sífilis e gonorréia

UNIVERSIDADE DO GRANDE ABC
SÍFILIS E GONORRÉIA
Alexandre Donella
6°NA - Farmácia
Camila Maria
Claudia Fiaschi
Letícia Molla
Micheli Correa
Renata Jacomini
Santo André
2010
SUMÁRIO
1 – Introdução
1
2 – Objetivo
3
3 – Gonorréia
4
3.1 – Manifestações extragenitais
5
4 – Diagnóstico
6
5 – Tratamento
7
6 – Critério de cura
8
7 – Sífilis
9
8 – Sífilis Congênita
10
9 – Diagnóstico
11
9.1 – Diagnóstico diferencial da sífilis
12
10 – Tratamento
12
11 – Critério de cura
13
12 – Conclusões
14
13 – Referências Bibliográficas
15
1 – Introdução
O que são DST?
São doenças sexualmente transmissíveis, ou seja, transmitidas por contato
sexual sem o uso devido de preservativo e com uma pessoa infectada. As doenças
sexualmente transmissíveis (DST) mais conhecidas são Sífilis e Gonorréia, e na
maioria das vezes se manifestam por meio de feridas ou corrimentos.
A sífilis e gonorréia podem ser classificadas como doenças essencialmente
transmitidas pelo contágio sexual, porém, a sífilis também pode ser transmitida da mãe
infectada, que leva o nome de transmissão vertical e que pode ocorrer em qualquer
período gestacional, sem tratamento para o bebê durante a gravidez e parto.
Além disso essas doenças quando não diagnosticadas e tratadas a tempo
podem gerar complicações e inclusive até a morte.
Sífilis
A Sífilis é uma doença infecciosa e de evolução crônica causada pelo
Treponema pallidum, microrganismo que move-se por rotação do corpo em volta dos
filamentos dividindo-se transversalmente a cada trinta horas, este não é cultivável, e é
patógeno exclusivo do ser humano podendo ser destruído pelo calor e umidade não
resistindo por muito tempo fora do seu ambiente, a sua transmissão pode ser sexual
produzindo a forma adquirida e de forma vertical que produz a forma congênita.
A sífilis adquirida pode ser classificada em:
Recente (menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente;
Tardia (mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária.
A sífilis congênita pode ser classificada em:
Recente (casos diagnosticados até o segundo ano de vida);
Tardia (casos disgnosticados após o segundo ano de vida).
Gonorréia
A Gonorréia é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Neisseria
Gonorrohoeae, transmitida na grande maioria das vezes através da relação sexual,
sendo excepcional a contaminação acidental, o ser humano constitui seu único
hospedeiro natural.
No homem os sintomas surgem cerca de 5 dias após o contágio, nas mulheres
somente 10-20% apresentam quadro clínico agudo.
Pode ocorrer contaminação de recém-nascido cuja mãe está infectada, durante
o nascimento, através de secreções genitais que podem levar a conjuntivite que surge
no primeiro mês de vida e que pode levar à cegueira, se não prevenida e tratada
adequadamente com um colírio aplicado na primeira hora após o nascimento ainda na
maternidade.
2 – Objetivo
Descrever as doenças sexualmente transmissíveis (Gonorréia e Sífilis), a fim
de orientar a prevenção e manutenção do paciente através de diagnóstico e resultado
terapêutico, não só consigo mesmo, mas também com seus parceiros sexuais de
modo que fiquem mais esclarecidos e assim protegidos.
3 – Gonorréia
Esta é uma doença infecto-contagiosa, também conhecida como Blenorragia, e
pode ser transmitida na quase totalidade dos casos por meio de relação sexual,
podendo ocorrer em alguns casos contaminação acidental.
De todas as DST’s a gonorréia sempre foi a mais frequente. Nos últimos anos,
porém vem perdendo esta posição, em determinados países, para a uretrite por
Clamídia spp. (Schechter, Marangoni 1998).
O agente causador desta doença é denominado Neisseria Gonorroeae, um
diplococo Gram-positivo, bactéria predominantemente intracelular, porém, somente na
faze aguda, durante processos crônicos ela pode ser encontrada extracelularmente.
O humano constitui o único hospedeiro natural desta bactéria, que penetra
através do epitélio colunar do trato geniturinário. (Schechter, Marangoni 1998).
Nas mulheres os sinais e sintomas muitas vezes são imperceptíveis o que
pode agravar a doença, porém, seus principais sinais em mulheres são corrimento
amarelo-esverdeado, espesso e abundante que leva a um quadro de vulvovaginite.
Muitas vezes a extensão deste quadro de infecção endocervical pode levar a uma
salpingite aguda, que é infecção das tubas uterinas podendo provocar até a obstrução
total das mesmas.
Já nos homens os sinais costumam ficar mais evidenciados, e surgem cerca de
5 dias após o contágio, geralmente inicia-se com um processo de prurido intra-uretral,
disúria e fluxo uretral mucopurulento amarelo-esverdeado, espesso e abundante, que
pode estender-se a complicações como orquitite e prostatite, que é uma infecção na
próstata, caracterizada por do perineal no final da micção ou durante a defecação e
que pode se irradiar para o hipogástrio. Nos casos de pacientes com excesso de
prepúcio pode ocorrer eritema local e edema.
3.1 - Manifestações Extragenitais
Anorretite: É mais comum em homossexuais e mulheres, devido ao coito anal.
Nas mulheres nem sempre o fato se deve ao coito anal, pois pode ocorrer
contaminação através do exudato cervicovaginal. Normalmente é caracterizada por
dor retal, prurido, constipação e secreção purulenta, por vezes sanguinolenta.
Faringite: É menos frequente que a anorretite, e 70% dos casos são
assintomáticos. Deve ser lembrada nos pacientes que praticam sexo oral. O período
de incubação e a evolução clínica não estão adequadamente determinados.
(Schechter, Marangoni 1998).
Oftalmia: Mais comum em neonatos, pode, no entanto, ocorrer em adultos. Nos
recém-natos a contaminação se dá mais frequentemente durante a passagem pelo
canal do parto. No adulto pode ocorrer contaminação através da inoculação acidental.
Cerca de sete dias após o contágio surge secreção, inicialmente serosa, que, em dias,
evolui para purulenta, acompanhada de edema palpebral. Normalmente é bilateral, e
se não tratada imediatamente, pode determinar cegueira.
A profilaxia da ophthalmia neonatorum deve ser feita de rotina em todos
neonato, com a instilação nos olhos de nitrato de prata a 1% ou itelinato de prata a
10%. (Schechter, Marangoni 1998).
Gonococcia disseminada (GD): Pode ocorrer em cerca de 2% dos pacientes,
com manisfetações cutâneas, artralgias, tenossinovites e artrites. Em alguns casos,
porém, com menos freqüência também pode ocorrer endocardites, perimiocardite e
meningite. O comprometimento álgico articular, ocorre com mais freqüência atingindo
punhos, dedos, joelhos e tornozelos.
Inúmeros fatores estão relacionados com a disseminação da doença.
Imunocomplexos circulantes parecem ser responsáveis por muitas das suas
manifestações.
É duas vezes mais frequente na mulher, sendo em muitos casos
associada temporalmente ao período menstrual, ou à gravidez.( Schechter, Marangoni
1998).
4 – Diagnóstico
Laboratorial: O exame clínico fornece diagnóstico, que deve ser confirmado por
exames laboratoriais. Os exames laboratoriais para confirmação do agente, e podem
ser por cultura ou, através do PCR.
Exame Bacterioscópico: O material deve ser coletado com swab, disposto em
lâmina e realizada a coloração pelo método de Gram. Deve-se evitar a fixação em
chama. (Schechter, Marangoni 1998).
Cultura: Os meios de cultura mais frequentemente utilizados são ThayerMartin, Martin-Lewis e New York. O crescimento ocorre em 24-48 h. Caso o material
seja coletado em local que não permita a semeadura imediata, o mesmo deverá ser
colocado em meio de transporte, sendo o mais utilizado o meio de Transgrow. Caso
haja demora no envio ao laboratório ou o transporte seja de longa duração, este
deverá ser incubado previamente por uma noite, a 35,5°C.(Schechter, Marangoni
1998).
O processo de cultura está indicado nos seguintes casos:
Nos pacientes do sexo masculino, em que o material de coleta for negativo,
frente ao quadro clínico sugestivo.
Nas pacientes do sexo feminino, onde o material deve ser coletado da uretra,
colo do útero, fundo do saco vaginal e canal anal.
Em casos de suspeite de faringite gonocócica, na qual realiza-se cultura da
secreções da faringe e as provas de oxidase e fermentação de açúcares para se
diferenciar N. gonorrheae de N. meningitidis.
Na anorretite devendo-se coletar material do canal anal.
Nos casos de gonococcia disseminada, deve-se coletar material de áreas
possivelmente infectadas como: dermatite (fragmento de pele), artrite (punciona-se o
líquido sinovial), meningite (punção liquórica).
5 – Tratamento
Nos dias atuais, são várias as opções encontradas para tratamento
medicamentoso, que apresentam níveis de cura em cerca de 95%. Porém, a
terapêutica consiste não só em tratar o paciente infectado, mas, sim seu(s) parceiro(s)
também.
O paciente também deve ser orientado de que a terapêutica não é 100%
eficaz, havendo necessidade de retorno três dias a uma semana após o término da
medicação. Reação sorológica para sífilis também deve ser realizada um mês após o
fim do tratamento.
As opções medicamentosas são inúmeras, além do esquema de dose única e
doses múltiplas, porém, deve-se salientar que os esquemas de dose única devem ficar
restritos apenas às formas agudas, as quais ainda não ocorreram maiores
complicações.
Segue alguns exemplos de opções terapêuticas:
Dose única:
- Penicilina G pricaína: Dose de 4.800.000 UI (IM), metade em cada glúteo,
precedida de 2 comprimidos (1g) de probenecida, 1 hora antes da aplicação do
antibiótico.
- Ampicilina 3,5g/ Amoxicilina 3,0g: dose precedida de 1g de probenecida VO.
Doses múltiplas:
- Tetraciclina: Dose de 500mg VO de 6/6 h, por 7 dias.
- Doxiciclina: Dose de 100mg VO de 12/12 h, por 7 dias.
Vantagens: Pacientes alérgicos à penicilina.
Desvantagens: Contra-indicadas nas gestantes.
6 – Critério de cura
Cultura dos locais acometidos deve ser realizada três a sete dias após o
tratamento (endocérvice, canal anal, faringe etc.) Na uretrite gonocócica masculina, o
critério é basicamente clínico (desaparecimento dos sinais clínicos e sintomas).
Entretanto, alguns pacientes respondem prontamente ao tratamento adequado, e
poucos dias depois, apresentam recaída. Nesses casos, se o Gram não demonstrar
diplococos Gram-negativos, o diagnóstico de uretrite pós-gonocócica deverá ser
conciderado. (Schechter, Marangoni 1998).
Está doença não confere imunidade, e o paciente poderá reinfectar-se.
7 – Sífilis
Conhecida como uma das DST’s, é causada pelo Treponema pallidum, um
microrganismo, de transmissão não apenas sexual mas também transmissão vertical
que leva a forma congênita da doença.
A sífilis pode ser classificada em:
Sífilis adquirida
- Recente: ocorre quando há menos de um ano de evolução, nas formas
primária, secundária e latente recente.
- Tardia: ocorre quando há mais de um ano de contaminação, nas formas
latente sadia e terciária.
Sífilis Congênita
- Recente: ocorre quando há o diagnóstico até o segundo ano de vida.
- Tardia: ocorre quando há o diagnóstico após o segundo ano de vida.
No período entre estas fases citadas acima, pode ocorrer um silêncio clínico,
quando não, manifesta-se das seguintes formas:
I - Sífilis primária
Cancro duro: caracteriza-se por ser uma lesão erosada ou ulcerada,
geralmente única, indolor, com bordas endurecidas de fundo liso e brilhante. A lesão
aparece de 10 a 90 dias após o contato sexual.
No homem em geral localiza-se na glande, e na mulher costuma parecer nos
pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino. Normalmente a lesão é rica em
trponemas.
II - Sífilis secundária
Em grande parte das vezes manifesta-se após o desaparecimento espontâneo
do cancro duro e as manifestações mais comuns são: artralgia, febícula, cefaléia,
pápulas cutâneas, alopecia, roséolas e lesões em mucosas (placas mucosas).
III - Sífilis latente
Uma fase de duração variável em que não se observam sinais e sintomas
clínicos.
IV - Sífilis Tardia
A sintomatologia surge em um período variável após cerca de 10 anos, ou
mais, do contágio. As manifestações clínicas são: lesões cutâneo mucosas,
apresentação neurológica tal como demência, tabes dorsalis, doença cardiovascular
sob a forma de aneurisma aórtico e comprometimento articular (artropatia de Charcot).
8 – Sífilis Congênita
A Sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema
pallidum da gestante infectada, não tratada ou inadequadamente tratada, para o seu
concepto por via trasnsplacentária. (Ministério da saúde, 2006).
- A transmissão vertical do treponema pode ocorrer em qualquer fase da
gestação, ou em qualquer fase da doença na mãe infectada;
- A taxa de transmissão vertical da sífilis em mulheres não tratadas é de 70100%
nas
fases
primárias
e
secundária
da
doença,
reduzindo-se
para
aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção;
- Não há transmissão através do leite;
-
Aborto
espontâneo,
natimorto
ou
morte
perinatal
ocorrem
em
aproximadamente 40% dos conceptos infectados de mães não tratadas;
- Mais de 50% dos casos notificados são assintomáticos ao nascimento, por
isso é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade.
As estratégias de controle de sífilis congênita devem garantir que:
- Todas as gestantes recebam assistência pré-natal e a triagem de sífilis
incluída como rotina a todas as mulheres e aos parceiros;
- Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da
gestação, no início do 3º trimestre gestacional e no momento do parto;
- O tratamento esteja disponível a todas gestantes infectadas e seus parceiros;
- Em caso de sífilis materna e congênita sejam devidamente tratados e
notificados à vigilância epidemiológica.
9 – Diagnóstico
O diagnóstico de certeza é feito através da microscopia direta em campo
escuro, método que permite a identificação do Treponema, sem requerer coloração
específica, mas depende de um microscópio ótico com condensador especial de
campo escuro. Outro método microscópico é a imunofluorescência direta, entretanto
este método requer coloração específica e microscópio especial para sua realização.
Testes sorológicos:
Testes não treponêmicos: VDRL e RPR. São testes qualitativos e quantitativos,
que são utilizados para triagem e monitoramento da infecção.
Testes treponêmicos: aglutinação passiva (TPHA ou MHA-TP), teste de
imunofluorescência indireta (FTA-AbS) e ensaio imunoenzimático (ELISA ou EIE).
Uma vez que o indivíduo tenha sido contaminado, os anticorpos específicos
podem permanecer detectáveis, podendo significar uma infecção anteriormente
tratada. Já a cicatriz sorológica se trata de uma expressão utilizada para os casos de
testes não treponêmicos persistentemente reagentes, usualmente em baixas
titulaçãoes e em pessoas adequadamente tratadas.
Teste rápido para Sífilis (TRS): são exames bastante práticos e de fácil
execução, utilizando amostra de sangue e obtenção do resultado em cerca de 15
minutos.
9.1 – Diagnóstico diferencial da sífilis
Os diagnósticos diferenciais dependem da fase da infecção:
- Sífilis primária: Herpes genital, cancro mole, donovanose, linfogranuloma
venéreo, câncer, úlcera amebiana, leishmaniose, trauma.
- Sífilis secundária: farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas,
hanseníase virchowiana, colagenoses.
- Sífilis terciária: tuberculose, leishmaniose, esporotricose, aneurismas
congênitos, tumor intracraniano, distúrbios psiquiátricos. (Ministério da saúde, 2006).
10 – Tratamento
Penicilina é a droga de escolha para todas as formas de sífilis, especialmente
quando há evidência de invasão do SNC. Nestes casos, não existem estudos
controlados mostrando eficácia de outras drogas. Até o presente momento, resistência
do T. pallidum à penicilina não foi relatada. Diversos sistemas de tratamento foram
preconizados. (Schechter, Marangoni 1998).
Segue alguns exemplos de opções terapêuticas:
Sífilis recente
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI dose única IM ou 2.400.000 UI de 7 em 7
dias IM, por 2 semanas (dose total 4.800.000 UI).
Drogas alternativas utilizadas no caso de alergia à penicilina
Tetraciclina, 500mg VO de 6/6 h, por 15 dias;
Eritromicina, 500mg VO de 6/6 h, por 15 dias.
Não existem dados que confirmem a eficácia do tratamento com tetraciclina ou
com eritromicina. Além disso, terapêutica oral requerendo quatro tomadas diárias,
torna difícil a aderência ao tratamento. (Schechter, Marangoni 1998).
Sífilis tardia
Embora não existam estudos que estabeleçam o melhor esquema terapêutico,
geralmernte recomenda-se penicilna benzatina, 2.400.000 UI IM a cada 7 dias, por
três semanas (dose total 7.200.000 UI). (Schechter, Marangoni 1998).
A via alternativa em caso de alergia à penicilina é a mesma citada
anteriormente para sífilis recente, porém, durante 30 dias.
Neurossífilis
Penicilina G cristalina, 12 a 24 milhões UI EV/dia (2-4 milhões UI 4/4h), 10-14
dias.
Não deve ser usada em casos de anafilaxia, neste caso deve ser feita a
dessensibilização.
Sífilis congênita
O tratamento deve ser realizado no caso em que a mãe tenha sido tratada de
forma inadequada ou com eritromicina. Antes, porém, o exame do liquor deve ser
realizado:
Liquor normal: penicilian G procaína, 50.000 UI/Kg de peso IM 1 X dia, 10-14
dias.
11 – Critério de cura
Deve-se solicitar VDRL aos três, seis e doze meses após o tratamento. Os
títulos comumente sobem no início do tratamento, sendo, pois, incorreto solicitar
sorologia para controle logo após o mesmo. Por vezes, títulos baixos (1:2 e 1:4)
podem persistir por vários meses consecutivos e até mesmo, indefinidamente. Não
implicam novo tratamento e são denominados de “cicatrizes sorológicas”. (Schechter,
Marangoni 1998).
12 – Conclusões
Com a realização do diagnóstico preciso, e a aderência do paciente e seu(s)
parceiro(s) ao tratamento adequado é possível controlar à nível de saúde pública não
só a gonorréia e a sífilis, mas sim as DST’s em geral. Deve haver também um
aconselhamento para os pacientes já infectados, e seu(s) parceiro à respeito das
DST’s, mesmo porque, em muitos casos há uma grande falta de orientação sobre o
assunto.
13 – Referências Bibliográficas
- BRASIL. Ministério da saúde, Secretária de vigilância em saúde. Programa
nacional de DST e Aids. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
- SCHECHTER, MAURO; MARANGONI, V. DENISE, Doenças Infecciosas
Conduta Diagnóstica e Terapêutica, Ed. Guanabara Koogan – 1998.
- www.saude.sp.gov.br/resources/crt_aids/pdfs/sifilisclinica.ppt
Acesso em : 27/09/2010
- http://www.aids.gov.br/pagina/clamidia-e-gonorreia
Acesso em: 27/09/2010