A IMPORTANCIA DO EXERCÍCIO RESISTIDO NA
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1 Luisa Helena de Souza Santos Mariane Marques Luiz A IMPORTANCIA DO EXERCÍCIO RESISTIDO NA SARCOPENIA EM IDOSOS: Revisão bibliográfica Pindamonhangaba- SP 2015 2 Luisa Helena de Souza Santos Mariane Marques Luiz A IMPORTANCIA DO EXERCÍCIO RESISTIDO NA SARCOPENIA EM IDOSOS: Revisão bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Fisioterapeuta pelo Curso de Fisioterapia da Fundação Universitária Vida Cristã, Faculdade de Pindamonhangaba Orientadora: Profª Drª Wendry Maria Paixão Pereira Pindamonhangaba 2015 3 Dedicamos esta monografia aos nossos familiares pela fé e confiança depositada em nós; a todas as pessoas que amamos, pelo incentivo nos momentos em que mais precisamos; aos professores por estarem sempre dispostos a nos ensinar e auxiliar; e à nossa orientadora Wendry, pela paciência, companheirismo e pelas palavras amigas, demonstradas no decorrer do trabalho. 4 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente à Deus por nos dar sabedoria, oportunidade de viver, paciência e fôlego de vida a cada amanhecer. Aos nossos familiares, em especial aos nossos pais pela força e incentivo a lutar pelos nossos ideais, carinho e muito amor que nos deram durante toda vida pessoal e acadêmica. Agradecemos aos nossos amigos de estágio, por todo o ensinamento e motivação que nos deram e pela amizade de todos esses anos. E principalmente, nosso agradecimento à nossa amiga Adriele que iniciou este trabalho junto conosco, dando auxílio durante a primeira fase da pesquisa; e a todos os professores, em especial a nossa orientadora Wendry, por exigir sempre o máximo e o melhor de nós, e nos provar que somos capazes de chegar muito além do que pensamos. Agradecemos por nos transmitir seus conhecimentos e por fazer da nossa monografia uma experiência positiva. 5 “A mente que se abre a uma nova ideia, jamais voltará ao seu tamanho original.” Albert Einstein 6 RESUMO Introdução: A Sarcopenia é um processo caracterizado pela diminuição de massa e força muscular, assim como da velocidade de contração muscular, a partir do avanço da idade, no qual ocorre a substituição do tecido muscular por tecido gorduroso, deste modo a preocupação com a reabilitação e prevenção se tornam preponderante para uma melhor qualidade de vida. Objetivo: Descrever a importância dos exercícios resistidos bem como discorrer sobre os principais protocolos de exercícios resistidos existentes na literatura como foco de prevenção e reabilitação da sarcopenia em idosos. Método: Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizados artigos científicos em português, inglês e espanhol de revistas nacionais e internacionais indexadas nos bancos de dados PubMed e Bireme, publicados entre julho de 2000 a agosto de 2015. Resultados: Foram encontrados seis protocolos de exercício resistido para idosos, onde quatro são nacionais e dois internacionais. Os protocolos são aplicados para: membros superiores, membros inferiores, tronco, associados ao exercício aeróbico, à suplementação nutricional, e à outras modalidades de exercício físico, como por exemplo, exercícios multissensoriais. Conclusão: O exercício resistido é importante no tratamento e prevenção da sarcopenia, e seus benefícios são potencializados se for associado a outras modalidades de exercícios e opções terapêuticas, como por exemplo, a suplementação nutricional, o que evidencia a importância da equipe multiprofissional, com destaque ao fisioterapeuta. Descritores: Sarcopenia. Envelhecimento. Idoso. Treinamento de resistência. 7 ABSTRACT Introduction: Sarcopenia is a process characterized by a decrease in muscle mass and strength as well as muscle contraction velocity, from the advancement of age, which is the replacement of muscle tissue by fatty tissue, so the concern for rehabilitation and prevention become predominant for a better quality of life. Objective: To describe the importance of resistive exercise and discuss the main protocols of existing resistance exercises in the literature with focus on prevention and rehabilitation of sarcopenia in the elderly. Method: This is a bibliographic review, in which we used scientific articles in Portuguese, English and Spanish national and international journals indexed in the databases PubMed and Bireme, published between July 2000 and August 2015. Results: Six resistance exercise protocols were found for the elderly, from which four were national and two international. The protocols are applied to: upper limbs, lower limbs, trunk associated with aerobic exercise, nutritional supplementation, and other forms of exercise, such as multisensory exercises. Conclusion: Resistance exercise is important in the treatment and prevention of sarcopenia, and its benefits are enhanced if it is associated with other forms of exercises and treatment options, such as nutritional supplementation, which highlights the importance of the multidisciplinary team, especially the physiotherapist. Keywords: Sarcopenia. Aging. Elderly. Training resistance. 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 11 2 MÉTODO ............................................................................................................................. 13 3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 14 3.1 Envelhecimento ................................................................................................................. 14 3.1.1 Aspectos demográficos do envelhecimento .................................................................... 14 3.1.2 Envelhecimento fisiológico ............................................................................................. 14 3.1.3 Envelhecimento do Sistema Muscular ............................................................................ 16 3.2 Sarcopenia ......................................................................................................................... 17 3.2.1 Definição ......................................................................................................................... 17 3.2.2 Fisiopatologia .................................................................................................................. 18 3.2.3 Epidemiologia .................................................................................................................. 23 3.2.4. Síndromes associadas à Sarcopenia ................................................................................ 24 3.2.5 Complicações Clínicas da Sarcopenia ............................................................................. 25 3.2.6 Diagnóstico da Sarcopenia .............................................................................................. 26 3.2.7 Classificação da Sarcopenia ............................................................................................ 26 3.2.8 Opções terapêuticas da Sarcopenia ................................................................................. 27 3.3 Exercícios resistidos.......................................................................................................... 29 3.3.1 Exercícios resistidos na Sarcopenia ................................................................................. 29 3.3.2 Benefícios dos exercícios resistidos ................................................................................ 29 3.3.3 Tipos dos exercícios resistidos ........................................................................................ 30 2.3.4. Princípios do Treinamento Resistido..............................................................................30 2.3.5 Modalidades do Exercício Resistido. .............................................................................. 31 2.3.6 Contraindicações dos exercícios resistidos no idoso ....................................................... 32 2.3.7 Diretrizes dos exercícios resistidos no idoso ................................................................... 32 2.3.8 Recomendações e Prescrição ........................................................................................... 33 2.3.9 Protocolos de Exercícios Resistidos em idosos. .............................................................. 34 4 RESULTADOS .................................................................................................................... 35 5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 40 6 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 54 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 55 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Representação esquemática da área muscular ......................................................... 16 Figura 2: Corte de ressonância magnética da coxa, evidenciando o músculo quadríceps ...... 17 Figura 3: Complexo actina-miosina e enzimas ....................................................................... 21 Figura 4: Sistema ubiquitina-proteossomo .............................................................................. 21 Figura 5: Desequilíbrio no metabolismo celular ..................................................................... 22 Figura 6: Diagrama Adaptado de Dohety ............................................................................... 23 Figura 7: Protocolos de estudos internacionais de exercícios resistidos. ................................ 38 Figura 8: Protocolos de estudos nacionais de exercícios resistidos. ....................................... 39 10 LISTA DE ABREVIATURAS 1-RM= 1 Repetição Máxima ASTA= Área de Secção Transversa Anatômica ASTF= Área de Secção Transversa Fisiológica ATP= Adenosina-tri-fosfato AVD= Atividades de Vida Diária CTSIB= Clinical Test of Sensory Interaction and Balance DP= Desenvolvimento em pé EEB= Escala de Berg EWGSOP= European Working Group on Sarcopenia in Older People FC= Frequência cardíaca GH = Hormônio de crescimento ou Growth Hormone GMS= Exercícios multissensoriais GR= Exercícios resistidos IL-6= Interleucina 6 IMC= Índice de massa corporal IME= Índice de músculo esquelético MMII= membros Inferiores MMSS= Membros Superiores OMS= Organização Mundial da Saúde PE= Pés enfileirados PNF= Facilitação neuromuscular proprioceptiva PS= Equilíbrio com pés seguidos S/L= Sentar e levantar SABE = Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento SH= Supino Horizontal SNC=Sistema Nervoso Central SPPB= Teste de Guralnik ou Short Physical Performance Battery TC6= Teste de caminhada de seis minutos TNF= Fator de necrose tumoral TNF-α = Fator de necrose tumoral alfa TP= Tríceps no Pulley TUGT= Teste Timed Up & Go VO2máx= Consumo máximo de oxigênio 11 1 INTRODUÇÃO A população brasileira está envelhecendo de forma rápida, concomitante as taxas de fecundidade estão diminuindo, assim, estreitando a base da pirâmide populacional, fenômeno esse conhecido como transição demográfica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que no ano de 2025 a população de idosos seja de aproximadamente 1,2 bilhões, sendo que o Brasil figura como o sexto país do mundo em números de idosos.1 Dessa maneira, surge uma preocupação com a qualidade de vida desses indivíduos ao longo desses anos. O conceito de envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, funcionais e psicológicas que fazem com que o indivíduo perca a capacidade de adaptação ao meio ambiente, com maior vulnerabilidade a processos patológicos que culmina no óbito.2 Um dos sistemas orgânicos mais acometidos pelo avanço da idade é o musculoesquelético, que envolve importantes funções corporais como capacidade de realizar movimentos, contração muscular e a locomoção.3 Dentre as principais alterações musculoesqueléticas presente nos idosos, a sarcopenia é uma das mais frequentes; sendo caracterizada pela diminuição da massa, força e velocidade de contração muscular. Ocorre aproximadamente uma diminuição de massa muscular de 50% dos 20 aos 90 anos, com substituição de massa muscular por tecido gorduroso.4 Este processo possui como desfecho a atrofia muscular, que gera uma perda gradativa e seletiva das fibras esqueléticas. O número de fibras musculares no idoso é aproximadamente 20% menor do que no adulto, sendo o declínio mais acentuado em fibras musculares do tipo II, pois possuem maior capacidade de gerar tensão e velocidade de encurtamento.4 Fisiologicamente, essa atrofia tem seu início por volta dos 50 anos e diminui acentuadamente após os 70 anos, levando à redução na força muscular em torno de 15% por década até os 70 anos, e cerca de 30% a partir dos 80 anos.2,4 Perante este quadro, os membros inferiores (MMII) são as estruturas mais acometidas e as consequências são os prejuízos no equilíbrio, ortostatismo e marcha, visto que a diminuição de massa e força muscular na cintura pélvica e na musculatura extensora de quadril gera grande dificuldade para impulsão dos MMII e o levantar-se, caracterizando a dificuldade de execução de atividades cotidianas e o declínio funcional.3,4 Sendo assim, existem atualmente opções terapêuticas sob a forma de prevenção e tratamento da sarcopenia, que minimizam a incapacidade e otimizam a independência dos 12 idosos. Dentre elas destacam-se a reposição de esteroides sexuais; exercícios físicos e suplementação nutricional. Nesse caso, a fisioterapia também atua como opção terapêutica, pois faz uso dos exercícios físicos como forma de tratamento. Estudos com atividade física têm os mais promissores resultados, tanto na prevenção quanto no tratamento da sarcopenia e apontam que a atividade física pode ser usada como um procedimento capaz de retardar ou reverter um processo patológico em andamento.1,5 Desse modo, os exercícios trabalhados são de diversos tipos, como por exemplo, os exercícios aeróbicos e resistidos. Os exercícios aeróbicos são atividades que envolvem grandes grupos musculares, em um período de tempo prolongado, de modo contínuo e que melhoram o desempenho motor. Além disso, eles estão associados às melhorias na aptidão cardiovascular e capacidade de resistência e também podem reduzir a gordura corporal, incluindo a gordura intramuscular.6 Porquanto os exercícios resistidos, são definidos como qualquer forma de exercício ativo no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa, aplicada manual ou mecanicamente.7 As principais modalidades de exercícios resistidos são: isométricos ou estáticos; dinâmicos concêntricos e excêntricos; isocinéticos e exercícios em cadeia cinética aberta e fechada. É importante destacar que existem muitas variações das formas de aplicar esses exercícios resistidos. Independente da modalidade, os benefícios do exercício resistido são promover aumento de massa e força muscular e apresentam como resultado, maior capacidade para realizar as atividades de vida diária, impedindo o declínio funcional e incapacidade.6 Diante do crescente envelhecimento populacional e do aumento da expectativa de vida dos idosos, é necessário conhecer as estratégias alternativas de tratamento e prevenção da sarcopenia em idosos, pois esse é um problema que se torna cada vez mais prevalente nessa população. Portanto, no presente estudo é apresentado o exercício resistido como uma estratégia alternativa no tratamento da sarcopenia, pois este recurso apresenta resultados significativos na melhora do desempenho muscular. Contudo, diante da necessidade de intervenções em nível primário com os idosos, acerca da sarcopenia, o objetivo deste estudo é descrever a importância dos exercícios resistidos bem como discorrer sobre os principais protocolos de exercícios resistidos existentes na literatura como foco de prevenção e reabilitação da sarcopenia em idosos. 13 2 MÉTODO Foi realizada uma revisão bibliográfica de artigos indexados nas bases MedLine e Scielo, com levantamento realizado por meio dos bancos de dados da PubMed e Bireme por meio de uma busca por relevância dos descritores em ciências da saúde. Foram analisados artigos publicados em revistas nacionais e internacionais correspondentes as áreas de fisioterapia, enfermagem, reumatologia, saúde pública, epidemiologia, geriatria e gerontologia, fisiologia do exercício, ciências e medicina do esporte, nutrição, fisiatria, medicina, educação física, cardiologia e fisiologia. Os artigos publicados no período de julho de 2000 até agosto de 2015, em inglês espanhol e português foram incluídos nesta revisão. Os descritores utilizados foram: sarcopenia, envelhecimento, idoso, fisioterapia, contração muscular, treinamento de resistência, sarcopenia, aging, aged, physical therapy specialty, muscle contraction. resistance training, sarcopenia, envejecimiento, anciano, fisioterapia, contracción muscular, entrenamiento de resistência. 14 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Envelhecimento 3.1.1 Aspectos demográficos do envelhecimento Entre as décadas de 40 e 60, a população brasileira apresentou um declínio significativo na taxa de mortalidade e uma leve queda na taxa de fecundidade. A partir do ano 2000 ocorreram declínios profundos na taxa de fecundidade, o que fortaleceu o processo de envelhecimento da população.8 Consequentemente, a pirâmide populacional brasileira passou a apresentar um formato retangular.9 A transição demográfica brasileira é elucidada pela redução da mortalidade de doenças infecciosas e aumento das doenças crônicas-degenerativas, com o acesso a rede gerais de água e ações de Saúde Pública, que contribuíram para a redução da mortalidade e aumento da expectativa de vida da população.10 Outro fator a ser considerado são as transformações socioeconômicas, marcados pela urbanização, industrialização, escolarização e inserção das mulheres no mercado de trabalho, cujas consequências influenciaram o papel da mulher na sociedade produzindo importantes impactos à população.10 Atualmente, de acordo com o Estudo Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento (SABE), em São Paulo, o número de pessoas idosas aumentou, porquanto a expectativa de vida de mulheres que atingem 60 anos tem uma esperança de mais 22 anos e as que atingem 75 anos a expectativa de 12 anos. Para os homens que atingem os 60 anos há uma esperança de vida de 16 anos, e para os com 75 anos a expectativa é de nove anos.11 Diante deste quadro, o Brasil apresenta 8,6% de idosos e este número passará para 13% em 2020.12 3.1.2 Envelhecimento fisiológico O ato de envelhecer inicia uma vez que o indivíduo nasce, e desencadeia diversas alterações que causam danos aos diferentes sistemas do organismo. O envelhecimento 15 ocorre de maneira diferente em cada indivíduo, dependendo do sexo, lugar onde vive, família e experiências vivenciadas. Para se determinar a qualidade do envelhecimento é preciso verificar fatores que contribuem, como a nutrição, falta de exercício, estresse e o tabagismo13. Segundo Weineck14, o envelhecimento é a incapacidade de manter o equilíbrio homeostático, e deficiências no organismo que podem ser de ordem fisiológica ou patológica. Neste processo ocorrem múltiplas alterações nos sistemas, dentre os principais estão o somatossensorial, que juntamente com o sistema vestibular, apresentam as principais funções de fornecer ao Sistema Nervoso Central (SNC) a posição do corpo em relação à gravidade, mantendo o controle postural e o equilíbrio corporal. Com o passar dos anos o idoso apresentará movimentos compensatórios e respostas posturais anormais a fim de manter o alinhamento da massa corporal em uma base de suporte.15 No sistema circulatório ocorrem alterações estruturais e funcionais por mecanismo adaptativo e compensatório, sendo a hipertrofia ventricular, rigidez arterial e a disfunção diastólica as mais frequentes. Já no sistema neurológico, ocorre o envelhecimento neuronal, caracterizado por deficiência no controle de proteínas e de enzimas, que repercute em função negativa das células da glia, o que dificulta a plasticidade, a condução e transmissão nervosa, fatos estes que geram um déficit no equilíbrio estático e dinâmico.15,16 O sistema muscular tem grande importância no envelhecimento e merece destaque, pois apresenta, com o passar dos anos, o declínio de 10 a 15% da força muscular até os 70 anos e a partir de então se tem a diminuição da força muscular para 50% a cada década.16 Durante o processo de declínio, haverá uma perda de motoneurônios causando tremor e fraqueza além de diminuição da coordenação dos movimentos. Como implicação destes fatos, tem-se o desuso da musculatura esquelética que resulta em hipotrofia muscular, afetando a qualidade de vida do idoso.17 Todos estes sistemas interferem diretamente na capacidade funcional dos idosos, que pode ser definida como o desempenho do indivíduo para realizar atividades cotidianas. Todavia, com o prejuízo da função motora com o decorrer do envelhecimento, ocorrerá a diminuição das habilidades e da qualidade de vida, tornando-o dependente de dispositivos de auxilio ou da ajuda de outras pessoas.18 Além da redução da capacidade funcional, principalmente dos membros inferiores, apresentará diminuição da densidade mineral óssea, com aumento das chances de quedas 16 e/ou fraturas,3 o que favorece o surgimento de problemas psicossociais, baixa autoestima e depressão, acentuando o processo de envelhecimento. 3.1.3 Envelhecimento do Sistema Muscular A maturação do sistema musculoesquelético se dá entre 20 e 30 anos de idade com diferentes tipos de fibras musculares. A partir dos 30 anos ocorre a diminuição de densidade das fibras esqueléticas que começam a dar lugar ao tecido adiposo e colágeno. Diante do envelhecimento, este sistema apresenta alterações biomecânicas com consequências negativas na função locomotora e na flexibilidade.15 A explicação para a diminuição da força muscular em idosos se dá pela perda de neurônios motores que inervam as fibras musculares do tipo II (rápidas) e pela tendência à atrofia do tecido muscular. Entretanto, as fibras do tipo I (lentas) também sofrem com o processo de envelhecimento, porém, com menor amplitude se comparado com a fibra tipo II.19 De fato, observamos na arquitetura e na mecânica muscular, uma redução do comprimento das fibras musculares, do ângulo do fascículo das fibras muscular e da espessura deste tecido. Na Figura 1 podemos observar a redução da área de Secção Transversa Anatômica (ASTA) e Secção Transversa Fisiológica (ASTF). Devido a essas alterações na propriedade muscular, há a dificuldade na capacidade de produzir força, velocidade e o tempo de contração.19 Figura 1: Representação esquemática da área muscular Fonte: Adaptado de Lemos19 17 3.2 Sarcopenia 3.2.1 Definição A Sarcopenia é um processo caracterizado pela diminuição de massa e força muscular, assim como da velocidade de contração muscular, a partir do avanço da idade, onde ocorre a substituição do tecido muscular por tecido gorduroso.19,20 Este processo acarreta o declínio do desempenho muscular, ou seja, da massa, força, potência e resistência, que causam impacto direto na autonomia e qualidade de vida da pessoa idosa, diminuindo a força muscular.20 A Figura 2 representa um corte de ressonância magnética do músculo quadríceps, de um adulto e de um idoso, a qual revela o processo de sarcopenia. Imagem mostrando ressonância um magnética corte da de coxa, evidenciando o músculo quadríceps, de um adulto de 21 anos, fisicamente ativo (imagem de cima) e idoso de 63 anos, sedentário (imagem de baixo). A massa muscular (cinza) está diminuída no idoso; a gordura (branco) subcutânea e intramuscular está aumentada. Figura 2: Corte de ressonância magnética da coxa, evidenciando o músculo quadríceps. Fonte: Imagem adaptada de Roubenoff.21 Devido este processo foram propostos os termos Sarcopenia e Dinapenia para diferenciar esses eventos de perda muscular na terceira idade, onde a Dinapenia passa a ser a diminuição da força muscular relacionada à idade. Apesar de serem eventos distintos, mas inter-relacionados, ambos comprometem a funcionalidade do idoso.22 18 3.2.2 Fisiopatologia A perda de massa muscular associado ao declínio funcional é decorrente de múltiplas causas e cada fator relacionado com a etiologia e patogênese da sarcopenia, contribui de maneira diferente para a perda de massa e força muscular, assim como da qualidade da contração muscular.23,24 Assim, pode-se dividir a fisiopatologia da sarcopenia em fatores. Roubenoff classificou esses fatores em classes 25: a) Fatores relacionados com SNC: Compreende a perda de unidades motoras devido à atrofia muscular, assim como a denervação seletiva. Como supracitado, a perda de unidades motoras é decorrente do próprio processo de envelhecimento, que prejudica sua integridade e a qualidade da contração muscular, fatos estes que levam a quadros de atrofia muscular, onde as fibras mais comumente afetadas são as fibras do tipo II. 26 É comprovado também que a sarcopenia é acompanhada não só de perda de unidade motora, mas também de um desarranjo dessas estruturas, pois a denervação seletiva de fibras musculares do tipo II com reinervação de algumas fibras musculares do tipo I, geram um aumento do número de unidades motoras lentas, assim, tem-se a perda e atrofia das fibras do tipo II por meio da perda de unidades motores rápidas, levando à redução de massa muscular.26 b) Fatores relacionados com o envelhecimento do sistema muscular: Ressalta-se que no envelhecimento do sistema musculoesquelético ocorrem mudanças na arquitetura muscular, que é definida como o arranjo das fibras dentro do ventre muscular em relação à linha de ação da força do tendão. Esse desarranjo da arquitetura muscular é decorrente da diminuição da ASTA, ASTF e ângulo de penação, que também participam do processo de sarcopenia.19 ASTF é a soma total de todas as secções transversas de fibras musculares presentes em um músculo, medindo a área perpendicular na direção das fibras. A ASTA é a secção transversa em ângulo reto com o eixo longitudinal do músculo. Já o ângulo de penação é o ângulo entre o arranjo das fibras musculares e o eixo longitudinal do músculo. É comprovado que o desarranjo dessas estruturas influencia o desempenho muscular, comprometendo principalmente a qualidade da contração muscular, repercutindo não somente na força, mas na massa muscular.19 19 c) Fatores hormonais: A diminuição dos níveis do hormônio de crescimento ou Growth Hormone (GH), testosterona, estrógenos e o aumentado de inflamação crônica, influenciam diretamente no trofismo muscular. Com o avanço da idade tem-se uma condição de inflamações recorrentes que aumentem os níveis de fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina, onde ambos estimulam a perda de aminoácidos no músculo.27 Insulina: A Sarcopenia é acompanhada do aumento da deposição de tecido adiposo intramiocelular, fato este que se associa ao risco de aumentar a resistência à insulina. O papel da insulina na sarcopenia é explicado diante do fato de que a insulina estimula o músculo esquelético a sintetizar proteínas mitocondriais. O aumento normal na síntese de proteínas em resposta à insulina parece prejudicar a célula muscular durante o envelhecimento, devido a alterações nos sistemas de sinalização para a iniciação da tradução. O ganho de peso que ocorre com frequência a partir da meia-idade, gera um declínio na ação anabólica de insulina, predispondo à sarcopenia, mas a presença de aminoácidos pode estimular o efeito anabólico da insulina.24 Estrogênio: Existem alguns estudos recentes que sugerem que o estrogênio previne a perda de massa muscular. Durante o avanço da idade, ocorre declínio dos níveis de estrogênio.23,24 GH: Exerce um efeito anabólico sobre o músculo e indiretamente estimula a produção de insulina (IGF-1) no fígado. Os Níveis IGF-1 são diminuídos nos idosos.28 Testosterona: Os níveis de testosterona diminuem gradualmente nos idosos do sexo masculino, em torno de 1% ao ano, e este declínio apresenta relação com a perda de massa muscular, força e função, que acompanham a sarcopenia. Isso ocorre porque a testosterona induz o aumento do número de células satélite, que são células com grande capacidade de mitose, e diante disso, elas estimulam o crescimento muscular ao longo da vida, o reparo de fibras musculares danificadas e a manutenção do pleno funcionamento do músculo esquelético adulto.24 A relação da testosterona com a sarcopenia, justifica o motivo pelo qual os homens têm maior perda muscular.29 A inflamação crônica: As doenças inflamatórias crônicas podem estar associadas com a atrofia muscular, pois estimulam uma rápida degradação de proteínas de células do músculo, e diminuem a síntese de proteínas dos músculos. A via ubiquitina-proteossomo é o mecanismo mais importante para a degradação de proteínas em células do músculo esquelético, e esta via é ativada por meio de citocinas liberadas durante os processos inflamatórios. Um exemplo destas citocinas são o necrose tumoral alfa (TNF-α) e a interleucina 6 (IL-6).28,30 20 d) Fatores relacionados com os hábitos de vida diários: Como hábitos de vida diários define-se a prática de atividade física e os hábitos alimentares. A inatividade física oferece grande influência na perda muscular. A diminuição da força muscular precede a diminuição na massa muscular. Por ordem, a inatividade resulta na fraqueza muscular, o que leva à perda de massa muscular.22,24 Já em relação aos hábitos alimentares, sabe-se que um bom suporte nutricional é essencial para a manutenção do desempenho muscular. Devido ao alto catabolismo proteico presente no organismo dos indivíduos idosos, a necessidade proteica destes é muito maior.30 A maioria dos indivíduos idosos não consomem as quantidades necessárias de proteína na dieta, dentro dos valores recomendados, o que leva a uma redução da massa corporal magra. A ingestão diária recomendada de proteína é de 0,8 g/kg/dia, uma média de 40% dos idosos acima de 70 anos não consomem essa quantidade. Quantidades de proteína abaixo do recomendado levam a um declínio significativo na massa muscular.31 e) Fatores relacionados aos desequilíbrios proteicos: Um desequilíbrio entre a degradação e a síntese de alguns sistemas de proteínas são identificados como participantes do processo de degradação muscular, como o processo de autofagia, calpaína e caspases e o sistema ubiquitina-proteossomo.23 Perda de massa celular: A perda de massa celular na sarcopenia pode ser explicada diante do processo de apoptose, que é um processo essencial para a manutenção da homeostase tecidual e é caracterizada por uma morte celular programada. No início da atrofia muscular característica da sarcopenia é possível verificar a ocorrência de apoptose.23 No início da apoptose há um desequilíbrio na regulação de cálcio livre e alteração na composição de algumas famílias de proteínas.16 Como o cálcio desenvolve um papel fundamental na ativação da contração muscular, esse processo sofre alterações levando ao declínio da qualidade da contração muscular, assim como a atrofia das fibras musculares. Autofagia: A autofagia é um mecanismo caracterizado pelo auto-consumo das células, na tentativa de sobrevivência diante de situações onde exista uma carência de nutrição. Esse processo é executado pelos lisossomos, que passam a consumir os componentes citoplasmáticos como o citosol e as organelas celulares.23 Calpaína e Caspases: O sistema calpaína é uma via de degradação de proteínas de células eucarióticas compostas de enzimas calpaínas e calpastatina. Essas duas proteases são ativadas pelo cálcio.32 Elas não degradam diretamente as proteínas contráteis dos músculos, entretanto separam as proteínas responsáveis por manter a junção do complexo actina-miosina e liberam os componentes proteicos do sarcômero para serem degradados por outros sistemas 21 de proteólise celular. A ativação desse sistema pode ser encontrada nos processos de atrofia muscular, nos períodos prolongados de inatividade e patologias que desencadeiam a perda de massa muscular, como se pode observar na figura 3.23 Figura 3: Complexo actina-miosina e enzimas. Fonte: Teixeira e colaboradores23 Sistema ubiquitina-proteossomo: Um dos sistemas proteolíticos mais importantes relacionados com a sarcopenia é o Sistema ubiquitina-proteossomo, que faz a degradação protéica de células eucarióticas, sem participação dos lisossomos. Esse sistema processa e degrada proteínas celulares importantes para a regulação do desenvolvimento, diferenciação, proliferação, apoptose, transdução de sinal, resposta imune e infamatória; coordenando, portanto, processos celulares básicos.23 A Figura 4 demostra o Sistema ubiquitinaproteossomo em ação no organismo. Figura 4: Sistema ubiquitina-proteossomo Fonte: Teixeira e colaboradores23 22 f) Fatores relacionados ao desequilíbrio no metabolismo celular: Além da degradação proteica, existe também, como causa da sarcopenia, os déficits no processo de regeneração muscular, que envolve as células-satélites.33A ativação destas células se dá por resposta a um estímulo de crescimento, remodelamento ou lesão muscular. Quando são ativadas, as células satélites se dividem, se diferenciam em mioblastos e se fundem para formar os miotubos que dão origem à uma nova fibra muscular, que posteriormente se liga a uma fibra muscular já existente, possibilitando a regeneração ou a hipertrofia da fibra muscular.23 Com o envelhecimento, há uma diminuição do número de células satélites, e diante disto, há a diminuição da capacidade de formação de novas fibras musculares, assim como a regeneração de fibras lesionadas, o que aumenta a hipotrofia muscular, ou o processo de atrofia característico da sarcopenia 23,25. Estresse oxidativo: Definido como o excesso de radicais livres em comparação com o sistema protetor intrínseco de cada célula. O sistema protetor protege a estrutura celular dos efeitos negativos da presença do oxigênio no organismo. Os radicais livres são os elétrons livres presentes na molécula de oxigênio, e quando são produzidos em excesso, desencadeiam efeitos prejudiciais ao organismo.29 O estresse oxidativo é gerado por um desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes, e desempenha um papel significativo na sarcopenia, triplicando o processo de envelhecimento, por estimular a apoptose celular e alterar o funcionamento do Cálcio no organismo, que possui papel fundamental na contração e relaxamento das miofibrilas presentes no musculo esquelético.29 A figura 5 demonstra o desequilíbrio do metabolismo celular. Figura 5: Desequilíbrio no metabolismo celular Fonte: Teixeira e colaboradores23 23 O estresse oxidativo, a disfunção mitocondrial e a inflamação crônica já estão se consolidando na literatura como fatores que desempenham papéis importantes na atrofia muscular relacionados à idade.30 Todos esses fatores que caracterizam a fisiopatologia da sarcopenia, de forma resumida, são apresentados na figura 6 - Diagrama Adaptado de Dohety31: Figura 6: Diagrama Adaptado de Dohety. Fonte: Doherty31 Neste diagrama, o autor ratifica que a sarcopenia é influenciada e desencadeada por diversos fatores, assim como também atua como um agente influenciador podendo desencadear a inatividade física, fraqueza, imobilidade, incapacidade e perda da independência.31 3.2.3 Epidemiologia Os dados sobre a incidência e prevalência da sarcopenia no Brasil ainda são escassos devido aos poucos estudos publicados na área. Diante disso, utilizam-se como base os dados epidemiológicos publicados em estudos internacionais, que mostram que a prevalência da sarcopenia é ajustada de acordo com a faixa etária e com o gênero.29-32 24 Em relação à faixa etária, estudos mostram que a prevalência da sarcopenia é maior com o avanço da idade, com uma porcentagem de sete a doze por cento em idosos entre 60 a 70 anos e de 30 a 50% em idosos com idade acima de 50 anos.32-35 Em relação ao gênero, os homens sofrem um declínio na massa muscular, muito maior do que o das mulheres, indicando que a sarcopenia é mais prevalente em idosos do sexo masculino. Esse fato é apresentado por Iannuzzi-Sucich e colaboradores32, onde a prevalência de sarcopenia nas mulheres foi de 1,5% e de 11,3% para os homens.29 3.2.4. Síndromes associadas à Sarcopenia Síndromes geriátricas são condições clínicas caracterizadas por gerar um quadro de declínio funcional e diminuição da qualidade de vida.4 O acometimento de múltiplos sistemas, desencadeia uma série de sinais e sintomas.5,11 Assim a presença da sarcopenia pode ser identificada em muitas dessas síndromes.36 A Caquexia: É uma síndrome metabólica desencadeada por uma doença de base e caracterizada por intensa perda de massa muscular, que pode ou não levar a perda de massa “gorda”. Devido a esse fato, muitos dos idosos com quadro de caquexia, também apresentam o quadro de sarcopenia.37 A Obesidade Sarcopênica: Definida como o aumento de massa “gorda” durante o processo de envelhecimento, e se associa ao declínio no desempenho muscular dos idosos.37 Diante disso, gera uma situação onde o idoso apresenta uma condição de baixa massa livre de gordura, em contrapartida, apresenta condição de alta massa “gorda”.36,38 A Fragilidade: A síndrome da fragilidade leva à diminuição da capacidade de resistência aos estresses externos, tornando o idoso, vulnerável, sendo caracterizada por um conjunto de cinco fenótipos: Perda de peso não-intencional; Exaustão; Diminuição da força de preensão; Baixo nível de atividade física; Lentidão.38 A fragilidade apresenta um ciclo caracterizado pela perda energética, que inclui uma ingestão alimentar inadequada, perda de massa e força muscular. Sendo um ciclo composto por uma tríade: A sarcopenia, disfunção no sistema imune, e desregulação neuro-endócrina. 38 25 3.2.5 Complicações Clínicas da Sarcopenia Como a sarcopenia é um processo progressivo, ao longo dos anos todo o seu quadro clínico é manifestado, e diante dele, tem-se as complicações nas quais se destacam: * Quedas: A diminuição da força muscular oferece impactos diretos na capacidade contrátil das fibras musculares. O declínio ocorre em ambos os sexos, e os grupos musculares mais afetados são os da região inferior do corpo, ou seja, músculos dos MMII. Diante disto a diminuição de força nos MMII confere maiores fatores de risco para quedas.28 * Diminuição da mobilidade: Como a qualidade da contração muscular é prejudicada, a musculatura produz menos força adotando um padrão mais lento, ou seja, a contração muscular passa a durar mais tempo, assim como o relaxamento muscular, facilitando a fatigabilidade. Diante desse fato, a mobilidade fica prejudicada. O grande fator de risco dos prejuízos à mobilidade é a possibilidade do idoso desenvolver Síndrome da Imobilidade.29 * Incapacidade funcional: A sarcopenia se associa à incapacidade funcional, na qual o idoso perde a sua autonomia, ou seja, a capacidade de executar qualquer tipo de atividade.26,39 A probabilidade de comprometimento funcional em idosos sarcopênicos é aproximadamente duas vezes maior em homens 35 Além da diminuição do desempenho muscular, outro fator relacionado com a diminuição da capacidade funcional é a adiposidade corporal.26 Os indivíduos idosos com obesidade sarcopênica apresentam o triplo de chances de desenvolver a incapacidade física.33 * Comorbidades: As alterações geradas pela sarcopenia e pelo próprio processo de envelhecimento causam o que é chamado de comorbidades.35 Esse fato pode ser explicado por inúmeros fatores, como por exemplo as quedas, fraturas, institucionalização e/ou hospitalização, ocasionando repercussões e comprometimento musculoesquelético, renal, gastro-intestinal, cardiovascular e pulmonar.33 * Hospitalizações e Institucionalização: Diante da progressividade da sarcopenia e complicações em diversos sistemas, a institucionalização torna-se uma estratégia de cuidado utilizada pelos familiares; assim como a hospitalização, quando os problemas de saúde desse idoso já se tornaram de extrema gravidade.32-36 26 3.2.6 Diagnóstico da Sarcopenia A sarcopenia necessita de um diagnóstico precoce e rápido devido o seu quadro progressivo, e para isso, existem diversos exames, como a ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, bioimpedância, ultrassonografia, densitometria óssea corporal total e as medidas antropométricas por meio da relação cintura-quadril e panturrilha.23 Os exames de imagem são um recurso importante para o acompanhamento do idoso com sarcopenia, pois além de serem fundamentais para o diagnóstico, também são imprescindíveis para o acompanhamento da regressão, estagnação ou evolução do quadro de perda de massa muscular. Dentre todos os possíveis exames a serem realizados, dois deles são de extrema importância, a Densitometria e a Bioimpedância.23,25 Esses exames permitem o diagnóstico da sarcopenia no meio clínico. Já no meio científico, os pesquisados mensuram a sarcopenia de uma maneira alternativa, por meio do índice músculo-esquelético (IME), criada por Janssen e colaboradores.34 Esse índice é definido por meio da massa muscular esquelética obtida pela bioimpedância, dividido pelo valor da massa corporal. O resultado é multiplicado por 100 para representar a porcentagem de massa muscular sobre a massa corporal do indivíduo.20,35 3.2.7 Classificação da Sarcopenia A classificação se dá em primária e secundária, onde a sarcopenia primária se relaciona com a idade, ou seja, com o próprio processo de envelhecimento sem o conhecimento de uma causa específica. Em contrapartida, a secundária é caracterizada com a identificação de uma ou diversas causas. Entretanto, mesmo com essa classificação, às vezes se torna difícil classificar clinicamente a sarcopenia em primária ou secundária, devido a tantos fatores envolvidos no idoso.37 O grupo European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) classificou a sarcopenia em três estágios, sendo eles pré-sarcopenia, sarcopenia, e sarcopenia grave. Esses estágios permitem uma avaliação da evolução, do tratamento e até mesmo permitem a escolha do tratamento adequado.37 27 A pré-sarcopenia é definida quando o idoso apresenta diminuição da massa muscular, porém sem influência na sua força muscular ou desempenho físico. A sarcopenia é definida quando o idoso apresenta a diminuição da massa muscular, associado com influência na sua força muscular ou desempenho físico. Já a Sarcopenia Grave é quando o idoso apresenta déficit nos três critérios, ou seja, diminuição da massa e força muscular, assim como comprometimento do seu desempenho físico. A classificação da sarcopenia segundo a EWGSOP é mais utilizada atualmente.37,38 3.2.8 Opções terapêuticas da Sarcopenia Diante da extensa etiopatogenia da sarcopenia, o tratamento deve constituir de ações que intervenham em cada um dos fatores desencadeantes. Diante disso, o tratamento completo constitui de intervenções hormonais, nutricionais e de exercícios físicos. *Reposição hormonal: Os hormônios sexuais (progesterona e testosterona) podem suprimir citocinas inflamatórias que exercem efeitos catabólicos no músculo, com a diminuição dos seus níveis, não é possível suprimir essas citocinas prejudiciais. Diante disso, a reposição hormonal recebe considerável atenção como forma de tratamento da sarcopenia.28 Além dos hormônios sexuais, o hormônio GH também tem sido foco de intervenções, pois exerce um efeito anabólico indireto sobre o músculo, estimulando a produção de IGF-1 no fígado, no entanto, a maioria dos estudos tem mostrado que o tratamento com GH é ineficaz em idosos, do ponto de vista da massa muscular, mas, eficiente na promoção da sensação de bem-estar e melhora da composição corporal e perfil lipídico.1,28,31 * Suplementação nutricional: A suplementação nutricional pode elevar os níveis energéticos, de força e também de massa muscular. Segundo os estudos recentes, a suplementação nutricional associada ao treinamento de resistência pode aumentar os ganhos de força e massa muscular em idosos.31 O uso da creatina é um recurso que apresenta a possibilidade de elevar o depósito de fosfocreatina no músculo, além de poder aumentar níveis de adenosina-tri-fosfato (ATP) e fosfocreatina durante o exercício. A potencialidade dessa intervenção é alcançada quando a suplementação nutricional é associada ao exercício físico, na busca de alcançar a capacidade máxima da função muscular.1,38 28 * Exercícios Físicos: A atividade física desempenha um papel protetor para todos os sistemas do organismo, diante dos inúmeros benefícios que proporciona, e por esse motivo, a atividade física torna-se uma alternativa bem sucedida para o tratamento da sarcopenia.24,28 Além dos benefícios promovidos para os órgãos e sistemas do organismo, em longo prazo os exercícios promovem diminuição do número de quedas, aumento da mobilidade e independência, caracterizando a melhora da capacidade funcional do idoso.1,4-8 A proposta dos exercícios físicos abrange tanto a atividade aeróbica quanto anaeróbica.24 As atividades aeróbicas, como caminhada, corrida, ciclismo ou natação aumentam o consumo máximo de oxigênio (VO2máx), melhoram o desempenho muscular, promovem adaptação neuromusculares, diminuem a morbidade e mortalidade, e reduzem a porcentagem de gordura corporal. O exercício aeróbico não contribui tanto para hipertrofia muscular, como os exercícios resistidos, mas estimulam a síntese proteica muscular, a ativação de células satélite e aumento da área das fibras musculares.24 Os exercícios aeróbicos promovem resultados significativos na redução de gordura corporal, incluindo a gordura intramuscular, que aumenta durante o processo de sarcopenia, e diante dessa redução, o impacto não está somente no desempenho muscular, mas na capacidade funcional.22,24 Em contrapartida, a massa, resistência e potência muscular são aperfeiçoadas diante da prática de atividades anaeróbicas, como o treinamento de resistência. Esse fato ocorre por que o exercício resistido aumenta a síntese proteica miofibrilar, com repercussões de ganho de massa muscular e força, independentemente da idade do praticante. Diante disso o exercício físico resistido demonstra-se ser bem tolerado em idosos.24,28 É importante ressaltar que os benefícios da atividade física não são produzidos nas atividades de lazer, pois estas não são capazes de impedir o declínio da massa muscular, mas sim, as atividades aeróbicas e de resistência, realizadas respeitando uma determinada frequência. Diante disso se faz importante adotar um estilo de vida ativo, para evitar os efeitos da sarcopenia.24,28 Assim, os tratamentos baseados na atividade física têm os mais promissores resultados, tanto na prevenção quanto no tratamento da sarcopenia.1 29 3.3 Exercícios resistidos 3.3.1 Exercícios resistidos na Sarcopenia Em se tratando de qualquer forma de exercício, que vise prevenir ou tratar a sarcopenia, não existe até o momento na literatura, uma afirmação categórica de qual é a melhor atividade física recomendada. Existe a comprovação da importância da prática de atividade física, independente de qual seja, para prevenir e/ou retardar as mudanças que acompanham o processo fisiológico de envelhecimento, todavia, nada que identifique a estratégia ideal de tratamento para a sarcopenia.24,28 Segundo Rolland e colaboradores24 e Lang e colaboradores28, ao se analisar os fatores desencadeantes da sarcopenia, a fisiopatologia e a sua evolução ao longo dos anos, o exercício resistido torna-se o tipo de exercício que melhor se enquadra na ação da reversão dos fatores associados. Assim, todo quadro pode ser amenizado ou evitado por meio da prescrição de um treinamento resistido, pois é a atividade, dentre as várias opções, que mais promove mudanças significativas nas respostas neuromusculares, como hipertrofia e aumento da força. Portanto, tem-se o aumento da capacidade contrátil dos músculos esqueléticos, interferindo diretamente na interrupção do processo, ou na diminuição.39 3.3.2 Benefícios dos exercícios resistidos Um programa de treinamento resistido promove grandes benefícios como melhora do desempenho muscular, representado pela força, potência e resistência muscular; aumento da força dos componentes do tecido conjuntivo, como tendões, ligamentos e fáscia muscular; aumento da densidade mineral óssea; auxilio na capacidade funcional e desempenho físico durante a realização de suas Atividades de Vida Diária (AVD); melhora do equilíbrio; redução da gordura corporal, e acima de tudo, melhora da qualidade de vida.7,38,40 30 3.3.3 Tipo exercícios resistidos O exercício resistido pode envolver a movimentação da articulação, sendo classificado como exercício dinâmico e pode ser aplicado de forma concêntrica ou excêntrica. O exercício pode também, não envolver a movimentação da articulação, classificado assim, como exercício isométrico.7 Independentemente do tipo de exercício aplicado, o objetivo é recrutar um grupo muscular específico. A escolha do tipo de exercício depende da capacidade de gerar força dos grupos musculares do indivíduo e também das suas necessidades funcionais.7,41 O treinamento resistido pode envolver também, um conjunto de exercícios isotônicos concêntricos e excêntricos ou exercícios isométricos, que caracterizam uma repetição e envolve também conjuntos de repetições que são denominadas séries. Também é necessário que exista um período de repouso entre cada série para não criar uma condição de fadiga muscular.40 2.3.4. Princípios do Treinamento Resistido: Diante das inúmeras condições necessárias para aplicar de forma eficiente os exercícios físicos, foram estabelecidos alguns princípios para o programa de treinamento, e estes mesmos princípios podem ser direcionados para a aplicação do treinamento resistido40: a) Princípio da sobrecarga: Este princípio afirma que somente com a aplicação de uma sobrecarga ao exercício, de forma individual e progressiva, é possível promover adaptações biológicas aos diversos órgãos e sistemas.39-41 b) Princípio da Especificidade: Afirma que o treinamento deve ser elaborado levando em consideração as individualidades biológicas de cada indivíduo, no qual consiste em definir qual a modalidade de atividade física específica, a fim de atingir os objetivos desejados.40 c) Princípio da Individualidade: Este princípio defende a idéia de que o treinamento deverá atender as necessidades individuais e as capacidades dos indivíduos, ou seja, os programas devem respeitar a individualidade. Portanto, esse princípio leva em conta o nível de aptidão física antes de propor o treinamento.40 31 d) Princípio da Reversibilidade: Este princípio afirma que todos os benefícios obtidos com o programa de treinamento são reversíveis, ou seja, podem ser perdidos a partir do momento em que o indivíduo abandona o treinamento. A conservação dos benefícios obtidos, se dá por meio da manutenção do programa de treinamento.40 2.3.5. Modalidades do Exercício Resistido. Os princípios do treinamento resistido podem ser aplicados em diversas modalidades de exercícios, como por exemplo, hidroterapia, facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), exercícios com resistência manual e mecânica. Na hidroterapia a resistência é oferecida pela turbulência e flutuação e é influenciada pela área da superfície, pela velocidade do movimento e pelo arrasto. O ambiente aquático também pode ser utilizado quando o exercício resistido possui contraindicações para realização em solo.38,41,42 A técnica de PNF consiste na aplicação de resistência manual para facilitar as contrações musculares, que são do tipo concêntricas, excêntricas e isométricas. Utilizando padrões de movimentos diagonais, estímulo sensorial, auditivo, visual e proprioceptivo. Sendo que o PNF promove o movimento funcional, por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento de grupos musculares.42 Os exercícios com resistência manual tem a carga imposta através das mãos do fisioterapeuta, essa resistência não pode ser medida quantitativamente, entretanto, é útil para programas iniciais, onde os músculos encontram-se com grande prejuízo de força e controle da amplitude do movimento. Em contrapartida, os exercícios com resistência mecânica tem a carga aplicada por meio de aparelhos ou equipamentos mecânicos, sendo assim, essa carga pode ser quantificada, o que permite avaliar a evolução da capacidade de gerar força, por parte do indivíduo, assim como o aumento da sua resistência às cargas impostas.7,43 Ambas as modalidades do exercício resistido, respeitam os princípios do treinamento, portanto, permitem a melhora do desempenho muscular, com aprimoramento da massa, força e resistência.44 32 2.3.6 Contraindicações dos exercícios resistidos no idoso As situações em que os exercícios resistidos são contraindicados são poucas, como por exemplo, dor articular ou muscular intensa em movimentos ativos livres; doença neuromuscular inflamatória ou inflamação aguda de uma articulação; e doença cardiovascular e pulmonar grave; déficits proprioceptivos, alterações sensoriais e declínio cognitivos, podem tornar difícil a compreensão e execução do exercício por parte dos idosos.7,43 2.3.7 Diretrizes dos exercícios resistidos no idoso Para que se inicie um treinamento resistido em idosos, devem-se seguir algumas diretrizes. Orientação médica: Antes de iniciar qualquer programa de exercícios independente da modalidade é necessária a existência da aprovação médica. A escolha do programa ideal deve surgir de uma concordância entre as opiniões do médico, terapeuta e idoso.7,43 Encorajamento e Estímulos: O programa de treinamento deve ser minuciosamente supervisionado, com a devida explicação e demonstração dos exercícios. Essa atenção dedicada ao idoso e ao tratamento promove uma imagem de dedicação por parte do terapeuta, e cria uma união entre terapeuta e paciente. É fundamental que o terapeuta desenvolva no diaa-dia o encorajamento e motivação para com o idoso, por meio de comandos verbais, elogios e incentivos, para garantir aderência e satisfação.7,43 Elaboração do programa: O programa deve ser planejado pelo fisioterapeuta, com objetivos traçados a curto, médio e longo prazo. Esses objetivos devem ser individuais e progressivos, porém, dentro das suas limitações com o menor risco possível para lesões. É importante que seja individual, pois se preconiza atender também as necessidades impostas pela doença de base.7,43 33 2.3.8 Recomendações e Prescrição dos exercícios resistidos Antes de iniciar o treinamento resistido, é necessário mensurar a força muscular do idoso e encontrar as cargas ideais para a realização do exercício. Diante disso, existe a técnica chamada de 1 Repetição Máxima (1-RM), que mensura a força de grupos musculares únicos ou múltiplos, e permite encontrar a carga ideal para o treinamento.44 O valor de 1-RM se refere a quantidade máxima de peso levantado uma única vez pelo indivíduo, que realiza uma força de forma correta durante o exercício de levantamento de peso. Esse método deve ser iniciado com um peso baixo, contudo, próximo da capacidade máxima de levantamento do indivíduo. Em seguida, deve-se aumentar o peso progressivamente durante as tentativas subsequentes até que alcance a capacidade máxima realizando uma repetição, sem compensações corporais.44 Depois de mensurado a força muscular, é necessário encontrar a carga de treinamento, o ideal é que o idoso se exercite com uma carga entre 40 a 60% da 1-RM. Se o idoso apresentar condições de elevar a porcentagem da carga, pode-se trabalhar com 80% da 1-RM.45 A prescrição da atividade física, deve respeitar a quantidade de série, volume, frequência, tempo de duração, e intensidade.43 A correta prescrição do exercício resistido, deve seguir alguns padrões, onde a frequência, é de duas a três vezes na semana, com período de 48 horas de repouso. As séries devem ser únicas, com volumes de 10 a 15 repetições, com 8 a 10 exercícios diferentes, que envolvam os principais grupos musculares (MMSS e MMII).43,46 Deve-se iniciar o treinamento com baixa resistência e poucas repetições e permitir o tempo de adaptação para os músculos e tecido conjuntivo. A progressão dos exercícios deve ser realizada no momento ideal, com o aumento da resistência e das repetições.7 A realização do exercício deve ser feita de forma lenta, com movimentos rítmicos e controlados, respeitando a biomecânica corporal, assim como as alterações posturais já presentes e devem evitar acentuar essas alterações. A respiração também deve ser feita de forma adequada, para evitar a manobra de valsalva, que pode produzir efeitos rebote na elevação da pressão arterial. A posição do exercício merece devida atenção, para evitar mudanças bruscas de posição, para prevenir quadros de perda de equilíbrio ou hipotensão postural.Todo o programa de treinamento deve ser reavaliado quando o paciente apresentar melhoras, assim como qualquer mudança no seu estado de saúde.7,43,44 34 2.3.9. Protocolos de Exercícios Resistidos em idosos. Existe uma grande dificuldade em se montar um protocolo padronizado, para aplicação de um programa de exercício resistido nos idosos.45 Esse paradigma se dá por inúmeros motivos, como: os números reduzidos de artigos que formulem um protocolo, ou que compreendam esse assunto; as necessidades individuais dos idosos; as doenças de base de cada idoso, que por não serem as mesmas em toda a população, muitas vezes o exercício necessita inicialmente atender às alterações causadas pela doença base, antes de pensar num programa que inclua o idoso de forma global.7,31 35 4 RESULTADOS Na literatura foram encontrados seis tipos de protocolos assim descriminados: a) Protocolo para Membros Superiores (MMSS): Silva e colaboradores45 apresentaram um protocolo de exercícios resistidos para MMSS, com o intuito de comparar o número máximo de repetições para uma dada carga e a percepção subjetiva de esforço, em mulheres jovens e idosas, após séries múltiplas de exercícios para membros superiores organizados em ordem inversa. Os exercícios realizados foram Supino Horizontal (SH), Desenvolvimento em pé (DP), e Tríceps no Pulley (TP). Para chegar ao objetivo os autores dividiram dois grupos, onde cada um realizou os mesmos exercícios, porém em ordem diferente. Sendo assim, um grupo realizou a sequência A (SEQA) na ordem SH, DP e TP; e outro grupo realizou a sequência B (SEQB) na ordem TP, DP e SH. b) Protocolo para MMII O estudo de Schlicht e colaboradores46 traz um protocolo de exercícios resistidos para os MMII, e tem como objetivo, examinar o efeito do treinamento de força intensa na parte inferior do corpo, além de outros modos de treinamento físico. A avaliação dos benefícios foi realizada por meio de três testes funcionais relacionados com o risco de queda. O protocolo apresentado neste estudo abrange os exercíos: Leg extension; Inner thigh press; Outer thigh press; Glute press; Leg press; Ankle press. c) Protocolo para MMSS, MMII e tronco Lima e colaboradores47 avaliaram e compararam os ganhos de força muscular obtidos com o treinamento de força em idosas, por meio dos instrumentos de avaliação conhecidos como 1-RM e avaliação isocinética. Para concretizar o estudo, os autores forneceram um protocolo de treinamento de força composto por: supino sentado, cadeira extensora, puxada latpulldown, cadeira flexora, abdução de ombros com halteres, abdução de quadril e leg press sentado. 36 Adicionalmente, foram prescritos e realizados exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais e eretores da espinha, bem como flexão plantar na posição em pé. Cada sessão foi precedida de cinco minutos de aquecimento e seguida de dez minutos de resfriamento. d) Protocolo de Exercício resistido associado à suplementação Já Candow e colaboradores48 tiveram como objetivo, determinar se a baixa dose de creatina e a suplementação proteica durante o treinamento de resistência, em homens mais velhos, são eficazes para melhorar a força e massa muscular, sem produzir metabólitos potencialmente citotóxicos. O protocolo apresentado neste estudo abrange os exercícios como supino, leg press, puxada pela frente, extensão de perna, showder pres, flexão do joelho, rosca bíceps, panturrilha e tríceps. Este protocolo foi realizado após o aquecimento em uma bicicleta estacionaria por cinco a dez minutos e alongamentos leves, e foi associado à suplementação com dose de creatina de 0,1 g.kg-1 e dose de proteína com 0,3 g.kg-1. Os participantes foram divididos em três grupos, sendo que o exercício resistido foi realizado nos três grupos. Sendo assim, um grupo recebeu doses de creatina e proteína (CP), outro recebeu apenas doses de creatina (C) e o terceiro realizou somente o exercício resistido, recebendo doses de placebo (PLA). Cada sessão de treinamento resistido foi procedida de três séries de dez repetições com descanso de dois minutos entre elas, com intensidade de 70% de 1-RM, sendo que antes de cada treino foi utilizado a suplementação. e) Protocolo de Exercício resistido associado ao exercício aeróbico Roma e colaboradores49 compararam os efeitos do treinamento resistido e aeróbica frente aptidão física e funcionalidade do idoso. Para concretizar o estudo, os autores fornecem um protocolo de treinamento para exercício resistido, contendo os seguintes exercícios: chest press, remada, leg press, panturrilhas, abdominais e lombares. Para exercícios aeróbicos foi realizada apenas uma caminhada. Foi realizado durante 12 meses. Os treinos de exercícios resistidos duraram uma hora e foram realizados duas vezes por semana, sendo realizados em aparelhos com sistema de alavanca, pesos, cabos e roldanas, a carga foi aumentada progressivamente em series de 12, 37 10 e 8 repetições. Já os treinos aeróbicos duraram 30 minutos e foram realizados duas vezes por semana, sendo controlado a frequência cardíaca (FC) em torno de 60% da FC máxima, aferida a cada cinco minutos. f) Protocolo de Exercício resistido associado a outras modalidades de exercícios Alfieri e colaboradores50 analisaram o uso de testes clínicos e de medidas indiretas para verificar as alterações sobre o controle postural em idosos submetidos a programas de exercícios multissensoriais. Para concretizar o estudo, os autores fornecem um protocolo de treinamento multissensoriais, composto por períodos de aquecimento, flexibilidade, exercícios ativos livres, equilíbrio e relaxamento. Com frequência de duas sessões semanais de aproximadamente uma hora de atividades, durante 12 semanas. O programa de exercícios de fortalecimento muscular foi realizado utilizando pesos em seis aparelhos: Press Peitoral, Remada, Leg Press, Panturrilha, Abdominal, Extensão Lombar, com resistência variável em sistema de alavancas, tais aparelhos trabalham os principais grupos musculares. Foram realizadas três séries: a primeira com doze repetições, a segunda com dez e a terceira com oito. O aumento da carga ocorreu de acordo com a resposta individual de cada participante, porém este aumento foi de forma lenta e gradual, a fim de evitar eventuais riscos. Foram encontrados seis artigos com protocolos fisioterapêuticos detalhados. Na figura 7 podem-se observar os dois artigos internacionais inclusos neste estudo e na figura 8 encontram-se os quatro artigos nacionais. 38 ARTIGO Effect of Intense ANO 2001 PAÍS EUA OBJETIVOS Examinar o PROTOCOLO Exercícios de DURAÇÃO 3 X na Strength Training efeito do fortalecimento perna, semana, por 8 on Standing treinamento de tornozelo, glúteos e semanas. Balance, Walking força, além de outros Speed, and Sit-to- outros Stand Performance treinamentos in Older Adults físicos funcionais. Low-Dose Creatine Combined with 2015 Canadá Determinar a SUPLEMENTAÇÃO 3 X 10 efeitos da A dose de creatina de repetições com . -1 Protein during creatina em 0,1 g kg descanso de 2 Resistance marcadores de Treinamento resisitido: min. Training in Older proteína aquecido em uma Men miofibrilar bicicleta estacionária, Suplementaçã degradação e alongamentos leves. o reabsorção óssea Os exercícios resistidos antes de cada em indivíduos supino, leg sessão de mais velhos. press,puxada perna, e treinamento extensão,ombro, perna,rosca panturrilha Figura 7: Protocolos de estudos internacionais de exercícios resistidos. 39 ARTIGO Influência da ordem dos Exercícios Sobre o número de Repetições e Percepção Subjetiva do Esforço em Mulheres Jovens e idosas Uso de testes clínicos para verificação do controle postural em idosos saudáveis submetidos a programas de exercícios físicos ANO 2009 OBJETIVOS Comparar o número máximo de repetições para uma dada carga e a percepção subjetiva de esforço, em mulheres jovens e idosas. PROTOCOLO Supino Horizontal Desenvolvimento em pé , e Tríceps no Pulley . DURAÇÃO 3 séries de cada exercício eram realizadas com cargas de 10RM até a falha concêntrica. 2010 Analisar o uso de testes clínicos e de medidas indiretas para verificar as alterações sobre o controle postural de idosos saudáveis submetidos a programas de exercícios físicos. exercícios multissensoriais aquecimento e flexibilidade; exercícios e dissociação de cinturas, exercícios ativos de fortalecimento. 2 de duas sessões semanais, de aproximadamente 1 hora de atividades, ambos durante 12 semanas. Efeitos do treinamento resistido sobre a força muscular de idosas: uma comparação entre métodos 2012 comparar os ganhos de força obtidos com o TF em idosas avaliadas isoinercialmente (1RM) com aquelas avaliadas por meio da avaliação isocinética. supino sentado, cadeira extensora, puxada (latpulldown), cadeira flexora, abdução de quadril e leg press sentado. Exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais e eretores da espinha, flexão plantar. 6 meses, realizado 3 vezes na semana Os exercícios foram realizados em 3 séries de 8 a 12 repetições, 1min de descanso entre séries e entre exercícios. Efeitos das atividades físicas resistida e aeróbia em idosos em relação à aptidão física e à funcionalidade: ensaio clínico prospectivo 2013 Comparar os efeitos sobre aptidão física (força muscular, equilíbrio e flexibilidade) e funcionalidade de idosos GR: Exercícios realizados: chest press, remada, leg press, panturrilhas, abdominais e lombares. GA: A atividade aeróbia foi realizada em uma pista de caminhada. GR: 12 meses, treinos de 1 hora, 2x semana. Em cada exercício, as cargas foram aumentadas progressivamente em séries de 12, 10 e 8 repetições. GA: 12 meses, treinos com duração de 30 minutos, 2x semana. Figura 8: Protocolos de estudos nacionais de exercícios resistidos. 40 5 DISCUSSÃO A Sarcopenia é um processo caracterizado pela diminuição de massa e força muscular, onde ocorre a substituição do tecido muscular por tecido gorduroso comprometendo a qualidade de vida da pessoa idosa. Para Silva e colaboradores1, a sarcopenia necessita ser detectada precocemente, pois contribui para a definição da síndrome de fragilidade, morbidade altamente prevalente entre os idosos, além de acarretar inúmeras comorbidades. Alguns autores, afirmam que a sarcopenia é um dos componentes do envelhecimento e só passa a ser considerada uma doença, quando associada à alguma limitação funcional.19-21 Atualmente é preconizado que seja identificada, mesmo que dentro dos parâmetros ainda fisiológicos, para evitar prejuízos funcionais, pois são estes os responsáveis pela diminuição da capacidade funcional e autonomia dos idosos.18,24 A incapacidade funcional dos idosos é resultante de um envelhecimento musculoesquelético inadequado, no qual culminam características da sarcopenia como: quedas que podem ocasionar fraturas, ou muitas vezes fraturas que levam à queda; incapacidade, dependência, hospitalização recorrente ou a institucionalização e por fim a morte.25 De forma simplificada, a sarcopenia torna o idoso mais vulnerável aos próprios eventos fisiológicos do envelhecimento. Como já citado, os grandes grupos musculares dos MMII são os primeiros a sofrer com o início da sarcopenia.19,24 Esse fato tem grande impacto na manutenção da capacidade funcional do idoso, pois a maior parte de suas AVD’S necessita da integridade das estruturas musculares dos MMII como exemplo, a marcha, função limitada nos idosos sarcopênicos, bem como o ortostatismo, equilíbrio e transferências.22,49 É sabido que as atividades que envolvem os MMSS são prejudicadas, diante disso, o idoso deixa de realizar funções básicas como comer, cuidados com higiene pessoal, atividades relacionadas a casa, cozinha, e muitas vezes, deixa de lado atividades como artesanato ou atividades de movimentos mais finos, que podem ser uma fonte de renda para sua família.29 Isso mostra o amplo contexto onde a sarcopenia se insere, que altera não somente a condição de saúde de um idoso, mas, gera desestruturação de todo o seu ambiente familiar. A importância de tratar a sarcopenia se dá em intervir nos eventos posteriores, de modo a evitar os impactos na funcionalidade do idoso e na qualidade de vida. Manter as suas funções preservadas é uma forma de assegurar um envelhecimento mais saudável, independente e confortável para o idoso. 41 Diante disso, por apresentar um caráter reversível, a sarcopenia precisa ser tratada, pois, por meio da reabilitação do desempenho musculoesquelético do idoso, é possível restaurar sua capacidade funcional e seu nível de aptidão física. Por se tratar de um fenômeno complexo, e envolver diversos fatores causais, o tratamento para a sarcopenia não é único, ou seja, não existe uma terapêutica específica. O que existe é a interferência nos fatores que a desenvolvem. Sendo assim, as principais opções são os programas de exercícios físicos, a suplementação nutricional e hormonal.46-50 A literatura nacional e internacional tem mostrado a importância da terapêutica da aplicação de exercícios físicos como forma de intervenção na sarcopenia, seja na forma de prevenção ou de tratamento, entretanto, ratifica-se que não existe até o momento na literatura, uma afirmação categórica de qual é a melhor atividade recomendada.51 Existe somente a comprovação da importância da prática de atividades, independente de qual seja, para prevenir e/ou retardar as mudanças que acompanham o processo fisiológico de envelhecimento.24,28;44-52 De todas as modalidades de exercícios físicos, os estudos mais recentes mostram que o exercício resistido, é o que melhores resultados promove tanto a nível da prevenção quanto de reabilitação da sarcopenia, por intervir diretamente na reversão ou interrupção da doença. Fato este que ocorre porque o exercício resistido promove adaptações morfológicas, como aumento da massa e força muscular, assim como redução da gordura corporal, que são os principais sinais da doença.51 Deste modo, como resultado do levantamento de protocolos realizado, foi evidenciado seis tipos de protocolo para treinamento resistido em idosos. Silva e colaboradores45 promoveram um protocolo para MMSS, com objetivo de comparar o número máximo de repetições para uma dada carga e percepção subjetiva de esforço em jovens e idosas. Para isso, foram realizados séries de exercícios para os MMSS. No protocolo contava de exercícios SH (peitoral maior e menor, tríceps braquial); DP (tríceps braquial, deltóide fibras médias); e TP (tríceps braquial). Os autores utilizaram duas sequências para aplicar o protocolo: A sequência A (SEQA): SH, DP e TP; e a sequência B (SEQB): TP, DP e SH. Os autores constataram que o número de repetições permaneceu estável na SEQA para o grupo de idosas, com declínio significativo na sequência iniciada pelo menor grupo muscular (SEQB). Não houve diferenças para a percepção de esforço ao final das sequências no grupo de jovens, mas no grupo de idosas tendeu a ser maior para a SEQB em comparação com a SEQA.45 42 Ao confrontar os dados do protocolo com a fisiologia e biomecânica, é possível perceber que a ordem dos exercícios, nos idosos, causa importantes impactos no desenvolvimento do exercício. Esses impactos são verificados tanto no esforço quanto no desempenho. Quando se finaliza o programa com exercícios que envolvam os maiores grupos musculares, o desempenho acaba prejudicado, ao final do programa, ou seja, as repetições diminuem, e o esforço, juntamente com a fadiga, se eleva. Como a SEQB começa apenas com o trabalho de tríceps braquial, evolui para trabalho de tríceps braquial com deltóide, e finaliza com tríceps braquial e peitorais, o nível de fadiga da musculatura extensora do cotovelo é maior, e o esforço também se eleva, pois utiliza-se de exercícios compostos, ou seja, que não utilizam uma musculatura isolada. A tendência de aumentar a percepção subjetiva do esforço, na SEQB, vai ao encontro do comportamento do número de repetições, que diminuiu significativamente do exercício TP para SH. Segundo Roubenoff e colaboradores21 este fato está relacionado com a sarcopenia fisiológica dos indivíduos que envelhecem. Com a diminuição da massa muscular, os pequenos grupos musculares apresentam uma tendência de entrar mais facilmente em fadiga, fato este que compromete o rendimento dos exercícios que os utilizam como musculatura acessória. Assim, diante dos resultados apresentados, é possível refletir que, ao se pensar na prescrição de um protocolo para MMSS para idosos, a ordem dos exercícios torna-se uma variável importante a ser considerada, pois determina a performance muscular durante o treinamento. Deste modo, considera-se mais produtivo, um treinamento que se inicie com os maiores grupos musculares, e que envolva exercícios para grupos musculares isolados, ou seja, que não repita um músculo já trabalhado, de forma acessória, para que o seu nível de fadiga, durante a realização da sua contração inicial, não interfira na sua participação na contração muscular acessória, de forma a evitar diminuição do número de repetições, aumento do nível de percepção subjetiva do esforço, ou aumento da fadiga. Já Schlicht e colaboradores46 recomendaram um protocolo para MMII, no qual se examinou o efeito do treinamento de força intensa nos MMII, além de outros modos de treinamento físico. Os autores utilizaram três testes funcionais relacionados com o risco de queda: velocidade máxima ao andar; sentar e levantar; e equilíbrio em pé com os olhos fechados. O protocolo inclui os exercícios: Leg extension (quadríceps); Inner thigh press (adutores magno, curto e longo, grácil e pectíneo); Outer thigh press (sartório, tensor da fáscia 43 lata, glúteos médio e mínimo); Glute press (glúteo máximo, isquiotibiais); Leg press (glúteo máximo, quadríceps e isquiotibiais); Ankle press (gastrocnêmios, sóleo, tibial posterior).46 Após a aplicação do protocolo de exercícios resistidos por 12 semanas, constatou-se que os idosos participantes do estudo apresentaram um aumento da força muscular dos MMII de 20 a 48%, sem nenhuma intercorrência de lesões musculoesqueléticas.46 Esse achado comprova que o exercício resistido apresenta impactos positivos no ganho de força, assim como, é uma atividade segura e eficaz para os indivíduos mais velhos. Ainda, Schlicht e colaboradores46 concluíram que o grupo de treinamento resistido apresentou aumento de 17% na velocidade na marcha. O que permite inferir que quando se fortalece os grandes grupos musculares dos MMII, a marcha como um todo sofre impactos positivos. De acordo com o foco dado pelos autores, aos grupos musculares citados, observase que a maior parte dos exercícios foram voltadas para musculatura extensora, ou seja, a musculatura capaz de sustentar o membro na fase de apoio. Diante de uma maior estabilidade em fase de apoio, a fase de balanço também se ajusta, o que gera repercussões na melhora da qualidade da marcha, ou seja, sustentação, amplitude e velocidade dos passos, além de coordenação. Os efeitos do treinamento sobre o teste de levantar e sentar foi a redução no tempo para completar os cinco ciclos de sentar-se e levantar-se da cadeira, para ambos os grupos. O grupo que realizou o exercício resistido obteve uma diminuição de 15% do tempo para completar o teste, e o grupo controle obteve uma redução de 13% do tempo.46 Diante do fortalecimento dos MMII, a função de sentar-se e levantar-se da cadeira sofre alterações benéficas. Essa função é extremamente necessária para o dia-a-dia, e está presente desde as transferências, até aos cuidados pessoais e atividades mais avançadas. Além de ser um importante marcador da capacidade funcional do indivíduo, é uma atividade que necessita de muito controle motor para a realização de seus movimentos. O controle motor nesta tarefa é necessário para a adequada ativação concêntrica da musculatura extensora para estender o quadril, joelho e tornozelo para alcançar a postura em pé e manter-se nela, assim como, é necessário à devida ativação da mesma musculatura, porém de forma excêntrica, para que torne possível à volta para a postura mais baixa, por meio da flexão do quadril, joelho e tornozelo. Já os efeitos do treinamento sobre o teste de equilíbrio em pé com olhos fechados, não foram tão claros como os observados nos outros dois testes, pois os resultados variaram de indivíduo para indivíduo. Sendo assim, os autores chegaram a conclusão de que o treinamento de força não melhora o equilíbrio em ortostatismo.46 Esse achado, contradiz o estudo de 44 Albino e colaboradores39, que verificou a influência do treinamento de força muscular e de flexibilidade articular sobre o equilíbrio corporal em idosas. Uma vez que os autores concluíram que o treinamento de força muscular e flexibilidade, produziram melhoras no equilíbrio corporal dos idosos.39,42 A diferença entre os achados de um estudo para o outro, podem ser justificados pelo uso de diferentes ferramentas de avaliação, pois Schlicht e colaboradores46 utilizaram o teste de equilíbrio em pé com olhos fechados, juntamente com apoio unipodal, enquanto Albino39 utilizou a um instrumento validado, a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB). Um terceiro estudo foi analisado, o de Silva e colaboradores53, que teve como objetivo, avaliar o equilíbrio, a coordenação e a agilidade dos idosos submetidos a exercícios físicos. Este estudo formou dois grupos com seus participantes, sendo um grupo experimental a exercícios resistidos; e um grupo controle, que realizou também os mesmos exercícios do grupo experimental, porém, sem sobrecarga. Ao término do estudo, ao comparar os dois grupos, foi concluído que o programa de treinamento de resistência a 80% de 1 RM, durante 24 semanas, mostrou-se favorável na melhora do equilíbrio, da coordenação e da agilidade nos idosos.53 Sendo assim, este estudo, está de acordo com o de Albino e colaboradores39, pois ambos verificaram os efeitos positivos do exercício resistido no equilibro de idosos. No protocolo de Albino e colaboradores39, quanto no de Silva e colaboradores53, os exercícios resistidos eram globais, ou seja, focavam nos MMSS, MMII e no tronco, enquanto que Schlicht e colaboradores46 utilizaram apenas exercícios para MMII. Este fato pode ser uma das justificativas para as divergências nos achados dos autores. Porém, todos os estudos, de Schlicht e colaboradores46, Albino e colaboradores39 e Silva e colaboradores53, concluíram que os benefícios alcançados influenciam na redução da incidência de quedas e da perda da independência física, assim como na obtenção de melhor qualidade de vida dos idosos. A possível explicação para que o treinamento de resistência não tenha influenciado significativamente os resultados do teste, no estudo de Schlicht e colaboradores46, é de que todos os idosos participantes do estudo, não apresentavam a mesma hipótese causal para o desequilíbrio nesta postura, ou seja, o desequilíbrio não é decorrente somente da fraqueza muscular dos MMII. Sabe-se que o déficit no equilíbrio pode ser desencadeado por inúmeros fatores como: alterações no sistema vestibular, somatossensorial, e visual, déficits nos comandos centrais e respostas neuromusculares, alterações no tempo de reação, fraqueza muscular de MMII; instabilidade de tronco; assimetrias posturais; doenças de base; déficits na coordenação 45 motora, e etc.52-55 Diante dessa variabilidade nas possíveis causas do desequilíbrio, existe a possibilidade de que o teste utilizado, não seja o mais eficaz na percepção da melhora do equilíbrio. O teste utilizado por Schlicht e colaboradores46 isolou o sistema visual, porém, não ofereceu condições de confundir ou testar os outros fatores integrantes do equilíbrio. Testes que possivelmente apresentariam resultados mais significativos podem ser o Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB), outra possibilidade é a EEB, e as Estratégias Reativas de Equilíbrio, que direcionam seu foco aos MMII e também ao tempo de reação, quando o centro de gravidade do indivíduo é projetado para fora da sua base de sustentação. Esses testes podem apresentar melhor sensibilidade na percepção dos resultados obtidos antes, durante e após a realização do protocolo de treinamento resistido. Assim, em relação ao protocolo utilizado no estudo de Schlicht e colaboradores46, concluiu-se que ao se pensar em prevenção ou tratamento de sarcopenia, o protocolo não é tão eficaz, pois não abrange todos os grandes grupos musculares dos MMII, como flexores de quadril, flexores do tornozelo (dorsiflexores), e também os adutores do quadril. Esses grupos, assim como os que foram trabalhados, precisam de grande atenção, por serem recrutados nas principais AVDS do idoso, como as transferências, o passar de sentado para de pé, ortostatismo, marcha e equilíbrio. Tomando-se como principal função dos MMII para o idoso, a marcha. Para que a marcha seja realizada de forma qualitativa, sem compensações, padrões patológicos, e com o menor gasto energético possível, todos os grupos musculares citados acima, devem estar íntegros, pois todos são recrutados durante a deambulação. O que acontece, é que em cada fase da marcha, um grupo muscular específico é ativado. Quando se pensa em reabilitar a marcha, o protocolo de exercício resistido deve abranger a musculatura que não está íntegra, durante a fase da marcha na qual o idoso apresenta o déficit. Entretanto, quando se pensa em prevenção, ou a manutenção da deambulação do idoso, necessariamente o protocolo precisa ser abrangente, envolvendo os principais grupos, no intuito de evitar uma fraqueza em qualquer um destes, ou um déficit de alguma das fases da marcha.56 Mantendo a marcha do idoso preservada, ou com o mínimo de alterações, é possível aumentar a sua capacidade funcional, seu nível de participação e sua qualidade de vida. Após analisar protocolos para MMSS e MMII, foi feito a busca por um protocolo que incluísse os dois, e que associasse também, o treinamento de musculatura do tronco. 46 Diante disso, o estudo de Lima e colaboradores47 teve como objetivo comparar os ganhos de força obtidos com o treinamento funcional em idosas avaliadas isoinercialmente (1RM) com aquelas avaliadas por meio da avaliação isocinética. O protocolo contém os exercícios de supino sentado (grande dorsal, tríceps braquial), cadeira extensora (quadríceps), puxada “latpulldown” ou puxada dorsal/puxada pelas costas (grande dorsal, trapézio e rombóides), cadeira flexora (isquiotibiais), abdução de ombros com halteres (deltoide médio e supra-espinhoso), abdução de quadril (glúteos máximo, médio e mínimo) e leg press sentado (quadríceps, isquiotibiais, tríceps sural e glúteos), exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais e eretores da espinha, e para flexão plantar em pé.47 Analisando os resultados é possível perceber que a força muscular aumentou significativamente após ambos os métodos de avaliação, sendo eles o isoinercialmente e isocineticamente, mas a avaliação por meio de 1-RM apresentou um resultado significativamente superior aquele mensurado pela avaliação isocinética, tanto na fase de pré e pós treinamento.47 Apesar de ocorrer um aumento na força, esse aumento não foi relevante, na comparação entre a avaliação isocinético e por meio de 1-RM, devido a fatores como início de treinamento, população estudada e protocolo adotado, assim como frequência do treinamento, sendo essa de três vezes por semana, durante oito semanas.47 Segundo Carvalho e colaboradores54 para um programa de condicionamento físico, composto por exercícios resistidos, é indicada uma frequência de quatro vezes na semana, para que se observe ganho de força muscular e que favoreça a manutenção da massa magra, proporcionando ao idoso maior aptidão para realizar atividade diária que exige grandes solicitações de potência e força. Após analisar o estudo de Lima e colaboradores47 e seus resultados, pode-se concluir que avaliar um idoso de forma isoinercialmente, ou seja, por meio do teste de 1-RM é a forma mais prática, rápida e acessível, de se avaliar a força muscular na prática clínica, ou seja, no dia-a-dia, no decorrer de um tratamento. Entretanto a avaliação isocinética, deve ter prioridade, quando o objetivo for a avaliação da força muscular, para pesquisas cientificas devido ao fato de que os seus resultados são mais fidedignos. Quanto ao protocolo utilizado por Lima e colaboradores47 que abrangeu MMSS, MMII e tronco, pode-se dizer que é o protocolo mais completo, quando se pensa em idosos sarcopênicos, ou em prevenção da sarcopenia nos idosos. Como já citado, o início do processo de sarcopenia, é dado principalmente na musculatura dos MMII, onde ocorrem as primeiras manifestações de diminuição de massa e 47 força muscular. Porém, se não é realizado uma intervenção direta para estagnar ou regredir esse processo, ocorre uma evolução do quadro, que passa a afetar outros grupos musculares, como MMSS e tronco. Estes demais grupos também exercem papel fundamental para a funcionalidade do idoso. Um grande erro dos profissionais de saúde é dar maior atenção aos MMII e deixar em segundo plano, estruturas tão importantes quanto. A musculatura de tronco, principalmente abdominais e eretores da espinha ou até mesmo os lombares, exercem um papel fundamental na mobilidade dos MMII e MMSS, assim como na estabilidade do idoso. Sua importância está no fato que, a partir de sua estabilidade e controle, é possível a mobilidade de seguimentos mais distais. Assim sendo, a estabilização do segmento central, precisa da integração do controle neuromuscular; do sistema musculoesquelético, e do sistema cápsulo-ligamentar.55-57 Essa musculatura merece atenção, não somente pelo seu papel de estabilização central, mas também porque, assim como os MMII, é composta por fibras musculares do tipo II, e, diante do quadro de sarcopenia, também apresentam a tendência de atrofiar.55-57 Associado, a importância da integridade da musculatura de tronco, existe a necessidade de atenção quanto à integridade da musculatura dos MMSS. A partir de um acometimento, que se inicia em MMII, ocorre um decréscimo da função muscular, com a consequente diminuição da funcionalidade. Esse é um ciclo vicioso e que termina por atingir também a função da musculatura dos MMSS, repercutindo na participação de atividades que envolvam movimentos mais finos e delicados como o das articulações do ombro, cotovelo, punho e dedos.55 Diante disso, as AVD tornam-se cada vez mais difíceis, exaustivas e com grande gasto energético, e o idoso passa a ser tornar dependente, em funções que antes realizava sem dificuldades, como comer, tomar banho, se limpar, trocar de roupa, atividades de casa como passar roupa, varrer, colocar roupas no varal, e até mesmo em atividades como artesanato ou que envolvam movimentos mais finos.58-60 Portanto, ao elaborar um protocolo de treinamento resistido para o tratamento de um idoso sarcopênico, é necessário focar nas estruturas já acometidas, porém, ao elaborar um protocolo de prevenção de sarcopenia, necessariamente os grandes grupos musculares de MMSS, MMII e tronco, precisam ser incluídos, independente de já apresentarem um grau de acometimento ou não. Apesar de o exercício resistido apresentar os melhores resultados no tratamento da sarcopenia, diversos estudos têm mostrado a sua importância, associada com o uso de outras terapêuticas, ou seja, apresenta o treinamento resistido como terapia combinada, e não isolada. 48 Deste modo, foram analisados estudos que associaram o treinamento resistido com o uso de outras terapêuticas. O estudo de Candow e colaboradores48 associou o uso de suplementação nutricional com os exercícios resistidos, a fim de determinar se o uso de doses baixas de creatina e a suplementação proteica durante o treinamento de resistência em idosos do sexo masculino é eficaz na melhora da força e massa muscular sem produzir metabólitos potencialmente citotóxicos. Os participantes do estudo foram divididos em três grupos, onde o grupo C recebeu apenas dose de creatina, o grupo CP recebeu doses de creatina e proteína, e o grupo PLA não recebeu suplementação, mas sim, uma mistura de chocolate em pó e cereja. O protocolo de treinamento resistido apresentado pelos autores incluiu os exercícios: supino (peitoral maior e menor, tríceps braquial, deltoide fibras anteriores e serrátil anterior), leg press (glúteo máximo, quadríceps e isquiotibiais), puxada pela frente (redondo maior e grande dorsal), leg extension (quadríceps), shoulder press (deltóide anterior, deltóide médio, tríceps braquial, trapézio e peitoral maior), leg curl (flexão do joelho), bíceps (bíceps braquial, braquial e braquiorradial), calf press (triceps sural), triceps extension (tríceps braquial e coracobraquial).48 Este protocolo foi realizado após o aquecimento em uma bicicleta estacionária por dez minutos e alongamentos leves, e associados à suplementação com dose de creatina de 0,1g·kg1 e dose de proteína com 0,3g·kg-1. A suplementação foi realizada nos dias de treinamento, em três doses, sendo a primeira antes da sessão de treinamento, a segunda após a sessão, e a terceira antes de dormir.48 Os autores demonstraram que os efeitos da administração de altas doses de suplementação de creatina produzem efeitos benéficos para a força e massa muscular, entretanto, resulta em um aumento de aproximadamente cinco vezes na produção de formaldeído, que tem o potencial de aumentar a citotoxicidade das células, ou seja, estimula a ação destrutiva das células, principalmente as células endoteliais.48 Os resultados obtidos no estudo demostraram que, com as baixas doses de creatina a massa muscular e a espessura do músculo apresentou aumento em todos os três grupos, onde o aumento foi maior no grupo CP, se comparado com o grupo C e PLA, e o aumento da massa muscular do grupo C foi maior que o obtido no grupo PLA.48 Quanto à força muscular, o grupo CP obteve maior ganho de força em supino quando comparado com os outros dois grupos combinados; no entanto, não houve diferenças entre os grupos para mudanças na força de leg press. Já em relação à produção de formoaldeído, foi 49 identificado que não houve diferenças significativas entre os grupos para as mudanças na produção de formaldeído urinário. 48 Diante destes achados, os autores concluíram que as baixas doses de Creatina combinada com suplementação de proteína, produzem o aumento de massa magra, reduz a degradação da proteína muscular e reabsorção óssea, sem aumentar a produção de formaldeído.48 Isso demonstra que o exercício resistido aplicado de forma isolada, apresenta sim, benefícios no aumento da massa muscular, porém, esse aumento torna-se mais evidente, se associado à suplementação nutricional. Sabe-se que um dos fatores principais para o idoso chegar a esse quadro de perda de massa muscular por carência nutricional e suplementar, se dá por fatores intrínsecos do envelhecimento, como alteração na dentição e sistema gastrointestinal, assim como fatores socioeconômicos, pois muitos não apresentam condições de manter uma alimentação saudável e equilibrada, rica em proteínas e vitaminas, tão fundamentais para combater os efeitos deletérios do envelhecimento. Esses fatores podem potencializar a sarcopenia, e precisam de intervenção, ou se possível, de reversão do quadro. Vale ressaltar que dentre os principais suplementos administrados aos idosos, a creatina se destaca pela sua capacidade de aumentar o trofismo e diminuir o catabolismo muscular. Seu uso tem a capacidade de aumentar o depósito de fosfocreatina no músculo, além de aumentar os níveis de ATP e fosfocreatina durante o exercício, proporcionando melhora do desempenho muscular. Seus benefícios são potencializados quando associados ao treinamento de resistência e seu uso produz melhora na qualidade de vida, além de ser eficaz e bem acessível à população.1,56 O estudo de Candow e colaboradores48 associou a administração de creatina, com proteínas e algumas evidências sugerem que as recomendações de ingestão diária de proteína são em torno de 0,8 g.kg-1 ao dia. Todavia, pelo estudo de Campbell e colaboradores57, foi provado que esses valores de dose diária não são suficientes para manter a massa muscular dos idosos, e o mesmo sugere que a ingestão de proteína deve ser aumentada. A opinião de Campbell e colaboradores57 confirmou o que já foi explanado por Montoro e colaboradores30, ao afirmar que devido ao alto catabolismo proteico presente no organismo dos indivíduos idosos, a necessidade proteica destes é muito maior. Assim pode-se concluir que este protocolo alterna a sequência dos exercícios com MMSS e MMII, o que produz efeitos na redução de fadiga muscular, e melhora no desemprenho muscular durante a realização da sessão. 50 Outra terapêutica muito citada no tratamento da sarcopenia é a utilização do exercício aeróbico com o exercício resistido, com a hipótese de que ambos se complementam e produzem maiores benefícios. Sendo assim, foi encontrado o estudo de Roma e colaboradores49 que compara os efeitos do treinamento resistido e aeróbico frente à aptidão física e funcionalidade do idoso. Para os autores, funcionalidade foi definida como força muscular, equilíbrio e flexibilidade. Os participantes do estudo foram divididos em dois grupos, Grupo Resistido (GR) e Grupo Aeróbio (GA). Neste estudo, o protocolo proposto contém os seguintes exercícios: chest press ou supino na máquina (peitoral maior e menor, tríceps braquial, deltoide fibras anteriores e serrátil anterior), remada (trapézio fibras médias e inferiores, latíssimo do dorso, Rombóides, deltoide posterior), leg press (glúteo máximo, quadríceps e isquiotibiais), panturrilhas (tríceps sural), abdominais e lombares. Para exercícios aeróbicos foi realizada apenas a caminhada.49 A avaliação da capacidade funcional destes idosos foi realizada por meio de três testes: Teste de Guralnik ou Short Physical Performance Battery (SPPB), Teste de flexibilidade no Banco de Wells, e teste de caminhada de seis minutos (TC6). Ambos foram aplicados em três momentos, ou seja, antes de iniciar o programa, após seis meses de duração, e após os 12 meses de realização do programa.49 O SPPB trata-se de um instrumento de avaliação da função dos MMII mediante testes nesta sequência: equilíbrio estático em pé, a velocidade de marcha em passo habitual e a força muscular dos MMII por meio do movimento de levantar-se e sentar-se de uma cadeira (S/L). É um instrumento prático e eficaz para a avaliação do desempenho físico e o rastreamento de idosos com riscos futuros de incapacidades.58,59 No teste de equilíbrio, o participante deve conseguir manter-se nas posições de pés paralelos (PP), de pés seguidos (PS) e pés enfileirados (PE) por dez segundos.49,58 O teste de flexibilidade no Banco de Wells é utilizado para medir a flexibilidade da região posterior das coxas e da região lombar.60 O TC6 é um teste aplicado para determinar a capacidade funcional, e é considerado um teste submáximo, pois a intensidade de exercício é escolhida pelo indivíduo, e não alcança a capacidade máxima. Isso permite refletir a verdadeira capacidade funcional para realização das AVD.61 Como resultados do estudo de Roma e colaboradores49 foi encontrado que o GR apresentou melhora no SPPB, nos itens: S/L, equilíbrio com PS e com PE. Ainda no SPPB, o GA apresentou melhora no item velocidade, no equilíbrio com PS e com PE. Em relação ao 51 teste de caminhada de seis minutos, houve melhora estatisticamente significante no GA. Houve também melhora estatisticamente significante na flexibilidade no GR.49 Diante dos resultados obtidos por Roma e colaboradores49, é possível concluir que tanto o exercício resistido quando o aeróbico, produzem repercussões na funcionalidade do idoso. Ao se pensar em idosos sarcopênicos, é sabido que estes apresentam diminuição da capacidade funcional, dependência e limitações. Diante disso, a associação entre essas duas modalidades de exercícios, torna-se eficaz para prevenção e tratamento da sarcopenia. Todavia, cada uma dessas modalidades, intervirá na sarcopenia, por caminhos diferentes. O exercício aeróbico tem a capacidade de diminuir os níveis de inflamação crônica, um dos fatores desencadeantes da sarcopenia. 43 No entanto, os seus efeitos são mínimos no ganho de massa muscular e de força. Em contrapartida, seus efeitos atuam na redução da gordura corporal, e intramuscular.43 Com este fato, é possível combater a evolução da sarcopenia, que consiste na substituição do tecido muscular por tecido gorduroso. Já os exercícios resistidos diminuem o desenvolvimento da sarcopenia de muitas maneiras: por meio da melhora da função e desempenho muscular, melhora do equilíbrio e flexibilidade, aumento do comprimento e o ângulo de penação das fibras musculares, aumento do número de sarcômeros, aumento da amplitude de movimento e velocidade de contração; Adaptação dos tendões como aumento da rigidez dos mesmos, que aumentam a transmissão de força muscular aos ossos, assim como aumentam a velocidade de desenvolvimento de torque no músculo.62,63 Diante desses efeitos, a interação das modalidades torna o protocolo mais eficaz e completo. Assim como a associação do exercício resistido com o exercício aeróbico, existe a associação do exercício resistido, com outras modalidades de exercício. Para exemplificar, Alfieri e colaboradores50 analisaram o uso de testes clínicos e de medidas indiretas para verificar as alterações sobre o controle postural em idosos submetidos a programas de exercícios multissensoriais.64 Para concretizar o estudo, os autores dividiram os participantes do estudo, em dois grupos, onde um realizou exercícios multissensoriais (GMS), e outro realizou exercícios resistidos (GR).50 O protocolo de treinamento multissensorial, foi composto por períodos de aquecimento e flexibilidade por 15 minutos, exercícios ativos de fortalecimento, por dez minutos, exercícios de equilíbrio por 30 minutos e de relaxamento por cinco minutos.50 Os exercícios de aquecimento foram compostos de caminhadas rápidas, jogos de bolas com os pés e com as mãos e exercícios de dissociação de cinturas, na posição ortostática. Os 52 exercícios de alongamento e flexibilidade foram realizados na posição ortostática e em decúbito dorsal em colchonetes, para os grupos musculares de flexores, extensores e adutores do quadril, flexores e extensores do joelho, flexores plantares e paravertebrais.50 Os exercícios ativos de fortalecimento foram livres de carga, e utilizaram apenas a resistência do próprio corpo contra a ação da gravidade. O programa foi constituído de exercícios para os músculos flexores plantares, dorsiflexores, extensores e flexores do joelho e quadril, além de abdominais, realizados em pé e em decúbito dorsal.50 Os exercícios de equilíbrio foram compostos por movimentos alternados entre os MMII e MMSS associados a diferentes posições da cabeça e pescoço, com e sem estímulo visual e sobre diversas superfícies com texturas diferentes.50 Para o relaxamento foram usadas técnicas de respiração associadas a movimentos lentos das articulações gleno-umeral e tíbiotársica, além de flexão de tronco associada a movimentos de expiração e posterior extensão associada à inspiração.50 O programa de exercícios resistidos foi realizado com: Press Peitoral (deltoide médio e anterior, peitoral maior e menor, tríceps braquial), Remada (Trapézio fibras médias e inferiores, latíssimo do dorso, rombóides, deltoide posterior), Leg Press (glúteo máximo, quadríceps e isquiotibiais), Panturrilha (triceps sural), Abdominal, Extensão Lombar. Ambos os exercícios foram feitos com resistência variável em sistema de alavancas. Foram realizadas três séries: a primeira com doze repetições, a segunda com dez e a terceira com oito.50 Os testes clínicos utilizados no estudo foram: Teste Timed Up & Go (TUGT), Avaliação do equilíbrio unipodal, EEB e SPPB. O TUGT é um teste que avalia a mobilidade, porém, de forma indireta fornece dados preditores de queda.64 O teste de Equilíbrio unipodal consistiu em pedir para o indivíduo equilibrar-se em apenas um dos pés com olhos abertos e depois com olhos fechados por no máximo 30 segundos.50 Após a aplicação dos protocolos, e da avaliação, foi observada redução do tempo de execução do TUGT, apenas no grupo GMS, sendo esta redução estatisticamente superior quando comparada aos resultados do GR. A EEB, e os resultados do teste de apoio unipodal não apresentaram diferenças significativas intra e entre os grupos. O escore do SPPB foi melhorado apenas pelo GMS, porém esta melhora não foi estatisticamente superior ao GR.50 Sendo assim, pode-se concluir que os melhores resultados são obtidos com os exercícios multissensoriais, ao invés, de somente os exercícios resistidos. Em relação ao programa de exercícios multissensoriais, eles foram realizados com uma alternância da velocidade de execução de movimento, ou seja, cada modalidade exige 53 uma velocidade diferente. Deste modo, diferentes tipos de fibras musculares são recrutadas no decorrer do programa. Dentre estas fibras, estão as do tipo II que ajudam no aprimoramento da velocidade de contração muscular.50 Por esse motivo, foi detectado a melhora no SPPB e no TUGT, pois, diante de um aprimoramento da velocidade e de contração muscular, tem-se aumento da mobilidade, que repercute em benefícios na marcha, equilíbrio e estabilidade corporal. Ao avaliar os resultados obtidos por Alfieri e colaboradores50, com os outros protocolos de exercícios resistidos avaliados, pode-se dizer que os autores alcançaram melhores resultados, assim como Roma e colaboradores49 que também associaram o exercício resistido com o exercício aeróbico. Com esses achados é possível descrever a importância direta do exercício resistido na sarcopenia, pois aprimoram a condição de força, massa e potência muscular, mobilidade corporal, flexibilidade, equilíbrio e funcionalidade, contudo, esses resultados são mais aperfeiçoados, quando associados a outras modalidades de exercícios físicos. 54 6 CONCLUSÃO Diante dos achados podemos concluir que a prática da atividade física apresenta grandes benefícios no combate aos efeitos do envelhecimento, principalmente a sarcopenia. Dentre as inúmeras atividades físicas possíveis, o exercício resistido se mostra importante por apresentar impactos positivos no tratamento da sarcopenia, com a interrupção e/ou reversão do seu quadro, bem como se destaca no processo de prevenção. Ressalta-se que sua aplicação deve ser adaptada para cada idoso, de modo a respeitar suas limitações e doenças de base, e incluir, sempre que possível, exercícios de forma global que compreendam o idoso como um todo. Após análise dos protocolos encontrados, os melhores resultados são obtidos quando se associa os exercícios resistidos com outras modalidades (aeróbica, equilíbrio e flexibilidade), adjunto com a suplementação nutricional. Sendo assim, o sucesso do tratamento, e principalmente da prevenção da sarcopenia em idosos, dependem de uma boa equipe multiprofissional, no qual se destaca o fisioterapeuta, a fim de promover uma melhor qualidade de vida e autonomia dos idosos. 55 REFERÊNCIAS 1 - Silva TAA, Frisoli Junior A, Pinheiro MM, Szejnfeld VL. Sarcopenia Associada ao Envelhecimento: Aspectos Etiológicos e Opções Terapêuticas. Revista Brasileira de Reumatologia. 2006;46(6):391-97. 2 - Papaléo Netto M. O estudo da Velhice: Histórico, Definição do Campo e Termos Básicos. In: Freitas EV, Py L, Cançado FAX, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006,9-10. 3 - Silva Neto LS, Karnikowiski MGO, Tavares AB, Lima RM. Associação entre sarcopenia, obesidade sarcopênica e força muscular com variáveis relacionadas de qualidade de vida em idosas. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2012;16(5):360-7. 4 - Unicovsky MAR. 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