Universidade Federal de Goiás

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
JÚLIA CARNEIRO GODOY DE SOUSA
USO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA
EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NA
REGIÃO CENTRO-OESTE
GOIÂNIA, 2010
2
Termo de Ciência e de Autorização para Publicação de Teses e Dissertações
Eletrônicas (TEDE) na Biblioteca Digital da UFG
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo à Universidade Federal de Goiás – UFG a disponibilizar gratuitamente
através da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações – BDTD/UFG, sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a
Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título
de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data.
1. Identificação do material bibliográfico:
[ X ] Dissertação
[ ] Tese
2. Identificação da Tese ou Dissertação
Autor(a):
Júlia Carneiro Godoy de Sousa
E-mail: [email protected]
Título:
USO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM UMA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL NA REGIÃO CENTRO-OESTE
Palavras-chave:
Cateterismo venoso central, Recém-nascido, Terapia intensiva neonatal, enfermagem
Título em outra língua:
The use of peripherally inserted central catheter in a neonatal intensive care unit in the west
central region
Palavras-chave em outra Central venous catheterization, Newborn, Neonatal intensive care, Nursing
língua:
Área de concentração:
A Enfermagem no cuidado à saúde humana.
Número de páginas:
125
Data defesa:
22/04/2010
Programa de Pós-Graduação:
Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Goiás.
Orientador(a):
Profª Drª Ana Lúcia Queiroz Bezerra
CPF:
E-mail:
[email protected]
Co-orientador(a):
CPF:
E-mail:
Agência de fomento:
CNPQ
Sigla:
País:
Brasil
UF:
CNPJ:
3. Informações de acesso ao documento:
Liberação para publicação?
1
[ X ] total
[ ] parcial
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[ ] Capítulos. Especifique: _____________________________________________________
[ ] Outras restrições: _________________________________________________________
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____________________________
Data: ____/_____/_____.
Assinatura do(a) autor(a)
1
Em caso de restrição, esta poderá ser mantida por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita
justificativa junto à coordenação do curso. Todo resumo e metadados ficarão sempre disponibilizados.
3
JÚLIA CARNEIRO GODOY DE SOUSA
USO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM UMA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NA REGIÃO CENTRO-OESTE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Enfermagem da Faculdade de Enfermagem
da Universidade Federal de Goiás para
obtenção
do
título
de
Mestre
em
Enfermagem.
Área de concentração: A Enfermagem no Cuidado à Saúde
Humana.
Linha de pesquisa: Fundamentação teórica e
desenvolvimento de tecnologias para a produção do
conhecimento e para o cuidar em Saúde e Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Lúcia Queiroz Bezerra.
GOIÂNIA, 2010
4
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação na (CIP)
GPT/BC/UFG
S725u
Sousa, Júlia Carneiro Godoy de.
Uso do cateter central de inserção periférica em uma unidade
de terapia intensiva neonatal na região centro-oeste [manuscrito] /
Júlia Carneiro Godoy de Sousa. - 2010.
xv, 125 f. : il., figs, tabs.
Orientadora: Profª. Drª. Ana Lúcia Queiroz Bezerra.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás,
Faculdade de Enfermagem, 2010.
Bibliografia.
Inclui lista de figuras, abreviaturas, siglas e tabelas.
Apêndices.
1. Cateterismo venoso central.2. Recém-nascido. 3. Terapia
intensiva neonatal. 4. Enfermagem. I. Título.
CDU: 616-083-053.31
5
FOLHA DE APROVAÇÃO
JÚLIA CARNEIRO GODOY DE SOUSA
USO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM UMA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NA REGIÃO CENTRO-OESTE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás para obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Aprovada em 22 de Abril de 2010.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Profa. Dra. Ana Lúcia Queiroz Bezerra – Presidente
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
__________________________________________________________________
Profa. Dra. Maria Angélica Sorgini Peterlini – Membro Efetivo Externo
Escola Paulista de Enfermagem – Universidade Federal de São Paulo
_________________________________________________________
Profa. Dra. Ana Elisa Bauer de Camargo Silva – Membro Efetivo Interno
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
___________________________________________________________
Profa. Dra. Carmem Silva Gabriel – Membro Suplente Externo
Escola de Enfermagem – Universidade de São Paulo
__________________________________________________________
Profa. Dra. Ruth Minimisawa – Membro Suplente Interno
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
6
DEDICATÓRIA
A todos os bebês prematuros que passaram
pelas minhas mãos e me despertaram a paixão
pela Neonatologia.
Ao Rafael que, mesmo ainda tão pequeno no
meu ventre, já mudou completamente a minha
vida, me trazendo a felicidade da maternidade.
7
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeço imensamente a meu marido, Marcus, sempre ao meu lado,
paciente, amoroso, contribuindo e colaborando de todas as formas possíveis para a
realização do mestrado e desta pesquisa. Não sei o que seria de mim sem você!
A meus pais, Luci e Heleno, pelo amor, carinho e preocupação constante.
Vocês são exemplos na minha vida!
A minha irmã, Mariana, pelo amor, carinho e paciência em aguardar o tão
esperado sobrinho, postergado em prol do mestrado.
Ao anjinho que reza por mim aqui da Terra: vovó Elza!
Aos anjinhos que cuidam de mim lá do céu: vovô Bernardino, vovó Luzia e
vovô Vadico! Vocês fazem falta em nossas vidas!
8
AGRADECIMENTOS
A todos os recém-nascidos que participaram desta pesquisa e a seus pais por
autorizarem essa participação.
A Profa. Dra. Ana Lúcia Queiroz Bezerra pela orientação que tanto enriqueceu
a minha pesquisa e pela oportunidade de trabalhar este tema. Agradeço ao destino,
por tão sabiamente, colocá-la em meu caminho.
Às Profas. Dra. Ana Elisa Bauer de Camargo Silva pelas contribuições
indispensáveis dadas em Seminários de Pesquisa II, exame de qualificação e banca
de defesa e Dra. Maria Angélica Sorgini Peterlini, pela valiosa participação na banca
de defesa.
À Profa. Dra. Ruth Minimisawa, pelas ricas correções realizadas no exame de
qualificação.
Às Profas. Dra. Sheila de Araújo Teles e Dra. Anaclara Tipple, pelos
ensinamentos e contribuições dados em Seminários de Pesquisa II.
Ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da UFG,
representado pela coordenadora, Dra. Maria Márcia Bachion, pelo carinho que me
fez sentir em casa.
À Profa. Dra. Ana Karina Marques Salge, pelo acolhimento e colaboração
indispensáveis durante o processo seletivo do mestrado.
Às Profas. e amigas queridas Fernanda Ferreira, Karina Suzuki e Karina
Machado, pela amizade, por acreditarem em mim e por apoiarem a minha pesquisa.
Jamais esquecerei a ajuda que me deram.
A todos os docentes do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, pelos
ensinamentos e crescimento profissional proporcionados pelas disciplinas.
A todas as colegas do Mestrado (turma 2008), por me acolherem e pela
verdadeira família que construímos juntas. Em especial, pelo apoio, incentivo e
amizade: Ana Lúcia, Gelda, Giulena, Heliny, Katiane e Wágna.
À Enfa. Maria Alice Coelho, Diretora de Enfermagem do Hospital das Clínicas
da UFG, pela oportunidade de realização da pesquisa e por acreditar no meu
potencial.
À Enfa. Valdenes Dourado, Gerente de Enfermagem da UTIN do Hospital das
Clínicas da UFG, pelo exemplo de profissional e por tudo que fez e faz por mim.
9
Palavras não conseguiriam expressar o tamanho da admiração, carinho e respeito
que tenho por você. Com orgulho digo que cresci muito como enfermeira, a partir do
momento em que comecei a trabalhar com você.
À Dra. Fernanda Peixoto, Coordenadora Médica da UTIN do Hospital das
Clínicas da UFG, pela oportunidade de realizar a pesquisa na unidade e pelo apoio à
utilização do PICC na população neonatal.
A todos os profissionais que trabalham ou trabalharam na UTIN do Hospital
das Clínicas da UFG, por contribuírem na pesquisa, em especial às enfermeiras:
Lana, Mônica Angélica, Lílian, Neuza, Eldi, Gelda, Marcela, Mônica Batista, Zuleika,
Luciana, Sílvia e Heliana. Muito obrigada pela participação, paciência e atenção
dispensadas à coleta de dados da pesquisa!
A melhor equipe de plantão do mundo, com a qual aprendi, me diverti e cresci
profissionalmente: Cláudia, Cleonice, Francelina, Heliana, Valquíria Gonçalves e
Valquíria Vicente. Vocês fazem parte da minha vida e são verdadeiros exemplos de
profissionais! Cada noite que passamos juntas ficará guardada na minha memória.
A três grandes amigas, Enfa. Lina Messias, Dra. Sibely Maia e Enfa. Jaciane
Lopes por defenderem, com “unhas e dentes”, o PICC na população neonatal, por
transporem comigo os obstáculos do início da utilização do PICC em Goiânia e pelas
conquistas de sua divulgação juntos aos profissionais de outras UTINs, que
atualmente também adotam o PICC. Aprendi muito com vocês!
A uma grande e especial amiga, Alexandra Assis, que tanto me ensinou sobre
os recém-nascidos e pela verdadeira doação aos prematuros e crianças. Nossa
amizade vale ouro na minha vida!
A toda equipe de profissionais da UTI Infantil do Hospital Materno Infantil de
Goiânia, pela compreensão pelas minhas ausências nesses dois últimos anos e pela
contribuição indireta à minha pesquisa.
10
Declaração Universal dos Direitos do Bebê
Prematuro
Artigo I - Todos os prematuros nascem livres e
iguais em dignidade e direitos. São dotados de
razão e consciência. Possuem vida anterior ao
nascimento, bem como memória, aprendizado,
emoção e capacidade de resposta e interação
com o mundo em sua volta.
Artigo II - Todo prematuro tem o direito de ser,
em todos os lugares, reconhecido como pessoa
perante a lei.
Artigo III - Nenhum prematuro será
arbitrariamente exilado de seu contexto familiar
de modo brusco ou por tempo prolongado. A
preservação deste vínculo, ainda quando
silenciosa e discreta, é parte fundamental de
sua vida.
Artigo IV - Todo prematuro tem direito ao
tratamento estabelecido pela ciência, sem
distinção de qualquer espécie, seja de raça,
cor, sexo, ou de outra natureza, origem
nacional ou social, riqueza, nascimento, ou
qualquer outra condição. Sendo assim, todo
prematuro tem o direito de ser cuidado por uma
equipe
multidisciplinar
capacitada
a
compreendê-lo, interagir com ele e a tomar
decisões harmônicas em seu beneficio e em
prol de seu desenvolvimento.
Artigo V - Todo prematuro tem direito à
liberdade de opinião e expressão, portanto
deverá ter seus sinais de aproximação e
afastamento identificados, compreendidos,
valorizados e respeitados pela equipe de
cuidadores. Nenhum procedimento será
considerado ético quando não levar em conta
para sua execução as necessidades individuais
de contato ou recolhimento do bebê prematuro.
Artigo VI - Nenhum prematuro será submetido
à tortura, nem a tratamento ou castigo cruel,
desumano ou degradante. Sua dor deverá ser
sempre considerada, prevenida e tratada
através dos processos disponibilizados pela
ciência atual. Nenhum novo procedimento
doloroso poderá ser iniciado até que o bebê se
reorganize e se restabeleça da intervenção
11
anterior. Negar-lhe esse direito é crime de
tortura contra a vida humana.
Artigo VII - Todo prematuro tem direito ao
repouso, devendo por isso ter respeitados seus
períodos de sono superficial e profundo que
doravante serão tomados como essenciais
para seu desenvolvimento psíquico adequado e
sua regulação biológica. Interromper de forma
aleatória e irresponsável sem motivo justificado
o sono de um prematuro é indicativo de maus
tratos.
Artigo VIII - Todo prematuro tem o direito
inalienável ao silêncio que o permita sentir-se o
mais próximo possível do ambiente sonoro
intra-uterino, em respeito a seus limiares e à
sua sensibilidade. Qualquer fonte sonora que
desrespeite esse direito será considerada
criminosa, hedionda e repugnante.
Artigo IX - Nenhum prematuro deverá, sob
qualquer justificativa, ser submetido a
procedimento estressante aplicado de forma
displicente e injustificada pela Equipe de
Saúde, sob pena da mesma ser considerada
negligente, desumana e irresponsável.
Artigo X - Todo prematuro tem direito a
perceber a alternância entre a claridade e a
penumbra, que passarão a representar para ele
a noite e o dia. Nenhuma luz intensa
permanecerá o tempo inteiro acesa e nenhuma
sombra será impedida de existir sob a alegação
de monitorização contínua sem que os
responsáveis por estes comportamentos
deixem de ser considerados displicentes,
agressores e de atitude dolosa.
Artigo XI - Todo prematuro tem o direito, uma
vez atingidas as condições básicas de
equilíbrio e vitalidade, ao amor materno, ao
calor materno e ao leite materno que lhe são
oferecidos através do Método Mãe Canguru.
Caberá à Equipe de Saúde prover as
condições estruturais mínimas necessárias a
esse vínculo essencial e transformador do
ambiente prematuro. Nenhum profissional ou
cargo de comando em nenhuma esfera tem a
prerrogativa de impedir ou negar a
12
possibilidade desse vínculo que é símbolo da
ciência tecnocrata redimida.
Artigo XII - Todo prematuro tem o direito de ser
alimentado com o leite de sua própria mãe ou,
na falta deste, com o de outra mulher, tão logo
suas condições clínicas assim o permitirem.
Deverá ter sua sucção corretamente trabalhada
desde o início da vida e caberá à equipe de
saúde garantir-lhe esse direito, afastando de
seu entorno bicos de chupetas, chucas ou de
qualquer outro elemento que venha interferir
negativamente em sua sucção saudável, bem
como assegurando seu acompanhamento por
profissionais capacitados a facilitarem esse
processo. Nenhum custo financeiro será
considerado demasiadamente grande quando
aplicado com esse fim. Nenhuma fórmula
láctea será displicentemente prescrita e
nenhum zelo será descuidadamente aplicado
sem que isso signifique desatenção e
desamparo. O leite materno, doravante, será
considerado e tratado como parte fundamental
de sua vida.
(Dr. Luís Alberto Mussa Tavares – Médico
Pediatra)
13
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
APRESENTAÇÃO
25
1. INTRODUÇÃO
29
2. OBJETIVOS
33
2.1.Geral
33
2.2. Específicos
33
3. REVISÃO DA LITERATURA
35
3.1. O início da terapia intravenosa
35
3.2. Os cateteres intravenosos e a neonatologia
38
3.3. O cateter central de inserção periférica
40
3.3.1. Indicações e contra-indicações
42
3.3.2. Descrição e manejo
43
3.3.3. A inserção do PICC
47
3.3.4. A manutenção do PICC
48
3.3.5. A remoção do PICC
50
3.3.6. As complicações relacionadas ao uso do PICC
51
3.4. O papel do enfermeiro no manejo do PICC
52
3.5. O movimento pela qualidade do cuidado
54
4. METODOLOGIA
59
4.1. Tipo de estudo
59
4.2. Local do estudo
59
4.3. Estrutura organizacional da UTIN e o uso do PICC
60
4.3.1. Processo de trabalho dos profissionais
62
4.4. População
70
4.5. Coleta de dados
71
4.5.1. Instrumento
71
14
4.6. Procedimento para a coleta de dados
76
4.7. Aspectos éticos
77
4.8. Análise dos dados
77
5. RESULTADOS
80
5.1. Caracterização dos recém-nascidos
80
5.2. Estrutura organizacional da UTIN e o uso do PICC
83
5.3. O trabalho dos profissionais e o PICC
85
5.4. Os indicativos de resultados no uso do PICC
87
5.5. Complicações na inserção, manutenção e remoção do PICC
89
6. DISCUSSÃO
94
7. CONCLUSÕES
106
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
109
REFERÊNCIAS
ANEXO
APÊNDICES
15
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Fluxograma de simbologias
66
Figura 2. Diagrama-fluxo do Processo de Inserção do PICC
67
Figura 3. Diagrama-fluxo do Processo de Manutenção do PICC
68
Figura 4. Diagrama-fluxo do Processo de Remoção do PICC
69
Figura 5. Fluxograma da seleção dos procedimentos na pesquisa
71
16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características dos recém-nascidos submetidos ao procedimento
de inserção do PICC na UTIN de um hospital universitário de Goiânia, Goiás,
2009. (N=56)
Tabela
2.
81
Distribuição
das
medidas
descritivas
das
variáveis
de
caracterização dos recém-nascidos submetidos à inserção de PICC na UTIN
de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=56)
83
Tabela 3. Distribuição das variáveis de estrutura para a inserção do PICC na
UTIN de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
84
Tabela 4. Distribuição das variáveis de processo para a inserção do PICC na
UTIN de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
86
Tabela 5. Medidas descritivas das variáveis de processo para a inserção do
PICC na UTIN de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
87
Tabela 6. Distribuição das variáveis de resultado no uso do PICC na UTIN de
um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
88
Tabela 7. Medidas descritivas da variável de resultado na inserção do PICC
na UTIN de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
89
Tabela 8. Distribuição das complicações, durante a inserção, manutenção e
remoção de PICC em recém-nascidos na UTIN de um hospital universitário
de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
90
Tabela 9. Distribuição dos procedimentos de inserção de PICC, segundo
resultados laboratoriais de investigação diagnóstica de ICSRC** na UTIN de
um hospital universitário de Goiânia, GO, 2009. (N=19)
92
17
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEN – Associação Brasileira de Enfermagem
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATB – Antibiótico
CCIP – Cateter Central de Inserção Periférica
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
CID - 10 – Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde (décima versão)
CME – Central de Material e Esterilização
COREN – Conselho Regional de Enfermagem
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem
CVC – Cateter Venoso Central
DML – Depósito de Material de Limpeza
Fr – French (unidade de medida de diâmetro)
ICSRC – Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter
INS – Infusion Nurses Society
MS – Ministério da Saúde
NPT – Nutrição Parenteral Total
pH – Potencial Hidrogeniônico
PICC – Peripherally Inserted Central Catheter
POP – Procedimento Operacional Padrão
RN – Recém-nascido
SF0,9% - Solução Fisiológica a 0,9% de concentração
SOBETI – Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva
SUS – Sistema Único de Saúde
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
WHO – World Health Organization
18
RESUMO
SOUSA, J. C. G. de USO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA
EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NA REGIÃO CENTROOESTE. 2010. 125f. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Enfermagem,
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2010.
O cateter central de inserção periférica (PICC) tem sido cada vez mais utilizado em
Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, particularmente no tratamento de recémnascidos prematuros que necessitam de acesso venoso por tempo prolongado, pela
segurança na terapia parenteral e pela qualidade da assistência, evitando o
desconforto de repetidas punções. O objetivo geral foi analisar os resultados do uso
do PICC em recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN) de um Hospital Universitário do município de Goiânia, Goiás. Os objetivos
específicos foram: caracterizar a população de recém-nascidos que foram
submetidos a inserção de PICC durante suas internações, caracterizar os aspectos
relacionados a inserção, manutenção e remoção do PICC e descrever as
complicações ocorridas com os recém-nascidos durante seu uso. Trata-se de um
estudo descritivo-exploratório, de delineamento longitudinal e coleta prospectiva de
dados, realizado durante os meses de maio de 2008 a maio de 2009. Foram
incluídos 64 procedimentos de inserção de PICC em 56 recém-nascidos, realizados
por enfermeiros e médicos da unidade. Os dados foram obtidos nos registros dos
prontuários, registros de enfermagem e em formulário próprio, pelos enfermeiros da
unidade e pela pesquisadora, respeitando os princípios éticos de pesquisa em seres
humanos e animais e aprovação pelo Comitê de Ética. Os dados foram processados
pelo programa estatístico Epi-Info® for Windows, versão 3.5.1. e apresentados em
forma de tabelas com seus valores absolutos, relativos e medidas de tendência
central, dispersão e amplitude. Pelos resultados, 53,6% dos recém-nascidos eram
do sexo masculino, 85,7% prematuros, com idade gestacional média ao nascimento
de 32,9 semanas, 37,5% de baixo peso ao nascimento, sendo o peso médio ao
nascimento de 1814,2g. A maioria (83,9%) recebeu o 1º PICC ainda na primeira
semana de vida, com 6,5 dias de vida, em média. Os distúrbios relacionados à
duração da gestação e desenvolvimento fetal foram os mais diagnosticados (175%).
O uso de medicamentos vesicantes apareceu em 100% das indicações pelo PICC,
destacando-se o uso de antibióticos (98,2%) e nutrição parenteral total (83,9%). A
maioria dos procedimentos (39,1%) foi precedida da utilização de sedativos
endovenosos e em 73,4% dos casos foram cateterizadas veias periféricas de
membros superiores. A localização central do cateter foi alcançada em 34,4% dos
procedimentos, entretanto, houve uma incidência de 50% dos cateteres em região
intracardíaca, embora a maioria deles (85,9%) não tenha sido tracionada. O tempo
de inserção do PICC foi, em média, 48,7 minutos e o principal motivo de insucesso
nas tentativas de punção periférica foi a dificuldade de visualização da rede venosa
(48,4%), resultando em uma média de quatro tentativas de punção por
procedimento. A maioria dos cateteres apresentou uma média de 16,1 dias no tempo
de permanência, sendo que 35,9% deles foram retirados por término de terapia,
seguidos de 28,1% dos casos em que os cateteres foram removidos por rupturas.
Em 30% dos casos, foram realizadas investigações quanto ao risco de infecção de
corrente sanguínea relacionada a cateter, entretanto, em nenhuma delas, a infecção
19
pôde ser confirmada. A principal complicação durante o procedimento foi a
dificuldade de progressão e refluxo de sangue no cateter (56,3%), enquanto, durante
a manutenção do cateter, foi a obstrução (34,4%). Não houve intercorrências
durante a remoção dos cateteres. Espera-se que os enfermeiros capacitados para a
realização deste procedimento busquem a educação continuada para aquisição de
conhecimento científico nessa área, que ofereça suporte à tomada de decisões
clínicas e promova resultados favoráveis, melhorando a qualidade do cuidado
intensivo em neonatos. Acredita-se também que este estudo poderá fornecer
subsídios que favoreçam o desenvolvimento desta prática nos serviços de saúde e
nas instituições formadoras.
Descritores: Cateterismo Venoso Central, Recém-nascido, Terapia Intensiva
Neonatal, Enfermagem.
20
ABSTRACT
SOUSA, J. C. G. de THE USE OF PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL
CATHETER IN A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT IN THE WEST CENTRAL
REGION. 2010. 125f. Dissertation (Master´s Degree). Faculdade de Enfermagem,
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2010.
The peripherally inserted central catheter (PICC) has been increasingly used in the
Neonatal Intensive Care Units (NICU), particularly in the treatment of premature
neonates who require prolonged venous access, for security in parenteral therapy
and for the quality of care, avoiding the discomfort of repeated punctures. The overall
aim was to analyze the use of the PICC in neonates hospitalized in the Neonatal
Intensive Care Unit of a university hospital in Goiânia, Goiás. The specific objectives
were: to characterize the population of neonates who received PICC during their
admissions, to characterize the aspects related to inserting, maintenance and
removal of the PICC and describe the complications that arise with the neonates
during its use.This is a descriptive exploratory longitudinal study, with a prospective
data collection, conducted during the months of May, 2008 to May, 2009. Were
included 64 procedures for insertion of PICC in 56 neonates, performed by nurses
and doctors of the unit. Data were obtained from medical and nursing records and in
proper form accomplished by the nurses of the unit and by the researcher, respecting
the ethical principles. The data were processed using Epi-Info, version 3.5.1. and
presented as tables with their values absolute, relative and central tendency,
dispersion and amplitude measures. For the results, 53.6% of neonates were male,
85.7% premature, gestational age at birth of 32.9 weeks, 37.5% of low birth weight,
and average weight at birth of 1814.2 g. The majority (83.9%) received the first PICC
still in the first week of life, with 6.5 days of life, on average. Disturbances related to
the duration of pregnancy and fetal development were the most commonly diagnosed
(175%). The use of vesicant drugs appeared in 100% of the indications for the PICC,
mainly the use of antibiotics (98.2%) and total parenteral nutrition (83.9%). Most
procedures (39.1%) were preceded by the use of intravenous sedatives and in 73.4%
of cases were catheterized peripheral veins of the upper limbs. The central location
of the catheter was achieved in 34.4% of procedures, however, there was an
incidence of 50% of catheters in intracardiac region, although, most of them (85.9%)
has not been pulled. The time of insertion of the PICC was on average 48.7 minutes
and the main reason of failure in attempts peripheral venipuncture was the difficulty
of visualization of the venous network (48.4%), resulting in an average of four
attempts needed by procedure. The majority of catheters had an average of 16.1
days in length of stay, and 35.9% were removed by the end of therapy, followed by
28.1% of cases in which catheters were removed for breaks. In 30% of cases,
investigations were carried out on the risk of infection from catheter-related
bloodstream; however, none of them, the infection can be confirmed. The main
complication during the procedure was the difficulty of progression and blood reflux
into catheter (56.3%), whereas during the maintenance of the catheter, was the
obstruction (34.4%). There were no complications during the removal of catheters. It
is expected that nurses trained to do this procedure seek continuing education to
acquire scientific knowledge in this area, wich would support clinical decisions and
promote favorable results, improving the quality of intensive care in neonates. It is
21
also believed that this study may provide subsidies to encourage the development of
this practice in health services and education institutions.
Keywords: Central venous catheterization, Newborn, Neonatal intensive care,
Nursing
22
RESUMEN
SOUSA, J. C. G. de EL USO DEL CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN
PERIFÉRICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN
LA REGIÓN CENTRO OESTE. 2010. 125f. Disertación (Maestría). Faculdade de
Enfermagem, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2010.
El catéter central de inserción periférica (CCIP) ha sido cada vez más utilizado en la
Unidad de cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), en particular en el tratamiento de
los bebés prematuros que requieren acceso venoso prolongado, por la seguridad en
la terapia parenteral y la calidad de la atención, evitando las molestias de las
punciones repetidas. El objetivo general fue analizar el uso de CCIP en recién
nacidos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de un
hospital universitario de Goiânia, Goiás. Los objetivos específicos fueron caracterizar
la población de recién nacidos que recibieron CCIP durante su hospitalización,
caracterizar los aspectos de la inserción, mantenimiento y retirada del CCIP y
describir las complicaciones em los recién nacidos durante su uso. Es un estudio
longitudinal, descriptivo exploratorio, con colecta de los datos hecho de forma
prospectiva, durante los meses de mayo de 2008 a mayo de 2009. Se incluyeron 64
procedimientos para la inserción de CCIP, en 56 recién nacidos, realizados por las
enfermeras y los médicos de la unidad. Los datos se obtuvieron de los registros
médicos, registros de enfermería y en debido impreso llenos por los enfermeros de
la unidad y por el investigador, respetando los principios éticos. Los datos se
procesaron mediante Epi Info, versión 3.5.1. y se presentan como tablas con sus
valores absolutos y relativos, medidas de tendencia central, dispersión y amplitud.
Por medio de los resultados, 53,6% de los recién nacidos eran varones, 85,7%
tenían edad prematura, con edad gestacional al nacer de 32,9 semanas, 37,5% de
bajo peso al nacer y el peso medio al nacer de 1814,2 g. La mayoría (83,9%) recibió
el primer CCIP todavía en la primera semana de vida, con 6,5 días de vida, en
media. Alteraciones relacionadas con la duración del embarazo y el desarrollo fetal
es el más diagnosticado (175%). El uso de fármacos vesicantes apareció en el 100%
de las indicaciones de CCIP, destacando el uso de antibióticos (98,2%) y nutrición
parenteral total (83,9%). La mayoría de los procedimientos (39,1%) fue precedida
por el uso de sedantes por vía intravenosa y en el 73,4% de los casos fueron
cateterizados venas periféricas de las extremidades superiores. La localización
central del catéter se logró en el 34,4% de los procedimientos, sin embargo, hubo
una incidencia de 50% de los catéteres en la región intracardiaca, aunque la mayoría
de ellos (85,9%) no ha sido retirado. El momento de la inserción del CCIP fue en
media, 48,7 minutos y la razón principal del fracaso en los intentos de punción fue la
dificultad en la visualización de red venosa periférica (48,4%), resultando en una
media de cuatro intentos por procedimiento. La mayoría de los catéteres tiene una
media de 16,1 días de duración de la estancia, y 35,9% fueron retirados en la final
de la terapia, seguido de 28,1% de los casos en que los catéteres fueron retirados
por rotura. En 30% de los casos, las investigaciones se llevaron a cabo sobre el
riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, sin embargo,
ninguno de ellos, la infección puede ser confirmada. La principal complicación
durante el procedimiento fue la dificultad de progresión y el reflujo de sangre en el
catéter (56,3%), mientras que durante el mantenimiento del catéter, fue la
23
obstrucción (34,4%). No hubo complicaciones durante la retirada de los catéteres.
Se espera que las enfermeras capacitados para llevar a cabo este procedimiento
buscan educación continua para adquirir los conocimientos científicos en este
ámbito, que apoya las decisiones clínicas y promueve resultados favorables, mejora
la calidad de cuidados intensivos en neonatos. También se cree que este estudio
puede proporcionar subsidios para fomentar el desarrollo de esta práctica en los
servicios de salud e instituciones formadoras.
Palabras clave: Cateterización venosa central, Recién nacido, Cuidados Intensivos
Neonatales, Enfermería
24
APRESENTAÇÃO
25
APRESENTAÇÃO
O interesse em estudar e aprofundar o conhecimento sobre terapia
intravenosa, mais especificamente direcionada a recém-nascidos, surgiu quando
iniciei minha trajetória profissional em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN) de um hospital público universitário do município de Goiânia, no ano de 2005.
A experiência com seres tão pequenos e frágeis, como são os recémnascidos, me ajudou a perceber que o estabelecimento de um acesso intravascular
seguro é decisivo e primordial para o sucesso do tratamento intensivo desses
pacientes que, pelo risco de vida a que estão expostos, dependem do aporte
tecnológico e da habilidade da equipe de profissionais que lhe prestam assistência.
Os avanços tecnológicos, por sua vez, têm possibilitado alternativas ao
acesso venoso periférico em recém-nascidos e entre eles, despertou minha atenção
um dispositivo que oferece segurança, conforto e tempo prolongado de uso em
neonatos: o Peripherally Inserted Central Catheter (PICC), conhecido nacionalmente
por Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP).
Em especial para a Neonatologia, o PICC tem se mostrado muito eficaz, já
que reduz o número de punções venosas periféricas, diminuindo não só a dor e o
desconforto, como também a manipulação do paciente, medida tão difundida em
relação a prematuros extremos, minimizando complicações fisiológicas e a ruptura
da barreira da pele.
Com o propósito de ampliar meus conhecimentos a respeito desta tecnologia,
em agosto de 2006, juntamente com vários profissionais que atuavam na mesma
UTIN, tive a oportunidade de participar de um Curso de Capacitação em PICC para
enfermeiros e médicos, através da Associação Brasileira de Enfermagem
(ABEN/Seção Ceará). Desde então, o uso desta tecnologia tem sido meu objeto de
trabalho e estudo.
Após o Curso, foi elaborado pela equipe de Enfermeiros da UTIN do hospital
onde atuo, um Protocolo Operacional Padrão (POP) para normatização do uso do
PICC na unidade, além do planejamento de estratégias de educação continuada dos
profissionais da equipe sobre o manuseio deste dispositivo. O processo de
educação continuada, visando à capacitação dos profissionais e a melhoria da
26
qualidade do cuidado prestado, também passou a fazer parte do cotidiano da minha
prática profissional, intra e extra instituição.
A implantação do PICC na UTIN, campo desta investigação, foi em 2006 e até
dezembro desse mesmo ano foram implantados cinco cateteres. No ano de 2007,
foram utilizados 52 cateteres, enquanto em 2008, esse número já havia aumentado
para 71.
Vale ressaltar que o crescente uso do PICC como acesso venoso central na
UTIN resultou no decréscimo gradativo dos outros tipos de acessos venosos
centrais, como dissecções, cateteres umbilicais e cateteres de subclávia e/ou jugular
interna,
assim
como
no
número
de
intercorrências
decorrentes
desses
procedimentos.
Após três anos de utilização sistemática do PICC na UTIN, julguei ser
necessária uma avaliação sobre o uso deste dispositivo, tão bem estabelecido em
outros grandes centros brasileiros, mas ainda novidade em hospitais do município de
Goiânia. Por ser a UTIN uma unidade pertencente a um Hospital da Rede Sentinela,
junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, do Ministério da Saúde, aumenta a
responsabilidade em se investigar sobre o uso desta tecnologia, seus benefícios e
riscos frente à segurança dos pacientes e qualidade no desempenho dos
profissionais.
O ingresso no Programa de Pós-Graduação – Mestrado da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, assim como o contato com minha
orientadora e outros docentes do Programa, me ofereceram ainda mais subsídios
acerca dos referenciais metodológicos mais adequados à análise das ações do
cuidar em serviços de saúde e enfermagem, o que me conduziu no desenvolvimento
deste estudo, que está sendo apresentado em capítulos.
No Capítulo 1 consta a Introdução, com a descrição das razões que justificam
a importância da pesquisa - objeto de estudo.
No Capítulo 2, estão delineados os objetivos da investigação.
O Capítulo 3 apresenta a contextualização do objeto de estudo e o referencial
teórico que dá sustentabilidade à discussão sobre o uso do PICC.
No Capítulo 4 – Metodologia, são descritos o instrumento e a trajetória da
coleta de dados, tipo de estudo, local da pesquisa, população, aspectos éticos e
etapas da análise de dados.
Os Capítulos 5 e 6 disponibilizam os resultados e discussão do uso do PICC
27
na UTIN. Para facilitar a compressão dos leitores e subsidiar as discussões, foram
inseridas tabelas com os resultados dos dados que foram, então, analisados e
categorizados.
Nos Capítulos 7 e 8 constam as conclusões e considerações finais do estudo,
buscando atender aos objetivos propostos na investigação.
28
INTRODUÇÃO
29
1. INTRODUÇÃO
Na atualidade, uma das ações do enfermeiro que têm sido foco de atenção
por parte desses profissionais é a terapêutica intravenosa, principalmente o
estabelecimento de acesso venoso periférico em recém-nascidos criticamente
doentes (LOURENÇO e KAKEHASHI, 2003). Para esses autores, fatores
dificultantes na prestação da assistência na terapêutica intravenosa em recémnascidos são, sem dúvida, a fragilidade capilar e o calibre diminuído dos vasos,
ainda em fase de desenvolvimento, tornando o acesso venoso periférico, um dos
procedimentos mais difíceis de se realizar nesse tipo de clientela (LOURENÇO e
KAKEHASHI, 2003).
Durante a Segunda Guerra Mundial, as ações do Enfermeiro mudaram,
devido ao menor número de médicos na assistência hospitalar, passando a
incorporar dessa forma, o que, geralmente, os médicos realizavam, como injeções,
medição de pressão arterial sanguínea, coleta de sangue e administração da terapia
intravenosa (VENDRAMIM, 2004).
Vendramim (2005) ressalta que hoje, mais do que nunca, é responsabilidade
do Enfermeiro estabelecer o acesso venoso periférico e que esse profissional deve
sempre participar da escolha do tipo de acesso venoso central utilizado pelo
paciente.
Com relação ao PICC, os enfermeiros americanos foram pioneiros na
utilização desta técnica já em meados de 1970, nos Estados Unidos, assim como na
promoção de cursos de treinamentos e capacitação acerca do cateter, já nos anos
80 (MOREAU, 2006).
Nos EUA, durante os anos 90, os procedimentos de instalação, manutenção e
retirada do PICC, foram aceitos e reconhecidos como práticas de enfermagem por
muitas Comissões de Enfermeiros (MOREAU, 2006).
No Brasil, somente por volta da década de 1990 o PICC ganhou
popularidade, principalmente na área de neonatologia (RODRIGUES et al., 2006).
A Resolução no 258/2001, COFEN, art. 1o, considera lícito ao enfermeiro a
inserção do PICC, sendo que o art. 2o descreve que o enfermeiro, para
desempenhar tal atividade, deverá ter-se submetido à qualificação e/ou capacitação
30
profissional (COFEN, 2001).
Entretanto,
independente
desta
Resolução,
o
compartilhamento
de
conhecimentos específicos de cada profissional é vital para a excelência na
indicação do dispositivo intravenoso mais apropriado. A comunicação entre estes
profissionais, com o intuito de programar em conjunto a conduta terapêutica para o
paciente, favorece o sucesso das ações do cuidar em saúde, que raramente seria
alcançado
por
condutas
isoladas
ou
sem
colaboração
multiprofissional
(VENDRAMIM, 2005).
Neste sentido, cabe ao enfermeiro zelar pela qualidade do cuidado sendo de
sua responsabilidade a inserção, manutenção e remoção do PICC.
Segundo Donabedian (1997), qualidade do cuidado é definida como o
cuidado seguro, otimizado, efetivo, eficiente, igualitário e focado no paciente.
A enfermagem há muitos anos se preocupa em definir e quantificar a
qualidade do cuidado prestado aos pacientes. Florence Nightingale já analisava, em
1855, dados sobre a mortalidade entre as tropas do exército britânico, alcançando
declínios consideráveis através de práticas organizacionais e higiênicas. Também se
credita à Florence a criação das primeiras medidas de qualidade hospitalar, em 1859
(MITCHELL, 2000).
A medição objetiva da qualidade do cuidado exige o conhecimento dos
resultados da assistência prestada e a elaboração de estratégias de melhoria da
assistência (NASCIMENTO et al., 2008).
Curtis et al. (2006) destacam também a importância da validade dos
resultados, assim como da confiabilidade por meio dos indicadores. Para Horbar et
al. (2003), os indicadores acurados e confiáveis sobre os resultados do cuidado são
necessários para a melhoria da qualidade, entretanto, isoladamente eles não são
suficientes, pois há a necessidade de que as equipes multidisciplinares possuam
conhecimento, habilidades e ferramentas especiais para promoverem a melhoria do
cuidado em seus campos clínicos específicos.
A melhoria da qualidade é uma atitude cultural que deveria ser desenvolvida
em todos os ambientes de cuidados intensivos (CURTIS, 2006).
Especialmente na terapia intensiva neonatal, avanços importantes têm sido
alcançados através da avaliação da qualidade do cuidado prestado. Atualmente, a
sobrevivência de neonatos no limite de viabilidade tem ocorrido com freqüência em
muitas UTINs pelo mundo (WHITFIELD et al., 2001).
31
Moreau (2006) lembra que, junto com a responsabilidade de inserção do
cateter, aparecem outras ainda maiores em relação à seleção dos pacientes que
farão uso do PICC, além da supervisão e manutenção de toda a terapia intravenosa
pelo enfermeiro.
Considerando que a melhora na expectativa de sobrevivência tem feito com
que a duração da internação hospitalar para a população neonatal exceda os cem
dias, é de extrema importância a escolha pelo melhor acesso venoso central, com
menor risco de complicações e, portanto, melhores indicadores de resultados
(WHITFIELD et al., 2001). Nesse processo estão envolvidos: seleção dos pacientes,
qualidade do procedimento e monitorização do paciente, representados em
indicadores: indicações para o uso do cateter, taxa de sucesso na inserção e taxa de
eventos adversos associados (LEWIS et al., 2003).
Até o ano de 2008, foram estimados 2,5 milhões de PICCs inseridos
anualmente nos EUA e 5 milhões em todo o mundo, mantendo ainda um
crescimento
de
10-20%.
Atualmente,
enfermeiros
inserem,
nos
EUA,
aproximadamente 60% de todos os PICCs, com uma média de 1800 “times de
PICC” formados por enfermeiros em todo o país (MOREAU, 2006).
Com tudo isso, é de fundamental importância o empenho dos profissinais
enfermeiros do Brasil e, portanto, de Goiânia, para se capacitarem e aumentarem o
conhecimento sobre uma tecnologia que tanta autonomia e responsabilidade dá a
essa categoria.
Na UTIN em estudo, o PICC foi introduzido em 2006 e, desde então, os
enfermeiros manejam este tipo de tecnologia respaldados em um protocolo de
atendimento, padronizado, com etapas do procedimento e condutas frente a
intercorrências detectadas, visando garantir a qualidade da assistência prestada ao
neonato.
Com isso, esta investigação se torna oportuna, pois além de caracterizar as
práticas profissionais adotadas em relação à inserção, manutenção e remoção do
PICC na UTIN, fornecerá subsídios para a avaliação da qualidade do cuidado e
propostas de melhorias nas ações do cuidar, visando a segurança do paciente,
implicando diretamente na redução do tempo de sua internação e taxa de
complicações.
32
OBJETIVOS
33
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
2.1.1. Analisar os resultados do uso do cateter central de inserção periférica (PICC)
em recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) de
um Hospital Universitário do município de Goiânia, Goiás.
2.2. Específicos
2.2.1. Caracterizar os recém-nascidos que foram submetidos a inserção do PICC
durante suas internações;
2.2.2. Caracterizar estrutura, processo e resultados relacionados a inserção,
manutenção e remoção do PICC;
2.2.3. Descrever as complicações ocorridas com os recém-nascidos durante o uso
do PICC.
34
REVISÃO DA LITERATURA
35
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. O início da terapia intravenosa
A história da terapia intravenosa tem seu início com a descoberta da
circulação sanguínea feita por Sir William Harvey. Até o último período do
Renascimento, sabia-se que artérias e veias continham sangue, mas acreditava-se
que o sangue fluía e refluía em movimento similar ao da respiração humana. Harvey
foi o primeiro a descobrir que o coração é tanto um músculo como uma bomba e
que, portanto, o sangue circulava em decorrência da contração e do relaxamento
cardíacos (PHILLIPS, 2001).
Um famoso arquiteto da Catedral de Saint Paul, em Londres, Sir Christopher
Wren, produziu a primeira agulha hipodérmica e, inserindo o caule de uma pena em
um vaso sanguíneo de um cão, injetou vinho, ópio, cerveja e outras substâncias
diretamente na corrente sanguínea do animal, estudando seus efeitos (PHILLIPS,
2001).
O primeiro relato na literatura médica sobre cateterização intravascular data
de 1733 e é atribuída ao reverendo Stephen Hales que realizou a medida direta das
pressões arterial e venosa em animais, utilizando cânulas de latão. Em seres
humanos, atribui-se a Faivre, em 1856, a primeira mensuração direta da pressão
arterial, canulando a artéria de um membro amputado (ARAÚJO, 2004).
Durante o século XIX, houve grandes avanços na medicina, como o primeiro
relato de transfusão sanguínea homem a homem, realizada em 1834, pelo Dr.
James Blundell, em Londres (PHILLIPS, 2001).
O uso de gorduras, leite e cânfora usados via subcutânea e óleo e extratos de
proteínas para tratamento de pacientes portadores de anorexia nervosa, marcam o
início da terapia nutricional (ARAÚJO, 2004).
Durante a segunda metade do século XIX, surgiram as primeiras idéias de
assepsia, bactérias e complicações infecciosas (PEDREIRA; CHAUD, 2004). Um
obstetra vienense, chamado Ignaz Semmelweis, observou que médicos que
transitavam de autópsias para unidades obstétricas transmitiam substâncias
altamente patogênicas entre as duas unidades. Ele passou a exigir a lavagem das
36
mãos com uma solução de cloro antes que os médicos examinassem as pacientes
e, com isso, diminuiu em mais de 90% a taxa de mortalidade nas unidades
obstétricas entre 1846 e 1848 (PHILLIPS, 2001).
Segundo Phillips (2001), até a virada do século XIX, os medicamentos eram
limitados principalmente a produtos do alcatrão e carvão, sendo que os dez
compostos mais utilizados eram: éter, morfina, digitálicos, antitoxina de difteria,
vacina contra varíola, ferro, quinina, iodo, álcool e mercúrio. No século XX, pode-se
perceber um avanço na qualidade dos medicamentos, com a descoberta dos
antibióticos e analgésicos e a infusão intravenosa controlada de nutrientes, através
da Nutrição Parenteral Total (NPT).
Em relação à evolução dos cateteres, Mayers popularizou a cateterização
venosa profunda, em 1945, utilizando cateteres plásticos de polietileno, mantidos em
posição por até cinco dias, para administração de penicilina e heparina (ARAÚJO,
2004).
Seneff e Celinski (2008) relatam que Aubanic descreveu pela primeira vez
uma punção infraclavicular de subclávia em humanos, no ano de 1952. Neste
mesmo ano, também foi descrita a punção percutânea da veia subclávia, utilizando
agulha longa e de grosso calibre, para ressuscitação volêmica de feridos de guerra
(ARAÚJO, 2004).
Entretanto, houve no ano seguinte um grande avanço na técnica de
cateterização venosa, com a descrição de Seldinger da colocação de um cateter
central com o auxílio de um fio-guia. Esta técnica, inclusive, leva o nome de
Seldinger (SENEFF; CELINSK, 2008).
A infusão de fluidos no sistema venoso central ficou então popularizada a
partir da década de 50, pois se verificou que a veia cava promove rápida
hemodiluição das infusões, prevenindo os riscos de resposta inflamatória química e
trombose, que ocorrem em veias pequenas (BRAGA, 2006).
Já as primeiras experiências com cateteres centrais inseridos de forma
periférica datam de 1912, quando Bleichroder Unger e Loeb, da Hufeland Medical
Society, em Berlim, na Alemanha, publicaram suas experiências em instalar um
cateter uretral pela veia anticubital até a região axilar, em quatro pessoas, sem
complicações. Forssmann repetiu o experimento nele mesmo, 17 anos depois,
instalando um cateter similar até o coração e confirmando seu posicionamento com
um exame radiológico (ALHIMYARY et al., 1996).
37
No início da década de 1970, os PICCs começaram a ser inseridos por
enfermeiros nos Estados Unidos. Esse tipo de cateter só ganhou popularidade a
partir de 1980, quando apresentou uso crescente nos Estados Unidos, sendo muito
utilizado em oncologia, pacientes portadores e doentes de HIV, na administração de
nutrição parenteral total e em recém-nascidos (OAKLEY, 1997; TODD, 2004; BOWEGEDDES; NICHOLS, 2005).
No Brasil, por sua vez, o PICC começou a ser utilizado a partir de 1990,
principalmente em recém-nascidos, em Unidades de Terapia Intensiva e em
unidades oncológicas. A partir daí, a utilização do PICC vem apresentando-se como
uma alternativa cada vez mais adotada para a manutenção de acesso venoso
profundo e prolongado, nos recém-nascidos de alto risco (RODRIGUES, 2002;
LAMBLET et al., 2005; RODRIGUES et al., 2006).
O PICC é um cateter inserido em veias periféricas ou profundas, geralmente
da fossa anticubital dos membros superiores, que assume caráter de acesso venoso
central quando chega à entrada do átrio direito através de um introdutor.
Bowe-Geddes e Nichols (2005) salientam que o PICC pode ser usado para
qualquer tipo de infusão, independente de sua osmolaridade, pH, ou qualquer outra
característica química da solução ou medicamento. Com sua localização central, o
fluxo sanguíneo no cateter é alto, o que garante a diluição imediata da infusão e
ajuda a proteger as paredes do vaso de irritação química provocada pelas
medicações.
Outra vantagem é o fato de que o cateter pode ser, frequentemente, a via de
acesso de escolha por sua baixa incidência de infecção comparada a cateteres
percutâneos de subclávia ou jugular interna, além do baixo risco de pneumotórax
durante sua inserção. A taxa de infecção relacionada ao PICC é de 0,75 por 1000
cateteres/dia, comparada com 2,75 por 1000 cateteres/dia relacionada aos outros
tipos de cateteres (BOWE-GEDDES; NICHOLS, 2005).
Todd (2004) explica que existe um menor número de unidades formadoras de
colônias na flora bacteriana do braço em comparação com a do tórax, explicando a
incidência de menos de 1% de infecção de corrente sanguínea relacionada ao PICC.
A evolução dos acessos venosos centrais, portanto, foi indispensável para o
surgimento das primeiras Unidades Coronarianas e de Terapia Intensiva, no início
da década de 1960, paralelamente a outros avanços tecnológicos, como a
monitorização
de
parâmetros
fisiológicos,
métodos
diagnósticos
e
novas
38
modalidades terapêuticas, como o suporte ventilatório mecânico prolongado
(ARAÚJO, 2004).
Atualmente, a cateterização intravascular (venosa ou arterial), com finalidades
de monitorização hemodinâmica, manutenção de uma via de infusão de soluções ou
medicamentos, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, ou mesmo para coleta
de
amostras
sanguíneas
para
análises
laboratoriais,
é
um
procedimento
extremamente freqüente em Unidades de Terapia Intensiva. Araújo, Lima e Falbo
(2007) destacam que, atualmente, são utilizados, nos Estados Unidos mais de cinco
milhões de cateteres centrais a cada ano.
Apesar de serem indispensáveis à terapia intravenosa, os cateteres centrais
também são associados a numerosas complicações, como lembra Araújo (2004). É
uma técnica invasiva, que, sem dúvidas, também acarreta altos riscos de
morbimortalidade aos pacientes.
O Centers of Disease Control and Prevention/CDC (2002) esclarece que,
embora os cateteres centrais permitam um acesso vascular apropriado, eles
colocam os pacientes sob risco de complicações infecciosas sistêmicas e locais,
incluindo infecção de sítio de inserção, infecção de corrente sanguínea relacionada a
cateteres, tromboflebites sépticas, endocardites e outras infecções metastáticas.
A
incidência
dessas
complicações,
segundo
o
CDC
(2002),
varia
consideravelmente de acordo com o tipo do cateter, freqüência de sua manipulação,
e fatores relacionados ao paciente.
3.2. Os cateteres intravenosos e a neonatologia
Muitos fatores prejudicam o uso de cateteres intravenosos na população
neonatal, pois as qualidades inerentes às três camadas venosas não estão
desenvolvidas. Por isso, a integridade muscular imatura do sistema vascular e os
reduzidos diâmetro do vaso e volume sanguíneo podem levar ao dano endotelial
durante a inserção do cateter, a idade gestacional ainda pode limitar o número de
veias disponíveis para canulação e, finalmente, o recém-nascido criticamente doente
pode ter risco aumentado de dano endotelial secundário à baixa perfusão ou sistema
venoso frágil (JANES et al., 2000).
Uma veia é formada por três camadas: túnica adventícia, túnica média e
túnica íntima. A camada mais externa, túnica adventícia, é formada por pouco tecido
39
conectivo e uma rede de colágeno e fibras, permitindo com que a veia se afaste do
trauma externo e proteja sua estrutura. A túnica média é uma fina camada de tecido
conectivo, composta de elastina e fibras musculares, o que faz com que a veia se
alongue e tolere mudanças de volume e pressão. Mais internamente está a
chamada túnica íntima, composta por uma simples e bem fina camada de células
endoteliais dispostas de tal forma que evitam o extravasamento do sangue para os
tecidos subjacentes (PETTIT, 2003).
Pettit (2003) descreve que o dano endotelial excessivo expõe a camada
média da veia desencadeando um processo inflamatório e de coagulação que leva à
flebite e trombose.
Além disso, crianças apresentam aspectos específicos de absorção,
distribuição, metabolismo e excreção de drogas (PEDREIRA; CHAUD, 2004).
Rodrigues et al. (2006) destacam que pelas peculiaridades anatômicas e
fisiológicas, a punção venosa em recém-nascidos é um dos procedimentos mais
difíceis. A perda do acesso venoso freqüentemente causa a interrupção na infusão
de líquidos e eletrólitos, comprometendo a eficácia do tratamento. Além disso, as
repetidas venopunções a que são submetidos comprometem ainda mais os vasos
periféricos provocando complicações locais ou sistêmicas que podem muitas vezes
culminar com a necessidade de uma dissecção venosa.
A incidência de infecções nosocomiais associadas a cateteres se relaciona
também com a idade, de maneira que a maior incidência ocorre em recém-nascidos
e lactentes menores. Com isso, manter um acesso vascular periférico e minimizar
complicações associadas a seu uso é um desafio para a enfermagem neonatal
(BARRIA; SANTANDER, 2006).
A infiltração é a complicação mais comum relacionada à terapia intravenosa
periférica em bebês, sendo que a incidência reportada é de 23-78% e ainda com
potenciais riscos de seqüelas (PETTIT, 2003).
Barria e Santander (2006) também encontraram valores altos em seu estudo,
relatando que o motivo mais freqüente de retirada de cateteres venosos periféricos
foi o extravasamento, quase 75% dos casos, evidenciando-se assim um dos
principais problemas do uso de cateteres intravenosos de curta duração. Neste
mesmo estudo, de 828 acessos venosos instalados em recém-nascidos, oito
resultaram em necrose tissular como complicação, índice relativamente baixo, mas
de alto impacto, pois aumenta o tempo de internação do recém-nascido (BARRIA;
40
SANTANDER, 2006).
Pettit (2003) salienta a importância de se conhecer o potencial impacto das
soluções ou medicações que serão infundidas no sistema venoso do recém-nascido
antes de qualquer infusão. A autora descreve que diferentes pHs, osmolaridades e
propriedades químicas de cada medicação podem levar a flebite química do vaso,
irritando a camada íntima da veia resultando em inflamação, infiltração, edema,
trombose e perda celular.
Sob este contexto, Pedreira e Chaud (2004) lembram que a administração de
medicamentos por via intravenosa não se resume a simples execução de técnicas
para implantação de uma terapêutica. Destacam que na assistência de enfermagem
prestada à criança hospitalizada, aproximadamente dois terços do tempo de trabalho
de enfermeiros são destinados à realização da terapia intravenosa.
Essa constatação, segundo as autoras, ressalta a necessidade de
conhecimentos especializados de enfermagem que possibilitem implementar os
cuidados em seus variados aspectos, como planejamento da terapia, o preparo do
paciente e sua família, a escolha do cateter intravenoso mais adequado e a
obtenção do acesso venoso, o cálculo, o preparo e a administração de drogas e
soluções, a monitorização das infusões, a troca das soluções e dos dispositivos de
infusão, a realização de curativos, bem como, a retirada de cateteres (PEDREIRA;
CHAUD, 2004).
Portanto, a terapia intravenosa nos recém-nascidos de alto risco, em especial
nos prematuros, é um dos desafios enfrentados pela equipe de saúde para garantir a
sobrevida e a qualidade de assistência a essa frágil população. Dessa forma, a
preocupação com a manutenção de um acesso venoso seguro, que possibilite a
implementação da terapêutica com o mínimo de exposição à dor e ao estresse, já é
considerada pelos profissionais como imprescindível (RODRIGUES, 2002).
3.3. O cateter central de inserção periférica
Os benefícios do uso do PICC na Neonatologia são inúmeros, como
exemplifica Rodrigues (2002): quando indicado precocemente, evita a exposição do
recém-nascido às punções de repetição, proporcionando a preservação de sua rede
venosa periférica e consequente diminuição do manuseio e exposição à dor. Se
implantado nas veias dos membros superiores ou inferiores, evita a tricotomia do
41
couro cabeludo, assim como também evita a utilização de dissecções venosas e
diminui a exposição ao risco de infiltrações, extravasamentos, necrose tecidual e
flebite química, além de apresentarem menor risco de infecção quando comparados
com outros tipos de cateteres centrais.
O PICC pode permanecer no recém-nascido por períodos de tratamento que
vão de uma semana a meses, embora nenhum limite de duração de tratamento
tenha sido estabelecido (FREY, 1995; NG et al., 1996; RODRIGUES, 2002).
Um ensaio clínico randomizado, realizado por Janes et al. (2000), comparou a
utilização de cateteres venosos periféricos e PICC em 63 recém-nascidos de muito
baixo peso, detectando diferença significativa entre o número de tentativas de
punções durante o tratamento, assim como no número de cateteres utilizados
(ambos menores no grupo do PICC). O estudo concluiu que o uso do PICC diminui
sensivelmente o número de procedimentos dolorosos, tem um tempo maior de
durabilidade na utilização em comparação a acessos venosos periféricos e não
aumenta a incidência de sepse infeciosa (JANES et al., 2000).
A inserção do PICC não acarreta o risco ou custo associado a um
procedimento cirúrgico de implantação de qualquer outro tipo de cateter permanente,
já que ele não exige técnica cirúrgica e pode ser inserido a beira do leito, no
consultório médico, ou até mesmo em casa, utilizando-se apenas anestesia local
(FREY, 1995; RODRIGUES, 2002). Oakley (1997) também destaca que o PICC é de
fácil inserção, comparado a outros tipos de cateteres centrais, dispensando a
necessidade de centro cirúrgico ou de médicos, o que aumenta muito a relação
custo-benefício.
Oakley (1997), Lourenço; Kakehashi (2003), Todd (2004) e Rodrigues et al.
(2006) ainda acrescentam como vantagens do uso do PICC a redução das
complicações
intratorácicas
(praticamente
nenhum
risco
de
pneumotórax),
diminuição do risco de embolia gasosa ou aérea, perfuração arterial, venosa ou
cardíaca e maior eficiência em relação ao tempo de permanência do cateter.
As desvantagens do uso do PICC, como lembra Rodrigues (2002), são bem
menos significativas quando comparadas aos benefícios proporcionados por ele: os
cateteres abaixo de 3,8Fr não podem ser utilizados para infusão de hemoderivados,
assim como também não devem ser usados para colheita de amostras sanguíneas;
a inserção do PICC exige profissional treinado (enfermeiro ou médico) para
instalação do cateter e para a manutenção do mesmo, sendo que deve ser um
42
procedimento eletivo, não podendo ser inserido em uma situação de urgência, além
de requerer um protocolo institucional para que possa ser realizado (BARRIA;
SANTANDER, 2006; RODRIGUES et al., 2006).
Sob este contexto, o PICC é, sem dúvida, o dispositivo mais indicado
atualmente na terapia intravenosa de recém-nascidos.
3.3.1. Indicações e contra-indicações
De acordo com Todd (2004), para se escolher a via de administração
adequada para a terapia intravenosa, deve-se saber qual o tempo de tratamento, se
ele está adequado para ser realizado por via periférica e se o tratamento será intra
ou extra hospitalar.
A autora lembra que muitos medicamentos, incluindo vários antibióticos,
antivirais e nutrição parenteral total têm o pH e a osmolaridade fora dos padrões de
segurança para um acesso periférico (TODD, 2004).
Para isso, são enumeradas as seguintes indicações para o uso do PICC na
terapia intravenosa: tratamento intravenoso intermitente (seis semanas a seis
meses), dependendo do grau de imunossupressão do paciente; pacientes
internados, pacientes ambulatoriais e pacientes domiciliares; previsão de futura falta
de acesso venoso periférico durante o tratamento; administração de medicamentos
com alto/baixo pH, alta osmolaridade, flebogênicas, drogas vesicantes ou irritantes;
administração de quimioterapias vesicantes; hidratação venosa; nutrição parenteral
total, antibioticoterapia parenteral; infusão contínua de narcóticos; preferência do
paciente (ALHIMYARY et al., 1996; FREITAS et al., 1999; Lourenço; Kakehashi,
2003; Todd, 2004).
Em estudo desenvolvido por Cardella et al. (1996), a maior parte dos PICCs
inseridos tiveram como indicação: antibioticoterapia (49,5%), nutrição parenteral total
(24,2%), hidratação venosa (13,8%), quimioterapia (2,6%), infusão de analgésicos
(1,9%), terapia imunossupressora (1,5%), entre outras (6,5%).
Donovan et al. (1996) destacam que o PICC deve ser indicado na terapia
intravenosa que tradicionalmente seria administrada por via periférica em pacientes
cujos acessos periféricos estejam precários e também em qualquer outra terapia que
seria infundida via outro tipo de acesso venoso central (FREITAS et al., 1999).
Em Neonatologia, o PICC é o mais adequado para todo recém-nascido que
43
necessite de terapia intravenosa por um período superior a seis dias, devendo ser o
procedimento de primeira escolha, quando a rede venosa ainda estiver preservada
(CDC, 2002).
Dentre as principais indicações do PICC na clientela neonatal estão a
antibioticoterapia, a hidratação venosa e nutrição parenteral total por tempo
prolongado, a infusão de concentrações de glicose acima de 12,5%, de aminas
vasoativas e de qualquer outro tipo de medicação (RODRIGUES, 2002).
Em contrapartida, Rodrigues (2002) também cita as contra-indicações do uso
do PICC como sendo: rede venosa periférica não preservada (esclerose e
hematomas devido a punções de repetição) e recém-nascidos edemaciados (contraindicação relativa).
Donovan et al. (1996) lembram que o PICC não é adequado em
ressuscitações com grandes volumes de líquidos, para colheita de amostras de
sangue ou monitorização venosa central em neonatologia.
Rodrigues et al. (2006) apontam que o PICC deve ser um procedimento
eletivo, não podendo ser inserido em uma situação de urgência.
Por fim, Todd (2004) também enumera como contra-indicações:
- Falta de profissional capacitado e treinado para a inserção e manutenção do PICC;
- Ausência de acesso periférico palpável e técnicas de imagem ou ultrasonografia
não disponíveis;
- Condição de infecção pré-existente no possível sítio de inserção do PICC;
- Alterações anatômicas como: queimaduras severas, nodos axilares volumosos,
linfoedema, linfadenectomia axilar;
- Paciente sem condição de permanecer em posição adequada para o procedimento;
- Ausência de um cuidador domiciliar para realizar a manutenção do cateter, quando
este seja necessário.
3.3.2. Descrição e manejo
O PICC é um dispositivo intravenoso, feito de material biocompatível, macio e
flexível, geralmente silicone ou poliuretano, medindo de 50-60cm de comprimento,
com um diâmetro que varia de 1.9-6 French. Está disponível em monolúmen, duplo
lúmen, triplo ou quádruplo, podendo ser valvulado ou não (FREY, 1995;
RODRIGUES, 2002; TODD, 2004).
44
Oakley (1997) explica que o PICC valvulado dispensa a necessidade de
clampeamento da linha, pois a válvula fornece uma pressão positiva, liberando a
infusão ou aspiração quando aberta e impedindo êmbolos ou fluxo sanguíneo
quando fechada.
O
silicone
é
um
elastômero,
cujas
principais
características
são:
termoestabilidade, alta resistência a dobras, baixa trombogenicidade, baixa
aderência bacteriana e altíssima biocompatibilidade. O poliuretano é um polímero
denominado de termoplástico. Os termoplásticos são amplamente utilizados na
fabricação de cateteres. As principais características do poliuretano são: dureza,
resistência
química,
moldabilidade,
bioestabilidade,
resistência
e
baixa
trombogenicidade (RODRIGUES, 2002).
O material de confecção do PICC deve reunir duas características: alta
biocompatibilidade e baixa trombogenicidade. Além disso, deve possuir boa
integridade estrutural, grande resistência a dobras, rigidez estrutural para inserção
fácil, pouca aderência bacteriana e irritação mecânica mínima do sistema vascular
(RODRIGUES, 2002).
Rodrigues (2002) ainda descreve que os dispositivos para inserção devem vir
acompanhados por guia de introdução e introdutor, sendo que os PICCs podem ser
encontrados com ou sem guia para auxiliar a introdução, de acordo com o tipo de
material e fabricante. Os tipos de introdutores mais comuns são: cateteres
agulhados (butterfly ou scalp) e cateteres sobre agulhas, sendo que alguns possuem
agulhas quebráveis, variando, em seus diâmetros, de 26 a 16 Gauge.
Os PICCs são inseridos através de veias periféricas, geralmente a veia
basílica ou cefálica e progridem através da veia axilar até o terço inferior da veia
cava superior. Preferencialmente, devem ser inseridos bem acima ou bem abaixo da
fossa anticubital para evitar a movimentação do cateter e dar mais conforto ao
paciente (TODD, 2004).
Veias periféricas da fossa anticubital são os sítios mais comuns de inserção,
entretanto, a veia safena também pode ser utilizada em recém-nascidos e lactentes
que ainda não andam. Dependendo da habilidade da enfermeira que irá inserir o
PICC, outros sítios de inserção podem ser usados, como a veia auricular posterior,
as temporais ou as poplíteas (Frey, 1995; RODRIGUES, 2002).
Em estudo realizado por Lamblet et al. (2005), em 65% dos pacientes a veia
eleita para inserção do PICC foi a basílica, seguida da veia cefálica (25%) e a
45
mediana cubital (10%).
Rodrigues et al. (2006) apontam a veia basílica como de primeira escolha, por
ter uma anatomia favorável, ser calibrosa e ter um menor número de válvulas, sendo
que sua localização facilita a manipulação durante a troca do curativo.
Quanto à técnica de mensuração do PICC a ser inserido, Rodrigues (2002) e
Todd (2004) a descrevem como do local de punção da veia até a altura da clavícula
e daí até o terceiro espaço intercostal, sempre com o membro superior disposto em
90º.
Para punções em membros inferiores, mede-se o comprimento entre a região
de punção, passando pela região inguinal até a umbilical, finalizando na região do
apêndice xifóide (Vendramim, 2005).
O CDC (2002) preconiza, em suas diretrizes sobre prevenção de infecção de
corrente sanguínea relacionada a cateter, a higiene das mãos antes e após a
inserção de qualquer acesso venoso central, o uso de barreira máxima de proteção
(gorro, máscara, capote e luvas estéreis) e técnica asséptica de instalação.
Uma bandeja contendo gazes, campos, seringas, agulhas e pinças é
necessária durante o procedimento (TODD, 2004).
A anti-sepsia da pele antes da instalação de um acesso venoso central
também é estabelecida pelas diretrizes do CDC (2002), que recomenda o uso da
clorexidina como primeira escolha, seguida da tintura de iodo, como segunda opção
e, como terceira opção, o álcool 70%.
Rodrigues (2002) descreve da seguinte forma a técnica de inserção do PICC:
- Garrotear o membro com garrote estéril imediatamente antes da punção;
- Introduzir somente o bisel do butterfly e esperar o refluxo de sangue;
- Após a visualização do refluxo de sangue, introduzir o cateter no trajeto do butterfly
até ultrapassar a primeira marcação correspondente a 5cm. A progressão de
aproximadamente 5cm do cateter sem resistência ou dificuldade significa que ele já
está na luz do vaso;
- Enquanto um profissional fixa o cateter sob uma gaze, o outro retira o butterfly
cuidadosamente para não danificar a estrutura do cateter e preservar a integridade
do vaso. É recomendado que não se tracione o cateter com o introdutor no interior
do vaso, pois isso pode causar a sua ruptura;
- Após a retirada do butterfly, continuar a progressão do cateter até a mensuração
determinada;
46
- Aspirar o cateter delicadamente para verificar o refluxo sanguíneo, lavando-o com
solução salina para evitar a obstrução da luz do cateter;
- Comprimir o local até que o sangramento cesse;
- Prosseguir com o procedimento realizando o curativo, ocluindo o sítio de inserção
do cateter com gaze estéril e fixando-o com curativo transparente.
É essencial e obrigatório que a posição da porção final do PICC seja
confirmada com uma radiografia logo após a sua inserção, antes do início de seu
uso e até reconfirmada com novas radiografias em 24 horas, 72 horas e, daí em
diante, semanalmente se o final do cateter permanecer estável (FREY, 1995; NG et
al., 1996; RODRIGUES, 2002; TODD, 2004; BOWE-GEDDES; NICHOLS, 2005;
RODRIGUES et al., 2006; GÁRCIA-ALIX et al., 2007; TREROTOLA et al., 2007).
Para que possa ser visualizado em radiografias, Oakley (1997) destaca que o
PICC deve ser feito de material radiopaco.
Rodrigues (2002) declara que a ponta do PICC deve ficar localizada na veia
cava superior, nunca no átrio direito para evitar complicações.
A localização da ponta final do PICC poderá ficar em veia subclávia, veia cava
superior ou veia cava inferior, sendo que a posição correta é a veia cava superior
(FREY, 1995).
Todd (2004) ainda especifica que o posicionamento correto do PICC, ao
exame radiológico, é o terço inferior da veia cava superior e diz que poderá ser
necessário mobilizar o cateter se a ponta não estiver bem localizada.
Em estudo realizado por Lamblet (2005), a posição final do PICC foi
confirmada em veia cava superior (85%), átrio direito (7,5%), veia axilar (5%) e
subclávia (2,5%), sendo que todos os PICCs localizados em átrio direito foram
tracionados e sua posição confirmada com novo exame radiológico.
De acordo com Papke (1996), o PICC só pode ser considerado central se
estiver localizado na junção da veia cava superior com o átrio direito ou, no caso de
membro inferior, na junção da veia cava inferior com o átrio direito. Se, por outro
lado, o PICC estiver localizado entre o esterno e a porção medial da clavícula, ele
será chamado de cateter médio-clavicular ou cateter de subclávia, podendo ainda
ser chamado de cateter axilar se estiver localizado no terço inicial da clavícula.
Se a ponta do cateter estiver locada fora da veia cava superior ou da
subclávia, ele não mais será considerado central e sua remoção deverá seguir as
recomendações de remoção de qualquer outro cateter periférico (FREY, 1995).
47
3.3.3. A inserção do PICC
Antigamente, acreditava-se que os lactentes não pudessem sentir dor. Com
isso, eles nem sempre recebiam analgésicos no período pós-cirúrgico e, às vezes,
durante a própria cirurgia. A dor não era reconhecida como um sintoma tratável
importante e, portanto, era raramente avaliada. Foi somente durante a década de
1980 que os clínicos e pesquisadores começaram a medir o impacto da avaliação e
do tratamento da dor em bebês (GRÉGOIRE; FINLEY, 2008).
Os estudos da década de 1990 demonstram que um grande número de
profissionais de saúde sabe que o recém-nascido, mesmo prematuro, é capaz de
sentir dor de maneira similar, ou até mais intensa que o adulto, e que vários
procedimentos invasivos realizados nas unidades de terapia intensiva são dolorosos,
mas, mesmo assim, as medidas para o alívio da dor não são empregadas com
frequência (CASTRO et al., 2003).
Bueno (2007) caracteriza alterações comportamentais como choro, gemido,
careta e alterações fisiológicas como alteração da frequência e ritmo cardíacos,
hipertensão arterial, sistêmica ou pulmonar, hipoxemia, desequilíbrio hidroeletrolítico,
entre outras, típicas de situações dolorosas.
Portanto, os adultos devem saber reconhecer e interpretar os sinais
mostrados por recém-nascidos após um estímulo estressante ou doloroso, já que é
por meio de sinais com expressão facial, movimento corporal, choro e estado de
consciência, entre outros, que eles estabelecem um processo de comunicação
interpessoal, que constitui a sua “linguagem” da dor (ELIAS et al., 2008).
Rodrigues (2002) alerta que dentre os cuidados fundamentais na implantação
do PICC em recém-nascidos destacam-se a manutenção da monitorização
cardiorrespiratória, a sedação e analgesia para prevenção e controle da dor e o
fornecimento de informação a família sobre o procedimento a ser realizado.
Anestesia local pode ser feita com um anestésico de uso tópico passado na
pele próximo ao sítio de inserção da veia. O anestésico deve ser deixado na pele o
tempo recomendado pelo fabricante para que ele possa agir. Anestesia imediata
pode ser feita com lidocaína subcutânea, mas isso pode causar sudorese local, o
que pode atrapalhar a visualização do sítio de inserção (TODD, 2004).
Atualmente, um dos principais objetivos na criança admitida em uma Unidade
48
de Terapia Intensiva é realizar o tratamento que cause menor agressão possível,
para evitar maior sofrimento físico e emocional. Os sedativos são necessários para
diminuir a ansiedade e agitação da realização de procedimentos e os analgésicos
tratam a dor secundária a intervenções cirúrgicas e/ou técnicas invasivas, além
daquela decorrente da própria doença (BARTOLOMÉ et al., 2007).
Para Grégoire e Finley (2008), está claro que recém-nascidos expostos à dor
repetida no início da vida desenvolvem sensibilização que fica ainda mais
significativa em recém-nascidos prematuros ou naqueles submetidos a cirurgia
durante período neonatal. Portanto, para prevenir a sensibilização à dor, boa
prevenção, avaliação e tratamento da dor são cruciais.
Bartolomé et al. (2007) complementam dizendo que existe uma grande
variedade de sedativos e analgésicos para serem usados, desde que sob protocolos
adequados, além de medidas não farmacológicas como: musicoterapia, controle de
ruídos na unidade, inclusive durante os procedimentos, sucção não nutritiva,
diminuição da intensidade da luz na unidade, massagem e comunicação.
3.3.4. A manutenção do PICC
O primeiro curativo do PICC deve ser realizado com gaze e fita adesiva ou
membrana transparente semi-permeável. A troca deve ser no prazo de 24-48 horas.
A partir daí, os curativos subseqüentes devem ser realizados apenas com membrana
transparente semi-permeável para permitir a visualização do sítio de punção,
facilitando assim, sua inspeção. A rotina de troca poderá ser em um prazo de sete
dias ou quando necessário (em caso de descolamento da membrana, presença de
sangue, secreção ou sujidade), utilizando-se sempre técnica asséptica. Os curativos
devem ser datados e as condições do sítio de inserção registradas (RODRIGUES,
2002; BOWE-GEDDES; NICHOLS, 2005).
Todd (2004) também diz que uma gaze deve ser colocada sob a membrana
transparente durante as primeiras 24 horas, já que alguma quantidade de sangue
ainda pode sair. A autora recomenda que esse curativo seja trocado nas primeiras
24 horas e que seja usada, então, apenas a membrana transparente, que evita a
migração do cateter, ao mesmo tempo em que permite a inspeção visual freqüente
do sítio de inserção.
A não ser que o curativo fique sujo ou se molhe, ele pode ser trocado a cada
49
semana, sendo que a membrana deve se estender até o hub do cateter, para
prevenir mobilização. Caso contrário, não existe freqüência específica de troca de
curativos. Pacientes que tomam banho devem ser orientados a protegerem a
membrana transparente da água (TODD, 2004; BOWE-GEDDES; NICHOLS, 2005).
Rodrigues et al. (2006) salientam a importância do uso da membrana
transparente especificamente para os recém-nascidos, uma vez que ela permite
inspecionar diariamente o local da inserção, o trajeto do cateter, os sinais de
infiltração e edema, isquemia ou infecção, dispensando o uso de esparadrapo que
prejudicaria a integridade da pele do recém-nascido.
Freitas et al. (1999) indicam a solução fisiológica a 0,9%, administrada em
flush, a intervalos regulares, quando o PICC estiver sendo utilizado, como meio de
manter a permeabilidade do mesmo e a solução heparinizada, variando de 10UI/ml a
100UI/ml como ideal para manutenção do PICC.
Como lembram Todd (2004) e Bowe-Geddes e Nichols (2005), um PICC não
valvulado deve receber flush de solução salina heparinizada após cada uso e
quando em não uso, e, para aqueles que são valvulados, a heparina não é
necessária e a freqüência de flushs pode ser reduzida.
Todd (2004) também recomenda a técnica do “empurra-pára” com pressão
positiva para o flush do PICC, criando uma turbulência no lúmen do cateter,
limpando possíveis debris de sua parede.
Rodrigues et al. (2006) acrescentam que a salinização do cateter deve ser
feita com uma seringa de 10ml, de menor pressão, reduzindo, assim, o risco de
rompimento acidental do cateter. Para as autoras, a manutenção segura do cateter
reduz o risco de perda antes do término do tratamento, sendo que a solução salina a
0,9% deve ser a solução de escolha. A cada turno um profissional de enfermagem
deve realizar essa lavagem, inclusive com o propósito de identificar complicações de
forma precoce, como obstrução do lúmen, além de realizá-la também antes e após
cada medicamento e a intervalos regulares.
Por fim, como destaca Rodrigues (2002), durante a manutenção do cateter é
preciso que se previna a transmissão de infecção. Para isso, devem-se usar
barreiras de proteção como luvas, máscara e gorro durante qualquer manipulação
do cateter, do curativo ou do sistema de infusão, trocando-o a cada 96 horas ou em
24 horas se a infusão for de sangue ou nutrição parenteral total, manipular conexões
de forma asséptica, utilizar sistema fechado de infusão e remover o cateter assim
50
que ele não seja mais necessário.
3.3.5. A remoção do PICC
O tempo de permanência do PICC pode variar de algumas semanas a um
ano, dependendo das necessidades do paciente, dos cuidados de manutenção e da
presença
de
ocorrências
de
complicações
associadas
à
sua
utilização
(RODRIGUES, 2002).
Freitas et al. (1999) descrevem que o tempo de permanência do cateter, após
sua instalação, varia de uma semana a seis meses, e que esse tempo de
permanência varia de acordo com o tipo ou marca do cateter, tipo de terapia e
critério individual de cada paciente, permanecendo, em algumas situações por 18 e
24 meses. Os mesmos autores relatam que não se conhecem limites para o tempo
de permanência do PICC, podendo ficar instalados pelo tempo que se fizerem
necessários, sem complicações.
Segundo Rodrigues (2002), a retirada do PICC está indicada nas seguintes
situações: fim da terapia, sinais de infecção no sítio de inserção, ruptura do cateter e
presença de demais complicações que não possam ser solucionadas.
Oakley (1997) e Rodrigues (2002) apontam que a remoção do PICC não é
traumática para o paciente e, inclusive, pode ser feita fora do ambiente hospitalar.
Descrevem que de forma asséptica e com o paciente na posição supina, remove-se
o curativo e o cateter é gentilmente tracionado até que toda sua extensão saia.
Seguindo o procedimento, um curativo compressivo pode ser aplicado no local da
inserção e a ponta do PICC pode ser mandada para cultura.
Rodrigues (2002) ainda destaca que é importante estar alerta, pois se houver
resistência durante o tracionamento do cateter, causada por venoespasmo, não é
recomendado prosseguir com a retirada, pois os riscos de fratura do cateter e
conseqüente embolia são grandes. Neste caso, a autora recomenda compressa
morna no trajeto do cateter por 20 minutos (para promover a vasodilatação e facilitar
a retirada do cateter) e só então tentar novamente. Caso a resistência persista,
recomenda-se esperar mais 24 horas para nova tentativa (BOWE-GEDDES;
NICHOLS, 2005).
Vendramim
(2005),
Bowe-Geddes
e
Nichols
(2005)
acrescentam
a
importância de se medir o comprimento do PICC após sua retirada, conferindo-o
51
com o registro do comprimento na data de inserção, para certificar-se de que não há
retenção ou ruptura de parte do cateter.
Somente profissionais que foram treinados para lidarem com potenciais
complicações podem remover um PICC. Durante a retirada é importante fazer uma
tração, devagar e de forma intermitente, sem aplicar nenhuma pressão ao sítio de
inserção. A enfermeira deve usar luvas estéreis e puxar o cateter para um campo
estéril, caso ele fique preso e seja necessário fechar o curativo temporariamente.
Deve-se também manter o braço do paciente em nível abaixo do coração durante
sua retirada (BOWE-GEDDES; NICHOLS, 2005).
3.3.6. As complicações relacionadas ao uso do PICC
Rodrigues (2002) relata que o PICC apresenta baixo índice de complicações
quando comparado com os outros tipos de acessos venosos centrais, porém
apresenta-se passível de alguns tipos de complicações que devem ser de
conhecimento dos profissionais. Enfatiza também que quando as medidas
preventivas são seguidas rigorosamente, o índice de complicações fica ainda mais
reduzido.
Gabriel (2001) aponta, de forma reduzida, as seguintes complicações mais
comuns para os PICC utilizados de forma insegura:
- Migração do cateter: se houver a migração externa do PICC, o paciente não mais
terá um dispositivo considerado central, ficando, portanto, mais vulnerável a
trombose, flebite química ou a perda completa do cateter. Caso migre internamente,
para dentro do átrio direito, através do coração ou para dentro da artéria pulmonar,
isso pode resultar em hipotensão, aumento da pressão venosa central, taquicardia e
perda do nível de consciência;
- Flebites: é o resultado da irritação na veia. Pode ser considerada química, causada
pela irritação da infusão nas paredes da veia, sendo rara em cateteres centrais. A
flebite é infecciosa quando resulta de uma infecção que pode levar à inflamação da
veia, comumente decorrente de técnicas de inserção pobres em assepsia. A flebite
mecânica é um tipo mais comum em PICC do que em outros tipos de cateteres
centrais. Acontece porque o PICC é inserido de forma periférica e quando é usado
um cateter de largo calibre, o fluxo de sangue fica impedido de passar ao redor do
cateter, levando à irritação do vaso. Pode ocorrer também quando o PICC é
52
constantemente movimentado sempre que o paciente mexe o braço ou a perna;
- Infecção: o risco de contaminação e, conseqüente risco de infecção, existe não só
durante a inserção do PICC, mas também a cada manipulação do mesmo,
requerendo técnicas estritamente assépticas;
- Dano no cateter: danos como ruptura ou exposição do cateter são causados por
mau uso do mesmo, tanto por profissionais, quanto por pacientes.
Em estudo de Freitas et al. (1999) foram encontradas as seguintes
complicações no uso do PICC: exteriorização do cateter (6 casos), obstrução (5
casos), flebite (4 casos), alergia de contato ao curativo transparente (3 casos) e
perfuração do cateter (2 casos). Neste estudo, dos 40 PICCs inseridos, 20 foram
retirados por complicações.
Todd (2004) cita como possíveis complicações do uso do PICC: flebite
mecânica, flebite infecciosa, tromboflebites, trombose, obstruções, danos ao cateter
e migração do cateter.
NG et al. (1996) em seu estudo dividiram as complicações encontradas em
iniciais: punção arterial (1 caso), mau posicionamento da ponta do cateter (7 casos),
sangramento severo (2 casos), insucesso na primeira tentativa de inserção (10
casos) e tardias: arritmias (3 casos), flebite mecânica (2 casos), obstrução (3 casos).
Neste estudo, os autores encontraram 28 complicações em 19 PICCs.
Frey (1995), por sua vez, encontrou: 14% de obstrução, 4,5% de febre, 3% de
deslocamento do cateter, 2% de flebite, 2% de ruptura, 2% de infiltração e edema,
1,5% de mau posicionamento, 1,1% de vazamento na entrada do cateter, 0,7% de
remoções difíceis e 0,3% de taquiarritmias.
3.4. O papel do enfermeiro no manejo do PICC
Segundo Rodrigues (2002), nos EUA, o PICC tem sido implantando, desde a
década de 70, por enfermeiras com treinamento formal, exigido por lei para
realizarem o procedimento.
Todd (2004) reforça dizendo que a administração de terapia intravenosa
realizada por enfermeiras se tornou comum no cenário clínico, com enfermeiras
americanas estando na linha de frente do desenvolvimento da prática de
enfermagem avançada nesta área.
O Scope of Professional Practice, documento publicado pela Inglaterra para
53
direcionar atividades da enfermagem, estimulou muitas enfermeiras que trabalhavam
em terapia intravenosa a assumirem o paciente que necessitasse de terapia
intravenosa e do PICC. Com isso, enquanto as enfermeiras tiveram a oportunidade
de expandirem sua prática clínica para benefício do paciente, elas também
continuaram profissionalmente confiáveis na prática clínica (TODD, 2004).
O crescente interesse no PICC levou ao desenvolvimento de um Conselho de
PICC nos EUA. Esse conselho foi criado para fornecer uma fonte de informação
para as enfermeiras envolvidas no uso e cuidado com o PICC. Esse Conselho
passou por várias fases de desenvolvimento enquanto procuravam colaborações
profissionais. O resultado foi o desenvolvimento de diretrizes sobre vocabulário,
comunicação e atividades de cuidado e manutenção, que poderiam ser utilizadas
por enfermeiras para aumentar a organização do cuidado ao paciente (PAPKE,
1996).
Assim, Todd (2004) explica que a inserção do PICC pelo enfermeiro só é
aceitável se o enfermeiro estiver convencido de que o PICC é o dispositivo mais
adequado ao paciente e se ele tiver o conhecimento, habilidade e competência para
realizar o procedimento.
Também no Brasil, uma das áreas da assistência de enfermagem que tem
obtido maior atenção por parte dos profissionais de saúde no atendimento a bebês
criticamente doentes, é a terapêutica intravenosa. Segundo os autores, uma das
formas de melhor assistir os recém-nascidos, é o enfermeiro estar em constante
busca por conhecimentos atualizados nessa área bem como conhecedor das
inúmeras variedades de dispositivos vasculares que existem no mercado e que têm
se modificado muito ao longo dos anos, procurando atender as necessidades dos
diferentes tipos de clientela (LOURENÇO; KAKEHASHI, 2003).
Foi a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI) a
primeira, no Brasil, a certificar e qualificar os enfermeiros brasileiros para a
passagem do PICC (CAMARGO, 2007).
É altamente recomendado também que se elabore e operacionalize nas
unidades um protocolo de diretrizes em relação à inserção, manutenção e retirada
do PICC, antes que se comece a utilizá-lo. Só assim, haverá uma sistematização
adequada da assistência de enfermagem e melhoria na qualidade do cuidado. Cada
instituição, obviamente, terá um protocolo adequado à sua realidade, existindo itens
indispensáveis
como
indicações,
contra-indicações,
técnica
de
inserção,
54
complicações, manutenção e retirada (RODRIGUES, 2002; RODRIGUES et al.,
2006).
Sabe-se que é crescente o aumento pelo interesse dos profissionais de saúde
em se mensurar a qualidade do cuidado prestado. Para se quantificar as
conseqüências negativas e positivas das atividades de saúde, a mensuração dos
resultados é essencial. Esses indicadores podem fornecer soluções para os
aspectos do processo e da estrutura que interferem nos resultados (DE VOS et al.,
2007).
Padilha (2001) explica que a monitorização das atividades, seu seguimento,
avaliação e intervenções devem ser realizadas num ciclo incessante e contínuo de
investigação e mudança.
Indicador de qualidade é uma ferramenta de diagnóstico para se identificar
potenciais níveis subótimos de cuidados clínicos, fornecendo uma mensuração da
qualidade na estrutura, no processo e no resultado do cuidado, servindo, portanto,
para melhorar a qualidade do cuidado (DE VOS et al., 2007).
Nesse processo, exemplifica Padilha (2001), a abordagem das reações
adversas do procedimento é de vital importância já que a detecção de desvios de
qualidade no decorrer da análise do processo e não do produto final implica em
prevenção e, com isso, uma otimização ainda maior do cuidado prestado.
Portanto, o enfermeiro intensivista assume novo papel através da introdução
da prática de inserção do PICC, que se tornou mais uma opção terapêutica para o
paciente. Essa nova atividade traz consigo também novas responsabilidades, que
englobam desde o preparo técnico do profissional, sua capacidade de avaliação e
tomada de decisões, abordagem do paciente e sua família e a relação do enfermeiro
dentro da instituição. Sendo necessário, com isso, haver um reforço nos
treinamentos institucionais quanto ao manuseio e a manutenção do cateter
(LAMBLET et al, 2005).
3.5. O movimento pela qualidade do cuidado
O cuidado é uma ação inerente ao ser humano, uma necessidade básica,
altruísta, não objetivando benefício ou resultado, apenas assegurando ao ser
cuidado o bem estar a partir de suas condições, incluindo alimentação, conforto,
respeito, resignação, descanso, proteção e informação (WALDOW, 1998).
55
Segundo Boff (2005), um dos grandes desafios do homem é combinar
trabalho e cuidado, visto que eles não se opõem, mas se complementam.
O conceito de qualidade surgiu entre as décadas de 1930 e 1960 com o
intuito de se controlar o processo industrial, aumentando a produção, diminuindo
custos e desperdícios, e se tornando, portanto, um requisito indispensável para a
sobrevivência em um mercado competitivo. Durante a Segunda Guerra Mundial, a
indústria bélica passou a utilizar o controle estatístico para melhorar a fabricação de
bens de guerra, observando que a qualidade final de seu produto refletia
diretamente a qualidade de cada setor que fazia parte do processo de fabricação
(ZANON, 2001).
Atualmente, as empresas de marketing definem qualidade como o conjunto
de características que um produto ou serviço devem ter, para atender ou superar as
expectativas de seu usuário final. Assim, acreditam que a qualidade final do serviço
deve ser avaliada pela pesquisa de opinião do cliente (ZANON, 2000).
Na área da saúde, um conceito que tem provocado grande interesse entre
profissionais e administradores é o de qualidade do cuidado (DE VOS et al., 2007).
Cuidadores em saúde estão cada vez mais interessados em obterem dados
objetivos sobre suas performances, assim como as informações acerca da qualidade
do cuidado estão hoje facilmente disponíveis aos seus usuários (BERENHOLTZ et
al., 2002).
A qualidade do cuidado já foi considerada, há muito tempo, um assunto
misterioso, capaz de ser sentida e apreciada, mas impossível de ser medida
(DONABEDIAN, 1997). No entanto, segundo Brook et al. (2000), nos últimos anos,
pesquisas têm demonstrado que a qualidade do cuidado pode ser medida, variando
consideravelmente em muitas situações e que, embora seja passível de ser
melhorada, baseia-se em um processo difícil, não sendo alcançado com sucesso em
muitos níveis do sistema de saúde.
Avedis Donabedian (1997), um dos primeiros estudiosos sobre avaliação da
qualidade dos serviços de saúde classificou três categorias de inferências sobre a
qualidade do cuidado:
- Estrutura: recursos materiais, incluindo serviços, equipamentos e recursos
financeiros; além de recursos humanos, incluindo qualificações dos profissionais e
estrutura organizacional das equipes.
- Processo: ações dos pacientes em procurarem e receberem cuidados,
56
assim como as ações dos profissionais em fazerem diagnósticos e recomendarem
ou implementarem um tratamento.
- Resultados: o efeito do cuidado na saúde do paciente ou população.
Conscientização dos pacientes e mudanças em seus comportamentos, denotando o
grau de satisfação do cliente em relação ao cuidado.
Assim, uma boa estrutura aumenta a probabilidade de um bom processo e
este, por sua vez, de um bom resultado (DONABEDIAN, 1997).
Qualidade do cuidado se refere ao grau segundo o qual os serviços de saúde
aos indivíduos ou populações aumentam a probabilidade de resultados de saúde
desejáveis e são consistentes com o conhecimento profissional atual, diminuindo o
risco de eventos indesejáveis (ZANON, 2001; BERENHOLTZ et al., 2002).
Algumas condições indispensáveis à qualidade do cuidado, chamadas por
Donabedian de “Sete Pilares da Qualidade em Saúde” devem ser avaliadas
(ZANON, 2001):
- Otimização: torna-se relevante na medida em que os efeitos do cuidado da
saúde não são avaliados de forma absoluta, mas relativamente aos custos.
- Eficácia: grau em que uma intervenção de saúde produz resultado benéfico
em condições ideais, ou seja, “resultados de laboratório”.
- Efetividade: grau em que uma intervenção de saúde produz resultado
benéfico, aplicada sob circunstâncias reais.
- Eficiência: é a melhor relação custo-benefício de determinada intervenção.
- Aceitabilidade: conformidade do cuidado à saúde com as preferências do
paciente, com serviços adequados às suas culturas, normas e expectativas.
- Legitimidade: conformidade com os princípios éticos, valores, normas,
moral, leis, regulamentos.
- Equidade: igualdade na distribuição dos cuidados à saúde.
Para se quantificar as consequências do cuidado à saúde, sejam elas
desejáveis ou indesejáveis, medir os resultados é essencial. Para isso, indicadores
oferecem aspectos da estrutura e do processo relacionados ao resultado (DE VOS
et al., 2007).
Eventualmente, indicadores de resultados são o que chamam a atenção dos
pacientes (BERENHOLTZ et al., 2002). Nada mais são do que conceitos de
qualidade traduzidos sob a forma de representações mais concretas, passíveis de
algum grau de quantificação, como por exemplo, uma escala ordinal, constituindo-
57
se,
portanto,
em
importante
instrumento
gerencial
(DONABEDIAN,
1997;
NASCIMENTO et al., 2008).
Segundo Nascimento et al. (2008), taxa de mortalidade, tempo de
permanência hospitalar, taxa de readmissão imediata, taxa de infecção hospitalar,
complicações cirúrgicas, taxa de cesáreas e taxa de eventos adversos são alguns
dos indicadores mais comuns utilizados em um ambiente hospitalar.
Muitos estudos têm sido realizados sobre indicadores de resultados da
qualidade do cuidado e uma grande parte deles, desenvolvida em ambientes de
cuidados intensivos (CURTIS et al., 2006).
Indicadores específicos tais como: eventos adversos, infecções nosocomiais,
tromboembolismos venosos, erros de medicamentos, disfunções de órgãos,
qualidade de vida e grau de satisfação do paciente e família fazem da terapia
intensiva um ambiente mais complexo e diferenciado, no que diz respeito à
qualidade do cuidado (CURTIS et al., 2006).
Considerando o acesso central como um componente inerente ao ambiente
de cuidados intensivos, principalmente na neonatologia, é importante que se
estabeleça também os indicadores dos resultados deste item, para que a partir deles
possam ser estabelecidas diretrizes de melhoria da qualidade e redução de eventos
adversos.
58
METODOLOGIA
59
4. METODOLOGIA
4.1. Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, de delineamento longitudinal e
coleta prospectiva dos dados sobre o uso do PICC em recém-nascidos internados
em uma UTIN.
Segundo Haddad (2004), os primeiros passos do conhecimento científico de
determinado fenômeno é a sua descrição. A finalidade dos estudos descritivos é
observar, descrever e documentar os aspectos da situação. A pesquisa exploratória
também investiga a natureza complexa do fenômeno e outros fatores com os quais
ele está relacionado (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Um estudo com delineamento longitudinal é aquele em que a coleta de dados
é feita em múltiplas ocasiões ao longo de um período de tempo. A importância desse
tipo de estudo está na capacidade de demonstrar as mudanças ao longo do tempo e
a sequência temporal dos fenômenos, critério essencial para o estabelecimento da
causalidade (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
4.2. Local do estudo
A pesquisa foi desenvolvida na UTIN de um hospital público universitário do
município de Goiânia, Goiás. Esta instituição, desde 2002, integra o grupo dos 188
hospitais que formam a Rede de Hospitais Sentinela em todo o país junto à Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), com a finalidade de notificar eventos
adversos e queixas técnicas de produtos usados nos serviços de saúde do Brasil,
visando garantir assim melhores produtos no mercado e mais segurança e qualidade
para pacientes e profissionais de saúde (ANVISA, 2003).
Por fazer parte do complexo de uma universidade pública, o hospital se
configura como uma Instituição de Ensino Superior, utilizado como campo de prática
na formação de alunos de diversos cursos de graduação da área de saúde
(enfermagem, farmácia, fisioterapia, medicina, nutrição, odontologia, psicologia e
serviço social) da própria universidade e também de algumas instituições de ensino
60
privadas de todo o Estado de Goiás.
É caracterizado como hospital de grande porte, atendendo exclusivamente
usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente conta com 310 leitos ativos
distribuídos nas Unidades: Clínica Cirúrgica, Clínica Médica, Clínica Tropical, Clínica
Ortopédica, Clínica Obstétrica, Clínica Pediátrica, Berçário, UTI Neonatal, UTI
Clínica, UTI Cirúrgica, Unidades de Urgência e Emergência Adulta e Pediátrica,
Central de Material e Esterilização, Centro Cirúrgico e Centro Obstétrico, além de 30
Ambulatórios de Especialidades diversas. São disponibilizados também como
serviços de apoio: Radiologia, Laboratório de Análises Clínicas e Patológicas,
Hemodinâmica, Terapias Substitutivas Renais e Hemoterapia.
A composição do quadro de recursos humanos conta com 2800 funcionários,
dos quais 134 são Enfermeiros (4,8%) e 429 (15,3%) são Técnicos e/ou Auxiliares
em Enfermagem.
A UTIN, campo desta pesquisa, utiliza o PICC, desde sua inauguração em
2006 e possui oito leitos para internação de recém-nascidos encaminhados pelo
berçário do hospital e também por outras instituições.
4.3. Estrutura organizacional da UTIN e o uso do PICC
O PICC foi padronizado, na UTIN, no segundo semestre de 2006, após a
formulação, pela equipe de enfermagem, de um protocolo de rotinas para inserção,
manutenção e remoção do cateter.
A organização funcional da UTIN será descrita contemplando os aspectos da
ESTRUTURA que envolve o ambiente físico, recursos materiais e recursos
humanos, além do PROCESSO de instalação, manutenção e remoção do PICC
(DONABEDIAN, 2005).
A estrutura denota os atributos do ambiente em que os cuidados são
prestados,
incluindo
recursos
materiais,
recursos
humanos
e
estrutura
organizacional (DONABEDIAN, 1997).
Ambiente Físico
A UTIN dispõe de uma área extensa composta por oito boxes para pacientes;
sendo um isolamento, posto de enfermagem para preparo de medicamentos, posto
61
de prescrição médica e de enfermagem, expurgo, depósito de material de limpeza
(DML), duas salas de armazenamento de equipamentos e materiais, sala para
armazenamento de insumos descartáveis, sala com banheiro para pais e/ou
acompanhantes, repouso médico e de enfermagem com banheiros, copa, secretaria
e banheiro para funcionários.
Recursos Materiais
A UTIN conta com sete incubadoras e dois berços aquecidos para
acomodação dos recém-nascidos, monitores multiparamétricos (para monitorização
hemodinâmica contínua, através de cardioscopia, saturação arterial de oxigênio,
pressão arterial não invasiva ou invasiva e capnografia), ventiladores mecânicos,
bombas de infusão contínua, aparelho radiológico portátil e focos cirúrgicos
portáteis.
Na unidade, existem bandejas estéreis específicas para a inserção do PICC,
contendo pinça para antissepsia, pinça de dissecção venosa curva delicada,
utilizada para progressão do cateter, tesoura de Mayo reta pequena, utilizada para
corte do cateter, cuba redonda, além de campos estéreis simples e fenestrado. As
bandejas são esterilizadas na Central de Material e Esterilização (CME) do hospital e
enviadas à UTIN. São acrescidos a esse material, seringa descartável de 10ml,
agulha 40x12, frasco de soro fisiológico a 0,9% de 250ml, equipo para bomba de
infusão, pacotes de gazes estéreis, pares de luvas estéreis e frasco de clorexidina
alcoólica a 0,5%, além do próprio cateter.
Todos os procedimentos de inserção de PICC são realizados à beira do leito,
ou seja, acontecem com o recém-nascido dentro da incubadora ou berço aquecido,
sem que ele seja removido da unidade. Qualquer administração endovenosa, na
UTIN, é realizada com o auxílio de bombas de infusão, disponíveis em quantidade
aproximada de três para cada leito.
Recursos Humanos
O serviço da UTIN conta com quadro de 70 profissionais, sendo: 11
enfermeiros, 34 técnicos em enfermagem, 18 médicos plantonistas, sendo dois deles
médicos residentes em terapia intensiva neonatal, um fonoaudiólogo, uma psicóloga,
62
uma assistente social e quatro auxiliares administrativos.
As enfermeiras da UTIN, distribuídas nos períodos matutino, vespertino e
noturno, atuam no cuidado direto aos recém-nascidos, auxiliadas pelos técnicos em
enfermagem. Uma delas exerce a função de gerente em enfermagem.
Cabe ressaltar o fato de que, já no primeiro ano de uso do PICC, médicos,
enfermeiros e técnicos em enfermagem receberam treinamentos acerca do
manuseio do cateter, através de aulas ministradas pelas enfermeiras que já tinham
experiência com sua utilização, cartazes explicativos e orientações in locu.
Atualmente, das 11 enfermeiras da unidade, nove já fizeram curso de
capacitação em inserção de PICC.
4.3.1. Processo de trabalho dos profissionais
O Processo compreende um conjunto seqüencial de ações do profissional,
ligadas umas às outras, seja para fazer um diagnóstico, ou para recomendar e
implementar um cuidado (DONABEDIAN, 1997).
As ações profissionais foram normatizadas de forma coletiva, através da
elaboração de um Procedimento Operacional Padrão.
Procedimento operacional padrão (POP) para o uso do PICC
O POP relativo ao uso do PICC inclui as etapas de inserção, manutenção e
remoção deste tipo de dispositivo.
O acesso venoso central por meio do PICC foi introduzido na UTIN como
parte dos cuidados aos recém-nascidos internados, sendo sua inserção um
procedimento eletivo, indicado de forma consensual entre enfermeira assistencial e
médico plantonista, podendo ser realizado como de primeira escolha, no momento
da admissão ou, após sete dias de utilização de acesso venoso umbilical.
Conforme o POP, as indicações para o uso do PICC nos recém-nascidos são:
prematuridade, baixo peso, imunodepressão, acesso vascular precário, jejum
prolongado, desenvolvimento de ingesta por via oral, antibioticoterapia ou qualquer
terapia intravenosa por mais de sete dias, nutrição parenteral total (NPT), terapias
hiperosmolares ou com pH não fisiológico, medicamentos que agridam o sistema
vascular periférico, desnutrição, infecções, patologias gastrointestinais, ventilação
63
mecânica, coagulopatias e patologias oncológicas.
A inserção do PICC é realizada em qualquer turno de trabalho, por
enfermeiras e médicos qualificados, após a estabilização clínica do recém-nascido.
Assim, para cada procedimento, existe pelo menos um destes profissionais
(enfermeira capacitada ou médico) e um segundo profissional auxiliar, podendo ser
outro médico, um técnico em enfermagem ou outra enfermeira, capacitada ou não.
Antes de se iniciar a inserção do PICC, médico plantonista e enfermeira
responsável realizam uma avaliação clínica por meio dos resultados laboratoriais e
análise dos riscos e benefícios de submeterem o recém-nascido ao procedimento
naquele momento. Recomenda-se que ele esteja hemodinamicamente estável, com
monitorização mínima de cardioscopia e saturação arterial de oxigênio. O material
para reanimação cardiorrespiratória estará disponível, para o caso de complicações
durante o procedimento.
Em conformidade com as recomendações do Centers for Disease Control and
Prevention - CDC (CDC, 2002), sobre prevenção de infecção de corrente sanguínea
relacionada a cateter, em todos os procedimentos, os profissionais envolvidos fazem
uso de equipamentos de proteção individual, como gorro, máscara cirúrgica
descartável, capote estéril e luvas estéreis. O uso de clorexidina como antisséptico
de escolha, para inserção e troca de curativos, também obedece às mesmas
recomendações (CDC, 2002).
Em relação à prevenção da dor e desconforto no recém-nascido, sugere-se o
uso de sucção não nutritiva com solução glicosada a 25% e/ou analgesia
intravenosa antes do início do procedimento.
A contenção do paciente é feita no leito, enrolando-se o recém-nascido em
sua própria manta, deixando exposto apenas o membro a ser cateterizado.
As possibilidades de acessos venosos periféricos são, então, analisadas,
sendo priorizadas as veias das fossas anticubitais dos membros superiores devido
às características como: capacidade de serem palpáveis, calibres maiores e trajetos
retos o suficiente para a inserção da agulha introdutória e progressão do cateter. Há
ainda a recomendação de se limitar o número de tentativas de punção periférica em
quatro, para que sejam evitadas complicações como hematomas e sangramentos
excessivos.
Para a fixação e proteção do cateter, é adotado o uso de curativos estéreis de
película transparente de poliuretano, trocados, apenas pelos enfermeiros, a cada
64
sete dias, ou sempre que houver sujidade.
A realização de exame radiológico do tórax, para verificação da posição do
cateter, é mandatória, sendo que idealmente a ponta do cateter deve se localizar em
posição central. Em caso de falsos trajetos, dobras ou posição intracardíaca, o
cateter deve ser tracionado e sua posição conferida com novo exame radiológico.
Ainda, recomenda-se que sejam realizados exames radiológicos a cada 15 dias,
para se descartar qualquer mobilização do cateter.
Na etapa de manutenção do PICC, são padronizadas lavagens periódicas
com 0,5ml de soro fisiológico a 0,9% em seringas de 10ml, pelo menos a cada seis
horas, realizadas pela equipe de técnicos em enfermagem, responsáveis também
pela administração de medicamentos endovenosos através deste cateter.
Em casos de obstruções do cateter, o protocolo recomenda a técnica “POP”
(FETZER; MANNING, 2004) que consiste na conexão de uma seringa de 5-10ml
preenchida com apenas 1ml de SF0,9% na extremidade do PICC e, em seguida,
puxa-se o êmbolo até seu limite, soltando-o em dois segundos. Esse procedimento é
realizado até que a permeabilidade do cateter seja recuperada. O ato de soltar o
êmbolo do cateter produz um som (POP), enviando uma onda de choque por todo o
cateter e, com isso, possivelmente sua desobstrução. Outra técnica recomendada
pelo protocolo, para casos de obstrução, é a técnica da “torneirinha”, em que se
conecta na extremidade do cateter uma torneira de três vias e em uma de suas
saídas, uma seringa de 3ml com SF0,9%, enquanto na outra saída, conecta-se uma
seringa de 10ml vazia. Desta forma, aspira-se o conteúdo do cateter com a seringa
de 10ml, formando um vácuo no seu interior, com pressão negativa e, sem soltar a
seringa, abre-se a via da torneira para a seringa de 3ml, infundindo-se
automaticamente apenas o volume que preenche o cateter, o que desobstrui o
lúmen (VENDRAMIN, 2005). O protocolo ainda destaca que ambas as técnicas de
desobstrução do PICC devem ser realizadas apenas por enfermeiros e médicos
treinados.
Para a correção de flebite mecânica provocada pelo PICC, o protocolo
recomenda compressas mornas no trajeto do cateter a cada seis horas e elevação
do membro, por pelo menos quatro a cinco dias. Caso não se obtenha sucesso
nesta manobra, o cateter deve ser removido. Sem limite de permanência, o PICC
pode ser utilizado até que não seja mais necessário para o tratamento do recémnascido.
65
Na etapa de remoção do PICC, configuram-se como indicações: término da
terapia proposta, alta do paciente, sinais flogísticos de infecção no sítio de inserção
ou ao longo do trajeto da veia, febre ou hipotermia sem outro foco de infecção
identificável (após discussão de conduta com CCIH e coleta de exames adicionais,
como hemocultura), trombose venosa devidamente diagnosticada e obstrução com
tentativa de desobstrução sem sucesso. A remoção do cateter deve ser feita apenas
por enfermeiros e a ponta enviada para exame de cultura apenas nos casos em que
haja suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter. Após a
remoção, o profissional deve conferir o comprimento do cateter, com a finalidade de
detectar possíveis rompimentos.
Diagramas de fluxo
Para a visualização dos processos de inserção, manutenção e remoção do
PICC, apresentam-se diagramas de fluxo, conforme normatizados na UTIN.
Os diagramas de fluxo, nada mais são do que representações gráficas dos
passos que se deve realizar em cada etapa da utilização do PICC (ORTEGA;
SUÁREZ, 2006).
Segundo Ortega e Suárez (2006), o fluxograma pode ser considerado uma
ferramenta básica de qualidade, útil no diagnóstico rápido de problemas reais ou
potenciais, relativos a produtos, serviços ou processos de uma empresa. Dessa
ferramenta, fazem parte simbologias específicas, conforme esquema abaixo:
66
INÍCIO
FASE DO PROCESSO
DECISÃO
FIM
Adaptado de Ortega e Suárez (2006)
Figura 1. Fluxograma de simbologias
As ações desenvolvidas pelos profissionais quanto às etapas de uso do PICC
estão apresentadas graficamente, em forma de fluxogramas:
67
I
Admissão do RN na UTIN
S
N
O RN tem
indicações
de receber o PICC,
segundo protocolo?
Adotar métodos de prevenção da
dor, conforme protocolo
Optar por ouro tipo de acesso
venoso ou aguardar até que RN
tenha melhores condições
Preparar ambiente, materiais e
equipe necessária, conforme
protocolo
(leito, insumos e equipamentos)
Realizar antissepsia das mãos e
paramentação da equipe, conforme
protocolo
Posicionar RN, selecionar sítio de
inserção e medir o cateter
corretamente, conforme protocolo
Iniciar procedimento de inserção:
punção e progressão do cateter
N
Houve sucesso
na inserção?
Realizar
curativo,
conforme
protocolo
S
Avaliar a possibilidade de
retirada do cateter e nova
tentativa
Solicitar Rx de
tórax
N
Cateter
central?
Autorizar utilização do
cateter
S
Acomodar o RN, retirar materiais,
lavar as mãos e registrar todo o
procedimento em evolução de
enfermagem
Figura 2. Diagrama-fluxo do Processo de Inserção do PICC
II
68
II
Observar diariamente a
permeabilidade do cateter,
condições do sítio de inserção e do
curativo
Realizar a troca do curativo, utilizando luvas e gazes estéreis,
clorexidina alcoólica a 0,5% e película transparente, a cada
sete dias e/ou sempre que houver sujidade
Realizar lavagens periódicas do cateter, pelo menos
a cada 6h, utilizando 0,5ml de SF0,9% em seringa
de 10ml, conforme protocolo
Verificar posicionamento do cateter com Rx de
tórax, pelo menos a cada 15 dias
Registrar, a cada período (M/T/N), em
prontuário e evolução de enfermagem as
condições do local de inserção e permeabilidade
do cateter
III
Figura 3. Diagrama-fluxo do Processo de Manutenção do PICC
69
III
Avaliar diariamente a
necessidade de continuidade do
cateter
O RN tem
indicações de
retirada do cateter,
conforme protocolo?
S
Realizar antissepsia
das mãos
N
II
Reunir: luvas estéreis e de procedimento,
gaze estéril, pinça e tesoura estéreis e
clorexidina alcoólica a 0,5%
Remover o curativo oclusivo, com luvas de procedimento
Utilizando luvas estéreis, realizar antissepsia do sítio de
inserção do cateter, com gaze estéril embebida em
clorexidina alcoólica a 0,5%
Tracionar o cateter, com o auxílio da pinça estéril, utilizando
movimentos seguros e delicados, na mesma direção do
membro cateterizado. Medir o cateter.
Existe indicação para
encaminhar a ponta do cateter
para exame de cultura, segundo
protocolo?
N
S
Desprezar o
restante do
cateter em
recipiente de lixo
contaminado
Realizar curativo oclusivo
com gaze e esparadrapo, caso
haja sangramento excessivo
Cortar a ponta do cateter com a tesoura estéril,
armazená-la em recipiente estéril e encaminhar
imediatamente ao laboratório
Retirar material, acomodar
RN, lavar as mãos e registrar o
procedimento em evolução de
enfermagem
Figura 4. Diagrama-fluxo do Processo de Remoção do PICC
FIM
70
4.4. População
A população do estudo constituiu-se dos procedimentos de inserção do PICC
em recém-nascidos internados na UTIN, realizados no período de 17 de maio de
2008 a 17 de maio de 2009 pela equipe de enfermeiros e médicos que atuam na
unidade.
O critério de inclusão dos procedimentos foi:
- Possibilidade de acompanhamento do uso do cateter do momento da
inserção até sua remoção.
O critério de exclusão foi:
- Procedimentos em recém-nascidos transferidos ou de alta da unidade ainda
em uso do cateter.
Durante o período de coleta de dados, houve 78 indicações de inserção do
PICC, de acordo com o POP da unidade, porém 12 tentativas não obtiveram
sucesso, por dificuldades técnicas inerentes ao procedimento e/ou ao paciente. Dos
66 procedimentos restantes, dois foram excluídos, pois os recém-nascidos
receberam alta ainda em uso do cateter. Portanto, foram analisados 64
procedimentos em 56 recém-nascidos, visto que seis deles receberam mais de um
cateter.
71
78 indicações de PICC
12 tentativas de inserção sem sucesso
66 procedimentos
efetivados com sucesso
2 procedimentos excluídos
(RNs receberam alta com o PICC)
64 procedimentos analisados
4 RNs receberam 2 PICCs
8 procedimentos em
RNs repetidos
2 RNs receberam 3 PICCs
56 RNs caracterizados
Figura 5. Fluxograma da seleção dos procedimentos na pesquisa
4.5. Coleta de dados
4.5.1. Instrumento
Para o alcance dos objetivos propostos, foi construído um instrumento para
registro das informações dos procedimentos de inserção de PICC nos recémnascidos internados na UTIN. O instrumento constava de quatro partes, contendo
variáveis sobre a caracterização dos recém-nascidos, a inserção, manutenção e
remoção dos dispositivos (APÊNDICE A).
1ª Parte: Variáveis de caracterização do recém-nascido submetido ao procedimento
de inserção do PICC
- Número do prontuário.
- Sexo do recém-nascido: feminino ou masculino.
- Data de nascimento: expressa em dia/mês/ano.
- Peso ao nascimento: expresso em gramas. Agrupados em Peso Adequado (2500g
72
ou mais), Baixo Peso ao Nascer (1500-1499g), Muito Baixo Peso ao Nascer (10001499g) e Extremo Baixo Peso ao Nascer (menos de 1000g), segundo Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), versão 2007, da Organização Mundial de Saúde
(WHO, 2007).
- Idade gestacional ao nascimento: corresponde ao número de semanas completas
de gestação na ocasião do nascimento, calculada pelo método New Ballard
conforme rotina da UTIN (BALLARD et al., 1991). Agrupados em Pré-termo (menos
de 37 semanas), Termo (37 a 41 semanas e 6 dias) e Pós-termo (42 semanas ou
mais), segundo Classificação Internacional de Doenças (CID-10), versão 2007, da
Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007).
- Idade gestacional corrigida na data de inserção do PICC: calculada somando-se a
idade gestacional ao nascimento em semanas com a idade cronológica em dias de
vida do recém-nascido, na ocasião de inserção do PICC.
- Idade cronológica na data de inserção do PICC: expressa em dias de vida,
calculada a partir da data de nascimento até o dia da inserção do PICC.
- Peso na data de inserção do PICC: expresso em gramas, corresponde à medida de
peso do recém-nascido, realizada na data de inserção do PICC. Os recém-nascidos
são pesados diariamente e a informação fica registrada no prontuário.
- Diagnósticos clínicos: realizados pela equipe médica por ocasião da admissão do
recém-nascido e registrados em prontuário. Na apresentação dos resultados, os
diagnósticos foram agrupados segundo Classificação Internacional de Doenças
(CID-10), versão 2007, da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007).
- Medicamentos parenterais administrados via PICC: medicamentos prescritos e
administrados diariamente através dos cateteres. Informação colhida através das
prescrições médicas.
- Indicações da inserção do 1º PICC: motivos pelos quais os PICCs foram inseridos
nos recém-nascidos. Informação registrada pelo profissional que inseriu o PICC,
diretamente no instrumento de coleta de dados.
- Data de internação: expressa em dia/mês/ano, representa a data de admissão do
recém-nascido na UTIN.
- Data de saída: expressa em dia/mês/ano, representa a data em que o recémnascido recebeu alta, foi transferido da UTIN ou foi a óbito.
- Motivo da saída: representa a razão pela qual o recém-nascido saiu da UTIN,
podendo ser alta, óbito ou transferência.
73
2ª Parte: Variáveis de inserção do PICC:
- Data de inserção do PICC: expressa em dia/mês/ano, representa a data em que o
PICC foi inserido.
- Marca do cateter: informação colhida do invólucro do cateter, representa a empresa
fabricante do produto.
- Material de fabricação do cateter: informação colhida do invólucro do cateter,
representa o material utilizado para fabricação do mesmo, podendo ser silicone ou
poliuretano.
- Lúmen do cateter: informação colhida do invólucro do cateter, indica o calibre de
fabricação do cateter, expresso na unidade de medida internacional French (Fr),
podendo assumir os seguintes valores: 1.9Fr, 2.0Fr, 2.8Fr ou 3.0Fr.
- Número de lúmens do cateter: informação colhida do invólucro do fabricante do
cateter, indica quantas vias distintas de infusão o cateter possui, podendo assumir os
seguintes valores: um ou dois.
- Categorias profissionais que realizaram o procedimento: indica os responsáveis
pela instalação do PICC, podendo ser: um médico e um enfermeiro, dois médicos,
um médico e um técnico em enfermagem, um enfermeiro e um técnico em
enfermagem ou dois enfermeiros.
- Sítio de inserção do cateter: indica o nome da veia utilizada para inserção do
cateter. Agrupadas posteriormente em: veias de membros inferiores, veias de
membros superiores, veias do pescoço e veias da cabeça, conforme localização.
- Comprimento inserido do cateter: indica em centímetros, qual o comprimento do
cateter inserido através da veia periférica.
- Número de tentativas de punção periférica: indica quantas tentativas de punção
periférica foram necessárias até que se alcançasse êxito na progressão do cateter.
- Motivos de insucesso nas tentativas de punção periférica: indica os motivos de
tentativas frustradas de punção periférica até que se conseguisse êxito.
- Preparo do paciente para a inserção do PICC: indica a conduta de prevenção da
dor no recém-nascido durante a inserção do PICC, podendo ser: nenhum, analgesia
endovenosa, sedação endovenosa, sedação associada a analgesia endovenosas ou
sucção com solução glicosada a 25%.
- Intercorrências ou dificuldades durante o procedimento: indicam fatores que
74
tornaram a inserção do PICC difícil e/ou complicações apresentadas pelos recémnascidos durante o procedimento, como sangramento excessivo, dificuldade de
progressão do cateter, transfixação da veia, hematoma, etc.
- Tempo de duração do procedimento: expresso em minutos, representa o tempo
decorrido entre a antissepsia da pele do recém-nascido até o curativo oclusivo do
cateter inserido. Cronometrado pelo profissional que insere o PICC, com auxílio de
um relógio de parede na UTIN.
- Localização do cateter ao exame radiológico: representa a localização do cateter
ao final do procedimento. A localização do cateter foi considerada central (quando o
final do cateter era visualizado ao nível da terceira cartilagem costal direita, se
inserido em membros superiores, ou ao nível do diafragma, se inserido em membros
inferiores), médio-clavicular (quando o final do cateter era visualizado entre o
esterno e a porção média da clavícula), periférico (quando o final do cateter era
visualizado fora das posições central ou médio-clavicular) ou intracardíaco (quando
o final do cateter era visualizado entre a quarta e oitava vértebras).
- Motivos do insucesso na localização do cateter: indicam as razões pelas quais o
cateter não se localizou em posição central, ou seja, medida a mais (quando em
posição intracardíaca), medida a menos (quando em posição periférica ou médioclavicular) ou trajeto errado realizado pelo cateter.
- Tração do cateter: indica se houve ou não tração do cateter após a confirmação de
sua posição, podendo ser sim ou não.
3ª Parte: Variáveis de manutenção do PICC: intercorrências e práticas assistenciais
- Data da intercorrência: expressa em dia/mês/ano para cada complicação
detectada.
- Intercorrência: lista as complicações detectadas durante a permanência do cateter,
relativas à sua manutenção.
- Intervenção realizada: indica o que o profissional realizou para tentar corrigir a
complicação encontrada.
- Alterações percebidas durante os curativos: lista as alterações no sítio de inserção
do cateter percebidas pelos profissionais ao realizarem o curativo, como edema,
hiperemia, calor local, exsudato, endurecimento, etc.
75
4ª Parte: Variáveis de remoção do cateter
- Data de remoção: expressa em dia/mês/ano, representa a data em que o cateter foi
removido do sistema venoso do recém-nascido.
- Tempo de permanência do cateter: expresso em dias, é calculado subtraindo-se a
data de inserção do cateter da data de remoção do mesmo.
- Motivo de remoção do cateter: indica o motivo que levou à remoção do cateter,
podendo ser: término da terapia intravenosa, óbito, ruptura, exteriorização acidental,
suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter, obstrução ou
flebite mecânica.
- Intercorrências durante a remoção do cateter: indica dificuldades ou complicações
encontradas no momento da remoção do PICC, como quebra, retenção de parte do
cateter, sangramento excessivo, etc.
- Cultura da ponta do cateter: indica se, ao ser removido, a ponta do cateter foi
levada ao laboratório para realização de exame de cultura, podendo ser sim ou não.
A data da coleta também era registrada.
- Resultado da cultura da ponta do cateter: indica o resultado da cultura da ponta do
cateter, quando enviada ao laboratório, podendo ser: positivo (quando houve
crescimento de microrganismos – neste caso era registrado o nome científico do
microorganismo encontrado), negativo (quando não houve crescimento de
microrganismos) ou não se aplica (quando o exame não foi realizado).
- Hemocultura colhida do cateter por suspeita de infecção de corrente sanguínea
relacionada ao cateter: indica se houve ou não coleta sanguínea do cateter para
realização de exame de cultura em laboratório, podendo ser sim ou não. A data da
coleta também era registrada.
- Resultado da hemocultura colhida do cateter: indica se houve ou não crescimento
de microorganismos no sangue colhido do cateter, podendo ser positivo, negativo ou
não se aplica.
- Hemocultura periférica colhida por suspeita de infecção de corrente sanguínea
relacionada ao cateter: indica se houve ou não coleta de sangue de veia periférica
para realização de cultura em laboratório e detecção de microrganismos, podendo
ser sim ou não.
- Resultado da hemocultura periférica colhida por suspeita de infecção de corrente
sanguínea relacionada ao cateter: indica se houve ou não crescimento de
76
microrganismos em sangue colhido de veia periférica, podendo ser positivo, negativo
ou não se aplica.
- Houve comprovação de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter:
indica se houve comprovação de infecção de corrente sanguínea relacionada ao
cateter, podendo ser sim, não ou não se aplica.
Para critério de diagnóstico de infecção de corrente sanguínea relacionada ao
cateter, foi adotada a definição do CDC (CDC, 2002) que estabelece a presença de
uma das seguintes situações, acrescida de pelo menos uma hemocultura positiva
colhida de veia periférica:
- Cultura semiquantitativa (≥ 15 unidades formadoras de colônia por segmento
de cateter) ou quantitativa (≥ 1000 unidades formadoras de colônia por segmento de
cateter) positiva da ponta do cateter, onde o mesmo microorganismo (espécie e
antibiograma) é isolado no segmento do cateter e no sangue de veia periférica;
- Hemoculturas quantitativas simultâneas positivas com uma relação maior
que 5:1 do cateter venoso central versus sangue de veia periférica;
- Tempo de diferença de positividade maior que 2 horas entre hemoculturas
positivas de cateter venoso central e de veia periférica;
- Pus do sítio de inserção do cateter, em que a cultura mostre o mesmo
microorganismo da hemocultura positiva de veia periférica.
4.6. Procedimento para a coleta de dados
Os dados das variáveis de caracterização e inserção do PICC foram obtidos
por meio da consulta dos prontuários e registros no instrumento de coleta de dados.
Os dados das variáveis de manutenção e remoção foram registrados pelos
enfermeiros plantonistas, após a execução dos cuidados.
Para a obtenção da participação dos profissionais na coleta de dados, foi
realizada uma reunião para garantir a adesão de todos e fazer a apresentação dos
objetivos da pesquisa e do instrumento de coleta de dados.
Os enfermeiros foram orientados a preencherem os instrumentos sempre que
houvesse um procedimento de inserção de PICC em seus respectivos plantões,
assim como em qualquer situação em que houvesse intercorrências ou remoções de
PICC. Vale ressaltar que, após os esclarecimentos a respeito do preenchimento do
instrumento, todos os enfermeiros concordaram em colaborar.
77
Os dados referentes à 1ª parte do instrumento, contendo as variáveis de
caracterização dos recém-nascidos, foram coletados pelos enfermeiros assistenciais
a partir dos prontuários médicos.
Os dados referentes à 2ª parte do instrumento, contendo as variáveis de
inserção, foram preenchidos logo após cada inserção de PICC, pelo enfermeiro
responsável pelo procedimento, ou pelo enfermeiro auxiliar do procedimento.
Os dados referentes à 3ª parte, contendo as variáveis de manutenção do
PICC,
foram
preenchidos
pelos
enfermeiros,
conforme
tais
ocorrências
acontecessem, enquanto os dados da 4ª parte, contendo as variáveis de remoção
do cateter, foram preenchidos pelos enfermeiros responsáveis pelos plantões.
Simultaneamente, a pesquisadora, para verificar possíveis falhas no
preenchimento e garantir os dados, fazia revisões semanais dos instrumentos.
Os dados foram coletados após contato realizado pela pesquisadora com os
pais ou responsáveis pelos recém-nascidos.
4.7. Aspectos éticos
Foram observadas as recomendações da Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (BRASIL, 1996) e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás, sob Protocolo no 055/2008 (ANEXO A).
Os pais ou responsáveis pelos recém-nascidos foram esclarecidos sobre a
finalidade da pesquisa, foi garantido o sigilo das identificações dos recém-nascidos e
todos concordaram em participar, mediante assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B).
4.8. Análise dos dados
Os dados coletados foram inseridos em um banco de dados desenvolvido no
programa estatístico Epi-Info® for Windows, versão 3.5.1 (CDC, 2008), para serem
processados.
As variáveis categóricas são apresentadas em seus valores absolutos (N) e
relativos (percentuais).
Foram calculadas medidas de tendência central (médias, medianas e modas),
78
de dispersão (desvio padrão) e de amplitude (valores máximos e mínimos).
Os resultados obtidos foram apresentados sob a forma de tabelas.
79
RESULTADOS
80
5. RESULTADOS
A análise das etapas de uso do PICC nos recém-nascidos internados na
UTIN, proposta neste estudo, será apresentada e discutida com base no referencial
teórico e nos objetivos propostos, organizada em três etapas.
- 1ª etapa: Caracterização dos recém-nascidos que foram submetidos aos
procedimentos de inserção de PICC.
-
2ª
etapa:
Caracterização
dos
aspectos
relacionados
a
estrutura
organizacional da UTIN e o uso do PICC, contendo os aspectos da estrutura,
processo e resultado do uso do PICC na UTIN. Para esta etapa, as variáveis do
instrumento de coleta de dados foram reagrupadas segundo referencial de Avedis
Donabedian (1997).
- 3ª etapa: Descrição das complicações ocorridas durante o uso do PICC.
5.1. Caracterização dos recém-nascidos
Foram analisados 64 procedimentos de inserção de PICC em 56 recémnascidos internados na UTIN, no período de 17 de maio de 2008 a 17 de maio de
2009.
81
Tabela 1. Características dos recém-nascidos submetidos ao procedimento de inserção do
PICC na UTIN de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=56)
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Idade Gestacional ao Nascimento
Pré-termo (menos de 37 semanas)
Termo (de 37 a 41 semanas e 6 dias)
Peso ao Nascimento
Extremo Baixo Peso (menos de 1000g)
Muito Baixo Peso (1000-1499g)
Baixo Peso (1500-2499g)
Peso adequado (2500g ou mais)
Idade Gestacional Corrigida na Data de Inserção do 1º PICC
Pré-termo (menos de 37 semanas)
Termo (de 37 a 41 semanas e 6 dias)
Peso na Data de Inserção do 1º PICC
Extremo Baixo Peso (menos de 1000g)
Muito Baixo Peso (1000-1499g)
Baixo Peso (1500-2499g)
Peso adequado (2500g ou mais)
Idade Cronológica na Data de Inserção do 1º PICC
1 - 7 dias de vida
8 - 15 dias de vida
Mais de 15 dias de vida
Motivo da Saída do Paciente
Alta da UTIN
Óbito
Transferência da UTIN
Diagnósticos Clínicos*
Fetos e recém-nascidos afetados por fatores maternos e por
complicações da gravidez, trabalho de parto ou parto (P00-P04)
Distúrbios relacionados à duração da gestação e desenvolvimento
fetal (P05-P08)
Distúrbios cardiovasculares e respiratórios específicos do período
neonatal (P20-P29)
Infecções específicas do período perinatal (P35-P39)
Distúrbios hematológicos e hemorrágicos do feto e recém-nascido
(P50-P61)
Distúrbios metabólicos e endócrinos transitórios específicos do feto e
recém-nascido (P70-P74)
Malformações congênitas do sistema nervoso central (Q00-Q07)
Malformações congênitas do sistema respiratório (Q30-Q34)
Malformações congênitas do sistema digestivo (Q38-Q45)
Malformações congênitas do sistema urinário (Q60-Q64)
Indicações de Inserção do 1º PICC**
Uso de Medicamentos Vesicantes
Prematuridade
Baixo/Muito Baixo Peso
Previsão de Futura Falta de Acesso Periférico
Extremo Baixo Peso
Medicamentos Parenterais Administrados via 1º PICC***
Antibióticos
N
(%)
30
26
53,6
46,4
48
8
85,7
14,3
8
14
22
12
14,3
25,0
39,3
21,4
45
11
80,4
19,6
5
19
21
11
8,9
34,0
37,5
19,6
47
3
6
83,9
5,4
10,7
42
12
2
75,0
21,4
3,6
6
10,7
98
175,0
78
139,2
42
75,0
9
16,1
6
10,7
3
3
3
1
5,35
5,35
5,35
1,78
56
45
40
9
5
100,0
80,4
71,4
16,1
8,9
55
98,2
82
Nutrição Parenteral Total
Drogas Vasoativas
Soroterapias
Antifúngicos
47
33
10
6
83,9
58,9
17,9
10,7
*Os recém-nascidos apresentaram múltiplos diagnósticos.
**Os recém-nascidos tiveram mais de uma indicação de inserção do PICC.
***Os recém-nascidos recebiam mais de um medicamento via PICC.
A Tabela 1 demonstra que a maioria dos recém-nascidos (53,6%) era do sexo
masculino, pré-termos (85,7%) e de baixo peso ao nascimento (39,3%). Não houve
recém-nascido pós-termo em uso de PICC, durante o período de coleta de dados.
No momento de inserção do 1º PICC, a maioria dos recém-nascidos ainda
permanecia na faixa de prematuridade (80,4%), com baixo peso (37,5%) e estava na
primeira semana de vida (83,9%). Esses dados podem demonstrar a precocidade da
indicação de uso do PICC na UTIN.
Em relação ao motivo de saída do recém-nascido, percebe-se que a maioria
recebeu alta da UTIN (75%), enquanto 21,4% foram a óbito.
Na avaliação dos diagnósticos clínicos dos recém-nascidos, percebe-se que
houve uma predominância dos Distúrbios relacionados à duração da gestação e
desenvolvimento fetal – P05-P08 (175%), assim como uma incidência também
importante dos Distúrbios cardiovasculares e respiratórios específicos do período
neonatal – P20-P29 (139,2%). O primeiro grupo se refere aos transtornos
relacionados com a gestação de curta duração (prematuridade), assim como aos
transtornos relacionados com peso baixo ao nascer. No segundo grupo, destaca-se
um diagnóstico de maior importância entre os recém-nascidos pré-termos,
conhecido como Desconforto respiratório do recém-nascido (ou Doença da
membrana hialina), encontrado especificamente em 36 dos 56 recém-nascidos.
Em relação às indicações de instalação do 1º PICC, destaca-se, em 100%
dos casos, o uso de medicamentos vesicantes, ou seja, que agridem o sistema
venoso periférico, podendo causar necrose tissular quando extravasadas. Em
seguida, com incidências também altas, estão as indicações prematuridade (80,4%)
e baixo/muito baixo peso (71,4%). Percebe-se que as três indicações de maior
incidência estão de acordo com aquelas preconizadas pelo POP da UTIN.
Finalmente, em relação aos medicamentos parenterais administrados via
PICC, ficaram em destaque o grupo dos antibióticos (98,2%) e a nutrição parenteral
total (83,9%), ambos sabidamente conhecidos por sua característica vesicante
83
quando em altas osmolaridades ou pHs extremos.
Tabela 2. Distribuição das medidas descritivas das variáveis de caracterização dos recémnascidos submetidos à inserção de PICC na UTIN de um hospital universitário de Goiânia,
Goiás, 2009. (N=56)
Variáveis
Idade gestacional ao
nascimento
(em semanas)
Peso ao nascimento
(em gramas)
Idade gestacional
corrigida na data de
inserção do 1º PICC
(em semanas)
Peso na data de
inserção do 1º PICC
(em gramas)
Idade cronológica na
data de inserção do 1º
PICC (em dias de vida)
Tempo de internação
na UTIN (em dias)
Média
Mediana
Moda
Valor
Máximo
Valor
Mínimo
Desvio
Padrão
32,9
32
30
41
26
3,5
1814,2
1695
840
3700
500
787,5
33,6
33,8
32,2
41
26,2
3,4
1817,9
1650
1000
3880
510
803,4
6,5
4
3
48
1
9,3
33,8
21
7
163
3
33
A Tabela 2 retrata a análise descritiva dos dados de caracterização dos
recém-nascidos. Destaca-se, entre os valores, a média de idade gestacional ao
nascimento, com 32,9 semanas (± 3,5), sendo que o recém-nascido mais prematuro
a receber o primeiro PICC tinha apenas 26 semanas (valor mínimo). O peso ao
nascimento teve mediana de 1695g, destacando-se o menor recém-nascido a
receber o primeiro PICC com 500g (valor mínimo). A média da idade gestacional na
data de inserção do 1º PICC (33,6 semanas ± 3,4) ficou próxima a idade gestacional
ao nascimento, visto que na maior parte dos casos o PICC foi indicado ainda na
primeira semana de vida. O mesmo se aplica ao peso na data de inserção do
primeiro PICC, com mediana de 1650g. A idade cronológica na data de inserção do
1º PICC apresentou mediana de quatro dias de vida, destacando-se o recémnascido mais jovem a receber o PICC ainda no primeiro dia de vida. Em média os
recém-nascidos ficaram internados por um período de 33,8 dias, sendo o maior
período de internação de 163 dias (valor máximo).
5.2. Estrutura organizacional da UTIN e o uso do PICC
84
Para a garantia da qualidade na área dos serviços de saúde e conduzir sua
avaliação, Donabedian (2005) indica um modelo sistemático com abordagem na
estrutura, processo e resultados, que dão sustentação aos serviços de saúde.
Da etapa da Estrutura, faz parte, entre outros aspectos, a organização do
serviço na UTIN para o uso do PICC nos recém-nascidos internados. Na análise dos
dados pesquisados neste estudo, a estrutura contempla os recursos materiais e os
recursos humanos dispensados nos procedimentos relativos ao PICC.
Tabela 3. Distribuição das variáveis de estrutura para a inserção do PICC na UTIN de um
hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
Variáveis de estrutura
Marca do cateter
Becton, Dickinson and Company® (BD)
Arrow®
UTAH Medical®
Vygon®
Silmag®
Material de fabricação do cateter
Silicone
Poliuretano
Lúmen do cateter
1.9Fr
2.0Fr
3.0Fr
Número de lúmens do cateter
1
2
Categorias profissionais que realizaram o procedimento
Enfermeiro e técnico em enfermagem
Dois enfermeiros
Enfermeiro e médico
Médico e técnico em enfermagem
Dois médicos
Preparo do paciente para a inserção do PICC
Sedação EV
Analgesia EV
Nenhum
Sucção com solução adocicada
Sedação e analgesia EV
N
(%)
47
11
3
2
1
73,4
17,2
4,7
3,1
1,6
62
2
96,9
3,1
59
3
2
92,2
4,7
3,1
63
1
98,4
1,6
40
12
10
1
1
62,4
18,8
15,6
1,6
1,6
25
13
11
8
7
39,1
20,3
17,2
12,5
10,9
A Tabela 3 apresenta o panorama das variáveis de estrutura na etapa de
inserção do PICC.
Percebe-se uma variedade de marcas de cateteres utilizados, provavelmente
por se tratar de uma instituição pública, onde a aquisição de materiais ocorre a partir
de pregões eletrônicos, ocorrendo variações de fornecedores ao longo do ano.
85
Em relação ao material de fabricação dos cateteres, a maioria (96,9%) era de
silicone, o primeiro material a partir do qual se começou a fabricar o PICC. As
recomendações do CDC (CDC, 2002) dizem que tanto o silicone quanto o
poliuretano são materiais altamente biocompatíveis, oferecendo, portanto, maior
resistência em relação à aderência de microorganismos no lúmen do cateter.
Quanto ao lúmen do cateter, 92,2% deles tinham 1.9Fr, calibre apropriado à
maioria dos recém-nascidos da unidade, que eram pré-termos e de baixo peso e,
portanto, de vasos sanguíneos com diâmetros internos diminutos.
Em relação ao número de lúmens do cateter, 98,4% tinham apenas um único
lúmen, o que atende às recomendações do CDC (CDC, 2002) que sugerem a
utilização de cateteres com o menor número de lúmens possível, diminuindo as
chances de formação de biofilme entre suas paredes e, consequentemente, os
riscos de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter; apenas 1,6% deles
tinham dois lúmens.
Quanto aos recursos humanos, no que se refere às categorias profissionais
que realizaram os procedimentos de inserção do PICC, destaca-se, com 62,4%, o
enfermeiro auxiliado pelo técnico em enfermagem, seguidos de 18,8% dos
procedimentos realizados por dois enfermeiros, 15,6% realizados por enfermeiro e
médico, 1,6% realizados por médico e técnico em enfermagem e 1,6%, por dois
médicos, o que demonstra ser esta, uma atividade essencialmente da enfermagem.
Em relação ao preparo do paciente para a inserção do PICC, destaca-se que
a maioria, 25 (39,1%) dos procedimentos, foram precedidos de sedação endovenosa
de forma isolada (Dormonid), enquanto em um número importante de procedimentos
(17,2%) nenhuma conduta de prevenção à dor foi realizada, contrariando, inclusive,
as recomendações do POP da UTIN.
5.3. O trabalho dos profissionais e o PICC
O trabalho dos profissionais envolve as reais atividades para se fazer um
diagnóstico, como aplicar os conhecimentos e as tecnologias disponíveis durante o
atendimento prestado, assim como recomendar ou implementar um cuidado.
Compreende a etapa do Processo preconizado por Donabedian (DONABEDIAN,
1997).
Na análise do uso do PICC em recém-nascidos internados na UTIN, o
86
Processo envolve as ações dos profissionais relacionadas à inserção, manutenção e
remoção desses dispositivos.
Na Tabela 4, destacam-se as variáveis de Processo que mostram as ações
dos profissionais na inserção do PICC.
Tabela 4. Distribuição das variáveis de processo para a inserção do PICC na UTIN de um
hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
Variáveis do processo
N
Sítio de inserção do cateter
Veias de membros superiores
47
Veias de membros inferiores
8
Veias da cabeça
6
Veias do pescoço
3
Número de tentativas de punção periférica
1-5
51
6 - 10
8
Mais de 10
5
Motivos de insucesso nas tentativas de punção periférica*
Veias de difícil visualização
31
Transfixação da veia
24
Não registrado
18
Hematomas de múltiplas punções prévias
15
Edema
8
Tempo de duração dos procedimentos
Até 30 minutos
29
De 31 – 60 minutos
25
Mais de 60 minutos
10
(%)
73,4
12,5
9,4
4,7
79,7
12,5
7,8
48,4
37,5
28,1
23,4
12,5
45,3
39,1
15,6
*Alguns recém-nascidos apresentaram mais de um motivo para o insucesso nas tentativas de punção
periférica.
No que diz respeito ao sítio de inserção do cateter, percebe-se que a maioria
deles (73,4%) foi inserida em veias de membros superiores, respeitando a
recomendação do POP da unidade.
A Infusion Nursing Society Brasil também recomenda, para a inserção do
PICC, preferencialmente a canulação de veias periféricas da região da fossa
anticubital (cefálica, basílica e cubital média) e reforça que acessos alternativos
devem ser utilizados na ausência de possibilidades desses acessos venosos
clássicos (INSBrasil, 2008), pois estão associados a maiores índices de
complicações.
Em relação ao número de tentativas de punção periférica para a inserção do
PICC, em 79,9% dos procedimentos foram necessárias de uma a cinco. Em 7,8%
dos procedimentos foram realizadas mais de 10 tentativas, o que contraria a
87
recomendação do POP da unidade, que sugere um máximo de quatro tentativas de
punção periférica.
Entre os motivos de insucesso nas tentativas de punção periférica,
predominam as veias de difícil visualização (48,4%) e a transfixação da veia
(37,5%).
Quanto ao tempo de duração do procedimento, em 45,3%, foram necessários
até 30 minutos, enquanto em 15,6%, foram necessários mais de 60 minutos.
Tabela 5. Medidas descritivas das variáveis de processo para a inserção do PICC na UTIN
de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
Variável
Número de tentativas de
punção
Tempo de duração do
procedimento (em minutos)
Média
Mediana
Moda
Valor
Máximo
Valor
Mínimo
Desvio
Padrão
4,0
3
1
25
1
4,1
48,7
40
30
180
10
38,4
A Tabela 5 mostra, que, em média, foram necessárias quatro (± 4,1) tentativas
de punção periférica para a inserção do PICC nos recém-nascidos da UTIN, se
destacando um procedimento em que foram necessárias 25 tentativas de punções
(valor máximo). O tempo de duração dos procedimentos apresentou mediana de 40
minutos, destacando-se o procedimento mais rápido de apenas 10 minutos (valor
mínimo) e o mais prolongado, de três horas (180 minutos) (valor máximo).
5.4. Os indicativos de resultados no uso do PICC
Os Resultados são as conseqüências do atendimento em termos de
constatação de mudanças no estado de saúde, prolongamento da vida, alívio da dor
ou satisfação do cliente e família quanto ao serviço de saúde (DONABEDIAN, 1997).
Os indicativos de Resultados do uso do PICC em recém-nascidos, foco deste
estudo estão apresentados a seguir.
88
Tabela 6. Distribuição das variáveis de resultado no uso do PICC na UTIN de um hospital
universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
Variáveis de resultado
Localização do cateter ao Rx após inserção
Intracardíaco
Central
Periférico
Médio-clavicular
Motivo do insucesso na localização do cateter
Medição a mais
Nenhum
Cateter fez trajeto errado
Medição a menos
Tração do cateter após inserção
Não
Sim
Tempo de permanência do cateter
Até 5 dias
De 6 – 15 dias
Mais de 15 dias
Motivo de retirada do cateter
Término da terapia
Ruptura
Óbito
Exteriorização Acidental
Suspeita de infecção de corrente sanguínea
relacionada ao cateter
Obstrução não resolvida
Flebite mecânica não resolvida
N
(%)
32
22
6
4
50
34,3
9,4
6,3
32
22
7
3
50
34,4
10,9
4,7
55
9
85,9
14,1
12
27
25
18,8
42,1
39,1
23
18
9
7
35,9
28,1
14,1
10,9
3
3
1
4,7
4,7
1,6
A Tabela 6 retrata que, em relação à localização do PICC ao exame
radiológico, realizado para a visualização do cateter após sua inserção, em 50% dos
casos, o cateter se localizou em região intracardíaca, enquanto 34,3% ficaram em
posição central. Entre os motivos do insucesso na localização do cateter, aparecem
50% de medição a mais, justificando todos os casos de cateteres em posição
intracardíaca.
Embora parte dos cateteres tenha se localizado em regiões inadequadas,
apenas 14,1% deles foram tracionados, como medida corretiva.
Caso interessante se refere a um PICC inserido na veia basílica esquerda
que, fazendo um trajeto errado, subiu pela veia jugular interna esquerda ficando
contra o fluxo sanguíneo venoso. Este cateter em particular não foi tracionado,
porém quatro dias depois, após novo exame radiológico do tórax, foi constatado seu
novo reposicionamento em veia cava superior, ou seja, o cateter migrou para a
posição correta sem necessitar tração.
89
Variáveis de resultado, de extrema importância para a avaliação da
manutenção do cateter são o tempo de permanência do cateter e os motivos para
sua retirada. A maioria dos cateteres (42,1%) apresentou tempo de permanência de
seis a quinze dias, embora uma taxa também importante de 18,8% tenha
permanecido no recém-nascido por até cinco dias. Entre os motivos de remoção dos
cateteres, 35,9% foram retirados por término de terapia, tendo destaque, entretanto,
motivos como ruptura (28,1%) e exteriorização acidental (10,9%).
Tabela 7. Medidas descritivas da variável de resultado na inserção do PICC na UTIN de um
hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009. (N=64)
Variável
Média
Mediana
Moda
Valor
Máximo
Valor
Mínimo
Desvio
Padrão
Tempo de permanência do
cateter (em dias)
16,1
14
5
60
0,5
12,5
Ainda relativo às variáveis de resultado da utilização do PICC, tem-se através
da Tabela 7, que, em média, os cateteres obtiveram tempo de uso de 16,1 dias,
destacando-se um deles com permanência de 60 dias (valor máximo) e outro com
permanência apenas de 0,5 dia (valor mínimo).
5.5. Complicações na inserção, manutenção e remoção do PICC
A rotina atribulada de uma UTIN, a complexidade de procedimentos em
recém-nascidos prematuros e de muito baixo peso e a introdução frequente de
novas tecnologias é, muitas vezes, cenário de complicações em técnicas e
procedimentos.
Objetivando uma melhor compreensão das complicações ocorridas com a
utilização do PICC na UTIN, elas foram agrupadas conforme ocasião em que
aconteciam: durante a inserção, manutenção ou retirada. Ainda, alguns dos motivos
de retirada do cateter (Tabela 7) foram reconsiderados novamente aqui, pois
também representam complicações.
90
Tabela 8. Distribuição das complicações, durante a inserção, manutenção e remoção de
PICC em recém-nascidos na UTIN de um hospital universitário de Goiânia, Goiás, 2009.
(N=64)
Eventos ocorridos
Durante a inserção do PICC*
Dificuldade de progressão e refluxo de sangue
no cateter
Não houve
Sangramento excessivo
Convulsão
Alteração da frequência cardíaca e/ou da
saturimetria
Punção arterial acidental
Durante a manutenção do PICC**
Não houve
Obstrução resolvida
Ruptura
Migração acidental
Exteriorização acidental
Flebite mecânica resolvida
Suspeita de infecção de corrente sanguínea
relacionada ao cateter
Obstrução sem resolução
Flebite mecânica sem resolução
Durante a remoção do PICC
Não houve
N
(%)
36
19
13
1
56,3
29,7
20,3
1,6
1
1
1,6
1,6
36
22
18
12
7
4
56,3
34,4
28,1
18,8
10,9
6,3
3
3
1
4,7
4,7
1,6
64
100
*Alguns procedimentos apresentaram mais de uma complicação durante a inserção.
**Alguns cateteres apresentaram mais de uma complicação durante suas manutenções.
A Tabela 8 demonstra que na maioria dos procedimentos de inserção de PICC
(56,3%) houve dificuldade de progressão e refluxo de sangue no cateter, enquanto
três outras importantes complicações apareceram na mesma proporção (1,6%):
convulsão, alteração da frequência cardíaca e/ou da saturimetria e punção arterial
acidental. Nas situações em que houve convulsão e alteração da frequência
cardíaca e/ou da saturimetria, os procedimentos foram interrompidos até que os
recém-nascidos fossem medicados e estabilizados. Em relação à punção arterial
acidental, a suspeita foi confirmada ainda durante o procedimento, através da coleta
de amostra sanguínea para realização de gasometria arterial e o PICC foi, então,
tracionado e inserido em novo acesso venoso.
Durante a manutenção do PICC, em mais da metade (56,3%) não houve
relatos de complicações. No entanto, entre as ocorrências relatadas, as que mais se
destacaram (34,4%) foram as obstruções resolvidas, através do emprego da técnica
do POP; 28,1% rupturas, provocando, com isso, a remoção dos cateteres; em 18,8%
dos casos houve migração acidental do cateter, nas quais, os curativos foram
91
refeitos e os cateteres mantidos, mesmo que periféricos; 6,3% foram ocorrências de
flebites mecânicas resolvidas, em que foram realizadas compressas mornas e
elevação do membro afetado. Todas as condutas adotadas na resolução destas
complicações estão em consonância com as recomendações do POP da UTIN.
Não foram registradas complicações durante as remoções dos cateteres.
Embora tenham sido registradas três (4,7%) suspeitas de infecção de corrente
sanguínea que, inclusive, levaram à remoção dos PICCs, os registros demonstram
que, em 19 (30%) dos 64 procedimentos, houve de alguma forma a realização de
exames laboratoriais para investigação de infecção de corrente sanguínea (ICSRC)
relacionada ao PICC.
A Tabela 9 demonstra os resultados laboratoriais nos 19 procedimentos (30%)
em que houve investigação diagnóstica de ICSRC. Nas 10 primeiras investigações,
foram realizadas culturas de ponta do cateter de forma isolada, sendo todos os
resultados negativos, o que leva à crença de que esses exames foram realizados
como rotina do serviço e não especificamente, por suspeita de ICSRC.
É importante destacar que, em apenas uma das investigações, foram
realizadas de forma simultânea as hemoculturas periféricas e do PICC, além da
cultura da ponta do cateter, sendo que nas duas hemoculturas houve o crescimento
do microorganismo Stenotrophomonas maltophilia. Entretanto, nesta investigação,
não houve, por parte do laboratório da instituição, a especificação nos resultados
laboratoriais da fonte de coleta sanguínea (se do cateter ou periférica), nem
tampouco se ambas cresceram simultaneamente ou com alguma diferença no tempo
de positividade.
Mais ainda, é indispensável ressaltar que em todos os resultados de
hemoculturas
não
foram
identificadas
as
quantidades
de
unidades
de
microorganismos formadores de colônias. O único resultado laboratorial em que
houve a especificação do número de unidades de microorganismos formadores de
colônias se deu na cultura da ponta do cateter em que foi detectado o
microorganismo
Acinetobacter
Baumanii
(
15
unidades
formadoras
de
colônia/placa), entretanto nesta investigação, a hemocultura periférica foi negativa.
Desta forma, de acordo com as investigações realizadas sobre presença ou
ausência de infecção provocada pelo cateter, é impossível afirmar com certeza se
houve ou não algum diagnóstico positivo, visto que não houve padronização das
técnicas de investigação.
92
Tabela 9. Distribuição dos procedimentos de inserção de PICC, segundo resultados
laboratoriais de investigação diagnóstica de ICSRC** na UTIN de um hospital universitário
de Goiânia, GO, 2009. (N=19)
PICC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Cultura da ponta
do PICC
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Em 22/05/09:
negativa
Em 09/05/09:
negativa
Em 21/04/09:
negativa
Em 02/07/09:
negativa
15
Em 15/07/09:
negativa
16
Em 04/03/09:
negativa
17
Em 12/04/09:
negativa
18
19
Em 13/03/09:
Acinetobacter
Baumanii
____*
Hemocultura
Do PICC
Periférica
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
___*
Tempo de
uso
(em dias)
42
5
16
5
14
14
23
27
14
7
Em 22/05/09: negativa
___*
5
Em 06/05/09: negativa
___*
60
Em 14/04/09:
Enterobacter
___*
15
Em 30/06/09: negativa
Em 27/06/09:
negativa
49
Em 11/07/09: negativa
14
Em 04/03/09:
Stenotrophomonas
maltophilia
36
Em 05/04/09:
negativa
45
____*
Em 13/03/09:
negativa
39
Em 04/12/09: Klebsiella
____*
16
Em 10/07/09:
Staphylococcus
saprophyticos
Em 04/03/09:
Stenotrophomonas
maltophilia
Em 08/04/09:
Pseudomonas
aeruginosas
*____: não realizada.
**ICSRC: infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter.
93
DISCUSSÃO
94
6. DISCUSSÃO
A análise do uso do PICC em recém-nascidos na UTIN possibilitou a
compreensão de sua complexidade e abrangência, visto que esse contexto envolve
uma população vulnerável na qual as ações do cuidar são desempenhadas por
vários profissionais. Essa complexidade, em conjunto com o amplo arsenal
tecnológico cria oportunidades para que intercorrências possam acontecer durante
todas as etapas de utilização do cateter.
Assim, os achados dessa investigação serão discutidos considerando a
mesma sequência da apresentação dos resultados da coleta de dados.
Segundo o Ministério da Saúde, a taxa de mortalidade infantil no Brasil em
2004 era de 22,5%, sendo que, nos anos 80, as principais causas de óbitos estavam
relacionadas às doenças infectocontagiosas, que sofreram um declínio nas décadas
seguintes, crescendo em importância as causas perinatais, decorrentes de
problemas da gestação, parto e nascimento, respondendo por mais de 50% das
causas de óbitos no primeiro ano de vida (BRASIL, 2004).
Uma das principais causas perinatais que influenciam no aumento da
mortalidade infantil é a taxa de nascimentos prematuros, que no Brasil esteve em
6,5%, no ano de 2004 (BRASIL, 2004).
A prematuridade acarreta outros problemas que colocam em risco a vida
desses recém-nascidos como, por exemplo, o baixo peso ao nascimento (menos
que 2500g). O Ministério da Saúde calcula que, em 2004, a taxa de recém-nascidos
de baixo peso no Brasil foi de 8,2% (Brasil, 2004).
Assim, houve no estudo uma predominância de recém-nascidos prematuros
(85,7%) e de baixo peso ao nascimento (78,6%). Em estudo realizado por Araújo et
al. (2005), em uma UTIN do Rio Grande do Sul, os recém-nascidos prematuros
foram responsáveis por 47% das internações, sendo que 15% de todos os recémnascidos internados eram de peso abaixo de 1500g.
O peso médio ao nascimento dos recém-nascidos neste estudo ficou em
1814,2g, pesando 500g o menor recém-nascido a fazer uso do PICC. A idade
gestacional ao nascimento teve média de 32,9 semanas. No Chile, Barria e
Santander (2006b) encontraram média de peso de 1465,6g e idade gestacional, 30,4
95
semanas, enquanto Braga (2006), em Belo Horizonte, encontrou 2095g e 32,7
respectivamente. Resultado parecido também foi encontrado por Camargo (2007),
em São Paulo, apontando peso médio ao nascimento de 1360,6g e idade
gestacional média ao nascimento de 31,6 semanas.
Recém-nascidos prematuros frequentemente precisam ser assistidos em
UTINs por longos períodos de tempo, até que adquiram peso e idade suficientes
para terem mais chance de sobrevida. No ambiente hospitalar, esse tipo de
população necessita de terapia intravenosa por períodos prolongados, seja para
antibioticoterapia, nutrição parenteral total ou medicamentos vasoativos que os
ajudam a manter o equilíbrio hemodinâmico.
A maioria dos estudos de neonatologia relativos ao PICC retrata uma
predominância de sua utilização na população prematura e de baixo peso (JANES et
al., 2000; CARTWRIGHT, 2004; BARRÍA; SANTANDER, 2006b; BRAGA, 2006;
CAMARGO, 2007).
O CDC recomenda que, na população neonatal que necessita de terapia
intravenosa por mais de seis dias, o acesso intravascular mais adequado é o PICC
(CDC 2002).
Em estudo publicado por Tronchin e Tsunechiro (2007), acerca da
caracterização de uma população de recém-nascidos prematuros de muito baixo
peso, admitidos na UTIN do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, a
inserção do PICC ficou em 13º lugar dentre os principais procedimentos invasivos a
que eles são submetidos, antes de cateterismo venoso umbilical e dissecção
venosa, evidenciando incremento em sua utilização. Para Miranda (2005) a
freqüência de uso deste dispositivo foi de 55,1% em detrimento a outros tipos de
acessos venosos centrais em recém-nascidos prematuros de uma UTIN de Belo
Horizonte.
Os valores da idade gestacional corrigida, assim como o peso na data de
inserção do primeiro PICC, encontradas neste estudo, se aproximaram aos da idade
gestacional ao nascimento e peso ao nascimento, respectivamente, demonstrando
que a indicação pelo PICC como acesso venoso central tem sido realizada nos
primeiro dias de internação do recém-nascido. A idade cronológica na data de
inserção do primeiro PICC confirma este dado, pois 83,9% dos recém-nascidos
tinham entre um e sete dias de vida, ou seja, o PICC foi indicado ainda na primeira
semana de vida.
96
A indicação precoce de instalação do PICC se faz necessária pela baixa
exposição do recém-nascido a procedimentos invasivos e integridade da rede
venosa periférica ainda preservada, sem hematomas e edema de múltiplas punções
prévias, o que poderia dificultar a instalação do cateter.
A idade cronológica média dos recém-nascidos na data de inserção do
primeiro PICC ficou em 6,5 dias de vida, com mediana de quatro, resultado
semelhante ao de Braga (2006), que encontrou mediana de três dias de vida e
Camargo (2007), de quatro dias.
Falkowski (2006) sugere, em seu estudo, que os pacientes elegíveis ao uso
do PICC sejam detectados logo no momento da admissão, para que suas
necessidades de terapia intravenosa sejam supridas com um único cateter em uma
única tentativa, reduzindo assim os custos e os riscos de complicações associadas a
múltiplas venopunções.
Os diagnósticos clínicos mais encontrados (distúrbios de duração da
gestação, respiratórios e infecções) são semelhantes aos de outros estudos
brasileiros, como o de Braga (2006), que encontrou 45,7% de Doença da Membrana
Hialina e 55,9% de Sepse Neonatal Precoce e o de Camargo (2007), que encontrou
56,8% de prevalência da Doença da Membrana Hialina.
Em relação às indicações para a instalação do primeiro PICC, percebe-se que
em 100% dos casos o uso de medicamentos vesicantes foi o motivo de escolha.
Medicamentos
vesicantes
são
os
que
causam
necrose
tissular
quando
extravasadas, o que torna a decisão pelo PICC fundamental na redução de traumas
vascular e tecidual (ARREGUY-SENA; CARVALHO, 2009).
Em uma UTIN do Chile, Barria e Santander (2006a), pesquisando acerca da
utilização de dispositivos vasculares periféricos, mostrou que em 75% dos casos
eles são removidos por causarem extravasamento e que em oito foi detectada
necrose tissular, complicação de grande impacto, pois aumenta consideravelmente o
tempo de internação do paciente.
A Associação de Enfermeiras de Ontário, no Canadá, sugere, em suas
diretrizes de Estabelecimento e Escolha de Dispositivos para Acessos Vasculares,
que toda solução de osmolaridade maior que 500 mOsm/L, pH menor que cinco e
maior que nove e/ou vesicante ou irritante deve ser administrada por um acesso
venoso central, independente da duração da terapia (RNAO, 2004).
Antibióticos podem ser vesicantes e/ou irritantes, dependendo de suas
97
concentrações ou pHs. Geralmente, medicamentos de pHs extremos (altos ou
baixos) e concentrações ou osmolaridades elevadas podem causar dano tecidual.
Essas
características
aparecem
também
em
nutrições
parenterais
totais,
quimioterápicos e drogas vasoativas. Com isso, entende-se porque, em 100% dos
casos, a indicação de instalação do PICC foi o uso de medicações vesicantes, já que
os principais medicamentos administrados foram antibióticos, nutrição parenteral
total e drogas vasoativas.
Estudo cubano, sobre a utilização do PICC em neonatologia, detectou
igualmente, a predominância da administração de antibióticos, drogas vasoativas e
grandes volumes de infusão (ÁLVAREZ et al., 2006). Camargo (2007) apontou o uso
da nutrição parenteral total em 94,6% dos recém-nascidos em uso do PICC,
enquanto Braga (2006) relatou mais de 100% de uso de antibióticos e mais de 40%
de uso de nutrição parenteral total. Vendramim (2004) questionando os enfermeiros
de UTINs de São Paulo acerca das principais finalidades terapêuticas da utilização
do PICC em seus serviços, relatou que, em 74,3% dos casos, os enfermeiros
indicam o PICC pelo uso de antibióticos, seguidos da nutrição parenteral total
(72,2%), fluidos em geral (61,2%) e drogas vasoativas (56,5%).
Durante a coleta de dados, que correspondeu a um período de um ano, foram
inseridos 64 PICCs, correspondendo a 650,5 cateteres/dia. Estudo semelhante,
realizado em Belo Horizonte, em uma UTIN terceirizada, relatou 44 PICCs inseridos
durante o mesmo tempo (BRAGA, 2006). Outro estudo, realizado na UTIN do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, catalogou 37 PICCs, porém em
um período de seis meses (CAMARGO, 2007).
Os procedimentos foram realizados, em sua maioria (62,5%), por enfermeiros
auxiliados por técnico em enfermagem. A inserção do PICC como atribuição do
enfermeiro aumentou a responsabilidade profissional dessa categoria, tornando
necessário um constante desenvolvimento de habilidades e conhecimentos
científicos acerca do manejo do PICC (TODD, 2004).
Vendramim (2004) aponta que 83,5% dos enfermeiros de UTINs da cidade de
São Paulo, alegaram aspectos relacionados a falta de conhecimento técnico e
científico como motivo para não utilizarem o PICC, o que aponta a necessidade de
constantes treinamentos no próprio ambiente de trabalho para que esta tecnologia,
uma vez disponível, não seja utilizada de forma inapropriada ou até subutilizada.
Em relação ao preparo do paciente para a inserção do PICC, embora exista
98
no POP da unidade recomendações sobre o controle e prevenção da dor em
neonatologia, em 11 (17,2%) procedimentos, nenhuma conduta foi registrada.
A prevenção da dor em neonatologia é importante não somente por uma
questão ética, mas porque repetidas exposições à dor podem provocar
conseqüências deletérias nessa população, como alteração da sensibilidade à dor e
alterações
neuroanatômicas
e
comportamentais
permanentes,
segundo
as
Sociedades Americana e Canadense de Pediatria (AAP, 2006).
A Sociedade Italiana de Estudos da Dor em Neonatologia recomenda uma
série de condutas a serem tomadas antes da inserção do PICC em recém-nascidos,
como por exemplo, a escolha por um introdutor de menor calibre possível (24-26Ga),
o uso da sucção com solução glicosada ou leite materno, ou mesmo da sucção não
nutritiva, anestésicos tópicos no local da inserção, como a lidocaína associada a
prilocaína (EMLA®) e a administração endovenosa de analgésicos opiódes nas
situações em que o paciente estiver sob ventilação mecânica (LAGO et al., 2009).
Lago et al. (2008) realizaram ensaio clínico randomizado administrando
remifentanil (um analgésico opióide derivado do fentanil) e placebo, por via
intravenosa, em recém-nascidos submetidos à inserção de PICC. O estudo concluiu
que o remifentanil é seguro e eficaz na redução do desconforto clínico e melhora do
estresse e sensações dolorosas durante o procedimento. Entretanto, a pesquisa
mostrou que a sedação (dormonid endovenoso) foi a conduta mais adotada (39,1%)
para prevenção e controle da dor neste estudo. O dormonid endovenoso, por ser um
sedativo, do tipo benzodiazepínico, não possui qualquer propriedade analgésica,
agindo apenas na diminuição da ansiedade, agitação e amnésia pós sensação
dolorosa (SILVA et al., 2007).
Uma alternativa eficaz na prevenção e controle da dor durante procedimentos
dolorosos e, ao mesmo tempo, na diminuição da agitação motora que poderia
prejudicar a realização do procedimento, é a sedação concomitante à analgesia
(dormonid e fentanil endovenosos), encontrada em apenas 10,9% (sete) dos
procedimentos.
Estudo realizado por Prestes et al. (2005), em UTINs universitárias do Estado
de São Paulo, verificou a freqüência com que os analgésicos são empregados para
o alívio da dor desencadeada por procedimentos invasivos. Os autores apontam que
apenas 8% dos recém-nascidos receberam analgesia específica para a inserção de
cateteres centrais.
99
Camargo (2007), em seu estudo sobre a utilização de PICCs em recémnascidos, relata que 10,8% receberam sedativo (dormonid endovenoso) antes do
procedimento, enquanto nenhum deles recebeu analgesia específica.
A sucção com solução glicosada a 25%, encontrada na pesquisa, empregada
para alívio e prevenção da dor durante a inserção do PICC é uma conduta presente
no protocolo de PICC da unidade.
Pesquisa conduzida no Canadá, acerca da adoção de protocolos sobre o uso
de soluções adocicadas na prevenção e controle da dor em neonatologia, verificou
que dois terços dos berçários e UTINs canadenses utilizam diretrizes clínicas que
sustentam o uso de sucção com soluções adocicadas no manejo da dor durante
procedimentos (TADDIO et al., 2009).
As Sociedades Americana e Canadense de Pediatria preconizam, além da
sucção
com
solução
glicosada,
uma
variedade
de
outras
medidas
não
farmacológicas, comprovadamente eficientes no manejo da dor em recém-nascidos,
como por exemplo, amamentação, sucção não nutritiva, contato pele-a-pele (posição
canguru), contenção facilitada, enrolar o recém-nascido em panos e avaliação
comportamental dos sinais de dor (AAP, 2006), práticas essas que podem ser
associadas ao uso de analgésicos e/ou sedativos.
Em relação à escolha do acesso venoso para inserção do PICC, nota-se que
73,4% dos cateteres foram inseridos em veias periféricas de membros superiores.
Braga (2006) também apontou, em seu estudo, 65,9% dos cateteres inseridos em
veias de membros superiores, enquanto Camargo (2007) encontrou 91,3% e Barria
e Santander (2006b), 95,5%. A escolha por veias de membros superiores diminui o
risco de complicações como punção arterial acidental e flebite mecânica, seguindo,
como isso, as recomendações do protocolo da unidade.
O sucesso da inserção do PICC depende primariamente do sucesso de um
acesso periférico, o que requer paciência, habilidade, conhecimento e prática,
principalmente em se tratando de pacientes neonatais críticos (TREMLET; BAJWA,
2008). Uma das causas mais freqüentes de insucesso nas punções periféricas é a
presença de hematomas de múltiplas punções prévias, como encontrada em 23,4%
dos casos, assim como o edema, em 12,5%. Complicações como transfixação da
veia (37,5%) e dificuldade de visualização da rede venosa periférica (48,4%) podem
estar associadas à falta de experiência do profissional.
Vendramim (2004) perguntou, a enfermeiros de UTINs de São Paulo, quais
100
eram suas dificuldades em relação a inserção do PICC e 24,4% deles responderam
possuir dificuldades técnicas na punção venosa periférica.
Assim, a habilidade em se conseguir o acesso venoso periférico pode
interferir também no número de tentativas de punções, assim como no tempo de
duração do procedimento, com média de quatro e 48,7 minutos respectivamente,
neste estudo. Janes et al. (2000) encontraram média de 8,8 tentativas de punção,
enquanto Barria e Santander (2006b) encontraram média de 2,1 tentativas e 25,3
minutos de procedimento.
Em relação a localização do cateter após realização de exame radiológico,
um resultado surpreendente mostra que 50% deles estavam posicionados em região
intracardíaca, ou seja, dentro do átrio direito, enquanto 34,4% foram locados em
posição central e 9,4% permaneceram periféricos. As complicações mais
importantes relatadas na literatura estão, em sua maior parte, relacionadas ao
posicionamento do cateter ao final do procedimento (tamponamento cardíaco,
efusão pericárdica, efusão pleural, trombose e tromboembolismo), havendo um
consenso entre os autores de que a ponta do cateter não deve ser posicionada no
átrio direito (RACADIO et al., 2001; RAMASETHU et al., 2008).
Entretanto, embora o estudo tenha relatado 50% de PICCs em região
intracardíaca (átrio direito), nenhuma das complicações descritas durante a
permanência do cateter está relacionada ao posicionamento. A justificativa para esse
fato poderia estar nos argumentos de alguns autores, que relatam não haverem
problemas na posição intracardíaca do cateter, desde que sua ponta não esteja
apresentando angulação, curvaturas ou dobras (CARTWRIGHT, 2002). Caso o
cateter esteja retilíneo ao exame radiológico, isso poderia significar a passagem
direta de sua ponta para a veia cava inferior, sem entrar na câmara atrial. Outro
motivo poderia ser a análise incorreta da localização do cateter ao exame
radiológico, fato ainda controverso na neonatologia, pois ainda não há um consenso
estabelecido sobre como essa análise deve ser feita (INAGAWA et al., 2007). Além
disso, a movimentação do braço do paciente parece ter relação direta com o
posicionamento do cateter ao exame radiológico, evidenciando a necessidade de se
padronizar a postura do recém-nascido no momento do exame (CONNOLLY et al.,
2006).
Ressalta-se que 85,9% dos cateteres posicionados em rede venosa periférica
foram mantidos, pois não houve relato de recomendação de sua tração, após o
101
exame radiológico. Estudo americano relatou que PICCs posicionados em veias
não-centrais fornecem acesso seguro e confiável por aproximadamente duas
semanas e que a obrigatoriedade da posição central seria realizada nos casos em
que as características das soluções requeressem (THIAGARAJAN et al.1998).
Vale destacar um caso de correção espontânea de um cateter, inicialmente
posicionado em jugular interna por trajeto errado e que, após 72h, se posicionou em
terço final de veia cava superior. Casos semelhantes já foram descritos na literatura
(RAMASETHU et al., 2008). Novamente destaca-se a importância de se
estabelecerem diretrizes na unidade que padronizem a localização adequada da
ponta do cateter no sistema venoso do recém-nascido, assim como a forma de
análise do exame radiológico, visando a melhoria da qualidade da assistência, do
processo e dos resultados alcançados com a utilização do PICC.
No estudo de Braga (2006), 40,9% dos PICCs foram posicionados em
posição central, enquanto 15,9% ficaram em região intracardíaca e 11,4% em veias
periféricas. Barria e Santander (2006b) encontraram incidência de 69,5% em posição
central e 6,5% em região intracardíaca.
O tempo de permanência do cateter é um indicativo de qualidade da
assistência na etapa de manutenção do cateter, visto que o objetivo é mantê-lo em
uso até que não seja mais necessário, sem o mínimo de complicações possíveis.
Este estudo encontrou um tempo médio de sobrevida dos PICCs em 16,1 dias, com
mediana de 14 e valor máximo de 60 dias. Miranda (2005), comparando vários tipos
de acessos venosos centrais em UTIN, concluiu que, em média, o acesso venoso
central realizado via punção periférica é utilizado por mais tempo (13,03 dias)
quando comparado a acessos venosos centrais por dissecção (8,7 dias) ou a
cateteres umbilicais (3,6 dias).
Alencar (2005), em estudo realizado na cidade de Recife, comparou
dissecções venosas e PICCs, apontando um tempo de permanência semelhante
entre as duas modalidades de acessos venosos centrais, com mediana de 12 e dez
dias, respectivamente. Por fim, Braga (2006) encontrou média de permanência de
dez dias em PICCs e Barria e Santander (2006b) encontraram média de 10,3 dias
em PICCs posicionados em posição central.
Ainda mais importante que o tempo de permanência do cateter, estão os
motivos de remoção do mesmo, que no estudo foram, término da terapia (35,9%),
seguidos de ruptura (28,1%). Ainda, a ruptura do cateter aparecendo em 28,1% dos
102
casos demonstra haver algum erro no processo de manutenção realizado pela
equipe de enfermagem, podendo estar diretamente relacionado a alta incidência de
obstrução, percebida em 34,4% das complicações durante a permanência do
cateter.
Estudo realizado por Smirk et al. (2009), verificou mudanças de pressão em
PICCs de silicone e poliuretano, para avaliar os riscos de ruptura a que eles estão
submetidos na prática clínica. Os autores concluíram que cateteres de poliuretano
têm uma tolerância maior a pressões quando comparados aos de silicone e, por
isso, menos chance de rompimento, enquanto os de silicone se rompem facilmente
durante tentativas de desobstrução. Assim, é evidente a relação entre índice de
obstrução e ruptura dos PICCs.
Estima-se que, de 5-25% de todos os episódios de obstrução em PICCs,
sejam causados por trombos hemáticos (FETZER; MANNING, 2004).
Camargo (2007) retrata, em seu estudo, uma freqüência predominante de
infecção (27,5%) como motivo de remoção dos PICCs, enquanto Braga (2006)
retrata término da terapia em 58,8%, assim como Barria e Santander (2006b), em
50% dos casos.
Durante o procedimento alguns eventos adversos e dificuldades podem
aparecer, como lesão de vasos, nervos e outras estruturas, sangramento excessivo,
hematomas,
punção
arterial,
lesão
de
plexo
braquial,
pneumotórax,
e
pneumomediastino (RAMASETHU, 2008). Neste estudo a complicação de maior
freqüência, durante a inserção dos cateteres, foi a dificuldade de progressão e
refluxo de sangue no cateter (56,3%), seguida de sangramento excessivo (20,3%).
Dentre as complicações consideradas mais importantes ficaram a convulsão,
alterações de saturimetria e/ou freqüência cardíaca e punção arterial acidental, com
incidência de 1,6% cada.
Eventos adversos encontrados em outras pesquisas, como alteração na
viscosidade do sangue, taquicardia, queda de saturação e mioclonia se assemelham
às do estudo (CAMARGO, 2007).
Independente
da
gravidade
das
intercorrências
encontradas
durante
procedimentos invasivos em neonatologia, a segurança dos pacientes deve ser
priorizada e, portanto, a raiz dos problemas deve ser investigada (SOUSA, 2006).
Eventos adversos envolvendo a inserção do PICC podem estar relacionados a
questões de estrutura e processo, como por exemplo, uma avaliação anterior
103
inadequada das condições do paciente, que poderia estar mais propenso a
sangramentos ou convulsões por doenças de base ou a não adoção de métodos de
prevenção da dor, o que pode acarretar complicações fisiológicas como taquicardia e
quedas de saturação.
Por fim, em 30% (19) dos procedimentos foi realizado algum tipo de
investigação de infecção de corrente sanguínea que pudesse ser provocada pelo
cateter. Entre as investigações, dez (53%) se resumiram apenas à cultura de ponta
de cateter isolada, provavelmente realizada de rotina, sem realmente haver suspeita
de infecção, prática já banida pelo CDC (CDC, 2002).
A Sociedade Americana de Infectologia (IDSA, 2009) recomenda que, em
casos suspeitos de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, amostras
pareadas de cultura de sangue do cateter e de uma veia periférica devem ser
colhidas antes do início da antibioticoterapia, sendo que os frascos devem ser
apropriadamente rotulados para distinguirem de forma correta o sítio de coleta de
cada amostra.
Considerando as investigações realizadas pela equipe da UTIN e as
definições de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, propostas pelo
CDC (CDC, 2002), nenhuma análise definitiva dos resultados dos exames pode ser
feita, uma vez que as coletas de amostras de sangue e de ponta de cateter não
foram feitas conforme preconização, assim como os resultados do laboratório.
Estudo de coorte, realizado em uma UTIN dos Estados Unidos, acerca da
epidemiologia molecular e patogênese das infecções de corrente sanguíneas
relacionadas a PICC, mostrou 18,3% de incidência comprovada, segundo critérios
da Sociedade Americana de Infectologia (IDA, 2009), relatando ainda que 93,3%
desses casos derivaram de contaminação intraluminal da bactéria Staphylococcus
coagulase negativa (GARLAND et al., 2008).
Camargo (2007), em São Paulo, relatou 28,4% de resultados positivos em
culturas da ponta de PICCs (realizadas de forma isolada), realizadas em UTIN, das
quais 50% detectaram Staphylococcus coagulase negativa.
Alencar (2005), em ensaio randomizado, realizado em cinco UTINs da cidade
de Recife, comparando o uso do PICC e dissecção venosa, retratou 12,8% de
dissecções venosas removidas por complicações infecciosas, contra 3,2% de
PICCs. Percebe-se com isso, a necessidade de haver uma participação ativa e
colaborativa do serviço de controle de infecção da instituição junto às propostas de
104
investigações de infecções de corrente sanguínea relacionadas ao PICC.
105
CONCLUSÕES
106
7. CONCLUSÕES
O presente estudo possibilitou a análise do uso do PICC em recém-nascidos
de uma UTIN de um hospital universitário do município de Goiânia, através da
caracterização da população neonatal que faz uso do cateter, da caracterização das
etapas de inserção, manutenção e remoções deste dispositivo e da descrição das
complicações ocorridas em cada etapa da utilização do PICC. Foram avaliados 64
procedimentos em 56 recém-nascidos, internados durante o período de coleta de
dados.
A freqüência do uso do PICC na UTIN do hospital em estudo se mostrou
semelhante à de outros grandes centros brasileiros.
A utilização do PICC foi identificada em uma população predominantemente
prematura, de baixo peso, acometida principalmente por distúrbios respiratórios,
típicos da imaturidade pulmonar, acarretada pela idade gestacional muito precoce.
Esses resultados também foram semelhantes aos da literatura sobre o assunto.
A principal indicação para a inserção do PICC foi a infusão de medicamentos
vesicantes, sendo realizada de forma precoce, ainda na primeira semana de vida do
recém-nascido.
Os cateteres adotados, em sua maioria, foram fabricados de silicone e de um
único lúmem, medidas que diminuem o risco de infecção de corrente sanguínea
relacionada a cateter.
Aproximadamente 80% dos procedimentos foram realizados por enfermeiros,
demonstrando que, na unidade, essa categoria participa da indicação e
estabelecimento dos acessos venosos centrais.
Percebe-se que as medidas de controle e prevenção da dor nos recémnascidos, antes da inserção do PICC, não estão sendo utilizadas adequadamente,
mesmo havendo recomendação pelo POP da unidade, o que demonstra a
necessidade de reconhecimento por parte dos profissionais das conseqüências que
a dor acarreta na população neonatal. Atividades de educação continuada devem
ser desenvolvidas para a conscientização de todas as categorias profissionais nesse
sentido.
A predominância da escolha por veias periféricas de membros superiores e o
107
número reduzido de tentativas de punção, encontrada no estudo, previne
complicações associadas a punções venosas na região do pescoço ou de membros
inferiores, o que pode demonstrar a destreza por parte dos profissionais que
realizaram a punção venosa periférica durante o procedimento.
Em relação ao posicionamento dos cateteres ao exame radiológico, chama a
atenção o fato de 50% deles estarem em região intracardíaca, de não terem sido
tracionados,
nem
tampouco
ocorridas
complicações
como
arritmias
ou
tamponamentos cardíacos, complicações descritas na literatura. Há a necessidade
de estudos mais detalhados sobre como apontar de forma mais correta a localização
da ponta do cateter ao exame radiológico, especificamente na população neonatal.
Em relação ao tempo de permanência do cateter nos recém-nascidos, o
estudo apontou que a maioria deles permanece no sistema venoso dos pacientes
por um período de seis a 15 dias, ao mesmo tempo em que a maior parte deles é
removida por término da terapia intravenosa proposta.
Dentre os motivos de remoção do cateter, nota-se o alto índice de rupturas e
exteriorizações acidentais, assim como de obstruções durante sua permanência.
Tais fatos reforçam a necessidade de se intensificar, entre os profissionais, as
estratégias de educação continuada a respeito das boas práticas das técnicas de
manutenção deste dispositivo através de grupos de discussões internas e
treinamento em serviço, visto serem complicações que colocam em risco a
segurança dos recém-nascidos.
Finalmente, em relação às suspeitas de infecção de corrente sanguínea
relacionada ao PICC, não foi possível afirmar se houve ou não algum diagnóstico
positivo, já que para os casos suspeitos, foram adotadas condutas diversas, a
critério de cada profissional, sem padronização das investigações. O fato evidencia a
urgência de medidas de controle de infecção e a participação do serviço
especializado do hospital na padronização de medidas preventivas para a orientação
dos profissionais que manejam esses dispositivos, bem como dos métodos de
investigação laboratorial. São necessários estudos futuros acerca do assunto, que
contribuirão para a otimização das investigações de possíveis casos de infecção de
corrente sanguínea e, conseqüente, aumento na segurança do paciente que faz uso
do dispositivo.
108
CONSIDERAÇÕES FINAIS
109
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O constante incremento no uso deste dispositivo no município de Goiânia fará
com que novas pesquisas sejam realizadas sobre outros aspectos de sua utilização,
como, por exemplo, sobre o índice de infecção de corrente sanguínea relacionada a
cateter, em comparação aos vários tipos de acessos venosos centrais já existentes
no mercado, a durabilidade do dispositivo fabricado em diferentes tipos de materiais,
técnicas de manutenção e adesão dos profissionais de saúde, eventos adversos e
como evitá-los e realização de medidas hemodinâmicas.
Esta pesquisa poderá beneficiar a população neonatal, pois a compreensão
do manejo deste tipo de tecnologia e de suas complicações poderá viabilizar
medidas que venham a minimizar a ocorrências das mesmas. Para isso, existe a
necessidade de sistematização das práticas de educação continuada dos
profissionais em prol da aquisição de habilidades para que suas condutas não
provoquem risco à segurança dos recém-nascidos.
Por ser este estudo, o primeiro no município de Goiânia sobre o assunto,
sugere-se que o mesmo seja replicado em outros hospitais para que novos aspectos
que, por ventura, tenham ficado descobertos nesta pesquisa, possam ser
destacados.
Espera-se que os enfermeiros que possuem respaldo legal para a realização
desse
procedimento
se
informem
sobre
esta
tecnologia
e
desenvolvam
conhecimento científico nesta área, que dará suporte à tomada de decisões clínicas
e promoção de resultados favoráveis, melhorando a qualidade do cuidado intensivo
em neonatologia.
A expectativa é de que este estudo favoreça o desenvolvimento do
conhecimento desta tecnologia e a adoção da mesma nas práticas dos serviços de
neonatologia de instituições públicas e privadas do município, além da inserção do
assunto nos currículos dos cursos de graduação em enfermagem das instituições
formadoras.
110
REFERÊNCIAS
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120
ANEXO A
121
APÊNDICE A
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
1ª Parte: Variáveis de caracterização do recém-nascido submetido ao
procedimento de inserção do PICC
Número do prontuário: _______________________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Data de nascimento: _____/_____/_____ Peso ao nascimento:________________
IG ao nascimento: ___________ IG corrigida na data de inserção: ______________
Idade cronológica na data de inserção: ________ Peso na data de inserção: ______
Diagnósticos clínicos: __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Medicamentos parenterais administradas via do PICC: ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Indicações da inserção do PICC: _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Data de internação: ___/____/_____ Data de saída do paciente: _____/_____/_____
Motivo da saída: (
) alta
(
) óbito
(
) transferência
2ª Parte: Variáveis de inserção do PICC
Data da inserção do PICC: ___/____/____
Marca do cateter:________________
Material de fabricação do PICC: ( ) Silicone
(
) Poliuretano
Lúmen do cateter: ( ) 1.9Fr ( ) 2.0Fr ( ) 2.8Fr ( ) 3.0Fr
Número de lúmens do cateter: ( ) um
(
) dois
Categoriais profissionais que realizaram o procedimento:
( ) Médico e enfermeiro
(
( ) Médico e Técnico em enfermagem (
) Dois médicos
) Enfermeiro e técnico em enfermagem
122
(
) Dois enfermeiros
Sítio de inserção: ___________________
Comprimento inserido do cateter: ___________
Número de tentativas de punções: _______________
Motivos de insucesso nas tentativas de punções: ____________________________
___________________________________________________________________
Preparo do paciente para a inserção do PICC:
( ) Nenhum ( ) Analgesia endovenosa ( ) Sedação endovenosa
( ) Sedação e analgesia endovenosas
(
) SNN com solução glicosada a 25%
Intercorrências ou dificuldades durante o procedimento: _______________________
___________________________________________________________________
Tempo de duração do procedimento: __________________
Localização do cateter ao exame radiológico: (
) Central
(
) Médio-clavicular
(
) Periférico
(
) Intracardíaco
Motivos de insucesso na localização do cateter:
(
) Medida a mais
(
) Cateter fez o trajeto errado
Tração do cateter: ( ) Sim
(
(
) Medida a menos
) Não
3ª Parte: Variáveis de manutenção do PICC: Intercorrências e práticas
assistenciais
Data da intercorrência: ___ / ___ / ____
Intercorrência: _______________________________________________________
Intervenção realizada: _________________________________________________
Alterações percebidas durante os curativos: _______________________________
___________________________________________________________________
4ª Parte: Variáveis de remoção do cateter
Data da remoção: ___ / ___ / ____
Tempo de permanência do cateter: _______________
123
Motivo de retirada do cateter:
(
) Término da terapia
(
) Óbito
(
) Ruptura
(
) Exteriorização acidental
(
) Suspeita de ICSRC
(
) Obstrução
(
) Flebite mecânica
Intercorrências durante a remoção do cateter: ______________________________
___________________________________________________________________
Cultura da ponta do cateter: (
) Sim. Data: ___ / ___ / ___
(
) Não
Resultado da cultura da ponta do cateter: ( ) Positivo. Microorganismo: __________
_______________________
(
) Negativo
( ) Não se aplica
Hemocultura colhida do cateter: (
) Sim. Data: ___ / ___ / ___
(
) Não
Resultado da hemocultura colhida do cateter: ( ) Positivo. Microorganismo: _______
_______________________
Hemocultura periférica: (
(
) Negativo
(
) Não se aplica
) Sim. Data: ___ / ___ / ___
(
) Não
Resultado da hemocultura periférica: ( ) Positivo. Microorganismo: _____________
__________________________
Houve confirmação de ICSRC: (
(
) Negativo
(
) Não se aplica
) Sim
(
) Não
(
) Não se aplica
124
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
A sua autorização está sendo solicitada, para que seu filho (a) possa
participar, voluntariamente, de um estudo, com fins de mestrado, intitulado “Uso do
cateter central de inserção periférica em uma unidade de terapia intensiva neonatal
na região centro-oeste”, sob responsabilidade da pesquisadora enfermeira
especialista Júlia Carneiro Godoy de Sousa, residente à Rua S-6, esq. com T-64, Ed.
Green Hill´s, apt. 1604 – Setor Bela Vista, Goiânia-GO, cujo telefone de contato é 62
91617186.
O cateter central de inserção periférica é um tubo bem fino, geralmente feito
de silicone, colocado em uma veia do bebê, chegando até o coração. Ele é muito
usado em UTIs Neonatais com o objetivo de administrar todos os medicamentos,
antibióticos e nutrição de que o bebê necessita para seguir o tratamento.
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados da utilização deste tubo, que
chamamos de cateter, na UTI neonatal do Hospital das Clínicas de Goiás.
A realização do estudo se faz necessária para avaliar o uso desta nova
tecnologia na assistência prestada aos pacientes da UTI.
Ao autorizar a participação de seu filho (a), serão colhidas informações de seu
prontuário médico, a partir do dia em que for inserido o cateter na veia dele até o dia
em que ele removido e seu filho (a) receba alta da UTI. Ou seja, ao receber alta da
UTI, automaticamente a participação de seu filho na pesquisa se encerra.
A pesquisa consiste apenas da coleta de informações do prontuário do seu
filho.
Garantimos que o paciente não sentirá nenhum desconforto resultante da
realização da pesquisa, nem terá riscos ou prejuízos ao participar. Assim como, sua
identificação também será mantida em sigilo.
A conclusão desta pesquisa possibilitará a compreensão das características
da permanência do cateter nos pacientes, assim como das vantagens de sua
utilização para o paciente e também para o serviço. O estudo busca, portanto,
melhorar a assistência dos cuidados prestados aos recém-nascidos.
Serão garantidos o sigilo das informações, utilizadas somente para fins
125
científicos, e o anonimato da identificação dos pacientes.
Em qualquer etapa da pesquisa, o Sr. (a) poderá entrar em contato com a
pesquisadora para eventuais esclarecimentos, inclusive para resultados parciais ou
finais do estudo.
Poderá também, se recusar a autorizar a participação do paciente ou retirar o
consentimento mesmo após o início do estudo, sem nenhum prejuízo. Terá também
todo o direito de pleitear indenizações, caso julgue que houve danos recorrentes da
pesquisa.
Não estarão previstas despesas pessoais em qualquer fase do projeto e
também não haverá compensação financeira da participação do paciente.
Após os esclarecimentos fornecidos, se concordar em autorizar a participação
de seu filho (a) na pesquisa, por favor, assine ao final do Termo de Consentimento,
em duas vias, sendo que uma deverá ficar em seu poder.
Eu, (nome com letras de forma) ____________________________________,
li e entendi todas as informações que me foram fornecidas sobre a participação do
meu filho (a) nesta pesquisa e me foi dada a oportunidade de esclarecer todas as
minhas dúvidas.
Sendo assim, eu, voluntariamente, autorizo a participação do meu filho (a) na
realização da pesquisa.
Tenho em meu poder uma cópia deste Termo de Consentimento, concordo e
assino.
Autorizo o uso dos dados coletados em relação ao meu filho e sei que sua
identidade será preservada.
Assinatura dos pais ou responsável: ______________________________________
Nome do paciente: ___________________________________________________
Data: ____/_____/____
Eu expliquei a natureza e o propósito do estudo para os pais ou responsáveis
pelo paciente selecionado para a pesquisa.
Assinatura da pesquisadora: ____________________________________________
Nome da pesquisadora: ________________________________________________
Data: ____/____/_____