cáries radiculares na terceira idade: contribuição ao estudo

CÁRIES RADICULARES NA TERCEIRA IDADE: CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO
Stefano Frugoli Peixoto a
Fernando Luiz Brunetti Montenegro b
Resumo
Embora aconteça também nos países desenvolvidos, o
ritmo de crescimento da população idosa será mais acelera-
Revisão de literatura sobre a prevalente cárie radi-
do nos países em desenvolvimento, causando, nestes lo-
cular na população idosa e fatores relacionados a esta
cais, sério impacto social, visto que historicamente, os paí-
doença. Pode-se concluir que os idosos, principalmente os
ses industrializados estruturam-se socioeconomicamente
institucionalizados, têm alto risco para desenvolver cáries
antes de terem a sua população envelhecida, ao passo que,
radiculares; que o consumo exagerado de carboidratos,
nos países em desenvolvimento, ocorre exatamente o con-
diminuição do fluxo salivar e falta de informação preventiva
trário, afirma Santos (2008) ².
contribuem muito para aumentar os níveis das cáries radiculares; que a educação em saúde oral para pacientes ido-
A referida transição demográfica trouxe como con-
sos e seus cuidadores e familiares é o melhor meio de se
sequência uma transição epidemiológica de um modo geral
manter os resultados dos tratamentos curativos; que o uso
na Saúde, e, como não poderia deixar de ser, na Saúde
abrangente do flúor e a análise oclusal são essenciais para
Bucal.
o sucesso clínico; que a durabilidade, estética e categoria
de risco para a doença devem ser consideradas antes de
A Odontologia, consequentemente, possui um
selecionar o tipo de material restaurador e que um controle
papel de extrema relevância no bem estar dos idosos, uma
de placa realizado com eficiência minimiza o aparecimento
vez que a saúde oral e a geral estão estreitamente inter-
destas lesões bem como aumenta a vida útil das restaura-
relacionadas; porém, não devemos esquecer que o profissi-
ções sobre elas aplicadas.
onal que quer dedicar-se ao tratamento deste grupo deve
Descritores: Gerontologia, Odontogeriatria, Cáries Radicu-
ter conhecimentos aplicados de Gerontologia, particular-
lares, Idosos.
mente os concernentes à Geriatria e à Psicogeriatria. A
interdisciplinaridade com outros profissionais, como cuidadores, médicos, psicólogos, enfermeiras, fisioterapeutas,
nutricionistas e assistentes sociais, os quais têm um importante papel nas orientações e ações em saúde geral e oral,
Introdução
também é fundamental, salientam Carvalho e Papaléo
(2005) ³.
A longevidade do ser humano em todo o planeta
vem aumentando no decorrer dos séculos, existe previsão
As lesões de cárie de raiz e as deletérias conse-
que se torne ainda maior nas próximas décadas. Isto se
quências de sua evolução são muito frequentes em idosos,
deve, entre outros, ao avanço tecnológico da Medicina, à
e os profissionais de saúde, podem intervir no sentido de
ênfase cada vez maior aos tratamentos preventivos na área
minimizar ou mesmo prevenir esta afecção que diminui a
da saúde e à mudança cultural, principalmente urbana, le-
qualidade de vida de uma população que atualmente é, em
vando a esta transição demográfica: a humanidade que
sua maioria, significativamente negligenciada pelos serviços
anteriormente era caracterizada, em essência, por um gran-
públicos e privados de odontologia, particularmente em
de número de nascimentos e por um grande número de
nosso país.
óbitos, passa a ser vista com menor taxa de fecundidade e
também de mortalidade (2002)¹.
a
Especialista em Odontogeriatria pela Associação Brasileira de Odontologia – SP; Mestre em Saúde Coletiva pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Cirurgiãodentista do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” (IPGG).
b
Mestre e Doutor pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP); Mentor do Portal do Envelhecimento pela Pon tifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP);
Professor da Universidade de Guarulhos; Responsável pela Saúde Bucal do CSE Paula Souza/FSP e da Casa de Velhinhos Ondina Lobo; Cirurgião-dentista do Instituto Paulista de Geriatria
e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” (IPGG).
8
pH mais alto. O pH crítico para a ocorrência da cárie em
Materiais e Métodos
cemento e/ou dentina é de aproximadamente seis; contudo,
Este artigo fornece um panorama geral sobre a
nos casos de lesões em esmalte é ao redor de 5,5. As le-
cárie radicular, afecção bucal frequente nos pacientes ido-
sões podem, ainda, solapar o esmalte adjacente, alertam
sos. Trata-se de uma revisão de literatura onde foram pes-
Fonzi et al.(1984) 8.
quisados artigos de diversas comunidades e países, tanto
desenvolvidos como em desenvolvimento. Além disso, fo-
Dentre os fatores predisponentes para o desenvol-
ram consultados um compêndio de Geriatria e um de Odon-
vimento da cárie radicular está a diminuição na capacidade
togeriatria, especialidade da Odontologia que estuda a saú-
olfativa e gustativa, tornando menor a percepção dos quatro
de bucal de pacientes idosos.
São discutidos os fatores
sabores primários (salgado, doce, amargo e ácido), o idoso
causadores e predisponentes da doença, assim como as
passa a consumir uma maior quantidade de sal e de açúcar.
terapêuticas preventiva e curativa da cárie radicular.
Além disso, começa a haver uma perda da eficiência mastigatória, levando-o a modificar seu padrão alimentar, muitas
vezes para uma dieta com menor poder nutricional. O idoso
tem também uma diminuição do trânsito gástrico, pois ocor-
Resultados
re uma atrofia da mucosa que absorve os nutrientes e uma
diminuição das enzimas que atuam no processo digestório.
Com a idade, ocorre uma série de mudanças no
A dificuldade digestiva gerará desconforto ao ancião, sendo
organismo, às vezes fisiológicas (conhecidas como advin-
um estímulo a mais para que este consuma alimentos de
das da senescência), às vezes patológicas (decorrentes da
menor consistência, principalmente carboidratos, normal-
senilidade).
mente pouco nutritivos e bastante cariogênicos, relatam
Tais alterações deveriam ser atentadas por
aqueles profissionais que de algum modo têm contato com
Brunetti e Montenegro(2002) ¹.
o paciente idoso: saber das condições da saúde geral e do
aspecto fisiológico normal de um paciente geriátrico é im-
Também é discutido o papel das lesões cervicais
portante, visto que podem interferir no planejamento e na
não cariosas. Conforme Kliemann, in Brunetti e Montenegro
terapia odontológica dos idosos (2002) ¹.
(2002) ¹, as lesões cervicais não-cariosas (LCNCs) são patologias que ocorrem na área do colo dentário, de etiologia
Idosos institucionalizados ou hospitalizados têm,
não-bacteriana, que causam perda irreversível da estru-
de uma maneira geral, um estado de saúde bucal mais po-
tura dentária, e que podem ser diferenciadas em: abrasão
bre do que idosos ativos, favorecendo o surgimento da cárie
(geralmente associada à escovação traumática), erosão
de raiz.
Dificuldades motoras e falta de motivação e/ou
(normalmente provocada por consumo exagerado de ali-
conhecimento dos cuidadores e outros profissionais no que
mentos ácidos e/ou por regurgitações recorrentes) e abfra-
tange aos cuidados de higiene oral parecem ser problemas
ção, que é a flexão do dente que ocorre notadamente no
comumente ligados a pacientes em tais situações, como
limite amelo-dentinário, ocasionada por sobrecarga oclusal,
relatam Ueberschär e Günay(1991)
4
e Jonhson e Almqvis
devido à concentração de esforços na área cervical. Provo-
(2003) 5. Outros fatores de risco que merecem ser citados,
ca trincas e, como consequência, desestruturação local com
segundo Fedele e Sheets (1998) 6, são a diminuição do
perda gradual de esmalte, dentina e cemento. As LCNCs,
fluxo salivar ou xerostomia, as superfícies radiculares ex-
apesar de não induzirem diretamente a uma lesão de cárie
postas, a radioterapia em cabeça e pescoço, a deficiência
radicular, aumentam sobremaneira a proximidade da polpa
física ou cognitiva, a síndrome de Sjögren, o diabetes, a
com o meio bucal. Consequentemente, uma sequela de
pobre higiene oral, o uso de medicamentos e a dieta rica em
acidente vascular encefálico, ou doença de Parkinson, den-
carboidratos.
tre tantos comprometimentos sistêmicos comuns na terceira
idade, enfim, que prejudiquem a realização de uma boa
A cárie radicular pode desenvolver-se velozmente.
Burgess e Gallo (2002)
7
escovação ou mesmo autolimpeza, seriam intercorrências
relatam que a desmineralização é
altamente predisponentes para a instalação de lesões de
cerca de duas vezes mais rápida nas superfícies radiculares
cárie radicular, cuja evolução pode ser ainda mais deletéria
do que no esmalte, pois aquelas têm metade do conteúdo
do que nos casos convencionais (onde não há concomitan-
mineral do que este último, e também porque ocorre em um
temente a presença de LCNC).
9
higienização apropriada pode levar ao aparecimento da
A abfração, muitas vezes inobservada, é uma alte-
cárie radicular.
ração comum na terceira idade, pois grande parcela dos
idosos já perdeu ao menos um elemento dental no decorrer
Em relação ao tratamento as caries radiculares
da vida, compromentendo assim a harmonia oclusal e ortognática. Fedele e Sheets(1998)
6
e Burgess e Gallo(2002)
diversas são as opções apresentadas. Na terapêutica pre-
7
salientam que, se o dente em questão também é atingido
ventiva, desde o abastecimento das comunidades com água
por abfração, a não eliminação do fator causal, id est, o
fluoretada, ao dentifrício com flúor e à disseminação de ori-
ajuste da oclusão, proporciona grandes chances de insu-
entações relacionadas à higiene oral. Na curativa, muitos
cesso do tratamento restaurador, independentemente da
preferem o uso de cimentos de ionômero de vidro resino-
retenção conferida ao preparo cavitário. A utilização de pla-
modificados, compômeros, resina composta fotopolimerizá-
cas de mordida e o ajuste oclusal, através do preenchimen-
vel. Mesmo o tradicional amálgama de prata é o material de
to dos espaços protéticos, desgastes e tratamento periodon-
eleição de alguns autores.
tal ou mesmo avulsão de elementos com mobilidade irreverA idéia de controle da dieta cariogênica é propaga-
sível nos parecem ser de grande valia, portanto, na conserVale lembrar que a
da por alguns autores, mas a alteração do padrão dietético
sensibilidade dentária é diminuída nos idosos, podendo
do idoso pode não ser tarefa fácil, uma vez que ela tende a
proporcionar ao paciente uma menor importância dada por
ser a mesma da sua juventude, como proferem Carvalho
eles às lesões cervicais.
Filho; Papaléo Netto (2005) 3. Partindo desta premissa, vale
vação da zona cervical dos dentes.
relevarmos a utilização de substitutos do açúcar, que é
aconselhada por Fedele e Sheets(1998) 6. Já De Los San-
Ainda deve ser considerada a consequência da
9
hiposalivação, pois as propriedades diluente, lubrificante,
tos et al. (1994)
remineralizadora, antibacteriana e tampão da saliva muito
similares que liberassem flúor como tratamento alternativo
contribuem para a resistência às cáries. Todavia, doenças
de grupos de risco. Parece ser alternativa de valia, pois o
como a síndrome de Sjögren e outras alterações causadas
idoso possui o hábito de chupar balas, na tentativa de aliviar
nas glândulas salivares, como as advindas da radioterapia
o desconforto produzido pela hipossalivação, segundo Stee-
em pacientes com neoplasias, diminuem ou mesmo impe-
le et al. (2001) ¹º.
sugeriram o uso de goma de mascar ou
dem a produção de saliva, levando a uma desmineralização
dos tecidos duros do dente, e consequentemente ao rápido
Lo et al. (2006) ¹¹ observaram um bom comporta-
progresso das lesões de cárie radicular. Não devemos nos
mento do cimento de ionômero de vidro de alta resistência
esquecer, porém, que a diminuição do fluxo salivar ocorre
ativado quimicamente associado à técnica operatória atrau-
fisiologicamente na senescência, devido a uma substituição
matic restorative treatment (ART), sugerindo como alternati-
das células acinosas, que são produtoras de saliva, por
va no tratamento das lesões de cárie radicular em idosos
tecido gorduroso ou conjuntivo.
Além disso, muitos dos
institucionalizados ou outros grupos de risco, notadamente
medicamentos ingeridos pelos idosos também causam a
onde há dificuldade de acesso a serviços odontológicos
diminuição do fluxo salivar, sendo os mais comuns os anti-
convencionais.
depressivos, os anti-histamínicos, os diuréticos, os antihipertensivos, os anticolinérgicos e os antineoplásicos.
Brazzelli et al. (2006) ¹² foram alguns dos autores
que estudaram sobre o tratamento de cáries com gás ozô-
E por fim, a influência do uso das próteses
nio, que tem sido sugerido como meio de reversão, imobili-
dentárias. Os profissionais de saúde bucal e os próprios
zação ou diminuição de progresso das lesões, seguido de
pacientes idosos tentam diminuir os reveses causados pela
aplicação de soluções fluoretadas.
perda de dentes, comum nas idades mais avançadas, através das próteses dentárias. Tanto as próteses parciais re-
Burgess e Gallo (2002)
movíveis(PPRs) como as próteses parciais fixas (PPFs)
7
apregoam que a terapêu-
tica, seja preventiva ou curativa, deve ser realizada de
reintegram o ancião socialmente e na família, e melhoram a
acordo com o risco dos pacientes desenvolverem a cárie
capacidade mastigatória, entre outros benefícios, como bem
radicular. Estes autores classificam os pacientes como indi-
salientam Brunetti e Montenegro(2002) ¹. Porém, a falta de
víduos com baixo, médio ou alto risco de contraírem a
10
a afecção (Vide Quadro 1).
Quadro 1 - Orientações de Burgess e Gallo (2002) 7 sobre tratamento da cárie radicular.
Categoria
Condições
Opções preventivas
de risco
Baixo
Materiais
restauradores
*Sem histórico de cárie nos últimos três anos
*Reforçar programa preventivo
*Selantes
*Boa higiene oral
*Retorno anual
*Resina composta
*Não comprometido por medicamentos
*Amálgama
*Não usuário de PPR ou de
aparelho ortodôntico fixo
Médio
*Uma lesão de cárie nos últimos três anos
*Aconselhamento nutricional
*Resina composta
*Raízes expostas
*Bochechos diários com fluoreto
*Ionômero de vidro resi-
de sódio neutro
no-modificado
*Aplicação tópica de flúor profis-
*Compômeros
*Higiene oral razoável
*Manchas brancas ou
sional
desmineralização
*Dentifrício fluoretado
*Visitas irregulares ao dentista
*Retorno semestral
*Usuário de PPR ou de aparelho ortodôntico fixo
*Comprometido por medicamentos ou fisicamente
Alto
*Mais de duas lesões de cárie nos últimos três
*Mensuração e monitoramento
*Ionômero de vidro resi-
anos
da contagem de Streptococcus
no-modificado
mutans
*Grande número de raízes expostas
*Aplicação de clorexidina duas
*Alta contagem de Streptococcus mutans
vezes ao dia
*Pobre higiene oral
*Modificação da dieta com acon-
*Fóssulas e fissuras profundas
selhamento nutricional
*Consumo frequente de açúcar
*Recomendação do uso de balas
*Uso inadequado de flúor tópico
ou gomas com xilitol
*Visitas irregulares ao dentista
*Bochechos diários com fluoreto
de sódio neutro e 1,1% de gel de
*Inadequado fluxo salivar
fluoreto de sódio
*Fisicamente comprometido
*Retorno trimestral
11
*Agentes
adesivos
ionômero de vidro
*Núcleos
*etc.
e
A terapêutica preventiva, através de orientações sobre nutri-
Discussão
ção e higienização bucal ao idoso e aos cuidadores/
Convém citar Henriksen et al. (2004) ¹³, que afirma-
familiares é o melhor meio de se manter os resultados dos
ram que a cárie é um problema de menor monta para os
tratamentos curativos;
idosos. Nem a idade, nem a quantidade de dentes remanescentes na boca foram fatores determinantes para a evolução das cáries.
Mesmo depois de instaladas, as lesões podem ser
Relatam inclusive que tais conclusões
tratadas de modo conservador, principalmente com a utiliza-
foram similares nas diferentes regiões geográficas estuda-
ção de fluorterapia de diversas formas: bochechos, géis,
das, todas na Noruega. Seria importante mencionar que os
dentifrícios, balas ou pastilhas que liberem flúor;
países escandinavos ou, mais precisamente, os países nórdicos (Dinamarca, Finlândia, Islândia, Noruega e Suécia)
A análise oclusal dos dentes envolvidos deve fazer
estão entre os melhores do planeta no sentido socioeconô-
parte do estudo dos casos previamente aos procedimentos
mico e, como não poderia deixar de ser, também no âmbito
restauradores, para evitar um deslocamento prematuro das
de saúde geral e bucal. Desta feita, uma boa parcela dos
restaurações;
trabalhos escandinavos, a despeito de sua conhecida qualidade, se realizada com indivíduos habitantes daquela regi-
Havendo necessidade de dentística restauradora,
ão, podem não servir de parâmetro para o que se desenrola
o amálgama, as resinas compostas e os cimentos de ionô-
no restante do globo.
mero de vidro podem ser usados, de acordo com as necessidades prioritárias do caso: durabilidade, estética e grau de
A indicação de próteses é relevante no processo
risco para a doença cárie;
da doença. Fonzi et al.(1984) 8 e Nevalainen et al.(2004) 14,
são alguns dos autores que afirmam que as PPRs favore-
A observada alta incidência de carie de raiz na
cem, de algum modo, o aparecimento das cáries radicula-
terceira idade pode ser bastante minimizada com um con-
res. Porém, Brunetti e Montenegro (2002) ¹ relevam que
trole constante do acúmulo de placa bacteriana, o que tam-
uma indicação adequada pode fazer das PPRs as próteses
bém aumentará a vida útil das restaurações já instaladas.
de eleição o idoso, especialmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, nos quais o custo das próteses fixas e implantes osseointegrados é proibitivo. Dentre
as vantagens, quando comparada às PPFs, estes estudio-
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Este artigo é um resumo da dissertação de Especialização em Odontogeriatria de Stefano Frugoli Peixoto, junto à Associação Brasileira de OdontologiaSP, defendida em 15 de agosto de 2008.
13