ESTÁCIO DE SÁ CIÊNCIAS DA SAÚDE
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ISSN: 1984-2848 ESTÁCIO DE SÁ CIÊNCIAS DA SAÚDE REVISTA DA FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE GOIÂNIA SESES – GO VOL. 02, Nº 07, JANEIRO 2012/JUNHO 2012 FICHA CATALOGRÁFICA DA REVISTA DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CPI) FACULDADE DE GOIÁS CATALOGAÇÃO NA FONTE / BIBLIOTECA FAGO JAQUELINE R. YOSHIDA – BIBLIOTECÁRIA – CRB 1901 LOPES, Edmar Aparecido de Barra e (org.). Revista de Ciências da Saúde da Faculdade Estácio de Sá de Goiás-FESGO. Goiânia, GO, v. 02, nº 07, Jan. 2012/Jun. 2012. ISSN 1984-2848 Nota: Revista da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – FESGO. I. Ciências da Saúde. II. Título: Revista de Ciências da Saúde. III. Publicações Científicas. CDD 300 ESTÁCIO DE SÁ CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE GOIÁS – FESGO VOLUME 2, nº 07, Jan. 2012/Jun. 2012 PERIODICIDADE: SEMESTRAL ISSN: 1984-2864 Cursos de da Faculdade Estácio de Sá de Goiás: Administração Enfermagem Farmácia Educação Física Fisioterapia Recursos Humanos Redes de Computadores Marise Ramos de Souza Marizane Almeida de Oliveira Sandro Marlos Moreira Editor Científico: Edmar Aparecido de Barra e Lopes Projeto Editorial, Projeto Gráfico, Preparação, Revisão Geral: Edmar Aparecido de Barra e Lopes Conselho Editorial Executivo: Adriano Luis Fonseca Ana Claudia Camargo Campos Claudio Maranhão Pereira Edson Sidião de Souza Júnior Patrícia de Sá Barros Guilherme Nobre Lima do Nascimento Conselho Editorial Consultivo: Adriano Luís Fonseca Andréia Magalhães de Oliveira Denise Gonçalves Pereira Elder Sales da Silva Jaqueline Gleice Aparecida de Freitas Karolina Kellen Matias Marc Alexandre Duarte Gigonzac Marco Túlio Antonio Garcia-Zapata Equipe Técnica: Editoração Eletrônica , Coordenação Gráfica, Capa e Revisão de Texto em Inglês: Edclio Consultoria: Editorial Pesquisa e Comunicação Ltda Revisão Técnica: Josiane dos Santos Lima Endereço para correspondência/Address for correspondence: Rua, 67-A, número 216 Setor Norte Ferroviário Goiânia-GO, CEP: 74.063-331 - Coordenação do Núcleo de Pesquisa Informações: Tel.: (62) 3212-0088 Email: [email protected] [email protected] FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE GOIÁS-FESGO Diretora Geral Sirle Maria dos Santos Vieira Coordenação de Fisioterapia Kliver Antônio Marin Gerente Acadêmico Adriano Fonseca Coordenação de Educação Física Maria Aparecida Teles Rocha Qualidade & Regulatório Sue Christine Siqueira Psicologia Elisa Mara Silveira Fernandes Leão COORDENADORES/AS DE CURSOS E NÚCLEOS Coordenação de Redes de Computadores Marcelo Almeida Gonzaga Coordenação de Enfermagem Edicássia Rodrigues de Morais Cardoso Rejane Danielle Borges Naves Spirandelli Coordenação de Coordenadora do EAD Mara Silvia dos Santos Coordenação de Administração e Recursos Humanos Ana Cláudia Pereira de Siqueira Guedes Coordenação de Farmácia Edson Sidião de Souza Júnior Coordenador de Pós-Graduação Marcelo Marcos Medeiros Luz Coordenador de Pesquisa e Extensão Edmar Aparecido de Barra e Lopes FESGO Estácio www.go.estacio.br/ Fones: (62) 3601-4900 – Brt (62) 8599-6894 – VoIP: *370 4902 SUMÁRIO ARTIGOS 08-21 O ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS AO ADULTO COM CÂNCER: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA INTEGRATIVA DÉBORA ZANONI ANTUNES LORRANE DE SOUZA OLIVEIRA MARCOS VINÍCIOS FERREIRA DOS SANTOS NARA ARAÚJO ARANTES SILVA VANESSA QUIRINO DOS SANTOS 22-31 O CUIDAR HOLÍSTICO: A VISÃO DA ENFERMAGEM NOS DIABETES GESTACIONAL ANA PAULA OLIVEIRA DE SOUZA DÉBORA ZANONI ANTUNES MARIA RITA DE SOUZA SILVA SUELI MARIA DE CARVALHO VINICIUS COSTA DA SILVA 32-51 A UTILIZAÇÃO DA SÉRIE NEUROEVOLUTIVA FUNCIONAL EM PACIENTES HEMIPARÉTICOS DE CORRENTES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO COMO PARÂMETRO DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL O ÍNDICE DE BARTHEL: ESTUDOS DE CASO JULIANA COSAC LEITÃO PIMENTEL MARCELO JOTA RODRIGUES DA SILVA RENATA CARDOSO AZEVEDO 52-59 MEL E SUBPRODUTOS: UMA MANEIRA DE CONTROLAR A QUALIDADE SANDRA OLIVEIRA SANTOS 60-65 MINIMIZAÇÃO DO USO DE ANALGÉSICOS ATRAVÉS DO TRATAMENTO COM ACUPUNTURA MATA, J. R. SOUZA, M. C. R. AVERSI-FERREIRA, T. A 66-74 OTIMIZAÇÃO DA RECUPERAÇÃO DE QUEIMADURAS ATRAVE´S DE AÇÕES FISIOTERÁPICAS MARINELLI, A. F. MATA, J. R. MATA, F. R. 75-80 TRATAMENTO HOME CARE EM ACUPUNTURA MATA, J. R. MATA, F. R. Luz, M. M. M. Luz, F. G. R PESQUISAS 82-101 A VIOLÊNCIA DOMÉSTICA VIVENCIADA PELA MULHER: ABORDAGENS E INTERVENÇÕES REALIZADAS PELO ENFERMEIRO KELISANGELA SILVA KELYS CRISTINE DE S. RODOVALHO MARIA JOSÉ DE SOUZA M. FEITOSA TALITA KESIA MACEDO DO COUTO ORIENTADORA: PROFª. MS. EDICÁSSIA CARDOSO 102-113 CRYPTOSPORIDIUM SPP.: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS E EPIDEMIOLÓGICOS NAYCA DE S. FERNANDES SANTIAGO 114-125 ATENÇÃO FARMACÊUTICA A IDOSOS COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ERIKA DENNIZA RODRIGUES VIVIANE MATIAS DA COSTA SOUZA DOSSIÊ 126 SAÚDE E SOCIEDADE ORGANIZADORES: PROF DR. EDMAR APARECIDO DE BARRA E LOPES PROF DR. NILDO VIANA 127-138 A MERCANTILIZAÇÃO DA SAÚDE EDIMILSON MARQUES 139-151 CLASSES SOCIAIS, CONDIÇÕES DE VIDA E PROCESSO SAÚDEDOENÇA NILDO VIANA 152-160 CONTRIBUIÇÃO DO CONCEITO DE CLASSE SOCIAL NOS ESTUDOS DA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA CARLA ANDRÉA TRAPÉ TATIANA YONEKURA CÁSSIA BALDINI SOARES IARA OLIVEIRA LOPES CÉLIA MARIA SIVALLI CAMPOS BÁRBARA RIBEIRO SILVA BUFFETTE JERRY REZENDE 161-172 TRABALHO E MAIS-VIOLÊNCIA: DO DESEQUILÍBRIO PSÍQUICO ÀS DOENÇAS PSICOSSOMÁTICAS ANDRÉ DE MELO SANTOS LISANDRO BRAGA NILDO VIANA 173-183 EDUCAÇÃO EM SAÚDE NOS PROJETOS DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM ESCOLAS DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL ALVA HELENA DE ALMEIDA CÁSSIA BALDINI SOARES TATIANA SILVA CÉLIA MARIA SIVALLI CAMPOS 184-193 NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO: ENSAIO CRÍTICO SOBRE SEU PAPEL NA POLÍTICA DE SAÚDE MARCEL SEGALLA BUENO ARRUDA HEITOR MARTINS PASQUIM CÉLIA MARIA SIVALLI CAMPOS 194-203 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE AOS USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS: CONTRIBUIÇÃO DA SAÚDE COLETIVA AO DEBATE HELOISA DA VEIGA COELHA ALINE GODOY ELDA DE OLIVEIRA CÁSSIA BALDINI SOARES CÉLIA MARIA SIVALLI CAMPOS LUCIANA CORDEIRO 204-215 ENSAIO SOBRE SOCIEDADE, RISCO E ZOONOSE: UMA PROPOSTA DE LEITURA SOCIOLÓGICA MARIANA BOMBO PEROZZI GRAMEIRO EVELYN DA SILVA PEREIRA LUÍS FERNANDO SOARES ZUIN AUGUSTO HAUBER GRAMEIRO 216-227 VALORES SOCIAIS ATRIBUÍDOS À FAMÍLIA POR JOVENS DE DIFERENTES GRUPOS SOCIAIS SHEILA APARECIDA FERREIRA LACHTIM CÁSSIA BALDINI SOARES CÉLIA MARIA SIVALLI CAMPOS HELOISA DA VEIGA COELHO CARLA REGINA MOREIRA SILVIA MOREIRA DA SILVA _________________________ ARTIGOS 8 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. O ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS AO ADULTO COM CÂNCER: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA INTEGRATIVA1 Débora Zanoni Antunes2; Lorrane de Souza Oliveira3; Marcos Vinícios Ferreira dos Santos4; Nara Araújo Arantes Silva5; Vanessa Quirino dos Santos6 RESUMO ABSTRACT O câncer no Brasil é uma das principais causas de morte, constitui-se em uma doença que causa dor e sofrimento tanto para o paciente quanto para seus familiares. Este estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura que objetiva analisar as atribuições do enfermeiro e sua importância frente aos cuidados paliativos com o paciente adulto oncológico. O levantamento bibliográfico foi feito pela busca de artigos indexados na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), publicados no período de 2001 a 2011. Encontradas 39 referências, oito se enquadravam nos critérios de inclusão. Os resultados apontam que o enfermeiro é o profissional que está ao lado do paciente todo o tempo que compreende o adoecimento e morte, justificando a sua importância. Dentre as atribuições estão as relacionadas ao trabalho em equipe, manejo da dor, comunicação, apoio à família, cuidado domiciliar e apoio espiritual. A complexidade dessa modalidade de cuidados requer do enfermeiro compaixão, alívio do sofrimento, apoio e solidariedade. Cancer in Brazil is the leading causes of death are in a condition that causes pain and suffering for both the patient and to their families. This study consists in an integrative review of literature that aims to analyze the tasks of nurses and their importance in the face of palliative care adult patient with cancer. The bibliographic search was made for articles indexed in the database Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), published between 2001 to 2011. Found 39 references, eight fit the inclusion criteria. The results indicate that the nurse is the professional who is next to the patient all the time who understands the illness and death, explaining its importance. Among the duties are those related to teamwork, pain management, communication, family support, home care and spiritual support. The complexity of this type of care requires the nurse's compassion; alleviate suffering, solidarity and support. Keywords: Palliative care, adults with cancer and nursing care. Descritores: Cuidados paliativos, adulto com câncer e cuidados de enfermagem. 1 Artigo Apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem Estácio de Sá, para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. 2 Especialista em Saúde Pública pela Universidade de Ribeirão Preto-SP. Docente do Departamento de Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá – Goiás (FESGO). E-mail: [email protected]. 3 Graduanda em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá, Goiás. 4 Graduando em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá, Goiás, e-mail: [email protected], fone: (62) 3202-0448. 5 Graduanda em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá, Goiás. 6 Graduanda em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá, Goiás. 9 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. 1 INTRODUÇÃO Para o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o aumento progressivo de diversos tipos de câncer tem levado pesquisadores a estudar e buscar desvendar a etiologia, bem como as modalidades de tratamentos. A etiologia do câncer é multicausal e resulta da interação de vários fatores de risco, favorecendo em maior ou menor extensão a probabilidade do indivíduo ter a doença. A divisão das células cancerosas ocorre de forma rápida, tende a ser agressiva e incontrolável, formando aglomerações tumorais ou neoplásicas malignas (BRASIL, 2006). Coelho, Kowalski e Brentani (2003), afirmam que nos Estados Unidos, assim como nas regiões mais desenvolvidas do Brasil, o câncer corresponde à segunda causa de morte, sendo suplantado apenas pelas moléstias cardiovasculares e constitui um problema de saúde pública. Segundo Pessini e Bertachini (2004), os tratamentos e as abordagens que existem para apoiar e cuidar de pacientes adultos com câncer em fase de cuidados paliativos melhora a sua qualidade de vida e as técnicas são simples e pouco onerosas. Mohallem e Rodriguês (2007), contam que paliativo vem de palio, que é o nome dado a uma espécie de cobertura ou toldo que, antigamente, protegia reis e autoridades. Trata-se, de algo que cobre e protege uma vida considerada de grande valor e dignidade. A vida humana, mesmo sem possibilidade de cura, mesmo limitado por deficiências físicas ou em pleno sofrimento, terá sempre valor e dignidade, devendo receber o melhor cuidado possível. De acordo com Santos, Pagliuca e Fernandes (2007), no cuidado paliativo, apesar de a morte ser considerada um processo normal à evolução humana, quando ela se manifesta de forma real no cotidiano da pessoa produz sentimentos de dor e sofrimento, geralmente difícieis de serem aceitos. A reflexão a cerca do processo que envolve a morte tem sido uma preocupação da Organização Mundial da Saúde (OMS) que estabeleceu na década de 90 uma modalidade de assistência que recebeu o nome, cuidados paliativos. A OMS define cuidados paliativos como a abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e de seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio da dor e de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual (OMS, 2006). Brunner e Suddarth (2009), caracteriza a prática de enfermagem no tratamento do câncer de forma a incluir todos os grupos etários e especialidades de enfermagem. Essa prática pode então ser realizada nos mais diversos ambientes de cuidados de saúde, como por exemplo: a casa, a comunidade, as instituições de cuidado de saúde e os centros de reabilitação. 10 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. Além disso, os enfermeiros que lidam com o câncer devem estar preparados para apoiar os pacientes e as famílias diante de uma ampla gama de crises físicas, emocionais, sociais, culturais e espirituais (BRUNNER; SUDDARTH, 2009). O câncer pode causar dor intensa, além de outros sintomas físicos, sofrimento emocional e espiritual profundo, que podem tornar a vida insuportável (PESSINI, BERTACHINI, 2004). Sabendo da importância da enfermagem nesse contexto, a escolha desse tema pela grupo foi devido ao interesse de ampliar a quantidade e qualidade de informações na área de enfermagem oncológica frente aos cuidados paliativos ao adulto com câncer. 2 OBJETIVOS Analisar as atribuições do enfermeiro e sua importância frente aos cuidados paliativos com o paciente adulto oncológico, segundo a literatura disponível em bancos de dados virtuais no período de 2001 a 2011, fazendo a comparação com o objeto de estudo, para que se entenda como a enfermagem está inserida nesse contexto e se compreenda o papel do enfermeiro na assistência prestada ao adulto com câncer em fase de cuidados paliativos. 3 MATERIAIS E MÉTODOS Para o desenvolvimento desse estudo, optou-se pelo método de pesquisa revisão integrativa da literatura. Segundo Marconi e Lakatos (2009) “a citação das principais conclusões a que outros autores chegaram permite salientar a contribuição da pesquisa realizada, demonstrar contradições ou reafirmar comportamentos e atitudes. Tanto a confirmação, em dada comunidade, de resultados obtidos em outra sociedade quanto à enumeração das discrepâncias são de grande importância”. A revisão de literatura integrativa consiste na análise ampla da literatura tendo em vista discussões sobre métodos, resultados e conclusões gerais de uma área particular de estudo, bem como refletir sobre realização de pesquisas futuras (MENDES, SILVEIRA, GALVÃO 2008). As etapas da revisão integrativa da literatura segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008) são: “identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos 11 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa e por último a interpretação dos resultados”. Para guiar esta revisão, elaborou-se a seguinte questão norteadora: nos artigos analisados quais seriam as atribuições e importância do enfermeiro frente aos cuidados paliativos dispensados ao adulto com câncer? A busca dos artigos foi feita na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), por meio dos seguintes descritores: cuidados paliativos, enfermagem, oncologia e adulto. Os artigos foram buscados de forma a responderem a questão norteadora, adotando critérios de inclusão e exclusão. Critérios de inclusão: artigos que tratam a temática de cuidados paliativos de enfermagem ao adulto com câncer; artigos indexados na base de dados LILACS; artigos publicados no anos de 2001 a 2011; artigos com publicações em português; artigos com resumos e textos completos disponíveis online. Utilizando os descritores cuidados paliativos, enfermagem, oncologia e adulto foram encontrados 39 artigos na base de dados LILACS e, após a leitura crítica e exaustiva dos títulos e resumos e seguindo os critérios de inclusão 8 artigos foram selecionados para compor a amostra do estudo. A apresentação dos dados e discussão foi feita de forma descritiva, a fim de possibilitar o uso e aplicação deste estudo de revisão integrativa da literatura na prática dos profissionais de enfermagem que lidam com pacientes adultos com câncer em fase de cuidados paliativos. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os 8 artigos que estão compondo esta revisão estão apresentados no Quando 1, sendo todos originários da base da dados LILACS. Todos eles são de autoria de enfermeiros, apenas um conta com a participação de um assistente social na autoria. Título do Estudo Periódico Ano Cuidados paliativos: uma perspectiva de assistência integral à pessoa com neoplasia Rev. Bras. Enferm, Brasília (DF). 2003 Acta Paul Enferm Cogitare Enferm 2006 2006 Identificação das fases do processo de morrer pelos profissionais de enfermagem Sedação, eutanásia e o processo de morrer 12 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. do paciente com câncer em cuidados paliativos: compreendendo conceitos e interrelações O posicionamento do enfermeiro frente à autonomia do paciente terminal Cuidados paliativos ao portador de câncer: reflexões sob o olhar de Paterson e Zderad A importância dos cuidados paliativos na enfermagem Desafios à sistematização da assistência de enfermagem em cuidados paliativos oncológicos: uma perspectiva da complexidade Significados e práticas da espiritualidade no contexto dos cuidados paliativos em pacientes oncológicos adultos Rev Bras Enferm, Brasília (DF) Rev Latino-am Enfermagem. 2007 2007 Rev Dor. São Paulo. 2010 Rev. Eletr. Enf. UFG [internet]. 2010 Rev HCPA 2011 Quadro 1 – Informações dos artigos incluídos na revisão integrativa. Goiânia, GO, 2012. No Quadro 2 apresenta-se a síntese dos artigos selecionados para a presente revisão integrativa, visando ordenar e sistematizar as informações necessárias. Os estudos 1, 3 e 5 são reflexivos, os estudos 2 e 7 são descritivo com abordagem qualitativa, o estudo 4 é qualitativo que utilizou a técnica de entrevista e os estudos 6 e 8 são revisão da literatura. Objetivo Metodologia Resultados Ações de enfermagem nos cuidados paliativos Artigo 2 Artigo 1 13 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. Refletir sobre a relevância Estudo descritivo com dos cuidados paliativos na abordagem reflexiva assistência aos doentes com neoplasias em seus domicílios, bem como expor aspectos éticos, filosóficos e assistenciais que norteiam essa modalidade terapêutica desde sua origem até os tempos atuais. Pelo exposto, acredita-se que uma reorganização do sistema de saúde pode ser o caminho para a implantação de uma assistência adequada aos enfermos com neoplasias em fase de cuidados paliativos. Entendeu-se que os cuidados paliativos, além de buscarem proteger a integridade física do doente, proporcionamlhe uma melhor qualidade de vida no convívio com a doença. Trata-se de um estudo com Estudo quantio objetivo de verificar se o qualitativo, descritivo enfermeiro consegue e exploratório. identificar as cinco fases do processo de morrer, descritas por Kübler-Ross, bem como verificar a utilização da comunicação não verbal para a identificação dessas fases. Os resultados que o estudo chegou mostra que apesar de 92% dos enfermeiros entrevistados conseguirem identificar em média pelo menos três fases do processo de morrer na vivência com pacientes terminais, as dificuldades enfrentadas ficaram evidentes, principalmente na formação desses profissionais que lidam com essa modalidade terapêutica, utilizando-se apenas das suas experiências e vivências pessoais. O estudo aponta que o enfermeiro é responsável em proporcionar conforto para o doente. É fundamental a avaliação do seu grau de deficiência para o autocuidado a fim de promover como meta do seu trabalho maior independência do doente, isso quando possível. Adaptá-lo as limitações impostas pela doença também se faz necessário O processo de educação continuada e qualificação profissional também faz parte das ações de enfermagem para lidar com os cuidados paliativos, uma vez que os cursos de graduação não dão os subsídios necessários para esse tipo de cuidado. Nesse estudo nota-se também que a comunicação é uma das principais ações e ferramentas do enfermeiro. 14 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. O estudo demonstrou que a escolha do processo de sedar o paciente com câncer em fase terminal, é algo que deve ser analisado de maneira holística de forma a verificar os benefícios e/ou malefícios, valorizando sempre a percepção da família e, se ainda for possível do próprio paciente. Analisar o conceito que os enfermeiros têm da autonomia dos pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, a compreensão do significado da autonomia do paciente, a forma pela qual o profissional reconhece esse direito e como o valida durante o processo de morrer desses pacientes. Os enfermeiros identificaram os critérios que determinam as condições para que o paciente exerça sua autonomia; destacaram em suas falas a importância de se promover a autonomia dos pacientes na fase de cuidados paliativos. Os enfermeiros entendem e conhecem suas perspectivas diante da autonomia do paciente sem possibilidade de cura. Artigo 4 Artigo 3 Discutir a prática da Estudo reflexivo sedação em pacientes com câncer que estão sob cuidados paliativos. através do esclarecimento de alguns conceitos. Estudo de abordagem qualitativa, que utilizou a técnica de entrevista. O enfermeiro se torna essencial no momento de valorizar a cultura da vida e a importância de gestos como o toque, o estar junto, o diálogo e o apoio emocional e espiritual. Ao entender que a vida não é eterna compreende-se que cada momento vivido deve ser valorizado, inclusive o próprio processo de morrer. Esse estudo aponta que os cuidados paliativos preenchem uma lacuna existente no cuidado prestado ao doente terminal a medida que procura atenuar ou minimizar os efeitos de uma situação fisiológica desfavorável, através do não abandono, acolhimento espiritual, respeito à verdade e autonomia do doente. Artigo 6 Artigo 5 15 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. Refletir sobre a Teoria Estudo reflexivo. Humanística de Paterson e Zderad, evidenciando alguns de seus pressupostos aplicados à pessoa com câncer sem possibilidades terapêuticas, projetando a participação do enfermeiro nos cuidados paliativos. O estudo apontou que a associação dos cuidados paliativos com a teoria humanística da enfermagem é bastante propício, pois o envolvimento do ser humano no processo saúde-doença, no intuito de sempre beneficiar o paciente, preserva sua autonomia e capacidade de tomar decisões. O paciente em sua individualidade deve conduzir a doença, seu meio e seu fim, como conduziu o transcorrer da sua vida, compartilhando o cuidar com os profissionais de saúde e seus familiares. Revisão bibliográfica A comunicação é um dos sistemática. maiores enfoques dentro dos cuidados paliativos. O melhor nessa fase segundo os autores é prestar uma assistência humanizada e ter uma comunicação que seja efetiva e terapêutica, mediante diálogo com o paciente e seus familiares através de gestos, expressões faciais e demais sinais a fim de transmitir confiança e segurança. Ao prestar cuidados paliativos o enfermeiro tem participação de apoio ao paciente e sua família para enfrentar a fase terminal. Tal participação envolve não somente administrar a dor, a insuficiência respiratória, a ansiedade e a depressão, mas o compartilhar com o paciente e sua família nas decisões do cuidar. O objetivo do estudo foi analisar a produção científica brasileira sobre cuidados paliativos, encontrados na base de dados SCIELO, entre os anos de 2000 a 2010 e sua importância para o enfermeiro. O estudo aponta que o trabalho de enfermagem dentro dos cuidados paliativos deve ser de forma estimulante para auxiliar o paciente a viver ativamente até o momento final do seu viver, vivenciando e compartilhando momentos de amor e compaixão, favorecendo uma morte digna no local de escolha do paciente. Artigo 7 16 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. O objetivo do estudo foi analisar os fatores intervenientes no processo de implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) referido por enfermeiros que atuam em unidade de cuidados paliativos em oncologia. Artigo 8 Conhecer os significados e as práticas da espiritualidade para enfermeiros, pacientes oncológicos adultos e suas famílias no contexto dos cuidados paliativos. Estudo do tipo descritivo com abordagem qualitativa que utilizou a técnica de grupo focal. O estudo demonstrou que existem vários fatores que interferem a implantação da SAE, dentre eles: déficit de recursos humanos, desconhecimento por parte dos enfermeiros em relação à temática da SAE e ao embasamento teórico e caracterização do perfil dos clientes. Apesar das dificuldades, as enfermeiras demonstraram valorização quanto à necessidade da implantação da SAE, o que constitui importante elemento motivador. Revisão integrativa de O estudo evidenciou que pesquisa. para os enfermeiros e pacientes as práticas espirituais é uma importante fonte de conforto, já na visão da família essas práticas são fontes de cura e manutenção da saúde. São exemplos dessas práticas: ir à igreja (para os pacientes), estar sempre presente (para o enfermeiros) e exercer a caridade (para a família). As diferentes práticas de espiritualidade presentes nesse estudo mostra que elas podem ser aplicadas na prática clínica dos enfermeiros. Os autores recomendam a implantação da SAE para os cuidados paliativos como ferramenta do cuidado, que é o objeto de trabalho da enfermagem. Os enfermeiros podem utilizar a espiritualidade dos pacientes e seus familiares como uma gama de possibilidades para a sua prática clínica. Assim os profissionais enfrentam melhor a situação de morrer do paciente de forma mais tranquila. Quadro 2 – Síntese dos artigos incluídos na revisão integrativa. Goiânia, GO, 2012. No artigo 1 os autores identificaram por meio de estudo descritivo com abordagem reflexiva as relevâncias dos cuidados paliativos na assistência ao doente com neoplasia em seus domicílios. O estudo fez uma viagem no tempo e trouxe os principais aspectos éticos, filosóficos e assistenciais que norteiam essa modalidade terapêutica desde a sua origem com o interesse da 17 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. médica, enfermeira e assistente social inglesa Cecily Saunders que implantou de fato a medicina paliativa até os tempos atuais. O estudo evidencia a importância do enfermeiro desempenhando seu papel assistencial, proporcionando principalmente conforto para o doente e a promoção sempre que possível da sua independência ou os ajustes necessários para a sua adaptação às limitações impostas pelo câncer. Considera-se pertinente enfatizar que o enfermeiro deve traçar uma meta no tocante dos cuidados paliativos. Essa meta deve ser planejada de forma a trazer qualidade de vida em todo o processo de adoecimento e morte. O estudo 2 aborda a importância da identificação das fases do processo de morrer pelos profissionais de enfermagem. É um estudo quanti-qualitativo com abordagem exploratória que utilizou a técnica de entrevista individual para a coleta dos dados, com o objetivo de verificar se o enfermeiro consegue identificar as cinco fases do processo de morrer, descritas por Elizabeth Kübler-Ross, nos pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura. Os enfermeiros entrevistados no estudo conseguiram identificar pelo menos três das cinco fases do processo de morrer que são: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. A comunicação não verbal foi apontada como uma das principais ferramentas utilizadas pelos enfermeiros na identificação das fases. Considera-se no estudo as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros na identificação das fases e posterior implantação de um plano de cuidados paliativos adequado à realidade do doente, obedecendo a fase identificada pelo profissional. Entre as dificuldades estão àquelas relacionadas com a formação geral do enfermeiro e ao processo de educação continuada. O estudo apontou que os currículos dos cursos de graduação não dão os subsídios necessários para esse tipo de modalidade terapêutica de cuidados, ficando então o enfermeiro condicionado a aplicar técnicas desenvolvidas ao longo de sua experiência profissional. Concluem-se, portanto a importância do enfermeiro saber identificar as fases do processo de morrer a fim de planejar e programar o melhor cuidado possível ao paciente. E para isso se faz necessário uma total reavaliação dos currículos de formação desses profissionais que necessitam de uma abordagem mais expressiva sobre a temática da morte, e os cuidados paliativos. O estudo 3 discute a prática da sedação em pacientes com câncer em fase de cuidados paliativos, assim como no estudo 1 discutido anteriormente, ele traz abordagens éticas, filosóficas e assistenciais. O estudo descreve os conceitos mais pertinentes referentes a sedação e seus 18 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. aspectos legais, além de expor todas as angústias incitadas pelos profissionais de enfermagem envolvidos no cuidado desses pacientes. Verifica-se no estudo que o importante não é preservar a vida, mais torná-la mais confortável possível. A sedação pode ser necessária, quando se realiza procedimentos invasivos e/ou dolorosos, a fim de proporcionar alívio e conforto. O foco do cuidado deve sempre ser o paciente. A percepção da família e até mesmo do próprio paciente se o mesmo encontrar-se em condições para tal deve ser levado em consideração nessa prática. O estudo também levou em consideração os aspectos éticos envolvidos com a eutanásia. Com um manejo adequado dos sinais e sintomas e uma atuação realmente satisfatória do enfermeiro e equipe, pode-se evitar a solicitação da eutanásia pelos próprios pacientes e/ou familiares. O enfermeiro deve sempre estar atento e dar importância a gestos como o toque, o estar junto e o diálogo, além do apoio emocional e espiritual. Nesse sentido o estudo enfatiza que a sedação pode fazer parte de todo esse contexto de cuidado em determinadas situações, mais não como a única alternativa de amenizar a dor e os sofrimentos causados pela terminalidade da vida. Já o estudo 4 objetivou analisar o conceito que os enfermeiros têm da autonomia dos pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, qual a sua atitude frente essas manifestações de autonomia, além de verificar a perspectiva desses profissionais diante da autonomia dos pacientes. O estudo de abordagem qualitativa foi realizado no Setor de Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas de Uberlândia em Minas Gerais, sete enfermeiros de ambos os sexos foram entrevistados. O estudo mostra que os enfermeiros identificam alguns critérios para que o paciente exerça a sua autonomia. Foi consenso entre eles os seguintes: avaliação do nível de consciência e lucidez; a avaliação do conhecimento do doente em relação ao seu estado patológico e opções de tratamento e a avaliação do núcleo familiar. Diante desses critérios devidamente analisados, o enfermeiro terá condições de determinar o grau de autonomia do paciente. Os enfermeiros entrevistados no estudo revelaram que aceitam a autonomia de um paciente fora de possibilidades de cura, de forma a acolher as suas decisões e respeitar suas escolhas. Mais enfatizam que se faz necessário orientar e esclarecer o paciente sobre as suas solicitações e recusas, a fim de não cometerem atos de negligência nos cuidados. Nesse sentido o estudo comprova que a relação profissional da saúde e paciente se constrói no domínio do conhecimento de um, diante da necessidade e desconhecimento do outro. 19 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. Contudo a concessão de autonomia necessita de uma avaliação dos critérios a fim de verifica-se as condições que esses pacientes têm de exercer a sua autonomia. Assim como no estudo 2, os enfermeiros anseiam por mais estudos e discussões sobre o assunto. Sugerem um maior enfoque das instituições de ensino formadoras em disciplinas que exponham essa assistência paliativa bem como sua filosofia. O objetivo do estudo 5 foi de refletir sobre a Teoria Humanística de Paterson e Zderad, evidenciando alguns de seus pressupostos aplicados à pessoa com câncer em fase de cuidados paliativos e projetando a participação do enfermeiro. É bastante propício a associação dos cuidados paliativos com a Teoria Humanística da Enfermagem, pois a mesma envolve a valorização do ser humano no processo saúde-doença, no intuito de sempre beneficiar o doente, e da mesma forma que foi abordada no estudo 4 visto anteriormente, preservar e avaliar as condições de autonomia do paciente. Cabe então ao enfermeiro se centrar de maneira holística, ajudando o paciente nesse momento particular de sua existência. Os autores identificaram através das reflexões que no processo saúde-doença do adulto portador de câncer, o enfermeiro está presente em todas as etapas, desde a prevenção, o diagnóstico e os tratamentos prolongados. No momento de dispensar cuidados paliativos o enfermeiro participa no apoio ao paciente e sua família, tanto na assistência clínica do manejo da dor e outros sintomas quanto no compartilhamento com o paciente e sua família as decisões do cuidar. Concluem que a enfermagem deve ter uma concepção clara dos cuidados paliativos prestados ao adulto com câncer. O enfermeiro deve considerar as experiências do paciente e o modo como ele vive para atender de forma mais humanizada possível as suas necessidades. O estudo 6 elucida a importância dos cuidados paliativos na enfermagem, através da análise da produção científica brasileira sobre cuidados paliativos na base de dados SciElo, até o ano de 2010. A comunicação, também abordada no estudo 2 anteriormente, é o enfoque mais estudado dentre os vários existentes dentro dos cuidados paliativos. Os autores apontam que a comunicação efetiva e terapêutica tanto com os familiares quanto com o próprio paciente, através de diálogos, transmitem confiança e segurança, tronando-se uma importante ferramenta no cuidado e assistência de enfermagem. Diante do levantamento dos dados, os autores confirmam a importância da enfermagem, visto que a esmagadora maioria dos dados que foram levantados para esse estudo 20 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. conta com a autoria de enfermeiros ou a sua participação na autoria. O enfermeiro está incluído ativamente nos cuidados paliativos ao adulto com câncer e seu trabalho deve ser prestado de forma estimulante, compartilhando momentos de amor e compaixão, a fim de favorecer uma morte digna. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é abordada no estudo 7, que têm como objetivo analisar os fatores que interferem a implantação da SAE, na fala de enfermeiros que atuam em unidade de cuidados paliativos em oncologia. Os autores apontam a SAE como uma das grandes buscas dos enfermeiros em prol da qualificação e humanização do cuidado. O estudo demonstrou a existência de vários fatores que interferem na implantação da SAE, dentre eles o déficit de recursos humanos e de conhecimento relacionados à temática e as dificuldades de se embasar teoricamente para a implantação da SAE. Segundo o estudo, o paciente adulto acometido com câncer avançado demanda necessidades de cuidados de ordem biopsicossociais que estão relacionadas, na maioria dos casos, com a incerteza do tempo de vida e a aproximação da morte. O enfermeiro necessita avaliar e reavaliar as instabilidades do quadro clínico do paciente. Para guiar, nortear e sistematizar as ações de enfermagem, o enfermeiro precisa utilizar o processo de enfermagem seguindo todas as etapas. A SAE deve ser utilizada como ferramenta do cuidado, cuidado esse que é o objeto de trabalho da enfermagem. No estudo 8 objetivou-se conhecer os significados e práticas da espiritualidade para pacientes oncológicos adultos, enfermeiros e família, dentro do contexto dos cuidados paliativos. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. O estudo aponta a espiritualidade como parte da natureza humana, devendo esta ser desvelada pela vivência e pelas descobertas individuais. Torna-se fundamental para o enfermeiro conhecer os aspectos da dimensão espiritual, os significados que ela tem para paciente e família e de que forma ela contribui durante os cuidados paliativos. Verifica-se através do estudo que os significados da espiritualidade são diversos para enfermeiro, paciente e família. Para o enfermeiro esses significados são importantes fontes de conforto para o paciente e seus familiares e algumas práticas podem trazer benefícios, além de oferecerem uma gama de possibilidades que poderão ser aplicadas na prática clínica. Concluem que a espiritualidade pode ser usada pelo enfermeiro como instrumento de ajuda ao paciente e sua família nesse processo de terminalidade, assim como para os enfermeiros cujo cotidiano é em cuidados paliativos a enfrentarem de forma mais tranquila todas as situações que envolvem o fim da vida. 21 ANTUNES, Débora Zanoni; OLIVEIRA, Lorrane de Souza; SANTOS, Vinícios Ferreira dos; SILVA, Nara Araújo Arantes; SANTOS, Vanessa Quirino dos. O enfermeiro nos cuidados paliativos ao adulto com câncer: uma revisão bibliográfica integrativa. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 08-21, Jan. 2012/Jun. 2012. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em relação aos oito artigos estudados, verifica-se que todos relatam a importância da enfermagem no que se refere aos cuidados paliativos com o paciente oncológico adulto, seja controlando os sinais e sintomas fisiológicos causados pela doença, amenizando sua dor e dando todo o apoio à família no processo de morte. É necessário nessa modalidade de cuidados entender as necessidades biopsicossociais e espirituais do paciente, tentando supri-las e estender esse suporte emocional à família. Dentre os cuidados de enfermagem dispensados, temos em destaque a humanização do cuidado, que busca oferecer autonomia e dignidade ao paciente oncológico em estágio terminal, respeitando suas opiniões e estabelecendo vínculo de confiança entre profissional, paciente e família, com bases sólidas na comunicação clara e sincera. Este estudo demonstra a relevância dos cuidados paliativos na prática de enfermagem em oncologia, desde a constatação do prognóstico terminal de alguns tipos de cânceres, o enfermeiro enquanto cuidador realiza um conjunto de práticas e ações de enfermagem que busca proporcionar qualidade de vida, tentando tornar a vida o menos sofrível possível, buscando enfrentar de forma mais tranquila as situações de morte iminente e o próprio processo de morrer como uma parte natural do ciclo de vida. 22 SOUZA, Ana Paula Oliveira de; ANTUNES, Débora Zanoni; SILVA, Maria Rita de Souza; CARVALHO, Sueli Maria de; SILVA, Vinicius Costa da. O cuidar holístico: a visão da enfermagem no diabetes gestacional.. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 22-31, Jan. 2012/Jun. 2012. O CUIDAR HOLÍSTICO: A VISÃO DA ENFERMAGEM NO DIABETES GESTACIONAL1 Ana Paula Oliveira de Souza2; Débora Zanoni Antunes3; Maria Rita de Sousa Silva4; Sueli Maria de Carvalho5; Vinicius Costa da Silva6 RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO: Os critérios diagnósticos continuam sendo a estratégia para diminuir os riscos perinatais para mulheres com Diabetes Gestacional, porém a atuação do profissional de enfermagem, provedor do cuidado, tem fundamental importância para um prognóstico efetivo. OBJETIVO: Revisar artigos que retratem os benefícios do acompanhamento da enfermagem, provedora do cuidado holístico, em uma perspectiva humanista a fim de prevenir consequências da doença, refletindo sobre os níveis de cuidados realizados por profissionais da área da saúde, tornando-se fonte educativa as gestantes com Diabetes Gestacional. MÉTODOS: Trata-se de revisão bibliográfica integrativa em artigos pesquisados na Biblioteca Virtual em Saúde com descritores: “Diabetes gestacional” e “cuidados de enfermagem”. Dos 19 artigos encontrados, nos últimos trinta anos, após analise foram excluídos quatro. DISCUSSÃO: Este estudo aponta benefícios do acompanhamento da enfermagem, justificando a comunicação como viabilizadora da assistência humanística no enfrentamento de mudanças no cotidiano, levando-as a refletir, discutir, experienciar, produzindo efeitos terapêuticos INTRODUCTION: The diagnostic criteria remains the strategy to reduce the risk for perinatal women with gestational diabetes, but the performance of professional nursing care provider, has fundamental importance for an effective outcome. OBJECTIVE: To review articles that portray the benefits of monitoring nursing, provider of holistic care in a humanistic perspective to prevent consequences of the disease, reflecting on the levels of care provided by health care professionals, becoming the source educational pregnant women with gestational diabetes. METHODS: This is an integrative literature review researched articles on the Virtual Health Library with descriptors: "Gestational Diabetes" and "nursing care". Of the 19 articles found in the last thirty years, were excluded from analysis after four. DISCUSSION: This study shows the benefits of nursing monitoring, justifying communication as enabler of humanistic assistance in coping with changes in routine, leading them to reflect, discuss, experience, producing significant therapeutic effects. CONCLUSION: The care is influenced by the world view of the professional. Modernity has indicated a practice far from sensible dimension. Care professionals must negotiate with the diseased 1 Artigo Apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem, da Faculdade de Enfermagem Estácio de Sá, para Obtenção de Título de Bacharel em Enfermagem 2 Graduanda em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected] 3 Co-orientadora do Curso de Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected] Fone: (62) 9688-6144 4 Graduanda em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected] Fone: (62) 9228-9911 5 Graduanda em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected] 6 Graduando em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected] Fone: (62) 85941730 23 SOUZA, Ana Paula Oliveira de; ANTUNES, Débora Zanoni; SILVA, Maria Rita de Souza; CARVALHO, Sueli Maria de; SILVA, Vinicius Costa da. O cuidar holístico: a visão da enfermagem no diabetes gestacional.. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 22-31, Jan. 2012/Jun. 2012. importantes. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O cuidar é influenciado pela visão de mundo do profissional. A modernidade vem determinando uma prática distante da dimensão sensível. Profissionais do cuidado devem negociar junto aos adoecidos uma melhor qualidade de assistência, abordando realidades de forma transdisciplinar, levando-os a refletir sobre os cuidados prestados, questionando acomodação, orientando antes, durante e após a gravidez, garantido interação, gerenciando mudanças do cotidiano, favorecendo a expressão verbal e criando possibilidades de um tratamento com visão ampla, baseada no humanismo, na solidariedade que fazem parte da essência do ser. better quality of care, addressing realities of transdisciplinary way, getting them to reflect on the care, accommodation questioning, directing before, during and after pregnancy, guaranteed interaction, managing changes everyday, favoring verbal expression and creating opportunities for treatment with broad vision, based on humanism, solidarity, that are part of the essence of being. Keywords: Diabetes Gestational, Nursing Care. Descritores: Diabetes Gestacional, Cuidados de Enfermagem. INTRODUÇÃO De acordo com o Ministério da Saúde (2002) a intolerância aos carboidratos diagnosticados pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto é definido como diabetes melitus gestacional. Schmidt & Reichelt (1999), apontam como fatores de risco a idade superior a 25 anos, obesidade durante a gravidez atual, deposição de gordura excessiva, história familiar, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal e macrossomia. Sousa (2002), afirma que acentuadas mudanças ocorridas no organismo materno durante uma gestação estão relacionadas a ajustes fisiológicos e anatômicos, que se iniciam desde a nidação prossegue por todo o período gestacional, inclusive o período de lactação. Em estudo realizado por Irving et al (2008), com um grupo de mulheres jamaicanas, constatou que mulheres grávidas, em qualquer idade, com história familiar de diabetes tipo 2 autossômica, devem ser rastreadas para Diabetes Melitus Gestacional (DMG), pois este é um fator que aumenta a suceptibilidade. Mccarthy et al (2010), constatou que a obesidade pré-gestacional, hiperglicemia anterior, e idade acima de 30 anos são fatores de risco para DMG e, o que induz as complicações perinatais é o acompanhamento inadequado desta mulheres após diagnóstico. Vancea et al (2009); Schmidt & Reichelt (1999) apontam que nos atendimentos do Sistema Único de Saúde (SUS), a incidência de DG no Brasil é de 7,6% em mulheres com mais de 24 SOUZA, Ana Paula Oliveira de; ANTUNES, Débora Zanoni; SILVA, Maria Rita de Souza; CARVALHO, Sueli Maria de; SILVA, Vinicius Costa da. O cuidar holístico: a visão da enfermagem no diabetes gestacional.. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 22-31, Jan. 2012/Jun. 2012. 25 anos. Ricart et al (2005), reforça a importância dos critérios diagnósticos para diminuir os riscos perinatais e destaca como fundamental o teste diagnóstico para DMG, porém, alerta sobre a importância de pesquisas futuras sobre novos critérios diagnósticos, pois os baseados no nível de glicose aumenta o número de mulheres diagnosticadas, no entanto, não diminui o número de bebês grandes para a idade gestacional. Em um estudo realizado no sul do país por Assunção, Santos & Gigante (2001), comprovaram que as estruturas dos postos de saúde não disponibilizam de suprimentos mínimos necessários para o atendimento de pacientes diabéticos, e que, o processo de cuidado baseado exclusivamente no atendimento médico é falho, pois deixam a desejar no exame físico e critérios clínicos de monitoração do controle da doença, existindo desta forma, uma baixa adesão á dieta e aos exercícios físicos. Um importante instrumento que poderá ser utilizado, pela equipe multiprofissional, para aumentar a procura por tratamento e controlar os índices de pacientes diabéticos, de acordo com Silva (2003), é a educação em saúde associada ao autocontrole dos níveis de glicemia, à atividade física e à dieta alimentar, pois, o conhecimento das doenças está relacionado à melhora da qualidade de vida, à redução do número de descompensações, ao menor número de internações hospitalares e à maior aceitação da doença. Ao realizar observação direta e participante, durante atividades realizadas com adultos e crianças diabéticas na formação de grupos, Teixeira e Zanetti (2006), perceberam uma maior eficiência e menor custo-afetividade nos programas educativos, desencadeando o processo de cooperação interna e a disponibilização do saber de cada elemento da equipe de saúde, confirmando a importância do trabalho multiprofissional e os investimentos na Educação Continuada, com grupos de diabéticos. A consulta de enfermagem para Bezerra et al (2008), favorece a adesão terapêutica e oportuniza o cuidado holistica. Gotardo (2002) recomenda ao profissional um despertamento para o aspecto sensível e artístico da profissão em uma prática que transforme e seja diferente, prazerosa. Machado (2002), aponta ainda que a qualidade terapêutica é influenciada pelo equilibrio, sintonia e harmonia espiritual e que o toque desperta a pulsão de vida e faz a diferença no quadro clinico. Acredita-se que uma equipe bem preparada, preocupada com as questões relativas ao cuidado holistico, que valorize o trinômio mente/corpo/espirito em uma perspecitiva humanista, favorecendo o cuidado transpessoal à gestante com diabetes gestacional, prevenindo consequências da doença, tornará possível um atendimento de excelência, melhorando assim a qualidade de vida da paciente com diabetes gestacional. Patricio (1993), sugere que a enfermagem deve adaptar-se as 25 SOUZA, Ana Paula Oliveira de; ANTUNES, Débora Zanoni; SILVA, Maria Rita de Souza; CARVALHO, Sueli Maria de; SILVA, Vinicius Costa da. O cuidar holístico: a visão da enfermagem no diabetes gestacional.. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 22-31, Jan. 2012/Jun. 2012. novas propostas de saúde, considerando uma saúde comunitária de carater holístico, vendo a saúde por um novo ângulo que contemple a educação em saúde na relação homem-natureza. OBJETIVO Este artigo tem como objetivo revisar artigos na literatura que retratem os benefícios do acompanhamento da enfermagem provedora do cuidado holístico, em uma perspectiva humanista a fim de prevenir consequências da doença, refletindo sobre os níveis de cuidados realizados por profissionais da área da saúde, analisando os cuidados prestados e correlacionados com autocuidado, oportunizando uma fonte de esclarecimento as gestantes com Diabetes Gestacional. METODOLOGIA Foi pesquisado o banco de dados da Biblioteca Virtual em Saúde, empregando-se os termos “Diabetes gestacional” e “cuidados de enfermagem”. Nesta busca foram encontrados 19 artigos relacionados ao assunto nos últimos trinta anos. Foram excluídos quatro artigos, sendo que um se referia a saúde bucal durante a gravidez, dois que se tratavam do impacto da condição materna sobre o recém-nascido, e um que se referia a atualização para parteiras. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica através de uma revisão integrativa que segundo Sousa, Silva & Carvalho (2010), proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados significativos na prática. DISCUSSÃO Farrell (2003), garante que a avaliação de riscos antes da gravidez é essencial, tornandose necessário cuidados mais abrangentes para as mulheres que tiveram DMG. Teixeira & Zanetti (2006), afimam que um dos desafios que o profissional de saúde tem que enfrentar no cuidado é motivar as pessoas diabéticas com níveis glicêmicos alterados, quando elas não têm ainda nenhum sinal ou sintoma da doença, utilizando estratégias educacionais que atendam aos aspectos emocionais, sociais, de valores e crenças dessas pessoas em relação à própria saúde, reforçando a teoria de Shirmer (1989), referente ao impacto emocional que essas mulheres sofrem, manifestada por um aumento do nivel de estresse, ansiedade e medo, levando essas gestantes a aparentarem cansadas, desconfiadas e muitas vezes, arredias ao tratamento. Kelleher (1994), entende a educação como parte vital do atendimento e que 26 SOUZA, Ana Paula Oliveira de; ANTUNES, Débora Zanoni; SILVA, Maria Rita de Souza; CARVALHO, Sueli Maria de; SILVA, Vinicius Costa da. O cuidar holístico: a visão da enfermagem no diabetes gestacional.. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 22-31, Jan. 2012/Jun. 2012. profissionais de saúde deve oferecer aconselhamento, as mulheres com DMG, pois a gravidez é um momento de motivação. Kpustin (2008), reafirma que este é um quadro clínico que pode ser prevenido, ou adiado, com educação integral e mudanças no estilo de vida, mas para isto, os enfermeiros precisam estar cientes dos riscos, devendo seguir as recomendações da prática clínica para exames de rotina e implementação de estratégias preventivas para as mulheres que a experimentam. Para Barret, Morris & McElduff (2009), a prática comum da instituições em mulheres com DMG é o uso de glicose e insulina endovenosa, porém ele sugere que é necessário mais vigor e novas alternativas para o controle glicêmico. Coffman & Ray (2002), já recomendavam a relação terapêutica como um recurso comum que deveria ser valorizado pois envolve intencionalidade entre o proficional e o paciente. Ao procurar compreender os motivos que conduzem o enfermeiro no processo de cuidar Silva (1998), notou interesse por parte do profissional na visão holistica, que considere o cuidado físico integrado ao não físico, porém ao propor o cuidado, fundamenta-se no modelo biomédico. Urasaki (2002), afirma que ação do cuidar é influenciada pela visão de mundo do profissional, e que, a modernidade vem determinando uma prática mecânica, afastada da dimensão sensível. A comunicação para Oriá (2004), é um aspecto importante nos cuidados de enfermagem que tem como objetivo estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família, garantindo assim uma melhora da assistencia, no entanto, precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e personalizada de acordo com suas necessidades. Para Corrêa, Santos & Alburquerque (2008), a interação enfermeiro-paciente ajuda no enfrentamento de mudanças no seu cotidano, favorece a expressão verbal, cria possibilidades de um tratamento com dimensão mental/intelectual e espiritual. Serci (2008), entende que modificações no estilo de vida das mulheres com DMG são essenciais, tornando-se necessário capacitar estas pacientes a controlar sua condição de vida, orientando-as antes, durante e após a gravidez. Um programa de atendimento domiciliar a mulheres com complicações relacionadas a diabetes melitus que ofereça oportunidades para a educação intensiva, avaliação, intervenção e apoio seria para Persily, Brown & York (1996), um avanço no atendimento. Milsch, Cheng & Hayes-Roth (1996), reforçam que, estas gestantes além do tratamento clínico, devem ser acompanhadas por um agente de cooperação que apoie a gestão das pacientes, dê explicações necessárias nas questões relacionadas à sua saúde no dia-a-dia. Narayan & Rea (1997), destacam que quando um profissional de enfermagem não tem conciência do impacto que a cultura tem sobre o cliente, vários problemas irão surgir no tratamento, 27 SOUZA, Ana Paula Oliveira de; ANTUNES, Débora Zanoni; SILVA, Maria Rita de Souza; CARVALHO, Sueli Maria de; SILVA, Vinicius Costa da. O cuidar holístico: a visão da enfermagem no diabetes gestacional.. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 22-31, Jan. 2012/Jun. 2012. impedindo o cuidado de forma adequada. Ao avaliar pacientes de uma clínica especializada para gerenciamento de diabetes em mulheres com DMG da Suécia e Oriente Médio, Hjelm et al (2007), apontaram existir uma falta de cuidado holistico que considere as diferenças culturais e uma deficiência na formação do pessoal que trabalha com estas pacientes. A enfermagem para Bewley (2002), George (2011) e Pessoa (2006), é provedora do cuidado holístico necessário ao crescimento e desenvolvimento do homem e apontam estratégias simples, individualizadas, que garante um melhor atendimento, priorizando o cuidado clínico com amor e carinho. Segundo Patrício (1995), a realidade do paciente deve ser abordada de forma Transdisciplinar, criando possibilidades de humanização através da educação do ser humano, onde ele é o método. Silva (2003) aponta a necessidade de caminhar na direção de um assistir pautado na complexidade, que proporcione condições de participação dos indivíduos no planejamento dos cuidados relacionados à sua saúde. Para Pomatti (1996), o cuidado holístico questiona todo tipo de acomodação, focando o individuo na construção da sua história baseada no humanismo, na solidariedade, que fazem parte da essência do ser, considerando sua singularidade e em sua interação com a realidade. A melhor intervenção de enfermagem para Cuervas (2008), é levar estas pacientes a refletir, discutir, falar de suas experiências, pois desta forma, garante uma implementação no tratamento e produz efeitos terapêuticos importantes e as ajuda no sentido de obter significações do que é ter uma gravidez de risco. Barsaglini (2010), admite existir o paciente ideal que segue as instruções e o sujeito reflexivo que as analisam, agindo de acordo com sua vivência cotidiana, e que desta forma são necessárias importantes negociações, junto aos adoecidos para que possam atuar no controle e na capacitação do auto-controle das restrições alimentares e do sofrimento impostos pela condição crônica do diabetes. CONSIDERAÇÕES FINAIS Devido ao grande número de morbimortalidade o diabetes melitus é uma das doenças mais frequentes e a quarta causa de mortes no mundo e o número insuficiente de pesquisas desenvolvidas sobre os cuidados prestados a estes pacientes, surge a necessidade de refletir sobre o cuidado aplicado aos mesmos, pois este é um problema de saúde pública mundial, independente do grau de desenvolvimento, tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no controle e tratamento de suas complicações. 28 SOUZA, Ana Paula Oliveira de; ANTUNES, Débora Zanoni; SILVA, Maria Rita de Souza; CARVALHO, Sueli Maria de; SILVA, Vinicius Costa da. O cuidar holístico: a visão da enfermagem no diabetes gestacional.. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 22-31, Jan. 2012/Jun. 2012. A enfermagem é provedora da parte vital do atendimento, devendo assim conhecer todas as abrangências de cuidado, procurando estar cientes dos riscos, seguindo recomendações da prática clínica para exames de rotina, implementando estratégias preventivas e buscando novas alternativas para o controle glicêmico Este estudo aponta benefícios do acompanhamento da enfermagem provedora do cuidado holístico e justifica que a comunicação viabiliza uma assistência humanística ajuda no enfrentamento de mudanças em seu cotidiano e levar estas pacientes a refletir, discutir, falar de suas experiências, e que desta forma produz efeitos terapêuticos importantes. Entretanto deve-se considerar que o cuidar é influenciado pela visão de mundo do profissional e que muitas vezes a modernidade vem determinando uma prática distante da dimensão sensível. Os profissionais do cuidado devem buscar negociar junto aos adoecidos uma melhor qualidade de assistência, abordando realidades de forma transdisciplinar, oportunizando momentos de reflexão sobre os cuidados prestados, questionando todo tipo de acomodação, orientando-as antes, durante e após a gravidez, garantido uma interação entre enfermeiros e pacientes, gerenciando mudanças do cotidiano das pacientes com Diabetes Gestacional, favorecendo a expressão verbal e criando possibilidades de um tratamento com visão ampla, baseada no humanismo na solidariedade que fazem parte da essência do ser, considerando sua singularidade e em sua interação com a realidade. REFERÊNCIAS ASSUNÇÃO, M. C. F.; SANTOS, I. S.; GIGANTE, D. P. Atenção primária em diabetes no Sul do Brasil: estrutura, processo e resultado. Rev Saúde Pública. 2001;35(1):88-95. IRVING, R.R.; MILLS, J.L.; CHOO-KANG, E.G.; MORRISON, E.Y.; KULKARNI, S.; WRIGHT-PASCOE, R; et al. 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A UTILIZAÇÃO DA SÉRIE NEUROEVOLUTIVA FUNCIONAL EM PACIENTES HEMIPARÉTICOS DECORRENTES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO COMO PARÂMETRO DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL O ÍNDICE DE BARTHEL – ESTUDOS DE CASOS Juliana Cosac Leitão Pimentel1; Marcelo Jota Rodrigues da Silva2; Renata Cardoso Azevedo3 RESUMO ABSTRACT A Série Neuroevolutiva Funcional (SNF) é um método de tratamento fisioterapêutico que mantém ou desenvolve a coordenação motora, força muscular, propriocepção, amplitude de movimento, cognição e percepção, tanto em pacientes neurológicos como ortopédicos, utilizando as propriedades elásticas da bola. Como o Acidente Vascular Encefálico (AVE) causa sérios comprometimentos tanto sensitivo-motor como cognitivo, a SNF proporciona a reabilitação destes pacientes através de estímulos, sendo estes de suma importância na reabilitação neurológica promovendo com isso melhora na qualidade de vida do paciente. O presente estudo tem por objetivo avaliar a eficácia da técnica SNF em pacientes portadores de AVE, utilizando como parâmetro funcional a escala do Índice de Barthel, além de divulgar o método, como mais um meio de tratamento de pacientes acometidos pela patologia ou qualquer outro tipo de distúrbio neurológico. Neuroevolutive Functional Series (SNF) is a method of physiotherapy that maintains or develops coordination, muscle strength, proprioception, range of movement, cognition and perception, both orthopedic and neurological patients, using the elastic properties of the ball. The stroke causes serious damage both cognitive and sensory-motor, the SNF provides the rehabilitation of these patients by stimuli, which are extremely important in neurological rehabilitation thereby promoting improved quality of life of patients. This study aims to assess the effectiveness of the technique in SNF stroke patients, utilizing the functional scale of the Barthel Index, and disclose the method as a further means of treatment for patients suffering from disease or other of a neurological disorder. Keywords: Stroke rehabilitation, physiotherapy. Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico, reabilitação, fisioterapia. Graduanda do 8° período do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – FESGO. Orientador – Fisioterapeuta e Professor Esp. da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – FESGO. 3 Graduanda do 8° período do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – FESGO. 1 2 33 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. 1 INTRODUÇÃO Devido à grande incidência de AVE nos últimos anos na população mundial e sabe-se que este ocasiona vários comprometimentos tanto físicos como cognitivos, levando a déficits funcionais graves diminuindo de forma brusca a qualidade de vida dos pacientes e aumentando a sua dependência funcional, o SNF irá lhes proporcionar uma melhora gradativa nessa qualidade de vida, garantindo com isso uma maior independência funcional. Segundo Fonseca (2009), a SNF é um método de tratamento fisioterapêutico neurológico que visa complementar outros métodos, técnicas e conceitos de reabilitação física já conhecidos, tendo como princípio básico o máximo de estímulos fornecidos ao paciente através de uma bola de vinil, de baixo custo. Inicialmente foi uma técnica desenvolvida para atletas lesionados, procurando recuperar e/ou manter a força, a amplitude de movimento, a resistência muscular e a propriocepção durante a fase aguda da lesão, diminuindo com isso a perda mais acentuada destas características, se a reabilitação fosse iniciada, como em alguns métodos já conhecidos, na fase subaguda e crônica da lesão. Somente após alguns estudos mais aprofundados sobre os métodos e as técnicas neurológicas já conhecidas, Fonseca propôs adaptar a SNF para a reabilitação de pacientes neurológicos, acometidos por AVE (FONSECA, 2009). Neste estudo verificaremos a eficácia da SNF como forma de reabilitação em pacientes com AVE, com o intuito de tornar a SNF um método conhecido, importante e bastante utilizado na reabilitação neurológica. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Série neuroevolutiva funcional A SNF é um método de reabilitação que possibilita melhorar e/ou manter a função perdida com a patologia, através de estímulos fornecidos ao paciente com o uso das propriedades elásticas da bola. Utilizam de princípios biomecânicos, cinesiológicos e neurológicos, além de utilizar da complementação de outros métodos de tratamento de reabilitação como o Kabat, o Bobath, o Perfetti, entre outros, para a reabilitação de pacientes acometidos por AVE e outras patologias neurológicas como o Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), Traumatismo Raquimedular (TRM), Paralisia Cerebral (PC), etc (FONSECA, 2009). 34 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Fonseca (2009) afirma que os exercícios devem ser realizados após a avaliação do quadro clínico do paciente e da capacidade do mesmo, sendo que sua progressão dependerá da evolução do paciente. Durante a técnica o terapeuta deverá solicitar do paciente força e o máximo de contração possível, através de comandos verbais e de propriocepção, proporcionando assim o restabelecimento da cognição e da percepção do esquema corporal. Um fator importante a considerar é o fato que a técnica exige muito do paciente, devido a isso é aconselhável que cada série tenha poucas repetições, além de necessitar de intervalos que sejam suficientes para proporcionar ao paciente um relativo descanso, evitando com isso a fadiga muscular. Na aplicação da técnica são utilizados materiais de baixo custo financeiro como: bola de borracha de 10-20cm de diâmetro, bastões, faixas de silicone e planos inclinados, sendo estes de fundamental importância para a aquisição de funções, agora perdidas pela patologia. Essas funções são readquiridas ou melhoradas através de estímulos de diversos tipos, tais como o estímulo visual, o comando verbal e a resistência elástica (FONSECA, 2009). Dentre os principais exercícios da SNF, foram utilizados no tratamento dos pacientes os seguintes (FONSECA, 2009): Exercícios em decúbito dorsal: 1- Paciente em decúbito dorsal, deve-se apoiar uma bola sob a escápula e outra sob o cotovelo do mesmo hemicorpo da escápula em contato com a bola, após, solicitar que o paciente exerça uma força sobre a bola que está posicionada na escápula, em sequência solicitar que o paciente faça uma força na bola que está sob o cotovelo. Mantendo as bolas posicionadas, o fisioterapeuta realiza a extensão ao limite da amplitude de movimento (ADM) máxima do cotovelo. Após conseguir a extensão desejada, retirar a bola que está localizada sob o cotovelo e colocá-la sob o punho do mesmo lado, em seguida solicitar que o paciente realize uma força na bola que está localizada abaixo da escápula e após realizar uma força na bola que está sob o punho. Realiza-se este exercício em 3 séries de 20s cada. Após o término das séries o fisioterapeuta deve realizar uma abdução do membro do paciente em ângulos que variam conforme a goniometria em graus de 45º, 90º, 140º, sendo que em cada ângulo devem ser realizadas mais 3 séries. 2- Paciente em decúbito dorsal colocar uma bola sob a escápula e outra sob o punho do mesmo hemicorpo e uma terceira bola abaixo do tornozelo do hemicorpo oposto. Solicitar que 35 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. o paciente realize uma força no membro inferior, depois, por radiação de força realiza-se uma pressão sobre a segunda bola que está apoiada na escápula e consequentemente se realiza uma terceira força na bola que está localizada no punho, realizando a mesma sequência e ângulos do exercício anterior. 3- Paciente em decúbito dorsal, coloca-se uma bola sob a escápula de um hemicorpo e outra sob o quadril do hemicorpo oposto, após, solicitar que o paciente faça uma força sobre as duas bolas ao mesmo tempo, realizando assim uma dissociação de quadril. 4- Paciente em decúbito dorsal, posicionar uma bola sob a escápula de um hemicorpo e outra sob o quadril do mesmo lado. O fisioterapeuta deve estabilizar os membros inferiores e ao mesmo tempo deve exercer uma força que possa puxar o membro superior oposto ao que está posicionado na bola, fazendo com que o paciente se equilibre em cima das bolas, não se esquecendo de solicitar que o mesmo faça uma força com o corpo em cima das bolas, facilitando o rolamento. 5- Paciente em decúbito dorsal, colocar uma bola entre os joelhos flexionados do paciente e duas bolas sob cada um dos pés, solicitar que o paciente realize uma força nas bolas que estão sob os seus pés e em seguida pedir para apertar a bola que está entre seus joelhos, realizando o movimento de ponte durante o exercício. Exercícios na posição sentada 1- Na posição sentada, posicionar duas bolas sob os pés, e solicitar que o paciente realize flexão e extensão do joelho fazendo com que os pés deslizam sobre as bolas, não se esquecendo de estabilizar a articulação do tornozelo, lembrando de avisar ao paciente de sempre realizar uma força compressiva sobre as bolas durante o movimento. 2- Na posição sentada, com os ombros em flexão e os cotovelos estendidos, solicitar que o paciente segure a bola com as duas mãos, posicionando sobre o joelho, em seguida pedir que o mesmo realize movimentos em diagonal, não se esquecendo de apertar a bola durante o movimento e sempre manter o tronco estendido. 3- Paciente sentado com o tronco estendido deve-se apoiar uma bola sob a mão direita e outra sob a mão esquerda, em seguida pede-se ao paciente que exerça uma força sobre as bolas, mantendo-as pressionadas com abdução dos ombros e a extensão dos cotovelos, em seguida 36 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. realizar movimentos de flexão e extensão dos ombros de forma alternada, não se esquecendo de colocar pressão sobre as bolas. Exercícios na posição ortostática 1- Paciente na posição ortostática, com uma bola sob o pé, deve-se solicitar que o mesmo realize movimentos de apertar e soltar a bola. Repetir com o outro pé. 2- Paciente na posição ortostática, posicionar uma bola sob o pé, pedindo para o mesmo realizar movimentos de apertar e soltar a bola, juntamente com movimentos de flexão e extensão do quadril. 2.2 Acidente vascular encefálico (AVE) O AVE pode ser definido segundo André (2006), como um déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular podendo ser isquêmico ou hemorrágico. Relata ainda que o AVE acomete pessoas de qualquer idade, incluindo crianças e recém-nascidos, sendo que a incidência cresce à medida que a idade avança, chegando a ser dobrado o número de pessoas acometidas a cada década. Umphred (2004), afirma que a causa do aumento da incidência de AVE nos últimos anos é devido ao grande crescimento populacional e ao estresse do mundo moderno. Relata que nos próximos anos a população brasileira com mais de 25 anos entrará no grupo de risco da patologia. Dos pacientes acometidos pela patologia, cerca de 31% que apresentam o AVE de forma inicial acabam falecendo. Já entre os sobreviventes, de 30 a 40%, irão apresentar alguma deficiência (O’ SULLIVAN, 2004). Dentre os principais fatores de risco do AVE temos: a hipertensão arterial sistêmica, a arteriosclerose, o tabagismo, o álcool, a diabetes, a obesidade, as arritmias, o sedentarismo, a hereditariedade, ter sofrido ataque isquêmico transitório (AIT), a idade entre outros. Quanto maior for o número dos fatores de riscos que a pessoa apresentar, maior será a probabilidade de a mesma ser acometida pela patologia, porém muitos dos fatores de risco podem ser amenizados com tratamento médico adequado e mudanças no estilo de vida (CANCELA, 2008). 37 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Cancela (2008) relata que o tecido nervoso depende da circulação sanguínea, pois é através desta circulação que as células nervosas se mantêm em atividade, sendo que seu metabolismo depende de oxigênio e glicose. A interrupção do fluxo sanguíneo em alguma área do encéfalo irá ocasionar uma diminuição ou cessação da atividade funcional da área acometida. Essa interrupção por alguns minutos irá desencadear uma série de problemas neuropatológicos, sendo que a parada completa desse fluxo sanguíneo irá acarretar dano celular irreversível, criando área de infarto focal em poucos minutos (O’SULLIVAN, 2004). Se a interrupção do fluxo sanguíneo for menor que 3 minutos, a alteração funcional será reversível, já se a interrupção ultrapassar 3 minutos a alteração poderá ser irreversível, causando necrose do tecido nervoso (CANCELA, 2008). O’Sullivan (2004) descreve que o edema cerebral, que ocorrerá minutos após o trauma, atingirá seu ponto máximo em 3 a 4 dias. Esse edema irá causar necrose dos tecidos devido à ruptura das membranas celulares, além disso, o mesmo irá elevar a pressão intracraniana (PIC), causando lesão cerebral secundária, levando a deterioração de tecidos neurológicos devido a desvios contralaterais e caudais das estruturas cerebrais. Esse edema cerebral é a principal causa de morte no AVE agudo, sendo característicos infartos envolvendo principalmente a artéria cerebral média. Para Cancela (2008), o tipo do AVE dependerá do mecanismo de lesão que o originou, podendo ser isquêmico ou hemorrágico. O AVE isquêmico pode ser ocasionado devido à obstrução de um ou mais vasos sanguíneos, podendo ocorrer em qualquer área do encéfalo, acometendo principalmente as artérias cerebrais média, anterior e posterior. Os indivíduos que sofreram AVE isquêmico queixam-se de dor de cabeça, porém nem sempre perdem a consciência. Dentre os seus principais sintomas encontram-se a hemiparesia e/ou disfasia de forma rápida, e ainda na sua forma inicial encontra-se a hemiplegia flácida sendo seguida após algum tempo de hemiplegia espástica (STOKES, 2000). O’Sullivan (2004), afirma que o AVE hemorrágico ocorre devido a um sangramento anormal, que acontece devido algum aneurisma ou traumatismo, para dentro de áreas extravasculares do encéfalo, levando a um aumento da PIC, causando com isso lesão dos tecidos cerebrais. 38 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Os sintomas do AVE irão depender de vários fatores como o local do processo isquêmico, o tamanho da área afetada, a natureza e as funções das estruturas envolvidas e a disponibilidade de fluxo sanguíneo colateral (O’SULLIVAN, 2004). 2.3 Índice de Barthel (IB) O IB (Anexo 1) foi desenvolvido por um fisioterapeuta para avaliar o potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitação em pacientes que sofreram AVE (MAHONEY; BARTHEL, 1965 apud GOMES, 2003). O IB mede o grau de assistência exigido por um indivíduo, em 10 itens de atividades da vida diária (AVD’s) envolvendo a mobilidade e cuidados pessoais. Os níveis de mensuração estão limitados à independência completa, ou a necessidade de assistência. Cada item do desempenho é avaliado em uma escala ordinal, com número específico de pontos assinalados para cada nível ou classificação. Uma pontuação global simples, oscilando entre 0 e 100, é calculada a partir da soma de todas as pontuações de itens individualmente, de modo que 0 equivale à completa dependência em todas as 10 atividades, e 100 equivale à completa independência em todas as atividades. O IB tem sido utilizado na monitorização das alterações funcionais em indivíduos que estejam recebendo uma reabilitação. Embora não tenha sido completamente avaliadas suas propriedades psicométricas, o IB tem atingido elevadas correlações com outras medidas de incapacidade física (O’ SULLIVAN, 2004 apud JOTA, 2010). Outra forma de classificar o Índice de Barthel dentro dos níveis de atividade funcional é classificando o paciente, com score menor que 60 pontos, onde é considerado um paciente dependente, de 60 a 80 pontos, o paciente é dito parcialmente dependente, e se maior que 80 pontos, o paciente é independente. Porém a vantagem do indicador de Barthel é a sua simplicidade e utilidade na avaliação de pacientes antes, durante e após o tratamento, embora estudos demonstrem que dentro da reabilitação neuropsicológica o IB não é apropriado para analisar o estado de pacientes gravemente incapacitados, com isso pode-se relatar que este índice não tem uma escala sensível em seu score para avaliação destes pacientes (O’ SULLIVAN, 2004). 39 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. 3 METODOLOGIA Trata-se de estudos de casos, na qual foram avaliados 6 indivíduos, sendo 4 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, da lista de espera de neurologia da Associação dos Deficientes Físicos do Estado de Goiás (ADFEGO), acometidos por AVE, sem limite de faixa etária, que foram submetidos à aplicação da técnica SNF. Todos os indivíduos foram esclarecidos da natureza do estudo e concordaram em submeter à aplicação da técnica. O material utilizado para a realização do estudo consta de ficha de avaliação, escala do IB, goniômetro, bolas de vinil de 20 cm de diâmetro, com utilização de no máximo 5 bolas para cada paciente. Os pacientes foram recrutados de forma aleatória, considerando o grau de comprometimento (paresia e não plegia) e também que não estivessem fazendo tratamento fisioterapêutico, porém não foram considerados o tempo de lesão, o tipo (isquêmico ou hemorrágico), hemisfério cerebral acometido e a idade do paciente. A técnica foi aplicada no mês de outubro de 2010, respeitando as características individuais de cada paciente. Os pacientes foram submetidos à aplicação da técnica 3 vezes por semana totalizando 12 sessões de aproximadamente 40 minutos cada. O critério de eliminação do estudo era faltar a 2 sessões consecutivas. Os voluntários deveriam atender os critérios de inclusão que eram: ter sofrido AVE, apresentar hemiparesia, cognitivo preservado, compreender as informações fornecidas pelo pesquisador durante a avaliação e a aplicação da técnica e interesse em participar do estudo. Para avaliar o grau de dependência funcional foi aplicado o IB, antes e depois da aplicação técnica. Os pacientes foram submetidos a uma ficha de avaliação específica da técnica (Apêndice 1), onde foram avaliados alguns parâmetros importantes como o grau de força muscular e o grau de amplitude de movimento antes e após a aplicação da técnica. 3.1 Relatos de casos Caso 1: Paciente R.A.M., masculino, 55 anos, relata que teve AVE hemorrágico há 6 anos e 3 meses. Ao ser avaliado apresentava hemiparesia com espasticidade grau 2 (aumento mais marcante do tônus, durante a maior parte da ADM) em todo hemicorpo esquerdo, restrição da ADM de todo hemicorpo esquerdo, sendo sua queixa principal a restrição de movimentação e força no membro superior esquerdo (MSE). No decorrer da avaliação, pode-se perceber uma diminuição da força 40 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. muscular do MSE e membro inferior esquerdo (MIE). Demonstrava significativa diminuição da coordenação, propriocepção e equilíbrio, o que dificulta a execução da marcha. Paciente dependente segundo o IB, com score de 55 pontos. Caso 2: Paciente M.A.P., feminino, 60 anos, vítima de AVE isquêmico há 8 anos, apresenta hemiparesia com espasticidade grau 1 ( leve aumento do tônus) em hemicorpo direito, se encontrava deambulando sem o uso de dispositivos auxiliares, com marcha padrão ceifante, sendo sua queixa principal a dificuldade nas AVD’s, devido principalmente a redução dos movimentos do membro superior direito (MSD). Paciente parcialmente dependente de acordo com o IB, apresentando score de 70 pontos. Caso 3: Paciente F.M.F., sexo masculino, 67 anos, com hemiparesia e espasticidade grau 3 (aumento considerável do tônus, movimentos passivos difíceis) em hemicorpo esquerdo devido a um AVE isquêmico, ocorrido a 1 ano e 4 meses. Durante a avaliação apresentava pequenos movimentos do hemicorpo esquerdo e considerável redução da força muscular do mesmo. Apresenta déficit de equilíbrio e dificuldade de locomoção, sendo estas suas queixas principais. Paciente afirma apresentar problemas gástricos que também o incomoda muito. Apresenta severo padrão flexor de MSE e padrão extensor de MIE. Paciente dependente conforme o IB, apresentando score de 15 pontos. Caso 4: Paciente A.M.F., sexo feminino, 57 anos, vítima de AVE isquêmico a 3 anos, com hemiparesia e espasticidade grau 2 (aumento mais marcante do tônus, durante a maior parte da ADM) de membro superior, e grau 1 (leve aumento do tônus) de membro inferior do hemicorpo esquerdo. Durante a avaliação apresentou leve movimentação de cotovelo, punho, mão, tornozelo e pé, com padrão flexor severo de MSE e extensor de MIE. Apresenta considerado déficit de força muscular e coordenação do hemicorpo esquerdo, além de apresentar dificuldade de deambular, sendo necessário a utilização de um dispositivo auxiliar, no caso uma bengala de 3 pontos. Sua queixa principal é a dificuldade de movimentar o MSE, o que a impede de realizar muitas coisas, como pentear o cabelo. Paciente dependente segundo o IB, com score de 30 pontos. 41 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Caso 5: Paciente C. J. O., sexo masculino, 43 anos, com hemiparesia e espasticidade grau 1+ (leve aumento do tônus manifestado por tensão abrupta) em membro superior e grau 2 ( aumento mais marcante do tônus na maior parte da ADM) em membro inferior, ambos em hemicorpo esquerdo, devido a um AVE hemorrágico a 2 anos. Apresenta uma redução dos movimentos do MSE e dificuldade de se manter em pé, devido à falta de força e equilíbrio, o que dificulta a deambulação, sendo isto sua queixa principal. Demonstra dificuldade de realizar movimentos finos, e considerável alteração da fala. Paciente dependente de acordo com o IB, apresentando score de 45 pontos. Caso 6: Paciente J. R. A., sexo masculino, 61 anos, teve AVE isquêmico a 4 anos e 5 meses. Apresenta hemiparesia e espasticidade grau 2 (aumento mais marcante do tônus durante a maior parte da ADM) em hemicorpo esquerdo, mão em garra, pé equino e marcha ceifante. Apresenta déficit de força muscular e dificuldade de movimentação em todo hemicorpo esquerdo. Sua principal queixa é a dificuldade de deambulação por não “sentir o lado esquerdo do corpo”. Paciente tem dificuldade de realizar movimentos coordenados, além de apresentar heminegligência. Paciente dependente conforme o IB, com score de 45 pontos. Gráfico 1. Funcionalidade dos pacientes antes do tratamento 20% 0% Dependente Parcialmente Dependente Independente 80% 42 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Tivemos em relação ao IB, 80% dos pacientes considerados dependentes e 20% considerados parcialmente dependentes e nenhum apresentou funcionalidade independente. 4 RESULTADOS Foram tratados 6 pacientes, porém 1 abandonou o tratamento por motivo de tratamento médico, antes que se completasse o número de sessões (12) estipulado pelos pesquisadores. Dos pacientes que terminaram o tratamento até o final, a idade média era de 55 anos, sendo 60% do sexo masculino e 40% do sexo feminino, 60% apresentaram AVE isquêmico e 40% AVE hemorrágico, sendo 80% com acometimento do hemicorpo esquerdo e 20% com acometimento do hemicorpo direito. Tabela 1: Evolução da funcionalidade dos pacientes e score do IB ANTES DO TRATAMENTO / SCORE Dependente (55 pts) Parcialmente Dependente (70 pts) Dependente (30 pts) Dependente (45 pts) Dependente (45 pts) PACIENTES R.A.M M.A.P A.M.F C.J.O J.R.A APÓS O TRATAMENTO / SCORE Parcialmente Dependente (75 pts) Independente (80 pts) Dependente (40 pts) Dependente (55 pts) Parcialmente Dependente (65 pts) Gráfico 2: Evolução dos pacientes quanto ao score doIB 90 80 80 75 70 Pontuação 70 60 65 55 55 50 45 40 30 45 40 30 20 10 0 R.A.M M.A.P A.M.F C.J.O Pacientes J.R.A Antes do tratamento Após o tratamento 43 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Na tabela 1 mostra a evolução da funcionalidade dos pacientes e seu score em relação ao IB; 1 paciente tornou-se independente, 2 passaram de dependente para parcialmente dependente e 2 permaneceram dependentes. Especificamente no gráfico 2, em relação ao score do IB, apresentado antes e depois do tratamento com o método SNF; paciente R.A.M que evoluiu de 55 pontos para 75 pontos, passando de dependente para parcialmente dependente, a paciente M.A.P evoluiu de 70 pontos para 80 pontos, tornando independente, a paciente A.M.F evoluiu de 30 pontos para 40 pontos , permanecendo dependente, o paciente C.J.O evoluiu de 45 pontos para 55 pontos, continuando dependente e o paciente J.R.A evoluiu de 45 pontos para 65 pontos, passando de dependente para parcialmente dependente. Todos os pacientes tiveram uma evolução quanto ao score do IB, porém 3 deles aumentaram o grau de funcionalidade. Gráfico 3: Funcionalidade dos pacientes após o tratamento 20% 40% Dependente Parcialmente Dependente Independente 40% Todos os pacientes tiveram uma melhora significativa em relação à funcionalidade, sendo que 60% deles passaram de um nível de funcionalidade para outro, 40% apresentaram aumento do score, porém permaneceram no nível de funcionalidade que apresentavam antes do tratamento. Todos os pacientes tiveram uma melhora da ADM e da força muscular do hemicorpo acometido, tendo como consequência uma melhora significativa da coordenação e do equilíbrio. Dentre as queixas principais conseguimos melhorar todas, principalmente a deambulação, que é um resultado positivo da melhora da força muscular, ADM, coordenação e equilíbrio. Um efeito positivo das evoluções dos pacientes, na qual verificamos foi à melhora da qualidade de vida. 44 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. 5 DISCUSSÃO A SNF tem como principal finalidade a independência funcional nas AVD’s, buscando o bem estar geral de pacientes portadores de lesões no sistema nervoso. (FONSECA, 2009). Fonseca (2009), afirma que o princípio do método é o fornecimento ao máximo de estímulos proprioceptivos, dentre eles: visual, músculo-articular, auditivo, sensitivo, entre outros, procurando fornecer uma estimulação neurológica ampla, a fim de se obter um maior rendimento da consciência corporal, equilíbrio, propriocepção, força muscular, coordenação e amplitude de movimento. Segundo Fonseca (2004), o paciente portador de AVE irá apresentar déficits de movimentação, coordenação, equilíbrio, propriocepção, memória, sendo necessário à aplicação de um método que favoreça a recuperação dos mesmos, enfatizando uma melhor qualidade de vida desses pacientes. Para se obter uma melhor qualidade de vida de pacientes neurológicos é necessário que o mesmo apresente uma maior independência funcional, para isso o IB tem sido utilizado para quantificar o grau de assistência do paciente que esteja passando por uma reabilitação (O’SULLIVAN, 2004). Como neste estudo utilizamos como parâmetro o grau de funcionalidade dos pacientes acometidos por AVE, utilizamos como forma de avaliação o IB. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Devido ao aumento de casos de AVE em toda população mundial, principalmente devido ao estresse do mundo moderno e aos maus hábitos alimentares, levando como consequência sua incapacidade funcional devido à gravidade das sequelas ocasionadas pelo mesmo, faz-se necessário o surgimento e a aplicação de novos métodos de reabilitação que melhore principalmente a qualidade de vida desses pacientes, por isso a escolha do método SNF, que acima de tudo tem como principal objetivo garantir a independência funcional dos pacientes portadores de lesões no sistema nervoso e/ou ortopédico. Portanto, é de extrema importância novos estudos sobre o método e sua correlação com outros métodos e/ou técnicas já conhecidas. 45 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. REFERÊNCIAS ANDRÉ, Charles. Manual de AVC. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. CANCELA, Diana Manoela Gomes. O Acidente Vascular Cerebral: classificação, principais consequências e reabilitação. Trabalho realizado no Estágio de Complemento ao Diploma de Licenciatura em Psicologia pela Universidade Lusíada do Porto, 2008. Disponível em <http://www.psicologia.com.pt/artigos/textos/TL0095.pdf>. Acesso em 30 maio 2010. DAVIES, Patrícia. M. Hemiplegia: tratamento para pacientes após AVC e outras lesões cerebrais. 2. ed. São Paulo: Manole, 2008. DORETTO, Dario. Fisiopatologia clínica do sistema nervoso: fundamentos da semiologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2005. FONSECA, Adriano Luís.; FONSECA, Daniela Rosana Pedro. Série Neuroevolutiva Funcional. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Goiânia, v. 1, n. 2, p. 19-36, set./dez. 2009. Disponível em: <http://www.saps.com.br/sites/estacio/downloads/revista/2_revista_ciencias_saude_revisada.pdf>. Acesso em: 3 mar. 2010. FONSECA, Adriano Luís. Série neuroevolutiva funcional. Goiânia, 2009. Entrevista concedida às alunas do curso de fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Goiás em 18 out. 2009. GOMES, Gisele de Cassia. Tradução, adaptação transcultural e exame das propriedades de medida da escala “Performance-Oriented Mobility Assessment” (POMA) para uma amostragem de idosos brasileiros institucionalizados. 2003. 124 f. Dissertação – (Mestrado em Educação) – Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2003. Disponível em: <http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000314238>. Acesso em: 30 maio 2010. JOTA, Marcelo Jota Rodrigues da Silva. Avaliação funcional. 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Trabalho de conclusão de curso - (graduação) - Universidade Paulista – Goiânia, 2008. 46 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. ROWLAND, Lewis P. Merrit tratado de neurologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. 2. ed. São Paulo: Premier, 2000. UMPHRED, Darcy Ann. Reabilitação neurológica. 4. ed. São Paulo: Manole, 2004. ANEXOS ANEXO 1 - Questionário - Índice de Barthel 1) Como você realiza as suas refeições? 10 Independente. Capaz de comer por si só em tempo razoável. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. 05 Necessita de ajuda para se cortar a carne, passar a manteiga, porém é capaz de comer sozinho. 00 Dependente. Necessita ser alimentado por outra pessoa. 2) Como você toma seu banho? 05 Independente. Capaz de se lavar inteiro, de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo sem que outra pessoa supervisione. 00 Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão. 3) Como você se veste? (parte superior e inferior do corpo) 10 Independente. Capaz de vestir-se e despir-se sem ajuda. 05 Necessita ajuda. Realiza todas as atividades pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas em tempo razoável. 00 Dependente. Necessita de alguma ajuda. 4) Como você realiza seus asseios? 05 Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes necessários podem ser providos por alguma pessoa. 00 Dependente. Necessita alguma ajuda. 47 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. 5) Como é a sua evacuação? 10 Continente. Não apresenta episódios de incontinência. 05 Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana necessita de ajuda para colocar enemas ou supositórios. 00 Incontinente. Mais de um episódio semanal. 6) Como é a sua micção? Como você a realiza? 10 Continente. Não apresenta episódios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo por si só (sonda, urinol, garrafa). 05 Acidente ocasional. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas e requer ajuda para a manipulação de sondas ou de outros dispositivos. 00 Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas. 7) Como você vai ao banheiro? 10 Independente. Entra e sai sozinho e não necessita de ajuda por parte de outra pessoa. 05 Necessita ajuda. Capaz de se mover com uma pequena ajuda; é capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. 00 Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de utilizá-lo sem ajuda maior. 8) Como você realiza as suas transferências (cama, poltrona, cadeira de rodas)? 15 Independente. Não requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama. 10 Mínima ajuda. Incluindo uma supervisão ou uma pequena ajuda física. 05 Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e treinada. 00 Dependente necessita um apoio ou ser levantado por duas pessoas. É incapaz de permanecer sentada. 9) Como você realiza a deambulação (locomoção, caminhar)? 15 Independente. Pode andar 50 metros ou seu equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode utilizar qualquer ajuda mecânica exceto andador. Se utilizar uma prótese, pode colocar a prótese nela e tirar sozinha. 10 Necessita ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda por parte de outra pessoa ou utiliza andador. 48 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. 00 Dependente. 10) Como você realiza a subida e descida de escadas? 10 Independente. Capaz de subir e descer um piso sem ajuda ou supervisão de outra pessoa. 05 Necessita ajuda. Necessita ajuda e supervisão. 00 Dependente. É incapaz de subir e descer degraus. PONTUAÇÃO TOTAL: _____________ SCORE: Dependente: < 60 pontos Parcialmente Dependente: 60 − 80 pontos Independente: > 80 pontos Fonte: O’SULLIVAN, (2004). APÊNDICE APÊNDICE 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO DATA: ___/___/___ Nome: ________________________________________________________________ Endereço: ______________________________________________________________ Idade: ____________ Sexo: ( ) F ( ) M Telefone: ___________________________ Estado Civil: ______________ Cidade: _______________ Profissão: ______________ Diagnóstico Clínico: _____________________________________________________ Diagnóstico Fisioterapêutico: ______________________________________________ Apresentação do Paciente: _________________________________________________ Queixa Principal: ________________________________________________________ Patologias Associadas: ___________________________________________________ PA: _____ mmHg FC: _____ bpm FR: _____ irpm T°: ______ Disfunção da fala: ( ) Ausente ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Normal 49 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Coordenação fina: _______________________________________________________ Coordenação grossa: _____________________________________________________ Sinal de Romberg: ( ) positivo ( ) negativo Romberg Sensibilizado: ( ) positivo ( ) negativo Tônus (padrão adotado): __________________________________________________ Tônus – Padrão Adotado: Movimentação Passiva: Movimentação Ativa: Grau 0 Grau 1 Grau 1+ Grau 2 Grau 3 Grau 4 Tônus muscular Normal. Leve aumento do Tônus. Leve aumento do tônus, manifestado pôr tensão abrupta. Aumento mais marcante do tônus. Durante a maior parte da ADM. Aumento considerável do tônus, movimentos passivos difíceis. Parte afetada rígida em flexão e extensão. GONIOMETRIA Posição Deitado Rotação medial do ombro Rotação lateral de ombro Pronação de antebraço Supinação do antebraço Flexão do quadril Extensão de quadril Abdução de quadril Adução de quadril Flexão de joelho Extensão do joelho Dorsoflexão do pé Flexão plantar do pé Flexão dos dedos do pé Extensão dos dedos do pé 1° dedo Lado Direito Ativo Passivo Lado Esquerdo Ativo Passivo Lado Direito Ativo Passivo Lado Esquerdo Ativo Passivo Extensão dos dedos do pé 2° ao 5° dedo Flexão das falanges do pé 1° dedo Flexão das falanges do pé 2° ao 5° dedo Posição Sentado Flexão do ombro Extensão do ombro Abdução do ombro Adução do ombro 50 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Flexão do cotovelo Extensão do cotovelo Flexão do punho Extensão do punho Desvio radial do punho Desvio ulnar do punho Flexão do polegar Extensão do polegar Abdução do polegar Flexão dos dedos da mão Extensão dos dedos da mão Abdução dos dedos da mão Adução dos dedos da mão Flexão das falanges da mão Extensão das falanges da mão Rotação medial do quadril Rotação lateral de quadril Inversão do pé Eversão do pé Rotação da coluna lombar Flexão da coluna cervical Extensão da coluna cervical Flexão lateral da coluna cervical Rotação da coluna cervical Posição Ortostática Flexão da coluna lombar Extensão da coluna lombar Flexão lateral da coluna lombar Posição Deitado Rotação medial do ombro Rotação lateral do ombro Extensão do cotovelo Pronação do antebraço Supinação do antebraço Extensão do quadril Abdução de quadril Adução de quadril Flexão do joelho Flexão plantar do pé Inversão do tornozelo Eversão do tornozelo Posição Sentado Flexão do ombro Extensão do ombro Abdução do ombro Lado Direito Ativo Passivo FORÇA MUSCULAR Lado Direito Lado Direito Lado Esquerdo Ativo Passivo Lado Esquerdo Lado Esquerdo 51 PIMENTEL, Juliana Cosac Leitão; SILVA, Marcelo Jota Rodrigues da; AZEVEDO, Renata Cardoso. A utilização da série neuroevolutiva funcional em pacientes hemiparéticos decorrentes de acidente vascular encefálico utilizando como parâmetro de avaliação funcional o índice de Barthel – estudos de casos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 32-51, Jan. 2012/Jun. 2012. Adução do ombro Flexão do cotovelo Flexão do punho Extensão do punho Desvio radial do punho Desvio ulnar do punho Flexão dos dedos da mão Extensão dos dedos da mão Abdução dos dedos da mão Adução dos dedos da mão Flexão do quadril Rotação lateral do quadril Rotação medial do quadril Dorso flexão do tornozelo Flexão dos dedos do pé Extensão dos dedos do pé Flexão do hálux Extensão do hálux 52 SANTOS, Sandra Oliveira. Mel e subprodutos: uma maneira de controlar a qualidade. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 52-59, Jan. 2012/Jun. 2012. MEL E SUBPRODUTOS: UMA MANEIRA DE CONTROLAR A QUALIDADE Sandra Oliveira Santos1 INTRODUÇÃO Abelha é um inseto que pertence à ordem dos himenópteros e à família dos Apídeos, sendo o gênero Apis mellifera responsável pela produção da quase totalidade de mel e seus derivados comercializados no Brasil. A variabilidade genética dessas abelhas é muito grande, predominando políibridos de abelhas africanizadas (Ramos, 2007). Outra espécie de abelha que produz mel floral e possui boa aceitação mercadológica se refere à Tetragonisca angustula de pequeno porte, popularmente conhecida como Jataí, possui ampla distribuição geográfica no território brasileiro (Anacleto, et. al.; 2009). O mel de melato (extrafloral) é formado por seiva elaborada colhida por abelhas do floema de plantas que foram atacadas por parasitas sugadores, sofrem os mesmos processos enzimáticos que o néctar colhido de plantas (Barth, 1989). O Brasil possui potencial para a obtenção de grandes quantidades de produtos apícolas devido às condições climáticas favoráveis na maior parte do território (Silva, et. al.; 2009). A maioria do mel comercializado no Brasil é tipo polifloral, ou seja, é produzido do néctar coletado de diversas origens florais (Nunes, 2005). Há de se observar que o produto mel pode ser utilizado como bio indicador ambiental para uma área de até 30 Km2 da colmeia (Rissato, et. al. 2006). Há de se observar que em condições ambientais extremas, pode-se formular rações para as abelhas Apis mellifera a fim de aumentar a área de alimento das colônias e evitar perda por abandono no período de entressafra de mel e pólen (Pereira, 2008). 1 Mestre em Biologia, área de concentração Ecologia (UFG) e especialista em Vigilância Sanitária e Tecnologia de Alimentos (Qualittas – Cursos de Pós Graduação em Veterinária- Universidade Castelo Branco). 53 SANTOS, Sandra Oliveira. Mel e subprodutos: uma maneira de controlar a qualidade. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 52-59, Jan. 2012/Jun. 2012. Entende-se por mel, o produto alimentício produzido pelas abelhas melíferas, a partir do néctar das flores ou das secreções procedentes de partes vivas das plantas ou de excreções de insetos sugadores de plantas que ficam sobre partes vivas de plantas, que as abelhas recolhem, transformam, combinam com substâncias específicas próprias, armazenam e deixam madurar nos favos da colméia. (BRASIL, 2000). Dos subprodutos derivados dos trabalhos apícolas, há de se destacar a própolis, geleia real, cera, pólen, apitoxina, que são extraídos diretamente da colmeia. Há ainda de se ressaltar o hidromel e vinagre de mel que são obtidos da graduação alcoólica e fermentação, respectivamente. Mesmo havendo uma variedade de subprodutos, os autores Dantas, et.al. (2009) relatam em pesquisa a ignorância da existência destes, confirmando que só fizeram uso até o momento de mel. A própolis é um produto da colmeia, elaborado a partir de exsudatos de resinas que as abelhas recolhem de determinadas plantas (Menezes, 2005). A composição química da própolis é tida como complexa, pois as substâncias nela presentes variam de acordo com sua origem geográfica e com as diferenças genéticas das abelhas responsáveis por sua coleta (Barbosa, et.al.; 2009). A própolis coletada na colmeia é composta de 50% de resinas e bálsamo vegetal, 30% de ceras, 10% de óleos essenciais e aromáticos e 5% de outras substâncias (Manrique & Soares, 2002). As propriedades biológicas medicinais de própolis se espelha principalmente nos flavonoides (Barbosa, et.al.; 2009). Em pesquisa realizada pelo Sebrae (2002), dos produtos comercializados em Sergipe nesta categoria, 66% se referem à própolis. Pode-se ter uma variedade grande de cores que vai desde pardo, verde, vermelho ou mesmo preto (Manrique & Soares, 2002). A geléia real é um dos mais valorizados produtos apícolas, sendo produzida por operárias de 5 a 12 dias de idade, denominadas nutrizes (Toledo e Mouro, 2005). Estes autores em seus experimentos notaram que as temperaturas externas máximas e a umidade relativa influenciaram positivamente na produção de geléia real. Para Koshio & Muradian (2003) o ácido 10-hidroxi-2-decenóico (10-HDA) é o principal componente da sua fração lipídica e é considerado também o mais importante princípio ativo da geleia real. Não há atualmente uma prática de pesquisa deste componente no Brasil para qualificar a geleia real. A cera é um produto secretado por quatro pares de glândulas ceríferas, localizadas na face ventral abdominal. A mesma é utilizada na colmeia em forma de lâminas contendo as bases dos alvéolos, facilitando a construção dos favos pelas abelhas operárias (Souza, 2007. p. 136). O pólen que é coletado pelas abelhas, nos vegetais próximos às colmeias, para ser comercializado no Brasil deve ter os seguintes requisitos físico-químicos: umidade máxima de 30%; cinzas máximo de 4%; lipídeos, mínimo de 1,8%; proteínas, mínimo de 8%; açúcares totais de 14,5% a 55,0%; fibra bruta, mínimo de 2% e pH de 4 a 6 (BRASIL, 2001). A nutrição da colmeia é dependente da 54 SANTOS, Sandra Oliveira. Mel e subprodutos: uma maneira de controlar a qualidade. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 52-59, Jan. 2012/Jun. 2012. qualidade do pólen, por ser a fonte proteica e esta influencia diretamente o desenvolvimento larval (Marchini, 2008). A apitoxina é extraída de um órgão de defesa das abelhas, o ferrão, e se encontra no final do abdome nas operárias e rainhas (Ramos, 2007). Para Leite & Rocha (2005) muitas soluções utilizando o veneno de abelha feitas até agora tiveram muito caráter puramente comercial e conteúdo duvidoso de substância eficiente, ou a composição deste foi mantida em segredo pelos fabricantes. Atualmente, ganha-se destaque o vinagre de mel, produto obtido da fermentação acética do hidromel que resulta em rendimentos considerados econômicos e o produto final apresenta características físicas, químicas e microscópicas próprias para o consumo humano (EMPRAPA, 2009). CONTROLE DE QUALIDADE A apicultura no Brasil é predominantemente de base familiar. Geralmente os pequenos apiários são mantidos por famílias de agricultores com base de produção da agroecologica e inseridos nas dinâmicas da economia solidária (Freitas Jr & Silva, 2007). O mel produzido por Apis mellifera, embora possua baixo número e menor variedade de microrganismos quando comparado com outros produtos de origem animal, não é um alimento estéril, estando susceptível a contaminações (Silva, et. al.; 2008). Portanto as características microbiológicas do mel estão relacionadas à qualidade e a segurança deste alimento. Esta qualidade está diretamente envolvida com a espécie da abelha, o ambiente que lhe fornece o néctar, as técnicas de produção do mel em apiários e de extração e manipulação dos mesmos em casas de mel ou entrepostos de mel. Para Lieven et. al. (2009) a extração artesanal do mel nos favos, contribui consideravelmente para contaminação microbiológica. A análise microbiológica faz-se necessária devido à maioria dos méis não passarem por pasteurização (Mendes, et.al. 2009). Se for bem mais complexo o controle da qualidade nos ambientes abertos, há de se observar que após a colheita, o mel continua sofrendo modificações físico-químicas, microbiológicas e sensoriais (Silva, et. al.; 2008), o que justifica a aplicação de Boas Práticas de Fabricação (BPF) desde os apiários até mesmo nos entrepostos que reúnem uma quantidade maior do produto. Para uma pesquisa de sujidades e matérias estranhas no mel, Sousa & Carneiro (2008), encontraram fragmentos de insetos, larvas, traças, ácaros, pelos humanos e de roedor, que também seriam prevenidos com aplicação deste BPF. 55 SANTOS, Sandra Oliveira. Mel e subprodutos: uma maneira de controlar a qualidade. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 52-59, Jan. 2012/Jun. 2012. Outro fator que deve ser levado em consideração é sua oferta ser bem menor que a procura, o que torna o mel um produto de alto valor comercial, incentivando a prática da adulteração por açúcares comerciais, derivados de cana-de-açúcar e milho (Araújo, et. al. 2006). Os padrões físico químicos estabelecido para mel oriundo de Apis mellifera normativa 11 que aprova o Regulamento Técnico de Identidade e Qualidade do Mel (Brasil, 2011) não se adequa para todos os caracteres analisados de méis de meliponíneos, reforçando a necessidade de um padrão próprio para esta espécie (Anacleto, 2009). No quesito umidade, há exigência para méis de Apis mellífera de um teor máximo de 20%, há, portanto uma variedade para méis de meliponíneos. Para Souza et. al.; (2009) à pesquisa elaborada com este tipo específico de mel, a umidade foi elevada para todas as amostras. Esta elevada umidade pode vir a se constituir em um fator de redução na vida de prateleira do produto, devido à ocorrência de processos fermentativos. Além disto o mel por ser um produto concentrado, de alto gradiente osmótico, é capaz de absorver umidade da atmosfera, exigindo então um envase e armazenamento apropriados. A sacarose aparente apresenta-se até 6% (Brasil, 2000). De acordo com Sodré et. al. (2007) o alto conteúdo de sacarose aparente nos méis pode indicar imaturidade, onde ainda não houve transformação em glicose e frutose, o que se dá pela ação da enzima invertase secretada pelas glândulas melíferas das operárias. A fração monossacarídica do mel é composta basicamente de frutose e glicose, sendo esta responsável pela granulação do mel, quando ambos estão em quantidade desproporcional (Moreira e De Maria, 2001). Segundo a instrução normativa n° 11 de 2000 a quantidade de açúcares redutores para mel floral é de no mínimo 65 g/100g de mel (Brasil, 2000). Para os autores a acidez do produto mel está fortemente associada à glicose e sua titulação depende especialmente da fonte do néctar. De acordo com Araújo et. al. (2006), o índice de acidez muito elevado, mostra um mel com início de fermentação e a legislação estabelece um limite de 40m.e.q/Kg de mel (Brasil, 2000). O hidroximetilfurfural (HMF) é utilizado como indicador de qualidade, uma vez que tem origem na degradação de enzimas presentes nos méis e apenas uma pequena quantidade de enzima é encontrada em méis maduros (Mendes, et.al. 2009). A legislação aceita no máximo 60mg/Kg de HMF no mel (BRASIL, 2000). Já a falta de higiene e a não decantação e/ou filtração no final do processo de retirada do mel pelo apicultor influenciará diretamente no máximo de cinzas permitido é de 0,6g/100g de mel (Brasil, 2000). A legislação permite atividade diastásica como mínimo oito na escala Göthe. Os méis com baixo conteúdo enzimático devem ter como mínimo uma atividade diastásica correspondente a 56 SANTOS, Sandra Oliveira. Mel e subprodutos: uma maneira de controlar a qualidade. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 52-59, Jan. 2012/Jun. 2012. três na escala Göthe, sempre que o conteúdo de HMF não exceda a 15mg/Kg (BRASIL, 2000). Para meliponíneos, a atividade diastásica revelaram valores abaixo do estabelecido como mínimo na escala de Gothe, embora poucos resultados foram observados (Carvalho et. al.; 2005) O armazenamento do mel é um grande desafio para os produtores e comerciantes, uma vez que efeito nocivo causado ao mel especialmente por excesso de temperatura é acumulativo e irreversível (Silva, et. al.; 2009). Nesta pesquisa pode-se verificar que diferentes tempos em diferentes modelos embalagens, houve aumento nos açúcares redutores do mel. A esta situação constata-se que há presença de enzimas redutoras e a devida manutenção da temperatura, que são parâmetros de qualidade positiva do produto. Entretanto houve aumento de hidróximetilfurfural (HMF), substância que se forma no processo de deterioração do mel, em amostras armazenadas acima de 180 dias. Há uma fragilidade nas bases legais no que se diz respeito às análises microbiológicas para o mel. Os microrganismos de importância são primariamente leveduras, fungos filamentosos e bactérias formadoras de esporos (Silva, et.al.; 2008). Entre os microrganismos já detectados neste produto, tem-se o Clostridium botulinum que foi detectado em 7% das amostras de uma pesquisa realizada por Ragazani et.al. (2008) em seis Estados brasileiros (SP, MG, MT, GO, CE, SC), com percentagem significativa. Pode-se constatar que a utilização de Boas Práticas de Fabricação, portaria 368 do Ministério da Agricultura (Brasil, 1997), aperfeiçoa as ações de controle sanitário, visando à proteção da saúde da população consumidora de mel e seus subprodutos, estimulando o consumo deste produto no Brasil. REFERÊNCIAS ANACLETO, Daniela de Almeida; SOUZA, Bruno de Almeida; MARCHINI, Luis Carlo; MORETI, Augusta Carolina de Camargo Carmello. Composição de amostras de mel de abelha Jataí (Tetragonisca angustula latreille, 1811). Ciênc. Tecnol. Aliment., Campinas, 29(3): 535-541, jul.set. 2009. ARAÚJO, Dyalla Ribeiro; SILVA, Roberto Henrique Dias; SOUSA, Jonas dos Santos. Avaliação da qualidade físico-química do mel comercializado na cidade de Crato, CE. Revista de Biologia e Ciências da Terra, Volume 6- Número 1 - 1º Semestre 2006. BARBOSA, Maria Helena; ZUFFI, Fernanda Bonato; MARUXO, Harriet Bárbara; JORGE, Lívia Loamí Ruyz. Ação terapêutica da própolis em lesões cutânea. 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Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 60-65, Jan. 2012/Jun. 2012. MINIMIZAÇÃO DO USO DE ANALGÉSICOS ATRAVÉS DO TRATAMENTO COM ACUPUNTURA Mata, J. R.1; Souza, M. C. R.2; Aversi-Ferreira, T. A.3 RESUMO ABSTRACT A dor tem caráter multifatorial com envolvimento biopsicosocial exigindo multidisciplinaridade para seu enfrentamento. Este trabalho objetivou avaliar a minimização do uso de analgésicos através do tratamento com acupuntura. Foram avaliados 15 pacientes femininos de 34 a 72 anos de idade, portadores de processos dolorosos e submetidos à terapia analgésica, atendidos em quatro sessões de acupuntura no Centro de Assistência Social de Campinas/Goiânia em 2009. Avaliou-se o estado álgico, o uso de analgésicos e o estado orgânico geral dos pacientes. Foram punturados acupontos relacionado às patologias de cada paciente por 30 minutos com manipulações a cada 5 minutos. Houve redução do uso de analgésico de 57,2 a 100% com media de 89,7% e em 60% dos pacientes ocorreu abolição completa do uso de analgésico. Os pacientes relataram em media 62,3% de melhora orgânica geral, se apresentando com mais disposição, sono mais reparador e melhoras na qualidade de vida. Portando a diminuição do uso de analgésico foi benéfico minorando possíveis efeitos colaterais destes medicamentos e apontou o tratamento com acupuntura como terapêutica importante no alívio dos quadros álgicos. The pain has character multifatorial with involvement biological and phsycological demanding several professional for his treatment. This work aimed to value the decrement of the use of painkillers through the treatment with acupuncture. For this 15 feminine patients were valued from 34 to 72 years of age, bearers of processes painful and subjected to the analgesic therapy, attended in four sessions of acupuncture in the Centre of work of Campinas/Goiânia in 2009. The state was valued painful, the use of painkillers and the organic general state of the patients. They went punturados acupontos connected to the pathologies of each patient for 30 minutes with handlings to each 5 minutes. There was reduction of the use of painkiller from 57,2 to 100 % with average of 89,7 % and in 60 % of the patients there took place complete abolition of the use of painkiller. The patients reported on average 62,3 % of organic general improvement, presenting with more arrangement, more repairing sleep and you improve in the capacity of life. Carrying the reduction of the use of painkiller it was beneficial when possible side effects of these medicines are lessening and it pointed to the treatment with acupuncture like important therapeutics in the relief of the pictures painful. Palavras-chave: dor, analgésico, acupuntura. 1 Key Words: pain, painkiller, acupuncture. Doutor em Biologia Celular – Especialista em Acupuntura – Professor UFG. Biomédico – Mestrando em Biologia UFG. 3 Professores da Universidade Federal de Goiás. 2 61 MATA, J. R.; SOUZA, M. C. R.; MATA, F. R.; AVERSI-FERREIRA, T. A. Minimização do uso de analgésicos através do tratamento com acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 60-65, Jan. 2012/Jun. 2012. INTRODUÇÃO A dor é uma queixa presente em mais de 70% das consultas médicas e a complexidade intrínseca do estudo da dor decorre de seu subjetivismo e de seu caráter multifatorial com envolvimento biopsicosocial, exigindo multidisciplinaridade para seu adequado atendimento (FRYMOYER & CATS-BARIL, 1991; ELLIOT et. al., 2002; TURK & MCCARBERG, 2005; GOURLAY et al., 2005; VALE 2006). A dor é uma entidade sensorial múltipla que envolve aspectos emocionais, sociais, culturais, ambientais, cognitivos, e a despeito de ser universal, pode adquirir significados diferentes para povos, culturas e indivíduos distintos (WANG et. al., 2002; DARBARI et al., 2012). A dor crônica pode exibir sintomas neurovegetativos como alterações nos padrões de sono, apetite, peso e libido associada à irritabilidade, indisposição, diminuição da capacidade de concentração com prejuízo nas atividades familiares, profissionais e sociais (VALE, 2006; PEREIRA et al., 2008; MANCINI et al., 2011). A terapêutica da dor crônica, ainda constitui um desafio para a Medicina solicitando uma abordagem multiprofissional com enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, farmacêuticos, assistentes sociais, sacerdotes, humoristas, entre outros. O equilíbrio da fisiologia corpórea e do estado emocional através de uma alimentação saudável e vida equilibrada propiciam melhorias no funcionamento do organismo o qual responde mais adequadamente às agressões diárias. Para este desiderato concorre o não-sedentarismo, a ergonomia no trabalho, e a minimização do stress, sendo estes elementos essenciais para a diminuição da ansiedade e da responsividade à dor (VALE, 2006). Os mecanismos antiálgicos atuam através da via espinal de controle da comporta de MELZACK & WALL (1965) ou através da transdução do sinal nos sistemas de neurotransmissão e neuromodulação no sistema nervoso, sendo a dor aguda um mecanismo de defesa e a crônica um estado patológico relacionado à depressão endógena com baixa qualidade de vida (VALE, 2006). Os analgésicos são medicamentos com função de aliviar a dor através do bloqueio ou da interferência na interpretação dos estímulos dolorosos pelo cérebro. Todavia, os medicamentos com propriedades analgésicas devem ser usados pelo mínimo período de tempo, devido ao risco de efeitos colaterais indesejáveis (ANDRADE, 2008). De fato de acordo com a OMS (organização Mundial de Saúde), existem cerca de seis milhões de casos de intoxicação registrados no Brasil por ano, sendo que, muitos são devido ao uso incorreto e excessivo de medicamentos, e a simples medicação com analgésicos, mais que duas vezes por semana, pode transformar uma cefaléia episódica em crônica (VALE, 2006). 62 MATA, J. R.; SOUZA, M. C. R.; MATA, F. R.; AVERSI-FERREIRA, T. A. Minimização do uso de analgésicos através do tratamento com acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 60-65, Jan. 2012/Jun. 2012. A acupuntura foi reconhecida através de um Relatório da Organização Mundial de Saúde (1978) como método de tratamento eficaz para várias doenças com benefícios analgésicos comprovadamente superiores ao efeito placebo (SIERPINA & FRENKEL, 2005; ESHKEVARI & HEATH, 2005). Desde então a acupuntura além de método de tratamento de doenças tem sido recomendada como terapia complementar já que a adoção da Medicina complementar alternativa como coadjuvante da medicina oficial trazem benefícios para o bem estar dos pacientes (HORNG et al., 2003; KAPTCHUK & MILLER, 2005; WEIDENHAMMER et al., 2007). A acupuntura atua ao nível do sistema nervoso central, na supressão da dor através da liberação de peptídeos endógenos morfinomiméticos, com resultados de tratamento para dores crônicas comparáveis aos analgésicos morfínicos (HAN, 2009), e a sua utilização pós-cirúrgica promove redução na administração de analgésicos (PEREIRA et al., 2008). Este trabalho teve como objetivo avaliar o uso de analgésicos quando emprega concomitantemente o tratamento com acupuntura. MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliados 15 pacientes (designados de A até P) do sexo feminino com idades de 34 a 72 anos de idade, atendidos por quatro sessões de acupuntura no Centro de Assistência Social de Campinas/Goiânia no ano de 2009, acometidos por processos dolorosos e submetidos a tratamentos com analgésicos. Foram realizadas quatro sessões na freqüência de uma vez por semana e os dados foram coletados a partir de entrevistas antes da primeira, e após a quarta sessão de acupuntura. Foi avaliado o estado álgico, o uso de analgésicos e o estado orgânico geral. Para o atendimento, os pacientes foram colocados em decúbito ventral em maca e assepsiados com álcool nos acupontos a serem punturados. Utilizaram-se agulhas estéreis descartáveis (DBC 108, Dongbang Acupuncture Needeles) as quais permaneceram inseridas nos acupontos pertinentes à patologia de cada paciente, por 30 minutos sendo manipuladas a cada 5 minutos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dentre os 15 pacientes atendidos a queixa mais freqüente foi à dor na coluna vertebral (tabela). De fato, as algias na coluna representam um dos problemas de saúde mais comuns da sociedade moderna, sendo causa de morbidade e incapacitação do indivíduo para as atividades diárias, se apresentando com alta prevalência (53,7%) e ocorrendo principalmente em pacientes 63 MATA, J. R.; SOUZA, M. C. R.; MATA, F. R.; AVERSI-FERREIRA, T. A. Minimização do uso de analgésicos através do tratamento com acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 60-65, Jan. 2012/Jun. 2012. acima de 45 anos de idade (FREIRE & NATOUR 1999; TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001; MADEIRA et al., 2002; GUIMARÃES & ALMEIDA, 2004). Em segundo lugar, apareceu a dor de cabeça a qual também é bastante freqüente (LOBATO et al., 2006). Todo o paciente se encontrava medicados com analgésicos para a amenização das dores, sendo os pacientes B e L os que usavam com a menor freqüência (três vezes por semana) e os pacientes F e H os mais intensamente medicados (três vezes ao dia). Estas freqüências de utilização de analgésicos estão acima do recomendado pois o exagero no uso de medicamentos é causa no Brasil de parte considerável das intoxicações, sendo clássicas a recomendação medica de que os medicamentos devem ser reduzidos ao mínimo necessário minimizando os efeitos colaterais (VALE, 2006; ANDRADE, 2008; MANCINI et al., 2011). A redução do uso de analgésico variou de 57,2 a 100% com a media de 89,7% e em 60% dos pacientes ocorreu abolição completa do uso do medicamento (tabela). Tabela – Redução da freqüência de uso de analgésico por pacientes tratados com acupuntura no Centro de Assistência Social de Campinas/Goiânia no ano de 2009. Foram atendidos 15 pacientes do sexo femininos com idades entre 34 a 72 anos. Paciente Local da dor Uso de analgésico Antes do Após o tratamento tratamento A cabeça 1x dia 1x semana B cabeça 3x semana 1x semana C cabeça 1x semana não toma D ombro 2x dia não toma E braços 1x dia 2x semana F cotovelo 3x dia não toma G cotovelo 1x dia não toma H coluna 3x dia 1x dia I coluna 1x dia 3x semana J coluna 1x dia não toma L coluna 3x semana não toma M coluna 2x dia não toma N coluna 2x dia 1x semana O pernas 4x semana não toma P pernas 1x dia não toma Médias de redução do uso de analgésico e de melhora orgânica geral Redução do uso de analgésico (%) Melhora orgânica geral (%) 85,7 66,6 100 100 71,4 100 100 66,6 57,2 100 100 100 98,8 100 100 89,7 70% 70% 60% 50% 40 % 70% 40% 40 35% 80% 65% 70% 75% 70% 85% 61.3% Todos os pacientes relataram melhora orgânica geral, a qual ocorreu na intensidade de 35 a 85% com media de 61,3% (Tabela), com mais disposição para as suas atividades diárias, com sono mais reparador e melhorias na qualidade de vida. De fato, a acupuntura pela liberação de peptídeos endógenos, intensifica a sensação de bem estar e elevação do humor (HAN, 2003; PEREIRA et al., 2008; HAN, 2009). Assim a melhoria na disposição orgânica geral, propiciado 64 MATA, J. R.; SOUZA, M. C. R.; MATA, F. R.; AVERSI-FERREIRA, T. A. Minimização do uso de analgésicos através do tratamento com acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 60-65, Jan. 2012/Jun. 2012. pela acupuntura é fator promotor de bem estar, o que preconiza esta terapia como terapêutica indicada na prevenção e conservação da saúde (WEIDENHAMMER et al., 2007; DARBARI et al., 2012). Assim, apesar de que o motivo da procura pelo tratamento com acupuntura ter sido a presença de dor, o tratamento alem de propiciar alívio parcial ou total do quadro álgico foi capaz de induzir melhora orgânica generalizada nos pacientes apontando a terapia com a acupuntura como método de excelência, no tratamento da saúde, pelos beneficios que promove. CONCLUSÕES A diminuição do uso de analgésico propiciado pelo tratamento com a acupuntura foi extremamente benéfica, ao minorar os efeitos colaterais inerentes ao uso mais intensivo dos analgésicos, e concomitantemente com a melhora generalizada induzida na saúde dos pacientes, apontam o tratamento com acupuntura, como tratamento de eleição na terapêutica dos quadros álgicos tão corriqueiros na sociedade moderna. REFERÊNCIAS ANDRADE, M. P. A. Aspectos atuais do uso da dipirona no tratamento da dor. http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2040/pgs/materia%2022-40.html. Acesso em 28 de outubro de 2008. 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R.; MATA, F. R. Otimização da recuperação de queimaduras através de ações fisioterápicas. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 66-74, Jan. 2012/Jun. 2012. OTIMIZAÇÃO DA RECUPERAÇÃO DE QUEIMADURAS ATRAVÉS DE AÇÕES FISIOTERÁPICAS Marinelli, A. F.1; Mata, J. R2.; Mata, F. R.3 RESUMO ABSTRACT As queimaduras podem levar a dificuldades respiratórias graves ao gerar cicatrizes hipertróficas, contraturas e deformidades. Deste modo, as ações fisioterápicas adotadas corretamente têm a propriedade de promover acentuada melhora na reabilitação. Este trabalho objetivou compilar e discutir trabalhos científicos, com conteúdo versando sobre a importância do tratamento fisioterápico para as vítimas de queimaduras. Foram revistos 46 trabalhos enfocando a importância da fisioterapia na reabilitação do paciente portador de queimaduras. Os textos analisados ressaltam a importância das técnicas fisioterápicas como elemento promotor da ventilação pulmonar mais adequada como conseqüência da melhor expansão torácica. Também os artigos explicitam que, a cinesioterapia é primordial para minimizar os efeitos das lesões induzindo o retorno do indivíduo mais precocemente as suas atividades diárias e ao convívio familiar. Assim ficou claro que, a aplicação das técnicas fisioterápicas é imprescindível para que o paciente alcance o melhor grau de reabilitação com minimização das seqüelas e retorne mais cedo as suas atividades cotidianas. Burns can lead to severe breathing difficulties when generating hypertrophic scars, contractures and deformities. This way the physiotherapy actions taken correctly have the property to promote remarked improvement in rehabilitation. This study aimed to compile and discuss scientific studies, dealing with content on the importance of physical therapy for burns victims. 46 studies were reviewed focusing on the importance of physiotherapy in rehabilitation of patients with burns. The texts analyzed showed the importance of physiotherapy techniques such as better ventilation as a result of better chest expansion. Articles also explained that, kinesiotherapy is essential to minimize the effects of lesions inducing the return of the individual earlier in their daily activities and family life. Thus it is clear that the physiotherapy techniques are essential for the patients so they reach the best level of rehabilitation with minimum consequences and return sooner to their daily activities. Palavras-Chaves: queimaduras. 1 fisioterapia, Key Words: physiotherapy, kinesiotherapy, burns. cinesioterapia, Fisioterapeuta. Doutor em Biologia Celular, Especialista em Acupuntura, professor/UFG. 3 Ms em Biologia. Professora da UFG. 2 67 MARINELLI, A. F.; MATA, J. R.; MATA, F. R. Otimização da recuperação de queimaduras através de ações fisioterápicas. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 66-74, Jan. 2012/Jun. 2012. INTRODUÇÃO A fisioterapia pode ser entendida como o ramo da saúde que estuda, avalia, previne e trata os distúrbios do movimento humano devidos a alterações dos órgãos e sistemas corpóreos (TUYL et al., 2012). A fisioterapia tem exercido um papel indispensável no tratamento de pacientes queimados, reduzindo ou eliminando seqüelas, prevenindo contraturas de cicatriz, melhorando a força muscular e a amplitude de movimento, desenvolvendo a resistência cardiovascular (TANAKA, 2003). Em algumas situações, na dependência da gravidade extensão e localização das queimaduras, surgem dificuldades respiratórias graves as quais podem ser amenizadas com a aplicação da fisioterapia (PARBHOO et al., 2010). Assim, a vítima de queimaduras deve receber precoce atendimento por uma equipe multiprofissional na qual se inclui o fisioterapeuta, uma vez que este profissional tem se tornado elemento importante na reabilitação amenizando as seqüelas (LUND, et al., 1985; O’SULLIVAN, 1993; TEIXEIRA, 1999; ALENCAR, 2001; LIANZA, 2001). Dentre os recursos fisioterápicos, a cinesioterapia é essencial para minorar os efeitos das lesões por queimaduras e promover a preservação dos movimentos do paciente. A utilização deste procedimento é indispensável, pois tem possibilitado mais precocemente a volta do paciente as suas atividades e ao convívio familiar (TANAKA, 2003). Minimizar as contraturas contribuindo na prevenção da redução dos movimentos de queimados, tem conduzido o paciente à significativa melhora, o que o permite lidar mais adequadamente com o trauma físico e psicológico inerente às vítimas de queimaduras (STACHOWSHI & CEBULSKI, 1983; MARINI, 2004; CARROUGHER et al., 2009). A compilação de dados como esta, que expõe a importância da utilização das técnicas fisioterápicas na reabilitação em queimaduras é uma contribuição interessante para a promoção da saúde das vítimas de queimaduras. Este trabalho teve como objetivo compilar e associar, as várias informações sobre o uso dos recursos fisioterápicos, no alívio das vítimas de queimaduras. MATERIAL E MÉTODOS Foram realizadas buscas nas bases eletrônicas dos dados: MEDLINE, Scielo, PubMed, LILACS, Periódicos CAPES e Google. Os descritores usados foram: fisioterapia, cinesioterapia, queimaduras. 68 MARINELLI, A. F.; MATA, J. R.; MATA, F. R. Otimização da recuperação de queimaduras através de ações fisioterápicas. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 66-74, Jan. 2012/Jun. 2012. RESULTADO E DISCUSSÃO O emprego precoce das técnicas fisioterápicas, realizadas de forma sistemática e constante, é fator essencial para que a reabilitação seja alcançada com maior grau de sucesso, sendo o engajamento do fisioterapeuta na equipe multiprofissional fundamental na prevenção das seqüelas e redução do tempo de permanência do paciente no hospital (TANAKA, 2003). A conjugação de esforços, por uma equipe multiprofissional, tem propiciado maior sobrevida dos pacientes queimados em decorrência do uso de recursos terapêuticos tais como, a terapia antimicrobiana e a ação da fisioterapia (MIMI et. al, 1983), pois apesar das seqüelas estarem na dependência da extensão, profundidade e localização anatômica da injúria, melhor reabilitação tem sido alcançado como resultado do aprimoramento dos métodos de tratamento (GRIPP et. al., 1995; BERALDO et. al, 1999) Os dados gerais dos artigos e textos usados neste trabalho estão listados na tabela. Tabela – Dados gerais sobre os assuntos abordados nos textos e artigos utilizados. Assunto geral dos textos e artigos Quantidades de textos/artigos Infecção nas queimaduras 3 Formação em queimaduras do fisioterapeuta 3 Disfunção respiratória em queimados e fisioterapia 8 Reabilitação em queimados pela fisioterapia 16 Tratamento das queimaduras e fisioterapia 15 Total 46 A fisioterapia conquista cada vez mais espaço como recurso terapêutico, o qual tem se tornado essencial no tratamento das vítimas de grandes queimaduras. Este fato sugere que, durante a formação universitária do fisioterapeuta, é recomendável constante aprimoramento no currículo escolar levando em consideração a atuação deste futuro profissional no tratamento de pacientes portadores de queimaduras (KELLER & WARD, 2002; PARBHOO et al, 2009). As alterações funcionais corpóreas advêm de diversas causas que induzam inadequado funcionamento orgânico, ou como resultados dos mais variados tipos de acidentes aos quais o homem moderno está submetido. Dentre esta gama de possibilidades de ferimentos, estão as queimaduras. De fato, com o avanço da industrialização, aumentou muito as queimaduras resultantes tanto do descuido quanto dos acidentes originados a partir dos novos avanços tecnológicos (TANAKA, 2003). 69 MARINELLI, A. F.; MATA, J. R.; MATA, F. R. Otimização da recuperação de queimaduras através de ações fisioterápicas. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 66-74, Jan. 2012/Jun. 2012. Em 1986 em São Paulo, foram internadas 6.747 pessoas acometidas por queimaduras, o que representa apenas 30% dos pacientes queimados, já que a maioria é tratada em ambulatórios, pronto-socorros, farmácias e nos domicílios sem recorrer à internação (MARINI, 2004). Dentre os queimados, a faixa etária mais atingida são as crianças até cinco anos de idade. Por outro lado, o avanço no tratamento das queimaduras tem reduzido muito o número de óbitos (O’SULLIVAN, 1993). Durante o processo de reabilitação do paciente, a ação da fisioterapia tem contribuído desde a admissão do paciente na unidade de saúde até meses após a alta ((RUSSO, 1976; O’SULLIVAN, 1993; FALKEL, 1993). O fisioterapeuta deve usar como principal recurso a cinesioterapia, tendo como objetivo, preservar os movimentos do paciente que sofreu queimaduras. A avaliação semiológica é de fundamental importância no tratamento de um paciente queimado. Assim, a quantidade tissular destruída decorrente diretamente da queimadura, o estado metabólico do paciente, suas condições fisiológicas, o grau de infecção, e o enfoque psicológico, exercem impacto sobre o estado clínico devendo todos estes aspectos serem analisados cuidadosamente pelo fisioterapeuta (HISLOP & MONTGOMERY 1996). As queimaduras são lesões resultantes dos efeitos térmicos, químicos, elétricos ou radioativos sobre a pele podendo ainda destruir parcial ou totalmente tecidos subcutâneos, músculos, tendão e ossos (BEHRMAN, 1994; MENEZES & SILVA, 1988; JUNIOR,1990; GOMES & SERRA, 2001). As queimaduras mais comuns são causadas por líquidos aquecidos como água, leite, café, gordura quentes ou ainda pela utilização inadequada de álcool domestico (MARINI, 2004). Ao se deparar com um acidente de queimadura, é imprescindível a verificação da normalidade respiratória do acidentado. Em seguida devem se resfriar as lesões através de água corrente ou toalhas umedecida em água fria ou gelada, pois este procedimento interrompe o calor residual, presente mesmo após o acidente, minimizando a dor ate o momento do tratamento medico especializado (MARINI, 2004; MORRIS, et al, 2009). Um dos parâmetros de classificação das queimaduras é apresentado pela Associação de Queimados Americana que discrimina as queimaduras em mínima, moderada e intensa (DE LISA, 1992). Ademais, as queimaduras têm sido tradicionalmente classificadas como de primeiro, segundo, terceiro e quarto grau. A injúria determinada por este trauma depende do tempo de exposição, da extensão da área lesada e do agente causal (FELLIPE, 1990). A profundidade das lesões depende da temperatura do agente causador por unidade de superfície (RUSSO, 1976; SMELTZER & BARE, 2002). A hipovolemia deve ser vigiada em vítimas de queimaduras, pois na 70 MARINELLI, A. F.; MATA, J. R.; MATA, F. R. Otimização da recuperação de queimaduras através de ações fisioterápicas. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 66-74, Jan. 2012/Jun. 2012. ausência de uma reposição adequada de liquido, ha. redução do débito cardíaco com insuficiência renal grave (RODEBERG, et. al., 1994; CUNHA, 2001). Nas queimaduras classificadas de primeiro grau, a parte externa da epiderme è acometida ocorrendo cicatrização entre dois a cinco dias (O’SULLIVAN, 1993). Nas queimaduras de segundo grau, o epitélio e o cório são afetados podendo ocorrer à necrose total destas camadas (DEMLING & WAY,1993; BEHRMAN, 1994). A perda da barreira da pele, a presença de tecido morto, as alterações do fluxo sanguíneo e a imunodepressão sistêmica inerentes às queimaduras, contribuem para a intensificação da infecção (NEELEY, 1995; BARRETO et al, 1998). Em queimaduras de terceiro grau ocorre a lesão de toda a espessura da derme, e naquelas de quarto grau os danos se estendem aos tecidos subjacentes como a gordura subcutânea, fáscia, músculo ou osso (BEHRMAN, 1994; GOMEZ, 1998; GOMES & SERRA, 2001). Pacientes com queimaduras da parede torácica evoluem com redução do movimento torácico, e conseqüentemente diminuição da capacidade vital, com complicações imediatas, tardias, residuais ou crônicas. (JAWETZ, 1989; FALKEL, 1993). O tratamento de emergência das queimaduras corresponde à abordagem terapêuticas das primeiras seis a 12 horas, objetivando manter a via respiratória prevenindo a cianose, o choque e a hemorragia (JELENKO, et al., 1975). O sucesso do tratamento reabilitativo e fisioterápico está na dependência de se manter a ferida limpa para o adequado desenvolvimento da cicatrização, sempre que possível mantendo a amplitude de movimentos, para prevenir as contraturas cicatriciais (O`SULIVAN & SCHMITZ, 1993; RAFFOUL, et al., 1998; WOLTER et al., 2004). Um tratamento muito valioso disponibilizado pela fisioterapia consiste na hidroterapia; exercícios ativos e passivos; posicionamento e imobilização das feridas (O´SULLIVAN & SCHMITZ 1993). De fato, a hidroterapia é importante para manter a amplitude de movimentos. Neste caso, a água propicia a flutuação reduzindo o peso, mantendo a pele úmida otimizando a cicatrização com adequada amplitude de movimento (TANAKA, 2003). O paciente de queimadura é forte candidato ao desenvolvimento de contraturas pela cicatrização hipertrófica, com a formação de colágeno nas articulações. Nestas situações, podem evoluir com cicatrizes hipertróficas, contraturas e deformidades, devido à perda de elasticidade podendo ainda evoluir com complicações respiratórias, sendo imperativo o uso de técnicas de facilitação neuromuscular propioceptiva de contração-relaxamento (SIMAILES, 2002; MARINI, 2004). Portanto técnicas fisioterapêuticas são benéficas e ameniza os efeitos das lesões capacitando o paciente a realizar suas atividades e reintegrando-o a sociedade, mais precocemente e com a melhor qualidade de vida possível (FERNANDES, 2004). 71 MARINELLI, A. F.; MATA, J. R.; MATA, F. R. Otimização da recuperação de queimaduras através de ações fisioterápicas. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 66-74, Jan. 2012/Jun. 2012. Após o acometimento da pele e tecidos adjacentes pelo agente térmico, há a excitação de terminações nervosas que liberam mediadores químicos tais como a histamina, prostaglandina, serotonina, leucotrienos. Estes mediadores induzem vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, havendo extravasamento de plasma para o interstício (SAFFLE, et al., 2002; FERNANDES, 2004). Quando as queimaduras atingem o sistema músculo-esquelético e o tecido conjuntivo, a meta principal na reabilitação é minimizar as conseqüências das cicatrizes hipertróficas e contraturas concomitantes. (RICHARD et al., 2000; ROCHET et al., 2002). Dentre as regiões anatômicas, a mão é a parte mais importante para as atividades diárias do homem, e queimaduras nesta área corpórea deve ser fonte de grande preocupação para o fisioterapeuta (BOSWICK, 1983). Nestes casos o tratamento é iniciado com o cuidado na imobilização, envolvendo parte por parte, para evitar posições antifuncionais, a fim de facilitar a movimentação das articulações interfalângicas, durante a cinesioterapia (BONATTO et al., 1989). Para os pacientes com queimaduras e submetidos à reconstrução tecidual através do enxerto de pele, a fisioterapia atua na busca da postura correta e ideal de imobilização, iniciando o tratamento fisioterápico após três semanas, objetivando a prevenção de seqüelas e se atentando para não deslocar o enxerto. (BONATTO et al., 1989). Outro recurso terapêutico que deve ser empregado é a massagem que age como estímulo benéfico, quando corretamente aplicado, e pode atuar nos sistemas pelas vias linfáticas, sobre a fibra muscular, os tendões e dermátomos. Os principais efeitos induzidos pela massagem é a reconstituição dos tecidos em menos tempo, obtida através da drenagem dos líquidos para o sistema linfático e a diminuição das aderências, cicatrizes hipertróficas e quelóides (SIMON, 1986; DOURADO, 1994). O envolvimento do fisioterapeuta no tratamento estabelecendo um programa cinético adequado durante o processo de cicatrização, propicia uma reabilitação pós-cicatrização com maior grau de sucesso (FALKEL, 1993; DOURADO, 1994, EDGAR et al., 2006; TUYL et al., 2012). Portanto, o paciente queimado tem na fisioterapia um recurso de grande valor, pelo uso de várias abordagens terapêuticas, além da otimização da função respiratória do paciente através dos procedimentos fisioterápicos (BONATTO et al, 1989; COX, et al., 1992; SILVERBERG et al., 1995; GEMPERLI et al., 2000; CAO et al., 2002). CONCLUSÕES A partir da análise da literatura, pôde-se concluir que os recursos fisioterápicos, quanto adequadamente utilizado, são essenciais para a recuperação do paciente vítima de queimaduras. O 72 MARINELLI, A. F.; MATA, J. R.; MATA, F. R. Otimização da recuperação de queimaduras através de ações fisioterápicas. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 66-74, Jan. 2012/Jun. 2012. profissional fisioterapeuta deve fazer parte da equipe multidisciplinar envolvida no desiderato da reabilitação dos indivíduos portadores de queimaduras, já que tem muito a contribuir para o sucesso da recuperação. Apesar do bom nível de formação dos profissionais fisioterapeutas, ainda se recomenda ênfase e aprimoramento nos currículos de formação destes profissionais, contemplando de forma mais efetiva o estudo das abordagens preconizadas para o tratamento e reabilitação das vítimas de queimaduras. REFERÊNCIAS ALENCAR, S. Semiologia em Reabilitação, Rio de Janeiro: Atheneu, s. d. QUEIMADOS: Intervenção com responsabilidade. nº 11, p.18-22, 2001. BARRETO, M.X; LEONARDI, D.F. e SILVA, M.A. Infecção em queimaduras: estudo da flora predominante na UTI-Queimados do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.10, n.4, p.177-180, 1998. BERALDO, P.S.S. e colaboradores. Predição de mortalidade em unidade de queimados. BSBM Brasileiro Médica, v. 36, n. 3\4, p.82-89, 1999. BONATTO, L.M; RIBEIRO, T.M.M; PASSARELA, V. Prevenção de deformidades em Queimaduras de Mão. Fisioterapia em Movimento. v. 1, n. 1, p.67-78, 1989. BOSWICK, J. A. 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Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 75-80, Jan. 2012/Jun. 2012. TRATAMENTO HOME CARE EM ACUPUNTURA Mata, J. R.1; Mata, F. R.2; Luz, M. M. M.3; Luz, F. G. R.4 RESUMO ABSTRACT Na modalidade Home Care, os profissionais de saúde executam o tratamento na casa do paciente, com mais privacidade, menos stress, sem riscos de infecções hospitalares possibilitando ao doente o convívio familiar o que atua como incremento para a sua recuperação. Este atendimento domiciliar tem sido exercido por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistente sociais, nutricionistas; psicólogos, e a atuação do acupunturista pode contribuir para a qualidade de vida do paciente. Este trabalho teve como objetivo avaliar o tratamento de acupuntura em pacientes no seu domicílio. Foram atendidos 11 pacientes por dez sessões de acupuntura. Houve dentre os pacientes atendidos, expressiva diminuição na freqüência de uso de analgésicos e relatos de melhoria geral no estado de saúde. Portanto o atendimento domiciliar pelo acupunturista induziu melhorias na qualidade de vida do paciente, demonstrando que o tratamento com acupuntura pode ser um aliado importante para o pacientes em recuperação domiciliar. In the kind Home Care, the professionals of health fewer stress execute the treatment at the home of the patient, with more privacy, without risks of occurring in or pertaining to a hospital infections making possible to a patient the familiar familiarity that contributes like growth to his recuperation. This home service has been executed by doctors, nurses, physiotherapists, social worker, nutritionists; psychologists, and the acting of the acupuncturist can contribute to the quality of life of the patient. This work had how aim to value the treatment of acupuncture at patients at his residence. For this, 11 patients were attended by ten sessions of acupuncture. There was among the patients attended, expressive reduction in the frequency of use of painkillers and reports of general improvement in the level of health. The home care practitioner led by improvements in quality of life of patients, demonstrating that treatment with acupuncture can be an important ally for patients recovering at home Palavras-chave: Analgésico. Home Care, Acupuntura, Key Words: Home Care, Acupuncture, Painkiller. INTRODUÇÃO Na abordagem Home Care os profissionais de saúde executam o tratamento na casa do paciente com mais privacidade, menos stress, sem riscos de infecções hospitalares possibilitando ao doente o convívio familiar o que atua como incremento para a sua recuperação (MARRELLI, 1 Doutor em Biologia Celular, Especialista em Acupuntura, Professor/UFG. Mestre em Biologia. Professora/UFG 3 Mestre em Ciências da Saúde, Fisioterapeuta, Especialista em Acupuntura. 4 Mestre em Ciências da Saúde, Fisioterapeuta, Especialista em Acupuntura. 2 76 MATA, J. R.; MATA, F. R.; LUZ, M. M. M.; LUZ, F. G. R. Tratamento home care em acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 75-80, Jan. 2012/Jun. 2012. 1997). O atendimento domiciliar contribui para promover, manter, e restaurar a saúde ou maximizar o nível de independência, minimizando os efeitos das doenças incapacitantes (MARRELLI, 1997; SKOVGAARD et al., 2012). O envelhecimento da população tem trazido implicações para as práticas de saúde com enfoque primordialmente das doenças crônicas, em lugar das agudas, da morbidade, em lugar da mortalidade, da qualidade de vida, ao simples prolongamento da vida quando a cura não é possível (LITVOC & DERNTL, 2002; DALY, 2004). A gerontologia ao estudar os processos de envelhecimento se baseia nos conhecimentos provenientes das ciências biológicas, psico-comportamentais e sociais visando o atendimento mais adequado do paciente (SALGADO, 1982; MCCARTNEY, 2011). A assistência domiciliar tem se tornado importante em diversos países, inclusive no Brasil, devido ao aumento da população idosa e o delineamento do perfil epidemiológico com o incremento das doenças crônicas e nos EUA 74% dos indivíduos atendidos pelas agências de Home Care preferem este tipo de atendimento apresentando recuperação orgânica, junto à família, mais rápida (GOIS & VERAS, 2006; ESHKEVARI et al., 2012). Muitos segmentos da sociedade estão envolvidos no atendimento domiciliar e o profissional deve ter além da habilidade, a sensibilidade, pois no atendimento domiciliar, de forma mais efetiva, deve-se compreender a realidade do outro, para que se possa exercer a arte de curar em sua plenitude (MARTINS et al, 2005). O atendimento domiciliar compreende uma gama de serviços realizados no domicílio e destinados ao suporte terapêutico do paciente tais como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistente sociais, nutricionistas; psicólogos, e a atuação do acupunturista pode contribuir para a qualidade de vida do paciente (WEIDENHAMMER et al., 2007). A estabilidade clínica do paciente (CRUZ, 2000) é essencial para o desenvolvimento do atendimento domiciliar e o profissional de saúde deve estar consciente de que o paciente por vezes necessita além da sua habilidade técnica, da sua humanidade, compaixão, compreensão e até mesmo de seu humor (RADÜNZ, 2001). De fato a humanização exigida no atendimento domiciliar é um elemento essencial, para que seja garantida a harmonia e o equilíbrio nas relações interpessoais, refletindo na qualidade da assistência prestada (LIBANORI & JATENE, 2001). Assim ao adentrarse ao domicílio do idoso e de sua família como provedores de cuidado, a ação terapêutica deve alcançar seu potencial máximo de benefício proporcionando um cuidado individualizado e humano, o que por vezes inclui uma escuta ativa e sensível aos anseios e desejos do paciente e de sua família (FRUTUOSO, 2000). Ademais as ações terapêuticas aplicadas no paciente deve ser constantemente avaliadas quanto aos benefícios alcançados e satisfação do idoso e de sua família (CRUZ, 2000), 77 MATA, J. R.; MATA, F. R.; LUZ, M. M. M.; LUZ, F. G. R. Tratamento home care em acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 75-80, Jan. 2012/Jun. 2012. A acupuntura no seu atendimento ambulatorial ou de consultório tem promovido melhoras significativas na recuperação dos doentes tratados sendo recomendada pela OMS como procedimento curativos para diversas enfermidades MARRELLI, 1997; MCCARTNEY, 2011; SKOVGAARD et al., 2012; ESHKEVARI et al., 2012). Este trabalho teve como objetivo avaliar tratamentos, utilizando a metodologia da acupuntura, desenvolvidos no ambiente domiciliar do próprio paciente. MATERIAL E MÉTODOS Foram atendidos 11 pacientes (designados pelas letras de A até L) durante o ano de 2009 por dez sessões de acupuntura executadas no domicílio de cada um dos pacientes avaliados. O atendimento do primeiro paciente ocorreu pela solicitação de um membro de seu grupo familiar, uma vez que o referido paciente por apresentar dificuldades de locomoção preferiu atendimento domiciliar. Os demais solicitaram atendimento na mesma modalidade através da disseminação da prestação deste tipo de atendimento ao longo do ano de 2008. Para o atendimento o profissional acupunturista levou uma pasta contendo ficha para anamnese e acompanhamento do quadro clinico, pinças, cubeta, algodão, álcool para assepsia e agulhas para punturação. Foram utilizadas agulhas estéreis descartáveis (DBC 108, Dongbang Acupuncture Needeles) as quais permaneceram inseridas nos acupontos pertinentes à patologia de cada paciente, por 30 minutos sendo manipuladas a cada 5 minutos. Foi avaliada a freqüência de uso de analgésicos assim como a melhora orgânica geral através da consulta a cada paciente de sua melhora numa escala de zero a dez. RESULTADOS E DISCUSSÃO Após o atendimento de um paciente em seu domicílio o qual apresentava dificuldades de locomoção houve um procura seqüencial pelo atendimento com acupuntura domiciliar demonstrando que há um nicho de mercado a ser preenchido pelos acupunturistas devido ao aumento das doenças crônicas que exige um atendimento por um tempo mais longo (DALY, 2004; SKOVGAARD et al., 2012). Dentre os 11 pacientes atendidos a dor esteve presente em 90% demonstrando que as algias é uma queixa muito freqüente no enfrentamento dos problemas de saúde ocorrendo em 70% das consultas médicas (VALE, 2006; MCCARTNEY, 2011). Houve redução do uso de analgésico pelos pacientes tratados de 40 a 100% (Tabela). 78 MATA, J. R.; MATA, F. R.; LUZ, M. M. M.; LUZ, F. G. R. Tratamento home care em acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 75-80, Jan. 2012/Jun. 2012. Tabela – Redução na freqüência de uso de analgésico e melhora orgânica geral obtidos em pacientes tratados com acupuntura, em seus próprios domicílios em Goiânia, no ano de 2009. Foram atendidos, por dez sessões, 11 pacientes sendo oito do sexo feminino e três masculinos com idades entre 31 a 60 anos. Paciente Diagnóstico médico Redução de uso de analgésico Melhora orgânica geral (%) A B C D E F G H I J L Fibromialgia, artrose, diabetes Fibromialgia, enxaqueca Cefaléia occipital Cefaléia, lombalgia Dor nos membros superiores Dor nos membros superiores Artrose no joelho Artrite, dores gerais pelo corpo Artrite, enxaqueca, lombalgia Paralisia e dor membros inferiores Hemiplegia e afonia por AVC 90% 90% 90% 60% 70% 80% 40% 60% 100% 80% Já não tomava 80% 80% 90% 80% 60 % 90% 70% 70% 100% 90% Sem resultados aparente O uso excessivo de analgésico induz efeitos colaterais indesejáveis como intoxicações e respostas alérgicas, devendo seu uso ser limitado ao mínimo possível (ANDRADE, 2008) o que torna interessante a utilização dos benefícios da acupuntura com a diminuição das algias e conseqüente minimização do uso de analgésicos. Além da diminuição da dor, houve melhora orgânica geral em 90% dos pacientes, os quais relataram mais disposição para as atividades diárias, sono mais reparador, elevação do humor e melhoras na qualidade de vida apontando o tratamento com acupuntura como extremamente benéfico na prevenção e conservação da saúde (WEIDENHAMMER et al., 2007). Houve uma recuperação efetiva no humor dos pacientes já antes do início da segunda sessão, demonstrando a rápida recuperação da morbidez através do atendimento domiciliar (GOIS & VERAS, 2006). A melhora orgânica geral foi apontada pelos pacientes com intensidades variando de 60 até 100% (Tabela). Apesar disto o paciente L acometido por acidente vascular cerebral (AVC) se mostrou refratário ao tratamento quanto à reversão da paralisia muscular e afonia. Para o adequado atendimento domiciliar tem sido freqüente a abordagem multiprofissional e assim o acupunturista também deve ser incluído neste labor devido aos benefícios que a acupuntura induz na recuperação do doente (WEIDENHAMMER et al., 2007). Para tanto o profissional de acupuntura, assim como os demais, devem ter em mente que o paciente espera, alem da sua competência e habilidade profissional, a sua humanidade, o seu humor, estabelecendo pontes de harmonia e simpatia indispensáveis num atendimento individualizado 79 MATA, J. R.; MATA, F. R.; LUZ, M. M. M.; LUZ, F. G. R. Tratamento home care em acupuntura. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 75-80, Jan. 2012/Jun. 2012. otimizando o processo de cura do paciente (FRUTUOSO, 2000; MARTINS, 2005; MCCARTNEY, 2011; SKOVGAARD et al., 2012) A ética e humanização exigida para a garantia do adequado atendimento domiciliar são imprescindíveis para o equilíbrio nas relações interpessoais e portanto deve ser constantemente aprimorada nos profissionais de saúde (LIBANORI & JATENE, 2001; SKOVGAARD et al., 2012;) assim como no acupunturista envolvido no atendimento Home Care. CONCLUSÕES O aprimoramento no atendimento domiciliar pelo acupunturista pode significar melhorias na qualidade de vida do paciente atendido, assim como um amplo campo de trabalho a ser explorado, ao minimizar o sofrimento do paciente assistido. A diminuição do uso de analgésico é importante, pois, alem da diminuição dos efeitos colaterais induzidos pelo uso excessivo de analgésicos contribui na recuperação da saúde dos pacientes demonstrando que o tratamento com acupuntura pode ser um aliado importante para o pacientes em recuperação domiciliar. REFERÊNCIAS CRUZ, D. A. L. M. Desesperança e impotência frente à dependência. In: Duarte, Y.A.O.; Diogo, M.J.E. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu, Cap.6. p. 71-78, 2000. DALY, M. P. Geriatria: 20 problemas mais comuns. Rio de Janeiro: Reverter, p. 37-46, 2004. ESHKEVARI, L; EGAN, R; PHILLIPS, D; TILAN, J; CARNEY, E; AZZAM, N; AMRI, H; MULRONEY, S. E. Acupuncture at ST36 prevents chronic stress-induced increases in neuropeptide Y in rat. Exp Biol Med (Maywood): 237(1):18-23, 2012. FRUTUOSO, D. 3a idade com qualidade – exercícios para aumentar a auto-estima e melhorar a qualidade de vida. 3. ed. Rio de Janeiro: UERJ, p.60-69, 2000. GÓIS, A. L. 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A VIOLÊNCIA DOMÉSTICA VIVENCIADA PELA MULHER: ABORDAGENS E INTERVENÇÕES REALIZADAS PELO ENFERMEIRO.1 Kelisangela Silva2; Kelys Cristine de S. Rodovalho3; Maria José de Souza M. Feitosa4; Talita Kesia Macedo do Couto5; Profª. MS. Edicássia Cardoso6 RESUMO ABSTRACT Esta pesquisa objetiva uma compreensão sobre a dificuldade encontrada nos autos índices de violência domestica, considerando que essa ação, causa adoecimento, morte e outros transtornos para as mulheres como também danos morais e patrimoniais, temos como foco verificar também e as ações e abordagens realizadas pelo enfermeiro nos dias atuais. Observamos que a violência vivida pelas mulheres é hoje, questão de saúde pública, e sua forma mais comum é aquela perpetrada por parceiros íntimos, causada pelo uso de álcool, drogas ilegais, ciúme atingindo mulheres de todas as idades. Sendo que essa violência é decorrente muitas vezes das desigualdades entre homens e mulheres. Tivemos como método pesquisa de revisão bibliográfica qualitativa em dados virtuais em saúde, da Scielo, Bireme, Lilacs, no período de 2001. Utilizamos como descritores: Violência doméstica. Mulher. Enfermeiro. This research aims at an understanding of the difficulty in the case of domestic violence rates, whereas this action, cause illness, death and other problems for women as well as moral and economic damage, we also check and focus on the actions and approaches taken by nurses today. We found that the violence experienced by women is today a public health issue, and its most common form is the one perpetrated by intimate partners, caused by alcohol, illegal drugs, jealousy reaching women of all ages. Being that this violence is often a result of inequalities between men and women. We as a method of literature review qualitative research on virtual data in health, Scielo, Bireme, Lilacs, from 2001. Used as descriptors: Domestic violence. Women. Nurse. Descritores: Enfermeiro. 1 Violência doméstica. Mulher. Keywords: Domestic violence. Women. Nurse Artigo apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem, da Faculdade de Enfermagem Estácio de Sá, para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. 2 Graduando em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected], fone: (62) 85726183. 3 Graduando em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected], fone: (62) 85513431. 4 Graduando em Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected], fone: (62) 93663963. 5 Graduandoem Enfermagem pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, e-mail: [email protected], fone: (62) 8169-7657. 6 Orientador(a): MS. Edicássia Cardoso, docente da Faculdade Estácio de Sá Goiás, email: [email protected],fone: (62) 92252108. 83 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. 1 INTRODUÇÃO A violência é considerada pelos estudiosos como um fenômeno complexo e de difícil conceituação, manifestando-se de diferentes formas, em distintas circunstâncias, e com diversos tipos de atos e ações violentas. Caracteriza-se pela sua multicausalidade, que atinge todos os grupos sociais, instituições e faixas etárias, configurando-se num fato histórico que acontece também em outras sociedades e culturas. Suas raízes encontram-se alicerçadas em estruturas sociais, econômicas e políticas, bem como nas consciências individuais (VIEIRA, 2011). Violência é definida pela Organização das Nações Unidas (ONU), como qualquer ato que resulta, ou possa resultar em danos físicos, sexuais ou psicológicos ou outras formas de sofrimento, incluindo ameaças, coerção ou privação arbitrária da liberdade, seja no espaço público, ou na vida privada (FONSECA et al., 2008). Para Ferraz (2009), violência contra a mulher é definida como aquela praticada contra a pessoa do sexo feminino, simplesmente pela condição de mulher, com a finalidade de intimidá-la para que o agressor exerça o papel de dominador e disciplinador. Para Lisboa; Pinheiro (2005), a violência contra a mulher tem sido apontada pela ONU (Organização das Nações Unidas) como uma violação dos direitos humanos e como um problema de saúde pública, ou seja, como uma das principais causas de doenças das mulheres dentre elas; hipertensão, depressão e sofrimento psíquico. Como questão de saúde pública, a violência contra a mulher passa a ter importância no Brasil na década de 80, com a implantação do Programa de Assistência Integrada á Saúde da Mulher (PAISM), que incorporou a violência domestica e sexual como parte das necessidades a serem supridas. Entretanto, esta iniciativa não significou na época mudanças expressivas na atenção á mulher em situação de violência, pois somente na década de 90 foram tomadas medidas mais efetivas com a criação de serviços de atenção á violência sexual para a prevenção e profilaxia de doenças sexualmente transmissíveis, gravidez indesejada e para a realização de aborto legal quando necessário (SCHRAIBER et al.,2002). Segundo Silva (2002) a violência na esfera jurídica significa uma espécie de coação, ou forma de constrangimento, posto em prática para vencer a capacidade de resistência de outrem, ou a levar a executá-lo, mesmo contra a sua vontade. É igualmente, ato de força exercido contra as coisas, na intenção de violentá-las, devassá-las, ou delas se apossar. Já para Eluf (2005), nem toda violência deixam marcas físicas, um exemplo são as ofensas verbais e morais, que causam dores, que superam a dor física. Humilhações, torturas, 84 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. abandono, são considerados pequenos assassinatos diários, difíceis de superar e praticamente impossíveis de prevenir, fazendo com que as mulheres percam a referencia de cidadania. De acordo com Beauvoir apud Santos; Diniz (2006) cita que a violência contra a mulher, não esta restrita a certo meio, não escolhendo raça, idade ou condição social. Observa que nos anos 50, o conceito é que a mulher é sempre pensada em relação a outro, do tipo humano absoluto, ou seja, o masculino. Desta forma a mulher não se vê, portanto, como sujeito de si. Bourdieu apud Santos; Diniz (2006) faz uma análise analisa mais importante sobre esta questão, onde há mudanças na condição feminina ao longo da história. Está condição é a transformação na posição feminina, a busca de um lugar na sociedade. Desta forma, simboliza-se a identificação de agrupar e compreender o conjunto normativo de ações e papéis atribuídos aos homens e às mulheres, em uma dada sociedade. A violência doméstica é o reflexo de uma sociedade machista e discriminatória. Sendo contempladas através da submissão e muito das vezes da restrição dos seus direitos sociais. E em decorrência dessa submissão é que ocorre a violação dos direitos, e com isto, da própria cidadania da mulher, principalmente no que se refere à participação efetiva da vida daqueles que tentam ludibriar a si próprios, na tentativa de subverter os espaços dessa mulher (BRASIL, 2004). Um aspecto que chama a atenção, no que se refere à violência contra a mulher, é o fato de ocorrer, com maior frequência, no ambiente doméstico e envolver pessoas com as quais a vítima tem relações conjugais legais ou informais, de parentesco ou de amizade (DINIZ; PONDAAG, 2006). A violência se inicia de uma forma lenta e silenciosa que progride em intensidade e consequências. O autor de violência em suas primeiras manifestações, não lança mão de agressões físicas, mas parte para o cerceamento da liberdade individual da vitima avançando para o constrangimento e humilhação, o agressor, antes de poder ferir fisicamente sua companheira precisa baixar a autoestima de tal forma que ela tolere as agressões (MILLER, 2002). Diante destas perspectivas existe a problemática, onde se destaca a violência contra a mulher no âmbito da saúde, tendo em vista que, além das desigualdades sociais e econômicas, também são violados os seus direitos de integridade física e mental. As mesmas tornam-se assiduamente frequentes nos serviços de saúde e geralmente com queixas vagas (sem diagnósticos) e se apresentam com medo, insegurança, desconfiança, dor, incerteza, frustração, além de lesões físicas (PEREIRA; LIMA; MORAIS, 2011). O grande desafio no enfrentamento da violência contra a mulher é a efetivação de uma rede de serviços que agregue os diferentes programas e projetos, consolidando uma política social 85 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. de atendimento. Os serviços existentes não conseguem atender as mulheres de forma integral, conforme identificado nas pesquisas. As dificuldades presentes no cotidiano dos profissionais, em razão de não possuírem uma rede de proteção para as mulheres atendidas, acaba gerando outros tipos de relações. Quando os profissionais necessitam articular o serviço oferecido, e acabam acessando a rede através de relações de amizade ou coleguismo, e não como deveria ser como garantia de direito (LISBOA; PINHEIRO, 2005). Conforme Oliveira (2001, as instituições de atendimento à saúde devem ter uma infraestrutura adequada para que os profissionais consigam desenvolver as atividades de assistência, estando equipada com telefones e protocolos de assistência, além de dispor de informações atualizadas para a população. Devem ser criados mecanismos para que os profissionais compartilhem suas experiências, garantido unidade e qualidade das ações. Conforme, Almeida apud Porto, (2011), as mulheres que sofrem violência procuram mais os serviços de saúde, entretanto, apesar de frequente, a busca pelos serviços da Atenção Básica ainda é pouco resolutiva, pois os profissionais ainda não identificam e/ou registram a violência nos prontuários como parte da rotina do atendimento, realizando encaminhamentos automáticos e não efetivo o que demonstra a falta de habilidade e competência para lidar com a situação. O despreparo dos profissionais da saúde, o desinteresse, a falta de tempo para escutar o paciente durante os atendimentos, a ênfase na lesão e no dano físico, aliados a uma cultura de não intervir em assuntos tidos como restritos ao casal, são tidos como prováveis circunstancias que causam a não identificação dos casos de violência domestica no serviço de saúde (GARBIN et al., 2006). Surge então uma pergunta ao profissional de enfermagem na pós-modernidade: Como esse profissional dos dias de hoje tem abordado e intervido nas questões referentes á violência domestica vivenciada pela mulher, e quais os meios que utilizados na orientação durante o período de agressão e pós-agressão? 2 OBJETIVO Identificar a violência doméstica vivenciada pela mulher suas repercussões e sequelas físicas e mentais sofridas na sociedade atual, e como os profissionais de enfermagem tem enfrentado esses problemas, e quais as abordagens e ações utilizadas para minimizar o impacto da violência sobre as mulheres. 86 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. 3 MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de uma revisão bibliográfica qualitativa, com artigos publicados em Revistas de Saúde, e Biblioteca Virtual de Saúde – Bireme, Sistema Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (LILACS) e Bancos de Dados em Enfermagem (BDENF), no período de 2001 a 2011. Foram utilizados os descritores: Violência doméstica. Mulher. Enfermeiro. Os artigos abordam o tema da violência domestica desde primórdios, mas o maior número de pesquisas concentra-se a partir do ano de 2008 a 2011 com o ápice no ano de 2011 já na pós-modernidade. 4 REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 O silêncio: Benefício ou malefício para a violência doméstica Silêncios e invisibilidades são, pois, também questões de gênero, logo, são realidades que podem e devem ser abordadas no plano psicoemocional, sociocultural e ético-politico, para uma aproximação primeira de sua complexidade. São as repercussões na condição de “sujeito privado” de “ser humano” e de “individuo-cidadao”, que devem chamar nossa atenção para a violência domestica e sexual; são as consequências para a mulher cujas emoções, soberania, dignidade e direitos estão corrompidos e negados, e que na Saúde ou em outros ambitos da vida social, devem motivar os estudos e as políticas de assistência e prevenção. (SCHRAIBER et al, 2003) Conforme Kiss apud Ângulo-Tuesta, 2011, os depoimentos dos profissionais reiteram a invisibilidade da violência nos serviços, sugerindo que não investigam casos no cotidiano assistencial. Alegam para tanto muitas dificuldades, entre elas o silencio da própria mulher. Mas o silencio é visto como um problema só da mulher e não remetido da responsabilidade do profissional. Em seus relatos a tentativa de obter uma espécie “confissão” seria tão trabalhosa que se tornaria um grande problema, ou seria, de vez, inviável no seu contexto de trabalho. Ademais, a natureza domestica e privada da violência contra mulheres contribui para recusa-la como alvo assistencial. (KISS, 2011) A violência é também um problema que os profissionais remetem ás esferas sociais e econômicas: o acesso precário á educação, o desemprego generalizado. Ou a relacionam a comportamentos como o abuso de álcool e drogas que também remetem á pobreza ou a baixa escolarização. (KISS,2011) No campo específico da Saúde Mental, muitos adoecimentos são antes sofrimentos que patologias delimitadas nas internações médicas. Neste sentido, a noção de “sofrimento” poderia 87 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. aproximar-se um pouco mais do vivido pelas mulheres em situação de violência. No entanto, também os sofrimentos nesta esfera mental tendem a serem transformadas em ansiedades em ansiedades, depressões ou toda sorte de quadros mórbidos passíveis de intervenção no campo médico por meio de tecnologias conhecidas, e com a qual os médicos estão familiarizados. Em nome da “segurança na intervenção”, da perspectiva do próprio profissional, os médicos não hesitam em simplificar (reduzir a nasografia) o quadro de sofrimento das pacientes. (SCHRAIBER et al, 2003) Para Moreira apud Hirigoyen 2011, a violência psicológica é negada pelo agressor, bem como pelas testemunhas, que nada veem o que faz a própria vítima duvidar daquilo que a magoa tão profundamente. Nada vem lhe dar provas da realidade do que ela sofre. É uma realidade “limpa”. Nesse estágio, nada é visível. Ao passo que, quando há violência física, elementos exteriores (exames médicos, testemunhas oculares, inquéritos policiais) dão testemunho da veracidade da violência. Afirma Leal; Lopes apud Ferraz, 2009, que mesmo que os dados sobre a violência contra a mulher registrada pelas Delegacias da Mulher sejam surpreendentes, é preciso atentar que esses números não retratam com fidedignidade a realidade, haja vista que é comprovado que existe subnotificação, pois somente em torno de 10% das mulheres violentadas registram a ocorrência nas Delegacias de Polícia. Portanto é importante que a vítima seja encorajada a fazer registro da ocorrência nos órgãos competentes. As Delegacias da Mulher no Brasil acabaram trazendo poucos resultados em relação á intervenção nas relações de gênero e na estrutura geradora de violência contra a mulher. Mas, por outro lado, exerceram um papel crucial na tentativa de trazer à tona um problema social tão pouco questionado pela sociedade e pelo próprio Estado. As mulheres passaram a denunciar em escala muito maior, o que proporcionou o dimensionamento e a visibilização da questão. (FERRAZ, 2009) Segundo Diniz e Pondaag (2006), este silêncio trás transtornos em qualquer forma de violência, impactando a saúde física, emocional e relacional da mulher. Abala o senso de identidade, destrói a imagem de segurança advindo da família e afeta profundamente a capacidade de julgamento e confiança nas pessoas. A literatura aponta que a maioria das mulheres vítimas de violência apresenta sintomas relacionados com o diagnóstico de estresse pós-traumático. Dentre esses sintomas, destaca-se a presença de medo e ansiedade generalizada, dependência, constrição afetiva, sentimento de evitação e dificuldade de contato social. As mulheres, vítimas de violência doméstica, têm maior propensão de receber diagnósticos psiquiátricos. É muito comum a presença de depressão, transtorno obsessivo- 88 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. compulsivo, transtorno borderline, transtornos alimentares (obesidade, anorexia, bulimia) e disfunções sexuais. Pesquisas apontam ainda uma maior incidência de abuso de álcool e drogas e uma maior tendência ao suicídio nesses casos (DINIZ; PONDAAG, 2006). Saffioti (2004) constatou em suas diversas pesquisas, que muitas vezes as mulheres conseguem superar melhor uma violência física, pontapés, empurrões, tapas, do que as humilhações, que provocam dores profundas, ferem a alma, feridas de difícil cura. Cita como exemplos inaceitáveis para as mulheres o fato de os homens quebrarem objetos e rasgarem suas roupas, destruindo, de alguma maneira, sua identidade. Apesar das dificuldades, muitas mulheres acabam abandonando os parceiros violentos. As mulheres mais jovens são mais propensas a abandonar estes relacionamentos mais cedo. Situações como o aumento do nível da agressão, violência afetando os filhos e apoio sociofamiliar são determinantes na decisão de sair do relacionamento. A mulher entra num processo de quebra de negação, racionalização, culpa e submissão, passando, então, a se identificar com outras pessoas na mesma situação. Nesse período, é comum o abandono e retorno ao relacionamento várias vezes, antes de deixa-lo definitivamente. (DAY et al 2003) Outro fator que o silêncio revela com a violência doméstica, e que muito das vezes existe a necessidade de controlar e minimizar a violência, surgindo uma estratégia, as mulheres tendem a sujeitar-se a um tipo de agressão para evitar outros. O que demonstra Pondaag (2003) para ilustrar essa estratégia: Marília “cedia”. Mantinha relações sexuais violentas com o marido bêbado para evitar escândalo, quebradeiras, agressões verbais e físicas. Julgava que isso era menos lesivo do que aquilo que poderia advir de sua recusa. A sensação de exercer controle sobre a violência parece menos ameaçadoras do que ter que se haver com sua imprevisibilidade (PONDAAG, 2003, p. 313). Com esta demonstração de subversão, aliada ao medo e ao silêncio, ficou identificada a existência de um sistema perverso de troca da relação violenta. A mulher é forçada a “escolher” entre diferentes tipos de atos violentos. A “vítima passiva” que mora em nosso imaginário se transforma numa espécie de mártir que se sacrifica por amor a seus filhos. Esse paradoxo entre passividade e ação, uma ação que causa danos a si própria, precisa ser investigado e melhor entendido. (DINIZ; PONDAAG, 2006). Cabe ressaltar ainda que o silêncio minimiza a gravidade da violência, protege o agressor, a pessoa agredida e a família de confrontar os papéis, as regras e os valores que perpetuam 89 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. a situação. O silêncio acaba protegendo a família da intrusão externa. Essa intrusão é evitada por medo de que ela resulte na desintegração da família. (GALINKIN,2007) Outro fator que o silêncio revela com a violência doméstica, e que muito das vezes existe a necessidade de controlar e minimizar a violência, surgindo uma estratégia, as mulheres tendem a sujeitar-se a um tipo de agressão para evitar outros. O que demonstra Pondaag (2003) para ilustrar essa estratégia: Marília “cedia”. Mantinha relações sexuais violentas com o marido bêbado para evitar escândalo, quebradeiras, agressões verbais e físicas. Julgava que isso era menos lesivo do que aquilo que poderia advir de sua recusa. A sensação de exercer controle sobre a violência parece menos ameaçadoras do que ter que se haver com sua imprevisibilidade (PONDAAG, 2003, p. 313). Com esta demonstração de subversão, aliada ao medo e ao silêncio, ficou identificado a existência de um sistema perverso de troca da relação violenta. A mulher é forçada a “escolher” entre diferentes tipos de atos violentos. A “vítima passiva” que mora em nosso imaginário se transforma numa espécie de mártir que se sacrifica por amor a seus filhos. Esse paradoxo entre passividade e ação, uma ação que causa danos a si própria, precisa ser investigado e melhor entendido (DINIZ; PONDAAG, 2006). O que se viu é que existe uma mudança com relação ao silêncio daquelas que sofreram violência e/ou abuso sexual, a presença do silêncio e o segredo em torno da violência não significa que as vivências não deixam marca e dor, mas, muito das vezes existe a preocupação da dependência financeira, o medo da solidão, o medo de não conseguir criar, educar os filhos, a preocupação de causar sofrimento aos filhos, a crença na mudança do marido e do relacionamento, a pressão da família e da sociedade. Estas são algumas formas de enfrentamento da violência que são preocupantes por àquelas que sofrem violência sexual, não somente física, mas também psicológica (PONDAAG, 2003). Cabe ressaltar ainda que o silêncio minimiza a gravidade da violência, protege o agressor, a pessoa agredida e a família de confrontar os papéis, as regras e os valores que perpetuam a situação. O silêncio acaba protegendo a família da intrusão externa. Essa intrusão é evitada por medo de que ela resulte na desintegração da família (DINIZ; PONDAAG, 2006). 4.2 Violência de gênero e a ajuda de profissionais envolvidos nesta barbárie O homem é historicamente visto como o ser ativo (provedor), dominante, violento, controlador e racional, enquanto a mulher como um ser passivo, subordinado, frágil emotivo e 90 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. destinado a ser esposa, submissa, bem como à maternidade. As diferenças de gênero são visíveis nas desigualdades de remuneração em relação aos homens, na má distribuição de renda, no assédio sexual no local de trabalho. Esses são os fatores discriminatórios, os quais podem apresentar invisibilidade diante da sociedade, agravando os efeitos da violência física, sexual, e psicológica contra a mulher (JANUÁRIO, 2010). A violência de gênero não é mais do que o resultado das relações de dominação masculina e de subordinação feminina, em que o homem pretende evitar que a mulher lhe escape pois não deseja separar-se da mulher, mantendo-a sujeita a uma submissão sem escapatória (CASIQUE; FUREGATO, 2006). No Brasil, segundo dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE -, a ocorrência da violência contra as mulheres é quase três vezes maior que contra os homens, de forma que 63% das agressões físicas aconteceram na sua própria residência. Ressalta-se que a violência representa quase um ano perdido de vida saudável, a cada cinco mulheres, entre 15 a 44 anos e ocupa peso similar ao da tuberculose, ao do HIV, aos dos diversos tipos de câncer e aos das enfermidades cardiovasculares Neste tocante, a violência contra as mulheres constitui-se em uma das principais formas de violação dos seus direitos humanos, atingindo-as em seus direitos à vida, à saúde e à integridade física (VIEIRA,2011). A violência doméstica contra a mulher muitas vezes é nutrida por conflitos que se passam com o homem, em relação a outras pessoas, que não dizem respeito diretamente à mulher, porém são descontados nas mulheres, em momentos de ira. Como desentendimento no trabalho, estresse entre outros. A expressão de violência mais aguda cometidas contra as mulheres está situada no âmbito das relações interpessoais, da intimidade afetiva. Agressões físicas, humilhações, torturas psicológicas, exploração, controle de vida pessoal, abandono material, divisão desigual das responsabilidades com a família e a casa, abuso de poder, bem como violência sexual, podem ser considerados “pequenos assassinatos diários” uma das manifestações de violência de gênero mais difíceis de serem prevenidas, evitadas e superadas (JANUÁRIO, 2010). Com isto surge a psicologia feminina com o intuito de tentar compreender os efeitos do gênero na construção do conhecimento, mas também sua classificação social como a “raça”, classe social e a orientação sexual. O surgimento desta psicologia não vislumbra criticar a psicologia atual, mas concorre para a criação de uma psicologia que tenha visão mais adequada e compreensiva da mulher (NEVES; NOGUEIRA, 2003). 91 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. Dessa forma, os agressores utilizam artifícios como chantagens emocionais, depois de atos violentos, tentando mascará-los, presenteando as mulheres e fazendo promessas românticas, de que o incidente não irá ocorrer novamente, manipulando-as para que correspondam as suas vontades. E também matem não o obedeça, poderá retornar a violentá-la, impedindo-as de reagir e tomar medidas cabíveis (JANUÁRIO, 2010). Neste contexto, a mulher vítima de violência doméstica contra a mulher pode sofrer danos físicos e mentais, apresentando como manifestações físicas o aborto espontâneo, problemas ginecológicos, asma cefaleia crônica, dores abdominais, dores musculares e abuso de álcool. Ela também sofre agravos à saúde mental como: ansiedade, depressão, medo, disfunção do sono, tentativas de suicídio e transtorno de estresse pós-traumático ( CASIQUE apud JANUÁRIO, 2010). Dessa forma, os profissionais de saúde e dentre esses os membros da equipe de enfermagem diante da implementação das políticas públicas de saúde, devem construir espaços de transformação social. De modo a ampliar a consciência de gênero e suas compreensões acerca da complexidade da violência, que confere o entrelaçamento de aspectos socioculturais, psicológicos, comportamentais, relacionais e econômicos. Aspectos estes que, individualmente ou sobrepostos, implicam diferentes situações de vulnerabilidade para as mulheres que vivenciam a violência (BRASIL apud VIEIRA, 2011). Após sua criação, ficou mais fácil detectar agressões, tanto físico como morais, com respaldo na lei, tendo como iniciativa a prevenção e/ou mesmo após a agressão, garantias de segurança e direito de se ter uma vida mais digna, sem receios de repressões daquelas (es) que sofreram alguma agressão. Com isto, surge a importância de profissionais ligados direta e indiretamente à estas questões, como grupos de apoio, delegacias especializadas, ligue denúncia entre outras, mas principalmente a questão do psicólogo na vida de cada uma dessas pessoas afetadas por esta agressão (FONSECA et al., 2008). Geralmente a violência doméstica contra a mulher é oriunda de uma violência de gênero, quando restrita no ambiente domiciliar, esta violência devido ao crescente número de agravos á saúde, foi incluída como um problema de Saúde Pública a partir de 2003 junto ao Programa de Assistência Integral á saúde da mulher (PAISM), pois houve um aumento nos casos de famílias que sofrem com estes conflitos sociais. Tendo como objetivo de oferecer um atendimento integral a saúde da mulher em todas as fases de sua vida e na assistência á mulher vitimas de violência (JANUÁRIO, 2010). De acordo com a criação da Lei Nº 11.340/06, popularmente conhecida como Lei Maria da Penha, que visa a criação de mecanismos para coibir e prevenir a violência doméstica e 92 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. familiar contra a mulher, com base nos termos do § 8º do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de violência contra a mulher, Todas as Forma de contra a Mulher, da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher,e de outros tratados internacionais ratificados pela República Federativa do Brasil (JANUÁRIO, I.S; et al 2010). Saffioti (2004) constatou em suas diversas pesquisas, que muitas vezes as mulheres conseguem superar melhor uma violência física, pontapés, empurrões, tapas, do que as humilhações, que provocam dores profundas, ferem a alma, feridas de difícil cura. Cita como exemplos inaceitáveis para as mulheres o fato de os homens quebrarem objetos e rasgarem suas roupas, destruindo, de alguma maneira, sua identidade. Dessa forma, considera-se que a lei Maria da Penha representa um marco na proteção da família e um resgate da cidadania feminina, na medida em que a mulher ficará protegida do agressor e, assim, poderá denunciar as agressões sem temer (JANUÁRIO, et al, 2010). Outra legislação de importância foi à criação da lei nº 10.778 de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendidos em serviços de saúde públicos ou privados. A Lei nº 10.886 de junho de 2004 que altera o artigo 129 do Código Penal criando o tipo especial denominado “Violência Doméstica”, como crime com pena de detenção de seis meses a um ano (JANUÁRIO, et al, 2010). Antes mesmo de procurar uma assistência, ou ajuda psicológica, a mulher que sofreu violência fica inibida, permanecendo em muitas das vezes com inseguranças sobre o que fazer? Se procura ajuda ou continua a conviver diariamente com estas situação. E por isso que o papel do psicólogo se tornou importância não apenas na orientação, mas principalmente na questão do estudo de caso, onde se verifica o começo e suas sequelas antes, durante e após a agressão (ALMEIDA et al., 2011). A violência contra a mulher, não deve ser tomada como de competência única dos serviços de saúde, numa forma de substituição das ações da Justiça. A violência se refere a um "... conjunto amplo de problemas, cujas repercussões no setor saúde e as possibilidades ou os limites de intervenção são bem diferentes" (SCHRAIBER, et al ,2002). As consequências da violência doméstica são agravos que vão desde um empurrão leve até à morte. Sendo de natureza crônica, a agressão à mulher vai além dos traumas e dos agravos visíveis (quebraduras, torções), estando associada a problemas como: baixo peso ao nascer (dos filhos), problemas gastrintestinais (úlceras, colites), queixas ginecológicas (abortos, 93 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. gravidezes indesejadas e repetidas em curto espaço de tempo, doenças sexualmente transmissíveis, hemorragias, lesões, dores pélvicas, leucorréias repetidas e infecções), abuso de álcool e outras drogas, queixas vagas, depressão, insônia, suicídio, sofrimento mental, lesões e problemas crônicos, como distúrbios alimentares, dores abdominais e de cabeça, e até artrite, hipertensão e doenças cardíacas (CAMARGO, 2000; FRANCO, 2000; SCHRAIBER; D'OLIVEIRA, 1999; D'OLIVEIRA; SCHRAIBER, 2000; SCHRAIBER et al., ). As mulheres que sofrem violência procuram mais os serviços de saúde, porém os/as profissionais ainda não identificam e/ou registram a violência nos prontuários como parte da rotina do atendimento. Entretanto, parece existir uma diferenciação no encaminhamento dos casos: as situações de violência doméstica ou sexual têm indicação para serviços de saúde mental, enquanto os outros tipos de violência - como, por exemplo, a violência urbana não tem a mesma indicação (D´OLIVEIRA; SCHRAIBER, 2000). Afirma Oliveira, 2007, que os profissionais de saúde quando sensibilizados/os e bem treinados/os são agentes fundamentais na quebra do ciclo da violência. Já esta passando da hora de o governo compreender a importância que os serviços de saúde podem ter no trato da violência doméstica, pois são os serviços mais procurados pelas mulheres em situação de violência, em especial os prontos-socorros. A situação de violência contra a mulher apresenta, para os serviços de saúde, um problema para o que os modelos antigos de intervenção não dão uma resposta eficiente, e a solução é "jogá-lo" para a/o psicóloga/o -"que resolve coisas complicadas", "que entende de problemas da cabeça dessas mulheres problemáticas" - como última alternativa para o caso, sendo essa uma intervenção isolada, sem vinculação com outras questões da saúde, como a saúde da mulher e a saúde mental. Por outro lado, a atuação da Psicologia se faz necessária dentro do conjunto de intervenções para o enfrentamento do problema (SANTANA, 2010). Frente a este alarmante cenário, cabe aos profissionais da saúde e gestores pensar seu papel no tratamento e prevenção da violência contra a mulher no sentido de promover um atendimento integral e de qualidade ás usuárias do sistema de saúde que sofreram violência doméstica e/ou sexual. Entretanto, apesar do grave impacto da violência à saúde física e mental da mulher, parece haver uma resistência e um despreparo dos profissionais de saúde em abordar situações de gênero no âmbito do sistema de saúde (JANUARIO, 2010). Segundo D`Oliveira e Schraiber (2000) antes do psicológico entrar em ação existe a necessidade de se diagnosticar a que tipo de violência a mulher foi submetida. O que a violência contra a mulher, inicialmente, foi percebida como uma doença que requeria uma intervenção 94 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. baseada na racionalidade biomédica, desde que identificada com uma base anatomopatológica, objetiva e visível que permitisse uma justificativa para a intervenção - como acontece no Judiciário, pois, não existindo a `materialidade' da prova, não há crime). Caso contrário, a queixa não era considerada parte das ações em saúde, sendo citada como parte da ordem do social e/ou do psicológico, o que as desqualificava para uma intervenção médica. Os profissionais e serviços de saúde têm um papel crucial para lidar com a violência contra as mulheres. Na maioria dos países o sistema de saúde constitui a única instituição que interage com quase toda mulher em algum momento de sua vida. Por isso, os profissionais e serviços de saúde estão em posição privilegiada para reconhecer as vitimas da violência e ajudálas. Também, como a violência aumenta o risco de outros de outros problemas se saúde das mulheres, o atendimento imediato pode prevenir as condições mais graves que ocorrem depois do abuso (JANUÁRIO, 2010). O Ministério da Saúde, através das políticas de saúde, faz orientações para a prática profissional refere que a violência doméstica pode ser repetitiva e deve ser detectada precocemente com prevenção de agravos futuros. As vítimas devem ser orientadas sobre a violência, seu curso e os recursos existentes na comunidade, como grupos de autoajuda, cuidado de enfermagem, atendimento, atendimento médico, psicológico, do serviço social e de outros membros da equipe multiprofissional, com vistas a prevenir novos episódios (MS apud FERRAZ, 2009). 4.3 O papel do profissional de enfermagem em situações de violência doméstica O cuidado de enfermagem às vítimas de violência deve ser planejado para promover segurança, acolhimento, respeito e satisfação das suas necessidades individuais. Refletir sobre o seu planejamento, pautado nos instrumentos básicos de enfermagem, nas políticas públicas de saúde e na legislação vigente é fundamental para a proteção de agravos futuros (FERRAZ, 2009). De acordo com Dahlberg e Krug (2006), as enfermeiras definiram violência como qualquer ato, situação ou ação que cause prejuízo ou dano ao indivíduo ou coloque em risco seu bem-estar nos aspectos físico, psicológico, social, cultural e espiritual. Essa definição corrobora no conceito que considera a violência como o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação. 95 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. Entre as ocorrências mais atendidas nas unidades, as enfermeiras ressaltaram as situações de violência doméstica, que envolvem abuso contra crianças, negligência, agressão contra mulher e violência sexual. As tentativas de suicídio e as agressões por arma de fogo e arma branca também foram citadas, estando diretamente ligadas à questão do uso e do tráfico de drogas da região. Associaram as tentativas de suicídio ao sofrimento psíquico da população, devido à falta de perspectiva de vida e ao desemprego (DINIZ et al., 2004). As comunidades caracterizadas por problemas como o tráfico de drogas, altos níveis de desemprego ou grande isolamento social têm maior probabilidade de vivenciar situações de violência, por estarem mais vulneráveis. Quanto mais se agravam as situações de risco, maior será a probabilidade de ocorrer um evento violento, em especial, no contexto intrafamiliar. A violência de gênero, por exemplo, pode ser influenciada por fatores sociais, como baixa escolaridade, desemprego e abuso de álcool e drogas (REICHENHEIM; DIAS; MORAES, 2006). Na concepção das enfermeiras, a finalidade do atendimento prestado às vítimas de violência, na atenção básica, está relacionada aos aspectos preventivos e curativos. Referiram que a maior ênfase é dada ao papel preventivo, na tentativa de evitar que tais situações ocorram novamente. No momento em que a pessoa é vítima de violência, a intervenção é realizada de acordo com a complexidade do agravo. A finalidade desse trabalho é a de “apagar fogo”, que é definido como uma triagem em que a situação é identificada e avaliada e se fazem os encaminhamentos necessários. Nos casos de violência familiar, por exemplo, a finalidade é manter a vida e a sobrevivência da pessoa que sofreu essa violência (REGIN et al., 2008). No atendimento, é fundamental identificar aspectos como futura moradia, trabalho e alimentação, para subsidiar a tomada de decisão do usuário(a) que sofreu a agressão, tais como sair ou não de casa, visto que a segurança pessoal e dos filhos pode ser importante para que se viabilize a etapa subsequente, como, por exemplo, a denúncia do agressor (PEREIRA et al., 2011). Os profissionais de enfermagem e os serviços de saúde confrontam-se permanentemente com a necessidade de atuar frente à violência social. Os traumas produzidos pela violência que não provoca a morte, mas que produz sérios agravos físicos e transtornos psicológicos nas pessoas, representam uma demanda significativa, para a qual nem sempre estão preparados (LETTIERE; NAKANO; RODRIGUES, 2008). Para Pitanguy e Heringer apud Garbin (2007), prevenir e combater a violência doméstica são funções inerentes ao Poder Público, e o Estado tem se empenhado na prevenção e controle da violência, por meio de campanhas, programas e, principalmente, pela legislação específica. Sabe-se que a violência apresenta um forte componente cultural, dificilmente superável 96 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. por meio de leis e normas. E segundo Garbin (2007) faz-se necessário um respaldo legal para que o processo de prevenção e combate seja legitimado. O artigo 66 do Decreto-lei 3.688 de 1941 reconhece como contravenção penal, a omissão do profissional de saúde que não comunicar crime do qual tenha tomado conhecimento por meio do seu trabalho. O não cumprimento acarreta pena pecuniária. A interpretação desse artigo remete à ideia de que o profissional de saúde deverá comunicar crime cometido contra qualquer pessoa, independentemente de idade ou gênero da vítima. O fenômeno da violência doméstica e o seu enfrentamento pelos profissionais de enfermagem são recentes e não estão incorporados nas práticas cotidianas da área. Esses eventos ainda causam sofrimento e medo nos profissionais e ao mesmo tempo os tornam impotentes, em face da complexidade da situação (LETTIERE; NAKANO; RODRIGUES, 2008). As enfermeiras relataram que para lidar com os casos que surgem no cotidiano é preciso tempo e dedicação, pois as soluções, na maioria das vezes, são complexas e exigem conhecimento e articulação da equipe e da rede de apoio. Elas têm o entendimento de que a violência pode estar invisibilizada por meio de sucessivas queixas, às quais os usuários atribuem a outros agravos ou doenças. Esses casos são exemplificados pelas enfermeiras com situações de emagrecimento da criança decorrentes de negligência/maus-tratos, dores de cabeça de longa duração, freqüentes hematomas e equimoses, dores pélvicas, hipertensão associada ao estresse emocional, tristeza, depressão, entre outros. A identificação de sinais e sintomas que possam ser decorrentes de situações de violência torna-se possível se os trabalhadores têm sensibilidade e experiência profissional para lidar com as manifestações dos usuários (MOREIRA et al., 2008). Os motivos para a invisibilidade da violência doméstica são variados, e entre eles estão a desinformação e despreparo dos profissionais, aliados às limitações estruturais dos serviços, o que é chamado de prática socorrista, baseada em atendimentos de curta duração e focada em entidades clínico patológicas (REICHENHEIM; DIAS; MORAES, 2006). Outros autores identificam como razões para o baixo índice de identificação e encaminhamento de eventos violentos: a formação dos profissionais de saúde, que não problematiza e não discute o tema para além do binômio saúde doença; a percepção dos profissionais de que não existem recursos disponíveis para oferecer às vítimas; sua crença de que a abordagem do tema da violência não faz parte de suas atribuições; sentimento de impotência diante do problema; ou, ainda, a sensação de estarem entrando no espaço privado das famílias (LETTIERE; NAKANO; RODRIGUES, 2008). Conforme cita Garbin (2007), o despreparo do profissional em lidar com as vítimas que recorrem ao seu serviço se deve possivelmente ao desconhecimento acerca de como proceder frente 97 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. a esses casos. Além disso, existem vários entraves à notificação no Brasil, como escassez de regulamentos que firmem os procedimentos técnicos para isso, ausência de mecanismos legais de proteção aos profissionais encarregados de notificar, falha na identificação da violência no serviço de saúde e a quebra de sigilo profissional (GARBIN apud GONÇALVES; FERREIRA 2007). A violência doméstica requer dos profissionais de enfermagem habilidade para lidar com o inesperado, com situações que podem lhes trazer repulsa, indignação e horror. Muitas vezes, quando conseguem identificá-la, fazem-no por meio da abordagem biológica da situação, concentrando seus esforços na reparação dos casos agudos e atuando muito pouco na prevenção e reabilitação das vítimas (MOREIRA et al., 2008). Afirma Gonçalves apud Saliba (2007), que notificação é um poderoso instrumento de política pública, uma vez que ajuda a dimensionar a questão da violência em família, a determinar a necessidade de investimentos em núcleos de vigilância, assistência e ainda permite o conhecimento da dinâmica da violência domestica. O profissional de saúde tem o dever de notificar os casos de violência que tiver conhecimento, inclusive a doméstica, podendo responder pela omissão. A pesar dos códigos de ética consultados não apresentarem explicitamente a expressão violência doméstica, eles deixam claro o dever que os profissionais têm o dever de zelar pela saúde e dignidade dos seus pacientes. (SALIBA et al 2007) CONCLUSÃO O fenômeno da violência doméstica e conjugal é complexo e, portanto, difícil de resolver partindo de uma perspectiva única. O conflito de gênero que está por trás da violência doméstica não pode ser tratado pura e simplesmente como matéria criminal. O retorno do rito ordinário do processo criminal para apuração dos casos de violência doméstica não leva em consideração a relação íntima existente entre vítima e acusado, não considera a pretensão da vítima nem mesmo seus sentimentos e necessidades. Ao examinar as diversas formas de violência, principalmente quando referenciada a violência doméstica, nós revela uma face oculta destas violências, colocando-nos diante de vários desafios, tais como: promover um contexto de mudança para que a voz e a narrativa das mulheres possam ser ouvidas e consideradas; criar possibilidades de existência de formas de viver em sociedade e em família que dêem espaço para os paradoxos, para a dor e para a incongruência da experiência humana, e por último, como encontrar formas de significar e falar da violência de modo 98 SILVA, Kelisangela; RODOVALHO, Kelys Cristine de S.; FEITOSA, Maria José De Souza M.; COUTO, Talita Kesia Macedo do; CARDOSO, Edicássia (orientadora). A violência doméstica vivenciada pela mulher: abordagens e intervenç. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 82-101, Jan. 2012/Jun. 2012. que o silêncio, a passividade e a conformidade a uma existência de segunda classe não precisem ser usados como estratégias de sobrevivência. A atuação do enfermeiro nem sempre e bem quista por àquelas que sofreram violência doméstica, pois o espaço de atendimento muito das vezes estão repletas de pessoas e profissionais das mais variadas funções, e o enfermeiro ao tentar se aproximar da vítima, a mesma não estará disposta a ter um diálogo naquele momento, desta forma não conseguindo romper limites que estão adormecidos em seu ser, assim, existe um silêncio que talvez naquele momento não possa ser rompido, mas, isto não significa que este profissional não venha a tentar e/ou muito das vezes ajudar de alguma forma que não seja sua atuação como enfermeiro. É possível pensar, a partir das reflexões através da vida diária no atendimento a estas vítimas, em como mais adequado seria lidar com a questão da violência doméstica, tanto física quanto de gênero, analisando o porquê destas agressões, e ao mesmo tempo radicalizando a aplicação dos mecanismos de mediação, na tentativa respaldar a todos que estão envolvidos, principalmente aqueles que sofreram agressão física, buscando ajuda em profissionais devidamente treinados e acompanhadas de profissionais do Direito, Psicologia e Assistência Social e também de Enfermagem. REFERÊNCIAS ALMEIDA, L.R.; SILVA, A.T.M.C.; SILVA, C.C.; SOUSA, J.A.; LUCENA, K.D.T. A violência de gênero na concepção de profissionais de saúde da atenção básica. Saúde em Debate, 2011. BATISTA, S.E.A et al. Análise Comparativa entre os mecanismos de trauma, as lesões e o perfil de gravidade das vítimas, em Catanduva – SP. Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 33, n. 1, 2006. CAMARGO, M. Violência e Saúde: Ampliando Políticas Públicas. 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CRYPTOSPORIDIUM SPP.: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS E EPIDEMIOLÓGICOS Nayka de S. Fernandes Santiago1 RESUMO ABSTRACT A Criptosporidiose esta associados à ingestão de alimentos e água contaminada, é responsável por diarreia aguda em crianças e em pacientes imunodeficientes, em crianças esse quadro é autolimitado, e em pacientes imunodeficientes, particularmente com infecção por SIDA\HIV, é caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos e febre. Essas infecções oportunistas são comuns nestes pacientes, podendo desenvolver diarreia crônica e severa, acompanhada de desnutrição, desidratação e morte fulminante. As doenças de veiculação hídrica, sobretudo aquelas causadas pelos protozoários intestinais, causam um amplo espectro clínico, epidemiológico e laboratorial sendo representando as doenças mais comuns do globo terrestre, sendo assim um dos principais problemas de Saúde Pública. In this Cryptosporidiosis associated with eating contaminated food and water, is responsible for acute diarrhea in children and immunocompromised patients, children in this condition is self-limited, and in immunocompromised patients, particularly infection with AIDS \ HIV, is characterized by diarrhea aqueous, accompanied by abdominal pain, malaise, anorexia, nausea, vomiting and fever. These opportunistic infections are common in these patients may develop chronic diarrhea and severe, accompanied by malnutrition, dehydration and withering death. The waterborne diseases, particularly those caused by intestinal protozoa, causing a broad spectrum clinical, epidemiological and laboratory being representing the most common diseases of the globe, making it one of the major public health problems. Palavras-chave: Cryptosporidium spp, Patogenia, imunodeficientes. Key Words: Cryptosporidium spp, Pathogenesis, immunodeficient. INTRODUÇÃO Cryptosporidium spp. é um gênero de protozoários parasitas intracelulares que causa a criptosporidiose, uma doença aguda gastrointestinal caracterizada por diarréia severa em humanos e animais (49,50, 52). 1 Graduada do curso de Farmácia da Estácio de Sá-Goiás. 103 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. Cryptosporidium foi encontrado pela primeira vez em 1907, em glândulas gástricas de camundongos, denominado Cryptosporidium muris e depois, no intestino desta mesma espécie, em 1912 sendo identificado como C. parvum . Em 1950 houve o primeiro surto em aves domésticas e logo após relatos em humanos.(55). As infecções oportunistas são comuns em pacientes com déficit da atividade do sistema imunológico, causando um amplo espectro clínico, epidemiológico e laboratorial. Após o surgimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH/HIV), observamos notadamente o surgimento de algumas enfermidades caracterizadas como novas ou emergentes, sendo poucos conhecidos pela comunidade médica, e cujos agentes etiológicos envolvidos só tinham importância na Medicina-Veterinária (1,4, 12, 19, 34). Entre estes enteroparasitos emergentes, encontramos os Coccídios intestinais (Filo Apicomplexa), além do Blastocystis hominis, e os Microsporídios (Filo Microspora) e responsáveis por infecções por muitas vezes refratárias ou incuráveis em pacientes portadores do SIDA e com contagem de células CD4+ inferior a 200mm3(4,19, 37). Os Coccídios intestinais são representados principalmente pelo Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., Isospora belli (20). A Criptosporidiose é caracterizada como uma zoonose emergente, a doença normalmente dura alguns dias, em indivíduos saudáveis, no entanto causando problemas graves e prolongados com risco de vida em crianças e imunodeficientes, em especial, pacientes com SIDA/AIDS. No Brasil, a sua prevalência em pacientes com SIDA\AIDS varia de 12 e 18%, além de surtos em outras regiões (4, 5, 14, 15, 52). Com relação aos protozoários do gênero Cryptosporidium, cerca de 23 espécies foram designadas, mas hoje os autores consideram 13 espécies como válidas infectando preferencialmente os seguintes hospedeiros: C. parvum (homem e numerosos mamíferos, especialmente ruminantes), C. hominis (humanos e alguns primatas), C. muris (camundongos e um número limitado de mamíferos, recentemente encontrado infectando humanos), C. wrairi (cobaios), C. felis (gatos e recentemente relatado infectando humanos), C. meleagridis (aves e recentemente relatado infectando humanos), C. galli e C. baileyi (aves), C. serpentis (répteis), C. molnari (peixes), C. saurophilum (lagartos) e C. canis (cães e recentemente relatado infectando humanos), C. andersoni (gado bovino e ovelhas). Dentro da espécie C. parvum, pelo menos nove genótipos diferentes já foram identificados, porém ainda não foram estabelecidos como espécies diferentes (2, 29). Até recentemente, Cryptosporidium parvum era considerada a principal espécie envolvida na patogenia humana, estando bem estabelecido que existiam dois genótipos diferentes para essa espécie, o 104 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. genótipo I ou H (human) de origem exclusivamente humana e o genótipo II ou C (calf) proveniente do gado bovino. Estudos recentes baseados numa caracterização polifásica de isolados humanos de C. parvum definiram esse genótipo como sendo uma nova espécie: Cryptosporidium hominis (22, 26, 29). A diversidade das espécies que podem infectar o homem tem implicações importantes nos estudos epidemiológicos e ambientais. Estudos de epidemiologia molecular mostram que múltiplos genótipos podem circular numa mesma área geográfica e as diferenças na expressão da Criptosporidiose entre distintos hospedeiros podem estar relacionadas com a sua suscetibilidade e/ou variações na patogenicidade do agente etiológico. No aspecto clínico a genotipagem pode elucidar cepas mais ou menos virulentas, a resistência ao tratamento e possíveis estratégias de controle (26, 29, 47). No aspecto ambiental deve-se levar em consideração a contaminação dos leitos de rios e das águas de abastecimento com conseqüente significado em Saúde Pública (16, 19, 32). A morfologia e o tamanho dos oocistos variam pouco e o critério de especificidade pelo hospedeiro não sustentava uma classificação segura. Além disso, estas metodologias não permitem uma distinção entre as possíveis espécies e diferentes genótipos circulantes, as técnicas biomoleculares constituem uma alternativa ao diagnóstico convencional, tanto em amostras clínicas quanto ambientais exigindo quantidades muito menores de oocistos para identificação (amplificando amostras com 1 a 100 oocistos) (39). 1. BIOMORFOLOGIA Cryptosporidium parvum Os oocistos são pequenos, redondos, leves e imóveis, medem de 4 a 6µm de diâmetro. São excretados junto com as fezes já esporulados, apresentando em seu interior quatro esporozoítos (1µm), sendo já infectante (27,55) (VIDE FIG 1). Fig 1 – Oocisto de Cryptoporidium parvum 105 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. Ciclo de vida O Cryptosporidium spp. possui um ciclo de vida é do tipo monoxeno, com seis estágios de desenvolvimento: excistação, merogonia, gametogonia, fertilização, formação da parede do oocisto e esporogonia (28, 35). Ao longo de seu ciclo são formados dois tipos de oocistos: um destes de parede espessa, eliminados na forma infectante através das fezes e resistentes às condições ambientais, sendo responsável pela transmissão do parasito para outros animais; e aqueles de parede delgada, os quais se rompem no hospedeiro e liberam esporozoítos que invadem células epiteliais não infectadas, responsáveis por auto-infecções (28, 34, 38, 47) (VIDE FIG 2). REPRODUÇÃO ASSEXUADA REPRODUÇÃO SEXUADA Fig 2 – Ciclo de vida do Cryptoporidium spp. Adaptado de Piekarski, 1987 (35) 2. ASPECTOS CLÍNICOS As manifestações clínicas da Criptosporidiose variam desde uma gastrenterite transitória e autolimitada, em imunocompetentes, até manifestações mais graves em pacientes com 106 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. deficiências do Sistema Imune (31). As crianças em locais com poucos recursos são as mais susceptíveis, atingindo também outras faixas etárias, sobretudo em áreas subtropicais e tropicais (14, 54). Em um estudo realizado em pacientes com Aids no estado de Goiás, revelou uma freqüência de infecção por Cryptosporidium que varia entre 0,83% a 1,06% dos indivíduos com Aids e com CD4 abaixo de duzentas células/µL, e variação de 0,83% a 1,67% dos indivíduos HIV+ e com CD4 acima de duzentas células/µL (14, 15). Nos Estados Unidos, por exemplo, de 3% a 4% dos indivíduos com diagnóstico definido de Aids têm Criptosporidiose (30), e aproximadamente 0,1% das pessoas assintomáticas e imunocompetentes nos países desenvolvidos apresentam-se também infectadas (16). Na África Central, aproximadamente 30% das pessoas com Aids avançada (e, portanto, com baixa contagem de linfócitos TCD4) e diarréia persistente têm criptosporidiose (7, 8, 9, 21, 24). Também um estudo europeu com 275 pacientes acometidos por Aids com diarréia crônica revelou que 15,6% apresentavam criptosporidiose intestinal (10 ). Seu sítio de infecção é o intestino delgado, mas em alguns casos, ela acomete sítios extra-intestinais, como os tratos biliar e respiratório, em pacientes imunocomprometidos (19, 30). Em pacientes imunocompetentes a infecção se caracteriza por diarréia aquosa (três a 10 evacuações diárias representando um a 3 litros por dia) com duração de um a 30 dias, anorexia, dor abdominal, náusea, fraqueza, febre e dor de cabeça. Já em pacientes com défict imunitário a sintomatologia é crônica, caracterizando-se por vários meses de diarréia aquosa (três a seis litros por dia em média) e refratária à qualquer medicação antimicrobiana com acentuada perda de peso (14, 15). A infecção humana ocorre por meio da autoinfecção endógena, da inalação de oocistos veiculados no ar e pela ingestão oocistos presentes em águas ou alimentos contaminados com dejetos humanos, estes oocistos são resistentes ao tratamento de água padrão são poucos suscetíveis ás doses de cloros utilizadas nas estações de tratamento de água, podendo assim passar pelos filtros (23,51). 3. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os oocistos de Coccídios são transparentes e de difícil visualização em esfregaços não corados, necessitando do uso de colorações específicas que permitem ao analista identificar o parasito facilitando o diagnóstico, tendo em vista as limitações do exame microscópio a fresco. Existem vários métodos de coloração coprológica por microscopia de luz que favorecem o diagnóstico das Coccidioses intestinais, incluindo as colorações ácido-resistentes e suas variações, a safranina modificada e a autofluorescência (ação da luz ultravioleta -UVA). 107 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. Com o objetivo de aumentar a sensibilidade do exame (e também diminuir artefatos fecais e elementos gordurosos) foram desenvolvidas inúmeras técnicas de concentração de amostras fecais como instrumento de auxílio diagnóstico. O procedimento de concentração coprológica se baseia na técnica de centrífugoflutuação com formalina-acetato de etila. A concentração pode ser realizada a partir de fezes frescas ou preservadas em formalina a 10%, devendo o exame microscópico ser rápido em virtude da possibilidade da alteração morfológica particularmente dos oocistos de Coccídios (36). A análise morfométrica (ocular micrométrica) é um recurso indispensável para o diagnóstico diferencial entre oocisto de Cyclospora sp. (8-10 µm) e Cryptosporidium sp. (4-6 µm) em virtude das suas características morfo-tintoriais serem semelhantes (17). Outros procedimentos podem ser utilizados para o diagnóstico, como a identificação histológica pela biópsia intestinal, Microscopia eletrônica, estudo molecular (detecção baseada no PCR) e provas imunológicas (métodos imunoenzimáticos) (3, 26), porém são métodos mais laboriosos e, até o momento, inviáveis para a rotina laboratorial (6). Os oocistos de Cryptosporidium parvum raramente são visualizados quando examinados em uma amostra processada pela técnica de sedimentação espontânea. Considerando que normalmente os parasitos, em seus diferentes estágios, são excretados em pequenas quantidades junto com o material fecal e que esta eliminação nem sempre é contínua, ou seja, intermitente, torna-se necessário o emprego de técnicas laboratoriais que possam promover a concentração e conseqüentemente tornar os exames mais sensíveis para o diagnóstico desses agentes. Para a coloração específica de oocistos de coccídios intestinais preconiza-se um esfregaço não muito espesso, com 10 µL de material fecal, centralizado e circular em uma área total de 45X25µm e geralmente pré-concentrado pela técnica de formalina-acetato de etila. Estes Coccídios apresentam resistência a álcool e soluções ácidas, permitindo a aplicação de colorações baseadas no principio da álcool-ácido resistência. Os oocistos corados pôr este método apresentam, em geral, coloração rósea a púrpura intensa. Eventualmente nos oocistos de Cryptosporidium sp. podem ser visualizados até quatro esporozoítos. O fundo da coloração é azul de coloração variável, sendo que geralmente as bactérias, fungos e outros elementos (amido) coram-se de acordo com a solução contraste, salvo algumas situações, que permitem um diagnóstico falso - positivo. 108 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. Fig. 3 - Oocisto esporulado de Cryptosporidium parvum corado pelo Kinyoun a quente. Caso diagnosticado em Goiás, paciente HIV/AIDS. (Sistema Leica DMLS & MPS 32, aumento 1000x). Foto cedida pelo NUPEREME-IPTSP/UFG. 4. TRATAMENTO Por se tratar de infecção oportunista, o tratamento em si só será eficaz se houver uma recuperação dos padrões normais do Sistema Imune. O tratamento é primariamente é paliativo e sintomático, visando principalmente reidratar o paciente. Os antiespasmódicos, antidiarréicos e antieméticos podem ser prescritos de um modo geral, sugerindo-se ainda hidratação vigorosa, por via oral ou parenteral, quando necessário. O uso de nutrição enteral ou parenteral pode ser indicada nos casos mais graves, geralmente acompanhados de desnutrição importante. Diversas drogas foram testadas e não apresentaram resultados consistentes no tratamento desta parasitose (11, 40). Cryptosporidium é resistente a quimioterapias convencionais, tais como antifolatos antiparasíticos; vários alvos de drogas são ausentes ou altamente divergente no parasita (52). Existem relatos de resposta clínica e diminuição de carga parasitária com o uso de macrolídeos (Azitromicina, Espiramicina e Roxitromicina) e Paromomicina (38, 40). O uso de zidovudina (AZT), colostro bovino hiperimune e análogos da somatostatina (Acetato de Octreotida) tem apresentado resultados variáveis (20, 30, 44) 109 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. 5. IMPACTO NA SAÚDE PÚBLICA As parasitoses intestinais representam um problema de saúde publica mundial, sendo responsáveis pelos altos índices de morbidade e desnutrição observados em países nos quais o crescimento populacional não é acompanhado da melhoria nas condições de vida. São múltiplos fatores que colaboram para o aumento ou diminuição de sua prevalência em uma cidade, região ou país, tendo como questão chave o saneamento básico (48, 52). Mais de um bilhão de pessoas não possuem água devidamente tratada, e cerca de três bilhões de pessoas não podem sequer contar com instalações sanitárias adequadas (25). Esse quadro se deve provavelmente à crescente degradação ambiental dos recursos hídricos e a constante contaminação pelos efluentes residuais e industriais (32, 45, 46), disseminando para a água microrganismos que advêm do solo, fezes, matéria orgânica em decomposição e outros tipos de poluentes. Entre os principais microrganismos contaminantes esta o Cryptosporidium sendo ele uma das principais causas de morbidade e mortalidade em mamíferos, resultando principalmente em problemas gastrointestinais, diarréia, ou morte no imunocomprometidos (16, 41, 43,53). O que mais chama a atenção é que apesar de se reconhecer a importância da veiculação hídrica desses agentes, é rara a monitorização da contaminação da água de consumo humana por esses agentes, ou pela falta de disponibilidade de um local que identifique o agente etiológico, ou pelas dificuldades na identificação ou isolamento do mesmo. A importância da monitorização está fundamentalmente nos fins profiláticos, em benefício da população, assim como secundariamente, amenizar os custos que uma disseminação destas parasitoses poderia implicar sobre o sistema hospitalar público, já muito castigado com a falta crônica de verbas (14, 15). A microscopia óptica continua sendo o método referencial para o diagnóstico de muitos protozoários, no entanto apresenta limitações em amostras ambientais e desvantagens ao requerer grande trabalho, necessidade de microscopistas bem treinados na identificação, e não permitir distinguir espécies morfologicamente semelhantes e variantes intraespecíficas (42). Estas limitações podem ser reduzidas com a utilização de métodos biomoleculares que são estratégias rápidas, com alta sensibilidade e especificidade, que permitem detectar microorganismos que não podem ser cultivados, facilitando a identificação e caracterização de isolamentos e podem se aplicar a amostras de fluídos biológicos, tecidos e amostras ambientais (39). A morfologia e o tamanho dos oocistos variam pouco e o critério de especificidade pelo hospedeiro não sustentava uma classificação segura. 110 SANTIAGO, Nayka de S. Fernandes. Cryptosporidium spp.: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 07, 102-113, Jan. 2012/Jun. 2012. Além disso, estas metodologias não permitem uma distinção entre as possíveis espécies e diferentes genótipos circulantes As técnicas biomoleculares, especialmente o PCR, constituem uma alternativa ao diagnóstico convencional, tanto em amostras clínicas quanto ambientais exigindo quantidades muito menores de oocistos para identificação (amplificando amostras com 1 a 100 oocistos) (13, 39). A determinação das diferentes espécies e genótipos é indispensável para avaliar a importância em Saúde Pública desses protozoários emergentes e oportunistas, com o fim de compreender melhor as rotas de transmissão e fontes de contaminação (33). REFERÊNCIAS Anônimo. Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas VIH o SIDA en América Latina y el Caribe. Bol San Pan 121:377-415, 1996. Awad-el-Kariem FM, Warhurst DC, McDonald V. Detection and species identification of Cryptosporidium oocysts using a system based on PCR and endonuclease restriction. Parasitol 109: 19-22, 1994. 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Este único artigo (PROVIN, 2010) encontrado tem como seu desenho o Estudo transversal que não oferece maiores informações sobre o impacto clínico das medidas de atenção farmacêutica, havendo necessidade de estudos complementares ( estudos de coorte, estudos randomizados duplo-cego) para quantificar e qualificar melhor o impacto das ações de atenção farmacêutica nos hipertensos goianos. Fica clara a inexistência de um programa público de Atenção Farmacêutica no estado de Goiás nas unidades básicas de saúde. Frente aos benefícios da AF para a saúde dos idosos hipertensos, há necessidade de implantação de programas de AF em todas as esferas de atendimento de farmácia clinica de atendimento direto ao paciente hipertenso. Há necessidade de estimular os acadêmicos de farmácia para foco na pessoa com visão cosmovisão holística do paciente. Há ainda baixo interesse pelo tema (AF) no estado de Goiás, com baixo número de acessos a este único artigo encontrado. There is little scientific production concerning the pharmaceutical care in the State of Goiás and in the city of Goiânia, being an article only that fulfilled the inclusion criteria of this review bibliographic. This single article (PROVIN, 2010) has found its design as a cross-sectional study that does not offer more information on the clinical impact of pharmaceutical care measures, requiring additional studies (cohort studies, randomized double-blind) to quantify and better qualify the impact of pharmaceutical care activities in hypertensive Goiás. It is clear the lack of a public program of pharmaceutical care in the state of Goiás in basic health units. Facing to the benefits of AF to the health of elderly hypertensive, there need for deployment of programs AF in all spheres of attendance pharmacy clinic direct attendance to the hypertensive patient. There is need to encourage pharmacy students to focus on the person with vision holistic worldview of the patient. There is still little interest in the subject (AF) in the state of Goiás, with a low number of accesses to this one article found. INTRODUÇÃO Há o aumento da expectativa de vida em diversas partes do mundo ocorrendo mesma tendência no Brasil. Com a senectude, ocorre um aumento na demanda da quantidade de medicamentos utilizados. Dados do PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2009 - demonstram falhas nas políticas educacionais em décadas anteriores que culminaram em prejuízos educacionais graves nos idosos: em 1950, apenas 36,2% das crianças entre 7 a 14 anos 115 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. tinham acesso a escola (GOLDENBERG, 1993) e é justamente essa população, com baixo acesso à educação, que se constitui agora o conjunto dos idosos usuários do SUS agora. ROZENFELD, 2003, cita estudo entre idosas onde 38% destas usavam cinco ou mais medicações concomitantes, 16% apresentavam risco de interações medicamentosas potencialmente indesejáveis e 14% apresentavam uso de medicação redundante com potencial prejuízo à saúde. Nesse quadro de déficit educacional, o aumento ao acesso médico e medicamentoso às populações de mais baixa renda, emergem as dificuldades na memorização da posologia e identificação dos medicamentos. Muitos idosos identificam suas medicações pelas cores das cápsulas, pelo tamanho dos comprimidos e pelas características do invólucro dos medicamentos. Assim, quando é dispensado o medicamento de uma indústria diferente, ou seja, mudando-se estas características, pode ocorrer confusão na tomada dos medicamentos. Na prática diária, rotineiramente percebemos pacientes confundindo medicamentos (hidroclorotiazida com glibenclamida, p.ex.) pela similaridade da aparência e do tamanho dos comprimidos (IVAMA, 2002). A caligrafia médica é outra barreira para clara compreensão da receita médica. Surgiram propostas e, em alguns casos, estados brasileiros elaboram leis que exigem caligrafia em letra-deforma ou impressão por computador das receitas médicas (LEI Nº 3.629, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2008 em MATO GROSSO DO SUL). Além da perda em saúde dos idosos, há perda e desperdício financeiro piorando ainda mais o acesso às medicações pelos pacientes. Esse desperdício de recursos ocorre do fato da má estocagem das medicações na farmácia domiciliar, mau acondicionamento das medicações que podem permanecer em lugares úmidos, quentes, próximo a produtos e substâncias que podem alterar ou inutilizar a fórmula farmacêutica. Em documento denominado “Pautar Brasil” o Conselho Federal de Farmácia, através de seu presidente Jaldo de Souza Ramos, propõe uma sistematização e estruturação da atenção farmacêutica para o Brasil. Neste documento encontramos que somente 50% dos pacientes tomam corretamente seus medicamentos; encontramos também dados estarrecedores sobre o uso inadequado de antibióticos: 75% prescritos inadequadamente! Muitos pacientes se adequam às dosagens dispensadas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e fracionam os comprimidos para se obter a “dosagem” prescrita: por exemplo: a pessoa toma nifedipino 10 mg 2 vezes as ao mas na UBS há somente nefidipino de 20 mg e o paciente divide o comprimido de 20mg ao meio. Não há segurança se realmente o comprimido foi dividido em partes realmente iguais e, se nessas metades há realmente 10 mg de nifedipino em cada uma. (IVAMA, 2002) 116 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. Na ausência de medicações na UBS pacientes recorrem a medicamentos de amigos, vizinhos e parentes, tomando medicamentos diferentes daqueles prescritos e sofrer efeitos adversos que podem oferecer risco de morte. Por exemplo, uma paciente que tomava captopril (inibidor da enzima conversora de angiotensina) 25 mg 3 vezes ao dia, acabou sua medicação e ele “arranjou” com a vizinha propranolol (betabloqueador). Porém ele é asmático e teve uma crise de bronco-espasmo devido uso incorreto e sem orientação da medicação. Infelizmente esse tipo de conduta e erro é comum no Brasil. O farmacêutico deve estar ciente dessas situações para poder orientar e utilizar a Atenção farmacêutica como ferramenta de orientação, conscientização e correção das distorções encontradas. (ROZENFELD, 2003) Pela fragilidade burocrática, desinteresse político, desorganização funcional em muitas secretarias de saúde ocorre falta de medicações e muitos pacientes consultam em várias UBS para estocar medicamentos, e muitos deles acabam se extraviando ou vencendo. A estocagem de medicações pode ser um risco para crianças. Estas confundem com balas, guloseimas, ou ingerem capsulas e comprimidos por imitação de seus progenitores. Todas estas e muitas outras situações podem ser previstas, orientadas, esclarecidas pelo farmacêutico que deve visar (segundo HEPLER & STRAND, 1990): cura da doença, redução ou eliminação de sintomas, diminuição da progressão das doenças, minimização de prejuízo a órgãos-alvo e outros sistemas, prevenção de doenças concomitantes, prevenir interações medicamentosas e reações adversas indesejáveis, orientação da posologia correta e orientação da organização, estocagem e acondicionamento domiciliar. Estes mesmos autores definiram pela primeira vez a atenção farmacêutica como “provisão responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”. O farmacêutico deve ser acessível tanto aos pacientes como a demais pacientes de saúde, agindo de maneira multiprofissional mantendo uma postura de cordial colaboração com os demais profissionais de saúde como consultor e, desta maneira atingir os objetivos da atenção farmacêutica. Infelizmente, ainda não há estabelecida uma política estruturada de atenção farmacêutica no Brasil. Há relativa escassez de literatura e pouco investimento financeiro e científico nessa tão importante linha de pesquisa que merece maior atenção. (JAMARILLO, 2001) 117 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. 1. OBJETIVOS 1.1 Objetivo geral Elaborar uma revisão sistemática da literatura sobre a atenção farmacêutica aos idosos hipertensos no Brasil com ênfase no estado de Goiás nos últimos dez anos, sintetizando-se informações históricas e clínico-epidemiológicas. 1.2 Objetivos específicos 1. Definir e delinear, através da literatura disponível, o público-alvo da pesquisa, sua epidemiologia, seus principais problemas de saúde e sua caracterização socioeconômica. 2. Definir e contextualizar atenção farmacêutica: histórico, proposta, importância e objetivo científico. 3. Identificar aspectos relacionados à associação de problemas sócio-econômicoculturais e falta de orientação e atenção farmacêutica e demonstrar, após compilação, organização e análise dos dados, os aspetos negativos da falta de atenção farmacêutica e seu potencial dano à saúde dos pacientes. 4. Demonstrar as benesses da implantação da atenção farmacêutica para a saúde dos pacientes, redução de custos, optimização posológica, optimização de processos administrativos, potencial redução de impacto em nível terciário de doenças secundárias à hipertensão arterial. 2. CRONOGRAMA Elaboração de pré-projeto Pesquisa bibliográfica e seleção sistemática de artigos Pesquisa Junto à Prefeitura Municipal de Saúde Analíse dos artigos selecionados no critério de seleção Redação do TCC Revisão Final Apresentação banca Entrega de TCC à FESGO FEV MAR ABR MAI X X X X X X X X X X X X X JUN 3. MATERIAIS E MÉTODOS • Levantar dados brasileiros sobre a epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica (CID-10: I.10) junto ao DATASUS e literatura recente através de portais de busca científica (SCIELO, PUBMED) utilizando-se a seguintes variáveis: • CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 118 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. o KEYWORDS: AGING, BLOOD PRESSURE, DRUG PACKAGING, PATIENT ADHERENCE, PATIENT EDUCATION, PHARMACY. o PALAVRAS-CHAVE: Atenção farmacêutica, Hipertensão, Idosos, Brasil, Farmácia, Educação de Pacientes, Aderência de Pacientes o Ano: 2006-2011 o Bases de dados: Scielo e PUBMED o Sem outras comorbidades o Artigos Nacionais (na língua dominada pelos autores) o Território: Goiás ou Goiânia 4. DISCUSSÃO Uma das maiores conquistas do Brasil é o aumento da expectativa de vida população Brasileira. Essa conquista traz junto a si responsabilidades, pois, apesar das conquistas sociais e econômicas da sociedade brasileira, há ainda muito por fazer para que o Brasil possa atingir seu pleno desenvolvimento. Resquícios das deficiências educacionais, sociais, baixo nível de qualificação de seus profissionais em vários setores produtivos, infra-estrutura deficiente, vários são os problemas que precisam de atenção urgente. Nesse contexto de maturação da população mundial e brasileira, a Organização Mundial da Saúde em relatório emitido em 2005 (OMS, 2005) sublinha o fato do aumento da população mundial acima de 60 anos. Esse mesmo relatórios ainda ressalta o forte impacto dessa população na força do trabalho e a necessidade de se ter um “envelhecimento ativo” e com qualidade de vida. Em 2002 o Brasil tinha uma população de 14,1 milhões de idosos acima de 60 anos, e esse número tem uma projeção para 33,4 milhões em 2025. Mas como conceituar “envelhecimento ativo”? Segundo a OMS, “envelhecimento ativo” é definido como “processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas”. (OMS, 2005) A palavra “ativo” refere-se à participação contínua nas questões sociais, econômicas, culturais, espirituais e civis, e não somente à capacidade de estar fisicamente ativo ou de fazer parte da força de trabalho. As pessoas mais velhas que se aposentam e aquelas que apresentam alguma doença ou vivem com alguma necessidade especial podem continuar a contribuir ativamente para seus familiares, companheiros, comunidades e países. O objetivo do envelhecimento ativo é aumentar a expectativa de uma vida saudável e a qualidade de vida para todas as pessoas que estão envelhecendo, inclusive as que são frágeis, fisicamente incapacitadas e que requerem cuidados. 119 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. Com esse aumento da Longevidade e o natural aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas (chamadas também pelo Ministério da Saúde de Doenças e Agravos crônicos Não Transmissíveis – DANT, MS, 2007) a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), definida como uma PAS≥140 x 90 mmHg, apresenta uma prevalência de 50% em pessoas com mais de 60 anos e aquelas com mais de 70 anos esse prevalência sobe para mais de 75%. (CESARINO,2008; ROSÁRIO, 2009) Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia -SBC e a Sociedade Brasileira de Hipertensão –SBH a prevenção primária e a detecção precoce são as formas mais efetivas de evitar as doenças e devem ser metas prioritárias dos profissionais de saúde. Dentre as principais causas de não-adesão ao tratamento hipertensivo estão: presentes na tabela 1. (SBC, 2010) TABELA 1. Principais determinantes da não-adesão ao tratamento anti-hipertensivo Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença ou de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas em experiências com a doença no contexto familiar, e baixa auto-estima Relacionamento inadequado com a equipe de saúde Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviço Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis Interferência na qualidade de vida após início do tratamento Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão – Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010. Ainda em seu consenso de manejo da HAS (SBC, 2010) a Sociedade Brasileira de Cardiologia aponta cinco medidas (ver tabela 2) visando melhorar a adesão do tratamento antihipertensivo e o profissional farmacêutico está plenamente inserido no processo de dignificação do idoso em pelo menos quatro dos cinco processos sugeridos. TABELA 2. Principais sugestões para a melhor adesão ao tratamento anti-hipertensivo Educação em saúde com especial enfoque sobre conceitos de hipertensão e suas características Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida Informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo Cuidados e atenções particularizadas em conformidade com as necessidades Atendimento médico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão – Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010. A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa-PNSPI (Portaria Nº 2.528, de 19 de outubro de 2006) tem como finalidade primordial a recuperação, manutenção e promoção da autonomia e da independência da pessoa idosa, direcionando medidas coletivas e individuais de 120 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. É alvo dessa política todo cidadão e cidadã brasileiros com 60 anos ou mais de idade. A PNSPI tem, entre as suas considerações e pressupostos, o contínuo e intenso processo de envelhecimento populacional brasileiro; os inegáveis avanços políticos e técnicos no campo da gestão da saúde; o conhecimento atual da Ciência; o conceito de que saúde para o indivíduo idoso se traduz mais pela sua condição de autonomia e independência que pela presença ou ausência de doença orgânica; a necessidade de buscar a qualidade da atenção aos indivíduos idosos por meio de ações fundamentadas no paradigma da promoção da saúde, além do compromisso brasileiro com a Assembleia Mundial para o Envelhecimento de 2002. Os fundamentos da PNSPI derivam da referida Assembleia Mundial Para o Envelhecimento, cujo documento básico, denominado Plano de Madri tem como fundamentos: (a) participação ativa dos idosos na sociedade, no desenvolvimento e na luta contra a pobreza; (b) fomento à saúde e bem-estar na velhice: promoção do envelhecimento saudável; (c) criação de um ambiente propício e favorável ao envelhecimento; além de (d) fomento a recursos sócio-educativos e de saúde direcionados ao atendimento ao idoso. Neste contexto, a Atenção Farmacêutica (AF), oriunda como uma evolução da prática da Farmácia Clínica com um forte componente holístico e humanístico, focando mais na pessoa. Segundo HEPLER e STRAND, 1990, “a Atenção Farmacêutica é o acompanhamento farmacoterapêutico documentado do paciente, com o propósito de alcançar resultados específicos que melhorem a sua qualidade de vida”. No Brasil, vários autores começaram a discussão sobre a atenção farmacêutica (JAMARILLO et al, 2001; IVANA, 2002), porém a formação acadêmica do farmacêutico ainda necessita mais do enfoque neste novo modelo de prática farmacêutica. A inserção da Atenção Farmacêutica pode ser entendida a partir do princípio da equidade do SUS, ou seja, os usuários que necessitam de maiores cuidados farmacoterapêuticos devem ser acompanhados por um profissional qualificado, a fim de resolver e prevenir problemas relacionados aos medicamentos reais e potenciais. De acordo com o relatório final da 1.a Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica (2003), tais cuidados devem prioritariamente empregados em áreas como: Tuberculose, Hanseníase, Hipertensão, Diabetes, DST/AIDS, Planejamento Familiar, Saúde da Criança e Saúde Mental. (MS, 2007) A AF se mostra como um instrumento útil na promoção da saúde da pessoa idosa que, devido aos problemas sociais que sofrera, possa padecer de limitações sócio-educacionais que a impeçam de usufruir do tratamento anti-hipertensivo em sua plenitude. 121 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. Infelizmente, dos 27 projetos de pesquisa enviados para o Ministério da Saúde solicitando financiamento junto ao CNPq, o Centro-Oeste enviou somente 2 projetos (7,40%) e nenhum deles pertencia ao Estado de Goiás, apesar de termos pós-graduações na área farmacêutica em duas instituições de Ensino Superior. Isso denota a baixa quantidade de produção científica relacionada à atenção farmacêutica no Estado de Goiás. (MS, 2007) Falta pesquisa que demonstre o modelo atendimento farmacêutico meramente dispensatório nas Unidades Básicas de Saúde – UBS, no Estado de Goiás. Nesse quesito não foi encontrado nenhum artigo em revista indexada que verse sobre este tema. Há necessidade de pesquisas que quantifique e qualifique a atenção farmacêutica no estado de Goiás colocando-a em evidência como um forte e importante instrumento para construção de uma pessoa idosa plenamente feliz, ativa e saudável. A tabela 3 e 4 abaixo sintetizam os resultados da busca sistematizada no banco de dados SCIELO. TABELA 3 - Resultados da revisão bibliográfica – SCIELO realizada em 19/03/2012. Variaveis de refinamento Palavra-Chave 1 Pharmaceutical Care 2 Pharmaceutical Care and hypertension 3 Pharmaceutical Care and hypertension and Brazil 4 Pharmaceutical Care and hypertension and Brazil and Goiania Resultados 203 11 4 1 TABELA 4 – Resultados de revisão bibliográfica da Scielo em artigos brasileiros (4) artigos Artigo (ABNT) Observação LYRA JUNIOR, Divaldo Pereira de; MARCELLINI, Paulo Modelo: Coorte Sergio; PELA, Irene Rosemir. Effect of pharmaceutical care Tempo de acompanhamento: 12 meses intervention on blood pressure of elderly outpatients with Local: UBS – Ribeirão Preto (SP) hypertension. Rev. Bras. Cienc. Farm., São Paulo, v. 44, Ano: 2008 n. 3, Sept. 2008 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1 Resultado: foi observado que as 516-93322008000300015&lng=en&nrm=iso>. access on intervenções do programa de Atenção 18 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S1516- Farmacêutica otimizou o uso dos medicamentos, reduziram os problemas de 93322008000300015 saúde causados pelos medicamentos e melhoraram as condições de saúde dos pacientes. PANIZ, Vera Maria Vieira et al . Free access to hypertension and diabetes medicines among the elderly: a reality yet to be constructed. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 6, June 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0 102-311X2010000600010&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2010000600010 Não foi incluído por não cumprir as exigências da pesquisa sistemática por analisar outra doença (diabetes) e não somente hipertensão. 122 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. TABELA 5 – Resultados de revisão bibliográfica da Scielo em artigos brasileiros (7) artigos ... Artigo (ABNT) Observação PROVIN, Mércia Pandolfo et al . Atenção Farmacêutica em Modelo: Corte Transversal Goiânia: inserção do farmacêutico na Estratégia Saúde da Tempo de Estudo: 12 meses Família. Saude soc., São Paulo, v. 19, n. 3, Sept. 2010 . Local: UBS – Goiânia (GO) Available from Ano: 2010 <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0 104-12902010000300022&lng=en&nrm=iso>. access on Resultado: Atenção Farmacêutica como 18 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0104- estratégia de Assistência Farmacêutica 12902010000300022. mostrou-se, potencialmente, capaz de melhorar a assistência à saúde dos usuários do SUS MORI, Ana Luiza Pereira Moreira et al . Pharmaceutic Modelo: Coorte guidance to hypertensive patients at USP University Tempo de Estudo: 9 meses Hospital: effect on adherence to treatment. Braz. J. Pharm. Local: Ambulatório do Hospital Sci., São Paulo, v. 46, n. 2, June 2010 . Available from Universitário da USP <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1 Ano: 2010 984-82502010000200023&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S1984- Resultado: Concluiu-se que o processo 82502010000200023. educativo, utilizado nas condições deste estudo, melhora a resposta clínica do paciente ao tratamento anti-hipertensivo e deve fazer parte das estratégias terapêuticas de serviços de atendimento a pacientes hipertensos. O único artigo que cumpriu todas as exigências da pesquisa de revisão bibliográfica sistemática foi o artigo publicado por PROVIN, 2010. A figura 1 abaixo nos mostra a quantidade de acessos deste artigo desde 2010 até mar de 2012. Figura 1 – Número de acessos do artigo de PROVIN, 2010, selecionado da pesquisa na base de Dados SCIELO 123 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. O artigo de PROVIN, 2010, foi o único artigo publicado sobre atenção farmacêutica em Goiânia nos últimos 10 anos na base de dados SCIELO. Este artigo possui uma metodologia de estudo Transversal que nos fornecem um “retrato” epidemiológico da atenção farmacêutica de um projeto piloto de estudo, ou seja, ainda não se tem um programa institucionalizado de atenção Farmacêutica oficial nas UBS em Goiânia. Há necessidade de estudos com desenhos que possam nos oferecer maiores informações sobre a atenção farmacêutica em Goiânia e no Estado de Goiás. PESQUISA NA BASE DE DADOS PUBMED A tabela 6 nos fornece um resumo dos resultados da pesquisa sistemática na base de dados do PUBMED. TABELA 6 - Resultados da revisão bibliográfica – PUBMED realizada em 19/03/2012. Variaveis de refinamento Palavra-Chave Resultados 1 1450 Pharmaceutical Care 2 Pharmaceutical Care and hypertension 57 3 Pharmaceutical Care and hypertension and Brazil 5 4 Pharmaceutical Care and hypertension and Brazil and Goiania 0 Resultado da pesquisa na PUBMED: nenhum artigo cumpriu as exigências dos critérios de inclusão na pesquisa. REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa – PNSI. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 out. 2006. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, 2006. Caderno de Atenção Básica n. 19. ______. Ministério da Saúde. 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Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2010, 44 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Série Pactos pela Saúde 2006, v. 12) ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. O ensino e as pesquisas da atenção farmacêutica no âmbito do SUS. Brasília : Ministério da Saúde, 2007, 107 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Presidência do Conselho Federal de Farmácia. Documento Pautar Brasil. p. 85-93 CFF, 2008. CESARINO CB, CIPULLO JP, MARTIN JFV, CIORLIA LA, GODOY MRP, CORDEIRO JA, RODRIGUES IC. 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Campo Grande, 2008. 125 RODRIGUES, Erika Denniza; SOUZA, Viviane Matias da Costa. Atenção farmacêutica a idosos com hipertensão arterial sistêmica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 07, 114-125, Jan. 2012/Jun. 2012. PROVIN, Mércia Pandolfo et al . Atenção Farmacêutica em Goiânia: inserção do farmacêutico na Estratégia Saúde da Família. Saude soc., São Paulo, v. 19, n. 3, Sept. 2010 . WHO - World Health Organization. Envelhecimento ativo: uma política de saúde; Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. 60p. ____________________________ DOSSIÊ: SAÚDE E SOCIEDADE ORGANIZADORES: PROF. DR. EDMAR APARECIDO DE BARRA E LOPES PROF. DR. NILDO VIANA 127 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. A MERCANTILIZAÇÃO DA SAÚDE Edmilson Marques1 RESUMO ABSTRACT O presente texto propõe analisar um aspecto que perpassa a saúde na sociedade moderna que ainda é pouco discutido no campo dos debates e análises em torno desta temática, tratando-se da mercantilização da saúde. Aqui são discutidas questões que estão presentes na esfera da saúde que são consequentes do processo de mercantilização das relações sociais, as quais influenciam o modo como o ser humano vem se relacionando com a busca pela cura e tratamento de enfermidades diversas, e, desta forma, são analisadas as consequências da mercantilização da saúde para a vida humana. Inicialmente é discutida a questão da mercantilização. Posteriormente são analisados alguns problemas consequentes da ação do capital farmacêutico e hospitalar. E por fim, uma breve análise sobre uma possível alternativa à mercantilização da saúde na sociedade moderna. This paper proposes to examine an aspect that permeates health in modern society that is still rarely discussed in the field of debate and analysis around this issue, since it is the commodification of health. Here are discussed questions that are present in health that are resulting from the commodification of social relations, which influence how humans has been related with the search for a cure and treatment of various diseases, and thus analyzes the consequences of the commodification of health care for human life. Initially we discuss the issue of commodification. Later we analyze some problems resulting from the action of capital hospital and pharmacist. Finally, a brief analysis of a possible alternative to the commodification of health in modern society. Keywords: Commodification, health, pharmacist capital , hospital capital, capitalism. Palavras-chave: Mercantilização, saúde, capital farmacêutico, capital hospitalar, capitalismo. Um tema de fundamental importância para compreender diversas questões presentes em torno da saúde na sociedade moderna, se trata do processo de mercantilização da própria saúde. Esse processo provocou mudanças profundas na relação dos seres humanos com o processo de cura e prevenções a enfermidades em geral. Portanto, pela importância de revelar algumas questões ocultas existentes por trás da aparente preocupação apresentada pelo estado e por diversas organizações burocráticas com a saúde na sociedade, é que propomos discutir aqui a mercantilização da saúde, e faremos isso utilizando o método dialético como suporte metodológico. 1 Professor dos cursos de história e economia da Universidade Estadual de Goiás e doutorando em história pela Universidade Federal de Goiás. Endereço eletrônico: [email protected] 128 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. Para discutir a mercantilização da saúde, é preciso deixar claro o que entendemos por mercantilização. Esta é pensada aqui como um processo consequente da luta de classes em torno da produção de mais-valor, expressão dos interesses da classe que domina (a burguesia) em transformar o ser humano, assim como tudo que é parte de sua vida e produto de seu trabalho, em mercadoria, visando lucro através de sua comercialização. Assim, “o modo de vida capitalista cria relações mediadas pela mercadoria” (Viana, 2008, p. 28)1. Quem discutiu esse processo com rigor e profundidade foi Karl Marx, cujo estudo está articulado teoricamente em seu livro O Capital. Em seu texto A Mercadoria, Marx (1988, p. 47)1 observa que uma mercadoria é um valor, o que quer dizer que “em sua produção foi despendida força de trabalho humano, foi acumulado trabalho humano”. Desta forma todas as riquezas materiais produzidas são valores, ou seja, trabalho humano acumulado, cristalizado em determinada coisa. Esse processo é o possibilita que o capitalista se aproprie do trabalho alheio através da apropriação da mercadoria (trabalho acumulado), que ao vendê-la retorna para suas mãos em forma de dinheiro, com o qual consegue pagar todos os gastos utilizados na produção da própria mercadoria, inclusive o salário do trabalhador, e ainda lhe sobra um quantum que lhe possibilita o acúmulo e a expansão de seu capital. Marx coloca (1988, p. 47)2 que “a utilidade de uma coisa faz dela um valor de uso”. Desta forma, podemos afirmar que um bisturi, além de ser trabalho humano cristalizado, é dotado de um valor de uso, ou seja, para o médico que trabalha em incisões cirúrgicas, por exemplo, ele é um instrumento usado em seu trabalho, e representa para o médico um determinado valor de uso, isto é, o de ser instrumento cirúrgico. Marx afirma, porém, que uma coisa só se torna uma mercadoria se for portadora de um duplo caráter, ou seja, além do valor de uso, ser portadora do valor de troca. Desta forma, um medicamento deixa de ser uma mercadoria, se for produzido visando apenas o seu uso, e não, o seu uso por intermédio da troca. Para se tornar mercadoria, é preciso que o produto seja transferido a quem vai servir como valor de uso por meio da troca (Marx, 1988, p. 49)2. Portanto, Num plano histórico-concreto, o confronto de classes no processo de produção é mediado por um conjunto de relações tanto dentro quanto fora do processo diretamente produtivo. Em primeiro lugar, existe a luta em torno do mais-valor. Esta é a determinação fundamental do confronto entre a classe capitalista e a classe operária no processo de produção. As demais determinações são derivadas desta (Viana, 2009, p. 64)3. Na sociedade moderna as riquezas produzidas passaram a ser apropriadas por aqueles que detêm a propriedade dos meios de produção em suas mãos, pelos capitalistas. Todas as riquezas materiais utilizadas em hospitais (maca, camas, o próprio prédio onde realizam consultas, exames, tratamentos, cirurgias etc.) medicamentos e utensílios que compõe o campo da saúde, são 129 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. produzidos por determinados indivíduos e apropriados por outros. Essa apropriação ocorre devido a um motivo nobre, o interesse dos capitalistas pelo lucro, que se realiza com a venda da mercadoria. Uma das formas que os capitalistas buscam pelo lucro, é através da produção de mercadorias para a esfera da saúde. O objetivo destes capitalistas não é produzir, por exemplo, um analgésico visando acabar com a dor de cabeça de quem sofre desta enfermidade2, mas sim, obter lucro através da troca do próprio analgésico por dinheiro. O seu modo “de pensar assim como o de sentir é condicionado pela orientação mercantil” (Fromm, 1960, p. 67)5. Desta forma, o interesse dos capitalistas pelo lucro, que pode ser obtido através da saúde humana, faz emergir novos setores do capital que passa a investir na produção de medicamentos e em um conjunto de mercadorias voltadas para o campo farmacêutico e hospitalar, podemos citar como exemplo o capital farmacêutico e hospitalar. O capital farmacêutico é aquele voltado para o investimento na produção e distribuição de medicamentos. Já o capital hospitalar é aquele voltado para investimento em hospitais e clínicas de tratamento, cirurgias etc. O capital farmacêutico e o capital hospitalar andam de mãos dadas. Médicos que atuam em unidades hospitalares acabam sendo constrangidos a prescreverem receitas de medicamentos que são produzidos por determinadas empresas farmacêuticas. Estas criam estratégias para que seus medicamentos sejam receitados pelos médicos com o objetivo de aumentar suas vendas, podemos citar um exemplo desta estratégia da indústria farmacêutica com o acordo firmado em fevereiro de 2012 pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma), que estabelece parâmetros para a relação entre médicos e indústria3. Através do processo de mercantilização das relações sociais estabelecidas pelo capitalismo ocorreu, consequentemente, a mercantilização do próprio ser humano. Isso se torna visível no campo da saúde quando o capital hospitalar realiza a comercialização de órgãos. Podemos citar um exemplo, entre milhares de outros, na discussão de Julio Ludemir (2008)5, em seu livro Rim por Rim: uma reportagem sobre o tráfico de órgãos, onde aborda as estratégias utilizadas pelo capital hospitalar para lucrarem com o transplante de órgãos. Neste livro ele mostra que em 2003 fora descoberta “uma quadrilha internacional que traficava rins dos moradores da periferia recifense para israelenses” (Ludemir, 2008, p. 48)5. Um rim chegava a custar dez mil dólares. Afirma o autor que no início os transplantes eram realizados 2 Deve ser levado em conta que um capitalista só produz determinado produto por este possuir um valor de uso, já que essa é uma questão determinante para a venda de um determinado produto. Desta forma, produz-se espéculos consciente que será útil e adquirido para uso por um médico. Contudo, a produção de mercadorias ocorre com a finalidade da troca, que se efetivando, efetiva-se concomitantemente, o lucro. 3 Para mais informações sobre este acordo visite o site: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=22679:assinado-acordo-com-parametros-eticos-pararelacao-medico-industria-farmaceutica&catid=3 130 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. na África do Sul, e depois foram transferidos para hospitais no Brasil “por causa dos seguidos problemas que estavam tendo com os doadores, que viajavam para o outro lado do oceano e por uma razão ou por outra não podiam fazer o transplante”. A transferência dos transplantes para o Recife representava um novo estágio no tráfico internacional de órgãos. A entrada em cena dos hospitais da África do Sul havia eliminado a necessidade de levar as equipes médicas para o local das operações, até então feitas em precárias clínicas clandestinas da Turquia. Chegara a hora de descobrir um lugar capaz de oferecer fornecedores de matéria-prima e técnicos. Não havia lugar mais propício do que Recife (Ludemir, 2008, p. 59)5. O interesse pelo lucro leva proprietários e burocratas de hospitais a participarem de negócios que envolvem a comercialização de órgãos devido aos altos lucros que representa este tipo de comércio, a exemplo do envolvimento de um dirigente do Real Hospital Português de Recife com a comercialização de rins, que em 2003 recebeu uma proposta de um israelense para ceder o hospital para este tipo de negócio. Ludemir (2008)5 coloca que este burocrata ficou Completamente empolgado com o negócio proposto por ele. Esse executivo chegou a mostrar a ala que destinaria a essas operações. Teria sala de cirurgia, UTI e quartos para que o doador e o receptor fossem preparados para o transplante e se recuperassem da operação. O hospital também oferecia estrutura para o que o jargão médico se chama de acompanhantes (Ludemir, 2008, p. 117)5. Além dos hospitais particulares, existem aqueles que são mantidos pelo estado, os hospitais “público”, que também são fortemente influenciados pelo interesse lucrativo, motivo este que provoca uma superlotação de alguns hospitais, consequentemente, a falta de atendimento, e um grave problema em momentos de grandes surtos endêmicos, além dos diversos problemas que já conhecemos na atualidade. Em países mais desenvolvidos, a exemplo dos Estados Unidos essa questão se torna mais clara. Como observou Mike Davis (2006a, p. 163)6 Como constantemente lembrou o GAO ao Congresso, o sistema hospitalar dos EUA não lida com pandemias nem com qualquer tipo de desastre em massa. A reestruturação da assistência médica em torno dos HMOs, com o fechamento correspondente de centenas de hospitais em todos os Estados Unidos, deixou muitas grandes cidades sem capacidade para lidar com picos anormais de carga de pacientes; o ideal do HMO era reduzir brutalmente a zero o número de leitos hospitalares sem uso, e, portanto, não lucrativos: um exemplo de gerenciamento just-in-time frenético. [...] um levantamento de 2003, feito pelo Colégio Americano de Médicos de Emergência, revelou problemas de pessoal e superlotação de pacientes. [grifo nosso] O capital farmacêutico, por sua vez, vê nestes problemas que envolvem a saúde um espaço amplo para seus negócios. O estado exerce seu auxílio para assegurar o lucro deste setor do capital com a criação de leis que regulamentam a venda de medicamentos, permitindo sua 131 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. comercialização apenas por prescrição de médicos licenciados pelo estado4. Desta forma, o monopólio de algumas empresas é garantido e a venda de suas mercadorias assegurada. O lucro do capital farmacêutico pode ser observado no exemplo da Big Pharma. A “Big Pharma”, como destacou uma exposição recente, é o setor mais lucrativo dos Estados Unidos e mantém o lobby mais poderoso no Capitólio. (De acordo com Marcia Angell, da Faculdade de Medicina de Harvard, as dez maiores indústrias farmacêuticas incluídas na Fortune 500 em 2002 ganharam mais em lucros do que todas as 490 corporações juntas.) Graças à tolerância de um Congresso afundado em suas contribuições de campanha, o setor farmacêutico extrai ouro dos preços ultrajantes para medicamentos que lidam com doenças crônicas (diabetes, hipertensão, asma e assim por diante), bem como com a venda de drogas que melhoram o estilo de vida, como o Viagra (Dives, 2006ª, p. 170)6. A busca e interesse pelo lucro leva o capital farmacêutico, inclusive a criar doenças. Viana (2012)7 coloca que o mecanismo utilizado pelo capital farmacêutico em produzir novas doenças gerou o termo “disease mongering”, ou “invenção de doenças”. Segundo ele, O processo de invenção de doenças já é antigo e seu exemplo clássico é a psiquiatria e as “doenças mentais”, que depois das críticas viraram “transtornos mentais” e continuam existindo e sendo reforçados por profissionais da psiquiatria e com uma enorme ajuda do capital farmacêutico. Segundo o psicólogo L. Kamin, o biólogo Richard Lewontin e o geneticista S. Rose (1987), a cada dez anos surge uma nova doença mental e um novo remédio para ela. A fonte ideológica desse processo reside em transformar o que é psíquico – algo que é inorgânico, mental, cuja origem é social e/ou de caráter comportamental – em doença, ou seja, em algo delimitado organicamente que teria origem “biológica” (Szazs, 1979; Szazs, 1980; Viana, 2010). O autor observou que para cada doença criada são produzidos medicamentos para sua cura. O lucro com esses medicamentos, no entanto, só se efetiva se forem consumidos. Por isso O objetivo disso, obviamente, é a reprodução ampliada do mercado consumidor, conseqüência natural e lógica da reprodução ampliada do capital. A lógica da acumulação capitalista é a da reprodução ampliada: d – m – d’ – m – d’’ – m – d’’’ que significa dinheiro-mercadoria-dinheiro, no qual o capital investido através da exploração dos trabalhadores gera mais dinheiro que é reinvestido, aumentando a produção, que gera ainda mais dinheiro, que novamente é reinvestido e assim sucessivamente. Isso significa que é sempre necessário aumentar a produção e, junto com isso, aumentar o consumo. O capital farmacêutico, assim como o capital industrial e outros setores do capital, produzem cada vez mais e precisam vender cada vez mais, ou seja, reproduzir de forma ampliada o mercado consumidor (Viana, 2012)7. Daí surge uma corrida do capital farmacêutico pelo mercado consumidor. A disputa entre determinados capitalistas pelo mercado gera a produção de novos medicamentos. Nesse sentido são criados os genéricos, medicamentos que possuem as mesmas substâncias ativas dos medicamentos originais (que são desenvolvidos por indústrias farmacêuticas transnacionais), porém, mais barato. Assim, as classes oprimidas e explorada passam a representar um amplo 4 Veja por exemplo a Lei da Regulamentação da Medicina e a Defesa dos Direitos do Cidadão. 132 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. mercado consumidor dos genéricos, cujos produtores disputam uma parte do mercado com os grandes capitais farmacêuticos. A questão é que sendo genéricos ou não, são expressões da mercantilização das relações sociais, sendo eles próprios mercadorias, que ao serem vendidos, são convertidos em lucros, retornando para o bolso do dono da fábrica onde foi produzido. A sua mercantilização é assegurada através da criação de leis que regulamentam que determinados medicamentos sejam produzidos apenas por aquelas indústrias que desenvolveram tais medicamentos. E consegue isso através da lei de patentes. Em 2005 foi criado um manifesto com o título Manifesto Contra a Mercantilização da Saúde Pública e da Vida e assinado por várias organizações que atuam no campo da saúde, através do qual exigiam a quebra do monopólio de patentes de medicamentos com o objetivo de possibilitar a ampliação da produção dos genéricos. Esse manifesto, no entanto, não coloca em questão as raízes da sociedade que gera a mercantilização da saúde, ao propor a criação de políticas públicas para sua solução. Ou seja, essa proposta é o mesmo que trocar seis por meia dúzia. A substituição dos medicamentos originais pelos genéricos não resolverá o problema da falta de medicamentos nem os problemas que envolvem tratamentos de enfermidades para as populações empobrecidas, já que não apontam para a superação e abolição da luta de classes em torno da produção de mais-valor, principal responsável por aqueles problemas, mas pelo contrário, contribui para a sua ampliação através de pequenas indústrias. Neste sentido a pobreza se torna algo extremamente útil e indispensável para a acumulação ampliada do capital farmacêutico e hospitalar. Pessoas que vivem em estado de miséria e lutam cotidianamente pela sobrevivência são constrangidas a venderem seus próprios órgãos a capitalistas sedentos por lucro. O “ser” humano no capitalismo, como pode ser notado, perde suas virtudes humanas e são transformados em coisas, objetos, mercadorias comercializadas no mercado. Fica claro aí que a existência da pobreza é fundamental para a existência do próprio capitalismo, por isso, seu interesse em reproduzi-la e nunca extingui-la. Enquanto existir o capitalismo, sua companheira, a miséria, lhe acompanhará e o ser humano sendo submetido à sua lógica, sendo o ter a sua razão de existência. Como expressa Erich Fromm (1976, p. 135)8, em uma sociedade Em que a meta suprema é ter – e ter cada vez mais – e na qual se pode falar de alguém como “valendo um milhão de dólares”, como poderá haver alternativa entre ter e ser? Pelo contrário, tem-se a impressão de que a própria essência de ser é ter: de que se alguém nada tem, não é. A pobreza, assim, representa uma fonte lucrativa para o capital hospitalar e farmacêutico. Isso pode ser notado, por exemplo, no tratamento à desnutrição daqueles que vivem na miséria. Grandes quantidades de medicamentos e drogas são produzidas e consumidas, e sua 133 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. reposição se transforma em uma luta encarniçada entre capitais farmacêuticos. Mike Davis cita o exemplo da desnutrição de populações africanas (além da AIDS que mata milhões de pessoas anualmente). Segundo ele “em Harare, o PAE de 1991 elevou 45% o custo de vida num só ano5, e 100 mil pessoas acabaram em enfermarias de hospitais sofrendo dos efeitos da desnutrição” (Dives, 2006b, p. 163)10. Essas mesmas populações - devido a enfermidades avançadas consequentes das condições sociais em que vivem e pela falta de tratamento médico, e se encontram entre a vida e a morte - além de representarem um mercado consumidor lucrativo, são convertidas em cobaias para testes de medicamentos produzidos pelo capital farmacêutico transnacional. Essa questão foi tema do livro O Jardineiro Fiel do britânico John Le Carré (2006)10 (foi inclusive transformado posteriormente em um filme homônimo) onde demonstra a ação do capital farmacêutico sobre populações africanas, as quais são utilizadas em testes de medicamentos que provoca a morte de milhares de pessoas. Questão semelhante é analisada por Sonia Shah (2008)11, em seu livro Cobaias Humanas: os testes de medicamentos no terceiro mundo. A autora analisa aí os testes de drogas realizados pelo capital farmacêutico em populações da Ásia e África. A mercantilização das relações sociais provocou, no entanto, mercantilizou a saúde, como se fosse algo a ser adquirido em mercados hospitalares e farmacêuticos. A ação do capital hospitalar e farmacêutico sobre as pessoas passaram, assim, a ser uma constante. Para garantir a sua permanente lucratividade, ampliam a criação de setores de serviços que assumem a forma mercadoria, a exemplo de serviços de profissionais especializados em estéticas, curas a doenças específicas, etc. Os serviços assumem a forma mercadoria por não se tratarem de uma mercadoria material, por não serem algo cristalizado em uma determinada coisa. Mas assumem a forma mercadoria por possuírem o duplo caráter de uma mercadoria, ou seja, o valor de uso e o valor de troca. Um médico esteticista, por exemplo, consegue sobreviver de sua especialidade porque alguns ideólogos criaram a ideia de necessidade do trabalho estético, logo, criaram um valor de uso, um valor fabricado. Mas para o médico, seu trabalho visa e objetiva ser trocado por dinheiro. Para o paciente, o valor de uso é o fundamental, para o médico, a troca. Por isso assume a forma mercadoria. O capital hospitalar acaba absorvendo grande parte dos profissionais que saem das universidades com títulos que os habilita a atuar no campo da saúde. Seu serviço se torna uma 5 Mas a questão é que a mercantilização das relações sociais é generalizada e atinge também a produção de alimentos, tornando estes também uma mercadoria de propriedade do capital alimentício. Como coloca Madeley (2003, p. 149)12, “a indústria de alimentos GM é dominada por cinco grandes companhias: Monsanto, Astra Zeneca, Du Pont, Novartis e Aventis. Nos EUA, a Monsanto controla 88% do mercado de sementes GM. Estas companhias precisam comercializar produtos agrícolas geneticamente modificados através das fronteiras para tornar efetivo seu potencial lucrativo”. 134 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. mercadoria quando seu trabalho é realizado com o objetivo de trocá-lo por dinheiro. Nos últimos tempos a grande maioria destes profissionais vem se convertendo em assalariados e submetidos às determinação do capital hospitalar, alguns com jornadas longas de trabalho, baixo salário etc. Por outro lado o conjunto de profissionais que atuam sobre as determinações do capital hospitalar, acaba reproduzindo as relações sociais de opressão, dominação e exploração, quando ao integrarem um determinado local de trabalho (um hospital, por exemplo), passam a encarar os enfermos como clientes. A enfermidade ou a vida de um determinado indivíduo passa a ser tratada tendo em vista o lucro que representa para a unidade hospitalar. Neste mundo onde a mercantilização é algo fundamental, até mesmo a morte de um indivíduo pode ser algo lucrativo para o capital hospitalar, a exemplo de uma morte ou suposta morte cerebral, cujos órgãos se tornam em mercadorias valiosas. Desta forma, o tratamento de um enfermo passa a ser predominantemente realizado de acordo com o seu “poder aquisitivo”. A saúde se torna um meio extremamente lucrativo a ponto de ser representada em cartão de crédito. Novos capitalistas passam a investir em planos de saúde e fazerem a emissão destes cartões, transformando-os em uma espécie de medidores e expressão da capacidade financeira da pessoa pagar pelo serviço prestado de determinados profissionais e unidades hospitalares para o tratamento de sua saúde. Assim como um indivíduo das classes oprimidas e exploradas não tem acesso às mercadorias produzidas para os integrantes das classes privilegiadas, não tem acesso também aos serviços (forma mercadoria) disponíveis em unidades hospitalares privadas. Como a porcentagem de indivíduos das classes oprimidas e explorada da sociedade são maiores, sobra para estes recorrerem às unidades hospitalares que são financiadas pelo estado. O estado, pelo serviço prestado em auxílio à burguesia também compartilha com aquela, dos mesmos interesses, ou seja, a busca pelo lucro. É preciso evidenciar que os salários da burocracia estatal é uma parte do mais-valor extraído pelo capitalista, que foi cedido ao estado em forma de imposto. Uma parte do mais-valor que o estado recebe utiliza para criar instituições e um conjunto de estratégias para a manutenção da ordem estabelecida, para o amortecimento da luta de classes. O investimento em hospitais passa a representar, desta forma, uma estratégia do estado em auxiliar a burguesia. Por um lado, pela necessidade de possibilitar a reprodução da força de trabalho, por outro, para garantir o lucro de capitalistas que investem em hospitais. Um trabalhador enfermo representa prejuízo ao capitalista, portanto, deve ser curado, daí a preocupação do estado com hospitais. Por outro lado podemos questionar o porquê muitas unidades hospitalares financiadas pelo estado não oferecem serviços de boa qualidade aos enfermos. A questão é que a burocracia 135 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. estatal também visa o lucro, e fazer grandes investimentos em hospitais representa ao mesmo tempo prejuízo. Nesse sentido, a terceirização dos serviços e privatização de outros, se tornam almejados e desejados pelo estado. Do seu ponto de vista, resolve-se assim o problema de realizar gastos com a saúde, e garante que seus lucros sejam integralmente garantidos. É diante da necessidade de justificar a existência e ação do estado que surge a ideologia da saúde pública e privada. Está implícito nesta ideologia o processo de mercantilização da saúde, ou seja, a saúde pensada enquanto expressão da propriedade privada. A ideologia da saúde pública e privada oculta o que está por trás das contradições aparentes da sociedade. Oculta a luta de classes no interior dos diversos centros hospitalares, assim como das empresas e indústrias que atuam na produção de medicamentos e mercadorias utilizadas em centros médicos, já que pressupõe que tudo aquilo e todos aqueles que estejam relacionados à saúde pública expressam uma homogeneidade em sua forma de atuação à população. Reproduzem a ideia burguesa de que o privado é o exemplo de qualidade a ser seguido e almejado, logo, é naturalizado. Assim como reforça a ideia burguesa de público, uma ideia que torna a sociedade homogênea, ocultando assim a luta de classes; oculta a divisão da sociedade em classes sociais, já que a ideia de público pressupõe um conjunto de indivíduos vivendo em condições iguais. Ao mesmo tempo naturaliza a existência de empresas privadas que atuam no tratamento a enfermidades; reforça a ideia de necessidade da ação estatal como sendo o meio fundamental para a resolução dos problemas sociais, neste caso específico que estamos discutindo, os problemas da saúde pública. A ideia de saúde pública oculta inclusive o processo de mercantilização da saúde, uma vez que não coloca em questão o interesse do capital farmacêutico e sua atuação em unidades hospitalares financiadas pelo estado (hospitais “públicos”) além da atuação do capital hospitalar; enfim, oculta a percepção de que a própria enfermidade é mercantilizada, cuja cura perpassa pelo quanto a unidade hospitalar e profissional que ali atua vai lucrar. Como observamos, a mercantilização da saúde é a expressão da mercantilização das relações sociais levada a cabo pela luta de classes entre burguesia e proletariado em torno da produção de mais-valor. A saúde é mercantilizada, e as relações sociais estabelecidas no campo farmacêutico e hospitalar estão atreladas a esta forma de vida, onde o ser humano foi convertido em uma mercadoria. Esse mundo coisificado tomou o lugar do ser humano. O ser deu lugar ao ter, gerando seres humanos com interesses vis que vê o outro como uma possibilidade de lucro. Essa sociedade pautada na insanidade gerou, consequentemente, seres humanos doentes, uma normalidade da sociedade contemporânea. 136 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. A mercantilização das relações sociais é, portanto, a expressão de interesses da classe insana, a burguesia, que criou um mundo à sua imagem e semelhança. Criou um mundo que constrange determinados indivíduos a porem fim à sua própria vida, que “na ausência de algo melhor, o suicídio é o último recurso contra os males da vida privada” (Marx, 2006, p. 48)13. O capital farmacêutico e hospitalar reproduzem e ampliam cada vez mais esta forma de vida estabelecida sob o auspício da mercadoria, sua unidade molecular. Erich Fromm (1955, p. 74)14 coloca que O fato de o indivíduo estar ou não mentalmente sadio não é primordialmente um assunto individual, pois depende da estrutura da sociedade. Uma sociedade sadia desenvolve a capacidade do homem para amar o próximo, para trabalhar criadoramente, para desenvolver sua razão e sua objetividade, para ter um sentimento de si mesmo baseado em suas próprias capacidades produtivas. Uma sociedade insana é aquela que cria hostilidade mútua e desconfiança, que transforma o homem em instrumento de uso e exploração para outros, que o priva do sentimento de si mesmo, salvo na medida em que se submete a outros ou se converte em um autômato. Diante da coisificação do ser humano levado a cabo pela burguesia, ainda assim continua a existir expressões de descontentamento com o mundo da forma que está estabelecido. A mercantilização da saúde é uma expressão da mercantilização das relações sociais e interesse da classe burguesa com o auxílio e também interesse da burocracia estatal. Este mundo insano nos leva a questionar se há possibilidade de um mundo diferente deste, já que a sua mercantilização já se alastrou e tomou conta da face da terra. O mesmo autor citado acima expressa que Embora o amor à vida possa ser profundamente reprimido, o que é reprimido não está morto. O amor à vida é uma dimensão tão biologicamente arraigada no homem que pode-se supor que, afora uma pequena minoria, sempre poderá vir à tona... (Fromm, 1973, p. 477)15. Portanto, a única possibilidade de transformar esta realidade e resolver os problemas que envolvem a saúde, é abolir a raiz que gera todo este problema, ou seja, abolir as relações sociais que gera a mercantilização. A mudança no campo da saúde pode começar através da criação de núcleos médicos organizados sob a forma da autogestão, e através deles estabelecerem uma luta cotidiana contra as determinações e realidade criada pelo capital farmacêutico e hospitalar. A sua atuação em centros hospitalares, bairros etc., se torna fundamental para esse processo de luta contra o capital. A autoformação se torna fundamental para superar os valores e cultura burguesa. Sabemos que Fazer trabalhar o cérebro é muito mais difícil e muito mais fatigante que fazer trabalhar o seus músculos. Mas é preciso fazê-lo, porque é o cérebro que comanda os músculos, e, se o não fizemos, serão outros cérebros que os comandarão (Pannekoek, 2007, p. 166)16. 137 MARQUES, Edmilson. A mercantilização da saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 127-138, Jan. 2012/Jun. 2012. Desta forma, romper e superar a formação adquirida no processo de especialização acadêmica é essencial na luta por um novo mundo. Aprendemos a concordar com as regras e o mundo estabelecido. A idolatria existente em torno de médicos, um valor axiológico, leva muitos indivíduos que atuam nesta área a reproduzirem esta mesma realidade, cujo desejo de status e privilégios se torna objetivo em sua profissão. Essas questões são fruto da naturalização da realidade consequente da ideologia burguesa, de que este é o melhor dos mundos e não deve ser transformando. Cria-se assim uma dificuldade de vislumbrar um mundo diferente deste que vivemos. Nesse sentido, a auto formação pautada pela transformação social deve ser um princípio fundamental dos núcleos integrados por indivíduos com habilidade no campo da saúde, e devem associar sua luta à luta da classe revolucionária no capitalismo, a classe proletária. A autogestão destes núcleos deve gerar a autogestão da luta de cada integrante na luta diária e cotidiana, cuja atuação coletiva se torna fundamental. Com este texto, portanto, objetivamos demonstrar que a mercantilização da saúde é consequência e atende aos interesses do capital. A alternativa, no entanto, é a criação de uma sociedade liberta das determinações do capital. Esta deve ser o objetivo da luta daqueles que almejam transformar esta realidade em que se encontra a saúde na sociedade moderna. Novas relações pautadas pela solidariedade devem ser desenvolvidas e ampliadas para se tornarem o germe de uma organização social que coloque o ser humano como o fundamento da vida; com isso passa-se assim a representar ao mesmo tempo o início da luta para gerar o mundo humano em substituição ao mundo das coisas. Um mundo onde a mercantilização da saúde não passará de um pesadelo do qual a humanidade acordou, libertando enfim, a humanidade da insanidade. REFERÊNCIAS 1. Viana, Nildo. 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CLASSES SOCIAIS, CONDIÇÕES DE VIDA E PROCESSO SAÚDE-DOENÇA Nildo Viana1 RESUMO ABSTRACT O presente artigo discute a questão da produção social da doença e a base teórica e metodológica para se abordar esse problema. Partindo dos conceitos de classes sociais e condições de vida, numa abordagem dialética, se busca discutir a forma de processo analítico adequada para compreender as determinações das doenças socialmente produzidas. This article discusses the social production of disease and the theoretical and methodological basis for addressing this problem. Based on the concepts of social classes and living conditions, a dialectical approach, it discusses how to understand analytical procedure suitable for the determination of socially produced diseases. Palavras-Chave: Classes Sociais, Condições de Vida, Saúde, Doença. Keywords: Social Classes, Dialectic, Dialética Conditions, Health, Disease. Living INTRODUÇÃO A análise do processo saúde-doença aponta para a discussão sobre as determinações da saúde e da doença. É comum reduzir o problema das doenças a uma questão biológica e individual. No entanto, existem muitos questionamentos a este procedimento analítico (Laurell, 1983; Barros, 2002)1,2. A ideia de que as doenças possuem um caráter social é desenvolvida não apenas por sociólogos e outros cientistas sociais, mas também por profissionais da medicina (Laurell, 1983)1, setores próximos, profissionais da área de saúde e também da área das ciências biológicas. Podemos afirmar que a grande maioria das doenças possui caráter social. O objetivo do presente texto é não apenas fundamentar essa afirmação, o que já foi feito por vários estudos, mas, principalmente, mostrar que as divisões sociais, 1 Professor da Faculdade de Ciências Sociais da Universidade Federal de Goiás. 140 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. especialmente a de classes sociais, e suas manifestações concretas, atingem a situação da população e o processo saúde-doença. O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA COMO PROCESSO SOCIAL O primeiro ponto é demonstrar, tal como coloca Laurell (1983)1, o caráter social da doença e da saúde. O primeiro ponto é a definição de doença. Segundo Laurell, a doença pode ser definida sob duas formas: Se analisarmos a literatura epidemiológica, onde se encontram as investigações relevantes para o nosso tema, observamos que se lida essencialmente com dois conceitos que, no fundo, não são discrepantes. O primeiro é o conceito médicoclínico, que entende a doença como um processo biológico do indivíduo; o segundo é o conceito ecológico, que vê a doença como resultado do desequilíbrio na interação entre o hóspede e seu ambiente. Este conceito coincide com o primeiro, já que, uma vez estabelecido o desequilíbrio, a doença se identifica da mesma forma como no 1 primeiro caso (Laurell, 1983, p. 150) . Sem dúvida, a observação está relativamente correta. E também a sua sugestão de que o fundamental é analisar as determinações da doença (Laurell, 1983)2 1. Ela destaca que o procedimento analítico não deve se centrar no indivíduo e sim no grupo: “O primeiro elemento que deveria ser reconhecido é que o caráter social do processo saúde-doença manifesta-se empiricamente mais claro a nível da coletividade que do indivíduo, tal como vimos no início deste trabalho” (Laurell, 1983, p. 150)1. Aqui encontramos um problema metodológico. Porém, antes de abordar esta questão, vamos dar continuidade ao raciocínio da autora: [...] antes de discutir-se a forma de constituir os grupos a estudar, deveria ser possível constatar diferenças nos perfis patológicos ao longo dos tempos como resultantes das transformações da sociedade. Mesmo assim, as sociedades que diferem em seu grau de desenvolvimento e organização social devem apresentar uma patologia coletiva diferente. Finalmente, dentro de uma mesma sociedade, as classes que a compõem 1 mostrarão condições de saúde distintas (Laurell, 1983, p. 137) . Os perfis patológicos remetem, por sua vez, à epidemiologia social. A epidemiologia social tem diversas tendências no seu interior, mas aqui nos interessa a mais 2 Na verdade, entre as concepções que atribuem caráter social à doença, não existe consenso. Segundo Barata (2005, p. 10)3: “Há atualmente um consenso sobre a importância dos aspectos sociais e seus efeitos sobre a saúde. No entanto, as concordâncias se encerram aí. As divergências entre as diversas escolas aparecem em relação à teoria social subjacente, à adoção do conceito de causalidade ou determinação, aos conceitos chaves para a condução das pesquisas e ao nível de análise dos fenômenos no plano individual ou coletivo.” 141 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. avançada delas, que se inspira no materialismo histórico, tal como representada pela própria Asa Laurell e a sua crítica e superação da ideia de monocausalidade e também de multicausalidade através de sua substituição pela ideia de determinação: A determinação social é o processo pelo qual os determinantes (fatores essenciais) põem limites ou exercem pressão sobre outras dimensões da realidade, sem serem necessariamente determinísticos. O processo de produção se completa com a mediação que os componentes das dimensões subsumidas exercem sobre esses determinantes, daí resultando a conformação de distintos perfis epidemiológicos 3 (Barata, 2005, p. 14) . O problema metodológico dessa abordagem pode ser subdividido em duas questões: a) a questão do empírico e; b) a questão da determinação. A questão do empírico aparece ao aceitar as duas definições de doença, considerando-as complementar, e a partir disso se preocupar com um “objeto construído”, que seriam os grupos ou a coletividade, através da ideia de perfis epidemiológicos. A questão da determinação aparentemente supera as concepções positivistas da causalidade, mas, no fundo, acaba pensando e reproduzindo concepções metodológicas de origem positivista (fatores, elementos determinísticos e não determinísticos, etc.). Isso, obviamente, não significa desconhecer a contribuição e os avanços em relação a outras abordagens realizados por Laurell (1983)1, não só nesse texto como em diversas outras publicações. Porém, não é possível não destacar que a compreensão do método dialético por esta (entre outras/os autoras/es) possui limites evidentes e mostra como que as abordagens marxistas na esfera acadêmica tendem a se tornar vítimas dos procedimentos e concepções hegemônicas no seu interior. O método dialético aborda não o “empírico” e sim o concreto. A diferença entre ambos é que o empírico é algo isolado e sem historicidade. Não se observa o seu processo de produção e seu envolvimento numa totalidade (e se é reunido é apenas posteriormente e arbitrariamente pelo pesquisador). O concreto é algo existente e que tem uma constituição histórica e inserção numa totalidade, nunca esquecida pelo pesquisador, nem depois e nem antes da pesquisa. Por isso, não se trata de buscar algo empírico para comprovar o caráter social da doença e sim analisar este fenômeno como algo concreto. E isso seria suficiente para não aceitar o construto de doença produzido pela concepção médico- 142 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. clínica nem o produzido pela concepção ecológica, pois eles não fenômenos concretos nessa definição, mas tão-somente coisas empíricas, e, por isso, são isolados e a-históricos. Derivado desse problema, o avanço metodológico que consiste em superar a causalidade e substituí-la pela determinação acaba assumindo também um caráter nãodialético e mostra um recuo teórico. O recuo teórico reside na separação entre determinação e conceito. O conceito de doença não pode ser entendido, numa concepção dialética, de forma separada de sua determinação fundamental (Viana, 2007)4. A questão da causalidade nas abordagens não-dialética ou pseudodialéticas (Viana, 2001)5 não dão conta de explicar a gênese dos fenômenos e a produção positivista de construtos são mais classificações arbitrárias e coisas empíricas destituídas de realidade que revelam apenas uma “pseudoconcreticidade” (Kosik, 1986)6. Assim, uma perspectiva dialética do processo saúde-doença exige uma nova conceituação de saúde e de doença que vá além das concepções positivistas, seja médicoclínica, ecológico ou qualquer outra. A questão é que partindo do empírico não se percebe a determinação fundamental do fenômeno como sua própria essência e suas manifestações concretas, ou seja, as múltiplas determinações enquanto realidade concreta. Por conseguinte, é fundamental ir além dessas concepções de doença para, em primeiro lugar, constituir um conceito amplo que agrupe formas de doença e, no interior destas formas, conceber as doenças que são produzidas socialmente e as que não são produzidas socialmente, possuindo, portanto, distintas determinações fundamentais. No caso do presente artigo, não pretendemos realizar tal definição, que está por ser feita, e sim uma obra posterior. Por enquanto basta colocar que é necessário, numa perspectiva dialética, constituir um novo conceito de doença e entender que existem distintas formas de doença. Por conseguinte, não é encontrando algo “empírico” que se pode construir uma análise dialética da doença e sim através do processo analítico dos fenômenos concretos que podemos reconstituir suas determinações sociais. Esse é o caminho que deve ser seguido e nosso objetivo agora é discutir as determinações das doenças produzidas socialmente. 143 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. DOENÇAS PRODUZIDAS SOCIALMENTE, CLASSES SOCIAIS E CONDIÇÕES DE VIDA Existem doenças que são produzidas socialmente. A doença é definida sob diversas formas (Barros, 2002)2, assim como a saúde (Scliar, 2007)7. Não pretendemos apresentar uma discussão sobre tais conceitos, mas tão-somente, de forma provisória, esclarecer definições iniciais dos dois termos para que haja uma compreensão do fenômeno que estamos abordando. Não é possível concordar com as concepções de saúde que remetem apenas para a consciência do indivíduo ou para aquelas que ignoram tal consciência. Existem implicações valorativas, políticas, ideológicas em ambas as abordagens3, bem como consequências sociais e também políticas, no sentido mais estrito do termo. Essas concepções, que alguns chamariam de “subjetivistas” e “objetivistas”4, no fundo, são problemáticas. A primeira por se fundamentar na “consciência que o indivíduo tem de si mesmo” (Segre e Ferraz, 1997; Canguilhem, 1978)8,9, que entra em flagrante contradição com o principio do método dialético de considerar a primazia da totalidade e das relações sociais concretas em relação às formas de consciência (Viana, 2008)10. A outra concepção, por sua vez, ao desconsiderar o indivíduo, permite a medicalização da saúde e a arbitrariedade estatal no campo do controle social dos indivíduos5. Por isso é necessário uma concepção de saúde e doença que supere o solipsismo6 (que, entre outros problemas, se esquece que as representações dos indivíduos sobre si mesmo são produzidas socialmente e influenciadas diretamente pelas relações sociais, pelos meios de comunicação, pela ação estatal, etc.). É necessário superar também a concepção de caráter medicalista, que parte de uma definição de saúde e doença externalista, sem levar em conta o 3 “O conceito de saúde reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural. Ou seja: saúde não representa a mesma coisa para todas as pessoas. Dependerá da época, do lugar, da classe social. Dependerá de valores individuais, dependerá de concepções científicas, religiosas, filosóficas. O mesmo, aliás, pode ser dito das doenças. Aquilo que é considerado doença varia muito.” (Scliar, 2007, p. 30)7. 4 Samanja (2000)11 denomina essas concepções como “reducionismo individualista” e “reducionismo holista”, respectivamente. 5 A definição de saúde da Organização Mundial de Saúde, como “situação de perfeito bem-estar físico, mental e social” (Segre e Ferraz, 1997, p. 539)8 é uma das bases ideológicas para a medicalização da sociedade: “a medicalização decorre precisamente da convicção, que se generalizou nos países industrializados e se generaliza rapidamente nos países nãodesenvolvidos, de que esse pleno bem-estar pode ser alcançado no plano individual, desde que cada aspecto da vida seja cientificamente regulado, cabendo esta missão ao profissional especializado, ou seja, ao agente dos SS [serviços de saúde – NV]” (Singer, Campos e Oliveira, 1978, p. 63)12. 6 O solipsismo é uma doutrina segundo a qual “todo espírito (logo, todo indivíduo) é como se fosse um mundo à parte, isolado, autossuficiente, bastando a si mesmo (Cuvillier, 1969)13. Segundo Sartre, “se o solipsismo deve ser refutado, é porque minha relação com outrem é fundamentalmente uma relação entre ser e ser” (apud. Cuvillier, 1969, p. 152)13. 144 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. indivíduo. Claro que as percepções dos indivíduos são mais importantes em alguns casos do que em outros, mas em grande parte é necessário o reconhecimento dos seus sentimentos, concepções e sua expressão do que sente em seu organismo. Em síntese, a doença não pode ser, geralmente, definida apenas pelo indivíduo e nem apenas pelos especialistas em medicina ou serviços de saúde. Obviamente que estes últimos são os responsáveis pelo diagnóstico e que os indivíduos possuem autonomia para procurar outros diagnósticos ou simplesmente desconsiderá-los, bem como realizar autodiagnóstico (e sua formação pesa nesse caso). Porém, aqui temos uma questão que é derivada de outra: para que o indivíduo seja considerado como estando saudável ou doente, é necessário entender o que é saúde e o que é doença. Provisoriamente, para continuidade de nossa análise, podemos compreender por saúde um desenvolvimento orgânico normal do indivíduo. Por desenvolvimento orgânico normal se entenda o processo de nascimento, desenvolvimento, envelhecimento e morte (o que significa que envelhecimento não é doença, nem os processos orgânicos que lhe acompanham) e que os órgãos funcionem adequadamente, bem como o seu conjunto. Se um órgão ou o conjunto do organismo não funciona bem nesse contexto de desenvolvimento (ou seja, considerando a idade e evolução do indivíduo), então temos um sintoma de uma doença (o que não significa que seja, necessariamente, uma doença). A doença, por sua vez, é quando há um mau funcionamento de um ou mais órgãos, ou do conjunto do organismo ou, ainda, que está em descompasso com o processo evolutivo corporal natural (por exemplo, uma mulher de 26 anos com corpo de 80 anos, tal como ocorreu no Vietnam, é manifestação de uma doença, cútis laxa). A grande questão que nos interessa aqui, no entanto, é que existem distintas formas de doenças e algumas são produzidas socialmente. A cada forma de doença, correspondem determinações distintas. Existem doenças que são constituídas a partir de relações sociais específicas e outras que possuem outras determinações. Nesse sentido, não existe “doença social”, mas existem doenças geradas socialmente. Existem várias determinações sociais para determinadas doenças. Nesse sentido, é preciso analisar cada caso concreto, pois este é “a síntese de múltiplas determinações” (Marx, 1983)14. Porém, ao partir de uma concepção de realidade que remete ao empírico, se perde de vista a determinação fundamental e fica ao nível da determinação imediata, o que é um 145 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. equívoco (Viana, 2001)5. Por conseguinte, é preciso, inicialmente, analisar a determinação fundamental das doenças produzidas socialmente e, posteriormente, casos concretos nos quais atuam outras determinações mais específicas. O conceito fundamental para expressar essa determinação fundamental é o de classes sociais. Numa perspectiva dialética, as classes sociais são fenômenos reais, concretos. Logo, a nossa concepção de classes sociais é radicalmente distinta da ideologia da estratificação social, de origem norte-americana, que produz um sistema arbitrário de classificação social (classes a, b, c, d ou alta, média, baixa, com suas subdivisões), cujo pesquisador define os critérios e as classes supostamente existentes. Marx entende por classe social um conjunto de indivíduos que compartilham o mesmo modo de vida, interesses e oposição a outras classes sociais, aspectos derivados da atividade fixada pela divisão social do trabalho, que, por sua vez, é determinada pelas relações de produção dominantes (Marx, 1983; Marx e Engels, 2002; Marx, 1988; Viana, 2011; Viana, 2012)14,15,16,17,18. No caso do capitalismo, as diversas classes sociais existentes estão intimamente ligadas ao processo de divisão social do trabalho gerado pelas relações de produção capitalistas. Tais relações de produção instituem as duas classes sociais fundamentais, a classe capitalista e a classe proletária, subordina outras relações de produção (camponesas, artesãs, etc.), criam outros setores na divisão social do trabalho, tal como as formas de regularização das relações sociais, gerando outras classes sociais (burocracia, intelectualidade, etc.). O que nos interessa, no entanto, é a questão das classes sociais exploradas e suas condições de vida, pois é aí que podemos entender o principal vínculo entre classes sociais e doença. Desde Louis Villermé e seus estudos sobre a classe trabalhadora (Silva e Azevedo, 2002)19, passando por diversos outros autores e pesquisadores, até chegar aos estudos de epidemiologia social das últimas décadas, a relação entre desigualdade, classes, grupos de risco, etc., vem sendo analisada. Contudo, existem alguns obstáculos conceituais, metodológicos e teóricos. O primeiro problema é a necessidade de comprovação empírica da relação entre classe social e doença. O segundo problema, derivado do primeiro, é a conceituação de classe social e a ideia de operacionalização do conceito de classes. Ao se superar a problemática do empírico e passar para o concreto, então a questão muda de foco. A necessidade deixa de ser a prova empírica e passa a ser a fundamentação, que 146 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. pode ou não usar informações densas sobre a realidade concreta7. Nos casos de pesquisa social, sem dúvida, essa fundamentação embasada em informações densas sobre a realidade concreta se torna necessária. Acontece que os chamados “dados estatísticos” produzidos por diversas instituições e mesmo pesquisas acadêmicas, não usam o conceito adequado ao método dialético de classes sociais, e nem uma teoria da sociedade que lhe é complemento necessário, tendo embasamento positivista/empiricista (em suas várias formas), com raríssimas exceções (e algumas mesclam as duas concepções). A solução que muitos encontram para superar essa questão no âmbito do método dialético, contudo, ainda se dá a partir de uma concepção empiricista da realidade, ou seja, se busca “operacionalizar” o conceito de classes sociais8 (Solla, 1996)20. No entanto, o procedimento da operacionalização dos “conceitos” é empiricista9 e o que se deve fazer é analisar a realidade social e constituir diversos procedimentos para extrair informações densas da realidade concreta. Os procedimentos quantitativos servem como elementos auxiliares na pesquisa, mas nunca como elemento fundamental e quando se utilizam como fonte de informações estatísticas oficiais ou qualquer outra sem fundamentação dialética, deve ser analisada criticamente. As entrevistas, observações, questionários de maior profundidade, são algumas outras possibilidades. Contudo, não se trata de quantidade e por isso estudos sobre classes sociais, grupos específicos, determinados lugares ou regiões, até mesmo indivíduos, entre outras possibilidades, podem substituir as grandes quantidades estatísticas. Nesse sentido, não há necessidade de “operacionalizar” o conceito de classes sociais e sim partir de aspectos mais concretos da vida das classes sociais exploradas para relacionar com o processo saúde-doença. Se os estudos mostram suficientemente o vínculo entre determinadas formas de doenças socialmente produzidas e classes sociais, então o necessário é uma análise que dê conta de explicar por qual motivo nem todos os indivíduos de uma classe social específica contrai a mesma doença. 7 Por “informações densas” queremos dizer trabalhadas rigorosamente, em quantidade ou qualidade, tal como “dados estatísticos” ou “histórias de vida”. 8 As várias tentativas de realizar esse processo tem um outro defeito, que é o próprio conceito de classes sociais, que significa um retrocesso em relação ao conceito desenvolvido por Marx e na maioria possui base leninista ou estruturalista (cf. Solla, 1996)20. 9 Tornar o conceito “operacional” é ideológico, pois parte de uma concepção de conceito como algo construído pelo pesquisador e depois aplicado à realidade, tal como no operacionismo de Bridgman, ao invés da concepção dialética do conceito como expressão da realidade (Marx, 1986)21. 147 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. Assim, é preciso perceber a classe social como determinação fundamental da maioria das doenças socialmente produzidas, mas é preciso ir além e entender que não existe homogeneidade nas classes sociais. O que existe de comum nos indivíduos que compõem uma classe social é o que foi delimitado anteriormente no conceito de classes sociais, mas no interior dessa semelhança básica e fundamental existem inúmeras diferenças. E as doenças socialmente produzidas tendem a se manifestar com mais frequência em algumas classes ou frações de classes, mas não na totalidade dos indivíduos que compõem a classe, o que remete para analisar as divisões no interior das classes (desde a grande subdivisão que são as frações de classes até as diferenças culturais, ambientais, de origem histórica, moradia, etc.). Nesse sentido, é necessário um conceito complementar10 que dê conta de mostrar a relação entre as doenças socialmente produzidas e as classes sociais exploradas e as diferenças no interior destas e, por conseguinte, a mais intensa incidência de doenças em grupos no seu interior. As classes sociais desprivilegiadas (proletariado, campesinato, lumpemproletariado, etc.) possuem condições de vida desfavoráveis e por isso a incidência de doenças socialmente produzidas tende a ser maior. Isso ocorre graças a uma diversidade de questões, desde as condições de trabalho (Berlinguer, 1983; Possas, 1981)22,23, condições de moradia, condições ambientais, entre outras. Assim, é preciso perceber que os indivíduos que compõem uma classe social possuem o mesmo modo de vida, mas este se manifesta sob formas diferentes em épocas e lugares diferentes. Essa diferenciação pode ser percebida como manifestando distintas condições de vida no interior de um mesmo modo de vida. As condições de vida dos indivíduos são as formas específicas nas quais elas reproduzem o mesmo modo de vida de outros setores da classe. O modo de vida é o mesmo, mas as condições nas quais ele se manifesta são distintas e isso explica como que uma doença não atinge a todos os indivíduos de uma classe social. Sem dúvida, algumas dessas doenças 10 Algumas tentativas nesse sentido, embora nem sempre superando a problemática da “operacionalização do conceito de classes sociais”, vem sendo desenvolvida por diversos estudos, e assim as ideias de reprodução social, condições de vida, entre outros, acabam surgindo para dar conta dessa situação específica (Solla, 1996; Trapé, 2011)20,24. Alguns, inclusive, nem abordam o conceito de classes, mas tentam através de um certo ecletismo teórico-metodológico, trabalhar com termos como “reprodução social” e “condições de vida” (Samanja, 2000)11. Esse é um ponto problemático para todos que buscam fazer pesquisa social (ou em outras áreas) utilizando a perspectiva dialética, que é a falta de aprofundamento teóricometodológico do processo de pesquisa numa abordagem dialética (em parte devido à falta de percepção do antagonismo entre dialética e positivismo, que gerou o uso acrítico, por parte de inúmeros pesquisadores, de técnicas e procedimentos positivistas por parte de quem pretende usar a dialética ou o ecletismo) e, por conseguinte, literatura quase inexistente nessa área, o que significa que estas tentativas são um avanço por buscar pensar e avançar no processo de pesquisa de orientação dialética, mas que ainda encontram diversos limites que necessitam ser superados. 148 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. tendem a ter uma incidência muito maior do que outras, devido suas especificidades. As condições de vida da classe proletária da Vila X são bem diferentes daquelas existentes na Vila Y, pois na primeira há saneamento, posto de saúde, etc., e na segunda há condições ambientais desfavoráveis, na beira do rio e mata, sem saneamento, etc. As condições de trabalho, que faz parte das condições de vida, de trabalhadores numa fábrica de papel higiênico são distintas da existente numa gráfica. Obviamente que isso é uma questão de classe social, pois essas condições de vida não existem nas classes privilegiadas. Essas condições de vida são distintas por existir diversas subdivisões existentes no interior de uma classe social (sexo, idade, categoria profissional, raça, etc.) e distintas condições de trabalho, moradia, etc. Isto não quer dizer que as classes privilegiadas não sejam atingidas por doenças socialmente produzidas, mas sim que elas são em quantidade menor e por outro tipo de doenças. O conceito de condições de vida expressa as condições gerais (sociais e ambientais) na qual se desenvolve o conjunto de atividades cotidianas no processo de produção e reprodução da vida, desde a produção (ou aquisição) dos meios de sobrevivência até o lazer ou descanso. Essas condições, por conseguinte, são as mais variadas e apenas através da pesquisa e informações densas se pode ter um quadro geral de cada caso específico. O acesso a essas informações densas podem ser conseguido através de entrevistas, observação, dados estatísticos (vistos criticamente), etc. Um indivíduo adoecido ao realizar uma consulta médica pode descobrir qual doença possui, depois de muitos exames e atendimento médico. Mas descobrir o motivo de ter contraído tal doença dificilmente é descoberto dessa forma. O que geralmente se descobre é a determinação imediata da doença. Por exemplo, as doenças respiratórias possuem diversas determinações (infecções virais, alérgenos, comidas, medicamentos, cosméticos, picadas de insetos, etc.). Um indivíduo concreto ao realizar sua consulta poderá saber disso (ou não, dependendo do médico), mas o médico não saberá de suas condições de vida, que picada de insetos é normal e praticamente inevitável para quem mora em certos lugares e com certas condições financeiras (mudar de bairro ou até de cidade é privilégio de poucos, pertencentes às classes privilegiadas), ou a convivência com alérgenos está ligado às condições ambientais ou tradição cultural (relação com higiene) das pessoas e que são produtos sociais. Por isso, saber das condições de vida (e no caso individual, seu 149 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. processo histórico de vida, que pode ser em certos casos compartilhado por diversos outros indivíduos) é fundamental para saber das determinações sociais das doenças. Também é necessário entender que existem determinadas condições de vida que tendem a intensificar a produção de doenças e que elas não são problemas apenas de determinados setores de uma classe social, pois estes setores que são os mais atingidos (os setores mais empobrecidos do proletariado e do campesinato, o lumpemproletariado, etc.) podem aumentar ou diminuir, dependendo do processo de acumulação capitalista, bem como podem ter condições piores ou melhores, dependendo das políticas estatais de assistência social, entre outras determinações. Assim, é possível pensar não apenas em termos de casos concretos, mas também de processos sociais mais amplos, inclusive relacionando deterioração das condições de vida e regimes de acumulação11, por exemplo. O regime de acumulação integral (Viana, 2009; Viana, 2003)25,26, que é o atual regime de acumulação, fundado no neoliberalismo, toyotismo e neoimperialismo, produz uma precarização crescente das condições de vida de grande parte da população e isto aumenta os índices de doenças socialmente produzidas, inclusive as chamadas “doenças emergentes”. Em síntese, os conceitos de classes sociais e condições de vida são fundamentais para compreender as doenças socialmente produzidas (e não só estas) e, ao lado de outros conceitos complementares, tanto os mais quanto os menos amplos, podem fornecer um quadro geral analítico do processo de produção social da doença. A partir desse processo de ampliação teórico-conceitual, novas estratégias analíticas e de pesquisa devem emergir, tal como o uso de técnicas de pesquisa mais adequadas o método dialético ou então o uso crítico das técnicas convencionais. A formação de perfis epidemiológicos, por exemplo, é uma possibilidade, tanto na relação com as classes sociais, no sentido mais amplo, quanto em relações com determinadas condições de vida, em sentido mais restrito. Esse é um processo em construção, tanto conceitual quanto técnico, que, no entanto, já recebeu diversas contribuições e que vem avançado e, ao fazê-lo, abre novas perspectivas para compreender o processo de produção social da doença. 11 A acumulação capitalista assume várias formas no decorrer de sua história e essas formas constituem regimes de acumulação. 150 VIANA, Nildo. Classes sociais, condições de vida e processo saúde-doença. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 139-151, Jan. 2012/Jun. 2012. REFERÊNCIAS 1. Laurell, Asa Cristina. A Saúde-Doença como Processo Social. In: Nunes, Everardo Duarte. Medicina Social: Aspectos Históricos e Teóricos. São Paulo: Global, 1983. 2. Barros, José Augusto. 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Viana, Nildo. A Teoria das Classes Sociais em Karl Marx. Florianópolis: Bookess, 2012. 19. Silva, Jarbas Barbosa; Azevedo, Marilisa Berti. Epidemiologia e Desigualdade: Notas sobre a teoria e a história. Revista Panamericana de Saúde Pública. Volume 12 (6) | Dezembro 31, 2002, 375-383. 20. Solla, Jorge J. S. P. Diferenças nas propostas de operacionalização do conceito de classe social empregadas em estudos epidemiológicos. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 12(3):329-337, jul-set, 1996. 21. Marx, Karl. A Miséria da Filosofia. 2ª Edição, São Paulo: Global, 1986. 22. Berlinguer, Giovanni. A Saúde nas Fábricas. São Paulo: Hucitec, 1983. 23. Possas, Cristina. Saúde e Trabalho. A Crise da Previdência Social. Rio de Janeiro: Graal, 1981. 24. Trapé, Carla Andrea. Operacionalização do conceito de classes sociais em epidemiologia crítica: uma proposta a partir da categoria reprodução social. Tese de Doutorado. São Paulo (SP): 194p. Universidade de São Paulo, 2011. 26. Viana, Nildo. Estado, Democracia e cidadania. Rio de Janeiro: Achiamé, 2003. 25. Viana, Nildo. O Capitalismo na era da acumulação integral. São Paulo: Ideias e Letras, 2009. 152 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. CONTRIBUIÇÃO DO CONCEITO DE CLASSE SOCIAL NOS ESTUDOS DA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA Carla Andréa Trapé1; Tatiana Yonekura2; Cássia Baldini Soares3; Iara Oliveira Lopes4; Célia Maria Sivalli Campos5; Bárbara Ribeiro Silva Buffette6; Jerry Rezende7 RESUMO ABSTRACT A partir da consideração de que a condição de classe social está nas raízes do processo saúdedoença, que ampara a Epidemiologia Crítica, discutiu-se a pertinência da utilização do conceito de classe social nas investigações epidemiológicas; as dificuldades de operacionalizar o conceito de classe, e as propostas atuais que fundamentam estudos dessa natureza. Os objetivos deste ensaio foram apresentar investigações epidemiológicas que utilizaram o conceito de classes sociais e discutir a importância desse conceito para diagnosticar desigualdades em saúde. As pesquisas sobre classe social na Epidemiologia Crítica trazem diversos desafios teórico-metodológicos. Deve-se ressaltar que o instrumental da epidemiologia crítica, forjado a partir das ciências sociais, oferece condições para a detecção das raízes sociais do processo saúde-doença, que devem subsidiar ações em saúde que visem o aprimoramento das condições de saúde nas diferentes classes sociais. As fortes evidências do impacto das condições de trabalho e de vida na saúde das populações, reconhecidas internacionalmente, implicam em posicionamento político dos governantes no sentido de diminuir as desigualdades sociais e particularmente as de saúde. From the consideration that the condition of social class is the root of the health-disease process, which supports critical epidemiology, we discussed the relevance of the concept of social class in epidemiological investigations; the difficulties of operationalizing the concept of class and the current proposals that support such studies. The objectives of this essay were: to present epidemiological studies that have used the concept of social class and discuss the importance of this concept to diagnose health inequalities. From the perspective of critical epidemiology, research on social class brings different theoretical and methodological challenges. It should be noted that the tools of critical epidemiology, forged from social sciences, provide conditions for the detection of social roots of the health-disease process. These results should support public health efforts aimed at improving health conditions in different social classes. The strong evidence of the impact of working and living conditions on public health, internationally recognized, implies political position of governments to reduce social inequalities and particularly health inequalities. Descritores: classe social; pesquisa interdisciplinar. 1 Descriptors: social class; interdisciplinary research. epidemiology; epidemiologia; Enfermeira da Estratégia Saúde da Família, Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. E-mail: carlatrapé@yahoo.com.br. Endereço para correspondência: Av. Dr Enéas de Carvalho, 419 – Cerqueira César. CEP 05403-000 - São Paulo - SP 2 Enfermeira. Pesquisadora do Laboratório de Inovação em Planejamento, Gestão, Avaliação e Regulação de Políticas, Sistemas, Redes e Serviços de Saúde do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração. 3 Profª Associada do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. 4 Enfermeira da Estratégia Saúde da Família, Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. 5 Profª Drª do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. 6 Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. 7 Auxiliar de Enfermagem da Estratégia Saúde da Família, Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. 153 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. CONTRIBUIÇÃO DO CONCEITO DE CLASSE SOCIAL NOS ESTUDOS DA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA O desenvolvimento de ações voltadas ao controle da saúde da população acompanhou a redefinição progressiva da medicina como prática social, com o advento do capitalismo no final do século XVIII. A incorporação dessas ações se identifica assim com o processo mais geral que reorganiza os elementos da vida social, na constituição da estrutura de produção capitalista1. A necessidade de atender ao processo de acumulação capitalista levou o Estado a disciplinar a medicina, de modo que esta se tornasse instrumento de controle sobre a vida social. O Estado capitalista, instaurado para responder às exigências do capital, voltou sua atenção para a vigilância das condições de saúde das populações, guiado pelo interesse no controle e na reprodução da força de trabalho, absolutamente necessária para garantir o processo de acumulação original do capital. Assim, a medicina abraçou a causa das medidas de controle do ambiente e das populações urbanas1. Contudo percebeu-se, a partir da crise do capitalismo, que as questões atreladas ao processo de adoecimento não eram solucionadas com o foco apenas nas questões ambientais e na doença; ações que incidiam apenas nesse âmbito eram insuficientes para responder às necessidades de saúde dos indivíduos. Engels, no livro “a situação da classe trabalhadora na Inglaterra2”, mostrou a associação entre as condições de trabalho e de vida dos operários e os agravos que desenvolviam, evidenciando que o processo de adoecimento se conformava de maneira desigual entre as classes – burguesia e proletariado. Essa compreensão, no entanto, foi obscurecida pelo amadurecimento do capitalismo, uma vez que a característica intrínseca desse modo de produção é a desigualdade social. Essa compreensão do processo saúde-doença só foi retomada no século XX, quando a área da saúde valeu-se do conhecimento das ciências sociais para planejar e instaurar ações que incidissem sobre os determinantes do processo, considerando a relação entre inserção social dos grupos e o processo saúde-doença. Conformaram-se, na América Latina, núcleos comprometidos com a superação das desigualdades sociais e em saúde, que questionavam a forma como a sociedade capitalista se estrutura e diferencia as pessoas em grupos ou classes sociais, com acesso distinto ao trabalho e aos bens de consumo 3, 4. 154 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. Esses conhecimentos estiveram na base do arcabouço teórico da Saúde Coletiva, que na década de 70 constituiu-se como campo de saberes e práticas potentes para revelar as contradições sociais nas bases das condições de saúde e para propor a superação do modelo explicativo até então proposto pela Saúde Pública5. Para isso valeu-se da Teoria da Determinação Social do Processo saúde-doença, que entende que os determinantes do processo saúde-doença integram uma rede em que se conectam complexamente as desigualdades em saúde às desigualdades sociais3. Tal perspectiva teórica tem sido evidenciada em resultados de investigações epidemiológicas orientadas pela chamada epidemiologia8 crítica4, disciplina que no campo da Saúde Coletiva fundamenta o estudo da distribuição dos processos de desgaste e de fortalecimento6 no âmbito populacional. A Epidemiologia Crítica fundamenta as investigações embasando-se nos conceitos de espaço geosocial, classe social e história, em substituição aos conceitos positivistas de lugar, pessoa e tempo da Epidemiologia Tradicional. Fundamenta-se numa compreensão de saúde e doença que coloca no centro da explicação dos determinantes da saúde, o trabalho – a produção capitalista – e, a ele subordinado, a vida9 – o consumo sob o comando do processo de acumulação capitalista4. Nessa perspectiva o objeto de intervenção se configura como os perfis epidemiológicos das classes sociais que se constituem sob o modo de produção capitalista num determinado espaço geossocial. Esses perfis são resultado da conjunção entre os perfis de reprodução social – (determinantes do processo saúde-doença) e os perfis saúde-doença (resultados do processo saúdedoença expressos no corpo bio-psíquico)6. Portanto, integrantes de um dado grupo ou de uma dada classe social, que experimentam as mesmas condições de trabalho e de vida, tendem a apresentar problemas de saúde semelhantes6. Sob essa perspectiva teórica o foco passa da doença para os determinantes sociais e as intervenções deixam de ser apenas no resultado (a doença), para incidir também nos potenciais de desgaste e de fortalecimento6 característicos das formas de trabalhar e de viver dos indivíduos. O agente etiológico ou a causa particular da doença não são negados, a ação de saúde é ampliada para atingir as condições geradoras dos processos de desgaste. Krieger et al7 discutiram a importância para a área da saúde da investigação das desigualdades sociais, ressaltando: a forte relação entre posição socioeconômica e mortalidade e morbidade; a crescente desigualdade de renda e riqueza internacional acompanhadas das 8 A Epidemiologia é definida como uma disciplina que estuda a distribuição das doenças nas populações. A divisão entre trabalho e vida não pretende opor ou fragmentar estes momentos, mas destacar o momento da produção como determinante das condições de consumo. 9 155 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. desigualdades socioeconômicas em saúde; a relação inversa entre as taxas de mortalidade e os indicadores de desigualdade social em saúde (taxas de mortalidade maiores diante de piores indicadores de desigualdade). Este ensaio adotou a concepção de classe social a partir de Marx, ou seja, classe como descritor da estrutura econômica e iniquidade social atrelada às relações de exploração no processo de produção capitalista8 e considerou que adotar o conceito de classes sociais e sua operacionalização é imprescindível nos estudos epidemiológicos que objetivam fornecer arcabouço teórico-metodológico e instrumentos para a transformação do processo saúde-doença do coletivo, mesmo porque na perspectiva da Saúde Coletiva a intervenção, ainda que dirigida mais particularmente a indivíduos, deve considerá-los sempre por referência à classe social a qual pertencem9. Os objetivos deste ensaio foram apresentar investigações epidemiológicas que utilizaram o conceito de classes sociais e discutir a importância desse conceito para diagnosticar desigualdades em saúde. UTILIZAÇÃO DO CONCEITO DE CLASSES SOCIAIS EM INVESTIGAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS NA PERSPECTIVA DA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA Na epidemiologia as desigualdades sociais são geralmente medidas pela posição socioeconômica (SEP - socioeconomic position), principalmente na dimensão particular. Embora as aplicações da teoria marxista de classe social não sejam as majoritariamente encontradas na produção científica, a relação entre processo saúde-doença e classes sociais tem sido demonstrada na literatura científica. Revisão sistemática a esse respeito10 identificou que 91,9% dos estudos levantados evidenciaram a relação entre classes com menor acesso à riqueza social e maiores prevalências ou incidências de problemas de saúde, em relação às outras classes. Ao classificar os estudos em dois grupos (classe social como determinante e classe social como fator associado) e verificar novamente a associação entre a classe e o desfecho, os resultados positivos foram maiores. Dentre os estudos que utilizaram a categoria classe social como determinante, 97,7% apontaram diferenças significativas entre as classes sociais e os problemas de saúde estudados. Esse estudo10 identificou também 13 critérios que dividiram as classes sociais, fundamentando-se na compreensão de saúde e doença que coloca no centro da explicação dos determinantes da saúde o trabalho e, a ele subordinado, a vida. Formas de trabalhar foram definidas pela posição na ocupação, tipo de ocupação, renda, número de empregados, registro formal de trabalho, benefícios oriundos do trabalho e uso de tecnologia. Formas de viver foram 156 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. definidas pelo nível de escolaridade, agregação social, localização da moradia no bairro, status, atividades de lazer, propriedade da habitação, tamanho da moradia, número de membros da família. Outros estudos11,12,13 discorreram sobre a dificuldade de operacionalização do conceito de classe nos estudos epidemiológicos por meio de questionários padronizados, que classificam famílias e indivíduos. A possibilidade de analisar os perfis epidemiológicos em relação às classes sociais e frações de classe fica sujeita às dificuldades de se definir o próprio conceito de classe social, bem como as definições de cada fração14. Os três trabalhos11,12,13 estão centrados no âmbito da produção. Ao se considerar as diferentes inserções no processo produtivo, para além dos diferenciados níveis de consumo, pode-se superar a prática de discriminar grupos sociais segundo critérios arbitrariamente selecionados pelos investigadores, sem respaldo na realidade histórica, social e econômica, como por exemplo, as variáveis tradicionais de estratificação (renda e escolaridade) que, isolados, configuram grupos humanos que não compartilham necessariamente a mesma situação de classe11, 12. Nessa perspectiva, com a finalidade de realizar análise estrutural superando a utilização de variáveis isoladas, estudo15 buscou investigar os efeitos das rápidas transformações da conjuntura econômica sobre a inserção social dos grupos. O autor estudou a rápida mudança nas proporções de pobreza no Brasil com o objetivo de traçar um quadro contemporâneo da pobreza urbana caracterizando as diversas regiões do país, articulando duas dimensões: uma que agrupou a população segundo a satisfação ou não das necessidades básicas e outra que separou a população em linhas de pobreza. Partindo dessas duas dimensões e utilizando dados secundários do PNSN (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição/1989) o autor classificou os grupos em indigentes (I), pobres não indigentes (Pn) e não pobres (NP) e os caracterizou segundo variáveis (sexo, idade, escolaridade do chefe de família, características do domicílio, entre outros). Uma das principais constatações foi a de que as proporções de indigentes e pobres são heterogêneas nas diversas regiões do país sendo muito maiores nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste e as condições de vida comparativamente muito piores15. Outra proposta de classificação de grupos sociais é a Proposta de Construção de Indicadores Compostos (PCIC)16, que conduz à definição das áreas homogêneas do território por meio da articulação de variáveis socioeconômicas e de meio ambiente, tendo como base conceitual a qualidade de vida. A PCIC resgata “a noção de risco coletivo”, levando em conta indicadores compostos gerados em processos participativos e fazendo “do ato de medir e analisar as condições 157 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. de vida e a situação de saúde de uma dada população um exercício de negociação transetorial, criando possibilidades de compreensão mais holística do espaço urbano”. A noção de qualidade de vida, proposta para representar as condições de vida é criticada por suas limitações, pois não existe um acordo sobre o que, de fato, significa o conceito e como pode ser medido, além do que não estabelece uma posição real das classes, grupos e indivíduos; reduzindo a explicação do problema humano ao espaço ou ao momento da circulação mercantil e do consumo e os seres humanos à perspectiva antropologista abstrata, ideal, generalizada17. Diante de todo o esforço de se operacionalizar o conceito de classes sociais, é importante ressaltar a necessidade de distinguir os conceitos de classe social e estratificação social. O conceito marxista de classe social não está relacionado com critérios e valores diferentes que determinam o agrupamento de pessoas, ao contrário da utilização da estratificação social. Esta última possibilita vários “recortes” da população, a depender da opção metodológica empregada. Entretanto, “a utilização de critérios de estratificação não é incompatível com o conceito marxista de classe social”, a depender da metodologia empregada para classificar a população18. Há ainda estudo que apresenta outras necessidades de superação de problemas na utilização do conceito de classe social, tais como: a consideração das peculiaridades de cada sociedade e os processos dinâmicos que nela ocorrem; a consideração que nem todos os conceitos podem ser reduzidos a variáveis na investigação empírica; e o aprofundamento de questões teóricoconceituais, como o ponto de corte de variáveis quantitativas, a quantidade de variáveis necessárias para compor um indicador, a inclusão da população não diretamente inserida na dimensão econômica e a classificação de indivíduos com mais de uma inserção na produção19. A partir dessa revisão Yonekura10 ressaltou a importância de se analisar e adaptar as formas de operacionalização do conceito de classe de forma a potencializar a utilização dessa categoria em estudos empíricos epidemiológicos. Para melhor compreender as desigualdades sociais é válido incorporar variáveis que reflitam diferentes ângulos da reprodução social. Estudo dos perfis de reprodução social e perfis de fortalecimento e de desgaste de famílias da área de abrangência de um Centro de Saúde Escola de São Paulo, propôs a classificação das famílias em três grupos sociais, nomeando-os como grupos sociais homogêneos (GSH)6. Os resultados mostraram que nas famílias dos três grupos sociais os agravos respiratórios e dermatológicos foram os problemas agudos mais presentes. Os problemas respiratórios atingiram os plenamente incluídos (GSH1) com menor frequência, os precariamente incluídos (GSH2) em frequências intermediárias e os excluídos (GSH3) em frequências maiores. Entre os plenamente 158 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. incluídos e excluídos os problemas gástricos ocuparam o terceiro lugar em ordem de importância. Entre as famílias que compuseram o grupo precariamente incluído, os problemas que ocuparam o terceiro lugar foram os tensionais. Quanto aos problemas crônicos, os problemas circulatórios foram os que tiveram maior prevalência nos três grupos. O grupo dos plenamente incluídos apresentou em segundo lugar problemas endocrinológicos e osteomusculares. Os precariamente incluídos apresentaram os problemas alérgicos em segundo lugar; esses problemas também ocuparam essa posição no grupo dos excluídos. Já os problemas crônicos foram mais citados no grupo dos excluídos6. Assim, identificou-se que os resultados do processo saúde-doença se distribuem de forma heterogênea nos três grupos sociais, o que deve ser tomado em consideração para o planejamento das intervenções em saúde. Outro estudo que mostrou empiricamente a articulação entre agravo de saúde e classe social foi o que estabeleceu a relação entre baixo peso ao nascer e hábito de fumar materno, verificou relações positivas entre esses fatores ao analisarem os dados de forma geral. Entretanto, ao incluir a categoria classe social na análise averiguaram que mães fumantes das classes burguesas tiveram menor proporção de recém-nascidos de baixo peso em relação às mães não fumantes das classes trabalhadoras. Concluiu que o baixo peso ao nascer foi cerca de duas vezes mais frequente no proletariado e quase três vezes maior no subproletariado do que na burguesia20, evidenciando a importância de se considerar a classe social em estudos epidemiológicos. Estudo recente21 identificou variáveis das condições de trabalho e de vida para classificar as famílias em grupos sociais. Dentre as variáveis de formas de trabalhar o tipo de ocupação, a condição de atividade (desempregado, assalariado, bico, empregador) e o registro em carteira foram as mais relevantes. Dentre as variáveis das condições de vida a propriedade da habitação, o culto à igreja como forma de lazer, o acesso legalizado à água encanada, o pagamento de IPTU e o número de cômodos para dormir se mostraram variáveis capazes de diferenciar os grupos. CONSIDERAÇÕES FINAIS As pesquisas sobre classe social na Epidemiologia Crítica trazem diversos desafios teórico-metodológicos. É importante considerar fundamentos teóricos adequados e modelos de classe social que representem a dinâmica da sociedade. Deve-se considerar também as limitações intrínsecas à própria epidemiologia, no que diz respeito à captação de elementos como a dinâmica 159 TRAPÉ, Carla Andréa; YONEKURA, Tatiana; SOARES, Cássia Baldini; LOPES, Iara Oliveira; CAMPOS, Cecília Maria Sivalli; BUFFETTE, Bárbara Ribeiro Silva; REZENDE, Jerry. Contribuição do conceito de classe social nos estudos da Epidemiologia Crítica . Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 152-160, Jan. 2012/Jun. 2012. de relação entre as classes e as lutas de classe, o que exige a utilização de metodologias qualitativas. Por fim, deve-se ressaltar que intervenções efetivas sobre o processo saúde doença devem considerar as raízes sociais desse processo e a utilização do instrumental da epidemiologia crítica que, forjado a partir das ciências sociais, se mostra imprescindível para o planejamento de ações que visem a transformação da realidade22. As fortes evidências do impacto das condições de trabalho e de vida na saúde das populações, reconhecidas internacionalmente23, implicam em posicionamento político no sentido de diminuir as desigualdades sociais e particularmente as de saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Donnangelo MCF, Pereira L. Saúde e Sociedade. 2 ed. 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This article discusses the relation between work in the contemporary, characterized by the integral regime of accumulation, and the process of moreviolence which accompanies the one hand, and the process of psychic imbalance, on the other, in order to observe its consequences. The conclusion is that the psychic damage and psychosomatic diseases are derived from this process of contemporary work characterized by the pursuit of increased rate of exploitation. Palavras-Chave: Trabalho, Mais-Violência, Keywords: Work, More-Violence, Integral Acumulação Integral, Desequilíbrio Psíquico, Accumulation, Psychic Imbalance, psychosomatic diseases. Doenças psicossomáticas. INTRODUÇÃO A relação entre trabalho e desequilíbrio psíquico vem sendo objeto de abordagens de diversas disciplinas, tais como a sociologia, psicologia, saúde coletiva, medicina, etc. Trata-se de um grave problema social e por isso remete às relações entre trabalho, violência, desequilíbrio psíquico, entre outros aspectos que merecem um amplo tratamento teórico. O nosso objetivo aqui é apresentar uma análise mais geral do fenômeno a partir da bibliografia existente, buscando a explicação das razões para um sofrimento psíquico cada vez mais intenso nas relações de trabalho e outros fenômenos correlatos. 1 Mestrando em Sociologia na Universidade Federal de Goiás - UFG e pesquisador do Grupo de Pesquisa Dialética e Sociedade/GPDS da Faculdade de Ciências Sociais – UFG. 2 Doutorando em Sociologia na Universidade Federal de Goiás/UFG e pesquisador do Grupo de Pesquisa Dialética e Sociedade/GPDS da Faculdade de Ciências Sociais da UFG. 3 Professor da Faculdade de Ciências Sociais da UFG e Doutor em Sociologia/UnB. 162 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. O primeiro ponto é entender que, na sociedade capitalista, o trabalho não é práxis, objetivação, realização das potencialidades humanas, não possui caráter teleológico. Karl Marx1 foi o primeiro a analisar pormenorizadamente isso, mostrando como o trabalho deixa de ser manifestação da essência humana para se tornar sua negação. Isso ocorre desde o momento em que tal trabalho se torna alienado, heterogerido. O trabalho alienado é aquele no qual o ser humano perde o controle de sua atividade, o que significa que passa a ser controlado por outro, o nãotrabalhador, que passa a decidir o que e como ele deve produzir, e a finalidade do trabalho não é mais a autossatisfação do indivíduo e sim apenas um meio para garantir sua sobrevivência2. A consequência do trabalho alienado é que o trabalhador perde o controle do produto do seu trabalho e passa a perder o controle de sua própria vida. Assim, o trabalho alienado é essencialmente violento uma vez que nega a essência humana e realiza um processo de imposição3, sendo que podemos definir violência justamente como uma relação de imposição, no qual um grupo ou indivíduo impõe a outro grupo ou indivíduo algo que seja contra a sua vontade ou natureza3, 4, o que ocorre nas sociedades de classes e mais intensamente no processo de produção capitalista de mercadorias. Em outras palavras, o caráter heterogerido do trabalho na sociedade capitalista não possibilita ao trabalhador se realizar plenamente como ser humano, uma vez que toda a sua potencialidade física e intelectual é utilizada para promover a acumulação de capital, enquanto o trabalhador se encontra cada vez mais afundado na alienação ou no “pântano do pauperismo”, como em alguns casos. Sem dúvida, somente pelo fato do trabalho ser alienado, dirigido por outro e para atender interesses do outro que se apropria também do seu produto, trata-se de violência. Essa violência, no entanto, pode assumir formas mais profundas, devido ao seu grau de intensidade ou formas de manifestação, tal como no caso dos acidentes de trabalho3. Contudo, na sociedade capitalista, o trabalho alienado assume diversas formas históricas, de acordo com as mudanças no processo de organização do trabalho. O modo de produção capitalista não é estático e embora mantenha sua essência intacta, a produção de maisvalor, realiza alterações formais para manter sua existência e se reproduzir. As diversas formas de organização do trabalho desenvolvidas no capitalismo no decorrer de sua história sempre foram no sentido de realizar o controle dos trabalhadores e assim extrair um maior quantum de mais-valor, ou seja, aumentar a taxa de exploração do trabalhador. Marx fez uma análise do processo de produção do mais-valor, de suas formas e de suas tendencias5. Outros, a partir de suas contribuições, analisaram as mutações das formas de organização do trabalho e a constituição de formas preeminentes em cada período histórico6,7,8, tais como o taylorismo, fordismo e toyotismo, ligados a 163 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. distintos regimes de acumulação9,10. Essa mutação das formas preeminentes de organização do trabalho, que, no fundo, são formas de extração de mais-valor9,10, ocorrem de acordo com a mudança no processo geral de acumulação de capital, ou seja, em elementos indissolúveis que permitem sua realização, o que remete ao papel do Estado e das relações internacionais, fundando um determinado regime de acumulação9,10. A forma preeminente de organização do trabalho hoje é o toyotismo, parte do atual regime de acumulação. Os regimes de acumulação que sucederam-se na história do capitalismo foram o regime de acumulação intensivo, o regime de acumulação extensivo, o regime de acumulação intensivo-extensivo ou conjugado e, atualmente, o regime de acumulação integral9,10. A compreensão do processo histórico de desenvolvimento do capitalismo remete ao processo de mutação da forma preeminente de organização de trabalho, de processo de valorização do capital, e suas consequências para o trabalhador no que se refere às suas condições de vida, saúde, universo psíquico, etc. O operário de uma fábrica toyotista se vê obrigado a trabalhar de forma pluriespecializada, dedicando-se a várias funções no interior da fábrica, manobrando, simultaneamente, várias máquinas em ritmo alucinante. Funções que antes eram executadas por mais de dois ou três operários, hoje é exercida intensamente por apenas um operário. Desta forma, podemos dizer que existe um processo de intesificaçao de extração de mais-valor relativo. O resultado mais drástico dessa mais-violência – ou seja, uma violência que excede o normal nas relações no processo de produção11 – é o que foi denominado no Japão de Karoshi, ou seja, morte por overdose de trabalho. Nesse país, fundador do sistema Toyota de organização do trabalho, milhares de operários morrem ao ano, vitimados pelo excesso de trabalho, por jornadas que vão de 15 a 16 horas diárias, pela ausência de férias, pelas moradias minúsculas, etc. Essa realidade nasce no Japão, se expande para outros países imperialistas e chega ao Brasil, principalmente, nas montadoras de automóveis. Essa forma acaba se adequando à especificidade de cada país e processo de trabalho, não sendo um modelo fixo e imutável que se aplica da mesma forma em todos os lugares. A acumulação integral busca aumentar a extração de mais-valor relativo e absoluto, ou seja, reúne a busca de aumento da acumulação via forma intensiva (mais-valor relativo, aumento de produtividade) e extensiva (mais-valor absoluto, aumento da jornada de trabalho), isto é, busca aumentar a exploração “sem limites”9,10,12. Para isso promove uma intensificação do processo de trabalho e um controle rigoroso sobre todo o tempo de trabalho, gerando mais-violência para o trabalhador. No entanto, resta explicar o que se entende por mais-violência no trabalho. 164 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. Denominamos aqui de mais-violência caracteriza-se por uma sobreviolência intensificada no trabalho e que atinge o operário tanto fisicamente quanto psiquicamente, podendo levá-lo à morte11. O trabalho na contemporaneidade é marcado pela superexploração generalizada e que promove uma intensificação mais profunda do trabalho, pelo assédio moral, pela pressão psicológica, pelo desenvolvimento do que alguns denominam13 “síndrome da culpa”, “síndrome do pânico”, “estresse”, “depressão”, “medo”, etc.. Nesse sentido, Segundo Dejours14, Ao lado do medo dos ritmos de trabalho, os trabalhadores falam sem disfarces dos riscos à sua integridade física que estão implicados nas condições físicas, químicas e biológicas de seu trabalho. Sabem que apresentam um nível de morbidade superior ao resto da população (...) A grande maioria tem a impressão de ser consumida interiormente, desmanchada, degradada, corroída, usada ou intoxicada. Este medo patente é expresso desta maneira direta pela maioria dos trabalhadores das indústrias (Dejours, 1992, p.74). A partir destas considerações sobre as mutações do capitalismo, a instituicao do regime de acumulação integral, e a consequente mais-violencia nas relações de trabalho, promove um processo de crescente desequilíbrio psíquico e afeta a saúde coletiva, tal como colocaremos adiante. TRABALHO E DESEQUILÍBRIO PSÍQUICO Segundo Marx1, existem duas formas distintas de trabalho, o que se manifesta como objetivação e o que se manifesta como alienação. O trabalho como objetivação é um trabalho teleológico, no qual o ser humano coloca uma finalidade antes de executá-lo e assim realiza suas potencialidades e se objetiva no mundo, humanizando o mundo e as relações sociais5. O trabalho alienado, por sua vez, é controlado por outros, é trabalho heterogerido. Sendo assim, ele não controla sua própria produção e não coloca uma finalidade consciente nela, pois isto é feito pelo não-trabalhador. A consequência disso é que o produto do seu trabalho também não lhe pertence, sendo controlado igualmente pelo não-trabalhador. Isto gera um processo no qual o trabalhador não se reconhece no resultado do seu trabalho, já quem nem o processo e nem o resultado foram controlados por ele e nem atenderam a uma necessidade e finalidade atribuída por ele. Esse trabalho, por conseguinte, nega a essência humana e assume o caráter “mortificador”, deixa o trabalhador exausto, insatisfeito. A partir desta análise de Marx, vários outros pesquisadores passaram a analisar o processo de trabalho e observar seus efeitos maléficos. Segundo Dejours14, o processo de trabalho durante o século 19 foi marcado por longas jornadas e condições precárias de higiene e segurança, o que também gerava muitos acidentes laborais e uma vida curta para os trabalhadores dentro desse ambiente. No século XX, podemos dizer que as condições dos trabalhadores na Europa e EUA 165 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. melhoraram durante o período pós-Segunda Guerra. Segundo Viana9, a instauração do regime de acumulação intensivo-extensivo (conjugado), caracterizado pelo fordismo, estado integracionista (“bem estar social” e expansão do capital oligopolista transnacional, gerou uma estabilidade nos países imperialistas. Esta estabilidade, no entanto, foi sustentada por uma superexploração dos trabalhadores no capitalismo subordinado (“terceiro mundo”). Este regime de acumulação entrou em crise no final dos anos 1960 e essa durou até final dos anos 1970. A partir dos anos 1980, instaura-se um novo regime de acumulação que tem objetivo fundamental aumentar a exploração dos trabalhadores em todo o mundo. O regime de acumulação integral buscou ampliar o processo de exploração através da implantação do toyotismo (“reestruturação produtiva”), estado neoliberal e neoimperialismo (“globalização”). As mudanças no processo de trabalho são visíveis e diversos autores6,9 apontaram o processo de aumento da exploração que passa a atingir os países capitalistas imperialistas e as várias estratégias do capital para intensificar a taxa de exploração. O neoliberalismo cumpriu (e continua cumprindo) o papel de reduzir os gastos estatais com políticas de assistência social e fornecer as condições adequadas para a realização da “reestruturação produtiva”. Essa, fundada no toyotismo como forma hegemônica, lança mão da mudança no processo de trabalho, através do controle mais intensivo dos ritmos de trabalho, uso de tecnológica e trabalho em equipe, entre outras formas, combinado com aumento da jornada de trabalho, terceirização, subcontratação, etc. A corrosão dos direitos trabalhistas na esfera jurídica implementada pelo Estado neoliberal facilita esse processo de aumento da taxa de exploração. O crescente desemprego – inclusive nos países capitalistas imperialistas que viviam com baixas taxas de desemprego no regime de acumulação anterior – que assume elevada proporção, não só pressiona os salários para baixo em diversos setores, como também amplia a existência de subemprego e outras formas de trabalho marcadas pela superexploração. Se o trabalho alienado, em si mesmo, já significa uma violência no processo de trabalho3, então essas condições desfavoráveis geram uma violência excedente e que se torna cada vez mais insuportável para os trabalhadores. As necessidades do regime de acumulação integral, que se voltam para o processo de ampliação da taxa de exploração, geram um processo de deterioração das condições de trabalho no qual se busca diminuir os custos com a força de trabalho ao lado de buscar com que essa aumente a produtividade (mais-valor relativo) e a jornada de trabalho (mais-valor absoluto). A determinação fundamental dos acidentes de trabalho é a necessidade de redução de custos com a força de trabalho promovido pela acumulação capitalista3 e no contexto atual, no qual se busca aumentar a taxa de exploração, então a tendência é aumentar a sua proporção. Segundo a OIT – Organização Internacional do Trabalho – estima-se anualmente 166 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. 270 milhões de acidentes de trabalho e 160 milhões de casos de doenças ocupacionais. No Brasil calcula-se o registro de 390 mil casos de acidentes e doenças do trabalho, segundo dados do Ministério da Previdência Social. Esse processo, obviamente, é derivado das características do regime de acumulação integral, que provoca um controle e intensificação dos ritmos de trabalho, provoca alterações no sentido de aumentar a produtividade, busca diminuir os gastos com custos da força de trabalho. Assim, a determinação fundamental desse processo é o regime de acumulação integral e entre as determinações imediatas dos acidentes de trabalho e doenças ocupacionais temos o processo de organização do trabalho, marcado, entre outras coisas, por precárias condições de trabalho. As consequências desse processo para o trabalhador são as mais nefastas possíveis. As chamadas doenças ocupacionais são apenas a face mais visível desse processo. Há uma forte expansão das doenças ocupacionais, mas além destas ocorrem dois fenômenos correlatos que se ampliam com a instauração do novo regime de acumulação: o desequilíbrio psíquico e as doenças psicossomáticas4. O processo de trabalho no capitalismo tende a gerar desequilíbrios psíquicos, como diversos pesquisadores já colocaram14, 15, 16, 17 ao lado de outras formas. As doenças chamadas psicossomáticas também já foram objeto de diversas análises14,17. Sem dúvida, os desequilíbrios psíquicos geram doenças psicossomáticas e por isso esse será o nosso foco, o que não nos impede – e nem seria possível – deixar de remeter a elas. O desequilíbrio psíquico é produzido pelas relações sociais instituídas e que caracterizam o trabalho alienado. O trabalho se torna negação de si mesmo, dor, sofrimento. Obviamente que a uma vida fora do trabalho alienado que também é alienada (controlada por outros) ou muito empobrecida tende a fortalecer o desequilíbrio psíquico, tal como nos casos de suicídio relacionados ao trabalho. No entanto, no mundo atual, comandado pelo regime de acumulação integral, o processo de trabalho se torna ainda mais degradante e isso gera o que alguns denominam “novas patologias do trabalho”. O processo de incessante busca de extração de maisvalor relativo, produtividade, promove uma situação de elevação de doenças geradas pelo trabalho13, 18. O desequilíbrio psíquico é gerado por uma situação na qual as energias psíquicas – que manifestam as necessidades-potencialidades humanas – são reprimidas em alta escala e 4 Alguns autores buscam superar a distinção entre doenças orgânicas e doenças psicossomáticas: “Toda doença humana é psicossomática, já que incide num ser sempre provido de soma e psique, inseparáveis, anatômica e funcionalmente. E, neste mesmo sentido, a divisão de doenças orgânicas e mentais é acima de tudo um problema de classificação de formas clinicas, já que todas as doenças orgânicas sofrem, inevitavelmente, influência na mente de quem as apresenta e as doenças mentais são traduzidas, em sua intimidade última, por processos bioquímicos que, de resto, acompanham todos os momentos do viver. Em última instância, os processos biológicos, mentais ou físicos são simultâneos, exteriorizando-se predominantemente numa área ou noutra, conforme a sua natureza ou o ângulo sobre o qual estão sendo observados” (Filho, 2002, p. 19)19. 167 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. transbordam o inconsciente, gerando um investimento energético individual seja na persona (energia construtiva)5 seja na sombra (energia destrutiva)6, 20 . Ou seja, a sombra – as energias destrutivas, que a linguagem semirreligiosa denomina “mal” – é produto da repressão social que gera um recalcamento das energias psíquicas que são manifestações das necessidadespotencialidades humanas, que, devido excesso de repressão, transbordam indo além do inconsciente e gerando a necessidade de uma solução que é a energia construtiva (persona) ou destrutiva (sombra)20. Esse processo é desencadeador de danos psíquicos graves: Estas formações energéticas derivadas do inconsciente podem ser denominadas como persona e sombra. O conceito de sombra é semelhante ao apresentado por Jung: “a sombra é uma espessa massa de componentes diversas, aglomerando desde pequenas fraquezas, aspectos imaturos ou inferiores, complexos reprimidos, até forças verdadeiramente maléficas, negrumes assustadores” (Silveira, 1981, p. 92), embora no caso de Jung haja também “aspectos positivos”, o que inexiste em nossa concepção. A sombra é a energia destrutiva que está na origem dos problemas psíquicos e da agressividade, duas faces da mesma moeda. A formação da sombra, no entanto, ocorre quando existe um alto grau de repressão tanto no sentido quantitativo (quantum de potencialidades reprimidas) quanto qualitativa (intensidade). Porém, numa sociedade repressiva (dividida em classes sociais), todos os indivíduos possuem em seu universo psíquico um certo quantum de sombra, só que em proporções insignificantes nas pessoas que possuem um baixo grau de recalcamento ou uma persona forte, ou, ainda consegue se satisfazer parcialmente com as satisfações substitutas produzidas pela sociedade. No entanto, as pessoas que se enquadram nos dois últimos casos ficam no limiar de possuírem uma sombra forte, sendo casos “fronteiriços”, que o processo histórico de vida pode desencadear. Nas pessoas que não conseguem estas condições de desenvolvimento psíquico, que estão submetidas à mais-repressão (para utilizar expressão de Marcuse), isto é, a uma repressão extensiva e intensiva, a sombra não só existe como exerce grande influência sobre elas. Assim, somente um quantum considerável de sombra produz uma neurose ou um indivíduo agressivo. A mais-repressão forma um acúmulo de energia na sombra que a faz transbordar e a pessoa, em muitos momentos, deixa de ser controlada pela sua consciência e passa a ser controlada pela sua energia destrutiva. O conceito de mais-repressão aqui se inspira e ao mesmo tempo se diferencia da concepção de Marcuse, expressando uma repressão excedente, isto é, que é mais intensa do que à vivida por grande parte das pessoas e que excede a capacidade humana de suportá-la sem provocar danos psíquicos (Viana, 2002, p.60-62)20. Esse processo de constituição de danos psíquicos é intenso na sociedade capitalista e o trabalho alienado, bem como as formas de dominação e opressão apontam para este processo, gerando um alto grau de desequilíbrio psíquico. O nosso foco aqui, no entanto, é entre processo de trabalho e desequilíbrio psíquico, no qual a mais-violência significa, ao mesmo tempo, uma violência e uma repressão excedente, gera danos psíquicos e atinge a saúde dos trabalhadores. Por conseguinte, é preciso entender que trabalho alienado gera desequilíbrio psíquico e, quando assume formas mais intensivas de repressão e violência, gera danos psíquicos. O capitalismo 5 6 Esta foi chamada por Freud como “sublimação” e por Adler como “compensação”19. A energia destrutiva se volta para a criação de processos destrutivos internos e externos, gerando os chamados problemas psíquicos (neurose, psicose, etc.) e os sentimentos destrutivos (ódio, agressividade, etc.)19. 168 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. contemporâneo, a partir da emergência do novo regime de acumulação, faz avançar esse processo de desequilíbrio psíquico, tal como colocaremos adiante. ACUMULAÇÃO INTEGRAL, DANOS PSÍQUICOS E DOENÇAS PSICOSSOMÁTICAS O regime de acumulação integral, como já foi dito, promove um processo de repressão e violência mais amplo por buscar aumentar a taxa de exploração. O processo de trabalho já aponta, naturalmente, para um forte desgaste mental21. As condições de trabalho, de higiene, de alimentação e de descanso estão intimamente relacionadas a este processo e, nas condições atuais, está muito aquém das necessidades básicas de um ser humano21. Isso gera conflitos entre trabalhadores e a burocracia (que representa o capital). Esta quando não se utiliza da repressão explicita e manipulação, cria formas mais sutis de amenizar o conflito através de atitudes paternalistas ou discursos racionais como justificativa das medidas tomadas pela empresa21. Deste conflito, no qual o trabalhador está em desvantagem, visto que dentro da acumulação integral, o discurso das empresas é de baixar os custos de produção e aumentar a produtividade, junto com a ameaça de ficar desempregado, cria as condições para que as doenças psicossomáticas apareçam. Segundo Edith Seligmann-Silva, a raiva despertada pelas agressões à dignidade tinha que ser reprimida, pois reagir verbal ou fisicamente contra as chefias significava o risco de perder o emprego. Essa raiva reprimida ressurge, deslocada para o ambiente familiar ou através de distúrbios psicossomáticos variados, entre os quais a hipertensão arterial, que aparece como um dos mais frequentes (2011, p. 273)21. Assim se desencadeiam as crises de saúde relacionadas ao trabalho, e com o advento do regime de acumulação integral onde o trabalhador fica vulnerável a um processo mais amplo de intesificação do trabalho e aumento da exploração, com uso de ações como dobra de turno, intensificação do ritmo de trabalho nos picos de produção em determinadas épocas como fazem algumas empresas, tal como a indústria de chocolates no período que antecede à páscoa. Nesse caso, é normal que se intensifique o ritmo da produção em tal período e se prolongue a jornada de trabalho, piorando ainda mais as condições de trabalho. Em consequência, temos um aumento da insatisfação do trabalhador o que pode gerar mais conflitos com a chefia. O depoimento de um operário, citado por Seligmann-Silva, ilustra isso: Despertar para mim é perigoso, assusta. Mesmo antes de tomar esse remédio tive medo de perder a hora, sempre, toda vida tive esse medo. Mas agora é pior, porque o remédio deixa o sono mais pesado. Então, de tanto medo, às vezes eu fico pensando muito no serviço e durmo mal. Fico pensando no serviço, assim-medo de atrasar, de perder a hora:[ A esposa 169 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. acrescenta:] Ele fala bastante dormindo, e é só do serviço, fica falando em parafuso, chama pelo nome dos colegas pedindo peças (2011, p. 283)21. Este depoimento nos leva a refletir sobre as condições em que se encontram muitos trabalhadores. Como o caso dos professores do ensino fundamental, muitos não suportam uma jornada intensa, que em alguns casos atinge os três turnos, escolas degradadas e projetos educacionais que tornam a sala de aula um ambiente insuportável para o educador. Poderíamos aqui enumerar vários exemplos de intensificação da exploração no trabalho, existentes no comércio que funciona atualmente todos os dias da semana, mas seria improfícuo apresentar uma lista extensa de casos. Assim, no capitalismo comandado pelo regime de acumulação integral, temos uma intensificação do ritmo de trabalho, ampliação da jornada de trabalho, entre outros processos degradantes, que não se realiza apenas nas fábricas, mas tende a se generalizar em diversas outras formas de trabalho (atingindo o comércio e serviços). Desta forma, esse processo todo é gerador de desequilíbrio psíquico, promovando sérios danos psíquicos, assumindo formas e graus distintos, tal como o bournout, a depressão, o stress, etc. O processo de insegurança e medo se amplia e no caso concreto dos operários de indústrias que funcionam segundo a organização de trabalho toyotista, ele apresenta-se como uma constante no cotidiano tanto interno quanto externo à fábrica. Os trabalhadores, devido ao acúmulo de funções e ao ritmo exorbitante da produção, temem errar no processo de trabalho e serem constrangidos publicamente pelos seus gerentes (espécies de agentes carcerários na produção), temem adoecer e serem humilhados por executarem, mesmo doentes, trabalhos mal-vistos tal como promover a coleta do lixo da fábrica, temem as ameaças de desemprego e o próprio desemprego, temem falir fisicamente e não mais conseguirem executar todo o trabalho que sobrecarrega seus músculos e cérebro. Nesse sentido é que podemos afirmar que o processo de acumulação integral é também um processo de destruição ampliada da classe trabalhadora uma vez que promove uma intensa mais-violência nas relações de trabalho na contemporaneidade. Esse processo todo é gerador de desequilíbrio psíquico que gera danos psíquicos (o que alguns chamariam “doenças psíquicas” ou “problemas psíquicos”) e doenças psicossomáticas. As doenças psicossomáticas são inúmeras e não é nosso objetivo apresentá-las em suas variadas formas (úlcera, gastrite, retocolite, asma, bronquite, hipertensão, taquicardia, angina, vitiligo, psoríase, dermatite, herpes, urticária, eczema, diabete, enxaqueca, vertigens, artrite, artrose, tendinite, reumatismo, etc.). O desequilíbrio psíquico tende a gerar as doenças psicossomáticas além de danos psíquicos como sensação de panico, irritabilidade, fadiga, insônia, etc. Esse processo, no entanto, 170 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. acaba retroagindo sobre a mente do indivíduo e tende a provocar agravamento da situação. Nesse sentido, a acumulação integral e seu processo de busca de aumento da taxa de exploração altera as relações sociais gerando mais-violência e uma ampliação da mais-repressão que, por sua vez, amplia os desequilíbrios e danos psíquicos e intensifica o processo de engendramento de doenças psicossomáticas. Nesse sentido, é necessário entender o processo de mudanças nas relações sociais para compreender a dinâmica do sofrimento psíquico e das doenças psicossomáticas, bem como compreender que a medicina e as políticas de saúde não podem solucionar este grave problema social sem mudanças mais profundas na sociedade. CONSIDERAÇÕES FINAIS A vida do trabalhador com o advento do regime de acumulação integral tem piorado visivelmente. A existência de programas como qualidade total, empresa com certificado ISO, que buscam eficiência das empresas e incluem nestes certificados a “satisfação” dos trabalhadores, apenas disfarçam a dura realidade da busca de aumento da taxa de exploração. Se no século 19 os trabalhadores estavam submetidos à jornadas longas de trabalho e suas lutas fizeram com que essas diminuíssem na Europa e EUA, no século 20 o regime de acumulação conjugado (intensivoextensivo) criou uma realidade mais amena para os trabalhadores nos países imperialistas e intensificação da exploração nos países capitalistas subordinados. No século 21, com o advento do regime de acumulação integral, houve uma unificação parcial desse processo de exploração, que, obviamente, foi prejudicial para a classe trabalhadora. O que buscamos realizar aqui foi uma discussão específica sobre como o processo de trabalho comandado pelo toyotismo significa um aumento da violência e repressão devido objetivo do novo regime de acumulação em aumentar a taxa de exploração e como isso se manifesta concretamente na vida psíquica e condições de saúde dos trabalhadores. Se na sociedade capitalista há uma ampliação dos desequilíbrios e danos psíquicos, então com o processo de aumento da exploração e controle sobre o trabalho, isso se intensifica. Claro que fora das relações de trabalho, também se formam novos processos que contribuem com o desgaste mental, os conflitos, os valores, a repressão estatal, as péssimas condições de vida para grande parte da população, a destruição ambiental, que também geram desequilíbrio e danos psíquicos. No caso das relações de trabalho, essa intensificação promove um processo de ampliação de danos psíquicos e doenças psicossomáticas. Em síntese, podemos dizer que o capitalismo contemporâneo, comandado pela lógica do regime de acumulação integral, promove uma ampliação dos danos psíquicos e doenças psicossomáticas, transformando a sociedade contemporânea num barril de pólvora que pode 171 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. explodir a qualquer momento devido suas contradições e dificuldades de soluções positivas num mundo comandado por desequilíbrio psíquico que reforça as energias destrutivas dos indivíduos. No plano social, as propostas de alguns ideólogos de retornar ao regime de acumulação anterior (o regime de acumulação conjugado) e seu “Estado de bem estar social” é uma fantasia sem base real. A manutenção do atual regime de acumulação, por sua vez, é algo inviável e desumano e que, a cada dia que passa, enfrentando crises financeiras, protestos e greves crescentes, aumento da violência e radicalização das lutas sociais, possui pouca possibilidade de se sustentar por muito tempo. Assim, o retorno à situação anterior e a permanência da situação atual são inviáveis e improváveis e por isso é necessário olhar para o futuro e suas possibilidades. Claro que existem duas tendências, a positiva e a negativa: a que aponta para a reação conservadora e uso das energias destrutivas no sentido de garantir a reprodução do capitalismo, lançando mão do fascismo e da guerra, ou o retorno do sonho utópico de uma sociedade humanizada e que não exista para o lucro e sim para a satisfação das necessidades humanas. Esse é o dilema atual e, no interior desse dilema, a nossa discussão aponta para que é preciso atuar nas raízes sociais dos danos psíquicos e doenças psicossomáticas, unindo ações imediatas para minimizar e ações a longo prazo para erradicá-las. REFERÊNCIAS 1 - Marx, Karl. Manuscritos Econômicos-Filosóficos. São Paulo: Martin Claret, 2002. 2 – Marx, Karl. O Capital. Vol. 1, São Paulo: Nova Cultural, 1988. 3 – Viana, Nildo . Inspeção do Trabalho e Violência nas Relações de Trabalho. In: José Fernando da Silva; Ricardo Barbosa Lima; Sadi Dal Rosso. (Org.). Violência e Trabalho no Brasil. 1 ed. Goiânia: Cegraf, 2001, v. 1, p. 133-153. 4 - Viana, Nildo. Violência, Conflito e Controle. In: Dijaci David Oliveira; Ricardo Barbosa Lima; Sales Augusto Santos; Tânia Ludmila Dias Tosta. (Org.). 50 Anos Depois - Relações Raciais e Grupos Socialmente Segregados. 2 ed. Goiânia: Cegraf, 1999, v. 1, p. 223-239. 5 - Marx, Karl. O Capital. Vol. 2. São Paulo: Nova Cultural, 1988. 6 – Harvey, David. A Condição Pós-Moderna. São Paulo: Edições Loyola, 1992. 7 – Benakouche, Rabah. Acumulação Mundial e Dependência. Petrópolis:Vozes, 1980. 8 – Lipietz, Alan. Audácia: Uma Alternativa para o Século 21. São Paulo:Nobel, 1991. 9 – Viana, Nildo. O Capitalismo na Era da Acumulação Integral. São Paulo: Ideias e Letras, 2009. 10 – Viana, Nildo. Estado, Democracia e Cidadania. Rio de Janeiro: Achiamé, 2003. 172 SANTOS, André de Melo; BRAGA, Lisandro; VIANA, Nildo. Trabalho e mais-violência: do desequilíbrio às doenças psicossomáticas. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 161-172, Jan. 2012/Jun. 2012. 11 – Braga, Lisandro. Acumulação de Capital e Mais-Violência na Contemporaneidade. Revista Enfrentamento, Ano 3, num. 09, p. 04-10, jul. 2010. 12 – Bourdieu, Pierre e Wacquant, Loic. Sobre as artimanhas da razão imperialista. In: Bourdieu, Pierre. Escritos sobre educação. Petrópolis: Vozes, 1999. 13 – Bernardo, Mácia H. Trabalho Durto, Discurso Flexível. São Paulo: Expressão Popular, 2009. 14 – Dejours, Cristophe. A Loucura do Trabalho. Estudo de Psicopatologia do Trabalho. 3a edição. São Paulo: Cortez, 1988. 15 – Schneider, Michael. Neurose e Classes Sociais. Uma Síntese Freudiano-Marxista. Riode Janeiro: Zahar, 1977. 16 – Fromm, Erich. Psicanálise da Sociedade Contemporanea. 6ª edição, Rio de Janeiro: Zahar, 1976. 17 – Landmann, Jayme. Medicina não é saúde. As verdadeiras causas da doença e da morte. 2ª edição, Rio de Janeiro:: Nova Fronteira, 1983. 18 – Dal Rosso, Sadi. Mais Trabalho! A Intensificação do labor na sociedade contemporânea. São Paulo: Boitempo, 2008. 19 - Filho, José C. Concepção Psicossomática: A Visão Atual. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2005. 20 – Viana, Nildo. Inconsciente Coletivo e Materialismo histórico. Goiânia: Edições Germinal, 2002. 21 – Seligmann-Silva, Edith. Trabalho e Desgaste Mental. São Paulo: Cortez, 2011. 173 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. EDUCAÇÃO EM SAÚDE NOS PROJETOS DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM ESCOLAS DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL Alva Helena de Almeida1; Cássia Baldini Soares2; Tatiana Silva3; Célia Maria Sivalli Campos4 RESUMO ABSTRACT O objetivo deste estudo foi caracterizar as atividades de educação em saúde nos projetos de extensão universitária em cursos de Graduação em Enfermagem no Estado de São Paulo, Brasil. Foram coletados dados referentes às atividades de educação em saúde desenvolvidas em projetos de extensão universitária junto a quatro Instituições de Ensino Superior (IES) através de documentos e de entrevistas com coordenadores de projetos. Os projetos encontrados mostraram a coexistência de diversas modalidades de extensão nas IES pesquisadas, que promovem diferentes práticas de educação em saúde (assistência, cursos, grupos educativos em comunidades, workshops, entre outros). As atividades de educação em saúde desenvolvidas nos projetos de extensão identificados remetiam para segundo plano o objetivo extensionista de promover um espaço de reflexão acerca do contexto sociocultural dos grupos envolvidos, dando prioridade às demandas internas da comunidade acadêmica e postergando a utilização de estratégias que possibilitem a identificação das necessidades de saúde dos grupos sociais. The objective of this study was to characterize the activities of health education in the university extension projects in undergraduate nursing courses in the state of São Paulo, Brazil. We collected data on health education activities conducted by university extension projects within four Higher Education Institutions (HEIs) through documents and interviews with project coordinators. The projects found showed the coexistence of various forms of extension in the HEI surveyed, with practices that promote health education (health care, courses, educational groups in communities, workshops, among others). The health education activities carried out in the identified extension projects remitted to second place the objective of promoting reflection about the sociocultural context of the groups involved, giving priority to the internal demands of the academic community and delaying the use of strategies that enable identifying the health needs of social groups. Keywords: Community-Institutional Relations; Health education; Universities. Descritores: Relações Comunidade-Instituição; Educação em saúde; Universidades. 1 Especialista em Saúde/Enfermagem da Gerência de Desenvolvimento de Pessoas da Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected] Endereço Postal para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419, São Paulo (SP), Brasil - CEP: 05403-000. 2 Livre-Docente da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 3 Enfermeira. 4 Doutora da Universidade de São Paulo. 174 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. INTRODUÇÃO O conceito de extensão universitária vem passando por diversos matizes, sendo possível identificar historicamente um conjunto de ressignificações(1), que expressam a correlação de forças na sociedade, em cada momento histórico. A atividade extensionista iniciou-se na Inglaterra, na segunda metade do século XIX, com a realização de cursos de educação continuada destinada não só às camadas populares, mas à população adulta em geral. Anos depois, registram-se atividades de Extensão nas Universidades americanas, caracterizadas pela prestação de serviços na área rural e também na área urbana. As primeiras experiências de Extensão Universitária no Brasil trazem a influência dos dois modelos, que se encontram presentes até os dias atuais nas ações extensionistas das Universidades brasileiras, em maior ou menor grau(2). O primeiro registro legal da extensão universitária no Brasil ocorreu em 1931, por meio do Decreto Lei nº. 19.851, cujo propósito era o desenvolvimento social mediante a extensão do conhecimento gerado nas universidades à população que não frequentava o meio acadêmico. Os registros históricos mostram que esse objetivo não foi alcançado e até 1961 o isolamento entre a universidade e a população perpetuava-se. Em 1968 o governo brasileiro, visando entre outras coisas manter o movimento estudantil sob tutela, propôs o Projeto Rondon, com atividades assistenciais focalizadas, sem que nenhuma construção prévia fosse feita em conjunto com os grupos “visitados” e que, segundo analistas, apresentava limitações por referência ao processo ensino-aprendizagem devido à inconsistente participação da estrutura acadêmica e dos docentes(3) . Na área da enfermagem, estudo desenvolvido junto a 14 Escolas de Graduação públicas (4) e privadas , revelou os avanços e as limitações dessas instituições de ensino frente à implementação das atividades de extensão e de forma particular explicitou a secundarização dessas atividades na escala de valores acadêmicos, quando comparadas ao ensino e à pesquisa. Ao longo das últimas décadas a área da Enfermagem tem buscado divulgar, através das entidades de classe, interesses referentes à reformulação do ensino nos diferentes níveis de atuação profissional a fim de resgatar o compromisso social do enfermeiro. As contribuições desse movimento social resultaram na proposição de mudanças do currículo da graduação publicadas, salvo poucas alterações, nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduação em Enfermagem(5). De acordo com o perfil definido pelas DCN(5) o enfermeiro deve obter por meio da articulação entre ensino, pesquisa e extensão, formação crítica e reflexiva, sustentada pelo senso de 175 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. responsabilidade social e compromisso com a cidadania, para atuar como promotor de saúde no sentido integral. Pretende-se que ele seja capaz de reconhecer e intervir sobre as necessidades de saúde da população. Sabe-se que historicamente a educação em saúde tem-se mostrado um instrumento do trabalho em saúde bastante potente, capaz de promover as articulações teórico-práticas vivenciadas na formação universitária(6). Do ponto de vista histórico a educação em saúde foi aplicada primeiramente em meados do século XVIII, com estratégias higienistas e disciplinadoras do comportamento das classes populares, no contexto de crescimento da industrialização, da precarização das condições de trabalho e de moradia dessa população que buscava o espaço urbano. A política de saúde brasileira no século XIX passou a adotar tais condutas, tendo como foco de atenção escolas, hospícios, prisões e hospitais(7). No contexto atual a educação em saúde vem sendo majoritariamente compreendida pela Saúde Pública como um conjunto de saberes e práticas voltados para a prevenção de doenças e para a promoção da saúde. No entanto, o conceito de educação em saúde adotado pela Saúde Pública, bem como as práticas dele advindas, vem sendo criticado pela Saúde Coletiva, pois se trata de uma perspectiva individual e normatizadora, que se restringe à transmissão de conhecimentos técnicos com a finalidade de mudar comportamentos considerados de risco. Por não se conceituar o processo saúde-doença como um processo social, as diferenças de classe são apenas consideradas para efeito de contextualização e, portanto, são desconsideradas na análise das raízes dos diferentes problemas de saúde e na capacidade material e imaterial de substituição de atividades prazerosas e culturalmente arraigadas, ao alcance de cada classe social, por outras “mais saudáveis”(8) . A Saúde Coletiva considera o processo saúde-doença como determinado socialmente e dessa forma propõe que a educação em saúde se constitua em espaço de reflexão dos sujeitos envolvidos - tomados na sua inserção de classe - sobre as raízes de seus problemas de saúde, apoiando a busca por superações coletivas. Vem da Saúde Coletiva, ainda, o indicativo de que o processo educativo se realiza em co-participação entre educador e educando, ou seja, o educando é considerado um sujeito social e político, portador de experiências e conhecimentos e capaz de intervir em sua realidade social e de saúde(9) Sabe-se que a prática da extensão contribui para reflexão e aprimoramento da crítica do futuro profissional de enfermagem, na medida em que pode identificar as dimensões econômica, política e cultural características dos grupos sociais e evidenciar que as relações sociais estão na base dos processos saúde-doença. Dessa forma, este estudo parte do pressuposto de que identificar 176 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. os marcos teóricos da educação utilizados e entender a importância atribuída às práticas de educação em saúde extensionistas nos cursos de graduação de enfermagem ajudará a compreender o quanto as universidades estão se dedicando à formação de indivíduos mais críticos em relação à realidade social. O objetivo deste estudo foi descrever como se organizam as atividades de educação em saúde nos projetos de extensão universitária nos cursos de Graduação em Enfermagem em Instituições de Ensino (IEs) do estado de São Paulo. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Este estudo filia-se a um projeto de investigação, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, que teve como objetivo analisar o ensino de educação em saúde em cursos de graduação em enfermagem no estado de São Paulo. Ao buscar compreender como se dá a organização do ensino da temática educação em saúde, se reconheceu a importância da identificação de Projetos de Extensão Comunitária que, para serem desenvolvidos, demandam conteúdos relativos ao tema educação em saúde. Dessa forma, num primeiro momento, com intuito de conhecer trabalhos de Extensão Universitária, que envolvessem a temática educação em saúde realizou-se busca bibliográfica no portal SCIELO, na base de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde - LILACS - e na base de dados da Enfermagem – BDENF. Utilizou-se os descritores em ciências da saúde (DeCs) extensão comunitária, educação em saúde, participação comunitária e universidade. Obteve-se o universo de 772 trabalhos, incluindo-se dissertações, teses, trabalhos apresentados em eventos técnico-científicos e artigos. Desse universo excluíram-se os trabalhos de outras áreas da saúde, os que não estavam escritos em português, os que não disponibilizaram o resumo, aqueles cuja abordagem não incluía as propostas educativas e as repetições. O novo universo resultou na seleção de 13 estudos mais afinados ao objetivo do estudo, que foram lidos integralmente. Dessa seleção, os estudos de Rodrigues, Oliveira e Robazzi, 1993(4) e o de Loyola e Oliveira, 2005(10) ofereceram subsídios de natureza classificatória e foram então utilizados para proceder à categorização de outras quatro publicações que se mostraram pertinentes ao tema e que foram analisadas. Num segundo momento, procurou-se identificar as atividades de educação em saúde contidas nas propostas extensionistas através de entrevistas realizadas junto aos professores 177 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. responsáveis pelos projetos de extensão universitária em quatro Instituições de Ensino Superior (IES) no estado de São Paulo, sendo duas de natureza privada e duas públicas, no período de julho a dezembro de 2008. Para obter essas informações, utilizou-se um roteiro com as seguintes questões: Há projetos de extensão que englobem atividades de Educação em Saúde? Quais? Quais são os objetivos de cada um dos projetos? Quais são os sujeitos? Como são desenvolvidos? Qual a duração? Quem são os responsáveis pelo projeto? Qual a abrangência das atividades desenvolvidas pelos projetos de Educação em Saúde? Há algum tipo de limitação ou dificuldade para execução, desenvolvimento, continuidade e/ou regularidade das ações desenvolvidas? Quais? Num terceiro momento, procedeu-se à análise dos projetos, conforme se verificasse sua conformidade com as classificações utilizadas nas publicações de Rodrigues, Oliveira e Robazzi, 1993(4) e Loyola e Oliveira, 2005(10),anteriormente eleitas para a análise dos estudos encontrados na revisão. RESULTADOS E DISCUSSÃO Contribuição dos estudos identificados na literatura científica O primeiro estudo(4) tomado por referência para a análise das demais publicações, classificou “extensão” em quatro subgrupos: • Projetos assistenciais: que prestam assistência à saúde a grupos específicos, abordando doenças crônicas e aspectos de imunização, tanto nas IES como nos domicílios; • Projetos educativos: cursos, educação geral à saúde, reuniões comunitárias com palestras diversas aos grupos, vivências com idosos; • Formação de Recursos Humanos: cursos de extensão, atualizações, aperfeiçoamento e de especialização, implementados a partir das necessidades dos profissionais; • Atividades de pesquisa: relacionadas à realização de avaliação dos referidos Projetos de Extensão. O segundo estudo(10) se propôs a discutir uma concepção de extensão que não se limita à oferta de cursos, serviços ou eventos. Identifica diferenças entre assistência-se como ensino desafiador, que exige educadores no lugar de professores. A partir desses estudos identificou-se a publicação(3) que descreveu e avaliou um programa de extensão que buscava a ampliação e reconstrução do conhecimento individual e coletivo dos docentes, acadêmicos, profissionais e familiares, a vivência da realidade social por 178 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. meio do desenvolvimento de atividades educativas com vistas à promoção de saúde, além do estímulo à participação ativa para o autocuidado. Os acadêmicos envolvidos foram 33, graduandos de enfermagem, medicina e biomedicina, sendo a maioria do último período do curso. As atividades foram dirigidas a cerca de 2000 clientes e familiares e desenvolvidas a partir da observação da realidade, identificação das necessidades e estabelecimento de prioridades e operacionalizadas por meio de acolhimento, visitas domiciliares, voltadas a educação e promoção em saúde. Frente à classificação adotada(4) o estudo enquadrou-se no sub-grupo assistencial, e configurou-se como relação de troca com a população, interação com os profissionais dos serviços, partindo de oportuna e necessária aproximação ao contexto sócio-cultural da comunidade(3). Uma segunda categoria de estudo correspondeu às experiências relacionadas à Formação de Recursos Humanos. Destacou-se um programa de educação popular em saúde(11), cujo objetivo era a ampliação de conhecimentos pela capacitação de agentes locais de saúde, de forma a implementar novas práticas sociais de saúde nas comunidades. Esse programa ao ser confrontado com o estudo de referência(10), e defender uma nova prática extensionista a partir da interação com membros da população, contribuiu para a identificação de novas demandas para os profissionais de saúde, constituindo assim nova estratégia de ensino, favorável à maior aproximação entre os campos teórico e prático(10). Uma terceira categoria correspondeu aos projetos educativos(4), cujo estudo objetivou apresentar os resultados da execução, da aceitação e das repercussões de ações preventivas de DST/AIDS entre mulheres moradoras da favela Monte Azul(12). Foram sujeitos das ações desenvolvidas os profissionais de saúde e os moradores da favela. Foram realizados treinamentos dos profissionais de saúde do ambulatório local, grupos educativos, distribuição de materiais educativos e programas na rádio comunitária. Na definição do projeto se evidencia a necessidade do desenvolvimento de ações externamente ao ambiente do serviço de saúde, orientadas por um diálogo entre os sujeitos envolvidos na ação preventiva e serem beneficiadas(12), estando reforçada no projeto a perspectiva de que extensão é assistir ao que não se demanda(10). Por fim, identificou-se um trabalho categorizado como de pesquisa(4), voltado para a descrição de dois programas permanentes de extensão – Programa de Atendimento aos Alcoolistas (PAA) e Núcleo de Estudos sobre álcool e outras drogas (NEAD). Nesses programas as estratégias são desenvolvidas para atenção à dependência química e coexistem atividades assistenciais, como consultas médicas e de enfermagem, atividades educativas voltadas para o autocuidado, além de grupos educativos que se estruturam tanto para contemplar a formação acadêmica quanto para beneficiar a população(13). 179 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. As atividades de extensão identificadas representaram, de acordo com os estudos tomados por referência(4,10), diferentes tipologias de ação extensionista. Ao mesmo tempo em que reproduziram, em alguma medida, o discurso do compromisso da Universidade com a oferta de conhecimento à população, concretizaram uma estratégia de ensino que articula teoria e prática. Contribuição dos projetos identificados nas IES pesquisadas Analisou-se as informações obtidas nos documentos consultados nas quatro instituições pesquisadas e as entrevistas com professores, verificando-se o quanto as atividades de extensão enquadravam-se na compreensão tradicional ou o quanto avançavam para uma proposição mais interativa, viva e incerta (10). Resultados referentes às instituições públicas Em uma das instituições foram identificados dois projetos de extensão universitária que envolviam a temática educação em saúde, ainda em vigência. O primeiprojeto educativo voltado a gestantes, desenvolvido em parceria pela universidade e uma instituição filantrópica do município de São Paulo. As atividades tinham como objetivo estimular a reflexão de mulheres e famílias socialmente desamparadas a respeito de suas necessidades, direitos assistenciais, sociais e trabalhistas. Este projeto, realizado por meio de grupos educativos, enfatizava a necessidade de envolvimento de outras coletividades (movimento social, sindicatos) fora do campus para a realização da extensão. Tratava-se de uma maneira de se compreender a relação com esses grupos como um processo educativo, no qual à medida que se ensina se aprende(10). O segundo projeto identificado caracterizou-se como um projeto assistencial, que tinha o objetivo de oferecer, a estudantes e funcionários da própria instituição de ensino, atendimentos de enfermagem na modalidade Práticas Complementares de saúde. Visava também proporcionar espaço de discussão dessas práticas no grupo de pesquisa e de estudo de práticas alternativas de saúde. Tratava-se de uma atividade voltada para membros da própria universidade. A análise documental e as entrevistas possibilitaram verificar a existência de Ligas Acadêmicas, com atividades relacionadas à assistência a pacientes com diabetes e pacientes em situação de urgência e emergência, em hospitais públicos do município de São Paulo. Nessa instituição as atividades extensionistas desenvolvidas vinculavam-se predominantemente à oferta de 180 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. cursos em diferentes modalidades, tais como especialização, aperfeiçoamento, atualização e difusão cultural, além da realização de práticas assistenciais. Ainda que se reconheçam avanços no sentido de fortalecer a vivência dos acadêmicos no contexto sociocultural da população contemplada, propiciando oportunidade de desenvolvimento acadêmico-profissional pela experiência de aplicação prática de conhecimentos teóricos adquiridos na universidade, constatou-se que tais práticas se organizavam vinculadas ao ideário institucional do ensino e da assistência, carecendo de articulações com a sociedade civil e seus representantes. Na segunda instituição as especificidades da organização curricular não possibilitaram reconhecer a existência de projetos de extensão curricular nos moldes das demais instituições, pois o currículo era integrado, organizado por ciclos pedagógicos, mantendo estreita vinculação com a realidade social e a prática profissional. Ao mesmo tempo se identificou a modalidade de extensão denominada “sociedade científica”, desenvolvida por graduandos. Tratavam-se de entidades fundadas pelos discentes e docentes de Medicina com o objetivo de estimular a produção científica e o desenvolvimento de projetos de ação comunitária. Esta proposta teve início com a mudança do currículo, no qual a prática profissional passou a constituir o estímulo para a fundamentação teórico-científica. Pressuponha-se que pela via do ensino teórico-prático o aluno iria vivenciar, refletir e criticar os problemas encontrados nos campos de prática profissional. Além disso, o confronto com a realidade contribuía para a construção da identidade profissional desse aluno. Resultados referentes às Instituições privadas Na terceira instituição pesquisada constatou-se também a realização de atividades extensionistas no formato de cursos e oficinas, contudo identificou-se a adoção da extensão universitária numa vertente mais interativa. Tratava-se de um projeto voltado para a realização de atividades lúdicas na unidade de pediatria do hospital da universidade, a partir da identificação dessa necessidade no atendimento de 150 crianças. O projeto constituiu-se em meados de 2005 e tinha como objetivo geral contribuir para o processo de humanização da saúde por meio de atividades lúdicas, realizadas por voluntários da universidade: estudantes, docentes e funcionários junto a usuários de um Hospital Universitário. Dentre os objetivos específicos havia interesse em proporcionar lazer a usuários do SUS e a seus acompanhantes, por meio de atividades lúdicas, possibilitadas pela arte clown, música, desenho, pintura, narração de estórias e brincadeiras de modo não dirigido, além de responder às solicitações da Universidade e do Hospital para o desenvolvimento de projetos ancorados na promoção da saúde 181 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. e de atividades extra-muros. De acordo com o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNH), criado em 2000, a brincadeira é vista como uma forma auxiliar no desenvolvimento infantil, promovendo processos de socialização e descoberta do mundo. Na quarta instituição constatou-se a presença de atividades extensionistas relacionadas à assistência, desenvolvidas junto às escolas e na comunidade, contemplando a saúde da criança e do adolescente. Uma das propostas era a de abordar junto a esses jovens questões educativas relacionadas às DST/AIDS, tema proposto pelos próprios participantes, sob a forma de discussões em grupo, dinâmicas, workshop entre outras atividades. Na assistência hospitalar eram desenvolvidos trabalhos com grupos específicos, sobre hipertensão, diabetes, câncer de mama e comorbidades. Nessa instituição também encontrou-se um projeto extensionista voltado à alfabetização de adultos, desenvolvido em articulação com uma ONG e financiado pelo Governo Federal, com o objetivo de alfabetizar trabalhadores rurais. Havia também programas assistenciais à comunidade, nos quais os alunos da área da saúde prestavam assistência a moradores de favelas e participavam de eventos apoiados por instituições sem fins lucrativos. Em todas as instituições, tanto públicas quanto privadas, houve predomínio do enfoque assistencial em hospitais, escolas e creches, com atividades desenvolvidas sem planejamento conjunto com os beneficiários. Já as instituições privadas diferenciaram-se pela realização de atividades com crianças hospitalizadas e também por atividades educativas dirigidas à população, fora do ambiente de serviços de saúde, apoiadas por estratégias mais lúdicas, menos autoritárias e prescritivas, que são características de atividades extensionistas tradicionais, ainda que mantivessem a concepção assistencialista. CONCLUSÃO A revisão bibliográfica, a análise documental e as entrevistas permitiram conhecer concepções e modalidades de práticas de extensão universitária em instituições de ensino de graduação em enfermagem no estado de São Paulo e também foi possível verificar como eram operacionalizadas as práticas de educação em saúde. Dentre as modalidades extensionistas predominaram os projetos assistenciais, que se caracterizaram por envolver de forma indissociável ações assistenciais e educativas a grupos específicos como gestantes, crianças, adolescentes, hipertensos e diabéticos. Em segundo lugar estava a oferta de cursos, atividade que não demonstrou alterações significativas de impacto sobre a 182 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. realidade social, desde a criação da extensão no início do século passado.(14). Para a maioria das práticas desenvolvidas foi o ensino que disparou as atividades extensionistas, secundarizando-se a participação da sociedade na vocalização de necessidades ou demandas, dessa forma dificultando a articulação dos conhecimentos acadêmico e popular. Os projetos de extensão encontrados nas IES contribuem, parcialmente, para uma formação crítica em relação aos determinantes do processo saúde-doença e as necessidades individuais e coletivas de saúde da população, pois adotam fundamentalmente as necessidades do ensino para a realização das atividades de extensão, desconsiderando as demandas trazidas pela população como expressão de suas necessidades. Com o ensino da educação em saúde ocorreu o mesmo, pois se priorizou demandas internas da comunidade acadêmica, ficando em segundo plano o objetivo de promover um espaço de reflexão acerca do contexto sociocultural dos grupos sociais envolvidos. Neste trabalho considera-se que a dissociação ou a vinculação parcial entre as atividades de ensino e de extensão, que caracterizou os projetos analisados, contribuem para o desenvolvimento de um ensino conservador, com baixo potencial para viabilizar os projetos de mudança na formação profissional, reconhecidos pelas DCN. BIBLIOGRAFIA 1. 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Resolução CNE/CES Nº3, de 7 de novembro de 2001, institui as diretrizes curriculares nacionais do curso em enfermagem. 183 ALMEIDA, Alva Helena de; SOARES, Cássia Baldini; SILVA, Tatiana; CAMPOS, Célia Maria Sivalli. Educação em saúde nos projetos de extensão universitária em escolas de enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 173-183, Jan. 2012/Jun. 2012. 6. Almeida AH, Soares CB. Ensino de educação nos cursos de graduação em enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem (Impresso), 2010; 63(1): 111-6. 6. Alves VS. Um modelo de educação em saúde para o programa saúde da família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial. Rev. Interface comun saude e educ.2005; 9 (16): 39-52. 7. Soares CB. Consumo contemporâneo de drogas e juventude: a construção do objeto na perspectiva da saúde coletiva [tese].São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2007. 8. Pereira ED, Soares CB, Campos CMS. Uma proposta de construção da base operacional do processo de trabalho educativo em saúde coletiva. Rev.Latino-Am.Enferm.2007; 15(6): 1072-79. 9. Loyola CMD, Oliveira RMP. A universidade “extendida”: estratégias de ensino e aprendizagem em enfermagem. Esc. Anna Nery Rev. Enferm.2005; 9(3): 429-433. 10. Klein EP. Extensão universitária na Amazônia: um programa de educação popular em saúde. Rev. Baiana Saúde Pública; 2003; 27(1/2): 84-98 11. Figueiredo R, Ayres JRCM. Intervenção comunitária e redução da vulnerabilidade de mulheres às dst/ aids em São Paulo, SP. Rev. Saúde Pública, 2002; 36 Supl.4: 96-107. 12. Amorim TR, Lazarini WS, Siqueira MM. Atenção à dependência química na universidade federal do espírito santo: possibilidades da extensão universitária. 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NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO: ENSAIO CRÍTICO SOBRE SEU PAPEL NA POLÍTICA DE SAÚDE Marcel Segalla Bueno Arruda1; Heitor Martins Pasquim2; Cássia Baldini Soares3 RESUMO ABSTRACT Este ensaio objetiva levantar questões sobre o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) na política de saúde, destacando contradições em sua implementação no âmbito do município de São Paulo. A Portaria NASF entrou em vigor em 2008, para apoiar as equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), reforçando princípios e diretrizes do SUS. Entretanto, a política de saúde brasileira apresenta características de submissão ao receituário neoliberal, gerador de privatização e focalização. Compreende-se que o NASF, em alguma medida, vem preenchendo o vácuo deixado pelo subfinanciamento e sucateamento do sistema de saúde, advindos dessa política. Parte-se do pressuposto que entre a ESF e os serviços referenciados existe frequentemente uma equipe NASF que ocupa o papel de préreguladora do fluxo de atendimento, produzindo conflitos, diminuindo custos com pessoal e reduzindo a autonomia das equipes ESF. Advogase aqui que a adoção de estratégias de matriciamento sem a estruturação adequada da rede e a contratação de trabalhadores de saúde apenas mascara o “gargalo” entre a ESF e os serviços referenciados, incorrendo em precarização e mais exploração do trabalhador da Atenção Básica; diminuição da qualidade do serviço oferecido; e insatisfação popular, mesmo que, contraditoriamente, haja eventual melhoria em alguns indicadores de saúde focalizados. This paper aims to raise questions about the Support Center for Family Health (NASF) in health policy, highlighting contradictions in its implementation in the city of São Paulo - Brazil. NASF legislation was established in 2008 to support the teams of the Family Health Strategy (ESF) in Primary Health Care, reinforcing the principles and guidelines of the Brazilian Unified Health System. However, health policies in Brazil have characteristics of submission to neo-liberal recipes that generate privatization and focalization. We understand that the NASF, to some extent, has been filling the vacuum left by deterioration and under funding of the health system, arising from this policy. We are assuming that between the ESF and its referenced services there is often a team that occupies the role of pre-regulating the flow of care, producing conflicts, reducing costs with health personnel and autonomy of the ESF teams. We advocate that the adoption of matrix work strategies without the appropriate structuring of the health care network as well as hiring of health workers only mask the "bottleneck" between the ESF and its referenced services. This is incurring in more exploitation of the Primary Health Care workers; quality reduction of the care offered and popular dissatisfaction even though in a contradictory way some focalized health indicators shows improvement. Descriptors: Family Health Program; Unified Health System; Primary Health Care; Public Policy. Descritores: Programa Saúde da Família; Sistema Único de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Política Pública. 1 Professor de Educação Física do CAPS álcool e drogas Centro – Prefeitura de São Paulo – Estudante do Programa de PósGraduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Email: [email protected] Endereço para Correspondência: EEUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - 05403-000 - São Paulo – SP. 2 Professor de Educação Física do NASF Santa Catarina – Prefeitura de São Paulo – Mestre em Ciências pela USP. 3 Professora Associada do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. 185 ARRUDA, Marcel Segalla Bueno; PASQUIM, Heitor Martins; SOARES, Cássia Baldini. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Paulo: ensaio crítico sobre seu papel na política de saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 184-193, Jan. 2012/Jun. 2012. A portaria nº 154 do Ministério da Saúde, publicada em 24 de janeiro de 2008, criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) enquanto política de amplitude nacional. Em função disso, foram formadas equipes que congregam diferentes profissionais de saúde, na perspectiva de integrar e ampliar o trabalho na Atenção Básica (AB) em saúde, desenvolvido centralmente através da Estratégia de Saúde da Família (ESF). A ESF, por sua vez, tem suas raízes no Programa Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), implementados no Brasil a partir de 1991, sendo amplamente reconhecida como uma política de reorganização do modelo assistencial tradicional, proposta para promover a superação da atenção individual e médico-centrada1. Dessa forma, a ESF objetiva prestar assistência integral, contínua, com resolubilidade e boa qualidade em resposta às necessidades de saúde da população adscrita nas áreas de abrangência de Unidades Básicas de Saúde, intervindo sobre os chamados fatores de risco aos quais a população está exposta1. Compreendendo que a política de saúde no Brasil, como as demais políticas públicas, responde à correlação de forças sociais em disputa na sociedade2, é possível verificar a presença de forças análogas às que caracterizaram a reversão neocolonial para países periféricos e dependentes, como descrito por Sampaio Jr. (2007)3. Pode-se ler então as diretrizes de implementação e o apoio financeiro para organização do modelo assistencial no Brasil como um processo de submissão do tipo capitalismo central e capitalismo periférico/dependente, pois que, tiveram significativa participação dos organismos multilaterais, como o Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Banco Mundial (BM). Este último, por exemplo, financia até hoje o Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF), entre outros.4,5 A preocupação central dessas instituições de fomento financeiro encontra-se sobretudo nos custos econômicos dos problemas de saúde para os países periféricos, o que reflete em grande medida o contexto em que foram concebidas as orientações técnicas para políticas de saúde no neoliberalismo, sendo que o mercado como gestor da saúde não reconhece direitos sociais e com isso sacrifica a população6. Diante da crise estrutural do capitalismo das últimas décadas, hoje o país sobrevive com altas taxas de desemprego, diversas formas de precarização e instabilidade no trabalho que determinam o processo saúde-doença das classes sociais6. Assim o que se pode dizer é que há muitos problemas de saúde decorrentes do mundo do trabalho que não são alvo das políticas públicas, em detrimento de outras que são alvo porque melhoram o desempenho da força de trabalho ou estabelecem um custo benefício mais eficiente. 186 ARRUDA, Marcel Segalla Bueno; PASQUIM, Heitor Martins; SOARES, Cássia Baldini. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Paulo: ensaio crítico sobre seu papel na política de saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 184-193, Jan. 2012/Jun. 2012. É no contexto das crises econômicas e de neoliberalismo globalizado que se constrói o cenário das políticas públicas de saúde vigentes no Brasil. Mais recentemente sintomas dessas políticas são: o corte do orçamento da saúde (5,4 bilhões), a aprovação da Emenda Constitucional 29 sem os 10% da receita corrente bruta da União e reaprovação da Desvinculação da Receita da União (DRU), assim como a reeleição do ministro da saúde para a presidência do Conselho Nacional de Saúde, que além de desrespeitar as resoluções da 14ª. Conferência Nacional de Saúde mantém as históricas barreiras políticas e econômicas para a solução dos entraves do SUS. Além disso, observa-se que a forma privatista de gerir a saúde tem deixado sequelas administrativas de um governo para outro, rombos financeiros e ineficiencia7. Para Sisson (2007)8, a década de 1990 trouxe ampliação do debate sobre as desigualdades em saúde nos países periféricos, mas trouxe também reforço da perspectiva liberal, que propõe responsabilidade do Estado diminuída em relação às do estado de bem-estar social e limitada à provisão de um pacote mínimo de cuidados focalizados aos pobres9,10,11,12. A progressiva adoção do pacote mínimo definido internacionalmente, como uma política de adequação ao projeto de ajuste estrutural global, alinha-se dessa forma às diretrizes necessárias à contrapartida de financiamento8. Uma das facetas do pacote mínimo econômico é representado na saúde pela tendência da implementação de ações focalizadas, em bolsões de miséria.13 Sobre esse pano de fundo é que o Programa Saúde da Família passou a ser considerado estratégia estruturante da organização do SUS, em 1998, e em agosto de 2011 a cobertura de ACS e ESF atingia 63,7% e 53,1%, respectivamente, variando bastante entre estados e municípios14. O Município de São Paulo tem mais de 11 milhões de habitantes, segundo o Censo Populacional de 2010 e a meta de implantação de equipes de Saúde da Família até o final de 2012 é apenas suficiente para cobertura de 44,3% da população15. Como não poderia deixar de ser, a implantação dos NASF em São Paulo localiza-se no meio de toda essa contradição, iniciando-se em julho de 2008, com 86 equipes propostas e com um plano de meta de ampliação bastante tímido, se levarmos em consideração a baixa cobertura populacional da Atenção Básica15. É nesse contexto que se objetiva levantar questões sobre o papel do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) na política de saúde, destacando contradições de sua implementação, no âmbito do município de São Paulo. 187 ARRUDA, Marcel Segalla Bueno; PASQUIM, Heitor Martins; SOARES, Cássia Baldini. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Paulo: ensaio crítico sobre seu papel na política de saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 184-193, Jan. 2012/Jun. 2012. O QUE É O NASF EM SÃO PAULO? O Programa Saúde da Família contava em São Paulo com 13 anos de experiência antes do NASF, valendo-se de parcerias entre o Ministério da Saúde, a Secretaria de Estado da Saúde, a Casa de Saúde Santa Marcelina e a Fundação Zerbini, particularmente denominada de Qualidade Integral em Saúde – QUALIS16. Desde o seu início em São Paulo, é possível observar o caráter verticalizado do programa, a partir do governo federal, preterindo as necessidades específicas dos municípios, e a submissão da gestão à iniciativa privada, conforme aponta Junqueira (2001)17. A autora chama a atenção para o quanto esse programa ficou a serviço da privatização por meio das parcerias entre as instituições públicas e as organizações privadas, fortalecendo assim a precarização dos contratos de trabalho de quem está na ponta do cuidado em saúde. Assim, seguindo a mesma lógica, o processo de contratação dos profissionais NASF também foi desenvolvido através de Convênios e Organizações Sociais, por meio de contratos de gestão indireta, firmados junto à Secretaria Municipal de Saúde18. Apesar da legislação prever três tipos de NASF, a cidade de São Paulo implementou apenas o NASF de tipo 1, no qual as equipes são compostas por no mínimo cinco profissionais de formação superior. Para se constituir um NASF do tipo 2, uma cidade deve ter densidade demográfica menor do que 10 hab/KM², que é estruturado com uma equipe com menor número de profissionais. Já o NASF do tipo 3 foi desenhado para a atenção integral a usuários de crack, álcool e outras drogas19. A dinâmica de funcionamento dos NASF prevê um sistema chamado matriciamento que tem como objetivos: ampliação da abrangência e escopo das ações da AB; apoio à inserção da ESF na rede de serviços; fortalecimento do processo de territorialização e regionalização a partir da AB; qualificação das ações da AB, promovendo a melhoria da resolubilidade e atuação com os profissionais das equipes de referência numa abordagem interdisciplinar, compartilhando práticas em saúde nos territórios. As possibilidades de composição da equipe NASF são diversas, sendo possíveis configurações com todos os profissionais reconhecidos como da saúde, a não ser aqueles que compõem a equipe básica da ESF. Devem ser escolhidos por gestores locais de acordo com o perfil epidemiológico, quantificação de serviços instalados e estudo das principais demandas20. Trabalhadores e pesquisadores têm produzido reflexões sobre o NASF, podendo-se encontrar alguns estudos iniciais que tratam de problemáticas encontradas na concretude dos 188 ARRUDA, Marcel Segalla Bueno; PASQUIM, Heitor Martins; SOARES, Cássia Baldini. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Paulo: ensaio crítico sobre seu papel na política de saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 184-193, Jan. 2012/Jun. 2012. processos de trabalho do NASF junto às equipes da ESF, como a publicação em 2009 de trabalhos referentes ao simpósio nacional sobre a prática dos psicólogos nos NASFs21. Em Molini-Avejonas et al. (2010)22 pode-se observar a crítica de que embora as equipes de NASF não tivessem sido constituídas para suprir necessidades de profissionais nas UBS, elas são cobradas nesse sentido. As ferramentas preconizadas para o trabalho do NASF são: Projeto Terapêutico Singular, Apoio Matricial e Clínica Ampliada. A equipe da ESF deve se organizar junto à equipe do NASF que a apoia de modo a produzir o cuidado em comum acordo. O apoio matricial implica sempre na articulação entre equipe de referência e apoiadores, e pode desenvolver-se em três planos fundamentais: a) atendimentos e intervenções conjuntas entre o especialista matricial e alguns profissionais da equipe de referência; b) situações que exijam atenção específica ao núcleo de saber do apoiador, este pode programar para si mesmo uma série de atendimentos ou de intervenções especializadas, mantendo contato com a equipe de referência, que não se descomprometeria com o caso, ao contrário, procuraria redefinir um padrão de seguimento complementar e compatível ao cuidado oferecido pelo apoiador diretamente ao paciente, ou à família ou à comunidade; c) é possível ainda que o apoio restrinja-se à troca de conhecimento e de orientações entre equipe e apoiador; diálogo sobre alterações na avaliação do caso e mesmo reorientação de condutas antes adotadas, permanecendo, contudo, o caso sob cuidado da equipe de referência23. A construção da clínica ampliada, outro pilar do matriciamento junto do apoio matricial, é justamente a transformação da atenção individual em coletiva que possibilita que outros aspectos do sujeito além do biológico possam ser compreendidos e trabalhados. O profissional de saúde amplia sua ação no combater às doenças, conduzindo o sujeito a alternativas que não limitem sua capacidade de vida23. O planejamento que leva em conta ambos os fatores anteriores (apoio matricial e clínica ampliada) realizado para alcançar o melhor resultado possível é o Projeto Terapêutico Singular, que deve ser aplicado a grupos ou famílias e busca a singularidade como elemento central no processo23. Para Campos (1998)24 o matriciamento em saúde com esses elementos organizaria uma metodologia de gestão capaz de combinar coeficientes de democracia direta com a preservação de unidade em torno dos objetivos primários de cada instituição, ou seja, se propõe a combinar interesses dos usuários com os dos trabalhadores. Desta maneira esse método busca mesclar participação com busca de produtividade e de compromisso. O matriciamento em saúde seria a montagem de uma estrutura organizacional que fosse, ao mesmo tempo, terapêutica e pedagógica para os trabalhadores – no sentido, de permitir seu crescimento pessoal e coletivo de forma contínua 189 ARRUDA, Marcel Segalla Bueno; PASQUIM, Heitor Martins; SOARES, Cássia Baldini. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Paulo: ensaio crítico sobre seu papel na política de saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 184-193, Jan. 2012/Jun. 2012. e progressiva – e também produtora de saúde ou de educação para o público. Em São Paulo as equipes de NASF contam também com um Auxiliar Técnico Administrativo (ATA) e um Coordenador de equipe, responsável por várias equipes NASF em uma mesma região. O Coordenador NASF é o primeiro de vários “chefes” da equipe NASF, a saber: um gerente em cada Unidade de Saúde nas quais a equipe é referência, um coordenador regional, um supervisor técnico de saúde do distrito e supervisores técnicos de cada área temática. QUAL O PAPEL DO NASF EM SÃO PAULO? Observa-se que, em São Paulo as equipes de apoio matricial encontram-se sobremaneira, preenchendo o vácuo deixado por uma política de saúde subfinanciada e sucateada, e atuam frequentemente, por orientação da gestão – de lógica privada -, como dispositivo préregulador entre a equipe básica da ESF e diversos serviços referenciados, como por exemplo, os Centros de Atenção Psicossocial - CAPS e os Núcleos Integrados de Reabilitação - NIR. Isso tem produzido conflitos e frustrações entre os serviços em geral e a equipe de apoio NASF. Acredita-se que isso se dê por reduzir a capacidade da equipe de ESF de gerenciamento do cuidado em saúde, seja no território ou para os casos que demandam cuidados em outros níveis de atenção. A pré-regulação, sem o consentimento da ESF como referida, não está prevista em nenhuma das portarias oficiais, portanto, é uma opção da gestão paulistana. Se por um lado a préregulação NASF qualifica os encaminhamentos para os serviços referenciados facilitando a priorização e organização dos casos e reduzindo a quantidade de encaminhamentos desnecessários, por outro ela é antipedagógico – porque é obrigatório - e pode criar uma morosidade para os casos agudos e agudizados. Ainda tratando do processo de organização do trabalho das equipes de NASF é necessário pontuar que a portaria 2488/2011 determina que no máximo 15 equipes de ESF devam estar vinculadas a cada equipe NASF, para que o Ministério da Saúde possa destinar os recursos direcionados ao programa25. Entretanto, hoje existem inúmeros casos de equipes NASF referenciando mais de 15 equipes da ESF no território paulistano26. Um breve olhar sobre os editais de processos seletivos abertos para profissionais de equipe NASF por todo Brasil mostra variações salariais de grande porte entre as equipes e entre as categorias de uma mesma equipe de apoio. Da mesma forma, na cidade de São Paulo os salários de alguns profissionais são maiores do que de outros. Parece todavia, mais justo e pedagógico que as 190 ARRUDA, Marcel Segalla Bueno; PASQUIM, Heitor Martins; SOARES, Cássia Baldini. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Paulo: ensaio crítico sobre seu papel na política de saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 184-193, Jan. 2012/Jun. 2012. cargas horárias e salários sejam dignos e compatíveis com a horizontalidade necessária para um trabalho realmente interdisciplinar. Em função dessas questões, é comum que desconfortos, conflitos não declarados e reclamações formais atinjam frontalmente o NASF. Nesse caso, é importante reconhecer que esse grupo de profissionais não tem a autonomia necessária para alterar os processos de trabalho que determinam o cuidado em saúde; bem como é importante reconhecer que limitar o problema da resolubilidade do SUS à má gestão do cuidado é ignorar a capacidade de protagonismo dos trabalhadores e usuários do sistema de saúde, assim como a influência negativa do subfinanciamento e sucateamento da saúde pública em curso. A adoção de estratégias de gestão sem a estruturação adequada da rede e contratação de recursos humanos apenas mascara o problema, incorrendo em precarização e mais exploração do trabalhador, diminuição de qualidade do serviço oferecido e insatisfação popular, mesmo que contraditoriamente sejam mantidos os baixos custos e eventual melhora em alguns indicadores focalizados (por vezes totalmente insensíveis à detecção das raízes dos problemas de saúde), o que não significa assistência de boa qualidade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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Manual Operacional de Aquisições PROESF - Projeto de Expansão e Consolidação da 191 ARRUDA, Marcel Segalla Bueno; PASQUIM, Heitor Martins; SOARES, Cássia Baldini. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de São Paulo: ensaio crítico sobre seu papel na política de saúde. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 184-193, Jan. 2012/Jun. 2012. Estratégia Saúde da Família PROESF – Aquisições. Brasília – DF, 2012b. 6. Soares LT. O desastre social. In: Sader E. Os porquês da desordem mundial: mestres explicam a globalização. Rio de Janeiro: Record. 2003. 7. Azenha LC. Hospitais públicos de SP gerenciados por OSs: Rombo acumulado é de R$147,18 milhões. Por Conceição Lemes. Extraído de [http://www.viomundo.com.br/denuncias/hospitais-publicos-de-sp-gerenciados-por-oss-a-maioriano-vermelho.html], acesso em [05 de abril de 2012]. 8. Sisson MC. 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Partindo-se do pressuposto de que houve um incremento do planejamento e implementação de políticas de saúde nessa direção com a criação do SUS, o advento da Aids e a implementação de políticas de saúde mental no país; este estudo objetiva apreciar criticamente as tendências que se observam nessas políticas a partir da década de 1990. A análise é realizada a partir das categorias historicidade e contradição, integrantes dos marcos teóricos adotados pela Saúde Coletiva. Esta área de conhecimentos e práticas compreende as políticas públicas como respostas do Estado à correlação de forças sociais em disputa. Para expor o objeto de estudo buscaram-se documentos oficiais e literatura científica sobre o tema. A análise mostrou que as tendências internacionais têm forte influência na construção de políticas públicas relacionadas ao álcool e outras drogas no Brasil, concorrendo com a crescente abertura do Estado brasileiro à participação dos movimentos sociais na elaboração dessas políticas. The object of this study is the public health policies related to care for the users of alcohol and other drugs. Taking the assumption that there was significant improvement on the planning and implementation of policies in this direction with the creation of the Brazilian Unified Health System (SUS), the advent of AIDS epidemics and the implementation of mental health policies in the country; this study aims to critically appraise the trends observed in these policies from the 1990s. The analysis was performed using the categories historicity and contradiction that integrates the theoretical framework adopted by Collective Health. This area of knowledge understands public policy as State’s answer to social forces in struggle. To expose the object of this study, official documents and scientific literature on the subject were searched. The analysis showed that international trends have strong influences on the construction of public policies related to the care of alcohol and other drug users in Brazil. These influences compete with the increasing openness of the Brazilian State to the participation of social movements on the elaboration of these policies. Palavras-chaves: Saúde Coletiva; Públicas; Usuários de drogas; Brasil. Keywords: Public Health; Public Policy, Drug Users, Brazil. Políticas 1 Mestranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. E-mail: [email protected] Endereço Postal para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419, São Paulo (SP), Brasil - CEP: 05403-000 2 Terapeuta Ocupacional. CAPS AD III Centro. 3 Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 4 Livre-Docente da Universidade de São Paulo. 5 Doutora da Universidade de São Paulo 6 Mestranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 195 COELHO, Heloisa da Veiga; GODOY, Aline; OLIVEIRA, Elda de; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; CORDEIRO, Luciana. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. INTRODUÇÃO Os usuários de drogas lícitas ou ilícitas no Brasil que apresentavam problemas em função do consumo de drogas não tinham disponíveis nenhum serviço de saúde na rede pública direcionado ao seu cuidado até o final da década de 70. Inexistia também uma política de saúde específica para responder a essa problemática. Todas as políticas públicas direcionadas ao fenômeno do consumo de drogas encontravam-se nas esferas jurídica e penal. O tratamento das pessoas que faziam uso problemático de drogas estava condicionado às decisões judiciais que prendiam ou internavam em hospitais psiquiátricos obrigando os usuários de drogas a se tratarem em instituições específicas1,2,3,4. O fato é que as ações de saúde no âmbito das políticas sobre drogas brasileiras ocupavam papel secundário em relação ao da repressão da oferta e da demanda de drogas. A partir da década de 1970 a legislação em vigor recomendava, mas não estipulava legalmente, que fossem criados serviços especializados para a atenção ao uso prejudicial e dependência de drogas.5,6 Os primeiros centros de referência voltados para o cuidado daqueles que consumiam drogas de forma prejudicial foram criados apenas em meados da década de 1980, ligados a universidades públicas e voltados principalmente para a produção de conhecimento na área e para a formação de profissionais de saúde para atuarem nesse campo5,6. Tais centros e seus membros, que acumulavam participações também na construção da legislação e das políticas específicas, foram decisivos para impulsionar a discussão sobre o fenômeno do consumo de drogas na perspectiva da saúde pública, o que por um lado complexificou o olhar sobre a questão, e por outro passou a compor com as investidas da esfera penal1. Segundo levantamento realizado por Soares3 (1994) as principais instituições que desenvolviam atividades e programas direcionados aos consumidores de drogas na época eram de caráter hospitalar (28%) e religioso (24%). Nessa época, apenas 12% eram instituições governamentais. Estudo mais recente apresenta que as instituições não governamentais ainda constituem maioria no oferecimento de atendimento aos usuários de drogas, sejam nas áreas preventivas, de tratamento, recuperação, re-inserção social ou de redução de danos.7 Duas décadas após a criação dos primeiros centros de referência para atendimento aos usuários de drogas no país, o Estado brasileiro apresentou as diretrizes da Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral aos usuários de álcool e outras drogas e assumiu nesse documento o atraso histórico do SUS e da saúde pública brasileira em olhar para a questão do consumo de álcool e outras drogas como um problema da esfera da saúde8. Colaboraram para a concretização dessa 196 COELHO, Heloisa da Veiga; GODOY, Aline; OLIVEIRA, Elda de; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; CORDEIRO, Luciana. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. política, além do contexto político da época (consolidação e implementação do SUS e da Reforma Psiquiátrica), sujeitos sociais provenientes dos Centros de Referência que traziam um acúmulo considerável de conhecimentos e práticas1. A política ministerial é apresentada num cenário em que a perspectiva da “guerra às drogas” permanece hegemônica apesar de seu evidente fracasso em promover respostas adequadas e eficientes para o enfrentamento do fenômeno do consumo de drogas na contemporaneidade9,10. Ela desafia a perspectiva dominante ao ser pautada no respeito aos direitos e à autonomia do cidadão usuário de drogas e ao trazer a redução de danos ampliada como perspectiva norteadora das ações e programas11. Neste trabalho, se propõe analisar as políticas públicas brasileiras voltadas ao consumo de drogas, em especial as políticas de saúde, utilizando o referencial da Saúde Coletiva. Este referencial entende que na formulação de qualquer política pública estatal há uma disputa de interesses divergentes e o resultado dessa disputa será a política pública que expressará os interesses dos grupos dominantes, mas também aquelas demandas sociais que tiverem força de expressão diante da realidade12. Sob essa perspectiva, ao analisar criticamente as políticas públicas sobre drogas no país percebem-se inúmeras contradições, que foram forjadas ao longo da história. Evidenciam-se essas contradições no fato de que atualmente, as políticas direcionadas ao consumo de drogas se configuram no embate entre duas políticas - a Política Nacional sobre Drogas da Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas13 e a Política de Atenção Integral ao Usuário de Álcool e Drogas do Ministério da Saúde11. As duas políticas partem de paradigmas divergentes: enquanto a SENAD partilha majoritariamente do ideário de uma sociedade protegida das drogas, o Ministério da Saúde se posiciona em favor da construção de um modelo de atenção orientado pela lógica da Redução de Danos6,2. O estudo de tais contradições a partir da Saúde Coletiva pode apontar as tendências das políticas públicas brasileiras na área das drogas, além de oferecer subsídios para uma compreensão mais elaborada e aprofundada do fenômeno do consumo de substâncias psicoativas na contemporaneidade. O objetivo deste estudo é apreciar criticamente as tendências que se observam nessas políticas a partir da década de 1990. 197 COELHO, Heloisa da Veiga; GODOY, Aline; OLIVEIRA, Elda de; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; CORDEIRO, Luciana. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. MATERIAL E MÉTODO Para captar as tendências atuais da política pública de saúde de atenção ao usuário de álcool e outras drogas, de forma a desenvolver uma apreciação crítica, procedeu-se à análise documental a partir de documentos governamentais oficiais e textos e artigos científicos que enfocavam o tema. Para selecionar esses documentos, um conjunto amplo de fontes governamentais, portais e bases de dados da saúde e multidisciplinares foram consultados (Scielo, PubMed, Scopus, ASSIA, Portal de Periódicos CAPES, publicações do Ministério da Saúde e da SENAD). Como o intuito do presente artigo é apreciar criticamente as tendências das políticas públicas na área da saúde dirigidas aos usuários de drogas, fez-se necessário uma análise de todo o material a fim de selecionar textos que fizessem referências à discussão sobre tais políticas, excluindo aqueles que tratassem de temas transversais ao objeto do artigo; como a implementação destas políticas ou apresentação e avaliação de serviços. Os documentos e textos analisados encontram-se listados nas referências bibliográficas e serão referenciados na medida em que forem sendo citados na análise das tendências apresentadas. RESULTADOS Foram analisados trinta e seis trabalhos que mais se aproximavam do objeto do estudo e que discutiam as políticas públicas brasileiras sobre drogas na área da saúde com perspectivas teóricas e contextos diferentes. Para a análise destes textos, duas categorias de análise ajudaram a expor o objeto e abordá-lo de forma crítica a partir do referencial teórico da Saúde Coletiva: historicidade e contradição das políticas públicas brasileiras na área de drogas. A maior parte dos textos trazia num primeiro momento um resgate histórico das políticas públicas para depois apresentar uma reflexão sobre elas, o que permitiu a análise a partir das duas categorias que compuseram o marco teórico deste estudo. Historicidade e contradições das políticas públicas sobre drogas A maioria dos trabalhos analisados, quando discutem as políticas públicas sobre drogas na área da saúde, recorre à trajetória histórica e às influências dos contextos para justificar 198 COELHO, Heloisa da Veiga; GODOY, Aline; OLIVEIRA, Elda de; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; CORDEIRO, Luciana. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. determinadas decisões políticas do Estado diante do fenômeno das drogas6,10,14,5,1,2,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28. Apesar do evidente fracasso da política de guerra às drogas9,29, esse discurso mantém-se hegemônico e gera consequências perversas para a sociedade e para aqueles que consomem drogas, como o encarceramento em massa de jovens pobres, o aumento da violência relacionado ao tráfico de drogas e a obstacularização ou ausência de um debate objetivo sobre o assunto9,18,19. Essa hegemonia é reflexo de uma combinação harmônica entre os contextos econômicos (ascensão do modo de produção capitalista), sociais (aumento crescente das desigualdades sociais e enfraquecimento dos movimentos sociais) e políticos (expansão do domínio imperialista de alguns países sobre aqueles países mais fracos econômica e politicamente) de cada época histórica23,12. Observa-se no Brasil tendência de se estabelecer ações governamentais priorizando compromissos assumidos em convenções internacionais, que visam o combate às drogas ilícitas, em detrimento de necessidades locais; o que repercute diretamente na construção e implementação de políticas públicas nacionais de enfrentamento da questão do uso de substâncias psicoativas5. Os textos analisados permitem concluir que ao longo da história brasileira a área da saúde assume papel coadjuvante na construção das políticas públicas sobre drogas. A influência dos marcos teóricos da psiquiatria (década de 1970) na formulação de políticas públicas não deixa de legitimar as ações repressivas30,6. Até meados da década de 80, os sujeitos com problemas relacionados ao uso de drogas eram atendidos majoritariamente pela iniciativa privada, igrejas e/ou terceiro setor3. É possível apreender que naquele contexto o consumo de drogas era fenômeno encarado socialmente como problema individual e, portanto, as intervenções eram limitadas à dimensão individual, ignorandose os contextos social, político e econômico relacionados e, por consequência, negligenciando-se as necessárias intervenções do poder público sobre as outras dimensões do problema. A epidemia de Aids no mundo trouxe à tona a situação dos usuários de drogas (principalmente aqueles que usavam drogas injetáveis) e a ausência do setor saúde nas políticas públicas sobre drogas ficou evidenciada pela inexistência de serviços públicos para atender aqueles que faziam uso problemático de drogas3,5. O posicionamento proibicionista socialmente reproduzido na legislação brasileira até o século XX se defronta no século XXI com a racionalidade do movimento social da Redução de Danos que caminha às bordas do Estado trabalhando nas interfaces das diversas políticas de saúde31. É então, somente a partir da década de 1990, que a saúde pública brasileira começa a rever seu posicionamento diante do fenômeno32,33, motivada em parte por uma maior 199 COELHO, Heloisa da Veiga; GODOY, Aline; OLIVEIRA, Elda de; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; CORDEIRO, Luciana. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. permeabilidade do Estado às lutas dos movimentos sociais, e também pela lógica mercantil do custo desse consumo para o setor34 . As conquistas emblemáticas na área da saúde se configuraram como propulsoras desse novo debate sobre drogas. O SUS, a Reforma Psiquiátrica, alguns movimentos sociais relacionados ao tema e sujeitos sociais, com uma bagagem teórica e prática acumulada sobre o fenômeno do consumo de drogas, abriram espaços para o questionamento da política sobre drogas vigente no país na época, e todas as suas deficiências (inclusive a assunção tardia da área da saúde em relação à questão como um problema de saúde pública). O cenário político nacional, a partir desse momento, passa a abrir-se ao debate sobre drogas para além da questão de mercado indo em direção a uma discussão sobre direitos dos cidadãos e deveres e responsabilidades do Estado35. Apesar da abertura para o diálogo e do ingresso do ideário dos movimentos sociais na discussão pública sobre o tema das drogas, observa-se a hegemonia, nas políticas sobre drogas, das discussões sobre repressão e o uso do termo “antidrogas” - características do discurso proibicionista, afinadas com as tendências internacionais e com as propostas neoliberais, que a partir da década de 1990 passaram a influenciar substancialmente as decisões do Estado brasileiro36. No contexto neoliberal, em que há o esvaziamento dos princípios democráticos e os formuladores de políticas tomam suas decisões em gabinetes, o processo de formulação e implementação das políticas sobre drogas apresentam descontinuidades em função das mudanças decorrentes da alternância do poder, atravessado por interesses, valores e ideologias conflitantes27. Os defensores das políticas proibicionistas justificam suas ações baseados na responsabilização dos sujeitos que usam as substâncias e/ou das próprias substâncias pelos problemas instaurados. Quando a substância é eleita como problema, ela é inscrita em contornos morais, legais ou médico-sociais, sendo possível concluir que deve ser eliminada. Nessa perspectiva, uma “Guerra às Drogas” é assumida para subsidiar a política pública de drogas27. Entretanto, “A percepção distorcida da realidade do uso de álcool e outras drogas promove a disseminação de uma cultura de combate a substâncias que são inertes por natureza, fazendo com que o indivíduo e o seu meio de convívio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante”8:8. No ano 2000, o poder público - influenciado por determinações da ONU - cria a SENAD (Secretaria Nacional Antidrogas), tendo entre suas funções a prevenção (tratamento, recuperação e reinserção social dos dependentes). Existe nesse momento uma duplicidade nas atribuições de responsabilidades em relação ao uso de drogas no país - já que fica a SENAD 200 COELHO, Heloisa da Veiga; GODOY, Aline; OLIVEIRA, Elda de; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; CORDEIRO, Luciana. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. responsável por funções concorrentes às do SUS, este, responsável pela atenção em saúde no país. Essa secretaria é convocada a construir uma política específica sobre drogas, apresentando-a em 2001 e lançando a versão oficial em 2005. Apesar do debate intenso essa política apresenta-se marcadamente proibicionista.5 Em 2003, com o lançamento da política do Ministério da Saúde para a atenção integral ao usuário de álcool e outras drogas, esse ministério assume definitivamente seu papel na construção de uma política específica para atenção a usuários de álcool e outras drogas, chamando para essa composição sujeitos mais afinados com propostas contra-hegemônicas11. Começa a ser oficializado um discurso que até então se concentrava em movimentos sociais de luta por direitos humanos e redução de danos20,17. É notável que lutas que há tanto defendiam essas correntes contrahegemônicas, somente a partir de 2002 tenham conseguido algum espaço político na arena de disputas do Estado. Os modelos públicos atuais de atenção aos usuários de álcool e outras drogas têm tido fortes influências dos movimentos sociais. Todavia, estamos diante de duas forças políticas que se contrapõem; enquanto a política do Ministério da Saúde se posiciona em favor da construção de um modelo de atenção orientado pela lógica do movimento de redução de danos, a SENAD admite e incentiva a coexistência de distintos modelos de atenção. Assim, a aplicação da proposta do movimento social de redução de danos esbarra em dificuldades macro políticas para sua concretização6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Para um aprofundamento na compreensão das políticas públicas sobre drogas no país foi necessário analisar a história e os diferentes posicionamentos do Estado diante do fenômeno do consumo de drogas, bem como, os contextos sociais, econômicos e políticos de cada época para perceber as correlações de forças envolvidas no processo de elaboração e implementação destas políticas12. Não foi possível fazer isso isolando o fenômeno ou as políticas estatais de enfrentamento da questão, visto que, foram os contextos nacionais e internacionais em cada época que permitiram extrapolar o entendimento das intencionalidades de cada política e dos verdadeiros beneficiados pelas mesmas23. A incursão na história das políticas e em suas contradições permitiu transpor a superficialidade que caracteriza a aparência e mergulhar na essência do objeto estudado. Apesar das fortes influências proibicionistas nas ações públicas brasileiras sobre drogas desde as suas primeiras ações específicas, foi possível observar a entrada dos movimentos sociais 201 COELHO, Heloisa da Veiga; GODOY, Aline; OLIVEIRA, Elda de; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; CORDEIRO, Luciana. Políticas públicas de saúde aos usuários de álcool e outras drogas: contribuição da Saúde Coletiva ao debate. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. na disputa a partir da década de 1990. Os movimentos sociais desse período acabaram por definir as bases da atenção ao usuário de drogas, atualmente, marcadamente: a implementação do SUS, o desenvolvimento das políticas de saúde mental e o enfrentamento dos problemas advindos da epidemia da Aids35. A presente análise mostrou que há correntes teóricas e políticas em disputa no campo das políticas brasileiras sobre drogas. Em determinados momentos históricos uma corrente se sobrepôs à outra, conforme as contradições dos contextos políticos, econômicos e sociais. Graças a esses movimentos temos atualmente no Brasil a convivência com duas políticas vigentes, oficiais, uma mais aproximada da tendência hegemônica13, e outra afinada com as novas propostas fundadas na defesa dos direitos humanos e na redução de danos8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Machado AR. 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Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 194-203, Jan. 2012/Jun. 2012. 9. Jelsma M. Legislative Innovation in Drug Policy. Latin American Initiative on Drugs and Democracy; 2009. 10. Baratta A. Fundamentos Ideológicos da Atual Política Criminal sobre Drogas. In: Gonçalves OD, Bastos FI, organizadores. Só Socialmente: os fatores psicoativos nas relações humanas através dos tempos. Rio de Janeiro: Relume-Dumará; 1992. 11. Brasil. Ministério da Saúde. A Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a usuários de álcool e outras drogas. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2003. 12. Viana NA. Constituição das Políticas Públicas. Revista Plurais/UEG. 2006; 01(4): 94-112. 13. Brasil. Gabinete de Segurança Institucional. Conselho Nacional Antidrogas. Resolução n. 3, 27 out. 2005. Aprova a Política Nacional sobre Drogas. Diário Oficial da União; 2005. 14. Alves VS. 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O trabalho se justifica por apresentar uma visão sociológica de um tema geralmente abordado segundo critérios técnicos da Ciência Animal. Para Beck, constatações sobre riscos são uma simbiose entre as ciências naturais e sociais, entre racionalidade cotidiana e especializada, interesse e fato, com pontos de vista conflituosos entre os distintos atores. Os riscos podem, assim, ser alterados, dramatizados ou amenizados, estando abertos a processos sociais de definição. Os efeitos de zoonoses sobre a saúde humana e a economia receberam destaque em anos recentes. Casos como a “doença da vaca louca” e a “influenza A” são resgatados, visando ilustrar a aplicação da teoria. This paper deals with the risk of diseases affecting both human and nonhuman animals: the so-called zoonoses. Based on the theoretical framework of Ulrich Beck, the article proposes a reading of the problem from the social theory point of view. The work is justified by presenting a sociological view of a subject generally addressed by technical criteria within the Animal Science. According to Beck, findings on risks are a symbiosis between the natural and social sciences, between common and specialized rationality, interests and facts, with conflicting views among distinct actors. Risks, therefore, can be changed, dramatized or minimized, being open to processes of social definition. The effects of zoonoses on human health and the economy were highlighted in recent years. Cases such as "mad cow disease" and "influenza A" illustrate the application of the theory. Key-words: zoonoses, risk management, animal diseases, sociology. Palavras-chave: zoonoses, controle de risco, doenças dos animais, sociologia. 1 Mestranda em Sociologia na Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Endereço: Rod. Washington Luís, km 235, Caixa Postal 676, CEP 13565-905, São Carlos SP. E-mail: [email protected]. 2 Graduanda em Tecnologia de Agronegócio na Faculdade de Tecnologia de Mogi das Cruzes (FATEC). Pesquisadora em Iniciação Científica na Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade de São Paulo (USP). Rua Carlos Barattino, 1, Vila Nova Mogilar, CEP 08773-600, Mogi das Cruzes SP. Email: [email protected]. 3 Professor do Departamento de Zootecnia da Faculdade de Zootecnia e Engenharia de Alimentos (FZEA) da Universidade de São Paulo (USP). Av. Duque de Caxias Norte, 225, CEP 13635-900, Pirassununga SP. E-mail: [email protected]. 4 Professor do Departamento de Nutrição e Produção Animal da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade de São Paulo (USP). Coordenador do Laboratório de Análises Socioeconômicas e Ciência Animal (LAE/USP). Av. Duque de Caxias Norte, 225, CEP 13635-900, Pirassununga SP. E-mail: [email protected] 205 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. INTRODUÇÃO Após a década de 90, o conceito de risco passou a ocupar um lugar central na teoria social, projetado por dois dos mais influentes teóricos sociais contemporâneos: o alemão Ulrich Beck e o inglês Anthony Giddens. Ambos consideram os riscos - em especial os ambientais, químicos, nucleares e genéticos - como chaves para entender as características, os limites e transformações da modernidade. Giddens1 define a modernidade como os estilos, costumes de vida e organizações sociais que emergiram na Europa a partir do século XVII e que, posteriormente, se tornaram - em diferentes graus - mundiais em sua influência. As principais características da modernidade seriam o industrialismo, o capitalismo, e o sistema de estados-nação, conjugados à pretensão iluminista de obter maior controle e domínio sobre a vida por meio da racionalização de todas as suas esferas, em oposição à organização do cotidiano feita com base na tradição. A modernidade, porém, ainda é um projeto inacabado, que não avança homogeneamente. Em seus estudos, Giddens e Beck identificam na contemporaneidade uma radicalização dos princípios que orientaram o processo de modernização industrial, o que marcaria a passagem da sociedade moderna para uma segunda fase, que Beck2 chamou de “modernização reflexiva” e Giddens1, de “alta modernidade”, “modernidade tardia” ou, ainda, “modernidade radicalizada”. Na primeira modernidade (ou modernidade simples), os efeitos e autoameaças do processo de industrialização eram sistematicamente produzidos, mas não haviam se tornado, ainda, questões públicas ou centros de conflitos políticos. Já na alta modernidade, os perigos da sociedade industrial começam a dominar os debates e conflitos políticos, tanto públicos quanto privados2. Ademais, os conflitos da distribuição em relação aos "benefícios" da modernidade (renda, emprego, seguro social), que constituíram o conflito básico da sociedade industrial clássica, passam a ser encobertos pelos conflitos ligados à distribuição dos “malefícios” (perigos e riscos) do processo de modernização – de tal modo que Beck2 chama a sociedade contemporânea de “sociedade de risco”5. Em outras palavras, é na passagem da sociedade industrial (modernidade simples) para uma sociedade de risco (modernidade reflexiva) que os riscos produzidos pela própria sociedade são distribuídos e globalizados. O interesse neste ensaio está voltado ao risco de doenças que acometem tanto os humanos quanto os animais não humanos: as chamadas zoonoses. Zoonose pode ser definida como 5 Beck propõe que o conceito de “sociedade de classes”, de uso corrente na teoria sociológica do século XX, seja substituído pelo conceito de “sociedade de risco”, ao considerar que as populações humanas estão expostas a situações de risco que se ampliaram e se generalizaram de forma extremamente intensa na contemporaneidade. 206 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. qualquer doença naturalmente transmissível de animais vertebrados para os seres humanos. As zoonoses podem ser de diversas origens, como a bacteriana, viral ou parasitária, ou podem envolver outros agentes não convencionais. Sendo um problema de saúde pública mundial, muitas das principais doenças zoonóticas podem comprometer a produção de alimentos de origem animal e criar obstáculos ao comércio internacional de produtos de origem animal3. A exploração dos animais pelo homem ocorre desde os primordios das espécies. Todavia, o rápido crescimento da população urbana mundial na idade moderna causou maior demanda por alimentos. Por outro lado, o avanço tecnológico e científico da agropecuária, especialmente no pós Segunda Guerra Mundial, vem permitindo maior produtividade, produção e oferta de alimentos, levando à intensificação nos sistemas produtivos animais e vegetais. Essa intensificação significa, principalmente, maior controle do ambiente de produção, aumento da lotação (maior número de animais por unidade de espaço), uso de insumos industrializados (alimentos e medicamentos) e de máquinas e equipamentos (bens de capital). Esse processo foi resumidamente denominado por Graziano da Silva4 de “capitalização da agricultura” e causou, segundo ele, uma “destruição da economia natural”. Para Graziano da Silva4, a destruição da economia natural era caracterizada pela retirada progressiva dos vários componentes que asseguravam a harmonia da produção na relação homem x natureza. Na tentativa de se reestabelecer o equilíbrio, há a recomposição de uma outra harmonia baseada no conhecimento e no controle cada vez maior da natureza e na possibilidade de reprodução artificial das condições naturais e de produção agrícola. Associado à expansão tecnológica e à expansão da produção e do consumo mundiais, o mercado ávido em criar e absorver uma diversidade cada vez maior de produtos acabou por introduzir novos riscos à sociedade e ao meio5. Com base no arcabouço teórico de Beck66, este artigo propõe uma leitura do problema das zoonoses a partir do aporte da teoria social. O trabalho se justifica por apresentar uma visão sociológica de um tema geralmente abordado segundo critérios técnicos dentro da Ciência Animal, campo socialmente legitimado de produção e comunicação de informações a respeito dos potencias riscos das zoonoses para a saúde humana. 6 Muitos autores consideram que Beck transformou o campo das análises sobre riscos ao introduzir o conceito de Sociedade de Risco em livro que leva este nome, publicado em alemão em 1986, traduzido para o inglês em 1992 e para o português somente em 2010. 207 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. ESTUDOS SOBRE RISCO Em diversas ciências a concepção de risco vem recebendo atenção dos pensadores. Frank Knight, eminente economista norte-americano, já nos anos 20 propusera a diferenciação entre “risco” e “incerteza”7, sendo o primeiro passível de mensuração objetiva, por meio de análises probabilísticas. Já a incerteza, apresenta-se como algo totalmente imprevisível, como sugere o próprio termo. Essa diferenciação é clássica na teoria econômica e base para uma série de compreensões teóricas, inclusive, a de “lucro da firma”. Na visão knightiana a origem do lucro em grande parte reside na capacidade da firma lidar com as incertezas. Segundo Guivant7, a partir dos anos 60, estudos técnicos e quantitativos de risco passaram a ser realizados dentro de várias disciplinas, como toxicologia, epidemiologia, psicologia e engenharias. Os métodos formulados por esta abordagem foram adotados como centrais para os procedimentos regulatórios realizados por agências dos Estados Unidos, como a Environmental Protection Agency (EPA), a Food and Drug Administration (FDA) e a Occupational Safety and Health Administration (OOSHA), cujos critérios e padrões servem como parâmetro para as políticas de outros países. Nesta abordagem técnico-quantitativa, o risco é considerado um evento adverso, um atributo físico, com determinadas probabilidades objetivas de provocar danos, e pode ser estimado por cálculos quantitativos, como predições estatísticas, estimação probabilística do risco, comparações de risco/benefício e análises psicométricas. O estudo técnico e quantitativo dos riscos abrangeria, fundamentalmente, a estimação, comunicação e administração8 dos mesmos7. Nos anos 70 e 80, porém, começaram a emergir diversas críticas em relação a esses métodos. Uma das mais contundentes encontra-se na “teoria cultural dos riscos”, da antropóloga inglesa Mary Douglas e seus colegas. Segundo essa vertente, os processos culturais e as formas de organização de uma sociedade seriam fatores mais significativos na percepção dos riscos e na identificação das situações de perigo, do que os perigos objetivos, a serem identificados nas comunidades8. Paralelamente aos trabalhos de Douglas e colegas, o número de estudos sociais sobre riscos cresceu significativamente nos anos 80, com larga pulverização de temas e enfoques teóricos e com mais vigor a partir da difusão intensa das questões ecológica e ambiental para além dos círculos científicos. 7 O trabalho clássico de Knight, no qual diferencia risco de incerteza é “Risk, unicertainty and profit”, de 1921. A estimação caracterizaria as fontes de risco, mediria sua intensidade, frequência e a duração das exposições aos agentes produzidos pelas fontes de risco, por exemplo. A comunicação serviria para diminuir as distâncias entre a percepção dos leigos e a dos peritos acerca dos riscos. Já a administração ofereceria elementos quantificáveis para a formulação de políticas públicas de legislação e regulação de riscos, estabelecendo prioridades e alocando de forma eficiente os recursos públicos7. 8 208 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. Na década de 1990, Ulrich Beck e Anthony Giddens trouxeram a temática do risco para o centro da teoria social, desenvolvendo abordagens originais e, ao mesmo tempo, polêmicas, que guardam entre si semelhanças e pontos de distanciamento. Discutindo o caráter dos riscos contemporâneos, estes autores passaram a dar nova luz a questões referentes aos conflitos sociais, às relações entre leigos e peritos (especialistas), ao papel da ciência e formas de fazer e definir a política7. Para fins deste artigo, privilegiou-se a visão de Beck. A SOCIEDADE DE RISCO Os riscos do desenvolvimento tecnológico-industrial são certamente tão antigos quanto ele mesmo, mas os riscos da sociedade reflexiva apresentam características peculiares. A argumentação desenvolvida por Beck sugere que eles são produzidos industrialmente, externalizados economicamente, individualizados juridicamente, legitimados cientificamente e minimizados politicamente, gerando novas formas de capitalismo, de ordem global, de sociedade e de vida pessoal9. Constatações sobre riscos são, para Beck6, uma simbiose entre as ciências naturais e sociais, entre racionalidade cotidiana e especializada, interesse e fato, com pontos de vista concorrentes e conflituosos entre os distintos atores sociais da modernização, inclusive os grupos afetados. Nas definições de risco, quebra-se o monopólio de racionalidade das ciências, ou seja, a pretensão de se determinar objetivamente os riscos. Pode-se sugerir, por conseguinte, que a concepção de risco de Beck aproxima-se, de certa forma, da incerteza knightiana. Para Beck6, a definição de um risco é crucial em termos sociopolíticos, uma vez que os riscos baseiam-se em interpretações sobre suas causas, ou seja, apresentam-se somente no conhecimento (científico ou não) que se tem deles. Por isso, podem ser alterados, diminuídos ou aumentados, dramatizados ou amenizados, estando abertos a processos sociais de definição6. Neste processo de construção social de riscos, cientistas, políticos e os meios de comunicação têm papel crucial. Os efeitos de zoonoses sobre a saúde humana e sobre a economia recebem destaque em anos recentes, devido à intensificação dos sistemas produtivos. A evolução do processo conhecido popularmente por “globalização” vem provocando maior movimentação de pessoas10, animais e seus produtos11 ao redor do mundo. Esses movimentos geram expectativas de elevação de riscos de propagação de infecções. 209 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. A “Doença da Vaca Louca” (Encefalopatia Espongiforme Bovina, EEB) vem sendo amplamente discutida pelos governos desde a década de 80 e foi foco da mídia em diversas ocasiões. Esta zoonose é de grande interesse comercial, uma vez que causa reflexos graves e visíveis ao rebanho. A observação de um único animal com os sintomas pode comprometer a comercialização e exportação de toda a produção do país. Diversas vezes a doença foi abordada mais com o apelo de “alto risco de transmissão a seres humanos”, o que levou a sociedade a formar uma opinião distorcida sobre o risco envolvido. A EEB é uma doença progressiva e fatal do sistema nervoso do gado. Sua ocorrência em seres humanos é muito pequena e de acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde Animal, se restringem a casos pontuais12. O acometimento humano pela zoonose acontece na forma de variantes atípicas13. Em seres humanos, a doença denomina-se por Creutzfeldt-Jakob (DCJ) tida como uma enfermidade priônica. O agente infeccioso dessa doença é o príon, entidade descoberta em 1980 e menor que o vírus. É formado de proteína e tem capacidade para se reproduzir no tecido do sistema nervoso central dos animais, incluindo seres humanos. Ela ocorre com uma incidência mundial de 0,4 a 2,5 casos por milhão de habitantes/ano14. O risco de contaminação humana, ao que tudo indica, foi significamente superdimensionado, incentivado por interesses de proteção comercial, seja de países, setores, ou mesmo de segmentos específicos. Pineda15 observa em seus estudos que após os casos da vaca louca em 1996 “o consumo de carne bovina per capita na Europa registrou queda de 10%, mas o consumo de carnes em geral registrou queda de apenas 3%”. O autor salienta que com esta crise o mercado promoveu a substituição de carne bovina por frango, suíno e peru. Outros setores, por conseguinte, beneficiaram-se do processo de substituição. Outra característica dos riscos da modernidade tardia diz respeito às situações sociais de ameaça geradas pelo aumento e pela distribuição globalizada dos riscos, quebrando fronteiras de tempo e espaço9. Segundo Beck6, os riscos da modernidade, cedo ou tarde, acabam alcançando aqueles que os produziram ou que lucram com eles, num efeito bumerangue que poderia implodir o esquema de classes, já que a poluição atmosférica ou um desastre ecológico ou atômico não conhecem fronteiras. O autor pondera que embora a ampliação dos riscos possa relativizar as diferenças sociais em função deste efeito equalizador, alguns riscos tendem a reforçar e não revogar as classes, uma vez que os mais favorecidos em renda, poder, educação ou informação podem comprar segurança e liberdade em relação a algumas dimensões ou tipos de risco (por exemplo, o de alimentos contaminados). Estas potenciais compensações privadas, porém, não protegem os 9 Os perigos produzidos por determinada sociedade podem atingir outras geograficamente distantes, bem como podem atingir gerações futuras. 210 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. indivíduos, nem mesmo os mais ricos ou melhor informados, de todos os perigos – é impossível controlar o ar que se respira, ao menos num primeiro momento. É neste efeito equalizador que reside a nova força política dos riscos, colocando-os no centro dos debates públicos e, também, no alvo de interesses do capitalismo e da ciência. Geram-se, assim, novas desigualdades internacionais, sobretudo quando classe e situações de risco se sobrepõem, como é o caso da transferência de indústrias químicas de alto risco para países subdesenvolvidos, onde há mão de obra barata e disposta a aceitar os precários empregos gerados pelas novas indústrias. No que concerne à segurança alimentar, pode-se ilustrar com o que se convencionou chamar de “Revolução Verde”16. Os reflexos negativos à saúde dos trabalhadores rurais e aos funcionários das fábricas de agroquímicos - sem mencionar os riscos ao meio ambiente e a poluição de mananciais hídricos e solos - foram por muito tempo, e ainda o são, ofuscados pelo êxito tangível do aumento da produção de alimentos. Enquanto a morte pela fome é visivelmente iminente, a morte por intoxicação química é iminente, mas “invisível”, o que torna o combate à miséria material premente e legítimo perante distintos grupos sociais. De acordo com Beck6, a expansão e mercantilização dos riscos elevam a lógica capitalista a um novo estágio, uma vez que os riscos da modernização (intermináveis e autoproduzidos) são um “grande negócio”: as incertezas provocam uma demanda por segurança e cresce o mercado de produtos do risco. A visão de Knight sobre incerteza como fonte de lucro novamente aproxima-se da concepção de Beck. Após a ocorrência de problemas de ordem sanitária, o mercado impõe procedimentos sob a justificativa de assegurar a qualidade e segurança dos produtos de origem animal, tais como padrões para o manejo de rebanhos, para a logística externa e interna de um país, para a manipulação, transporte e comercialização de alimentos. Essas preocupações crescem de forma significativa quando o cerne da discussão são as zoonoses. A criação de fármacos para o combate à pandemia da Influenza A (H5N1)10 ilustra esta face da questão. Uma empresa multinacional que comprou a patente dos direitos à fabricação de um medicamento específico obteve lucros vultosos por meio da exploração dos riscos veiculados à zoonose. Beck6 também alerta para o perigo que a discussão ambiental conduzida de acordo com categorias químico-biológico-técnicas acabe sendo involuntariamente levada em consideração pelas pessoas como um mero dispositivo orgânico, atrofiando-se numa “discussão da natureza sem seres humanos”, na qual predominam argumentos biológicos e relegam as dimensões socioculturais ao 10 O vírus da influenza A pode infectar seres humanos, cavalos, suínos, aves e mamíferos marinhos, possuindo alta morbidade e mortalidade e sendo responsável por pandemias registradas na história da humanidade17. 211 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. segundo plano. Esta preocupação pode ser extrapolada para a discussão em torno da sanidade animal, geralmente feita dentro da Ciência Animal sob argumentos tecnocráticos e naturalistas, com escassos questionamentos acerca de seu sentido social e cultural. Avila Pires18 destaca o trabalho pioneiro de Manson no inicio do século XX, sobre a ligação existente entre etologia, a ciência do comportamento animal, da psicologia e da sociologia aplicadas à saúde pública. O autor dedicou seus estudos a zoonoses caracterizadas como “hospedeiros não-humanos” e ao risco eminente que essas doenças trariam ao novo século, com os progressos vivenciados na Segunda Guerra Mundial para a área. Avila Pires18 critica a posição apenas “técnica” do estudo das zoonoses e reintegra que a exposição ao risco na sociedade atual é de cunho sociocultural, uma vez que está influenciada por padrões culturais, de distribuição geográfica, de clima e outros. Já Duarte Nunes19 afirma que esta área vem ganhando espaço com “a sociologia da saúde e da doença” – ao que contribui a publicação de periódicos específicos, como a revista Sociology of Health and Illness -, mas os desafios ainda são grandes. O autor mostra que as raízes dos estudos da sociologia médica nasceram dos ideais de Parsons, que incutia a premissa “que uma doença parte além de meios epidemiológicos, mas dos desvios sociais e funcionais de um indivíduo ou grupo social para com o meio”. Muitos dos novos riscos escapam inteiramente à capacidade perceptiva humana imediata e exigem os “órgãos sensoriais da ciência”6, tais quais teorias, experimentos e instrumentos de medição, para que possam chegar a ser visíveis e interpretáveis como ameaças. Mais do que serem identificadas e nomeadas, estas necessitam ter suas relações causais estabelecidas, o que também escapa à percepção comum e requer proposições científicas que concatenem elementos que estão temporal e espacialmente apartados. Muitas vezes, porém, os riscos vão se tornando incalculáveis, já que estão sendo sistematicamente produzidos de forma imperceptível. O exemplo da doença da vaca louca (EEB) ilustra este fenômeno. A enfermidade apresenta mecanismos de reprodução e infecção ainda desconhecidos; afeta animais e transferiu-se ao homem, pelo próprio homem, através da introdução de proteína animal dada ao gado para engorda. Esse tipo de alimento jamais integrara, naturalmente, o cardápio bovino, já que esta é uma espécie herbívora e não onívora, como o homem tentou historicamente transformá-la. As proteínas animais, ingeridas pelos rebanhos bovinos, possibilitaram a transferência do príon ao gado de corte, penetrando, desta forma, na cadeia alimentar humana. Desenvolveu-se, assim, um problema de segurança ecológica e alimentar, produzido e desenvolvido pela ação antropogênica20. 212 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. O trabalho dos cientistas, de todo modo, continua a depender de expectativas e valorações sociais, de asserções de probabilidades e conjecturas especulativas. Esta combinação de conteúdos teóricos e referenciais axiológicos leva à pluralização e diversidade de definições dos riscos civilizacionais (quanto ao alcance, urgência e mesmo existência de certas ameaças), resultando numa superprodução de riscos oriundos da industrialização (e não da natureza). Neste sentido, o efeito social das definições de risco não depende de sua solidez científica, uma vez que há muitas opiniões contrastantes – e, por vezes, igualmente embasadas - dentro de uma mesma área11. Beck6 lembra ainda que os riscos não se esgotam em efeitos e danos já ocorridos, estando ligados fundamentalmente à antecipação, a iminência de algo que pode ocorrer; sua força social reside em sua ameaça futura. Na etapa reflexiva da modernização, a colonização do futuro se presentifica, instaurada por meio de práticas produtivas, comunicativas, técnico-administrativas e científicas da sociedade. O risco, generalizado e expandido, é simultaneamente probabilidade e realidade. A essência do risco não é o que está ocorrendo, mas o que pode vir a ocorrer. O risco epidemiológico, antes instrumento essencial para identificar a tendência de adoecimento, transforma-se em elemento constitutivo das práticas dos indivíduos e sociedades, da prevenção à intervenção. É a epidemiologia que informa sobre quais são os fatores de risco. A medicina, apoiada pelo método epidemiológico, sustenta possuir o poder de transformar a incerteza em autosegurança: é a autoridade que aprova (ou desaprova) a forma como cada indivíduo deve viver21. O campo médico-científico não é, contudo, o único socialmente autorizado a falar sobre a saúde humana e animal, havendo vários outros campos sociais (jurídicos, religiosos, morais, etc.) influenciando o comportamento dos indivíduos. Nas sociedades modernas, fortemente influenciadas pela proliferação dos meios de comunicação de massa e por uma relativa estrutura de consumo de bens simbólicos e materiais, a mídia aparece como o lugar da ampliação do intercâmbio dos discursos - socialmente situados e resultantes de um conjunto de forças simbólicas - construídos em vários campos do saber. Rondelli21, citado por Bevilacqua e coloaboradores22, identifica alguns discursos sobre saúde e doença disponibilizados para a sociedade diariamente: a) o da medicina, como discurso lógico, racional e científico, cujos lugares de realização são as pesquisas divulgadas em congressos e encontros; b) o dos médicos e o de outros profissionais da saúde, elaborado a partir da rotina de trabalho cotidiana; c) o das interpretações, usos e não-usos que os pacientes fazem dos diagnósticos e das prescrições médicas, costuradas com noções herdadas do senso comum; d) o do 11 Existem temáticas da sanidade animal de caráter polêmico que acabam por dividir a opinião dos estudiosos, dando origem a posicionamentos diversos sobre um mesmo assunto, mas com igual fundamentação científica para ambas as colocações. Um caso clássico vivenciado por esta pluralidade de opiniões tange a pandemia da Gripe Suína (H1N1), que ocorreu em meados de 2009. 213 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. público leigo que se depara com o cruzamento de várias lógicas e elabora suas próprias conclusões cientificamente corretas ou não -, validando-as como guias de comportamento; e) o dos meios de comunicação, os quais compreendem publicações especializadas ou não. Assim, a doença, considerada objeto de construção social ou de representações sociais coletivas, partilhadas e comungadas por indivíduos da coletividade, encontra, no processo de comunicação, um espaço onde pode ser legitimada, por exemplo, por meio de um discurso biomédico competente. Consequentemente, possibilita a produção de efeitos de sentido, formando e conformando conhecimentos e comportamentos variados sobre a doença, em momentos históricos particulares26. CONSIDERAÇÕES FINAIS Na interpretação de Guivant9, Beck defende sua teoria da sociedade de risco apelando para o critério de positive problem shift, formulado por Irme Lakatos. Segundo este pressuposto, não importam unicamente os fatos individuais que comprovam ou refutam uma teoria, porque estes sempre existem, como mostra a história da ciência. O decisivo seria mostrar até que ponto novos argumentos teóricos, ao ocupar o lugar dos velhos, tornariam possível outros projetos de pesquisa e novos debates públicos, ao trazer à luz fatos, problemas e argumentos que anteriormente tinham permanecido marginais para as teorias dominantes. Buscou-se mostrar, neste ensaio, uma possível interpretação sociológica para os riscos representados pelas zoonoses à saúde humana, a despeito dos limites da proposta de Beck. Os riscos ligados às zoonoses não são apenas "construções sociais", tendo uma dimensão real, objetiva, que é inegável. As interpretações e formas de percepção que se tem a respeito desses riscos, bem como os usos econômicos e científicos que se fazem deles, porém, são baseados em aspectos da subjetividade (valores morais, interesses, culturas) dos indivíduos e grupos, que muitas vezes se mostram travestidos por um discurso que permeia o determinismo racional. Este ensaio destacou, com o aporte da teoria social, dimensões dos riscos nem sempre enfocadas por especialistas de outros ramos científicos, que entendem as zoonoses a partir de diferentes referenciais interpretativos. Combinar a análise sociológica às análises das ciências da saúde e das ciências dos animais pode contribuir para o debate na sociedade, para o progresso técnico e para a elaboração de políticas públicas. 214 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. REFERÊNCIAS 1 Giddens A, As consequências da modernidade. São Paulo: UNESP; 1991. 2 Beck U, Giddens A, Lash S, Modernização reflexiva: política, tradição e estética na ordem social moderna. São Paulo: UNESP; 1997. 3 WHO, World Health Organization. Zoonoses. [http://www.who.int/topics/zoonoses/en/], acesso em [10 de abril de 2012]. Extraído de 4 Graziano da Silva J, A nova dinâmica da agricultura brasileira. 2ed. Campinas: UNICAMP; 1998. 5 Demajorovic J, Sociedade de risco e responsabilidade socioambiental: perspectivas para a educação corporativa. São Paulo: Editora Senac; 2003. 6 Beck U, Sociedade de Risco: rumo a uma outra modernidade. São Paulo: Editora 34; 2010 7 Guivant JS, Trajetória das analises de risco: da periferia ao centro da teoria social. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais 1998; 46: 3-38. 8 Araújo JM, Günther WMR, Riscos à saúde em áreas contaminadas: contribuições da teoria social. Saúde e Sociedade 2009; 18: 312-24. 9 Guivant JS, A teoria da sociedade de risco de Ulrich Beck: entre o diagnóstico e a profecia. Estudos Sociedade e Agricultura 2001; 16: 95-112. 10 Colizza V, Barrat A, Barthélemy M, Vespignani A, The role of the airline transportation network in the prediction and predictability of global epidemics. Proceedings of the National Academy of Sciences 2006; 103: 2015–20. 11 Fèvre EM, Bronsvoort BM, Hamilton KA, Cleaveland, S. Animal movements and the spread of infectious diseases. Trends in Microbiology 2006; 14: 125–31. 12 ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Encefalopatia espongiforme transmissível. Brasília: ANVISA, 2004 (Caderno Técnico). Extraído de [http://www.anvisa.gov.br/vacalouca/caderno_tecnico/pdf/caderno_tecnico.pdf], acesso em [10 de abril de 2012]. 13 Zeidler M, Stewart GE, Barraclough CR, Bateman DE, Bates D, Burn DJ, Colchester AC, Durward W, Fletcher NA, Hawkins SA, Mackenzie JM, Will RG, New variant Creutzfeldt-Jakob disease: neurological features and diagnostic tests. The Lancet 1997; 350: 903-7. 14 Capek I, Vailant V, Les maladies de Creutzfeldt-Jakob et les maladies apparentées en France, de 1998 à 2000. Eurosurveillance 2003; 8: 14-8. 15 Pineda N, Rastreabilidade: uma necessidade do mundo globalizado. Piracicaba: Beef Point, Extraído de [htttp://www.beefpoint.com.br/bn/especiais/], acesso em [11 de abril de 2012]. 215 GAMEIRO, Mariana Bombo Perozzi; PEREIRA, Evelyn da Silva; ZUIN, Luís Fernando Soares; GAMEIRO, Augusto Hauber. Ensaio sobre sociedade, risco e zoonose: uma proposta de leitura sociológica. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 204-215, Jan. 2012/Jun. 2012. 16 Gollin D, Morris M, Byerlee D, Technology adoption in intensive post-green. American Journal of Agricultural Economics 2005; 87: 1310–1316. 17 Andrade CR, Ibiapina CC, Champs NS, Toledo Junior ACC, Picinin IFM, Gripe aviária: a ameaça do século XXI. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009; 35: 470-79. 18 Avila Pires FD, Zoonoses: hospedeiros e reservatórios. Cadernos de Saúde Pública 1989; 5: 8297. 19 Duarte Nunes E, Sociologia da saúde e da doença: novos desafios. História, Ciências e Saúde 2009; 16: 1128-32. 20 Ianni AMZ, Desafios para um novo pacto sanitário: biotecnologia e risco. Ciência & Saúde Coletiva 2011; 16: 837-46. 21 Rondelli E, Mídia e saúde: os discursos se entrelaçam. In: PITTA AMR (Org.). Saúde & Comunicação: visibilidades e silêncios. São Paulo e Rio de Janeiro: Hucitec e Abrasco; 1995. 22 Bevilacqua PD, Paixão HH, Castro MCPS, Modena CM, Leishmaniose visceral: história jornalística de uma epidemia em Belo Horizonte, Brasil. Interface Comunicação, Saúde, Educação 2000; 4: 83-102. 216 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. VALORES SOCIAIS ATRIBUÍDOS À FAMÍLIA POR JOVENS DE DIFERENTES GRUPOS SOCIAIS Sheila Aparecida Ferreira Lachtim1; Cássia Baldini Soares2; Célia Maria Sivalli Campos3; Heloisa da Veiga Coelho4; Carla Regina Moreira5; Silvia Moreira da Silva6 RESUMO ABSTRACT Família é uma instituição social historicamente situada que vem sofrendo mudanças importantes de conformação e atribuições sociais. Aos problemas atuais da juventude têm sido associadas representações contraditórias sobre a família ora valorizando-a como lócus de confiança, ora responsabilizando-a pelos problemas que a juventude enfrenta. O objetivo desta investigação foi compreender valores atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. O estudo foi realizado em Santo André, RMSP. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas com jovens (18 a 25 anos) de diferentes segmentos sociais. Os resultados indicam que a família, nas regiões mais centrais, é valorizada como lócus de proteção, que permite vivenciar o período da juventude, até o ingresso do jovem no mercado de trabalho; identificada como base para a realização pessoal. Já nos grupos mais periféricos, a família constitui fonte de arranjos para compartilhar a renda e os problemas advindos da luta pela sobrevivência, reconhecendo-se nesse processo união e esforço. Conclui-se que o estudo não evidencia contradições referentes à valorização da família entre os jovens dos diferentes grupos sociais, embora a valorização seja por razões distintas. Há alguns elementos para se levantar a hipótese de que nos grupos periféricos atue uma contradição entre valores de cooperação familiar e de ceticismo em relação à família. Descritores: família; valores sociais; jovem. Family is a historically situated social institution that has undergone major changes in conformation as well as social attributes. To the current problems of youth have been associated contradictory representations about the family, on one side valued as a place of trust, on the other blamed for the problems that youth face. The objective of this research was to understand the family values assigned by youth from different social groups. The study was conducted in Santo André, MRSP. Data were obtained through interviews with young people (18-25 years old) from different social backgrounds. The results indicate that families of the more central regions are valued as the locus of protection, which allows young people to experience the youth period until their entry into the labor market; identified as a basis for personal fulfillment. In the most peripheral groups, the family is a source of income and sharing arrangements in order to face the problems arising from the struggle for survival, recognizing union and effort in this process. It is concluded that the study does not highlight contradictions regarding the valorization of the family among young people of different social groups, although valorization is grounded in different reasons. There are some elements to hypothesize that in peripheral groups act a conflict between family values of cooperation and skepticism about the family. Descriptors: Family, social values, youth. 1 Enfermeira da Estratégia Saúde da Família, Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected] Endereço Postal para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419, São Paulo (SP), Brasil - CEP: 05403-000. 2 Livre-Docente da Universidade de São Paulo. 3 Professora Doutora da Universidade de São Paulo. 4 Mestranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 5 Mestranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 6 Assistente Social da Secretaria de Saúde do Município de Santo André. 217 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. INTRODUÇÃO O objeto deste estudo são os valores atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Há amplo reconhecimento na literatura sobre família, sob diferentes perspectivas teóricas, de que essa instituição vem, no contexto das transformações capitalistas mais recentes, sofrendo mudanças importantes de conformação e atribuições sociais, de forma que na atualidade, a configuração familiar tem se apresentado bastante diversa daquela que caracterizou a família nuclear burguesa1,2. As famílias monoparentais, e as compostas por sujeitos do mesmo sexo, por exemplo, não seriam reconhecidas como famílias à época da constituição da família nuclear1,2, que apartada de seus componentes históricos acabou por ser, na modernidade, idealizada como padrão de funcionalidade. Da perspectiva marxista, tais mudanças são atribuídas às necessidades de reprodução social dos núcleos familiares, que dependem da inserção dos seus provedores na produção, e que se complexificaram3, sendo possível encontrar hoje diferentes arranjos familiares, que vão gradativamente sendo incorporados pela sociedade, reconhecidos teórica e metodologicamente, por exemplo, nos estudos demográficos4. Dessa forma, pode-se notar: crescimento do número de mulheres chefes de família, que são provedoras da manutenção financeira; filhos que voltam com suas famílias para a casa dos pais e que a renda, advinda de aposentadoria ou pensão, sustenta várias gerações no espaço doméstico numa dinâmica cotidiana - reconhecida pelos estudos antropológicos - em que novos códigos convivem com os de gerações anteriores5. Nessa dialética, reconhece-se que a dinâmica familiar complexificou-se também em função de alterações significativas do lugar da mulher, que ao conquistar o espaço público passou a desempenhar também papéis antes reservados ao homem. Reconhece-se ainda que essas alterações reverberaram nos filhos, na medida em que “as mulheres saíram de casa para ir em busca de um projeto identitário e singularizante mas, em contrapartida, os homens não voltaram para compensar e equilibrar a ausência materna”6. As crianças passaram a ir mais cedo e ficar mais tempo na escola e as famílias tem demandado, dessa agência de socialização secundária, parte da socialização primária, outrora atribuição exclusiva da família6. Dentre tantos problemas sociais de cunho estrutural e nas dinâmicas de socialização dos jovens, a enorme onda de desemprego inerente aos processos de “globalização” da economia os atinge sobremaneira, trazendo como consequência a impossibilidade de perspectivar o futuro, o que 218 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. se associa a reações geracionais particulares da contemporaneidade, representativas dos conflitos atuais7. Mesmo diante de tamanha complexidade, discursos moralistas e simplistas culpabilizam as famílias pelos fenômenos associados aos jovens. Embora a ordem familiar esteja implicada (…) não se pode atribuir ingenuamente à falta de pai tudo aquilo que esgarça o tecido social na contemporaneidade8. Esse julgamento moral é suficiente apenas para acobertar as raízes dos problemas, mas não para explicá-los. Na verdade, a culpabilização dos pais não é recente; ao contrário, é uma acusação recorrente, que permeia a sociedade brasileira desde o século XIX, em todas as crises sociais e políticas graves8. De forma que na atualidade, dada a predominância do ideário implícito à perspectiva funcionalista, que passam ao largo das contradições sociais mais amplas, os problemas associados aos jovens têm sido explicados menos pela falta de perspectiva trazida pela crise econômicofinanceira e social em que eles estão crescendo e mais pela culpabilização dos pais, sendo identificados como jovens pertencentes a “famílias desestruturadas”. O fato é que se observa que à família se associam representações contraditórias, ora valorizando-a como lócus de confiança, ora responsabilizando-a pelos problemas que a juventude enfrenta na contemporaneidade. Assim, uma suposta família idealizada é chamada a resolver os problemas da socialização dos jovens, enquanto famílias concretas são acusadas pelos males da juventude. Essas representações contraditórias justificam o estudo dos valores atribuídos à família por jovens. CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS Valores sociais configuram-se como categoria de análise potente para compreender as representações dos jovens sobre a família e, portanto, os papéis socialmente atribuídos a essa instituição. Como condição histórica, os valores são engendrados na dinâmica da vida social, repercutindo conflitos entre as classes sociais. Ou seja, os valores não são neutros, perenes ou universais. Valores dominantes refletem interesses da classe dominante, mas não são únicos, podendo construir-se também valores antagônicos aos dominantes entre as classes exploradas9. Soares10, a partir da obra de Lukács11 que discute valor na perspectiva ontológica, pondera sobre a produção de valores sociais como um evento não isolado, de forma que o nascimento ou desaparecimento de um determinado valor se refere ao processo social num dado momento histórico. Como no capitalismo a lógica do mercado se coloca no centro da vida social e o 219 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. processo de valoração é referido a essa lógica, a propriedade de bens materiais é amplamente valorizada assim como a competitividade e o individualismo que a fomentam. Embora haja valores econômicos totalizantes que dominam a dinâmica social, expressando as necessidades do capital de se reproduzir, os valores sociais também podem expressar contradições que suscitam tanto a resignação, por referência à ordem social, quanto sua subversão. Neste trabalho, parte-se do pressuposto de que diante das contradições colocadas para a institução família na contemporaneidade, é possível que convivam na sociedade valores semelhantes – dominantes, como também é possível se esperar valores que reflitam a consciência sobre essas contradições, nas diferentes classes sociais. Dessa forma, o objetivo desta investigação foi compreender valores atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Este estudo é parte da pesquisa “Jovens, valores e consumo de drogas: políticas públicas na perspectiva da Saúde Coletiva”12, que objetivou levantar os valores sociais de jovens de diferentes grupos sociais do município de Santo André - SP, que obteve apoio FAPESP Processo 06 51671-9, e cuja construção teórico-metodológica e resultados vêm sendo discutidos em outros espaços13,14,15,16. Neste artigo apresenta-se uma parcela do objeto “valores de jovens de diferentes grupos sociais”, que foi apreendido através do método qualitativo de entrevista e que particulariza o ângulo dos valores que são atribuídos à família pelos jovens. Os sujeitos de pesquisa foram 86 jovens entre 20-24 anos, moradores do Município de Santo André, RMSP, convidados a participar da pesquisa a partir de instituições representativas de quatro regiões da cidade, pré-definidas pela pesquisa: escolas públicas e privadas, clubes de lazer, entre outras. Estabeleceu-se uma proporcionalidade entre o número de sujeitos entrevistados e o número de jovens em cada uma das quatro regiões, de tal forma que participaram do estudo: 15 jovens da região central, 21 da quase-central, 23 da quase-periférica e 27 da periférica, regiões assim denominadas, pois se caracterizavam por gradualmente mostrarem a presença de jovens com menores possibilidades de acesso a bens, sendo então a mais central habitada por jovens com maiores possibilidades de acesso. As entrevistas foram realizadas utilizando-se um roteiro semi-estruturado de questões, que procurava captar seus valores sociais; foram gravadas e transcritas na sua totalidade. Os dados 220 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. foram analisados num primeiro momento de acordo com as orientações da análise temática, fragmentando-se o texto em unidades nucleares, porém foi realizada uma revisão, em função do trabalho de Viana17 sobre representações cotidianas, que mostrou-se mais coerente com o arcabouço teórico-metodológico dialético adotado na investigação18. Para Viana17, embora haja elementos valorativos que perpassam todas as classes sociais, os indivíduos de cada classe podem perceber a realidade de maneiras diferentes, expondo dessa forma diferentes representações cotidianas. Isso é assim porque essas representações se relacionam com a consciência adquirida através das práticas sociais. Estas por sua vez resultam da divisão social do trabalho, que subordina a divisão técnica do trabalho, destinando a cada classe certas ocupações a serem exercidas e as relações sociais circundantes. Com isso, acessa-se apenas parte da cultura e da realidade. Os jovens dos grupos sociais definidos nesta pesquisa, não necessariamente compõem classes sociais diferentes, mas apresentam formas de reprodução social bastante distintas, colocando-os em situações de vida concreta também muito distintas, fazendo supor que, para além de valores dominantes, haja percepções distintas da realidade, e, portanto, diferentes representações cotidianas. A análise dessas representações pode revelar os valores sociais dos jovens. Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da USP e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Santo André. Todos os jovens participaram voluntariamente da pesquisa, assinando um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que lhes garante o anonimato e a confidencialidade dos dados. Assim, todos os depoimentos não são identificados na apresentação dos resultados. RESULTADOS Os resultados serão apresentados de acordo com as representações cotidianas nos diferentes grupos sociais. Por questões de espaço, se exemplificará a interpretação proveniente da análise com um excerto recortado das entrevistas (E1, E2 ...até E86) para cada grupo (GC, GQC, GQP e GP). Para os jovens dos grupos mais centrais (região central e quase-central), a família é representada como o lócus preferencial de confiança porque oferece proteção ilimitada, na medida em que amplia o acolhimento do jovem por quanto tempo ele julgar necessário e por qualquer que seja o motivo, ficando o jovem com a possibilidade de viver a juventude, um período de preparação para a vida adulta e de “não-responsabilidade.” 221 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. Mas a confiança que eu tenho na minha família (...). eu sou completamente apegada à minha família. Porque estão do meu lado integralmente, e vão me apoiar em tudo que eu resolver... ninguém vai me virar as costas, certeza. É apoio acima de qualquer coisa, é estar do lado acima de qualquer coisa... Posso quebrar a cara, fazer besteira, e eles vão estar lá comigo. Para mim é isso. São pessoas que eu posso contar integralmente. Eu sei que vão estar do meu lado. (GC- E1) Meu pai, meu irmão, lógico, minha mãe também, os três. Eles me amam! E não iam querer meu mal por nada, eu acho. Acho que nem meu melhor amigo eu tenho essa confiança nele e tal... porque amigo é uma coisa, né... uma hora você... a coisa pode apertar, pode ter uma briga e ele falar tudo que ele sabe de você, as suas coisas mais pessoais, seus problemas. Pode sair por aí querendo te queimar. Agora seu pai não, seu pai... nunca vai acontecer isso com meu pai, nem com a minha mãe nem com o meu irmão. (GQC- E12) Já para os jovens dos grupos mais periféricos, a família é considerada fonte de proteção e, portanto, lócus de confiança, na medida em que reúne e compartilha a renda e os problemas advindos da luta pela sobrevivência, sem que de fato haja possibilidade de um período de “nãoresponsabilidade”, já que os jovens ingressam cedo no mercado de trabalho para ajudar na renda familiar. Eu terminei meus estudos, tenho dois filhos, tenho uma responsabilidade mais. Já trabalhei temporário, mas... eu faço bico, né? No mercado perto da minha casa, já trabalhei de vendedora temporária, já fiz bufê, 14 anos. Ah, porque a renda lá de casa sempre foi pouca, sempre meu padrasto trabalhou, minha mãe trabalha, mas tem a minha avó que teve uns problemas, meu tio que a gente cuida dele, que ele é especial aí ficou difícil, né? Eu tive filho cedo, isso atrapalhou um pouco os meus estudos, então eu sempre... lá em casa sempre um procurou ajudar o outro. Quando não arruma um emprego, faz bico, arruma alguma coisa pra fazer. Ah, eu gosto, gosto muito e não tenho assim uma área especializada pra falar assim ‘eu gosto disso’, eu gosto de tudo. No que me colocar e for bom, eu gosto. (GQP-E66) Destaque-se que na região periférica as mães foram representadas como heroínas muitas vezes em detrimento dos pais, já que muitas famílias são chefiadas pelas mães, sem que se possa contar com a presença dos pais. Minha mãe. Ela morava em São Caetano, nasceu em São Caetano, começou a trabalhar desde os 10 anos para ajudar a minha avó no caso, minhas tias, meus tios, começaram a trabalhar todo mundo cedo e trabalhou na Kolynos, Colgate, fez um monte de serviço, casou com o meu padrasto, pai do meu irmão mais velho, largou ele, aí ela foi e casou com meu pai, meu pai largou ela, dois filhos para criar, e ela batalhando, batalhando, ajudando eu e meu irmão e minha 222 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. avó, porque meu tio morreu, meu tio que era o líder da casa, ele morreu e ela que tomou conta, tomou as rédeas da família, aí ela foi trabalhando, trabalhando, trabalhando, aí arrumou meu padrasto atual agora, pai da minha irmã, ele ficou doente, ficou de cama e ela sozinha trabalhando para criar os 3 e mais o padrasto que ficou doente, aí está até hoje, trabalha em 2 empregos para poder sustentar a gente e é basicamente isso. (GP-E22) Por ela ter criado eu e meu irmão junto até hoje e ter segurado a barra, que ela é minha mãe e meu pai. Porque foi difícil, só um pai e uma mãe para sustentar uma casa e 2 filhos, é difícil, e para uma mãe, cuidar de dois filhos. Veio do norte para cá, aí veio eu, [a irmã]... era casada, veio com o pai do meu irmão, não primeiro meu pai, aí passaram 2 anos e eu nasci, aí ela separou dele e ficou com o pai do meu irmão, aí ele separou da minha mãe, aí ela teve outro caso também, aí não deu certo e agora está tentando de novo. (GP-E23) Nos grupos centrais, a família é também representada como base da realização pessoal, sendo a união e a harmonia familiares valorizados como elementos chave nesse processo. É possível para os jovens desses grupos exemplificarem no âmbito familiar pessoas bem sucedidas: familiares mais velhos, principalmente avós e pais são admirados por terem conseguido a vida que sonharam, a partir do esforço de cada um, com determinação, vontade e sofrimento, sempre dispondo de recursos individuais para dar a volta por cima. Porque, assim, meu pai ele na juventude dele, né? Ele sempre não tava nem ai com a vida, né? Ele sempre queria aproveita, né? Então ele sempre fez as coisas que na época ele achava certo, né? Ele sempre fumou, bebeu, fez todas coisas erradas, né? De usar todas as coisas que podia, né? E não se importo muito com, com a vida dele futura, né? Ai ele morava no interior e todos os irmãos dele seguiram esse caminho, né? Meus tios, só que ai meu pai teve uma atitude, ele foi fazer cursinho em Ribeirão, né? Ai ele estudou muito, estudou, ai ele entrou em... ele fez odonto, né? Ele entrou... fez na USP, né? Acho que uma faculdade que, principalmente na época, até hoje, é uma faculdade bem reconhecida, né? Então ele entrou lá, estudou, fez a faculdade dele e hoje em dia ele teve sucesso, assim, (...), na clinica dele, eu percebo, assim, que ele tem, né? Bastante coisa que ele queria, assim, né? Então, eu acho legal. (GC-E80) A gente tem que contar também com a nossa família, que eu acho que é muito mais importante do que o dinheiro. Uma família unida, uma família que se dá bem, eu acho que é isso. Eu sou uma pessoa bem sucedida, se for o caso da minha família... Olha, eu acho que minha família sim, pode ser um exemplo agora. Ainda mais agora que meu pai sofreu um acidente, inclusive estamos aqui... e o pessoal está fazendo um bingo beneficente para ele... Mas eu acho que 223 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. a minha família deu certo, sim... É um exemplo talvez. A gente já era unido e agora está cada vez mais unido. (QC-E10) Nos grupos periféricos, a família é representada também como lócus de união e de esforço, passando por toda sorte de humilhações, para garantir condições de sobrevivência, como uma casa própria ou o sustento da família. Porque eu sou muito feliz, e a gente não é rico, mas graças a Deus meus filhos... eu agradeço a Deus todos os dias quando eu acordo, meus filhos acordam pulando, gritando, eu falo – meu Deus, cala a boca -, mas eu sei que eles gritando, pulando, eles estão bem. Estão com saúde. Então, acho que é isso... a minha cunhada. Ela... e minha mãe também. A minha cunhada ela trabalhava na roça, trabalhou na roça até os 13 anos. Depois dos 13 anos ela começou a juntar o dinheirinho da roça, aí ela ganhava 20 reais, a mãe dela deixava 5 reais com ela e pegava o resto para comprar de comida. E nisso, quando ela estava com 16 anos, ela estava acho que com 600 reais, que na época não era reais... eram 600 cruzeiros, uma coisa assim... E ela comprou um monte de roupas, foi na feira lá em Caruaru, comprou um monte de roupa e começou a vender, começou a vender. E hoje ela tem uma fábrica de roupa, dela. Dela, ela fornece roupa para cá... lá ela é muito conhecida. (GQP-E51) Tem um irmão que conseguiu mesmo, é outro irmão, que você sabe, a família é grande, de 12... É um o exemplo do outro, que ele estudou só até o 2o no norte, aí chegou aqui e arrumou um empreguinho, ele começou de faxineiro no emprego, no hospital, aí no hospital ele foi para a cozinha, preparar a comida, foi cozinheiro, aí na cozinha ele estudou bastante, terminou os estudos aí começou os estudos para enfermagem, aí ele já é enfermeiro, conseguiu, lutou muito, muito, mas conseguiu, deu certo, conseguiu o que ele queria. (GP-E26) Uma pessoa bem sucedida é uma pessoa que cuida da família, que tudo que a família precisa está ali pra ajudar, porque qualquer problema, qualquer coisa, está ali pra ajudar a família, seja lá qual for o problema, se tiver que passar o problema, passa todo mundo junto, se tiver que resolver, resolva todo mundo junto, um ajudando o outro. Bom, a minha família é bem sucedida, é um ajudando o outro graças a Deus, até hoje. (GP-E55). Foi nos grupos periféricos que apareceu maior ceticismo com relação a estabelecer relações sociais de confiança, até mesmo na família, invocando-se mais a deus para estabelecer relações de confiança e exemplificando as atrocidades sociais que são cometidas muitas vezes no próprio meio familiar. Para falar a verdade eu não confio em ninguém... apanhei tanto da vida que eu estou sempre com um pé atrás. Confiar, confiar (...) só Deus... não confio em ninguém, de verdade. Eu 224 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. conto com meu marido, mas eu não confio. Assim... confio nas minhas filhas, elas são pequenas (...). elas não vão me trair, e mesmo assim a de 7 me dá uns ‘balão’ aqui, ali... sabe... faz uma mentirinha aqui... apronta uma ali... mas eu confio... não confio, para falar verdade. Então, é que assim, todas as pessoas que eu confiei, de uma forma ou de outra acabaram me traindo, entendeu? Então assim, eu gosto, convivo, mas assim... confiança... (GQPE40) (...) porque você vê mãe matando filho, sai no jornal isso e aquilo, só, porque esse negócio de eleitor você não pode confiar porque fala uma coisa, ganhou o voto aí ele faz o que quiser, aí a pessoa que se exploda, então para mim a única coisa que eu venero é a minha mãe, que eu sei que ela vai fazer o bem para mim, não é que nem muitas que ao invés de tentar fazer a filha evoluir, faz a filha cair, muitas mães que eu conheço são assim, ao invés de apoiar a filha não, faz a filha mais se afundar, por isso que eu falo, mãe é mãe, minha mãe é só ela. (GPE56) DISCUSSÃO Na configuração atual de restrição da oferta de emprego, nos grupos sociais centrais, a valorização da família como instituição de confiança se refere a uma realidade que comporta, ao mesmo tempo, a incerteza em relação à entrada no mundo do trabalho e o conforto e a tolerância do meio familiar, observando-se a busca pelo diploma e o prazer da sociabilidade juvenil, o que contribui para o retardamento na incorporação dos chamados papéis sociais do mundo adulto, já descrito nas discussões atuais sobre os problemas juvenis19. Já nos grupos periféricos, os jovens encontram-se muitas vezes em uma situação tal que necessitam trabalhar para ajudar na renda familiar. Nesse sentido, se submetem a empregos precários, de baixa remuneração, mantendo-se atados às famílias de origem, que muitas vezes lidam com isto de forma precária19. Nesse caso, a família pode ser vista como um elemento de obstáculo para viver o socialmente construído período da juventude, e essa realidade pode estar na base da falta de confiança que se observou em algumas poucas manifestações de jovens desses grupos. Esse processo denominado por Frigotto20 de adultização encontra na atual conjuntura do capital certa correspondência, uma vez que as relações são mais efêmeras e os vínculos mais superficiais21. Situação que pode ser mais complicada nas famílias mais empobrecidas, onde se verificam maiores dificuldades de se conseguir mobilizar apoios frente a situações de labilidade dos vínculos econômicos ou políticos22. Nos grupos periféricos a valorização da mãe foi mais acentuada como referência familiar, o que se relaciona com a nova conformação familiar que coloca as mulheres como 225 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. responsáveis pelo domicílio e, portanto, únicas referências de socialização e organização da reprodução social no âmbito familiar23. Muitas vezes nas famílias que apresentam maiores dificuldades de reprodução social a mãe é a única que provê os bens materiais necessários à sobrevivência da família, respondendo também pela educação dos filhos24. As necessidades de sobrevivência podem estar na base de um mal estar do jovem das regiões mais periféricas relacionado à família, já que é preciso maximizar todas as rendas, ainda que baixas, para manter a reprodução social do grupo familiar25. Pode-se supor também que as relações de confiança na família estejam em certa medida alteradas em função da quebra mais geral dos mecanismos de confiança no futuro inerentes às práticas neoliberais de desproteção, que resultam da supervalorização individual em detrimento dos vínculos da rede social de amparo26. CONCLUSÕES Os jovens das diferentes regiões de Santo André revelaram que valorizam profundamente suas relações familiares, e por isso depositam confiança em suas famílias e na instituição familiar. No entanto, algumas diferenças podem ser notadas: nos grupos centrais, há confiança incondicional de que a família possa cumprir os papéis de prover e inserir o jovem no mundo adulto ou mundo do trabalho e do status social; já nas famílias das regiões periféricas estudadas, as necessidades de reprodução social acabam por unir as famílias, depositando-se nelas confiança para exercer a função de sobrevivência. Nota-se nesses grupos algumas representações que podem significar a existência de valores contraditórios e que merecem ser investigados em novas aproximações sobre o problema, pois nos grupos periféricos se percebem alguns valores ligados à cooperação familiar, na medida em que os jovens reconhecem as dificuldades de reprodução social que os cercam. Mas, foi também nesses grupos que alguns jovens expressaram algum sentimento de ceticismo em relação à família, à exceção da mãe, que é bastante valorizada. É possível que sejam as dificuldades de reprodução social que tenham conduzido os jovens a sentirem que muito cedo têm que deixar o período da juventude para ajudar na renda familiar ou mesmo para obter renda para dar conta de suas necessidades. Há valorização das histórias de sucesso familiar e principalmente dos projetos individuais de vida dos jovens nas regiões centrais, pois são nesses projetos que se concretizarão 226 LACHTIM, Sheila Aparecida Ferreira; SOARES, Cássia Baldini; CAMPOS, Célia Maria Sivalli; COELHO, Heloisa da Veiga; MOREIRA, Carla Regina; SILVA, Silvia Moreira da. Valores sociais atribuídos à família por jovens de diferentes grupos sociais. Estácio de Sá – Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia SESES-Go. Vol. 02, nº 07, 216-227, Jan. 2012/Jun. 2012. suas pretensões de status social, já que no momento estão sob a tutela de suas famílias e assim partilham desse status. Coerentemente apostam na fórmula de acumulação de suas famílias, partindo da educação e especialização oferecidas para obter altos postos de trabalho. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bruschini C. Teoria crítica da família. In: Azevedo MA, Guerra VNA, organizadoras. Infância e violência doméstica: fronteiras do conhecimento. São Paulo: Cortez; 1997. p. 49-79. 2. Ariès P. História social da criança e da família. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora LTC; 1981. 3. Soares CB. Agências de socialização e valores sociais: a família, a escola, os pares e o trabalho. In: Borges ALV, Fujimori E, organizadoras. Enfermagem e a saúde do adolescente na atenção básica. Barueri (SP): Manole; 2009, p. 61-81. 4. Nascimento AM. População e família brasileira: ontem e hoje. Trabalho apresentado no XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú-MG – Brasil, de 18 -22 de setembro de 2006. 5. Sarti CA. A família como ordem simbólica. Psicologia USP. 2004; 15(3): 11-28. 6. Birman J. 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Editor Responsável Edmar Aparecido de Barra e Lopes [email protected] 1 – Os trabalhos enviados para publicação deverão ser inéditos, não sendo permitida sua apresentação simultânea em outro periódico. De preferência redigidos em português, a REVISTA publicar eventualmente textos em língua estrangeira (inglês, francês, espanhol). 2 – Os originais serão submetidos apreciação do Conselho Editorial, após prévia avaliação do Conselho Consultivo, o qual poder aceitar, recusar ou reapresentar o original ao autor com sugestões para alterações. Os nomes dos relatores permanecerão em sigilo, omitindo-se também os nomes dos autores perante os relatores. 3 – Os artigos e comentários críticos devem ser apresentados com original e cópia e devem conter entre 10 (dez) e 18 (dezoito) laudas e 70 (setenta) toques de 30 (trinta) linhas. As resenhas devem conter 05 (cinco), os resumos de TCC 03 (três) e a entrevistas até 15 (quinze) laudas. 4 – Os originais devem ser encaminhados através do email: [email protected] (fonte Times New Roman, tamanho 12, entrelinha 1,5). 5 – Cada artigo deve vir acompanhado de seu título e resumo em português e inglês (abstract), com aproximadamente 80 palavras e título em inglês; e de, no máximo cinco palavraschave em português e inglês. 6 – No cabeçalho do original serão indicados o título (e subtítulo se houver) e o nome do(s) autores, com indicação, em nota de rodapé, dos títulos universitários ou cargos que indiquem sua autoridade em relação ao assunto do artigo. 7 – As notas do rodapé, quando existirem, deverão ser de natureza substantiva, e indicadas por algarismos arábicos em ordem crescente. As menções a autores, no decorrer do texto, devem subordinar-se ao esquema (Sobrenome do autor, data) ou (Sobrenome do autor, data, página). Ex.: (ADORNO, 1968) ou o ano serão identificados por uma letra depois da data. Ex.: (PARSONS, 1967ª), (PARSONS, 1964b). 8 – A bibliografia (ou referências bibliográficas) ser apresentada no final do trabalho, listada em ordem alfabética, obedecendo aos seguintes esquemas: a) No caso de livro: SOBRENOME, nome. Título sublinhado. Local de publicação, Editora, data. Ex.: GIDDENS, Anthony. Novas regras do método sociológico. Rio de Janeiro, Zahar, 1978. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. b) No caso de coletânea: SOBRENOME, Nome. Título não sublinhado. In: SOBRENOME, Nome, org. Título do livro sublinhado. Local de publicação, editora, data, p. ii-ii. Ex.: FICHTNER, N. A escola como instituição de maltrato infância. In: KRINSKY, S., org. A criança maltratada. São Paulo, Almeida, 1985. p. 87-93. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. c) No caso de artigo: SOBRENOME, nome. Título do artigo. Título do Periódico Sublinhado, local de publicação, número do periódico (número do fascículo): página inicialpágina final. Mês(es) e ano de publicação. Ex.: CLARK, D. A. Factors influencing the retrieval and control of negative congnotions. Behavior and Therapy, Oxford, 24(2): 151-9. 1986. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. d) No caso de tese acadêmica: SOBRENOME, Nome. Título da tese sublinhado. Local, data, número de páginas, dissertação (Mestrado) ou Tese (Doutorado). Instituição em que foi defendida. (Faculdade e Universidade). Ex.: HIRANO, Sedi. Pré-capitalismo e capitalismo: a formação do Brasil Colonial. São Paulo, 1986, 403 p. Tese (Doutorado). Faculdade de Filosofia Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. GUANICUNS III 2006 24-09-06.pmd 294 24/9/2006, 20:20 9 – Uma vez publicados os artigos remetidos e aprovados pelo Conselho Consultivo e pelo Conselho Editorial, A REVISTA, se reserva todos os direitos autorais, inclusive os de tradução, permitindo, entretanto, a sua posterior reprodução com transcrição e com devida citação da fonte. 10 – Os conceitos emitidos nos trabalhos serão de responsabilidades exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião do Conselho Consultivo e do Conselho Editorial. 11 – A REVISTA de caráter interdisciplinar e pretende se consolidar como um instrumento de reflexão crítica, contribuindo para dar visibilidade produção técnico-científica do corpo docente e discente da instituição. 12 – A REVISTA aceita colaborações, sugestões e críticas, que podem ser encaminhadas ao Editor, através do e-mail supracitado. 13 – Originais não aproveitados serão devolvidos, mas fica resguardado o direito do autor(a) em divulgá-los em outros espaços editoriais. 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