando a qualidade da sobrevivência destas
pessoas.
2
Aspectos Clínicos:
As principais doenças que acometem o fígado são: as doenças
hepáticas colestáticas crônicas, as doenças hepatocelulares crônicas, as
doenças hepáticas metabólicas, as doenças hepáticas vasculares e tumor
maligno primário do fígado
A doença hepática crônica é decorrente da degeneração das células
hepáticas, a presença de fibrose e a formação nodular. Sua evolução é
incidiosa, inicialmente assintomática ou com sintomas inespecíficos e na fase
mais avançada da doença os sintomas mais comuns são: ascite, episódios de
hemorragia digestiva alta, encefalopatia, eritema palmar, fadiga, desânimo,
ansiedade, perda de peso, dor nas articulações e região do fígado, náuseas,
prurido, icterícia, insônia, irritabilidade, sintomas depressivos, baixa autoestima, incapacidade de trabalhar. (YOUNOSSI, 1999; YOUNOSSI et al, 2001;
MARCHESINI et al, 2001; WIESINGER et al, 2001; LIDA et al, 2005) O
tratamento baseia-se nos sintomas que o paciente apresenta, como por
exemplo ministrar antiácidos para reduzir o mal estar abdominal, pomadas para
diminuição do prurido, cauterização das varizes esofágicas para evitar
sangramento e diuréticos para reduzir a ascite. Nos casos mais avançados da
doença hepática, nos quais o tratamento clínico dos sintomas mostra-se
ineficaz, conseqüentemente, há um aumento da gravidade clínica, prejuízo do
bem estar e aumento da mortalidade, o único tratamento possível passa a ser o
transplante. (LIDA et al, 2005; FERRAZ-NETO & AFONSO, 2007)
Nas últimas décadas, o transplante de fígado tem sido a forma de
tratamento mais eficaz de pacientes portadores de uma série de doenças
hepáticas crônicas e com prejuízo em sua qualidade de vida. Nos EUA foram
3
realizados, até 2001, cerca de 5000 transplantes hepáticos. (YOUNOSSI et al,
2000)
Os programas de transplante no Brasil iniciaram suas atividades na
década de 60, mas devido à baixa eficácia da medicação imunossupressora
houve um alto número de perdas dos enxertos nos transplantes de coração,
fígado, pâncreas e intestino e os programas foram suspensos no início da
década de 70 em todo o mundo. Mas no início da década de 80 com o avanço
farmacológico da terapia imunossupressora e com o aprimoramento de
técnicas cirúrgicas e de terapia intensiva, a atividade dos programas de
transplante no Brasil e no mundo foi reiniciada. (ABTO, 2002; FERRAZ-NETO,
2007)
O sistema nacional de transplantes relata um aumento de 12,8% no
número de transplantes realizados no país. Houve um importante aumento de
15,8% no número de transplantes de fígados realizados anualmente de 2000 a
2008 (Em 2000 – 488, 2001 – 564, 2002 – 678, 2003 – 815, 2004 – 951, 2005
– 956, 2006 – 1025, 2007 – 997 e 2008 - 1175) sendo a maioria dos
transplantes realizadas no estado de São Paulo. (SISTEMA NACIONAL DE
TRANSPLANTES, 2003; ABTO, 2006; ABTO, 2008)
Conceito de Qualidade de vida:
Qualidade de vida é um conceito que incorpora muitos aspectos de
experiências de vida, bem-estar, satisfação, funções sociais e físicas. É um
conceito subjetivo e multidimensional que é influenciado por fatores físicos
(capacidade
de
realizar
atividades
diárias),
fatores
socioeconômicos
(capacidade de realizar atividades laborais e sociais), fatores psicológicos
4
(aspectos emocionais, bem estar), percepção do estado de saúde (presença ou
não de doença e tratamento, dor, vivência do processo saúde-doença) e
satisfação geral com a vida. (BOWLING et al, 1995; DANTAS et al, 2003; SEID
& ZANNON, 2004; RAZERA F, 2007; SARRIA EE, 2007)
Como ressaltam Bowling et al (1995), os primeiros trabalhos sobre a
temática surgiram na década de 50 e desde então já se falava na dificuldade
de tal avaliação, em função de seu caráter subjetivo, assim como na dificuldade
de se definir qualidade de vida. Werner & Campbell (1976) a respeito dessa
dificuldade comentam que “qualidade de vida é uma vaga e etérea entidade,
algo sobre a qual muita gente fala, mas que ninguém sabe claramente o que
é”.
Farquhar (1995) descreve a mudança do conceito de qualidade de vida
ao longo do tempo. Refere que as primeiras definições surgiram na literatura na
década de 80 e centravam-se apenas na avaliação de satisfação ou
insatisfação com a vida. No final dos anos 80 começou a aparecer na literatura
o fracionamento do conceito de qualidade de vida em dimensões. Na década
de 90 mantém-se a multidimensionalidade do conceito e passa-se a pensar no
conceito mais voltado para habilidades funcionais e saúde. Em meados dos
anos 90 instrumentos de avaliação foram desenvolvidos, levando em conta o
caráter global e fatorial do conceito.
O conceito de qualidade de vida utilizado freqüentemente na literatura
médico-científica, que será utilizado nesse estudo, trata-se da qualidade de
vida relacionada à saúde (Health-related quality of life), que mede o impacto de
uma doença e de seus tratamentos na qualidade de vida de um indivíduo.
Guiterás & Bayers (1993) definem o termo como “a valoração subjetiva que o
5
paciente faz de diferentes aspectos de sua vida, em relação ao seu estado de
saúde”. Cleary et al (1995) consideram que “refere-se aos vários aspectos da
vida de uma pessoa que são afetados por mudanças no seu estado de saúde,
e que são significativos para sua qualidade de vida”. Ebrahim (1995) como “o
valor atribuído à duração da vida, modificado pelos prejuízos, estados
funcionais e oportunidades sociais que são influenciados por doença, dano,
tratamento ou políticas de saúde”.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, qualidade de vida é: “a
percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e do
sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações”. (WHO, 2002)
Qualidade de vida relacionada com a saúde é um conceito centrado na
avaliação subjetiva do paciente, mas relacionado ao impacto da saúde sobre a
capacidade do indivíduo viver plenamente. (CICONELLI et al, 1999; TEIXEIRA
et al, 2005)
Houve na última década uma proliferação de instrumentos de
mensuração de qualidade de vida, genéricos (tem uma visão mais abrangente
e pode ser utilizado na população geral) e específicos (identifica melhor as
características relacionadas a uma determinada doença), a maioria nos EUA
com um crescente interesse em traduzi-los para aplicação em outras culturas.
Nesse período surgiram na literatura cerca de 332 instrumentos. Os
instrumentos costumam abordar os seguintes aspectos: físico, psicológico,
ocupacional, relações sociais, ambientais e espirituais (crenças pessoais e
religião) mantendo sempre um caráter multidimensional e avaliando a
6
percepção geral da qualidade de vida enfatizando os sintomas ou limitações
decorrentes de uma doença. (SEID & ZANNON, 2004)
Garrat et al (2002) constataram um aumento significativo no número de
publicações utilizando instrumentos de qualidade de vida relacionada à saúde
na última década. Destacaram um aumento mais expressivo na utilização de
instrumentos específicos do que genéricos nos últimos anos. Dentro dos
artigos levantados 46% utilizaram instrumentos específicos de qualidade de
vida e 22% medidas genéricas de qualidade de vida.
A qualidade de vida é avaliada por questionários, a maioria autoaplicável ou entrevistas. (SEID & ZANNON, 2004) Há uma extensa discussão a
respeito da utilização de instrumentos de mensuração específicos de qualidade
de vida relacionada à saúde. Alguns autores e pesquisadores consideram que
medidas específicas podem ser incapazes de mensurar uma visão mais
abrangente da qualidade de vida do indivíduo se detendo apenas a sintomas e
limitações da doença. Outros defendem sua utilização apontando que estes
instrumentos podem avaliar com melhor precisão o impacto da doença na
qualidade de vida global do indivíduo. (TESTA & SIMONSON, 1996;
YOUNOSSI et al, 1999)
Segundo Younossi (2001) os instrumentos genéricos podem ser
utilizados para comparar doenças crônicas diferentes, porém podem não
conseguir detectar pequenas, mas significativas mudanças clínicas decorrentes
da evolução da doença ou do tratamento. Já os instrumentos específicos são
mais sensíveis para detectar essas mudanças e úteis para realização de
estudos como ensaio clínico.
7
Avaliação da qualidade de vida em hepatopatas
Podemos encontrar muitos estudos sobre qualidade de vida em
hepatopatas crônicos, especialmente, em pacientes com hepatite C e B e
pacientes candidatos ao transplante de fígado. Esses estudos têm interesse de
pesquisar o impacto da doença sobre as atividades diárias, identificar
problemas
específicos,
avaliar
o
impacto
dos
tratamentos
e
outros
determinantes, como a não adesão do paciente e comparar diferentes
tratamentos. A maioria destes estudos utiliza instrumentos genéricos de
avaliação da qualidade de vida como o Short Form-36 (SF-36), Sickness
Impact Profile e Nothingham Health Profile; e instrumentos específicos como
Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ), Liver Disease Quality of life
Instrument (LDQOL 1.0) e o instrumento desenvolvido pelo National Institute of
Diabetes and Digestive and Kidney Disease NIDDK – QA.
Entre os instrumentos específicos para avaliação de pacientes com
hepatopatia crônica, o Liver Disease Quality of Life Instrument (LDQOL 1.0) já
foi traduzido e validado para população brasileira. (TEIXEIRA & STRAUSS,
2004; TEIXEIRA et al, 2005) O LDQOL é constituído pelo SF-36 e mais 12
escalas específicas para hepatopatia crônica. Demonstrou ser muito longo e
tem sido utilizado apenas em pacientes em estágio avançado de cirrose.
(GRALNEK et al, 2000) Já o Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) é o
único instrumento desenvolvido e validado para todas as etiologias e graus de
gravidade da doença hepática. Tem como base para o seu desenvolvimento o
SF-36, mas modificado para a população específica. (YOUNOSSI et al, 1999)
Alguns estudos realizados por Younossi et al (2000; 2001) utilizando o
CLDQ e o SF-36 demonstram que os hepatopatas crônicos apresentam
8
qualidade de vida inferior à população geral e similar aos pacientes com
doença crônica obstrutiva pulmonar e pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva, assim como baixo índice de produtividade e esses escores pioram
de acordo com a severidade da doença. Segundo os autores, pacientes com
cirrose avançada e/ou descompensados clinicamente (CHILD B e C)
apresentam maiores prejuízos da qualidade de vida e produtividade. Pode-se
observar também que o impacto da qualidade de vida não difere quanto à
etiologia da doença e que o CLDQ discrimina melhor as diferenças entre os
estágios da doença assim como facilita à associação a dados clínicos. O SF-36
demonstrou diferença estatisticamente significante apenas no domínio físico,
comprovando ter baixa sensibilidade quando comparado a um instrumento
específico de qualidade de vida.
Bonkovsky et al (1999), McHutchison et al (2001) realizaram estudos
para avaliar o impacto do tratamento anti-viral (interferon ou interferon
associado a ribaverina) na qualidade de vida de pacientes com hepatite C e
puderam constatar que durante o tratamento há uma diminuição da qualidade
de vida destes pacientes provavelmente associada aos efeitos colaterais da
medicação (fadiga, oscilação de humor, ansiedade, irritabilidade, diminuição da
libido, anemia, febre, etc.) e uma melhora da qualidade de vida dos pacientes
que responderam positivamente ao tratamento, principalmente nos domínios de
funcionamento social, vitalidade, saúde mental e produtividade.
Ware et al (1999) realizaram um estudo multicêntrico internacional
randomizado com 324 pacientes para avaliar a eficácia da terapia anti-viral e o
impacto da qualidade de vida dos pacientes com hepatite C utilizando o SF-36
e o Hepatitis quality of life questionnaire (HQLQ) e puderam observar que o
9
grupo placebo e os pacientes que não apresentaram resposta ao tratamento
apresentaram escore de qualidade de vida inferior a população geral e não
apresentaram mudança na qualidade de vida. Já os pacientes que
apresentaram uma boa resposta ao tratamento anti-viral tiveram melhora na
qualidade de vida seis meses após o término do tratamento, principalmente nos
domínios de vitalidade e funcionamento social do SF-36 e
aspectos
emocionais do HQLQ.
Diversos estudos (TARTER et al, 1991; LEVY et al, 1995; HOLZNER,
1999; YOUNOSSI et al, 2000; BONA et al, 2000; MOORE et al, 2000; UNAL et
al, 2001; MARTIN et al, 2002; O’CARROL et al, 2003; RODRIGUES et al,
2008) apontam que o transplante de fígado está associado a uma melhor
qualidade de vida do hepatopata crônico porém os pacientes póstransplantados ainda apresentam um prejuízo na qualidade de vida quando
comparados a indivíduos saudáveis.
Segundo o estudo de meta análise sobre qualidade de vida depois do
transplante hepático realizado por Bravata et al (1999) o transplante hepático
resulta em uma melhora de 32% do escore da escala de Karnofsky, 11% do
Sickness Impact Profile e 20% a 50% nos domínios da Nottingham Health
Profile. Em geral, os pacientes apresentam melhora significativa nos domínios
relacionados à saúde física e uma melhora discreta nas funções psicológicas.
No entanto, de acordo com um estudo realizado por Younossi et al (2001), há
uma melhora significativa em todos os domínios do CLDQ principalmente nos
que se relacionam a aspectos emocionais e de saúde mental.
10
O instrumento: CLDQ – Chronic Liver Disease Questionnaire
Alguns pesquisadores desenvolveram instrumentos específicos para a
avaliação de pacientes com uma determinada patologia. Foi pensando assim
que Younossi et al (1999) (Cleveland Clinic Foundation), desenvolveram o
CLDQ, destinado a avaliar a qualidade de vida e os sintomas físicos e
psicológicos específicos de pacientes hepatopatas crônicos.
O CLDQ foi sistematicamente projetado para ser respondido com
facilidade e em curto espaço de tempo pelos pacientes. O conteúdo dos itens
aborda questões relacionadas aos sintomas específicos da doença hepática
crônica. (YOUNOSSI et al, 1999)
O questionário é constituído por 29 itens distribuídos nos seguintes
domínios: fadiga, atividade, função emocional, sintomas abdominais, sintomas
sistêmicos e preocupação.
Kim (2000) relata a necessidade e eficácia da utilização do CLDQ em
estudos com pacientes portadores de doenças crônicas do fígado, pacientes
candidatos ao transplante e pacientes já transplantados.
Atualmente o Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) é o
instrumento específico mais utilizado para avaliação da qualidade de vida em
doença hepática crônica. (YOUNOSSI, 2001; CASTRO-E-SILVA et al, 2002)
Ele pode ser utilizado em diferentes tipos de etiologia e graus de gravidade da
doença hepática e já foi validado em diversos países Alemanha (HÄUSER et
al, 2004), Thailândia (SOBHONSLIDSUK et al, 2004), Itália (RUCCI et al, 2005)
e Espanha (FERRER et al, 2006).
11
Propriedades Psicométricas
Os instrumentos de mensuração da qualidade de vida medem aspectos
subjetivos e multidimensionais, e para serem considerados válidos para a
medição da qualidade de vida, faz-se necessário a realização de algumas
propriedades psicométricas importantes: a validade e a confiabilidade.
(FLETCHER et al, 1996; RAZERA, 2007; SARRIA, 2007) A validade é a
capacidade do instrumento medir o parâmetro que ele pretende medir e a
confiabilidade avalia a estabilidade da medição, ou seja, há concordância de
resultados quando o exame se repete em condições similares e se interpreta
sem conhecimento prévio dos resultados. (FLETCHER et al, 1996; MENEZES,
1998; RAZERA, 2007; SARRIA, 2007)
Há diferentes tipos de validade, sendo esses os mais utilizados: validade
de conteúdo que indica se o teste mede o que se pretende medir; e a validade
de critério que representa o grau com que o teste se correlaciona com outra
medida de referência; validade de construção que avalia a correlação entre o
constructo e outras variáveis, para tanto é preciso realizar a validade
discriminante, examina se as variáveis de um constructo estão relacionadas
entre si, e a validade convergente, examina se as variáveis de um constructo
estão relacionadas a outros constructos.
Existem alguns métodos básicos para estimar a confiabilidade de um
instrumento sendo os mais utilizados: a confiabilidade de teste/re-teste, onde a
amostra de pacientes é avaliada em dois momentos diferentes e verifica-se o
grau com que o instrumento pode reproduzir os resultados, e a confiabilidade
entre diferentes entrevistadores, em que a amostra de pacientes é avaliada por
dois ou mais entrevistadores, com o objetivo de investigar a concordância de
12
aplicação e/ou de interpretação entre os entrevistadores. (SECHREST et al,
1972; FLETCHER et al, 1996; MENEZES, 1998; RAZERA, 2007; SARRIA,
2007)
Justificativa:
O interesse em desenvolver o presente estudo está relacionado ao
pequeno número de questionários ou escalas equivalentes no Brasil, o que
impossibilita a realização de uma avaliação mais precisa da qualidade de vida
dos pacientes portadores de hepatopatia crônica.
Objetivos:
Os objetivos do presente estudo são:
• traduzir, realizar a adaptação transcultural, validar e obter índices de
confiabilidade do Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) para uso
em pacientes brasileiros com doença hepática crônica.
13
ARTIGO 1
Artigo submetido aos Cadernos de Saúde Pública: Confirmação de Submissão
CSP_0303/09
Arquivos
Versão 1
Seção
Nota de Pesquisa
Título
Adaptação cultural do chronic liver disease questionnaire (CLDQ) para população
brasileira.
Cross-cultural adaptation of the chronic liver disease questionnaire (CLDQ) for
the brazilian population.
Título corrido
Adaptação cultural do CLDQ
Área de
Concentração
Ciências Sociais em Saúde
Palavras-chave
chronic liver desease, Quality of life, Cross-Cultural Comparison, questionnaires
Fonte de
Financiamento
FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), auxílio
pesquisa, processo 05/50814-8
Sugestão de
consultores
Marcelo Linhares <[email protected]>
Rosana Trindade <[email protected]>
Mauricio de Assis Tostes <[email protected]>
Autores
Samantha Mucci (UNIFESP) <[email protected]>
Vanessa de Albuquerque Citero (UNIFESP) <[email protected]>
Adriano Miziara Gonzalez (UNIFESP) <[email protected]>
Mario Alfredo De Marco (UNIFESP) <[email protected]>
Luiz Antonio Nogueira Martins (UNIFESP) <[email protected]>
STATUS
Com Editor
[Resumo]
DECISÕES EDITORIAIS: [Exibir histórico]
Versão
1
Recomendação
Decisão
Pareceres
Data de Submissão
Em avaliação. Artigo enviado em 15 de Março de 2009.
Prezado(a) Dr(a). Samantha Mucci:
Confirmamos a submissão do seu artigo "Adaptação cultural do chronic liver disease questionnaire (CLDQ) para
população brasileira." (CSP_0303/09) para Cadernos de Saúde Pública. Agora será possível acompanhar o progresso
de seu manuscrito dentro do processo editorial, bastando clicar no link "Sistema de Avaliação e Gerenciamento de
Artigos", localizado em nossa página http://www.ensp.fiocruz.br/csp.
Em caso de dúvidas, envie suas questões através do nosso sistema, utilizando sempre o ID do manuscrito informado
acima. Agradecemos por considerar nossa revista para a submissão de seu trabalho.
Atenciosamente,
Prof. Carlos E.A. Coimbra Jr.
14
Prof. Mario Vianna Vettore
Editores
NOTAS
Título: Adaptação cultural do chronic liver disease questionnaire (CLDQ)
para população brasileira.
Cross-cultural adaptation of the chronic liver disease questionnaire
(CLDQ) for the brazilian population.
Título Resumido: Adaptação cultural do CLDQ
Autores:
Samantha Mucci1 - Mucci, S.
Vanessa de Albuquerque Citero2 - Citero, VA.
Adriano Miziara Gonzalez3 - Gonzalez, AM.
Mario Alfredo De Marco4 – De Marco, MA.
Luiz Antonio Nogueira Martins5 – Nogueira-Martins, LA.
1. Psicóloga do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM. Rua Borges
Lagoa, 570 - Vila Clementino - São Paulo, Brasil CEP 04038-000 fone: 55792828
2. Professora Afiliada do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM. Rua
Borges Lagoa, 570 - Vila Clementino - São Paulo, Brasil CEP 04038-000 fone:
5579-2828
3. Professor Afiliado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do
Departamento de Cirurgia da UNIFESP/EPM responsável pelo serviço de
transplante hepático da UNIFESP/EPM. Rua dos Otonis, 899 fone: 5084-5461
15
4. Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM.
Rua Borges Lagoa, 570 - Vila Clementino - São Paulo, Brasil CEP 04038-000
fone: 5579-2828
5. Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM.
Rua Borges Lagoa, 570 - Vila Clementino - São Paulo, Brasil CEP 04038-000
fone: 5579-2828
Instituição e Endereço:
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Autor responsável: Samantha Mucci
Rua Borges Lagoa, 570 – 3º andar – Departamento de Psiquiatria
Vila Clementino - São Paulo/SP
CEP 04038-000
Telefone/fax: 5579 2828
Subsídios:
Esse projeto foi subsidiado pela FAPESP (Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo), como auxílio pesquisa, processo no
05/50814-8.
AGRADECIMENTOS
À FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo) por
subsidiar esse projeto (processo no 05/50814-8).
RESUMO: Nesse estudo objetivou-se realizar a tradução para o português e a
adaptação cultural do instrumento Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ)
para uso no Brasil. O instrumento foi traduzido da versão original (Inglês) para
16
a língua portuguesa pelos autores e, posteriormente, revisado e avaliado
quanto ao grau de dificuldade das traduções e equivalência por tradutores
bilíngües. O instrumento foi, então, aplicado em 20 pacientes com hepatopatia
crônica selecionados aleatoriamente. Não houve dificuldade na compreensão
do instrumento, todas as questões foram consideradas aplicáveis pelos
pacientes, e a equivalência cultural do CLDQ foi demonstrada sem que
mudanças na tradução original precisassem ser feitas. A tradução e a
adaptação cultural do CLDQ para o português, no Brasil, foram realizadas,
tendo sido cumprida esta importante etapa para sua validação e utilização em
nosso meio.
Descritores: Qualidade de vida. Hepatopatia crônica. Tradução e adaptação
transcultural.
ABSTRACT: The aim of this study was to carry out the translation from English
into Portuguese and the transcultural adaptation of the Chronic Liver Disease
Questionnaire to use in Brazil. The instrument was translated from the original
version (English) into Portuguese language by the authors and then, it was
revised. The degree of difficulty of the translations and equivalence for bilingual
translators were evaluated. The instrument was, then, applied in 20 patients
with chronic liver disease randomly selected. It was easy to the patients
understand the instrument, all the questions had been considered applicable by
the patients, and the cultural equivalence of the CLDQ was demonstrated
without changes in the original translation. The translation and the transcultural
adaptation of CLDQ into Portuguese, in Brazil, had been carried out, having
been fulfilled to this important stage for its validation and use in our way.
17
Keywords: Health related quality of life. Chronic Liver Disease. Translation and
cross-cultural adaptation.
INTRODUÇÃO
A doença hepática crônica é a 9ª causa de morte no mundo e é
responsável pela incapacitação de uma parcela economicamente ativa da
população, visto que tem alta prevalência na faixa etária de 30 a 40 anos,
período considerado o mais produtivo para a população geral1. Segundo as
estimativas da Organização Mundial de Saúde2, existem 350 milhões de
pessoas portadoras de doença hepática crônica pelo vírus da hepatite (B e C)
no mundo. Diante deste contingente de portadores crônicos de hepatopatia
torna-se fundamental cuidar da qualidade de vida destes pacientes1.
O Conceito de Qualidade de vida definido pelo Grupo de Qualidade de
Vida da Organização Mundial da Saúde é "a percepção do indivíduo de sua
posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive
e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações".3
Qualidade de vida relacionada à saúde é um conceito subjetivo e
multidimensional, influenciado por fatores socioeconômicos, idade, sexo,
presença de doença e tratamento, medindo o impacto de uma doença na vida
de um indivíduo4.
A qualidade de vida dos pacientes com doença hepática crônica varia de
acordo com as mudanças em seu estado clínico5 visto que, com a piora da
hepatopatia, muitos pacientes perdem sua autonomia, sente-se cansados até
mesmo ao realizarem tarefas diárias básicas, com desconfortos abdominais,
dores, insônia, mudanças de humor, ficam impossibilitados de manterem uma
18
rotina profissional ativa e ficam ansiosos diante da possibilidade de realização
do transplante de fígado.
Houve, na última década, uma proliferação de instrumentos de
mensuração de qualidade de vida6, tanto genéricos (para uso na população
geral, pois proporcionam uma visão abrangente e podem comparar doenças
crônicas
diferentes)
caracterizadas
por
quanto
uma
específicos
determinada
(para
uso
doença,
pois
em
populações
identificam
as
particularidades da situação)5.
São três os instrumentos específicos normalmente utilizados em
hepatologia na avaliação de qualidade de vida de pacientes portadores de
hepatopatia crônica:
1. Hepatitis Quality of Life Questionnaire (HQOLQ): é constituído pelo Medical
Outcome Study – Short Form 36 (SF-36) mais duas escalas específicas
para hepatite. Este instrumento tem sido criticado por não ser aplicável em
pacientes em um estágio de cirrose avançado e por ter sido validado
somente para uso em pacientes com hepatite tipo C7.
2. Liver Disease Quality of Life Instrument (LDQOL 1.0): é constituído pelo SF36 mais 12 escalas específicas para hepatite. O LDQOL demonstrou ser
muito longo e tem sido utilizado apenas em pacientes em estágio avançado
de cirrose8. Este instrumento já foi traduzido e validado para população
brasileira.9
3. Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ): é constituído por 29 questões
divididas em seis domínios e é o único instrumento desenvolvido e validado
para todas as etiologias e graus de gravidade da doença hepática. Tem
19
como base para o seu desenvolvimento o SF-36, mas modificado para a
população específica5.
O presente estudo realizou a tradução para a língua portuguesa e a
adaptação transcultural no Brasil do CLDQ, para posteriormente, ser realizada
a validação do instrumento.
MÉTODOS
A autorização para a tradução foi concedida pelos autores do
instrumento e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UNIFESP, onde foi realizado.
Pacientes
Na literatura, a maioria dos estudos de tradução e adaptação
transcultural utiliza uma amostra de 10 pacientes, porém alguns estudos
utilizam uma amostra de 20 pacientes, abrangendo uma diversidade maior de
pessoas,
aumentando
a
possibilidade
de
compreensão
ou
não
do
instrumento.9-14
Nesse estudo, a amostra foi composta de 20 pacientes portadores de
doença hepática crônica do Serviço de Transplante de Fígado do Hospital São
Paulo (UNIFESP), selecionados de acordo com o agendamento de consultas
dos ambulatórios, no período de janeiro a fevereiro de 2005. Os pacientes
eram todos maiores de 18 anos, com a doença diagnosticada por exames
clínicos e laboratoriais.
Os critérios de exclusão se referiam ao paciente ter incapacidade
cognitiva e estar em tratamento anti-retroviral. Nenhum paciente foi excluído e
todos foram informados sobre os objetivos da pesquisa, assinando o termo de
consentimento.
20
Instrumentos
Foi
aplicado
um
questionário
sócio-demográfico
(sexo,
idade,
escolaridade, estado civil, atividade de trabalho) e clínico (tempo de doença
hepática, sintomas que apresenta: ascite, hemorragia digestiva alta, fadiga,
icterícia, eritema palmar, spider - vasculite). Para avaliação da gravidade da
doença foi utilizada a escala Child-Turcotte- Pugh15.
O CLDQ5 é um instrumento projetado para ser respondido em curto
espaço de tempo pelos pacientes, sendo auto-aplicável e com questões
relacionadas aos sintomas específicos da doença hepática crônica. Constituído
por 29 questões distribuídas em 6 domínios, cada questão apresenta 7 níveis
de resposta (de 0= todo tempo a 6= nunca). O CLDQ apresenta um escore por
cada domínio e um escore total. O escore em cada domínio é obtido pela soma
das respostas e dividido pelo número de questões compreendidas. O escore
total do CLDQ é obtido pela soma dos domínios e dividido por 6. Os 6 domínios
(sintomas
abdominais,
fadiga,
sintomas
sistêmicos,
atividade,
função
emocional e preocupação) foram identificados pela análise de principais
componentes, com proporção de variação explicada de 0,056 a 0,2245.
Procedimentos
A
tradução
e
adaptação
transcultural
foi
realizada
de
forma
padronizada9-14, de acordo com a seguinte sequência:
1. Tradução inicial: Os itens da versão em inglês do CLDQ foram traduzidos
para a língua portuguesa por dois profissionais da saúde bilíngües,
independentes, brasileiros e cientes do objetivo desta pesquisa. Estes
realizaram a tradução conceitual e não a estritamente literária. As duas
21
traduções foram comparadas pelos tradutores e por um dos autores (SM),
sendo constituída uma tradução consensual.
2. Avaliação da tradução por retro-tradução: a tradução inicial foi vertida para
o inglês por dois tradutores bilíngües independentes, cientes do objetivo da
pesquisa e diferentes dos dois anteriores. Posteriormente, foi realizada a
comparação dessas duas versões com o instrumento original em inglês e as
avaliações da tradução indicaram equivalência e reconciliação dos itens
traduzidos, com equivalência semântica (equivalência entre as palavras)
entre as traduções. Para a realização da equivalência idiomática
(expressões equivalentes não encontradas ou itens que precisam ser
substituídos) e equivalência conceitual (validade do conceito explorado e os
eventos experimentados pelo paciente), alguns termos foram substituídos
por outros similares, pelo fato dos itens originais não se enquadrarem no
linguajar habitual da população brasileira e o comitê de especialistas (2
gastrocirurgiões, 1 enfermeira e 1 psicóloga) sugeriu a inclusão de
explicação em um item (colocadas entre parênteses) para melhor
compreensão.
3. Avaliação da equivalência cultural (piloto/pré-teste): esta etapa teve a
finalidade de identificar as questões não compreendidas ou não executadas
regularmente por nossa população, para isso foi colocada ao lado de cada
questão a opção “não aplicável”. A aplicação foi realizada por dois
entrevistadores
treinados
anteriormente.
Os
dados
obtidos
foram
submetidos à análise exploratória, com descrição das freqüências de
resposta.
22
RESULTADOS
Os pacientes entrevistados eram predominantemente do sexo feminino
(65%), viviam com companheiro/a (45%), com idade média de 48 anos (DP =
11 anos, variação de 18 a 65 anos), e escolaridade média de 8 anos (DP = 4,
variação de 1 a 15 anos de estudo), 25% estavam desempregados e 35% eram
aposentados pela doença. A distribuição por diagnóstico e sintomatologia
hepática é apresentada na tabela 1.
Nenhuma das 29 questões foi considerada “não aplicável” pelos
pacientes, sendo a equivalência cultural do CLDQ para o português, no Brasil,
realizada sem que uma segunda etapa de aplicação do instrumento fosse
necessária.
A maior parte dos pacientes (80%) necessitou de auxílio do entrevistador
para ler as perguntas e as possibilidades de respostas, porém, não foi
observada dificuldade dos pacientes em escolher as respostas e todas as
questões foram facilmente compreendidas. O tempo médio de aplicação do
CLDQ foi de 15 minutos (±5).
DISCUSSÃO
No presente estudo, pudemos verificar que as etapas de tradução da
versão original do inglês para o português e a retro-tradução da versão
traduzida para o português para o inglês não apresentaram dificuldades e a
equivalência semântica e conceitual foi facilmente obtida. O comitê de
especialistas colaborou para a obtenção da equivalência cultural com a
sugestão da inserção de uma explicação entre parênteses pelo fato dos itens
originais não se enquadrarem no linguajar habitual da população brasileira. Na
primeira questão “abdominal bloating”, foi na versão final do CLDQ traduzido
23
como empachamento abdominal e a equipe de especialistas sugeriu a inserção
ao lado: (estufamento).
O CLDQ foi traduzido, adaptado e validado em outros países
(Alemanha16, Tailândia17, Espanha18, Itália19) e apresentou boas propriedades
psicométricas em todas as versões. Estes dados corroboram com a
possibilidade do instrumento ser adequado para validação na população
brasileira. A utilização de um mesmo instrumento em vários países contribui
para a comparação da problemática apresentada por estes pacientes em
diferentes culturas.14-16
CONCLUSÃO
A tradução e adaptação transcultural do CLDQ para a população
brasileira foi concluída de acordo com a metodologia adequada. A etapa de
validação do CLDQ no Brasil está sendo concluída e em breve o instrumento
estará disponível para utilização por clínicos e pesquisadores. Desta forma,
avaliações poderão ser facilmente realizadas e os pacientes que apresentarem
piores escores de qualidade de vida poderão ser identificados e receberem
suporte adequado e futuramente terapêuticas preventivas poderão serão
desenvolvidas.
24
Tabela 1: Distribuição das características clínicas da população.
Diagnóstico de doença hepática
Freqüência
Viral tipo C
25%
Alcoólica
25%
Viral tipo C + alcoólica
20%
Auto-imune
5%
Outros (viral tipo B/ hipertensão portal/ colangite esclerosante/
25%
doença de Wilson)
Sintomas
Freqüência
Ascite
65%
Icterícia
65%
Hemorragia digestiva alta
65%
Fadiga
50%
Spiders
25%
Eritema palmar
10%
Gravidade de doença (escala de Child-Pugh)
Freqüência
A
30%
B
65%
C
5%
Tempo de doença hepática (variação de 6 a 240 meses)
Mediana = 36 meses
25
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Colombo M, Coppola R, Chiaramonte M, Craxi A, De Sio I, Floreani AR,
Gaeta GB, Persico M, Secchi G, Versace I, Mele A Validity and reliability of
the Italian version of the Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ-I) for
the
assessment
of
health-related
quality
of
life.
Dig
Liver
Dis
2005;37(11):850-60.
28
ARTIGO 2
Artigo Original
Título: Validação da versão brasileira do Chronic Liver Disease Questionnaire
(CLDQ-BR)
Título Resumido: Validação do CLDQ-BR
Autores: MUCCI S, CITERO VA, GONZALEZ A, PARISE ER, GEOCZE S, DE
MARCO MA, NOGUEIRA-MARTINS LA
Remetente:
Samantha Mucci
Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP)/ Escola Paulista de Medicina(EPM).
Rua Borges Lagoa, 570 - Vila Clementino
São Paulo/SP
Brasil
CEP 04023-900
Telefones: (011) 5579 2828/ 5084 7060
Email: [email protected]
Subsidiado pela: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP), auxílio pesquisa, processo no. 05/50814-8.
Resumo:
Objetivos: O objetivo deste estudo foi validar o Chronic Liver Disease
Questionnaire (CLDQ) para uso na população brasileira.
29
Método: Duzentos pacientes com doença hepática crônica (26.5% viral, 26%
alcoolica, e 47.9% outros diagnósticos), e diferentes gravidades de doença
(20.9% não cirrótico, 30.1% CHILD A, 29.5% CHILD B, e 23.5% CHILD C)
responderam ao questionário sócio-demográfico, ao CLDQ, e ao SF-36.
Gravidade da doença foi também classificada pelo critério do MELD (78.7%
MELD<15, e 21.3% MELD≥15), e depois de 1 a 15 dias os pacientes
retornaram para responder ao CLDQ novamente.
Resultados: O alfa de Cronbach do escore total do CLDQ foi de 0.95, e variou
entre 0.69 e 0.83. A correlação intra-classe entre o escore total do CLDQ nas
duas avaliações foi de 0,97 e em todos os domínios acima de 0,93. O CLDQ
apresentou correlações moderadas com o SF-36: entre CLDQ total e o domínio
Vitalidade do SF-36 (0.63), entre CLDQ total e o domínio Saúde Mental do SF36 (0.62), entre os domínios preocupação do CLDQ e Estado Geral de Saúde
do SF-36 (0.62), entre os domínios fadiga do CLDQ e Vitalidade do SF-36
(0.59), entre os domínios atividade do CLDQ e Vitalidade do SF-36 (0.59) e
entre os domínios fadiga do CLDQ e Saúde Mental do SF-36 (0.59). E algumas
correlações bastante fracas como: o domínio aspecto físico do SF-36 (de 0.27
a 0.44), o domínio aspectos emocionais do SF-36 (de 0.31 a 0.49), o domínio
abdominal do CLDQ (de 0.41 a 0.54 ) e o domínio sistêmico do CLDQ (de 0.30
a 0.46).Encontramos os escores mais altos do CLDQ no grupo de pacientes
não cirróticos. O grupo de pacientes CHILD A apresentou médias superiores
aos grupos CHILD B e CHILD C em todos os domínios; e os pacientes com
MELD <15 apresentaram médias superiores às dos pacientes com MELD≥15.
Conclusão: A versão do CLDQ-BR validada para a população brasileira
apresenta medidas psicométricas adequadas, sendo aplicável a pacientes
30
portadores de doença hepática crônica em diferentes etiologias e graus de
gravidade da doença.
Palavras-chave: Qualidade de vida; doença hepática crônica; adaptação
trascultural; validação; CLDQ; CHILD; MELD.
INTRODUÇÃO:
A doença hepática crônica é a 9ª causa de morte no mundo e é
responsável pela incapacitação de uma importante parcela da população
economicamente ativa visto que tem alta prevalência na faixa etária de 30 a 40
anos, período considerado o mais produtivo para a população geral[1]. Segundo
estimativas da Organização Mundial de Saúde[2], existem dois bilhões de
pessoas infectadas pelo vírus da hepatite B no mundo (3,4 milhões no Brasil),
sendo 350 milhões com a forma crônica. Neste contexto, avaliar, a qualidade
de vida de pacientes portadores de doenças hepáticas crônicas torna-se
aspecto socialmente importante[1].
Estudos têm demonstrado que a doença hepática crônica apresenta um
impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores, cursando com piora
em função do aumento da gravidade da doença[3-7]. Sabe-se também
[8-16]
que,
embora o transplante de fígado produza melhoria na qualidade de vida, os
pacientes transplantados ainda apresentam prejuízo da qualidade de vida
quando comparados a indivíduos saudáveis e pacientes em lista de espera.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, qualidade de vida é: “a
percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e do
sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações”.[17] Para avaliação da qualidade de vida
31
são utilizados instrumentos genéricos (tem uma visão mais abrangente e pode
ser utilizado na população geral) e específicos (identificam melhor as
características
relacionadas a uma
determinada doença)[1,4,14,17-26].
Os
instrumentos costumam abordar os seguintes aspectos: físico, psicológico,
ocupacional, relações sociais, ambientais e espirituais (crenças pessoais e
religião) mantendo sempre um caráter multidimensional e avaliando a
percepção geral da qualidade de vida enfatizando os sintomas ou limitações
decorrentes de uma doença.[17-19]
Pacientes portadores de hepatopatia crônica apresentam uma série de
sintomas característicos da doença que prejudicam sua qualidade de vida,
sendo necessária a utilização de um instrumento específico para avaliar a
qualidade de vida, que seja sensível às pequenas, mas significativas mudanças
clínicas decorrentes da evolução da doença ou do tratamento. O instrumento
específico mais utilizado em doença hepática crônica atualmente é o Chronic
Liver Disease Questionnaire (CLDQ)[1,27], o qual foi desenvolvido[22,23] nos EUA
para ser utilizado em diferentes tipos de etiologia e graus de gravidade da
doença hepática e já foi validado em diversos países (Alemanha[28],
Thailândia[29], Espanha[30] e Itália[31]).
Especialistas no tratamento de doenças hepáticas crônicas têm discutido
os critérios para melhor definir a gravidade, e conseqüentemente, a urgência
do transplante hepático. A classificação Child-Turcotte-Pugh (CHILD)[32] é
usada para acessar o prognóstico das doenças hepáticas crônicas,
principalmente
a
cirrose,
considerando
aspectos
clínicos
e
exames
laboratoriais, a ascite e encefalopatia hepática. Em contrapartida, model for the
end-stage liver disease score (MELD)[4,35] é utilizado para acessar a gravidade
32
da doença hepática crônica, baseado em aspectos dinâmicos como
International Normalized Ratio (RNI), creatinina sérica e bilirrubina sérica. Em
julho de 2006, o MELD foi adotado como critério de alocação de enxertos
hepáticos no Brasil.
[33]
O fato da ascite e da encefalopatia hepática serem
fatores determinantes da qualidade de vida destes
[36]
, e o MELD ser melhor
preditor de sobrevivência a curto prazo escore que o CHILD[37], ambas as
medidas devem ser estudadas e correlacionadas com parâmetros de qualidade
de vida.
O objetivo deste estudo foi realizar a validação da versão brasileira do
CLDQ em pacientes portadores de hepatopatias crônicas, de diferentes
etiologias e gravidade de doença. Uma vez validado, foi realizada a
comparação dos dados brasileiros com os da versão original, para avaliarmos a
equivalência cultural do instrumento.
MÉTODOS:
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo, onde os pacientes foram alocados para
participar do estudo. Todos os pacientes eram participantes dos ambulatórios
de hepatites virais e de transplante de fígado. A autorização para a tradução foi
concedida pelos autores do instrumento.
Tradução e adaptação transcultural do CLDQ
Os
itens
da
versão
em
inglês
do
CLDQ
foram
traduzidos
conceitualmente para a língua portuguesa por dois profissionais da saúde
bilíngües, independentes, brasileiros e cientes do objetivo desta pesquisa. As
duas traduções foram comparadas pelos tradutores e por um dos autores (SM),
sendo constituída uma tradução consensual. A tradução inicial foi vertida para
33
o inglês por dois tradutores bilíngües independentes, cientes do objetivo da
pesquisa e diferentes dos dois anteriores. Posteriormente, foi realizada a
comparação dessas duas versões com o instrumento original em inglês e as
avaliações da tradução indicaram equivalência e reconciliação dos itens
traduzidos, com equivalência semântica entre as traduções. Alguns termos
foram substituídos por outros similares, pelo fato dos itens originais não se
enquadrarem no linguajar habitual da população brasileira, de acordo com um
comitê de especialistas (2 gastrocirurgiões, 1 enfermeira e 1 psicóloga).
A avaliação da equivalência cultural tem por finalidade identificar as
questões não compreendidas ou não executadas regularmente por nossa
população, para isso foi colocada ao lado de cada questão a opção “não
aplicável”. A amostra foi composta por 20 pacientes com hepatopatia crônica,
selecionados de acordo com o agendamento de consultas dos ambulatórios.
Os pacientes eram todos maiores de 18 anos, com doença hepática crônica
diagnosticada por exames clínicos e laboratoriais, que não estavam em
tratamento anti-retroviral, e que não apresentavam encefalopatia. Todos os
pacientes foram informados sobre os objetivos da pesquisa, assinando o termo
de consentimento. Nenhuma das 29 questões foi considerada “não aplicável”
pelos pacientes, sendo a equivalência cultural do CLDQ realizada sem que
uma segunda etapa de aplicação do instrumento fosse necessária.
Validação
Entre agosto de 2005 e agosto de 2006, 200 pacientes foram
convidados a participar do estudo. O cálculo amostral considerou dois
aspectos: a gravidade de doença, garantindo em média 50 pacientes por grupo
de gravidade e nos principais grupos de etiologia da doença. Dessa forma,
34
cada grupo de gravidade de doença hepática crônica (não cirrótico, cirrótico A,
B ou C pelo critério clínico de CHILD) se manteve representativo. A amostra foi
montada por conveniência, e de forma estratificada, isto é, os pacientes eram
convidados a participar do estudo de acordo com a classificação de gravidade
pelo CHILD, além de serem maiores de 18 anos, terem o diagnóstico hepático
confirmado e serem todos não transplantados. Os critérios de exclusão
consideravam que pacientes em terapia anti-retroviral apresentavam vieses
para a avaliação da qualidade de vida.
Os entrevistadores previamente treinados para lerem os instrumentos
foram mantidos durante a aplicação. Foi solicitado que os pacientes
respondessem ao questionário sócio-demográfico e clínico, do Medical
Outcomes Study 36 – item short form health survey (SF-36)[39] e do CLDQ[40].
Após 1 a 14 dias da aplicação inicial, os pacientes retornaram ao ambulatório
para responderem ao CLDQ, com outro entrevistador.
O questionário sócio-demográfico e clínico avaliava sexo, idade,
escolaridade, diagnóstico de doença hepática, tempo de tratamento da doença,
sintomas físicos presentes, classificação de CHILD e de MELD[32-36]. Utilizamos
o ponto de corte 15/16 para o MELD, por este ser um fator preditor importante
do prognóstico de pacientes com hepatopatia crônica[34-36] (pacientes com
escore de MELD maior ou igual a 15 apresentam maior risco de mortalidade do
que os menores que 15).[41]
O CLDQ é um questionário auto-aplicável que aborda questões
relacionadas aos sintomas específicos da doença hepática crônica.[22,23]
Constituído por 29 itens distribuídos em 6 domínios, listados abaixo, com as
questões correspondentes. Cada questão tem 7 níveis de resposta (de 0= todo
35
tempo a 6= nunca). O escore em cada domínio é obtido pela soma das
respostas e dividido pelo número de questões compreendidas. O escore total
do CLDQ é obtido pela soma dos domínios e dividido por 6, sendo eles:
Abdominal (questões 1, 5 e 17), Fadiga (questões 2, 4, 8, 11 e 13), Sistemico
(questões 3, 6, 21, 23 e 27), Atividade (questões 7, 9 e 14), Emoção (questões
10, 12, 15, 16, 19, 20, 24 e 26) e Preocupação (questões 18, 22, 25, 28 e 29).
O SF-36 é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida
multidimensional, já traduzido e validado para a população brasileira, formado
por 36 itens englobados em 8 domínios: capacidade funcional, aspectos físicos,
dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e
saúde mental[39,42]. Para cada questão é atribuído um valor em notas de 8
domínios que variam de 0 = pior a 100 = melhor, para cada domínio.
Dos 200 pacientes entrevistados, quatro pacientes foram excluídos por
estarem em tratamento anti-retroviral. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os 4 pacientes excluídos e os 196 incluídos no estudo, em
relação a sexo, idade, tempo de doença, e gravidade de doença (p>0.05).
As características sócio-demográficas e clínicas da amostra foram
descritas e distribuídas por gravidade da doença: em não cirróticos e CHILD
(A,B,C) e pelas categorias do MELD (<15 and ≥ 15). Foi realizada a análise da
consistência interna através do cálculo do alpha de Cronbach[43,44] com o
objetivo de mensurar como os itens avaliam a qualidade de vida. O coeficiente
alpha normalmente varia entre 0 e 1, e quanto mais próximo de 1, maior será a
consistência entre os itens de uma escala ou sub-escala. A reprodutibilidade
tem por objetivo analisar as flutuações aleatórias num mesmo grupo em várias
ocasiões. Nesse estudo, essa propriedade foi verificada através da correlação
36
intra-classe.[45] Essa medida quantifica a concordância global a nível individual
entre questionários aplicados por dois pesquisadores. A correlação intra-classe
varia entre -1 e 1, sendo que quanto mais próximo de um, melhor a
reprodutibilidade inter-observador. A validade discriminante do CLDQ foi obtida
pela análise do escore total e do escore de cada domínio, em função das
medidas de gravidade de doença (categorias do CHILD e do MELD) Para isso,
foi aplicado o teste t de student[43] para amostras independentes ou ANOVA[43]
se mais de 2 categorias. Também realizamos o teste de correlação de
Spearman[43] entre os escores do CLDQ, do SF-36 e o escore do MELD. A
validade convergente testa a relação do instrumento em estudo com outra(s)
medida(s) do mesmo construto, aplicando-as, simultaneamente, em um mesmo
grupo.[46] Neste estudo, a validade convergente foi avaliada através da
aplicação simultânea do CLDQ e do SF-36. A análise foi feita através do índice
de correlação de Spearman.[43]
Equivalência cultural do CLDQ
As médias (totais e por domínio) do CLDQ
[22,23]
foram comparadas às
do Brasil usando-se o teste T para as amostras independentes.
RESULTADOS:
As características sócio-demográficas e clínicas da amostra estão
apresentadas na tabela 1, assim como a distribuição pelos dois critérios de
gravidade de doença, CHILD e MELD.
Medidas de consistência interna
O alfa de Cronbach para os escores totais foi de 0.95 (Tabela 2). Para
os domínios: Abdominal, Fadiga, Emocional e Preocupação foram observados
valores acima de 0.80. O alpha de Cronbach para o domínio Sistêmico
37
apresentou valores aceitáveis, enquanto que, para o domínio Atividade o
coeficiente apresentou-se baixo.
Confiabilidade teste/re-teste
A Tabela 2, também mostra que as medidas obtidas no CLDQ
representam toda a variação dos níveis de resposta, alcançando a
heterogeneidade da amostra, além de mostrar que a reaplicação do
instrumento em menos de 15 dias produziu medidas estáveis, sem diferenças
estatisticamente significantes. A reprodutibilidade inter-observador para todos
os domínios do CLDQ foi alta (ICC total >0.97).
Validade Discriminante
Uma comparação dos escores dos domínios em grupos diferentes em
vários estágios da doença hepática (não cirrótico, cirrótico CHILD A, cirrótico
CHILD B e cirrótico CHILD C) foi realizada. Os escores mais altos de qualidade
de vida foram encontrados em pacientes não cirróticos. O grupo dos pacientes
CHILD A apresentaram escores mais altos que os CHILD B e CHILD C em
todos os domínios. O CLDQ apresentou uma boa validade discriminante.
(Tabela 3)
As médias por domínios do CLDQ foram comparadas também entre
pacientes cirróticos com o MELD<15 e MELD>=15. Observou-se que as
médias de CLDQ foram diferentes segundo classificação de MELD nos
domínios Abdominal, Fadiga, Sistêmico, Atividade, Emocional e no CLDQ total,
sendo que as médias do CLDQ foram menores no grupo de MELD≥15 (maior
gravidade) do que no grupo com MELD<15 (p<0.05). Observou-se também
que a correlação entre MELD e os escores CLDQ é bastante baixa. (Tabela 4)
Validade convergente
38
Todas as correlações entre os escores CLDQ e SF-36 foram
estatisticamente significantes. Foram observadas correlações moderadas entre
CLDQ total e os domínios Vitalidade (0.63) e Saúde Mental (0.62), ambos
referentes ao componente mental da qualidade de vida do SF-36 (Tabela 5).
Equivalencia cultural do CLDQ
Nesse estudo, os pacientes brasileiros apresentaram índices totais mais
altos que os americanos. No domínio Fadiga, os pacientes não cirróticos e
CHILD A brasileiros apresentaram melhores índices que os pacientes
americanos. No domínio Emocional, os pacientes não cirróticos, CHILD A e B
brasileiros apresentaram melhores índices que os pacientes americanos.
(Tabela 3)
DISCUSSÃO
O CLDQ foi traduzido e adaptado transculturalmente de acordo com a
metodologia recomendada.[47]
Todos os pacientes tiveram facilidade de
compreensão do instrumento e o responderam em média de 5 minutos, em
concordância com o demonstrado tanto no estudo de desenvolvimento do
instrumento quanto nos estudos de validação do CLDQ em outros
países.[22,23,28-31]
A Confiabilidade do CLDQ foi confirmada pela consistência interna e
pelo teste/re-teste. O Alpha de Cronbach total dos escores foi 0,95 e todos
domínios apresentaram consistência interna com valores aceitáveis (alpha de
cronbach>0.69), indicando que a versão traduzida tem uma confiabilidade
aceitável. Em relação à confiabilidade teste/re-teste, esse estudo demonstrou
melhores resultados que o estudo do CLDQ original isso provavelmente se
deve ao fato de a reaplicação do nosso estudo ter sido realizada no período de
39
1 a 15 dias após a primeira aplicação do instrumento sendo que no estudo
americano[22,23] a reaplicação foi realizada 6 meses depois, podendo nesse
período maior os pacientes apresentarem mudanças clínicas importantes.
Apresentou, também, resultados semelhantes da confiabilidade teste/re-teste
aos resultados da versão alemã[28], da versão tailandesa[29] e espanhola[30],
onde a reaplicação foi dentro de 2 semanas.
As médias de resultados por domínios e total do CLDQ entre a versão
original[22,23] e a versão brasileira não apresentaram diferenças estatísticas
significantes, confirmando a equivalência conceitual.
Todas as versões do
CLDQ demonstraram a correlação entre o aumento da gravidade da doença e
o prejuízo na QV, confirmando resultados de outros estudos.[7, 28-30,48-52]
A doença hepática crônica tem um impacto negativo na qualidade de
vida, que foi confirmado pelo CLDQ e pelo SF-36. Ambos os questionários
mostram que os pacientes com doença hepática crônica apresentam pior
qualidade de vida. Ao examinarmos as correlações por domínios, pudemos
perceber algumas correlações moderadas que sugerem que apesar de as
correlações terem se apresentado significativas, apresentaram-se bastante
fracas, sugerindo que um instrumento genérico de qualidade de vida não
detecta alguns aspectos importantes da qualidade de vida de pacientes
portadores de doença hepática crônica. Esses pacientes apresentam grande
limitação física, restrições de atividades físicas, ocupacionais e dietéticas;
conseqüentemente sofrem alteração no desempenho de papéis sociais e de
aspectos emocionais decorrentes do adoecer, passando a conviver com a
perda de capacidades que irão repercutir em seu prognóstico e em sua
qualidade de vida.[1,4,7,27,48-50]
40
Nesse estudo, as associações entre os escores do CLDQ e o MELD
apresentaram-se baixas. Esse dado corrobora os resultados de alguns
estudos[53,54] que mostraram que a gravidade da doença hepática crônica
avaliada pelo MELD não é preditiva da qualidade de vida. Isto pode estar
relacionado ao fato do MELD ser um critério de gravidade de doença baseado
em exames laboratoriais, o que exclui do seu cálculo sintomas como ascite,
fadiga e encefalopatia que influenciam diretamente a vida destes pacientes,
impossibilitando-os de realizar atividades ocupacionais e sociais.[50,53]
Considerando-se que o conceito de qualidade de vida pode variar em
razão de diferenças individuais, sociais, espirituais e culturais, estudos
multicêntricos devem ser realizados para melhor abordar as diferenças e
semelhanças entre a qualidade de vida dos pacientes de diversos países.
Apesar desta limitação, é importante salientar que o CLDQ-BR apresentou
poucas diferenças significativas quando comparado com o CLDQ original
(USA).
CONCLUSÃO:
A versão do CLDQ-BR traduzida, adaptada culturalmente e validada
para a população brasileira apresentou medidas psicométricas adequadas e é
aplicável para pacientes portadores de doença hepática crônica em diferentes
etiologias e graus de gravidade da doença. A qualidade de vida está mais
prejudicada em estágios avançados da doença hepática crônica. Esse
instrumento poderá ser utilizado em estudos para avaliar a efetividade de
intervenções no Brasil, podendo ser comparado com estudos internacionais
utilizando o CLDQ.
41
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48
Tabela 1: Características demográficas e clínicas de todos os pacientes e por grupo de gravidade da
doença hepatica (pacientes não cirróticos, e cirróticos, distribuidos por CHILD e MELD)
Total
de
pacientes
Gênero
Masculino, n (%)
Idade em anos (média ± SD)
Nível
fundamental
educacional
incompleta, n (%)
Tempo de Doença (meses),
mediana
Hepatites Virais
Etiologias
(n, %)
Alcool
Alcool + Hepatite
Viral
Hepatite
Autoimune
Hepatocarcinoma
Outros
TOTAL (n, %)
Cirróticos
Não
cirróticos
142
(72,4%)
40
(20,9%)
47,6±11,6
41,9 ±12,1
117
(59,7%)
22
(18,8%)
27
19
52 (26,5%)
4 (7,7%)
51 (26%)
1 (2%)
24 (12,2%)
0 (0%)
9 (4,6%)
1 (11,1%)
19 (9,17%)
10
(52,6%)
41 (21%)
25 (61%)
196
(100%)
41 (100%)
A
44
(31%)
48,6
±12,5
35
(29,9%)
CHILD
B
36
(25,4%)
48,.8
±11
29
(24,8%)
C
37
(26,1%)
49,9
±8,8
31
(26,5%)
36
36
24
16
(30,8%)
21
(41,2%)
7
(29,2%)
3
(33,3%)
6
(31,6%)
6
(14,6%)
59
(100%)
19
(36,5%)
10
(19,6%)
9
(37,5%)
5
(55,6%)
1
(5,3%)
6
(14,6%)
50
(100%)
13
(25%)
19
(37,2%)
8
(33,3%)
0 (0%)
2
(10,5%)
4
(9,8%)
46
(100%)
MELD
< 15
≥ 15
90
27
(73,3%)
(81,8%)
49,9
49,4
±11,4
±9,1
73
22
(59,8%)
(66,6%)
32
33
40
(32,8%)
37
(30,3%)
18
(14,7%)
8
(6,7%)
7
(5,7%)
12
(9,8%)
122
(100%)
8
(24,2%)
13
(39,4%)
6
(18,2%)
0 (0%)
2
(6,1%)
4
(12,1%)
33
(100%)
49
Table 2: Ditribuição e Confiabilidade da versão brasileira do CLDQ (CLDQ-BR), aplicada em dois
momentos: T1(teste) e T2 (reteste, de 1 a 15 dias depois da primeira aplicação)
Domínios do CLDQ
Abdominal
Fadiga
Sistêmico
Atividade
Emocional
Preocupação
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
Total
T1
T2
Média
4,61
4,64
4,58
4,69
4,80
4,88
4,45
4,48
4,98
5,00
4,29
4,39
4,62
4,68
Desvio
Padrão (DP)
Mínimo
1,62
1,62
1,54
1,54
1,41
1,37
1,80
1,79
1,36
1,35
1,79
1,74
1,35
1,33
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,38
1,75
1,00
1,00
1,40
1,32
Máximo
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
7,00
ICC
0,96
0,94
0,96
0,95
0,97
0,94
0,97
Alfa
de
Cronbach
0,84
0,83
0,72
0,69
0,86
0,86
0,95
p<0,001
50
Tabela 3 : Médias do CLDQ (Total e por domínio) e Desvio Padrão, comparando os dados
brasileiros e a original usando teste T para variáveis independentes
CLDQ
domínios
Abdominal
Fadiga
Sistêmico
Atividade
Emocional
Preocupação
Total
CHILD
Não cirrótico
A
B
C
Não cirrótico
A
B
C
Não cirrótico
A
B
C
Não cirrótico
A
B
C
Não cirrótico
A
B
C
Não cirrótico
A
B
C
Não cirrótico
A
B
C
N
41
59
50
46
41
59
50
46
41
59
50
46
41
59
50
46
41
59
50
46
41
59
50
46
41
59
50
46
Brasil
Média
5,28
5,16
4,50
3,43
5,57
5,13
4,07
3,53
5,56
5,02
4,56
4,12
5,67
4,99
4,06
3,09
5,93
5,14
4,67
4,27
5,64
4,65
3,57
3,41
5,61
5,02
4,24
3,64
DP
1,30
1,50
1,33
1,68
1,09
1,44
1,25
1,45
1,17
1,24
1,29
1,56
1,52
1,69
1,47
1,47
0,91
1,28
1,17
1,50
1,32
1,76
1,43
1,72
1,91
1,21
1,09
1,33
N
45
43
31
14
45
43
31
14
45
43
31
14
45
43
31
14
45
43
31
14
45
43
31
14
45
43
31
14
Média
5,50
4,88
4,31
3,60
4,48
3,57
3,74
3,13
5,36
4,74
4,03
4,23
5,64
4,57
3,40
3,21
4,67
4,50
4,01
4,04
5,19
4,73
4,10
3,83
5,14
4,47
3,76
3,76
EUA
DP
1,58
1,75
1,69
2,00
1,59
1,56
1,13
1,59
1,35
1,24
1,29
1,42
1,31
1,62
1,43
1,32
1,05
0,95
1,15
0,75
1,32
1,55
1,60
1,70
1,14
1,12
1,09
1,19
Sig.
0,485
0,388
,0,575
0,752
0,000
0,000
0,235
0,380
0,467
0,263
0,076
0,815
0,922
0,210
0,051
0,786
0,000
0,007
0,015
0,584
0,118
0,812
0,125
0,426
0,165
0,021
0,058
0,726
51
Tabela 4 – Correlação de Spearman entre MELD e CLDQ
Domínios
Abdominal
Fadiga
Sistêmico
Atividade
Emocional
Preocupação
Total
Correlação
de
Spearman
-0,18*
-0,28**
-0,18**
-0,33**
-0,25**
-0,30**
-0,30**
** p<0,0001
* p<0,0005
52
Tabela 5: Medidas de correlação entre os domínios do SF-36 e do CLDQ
SF-36
CLDQ
Dor
Capacidade
Funcional
Aspectos
Físicos
Vitalidade
Aspectos
Sociais
Aspectos
Emocionais
Saúde
Mental
0,41
Estado
Geral
Saúde
0,54
Abdominal
0,46
0,51
Fadiga
0,54
0,47
0,51
0,46
0,42
0,47
0,38
0,52
0,59
0,47
0,47
Sistêmico
0,43
0,59
0,33
0,30
0,38
0,39
0,36
0,31
0,38
Atividade
Emocional
0,52
0,52
0,44
0,58
0,59
0,45
0,49
0,57
0,47
0,31
0,27
0,43
0,51
0,53
0,38
0,55
Preocupação
0,47
0,38
0,30
0,62
0,55
0,52
0,39
0,58
Total
0,57
0,50
0,43
0,61
0,63
0,55
0,49
0,62
p<0,001
53
CONCLUSÕES FINAIS
1) A versão brasileira do CLDQ (CLDQ-BR) foi satisfatoriamente
traduzida, adaptada transculturalmente e validada.
2) O instrumento apresentou valores amplamente satisfatórios nos
coeficientes de confiabilidade.
3) O CLDQ-BR demonstrou ser aplicável para pacientes portadores de
doença hepática crônica em diferentes etiologias e graus de gravidade da
doença.
4) A qualidade de vida do paciente portador de hepatopatia crônica
brasileiro é baixa em relação à população geral, principalmente pelo prejuízo
físico. Dados que não diferem dos índices americanos.
5) A qualidade de vida está mais prejudicada em estágios avançados da
doença hepática crônica.
6) O critério de gravidade MELD não se relaciona diretamente com a
qualidade de vida. Fato que pode estar relacionado ao MELD não utilizar os
sintomas ascite e encefalopatia como sintomas para avaliação da gravidade.
7) O CLDQ-BR pode ser utilizado em futuros estudos sobre os efeitos de
medidas terapêuticas no tratamento de pacientes brasileiros com doença
hepática crônica, como por exemplo, em estudos, comparando a evolução da
qualidade de vida apos o transplante hepático.
54
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American J of Gastro, 93(7):1037-1041;1998.
Younossi ZM, Guyatt G, Kiwi M, Boparai N, King D Development of a disease
specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with
chronic liver disease. GUT, 45:295-300;1999.
Younossi ZM, McCormick M, Boparai N, Farquhar L, Henderson JM, Guyatt G
The Impact of Liver Transplantation on Health-Related Quality of Life. Liver
Transpl, 6:779-783;2000.
63
ANEXOS
6. 1: Cópia da autorização pelo comitê de ética da UNIFESP/EPM.
64
6.2 Cópia da autorização dos autores para a tradução, adaptação
transcultural e validação do CLDQ para utilização na população brasileira.
65
6.3: Termo de consentimento
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O presente termo registra o seu consentimento em participar do ESTUDO: Questionário para Avaliação
de Qualidade de Vida em Portadores de Hepatopatia Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic
Liver Disease Questionnaire.
Essa pesquisa se propõe a traduzir, realizando a adaptação trans-cultural, do inglês para o português o
questionário de qualidade de vida específico para hepatopatas crônicos (CLDQ).
A pesquisa consiste apenas no uso de questionários para o paciente. Todos os questionários visam
entender o impacto da doença na vida do paciente, sendo que nenhum deles consiste num teste psicológico. A
aplicação dos questionários não traz nenhum risco ou desconforto físico para o entrevistado.
A pesquisa trará como benefício para o entrevistado um melhor conhecimento da necessidade de suporte
e tratamento emocional durante o adoecer, assim como o desenvolvimento de técnicas mais apropriadas para o
cuidado da saúde física e mental nessa situação.
O entrevistado sempre terá acesso ao pesquisador principal da pesquisa, podendo procurá-lo para
esclarecer dúvidas sobre o estudo, assim como retirar o seu consentimento de participação a qualquer momento,
sem prejuízo do seu tratamento. Para isso, deve procurar a Psicóloga Samantha Mucci, na Rua Botucatu, 740 3ºandar – Departamento de Psiquiatria/UNIFESP-EPM, F:55764160. Qualquer dúvida sobre a ética da pesquisa,
deve entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa, na Rua Botucatu, 572 - 1ºandar cj.14, F:55711062.
É importante ressaltar que:
- todas informações colhidas serão analisadas em conjunto com as dos outros entrevistados, não
sendo possível a identificação de nenhum dos participantes;
- os participantes têm o direito de serem informados dos resultados parciais já conhecidos pelos
pesquisadores;
- o participante não terá nenhuma despesa ou compensação adicional com a pesquisa;
- os pesquisadores estão comprometidos em apenas utilizarem os dados obtidos nesta pesquisa.
AGRADECEMOS A SUA COLABORAÇAO.
----------------------------------------- (cortar aqui e entregar termo para paciente)
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE
CÓDIGO PESQUISA: _______/____
Eu,_____
_________________________________________________________________,
RG:
___________________, declaro ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram
lidas para mim, descrevendo o ESTUDO: Questionário para Avaliação de Qualidade de Vida em Portadores de
Hepatopatia Crônica: Tradução e Validação do CLDQ – Chronic Liver Disease Questionnaire; e ter discutido
com a psicóloga Samantha Mucci (ou seu representante) a minha decisão em participar desse estudo. Ficaram
claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e
riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário.
Concordo, voluntariamente, em participar desse estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento,
antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido,
ou no meu atendimento neste serviço.
Data: ____/____/_____ _____________________________________________________ ( assinatura do
participante)
Data: ____/____/_____ _____________________________________________________ ( assinatura da
testemunha)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
66
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido deste participante na
pesquisa por mim desenvolvida.
Data: ____/____/_____ _______________________________________________ (Samantha Mucci)
67
6.4 Questionário sócio-demográfico e clínico do paciente
Data:
A. Código de pesquisa:_____
Dados sócio-demográficos do paciente
1. Sexo
2 Idade
3 Estado civil
4 Escolaridade
5 Atuação profissional:
B. RGH: _________
(1) Masculino (2)Feminino
____anos 2a. Data de nascimento:___/___/________
(1) solteiro (2)casado/convive (3) separado / viúvo
____ anos
(1) empregado/ empresário
(2) desempregado
(3) trabalho sem remuneração
(4) aposentado
(1) sim (2)não
Número de salários mínimos: _____
99. não quer
declarar
6 Suporte Social
7 Renda familiar
Dados clínicos do paciente
8 Diagnóstico hepático primário
1. HCV 2. HBV 3. Cirrose alcoólica
4. Hepatite Autoimune 5. HCV + álcool 6.Outros
9 Tempo de doença (meses)
10 Tratamento Medicamentoso
11 Sintomas que apresenta
12 Tipo sanguíneo
13 Albumina (g/dl)
14 TGO
15 TGP
16 Gama GT
17 Creatinina
18 RNI
19. AP (%)
20. Bilirrubina Total (mg/dl)
21. Encefalopatia
22. Escala de Gravidade de doença hepática (ChildPugh)
23. Escala de Gravidade de doença hepática (MELD)
1.sim 10b.Qual:_________________________________
2. não
11a. ascite (1) ausente (2) leve (3) moderada
11b. icterícia (1) sim (2) não
11c. HDA (1) sim (2) não
11d Fadiga (1) sim (2) não
11e. Eritema Palmar (1) sim (2) não
11f. Spiders (1) sim (2) não
1. A+ 2.A- 3.AB+ 4.AB- 5.B+ 6.B- 7.O+ 8.O-
1:ausente
2:leve/Grau 1-2
3: moderada/Grau 3-4
1. Child A: 5-6 pontos
2. Child B: 7-9 pontos
3. Child C: 10-15 pontos
Escala de gravidade de doença hepática (Child-Pugh Score)
Pontos
Ascite
Encefalopatia
Bilirrubina
AP
RNI
Albumina
1
ausente
ausente
<2 mg/dl
>75%
<1.7
>3.5 g/dl
2
Leve (controlada por
medicamentos)
Grau 1-2
2-3 mg/dl
50-75%
1.71 to 2.3
2.8 to 3.5 g/dl
3
Moderada (pobremente
controlada)
Grau 3-4
>3 mg/dl
<50%
>2.3
<2.8 g/dl
Escala de graviidade de doença hepática (MELD - Model for End-Stage Liver Disease)
Calcula-se utilizando a data de nascimento, níveis de bilirrubina, níveis de creatinina e INR
[United Network for organ sharing] Available from URL:
<http://www.unos.org> accessed in [2005] (maio,10)
68
6.5 SF-36 (Medical Outcomes study 36 – item short form health survey)
Código da Pesquisa:_______
Data da entrevista:_____________________
Esta pesquisa questiona você sobre a sua saúde. Estas informações nos manterão informados de
como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda
cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro ou em dúvida em
como responder, por favor tente responder o melhor que puder.
1.Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma)
Excelente
Muito Boa
Boa
Ruim
Muito Ruim
1
2
3
4
5
2.Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (circule uma)
Muito Melhor
Um pouco melhor Quase a mesma
Um pouco pior
Muito pior
1
2
3
4
5
3.Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum.
Devido a sua saúde, você teria dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um
número em cada linha)
Atividades
Sim. Dificulta
Sim. Dificulta
Não. Não dificulta
muito
um pouco
de modo algum
a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais 1
2
3
como corre, levantar objetos pesados, participar de
esportes árduos
b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, 1
2
3
passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa
c. Levantar ou carregar mantimentos
1
2
3
d. Subir vários lances de escada
1
2
3
e. Subir um lance de escada
1
2
3
f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
1
2
3
g. Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
h. Andar vários quarteirões
1
2
3
i. Andar um quarteirão
1
2
3
j. Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
4.Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com
alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física? (circule uma em cada linha)
Sim Não
a. Você diminui a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu trabalho ou a outras
1
2
atividades?
b. Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c. Esteve limitada no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?
1
2
d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex: necessitou de um esforço 1
2
extra)?
5.Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra
atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido
ou ansionso)? (circule uma em cada linha)
Sim
Não
a. Você diminui a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu trabalho ou a outras
1
2
atividades?
b. Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente 1
2
faz?
6.Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram
nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo ? (circule uma)
De forma nenhuma Ligeiramente
Moderadamente
Bastante
Extremamente
1
2
3
4
5
7.Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? (circule uma)
Nenhuma
Muito leve
Leve
Moderada
Grave
Muito Grave
1
2
3
4
5
6
69
8.Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto o
trabalho, fora de casa e dentro de casa)? (circule uma)
De maneira alguma Um pouco
Moderadamente
Bastante
Extremamente
1
2
3
4
5
9.Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as 4 últimas
semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se
sente. Em relação às últimas 4 semanas. (circule um número em cada linha)
Todo
A maior parte Uma parte Alguma parte Uma pequena
Nunca
Tempo do tempo
do tempo do tempo
parte do tempo
a. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido cheio de vigor,
cheio de vontade, cheio de
força?
b. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido uma pessoa
muito nervosa?
c. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido tão deprimido
que nada pode animá-lo?
d. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido calmo ou
tranqüilo?
e. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido com muita
energia?
f. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido desanimado e
abatido?
g. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido esgotado?
h. Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido uma pessoa
feliz?
i. . Quanto tempo você tem 1
2
3
4
5
6
se sentido cansado?
10.Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais,
interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)? (circule uma)
Todo o tempo
A maior parte do
Alguma parte do
Uma pequena parte Nenhuma parte do
tempo
tempo
do tempo
tempo
1
2
3
4
5
11.O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (circule um número em cada
linha)
Definitivamente A maioria das vezes Não
A maioria das Definitivamente
verdadeiro
verdadeiro
sei
vezes falsa
falsa
a. Eu costumo adoecer um
1
2
3
4
5
pouco mais facilmente que
as outras pessoas
b. Eu sou tão saudável como 1
2
3
4
5
qualquer outra pessoa que eu
conheço
c. Eu acho que a minha
1
2
3
4
5
saúde vai piorar
d. Minha saúde é excelente
1
2
3
4
5
70
6.6 CLDQ-BR
Data:_______________
Este questionário avalia como você vem
se sentindo nas últimas duas semanas.
Você será questionado sobre os sintomas
relacionados à sua doença hepática, como
vem sendo afetado em suas atividades e
como está o seu humor. Por favor,
responda a todas
as
questões,
selecionando apenas uma alternativa para
cada questão:
Código de pesquisa e RGH:____/____________
(1)
Todo
Tempo
(2)
A
maior
parte
do
tempo
(3)
Uma
parte
do
tempo
(4)
Alguma
parte do
tempo
(5)
Uma
pequena
parte do
tempo
(6)
Quase
nada
(7)
Nunca
(1)
Todo
Tempo
(2)
A
maior
parte
do
tempo
(3)
Uma
parte
do
tempo
(4)
Alguma
parte do
tempo
(5)
Uma
pequena
parte do
tempo
(6)
Quase
nada
(7)
Nunca
1.Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você foi afetado por uma
sensação de empachamento abdominal
(estufamento abdominal)?
2. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se sentiu cansado ou com
fadiga?
3. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você sentiu dores no corpo?
4. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você sentiu sonolência durante o
dia?
5. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você sentiu dores abdominais?
6. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você ficou ofegante?
7. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você não conseguiu comer o
quanto gostaria de ter comido?
8. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se sentiu incomodado nas
suas atividades por ter a força diminuída?
9. Com que freqüência, nas duas últimas
semanas, você teve dificuldades para
levantar ou carregar objetos pesados?
10. Com que freqüência, nas duas últimas
semanas, você se sentiu ansioso?
11. Com que freqüência, nas duas últimas
semanas, você sentiu uma diminuição de
sua energia?
12. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se sentiu infeliz?
13. Com que freqüência, nas duas últimas
semanas, você se sentiu sonolento?
14. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se sentiu incomodado pelas
limitações de sua dieta?
15. Com que freqüência, nas duas últimas
semanas, você se sentiu irritado?
16. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você teve dificuldades para
dormir à noite?
71
(1)
Todo
Tempo
(2)
A
maior
parte
do
tempo
(3)
Uma
parte
do
tempo
(4)
Alguma
parte do
tempo
(5)
Uma
pequena
parte do
tempo
(6)
Quase
nada
(7)
Nunca
(1)
Todo
Tempo
(2)
A
maior
parte
do
tempo
(3)
Uma
parte
do
tempo
(4)
Alguma
parte do
tempo
(5)
Uma
pequena
parte do
tempo
(6)
Quase
nada
(7)
Nunca
17. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você foi incomodado por um
desconforto abdominal?
18. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você ficou preocupado com o
impacto que a sua doença hepática tem
sobre sua família?
19. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você teve mudanças de humor?
20. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você foi incapaz de adormecer à
noite?
21. Com que freqüência, nas duas últimas
semanas, você teve cãibras musculares?
22. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se preocupou com o fato de
que seus sintomas possam se tornar
problemas mais graves?
23. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você teve boca seca?
24. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se sentiu deprimido?
25. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se preocupou com a
possibilidade de sua doença se agravar?
26. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você teve problemas de
concentração?
27. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você teve problemas com
coceiras?
28. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se preocupou com a
possibilidade de nunca vir a melhorar?
29. Por quanto tempo, nas duas últimas
semanas, você se preocupou com a
disponibilidade de um fígado para
transplante, caso venha a precisar de um?
72
73