LABORATÓRIO DE GESTÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
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ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SERGIO AROUCA – EAD FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ HELEN FABIANI PONTES DE AGUIAR REDE HEBE CAMARGO DE COMBATE AO CÂNCER: O QUE É E COMO FUNCIONA ESSE PROGRAMA SÃO PAULO 2015 ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE REDE HEBE CAMARGO DE COMBATE AO CÂNCER: O QUE É E COMO FUNCIONA ESSE PROGRAMA HELEN FABIANI PONTES DE AGUIAR Monografia apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruz como prérequisito para a obtenção do título de Especialista em Gestão de Redes de Atenção à Saúde. Orientadora: Danyelle Monteiro Cavalcante SÃO PAULO 2015 HELEN FABIANI PONTES DE AGUIAR REDE HEBE CAMARGO DE COMBATE AO CÂNCER: O QUE É E COMO FUNCIONA ESSE PROGRAMA Aprovada em _____ de _____________ de 2015. Banca Examinadora: ___________________________________________________________________ Nome, Instituição ___________________________________________________________________ Nome, Instituição ___________________________________________________________________ Nome, Instituição Dedico este trabalho Ao meu filho, Caio, que soube compreender os momentos que tive deixar de estar ao seu lado para me dedicar aos estudos. Ao meu esposo, Mário Sérgio, pela paciência, carinho e amor. Aos meus pais, Julio e Erlinda, que sempre me incentivaram a estudar e buscar conhecimento. AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar a Deus, pois sem ele já mais teria chegado até aqui. A minha família por sempre me apoiar, me incentivar e compreender os meus momentos de ausência. Aos meus colegas do DRS XII, em especial a Michelly Costa Amaral, Interlocutora da Rede de Oncologia. A minha orientadora, Danyelle Monteiro Cavalcante, pela dedicação neste momento tão importante do curso. RESUMO A Rede Hebe Camargo de Combate ao Câncer é um projeto inovador do Estado de São Paulo, que esta sendo testado e aperfeiçoado em duas Regiões de Saúde, para depois ser implantado em todo o Estado. O objetivo desta Rede é aumentar e regionalizar o atendimento para o tratamento da doença no estado e garantir acesso rápido e de qualidade aos pacientes. Por ser um projeto novo e que muitos ainda não conhecem, este trabalho tem por finalidade descrever o que é, como funciona e quais as dificuldades encontradas para a implantação da Rede Hebe Camargo. Para isso foram realizadas pesquisas em sites de artigos científicos, pesquisas em documentos impressos e oficiais sobre o assunto. Esse trabalho observou que a Rede Hebe Camargo possui ainda há muitos desafios a vencer para que atinja o seu objetivo. Até o momento as RRASs que estão sendo pioneiras na implantação dessa Rede estão encontrando muitas dificuldades, mas também evoluíram muito no acesso e regulação do tratamento do câncer. Palavras-chave: Rede Hebe Camargo, Regulação, Câncer. ABSTRACT The Hebe Camargo Network Against Cancer is an innovative project of the State of São Paulo, which is being tested and refined in two health regions, only to be deployed throughout the state. The aim of this network is to increase and regionalization of the care for the treatment of disease in the state and ensure quick access and quality for patients. Because it is a new project and many people still don’t know it, this study aims to describe what it is, how it works and what the difficulties encountered in the implementation of Hebe Camargo Network. For this were carried out research in scientific articles sites, research in printed and official documents on the subject. This study observed that the Hebe Camargo Network still has many challenges to overcome to reach your goal. By the time the RRASs being pioneers in the deployment of this network are finding many difficulties, but also evolved a lot in the access and regulation of cancer treatment. Keywords: Hebe Camargo Network, Regulation, Cancer. LISTA DE ILUSTRAÇÕES, TABELAS, ABREVIATURAS E SIGLAS LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Redes Regionais de Atenção à Saúde e respectivas DRS e Regiões de Saúde, estado de São Paulo, 2012. .............................................................................................................. 12 Figura 2. Mapa da RRAS 7 ...................................................................................................... 16 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Estrutura do Estado de São Paulo segundo RRAS, DRS, Regiões de Saúde, número de municípios e população residente .................................................................................... 13 Quadro 2. Estimativas para o ano de 2014 das taxas brutas de incidência por 100 mil habitantes e do números de casos novos de câncer, segundo sexo e localização primária .. 15 Quadro 3. Estimativa de casos novos de Câncer na RRAS 7. .................................................. 17 Quadro 4. Qtde Estabelecimentos Habilitados por Região de Saúde (CIR) e Habilitação, Setembro de 2015 ................................................................................................................. 20 Quadro 5. Referências Oncológicas Clínica e Cirúrgicas na RRAS 7, junho de 2015. .......... 28 Quadro 6. Referências interRRAS....................................................................................... 29 LISTA DE SIGLAS AME – Ambulatório Médico de Especialidades CACON – Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia CIB – Comissão Intergestores Bipartite CID – Classificação Internacional de Doença CIR – Comissão Intergestores Regional CROSS – Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde DRS – Departamento Regional de Saúde ICESP – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo INCA – Instituto Nacional do Câncer HRLB – Hospital Regional Dr. Leopoldo Bevilacqua OMS – Organização Mundial da Saúde RCBP - Registro de câncer de base populacional RHC - Registro de câncer de base hospitalar RRAS – Rede Regionalizada de Atenção à Saúde SADT – Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico SES – Secretaria de Estado da Saúde SUS – Serviço Único de Saúde UNACON – Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10 2. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................ 11 2.1 DESCRIÇÃO DA REGIÃO ...................................................................................................................... 11 2.2 REDE DE ONCOLOGIA ......................................................................................................................... 18 2.3 REDE HEBE CAMARGO DE COMBATE AO CÂNCER...................................................................... 21 3 OBJETIVOS....................................................................................................................... 24 3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 24 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................................... 24 4 METODOLOGIA .............................................................................................................. 25 A metodologia do presente trabalho consistiu em fazer uma revisão bibliográfica referente ao tema proposto. A revisão bibliográfica é o processo de busca, análise e descrição de um corpo do conhecimento em busca de resposta a uma pergunta específica. ........................................ 25 Como o objetivo do trabalho é descrever a Rede Hebe Camargo de Combate ao Câncer foram realizadas busca em sites como: Lilacs, Scielo e Google, usando os descritores: Rede Hebe Camargo, regulação, câncer e rede de oncologia. .................................................................... 25 5 RESULTADOS .................................................................................................................. 26 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 34 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ........................................................................... 35 8. ANEXOS ............................................................................................................................. 38 10 1. INTRODUÇÃO De acordo com o INCA o câncer é um dos principais problemas de saúde pública no mundo e no Brasil isso não é diferente (BRASIL, 2014). Possuímos dados que não são suficientes para conhecer a atual realidade dos pacientes oncológicos, pois os indicadores usados no Brasil – RHC e RCBP, não fornecem dados fidedignos uma vez que não são alimentados corretamente. No Estado de São Paulo, alguns indicadores confirmam esta situação, o que torna necessário a adoção de estratégias eficazes para o controle da doença e a organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços que garanta atenção integral à saúde da população (SES/DRS IV e DRS XII, 2015). Segundo a Secretaria de Estado da Saúde, com o intuito de organizar a Rede de Atenção Oncológica do Estado de São Paulo e mapear os pacientes oncológicos e ampliar a acessibilidade aos serviços foi criada a Rede Hebe Camargo de Combate ao Câncer. Esta rede foi criada em março de 2013 pelo Governo do Estado de São Paulo como o objetivo de aumentar e regionalizar o atendimento para tratamento do câncer no Estado, garantindo acesso rápido e de qualidade aos pacientes (SES, 2015). A Rede Hebe Camargo é uma iniciativa pioneira para integração de serviços de alta complexidade que oferecem tratamento ao paciente com câncer no Estado de São Paulo e é formada por 71 hospitais, que seguem os mesmos protocolos de atendimento oferecido pelo ICESP, o que unifica e padroniza ainda mais o atendimento, buscando atuar de forma coordenada para levar assistência de qualidade à população (SES, 2015). Por esta Rede ser um serviço novo é importante apresentá-lo de forma clara para que todos conheçam o que é, para que foi criado, como funciona e quais as dificuldades encontradas na operacionalização da mesma. 11 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 DESCRIÇÃO DA REGIÃO As RRASs são caracterizadas pela formação de relações horizontais organizadas, sistematizadas e reguladas entre a atenção básica e os demais pontos de atenção do sistema de saúde (BOMBARDA, 2012). O Estado de São Paulo é formado por 645 municípios e, de acordo com o IBGE a população estimada para 2015 é de 44.396.484. Para atender toda sua população na área da saúde o Estado foi dividido em 17 Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS, conforme Figura 1 e Tabela 1 abaixo, que são definidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado em um determinado território (SES, 2015). 12 Figura 1. Redes Regionais de Atenção à Saúde e respectivas DRS e Regiões de Saúde, estado de São Paulo, no ano de 2012. Fonte: SES/SP. De acordo com Bombarda (2012) a divisão do Estado em RRAS busca garantir a universalidade e integralidade da assistência o mais próximo possível da residência do paciente. Os critérios utilizados para a definição das RRAS foram: - Existência de capacidade instalada com suficiência na atenção básica, na média complexidade e parte da alta complexidade; - Garantia de economia de escala; - População entre 1 milhão a 3,5 milhões de habitantes; - Manutenção da unidade das Regiões de Saúde definidas pela Deliberação CIB nº 153/2007, fazendo ajustes, se necessário. O desenho das RRAS não são necessariamente coincidentes com as áreas de abrangência das divisões administrativas regionais da SES/SP, como exemplo temos a DRS 1 13 – Grande São Paulo que foi dividida em seis RRAS e a RRAS 7 que é formada pelas DRSs IV e XII. As RRAS são compostas por Redes Temáticas (urgência e emergência, maternoinfantil, Oncologia, entre outras), que podem ser definidas como pontos de atenção articulados entre si para promover a integralidade do cuidado. Assim, as RRAS têm como objetivos integrar serviços e organizar sistemas e fluxos de informações para dar suporte às atividades de planejamento e definição de fluxos no território (Bombarda, 2012). Quadro 1. Estrutura do Estado de São Paulo segundo RRAS, DRS, Regiões de Saúde, número de municípios e população residente. RRAS DRS 1 2 3 Grande São Paulo 4 5 6 Baixada Santista 7 Registro 8 Sorocaba 9 Bauru 10 Marília 11 Presidente Prudente 12 Araçatuba REGIÃO DE SAÚDE Grande ABC Alto Tietê Franco da Rocha Mananciais Rota dos Bandeirantes São Paulo Baixada Santista Vale do Ribeira Itapetininga Itapeva Sorocaba Vale do Jurumirim Bauru Polo Cuesta Jaú Lins Adamantina Assis Marília Ourinhos Tupã Alta Paulista Alta Sorocabana Alto Capivari Extremo Oeste Paulista Pontal do Paranapanema Central do DRS II NÚMERO DE MUNICIPIOS POPULAÇÃO* 7 2.551.328 11 2.663.739 5 517.675 8 986.998 7 1.710.732 1 11.253.503 9 1.664.136 15 273.566 13 451.399 15 272.676 20 1.518.941 17 277.385 18 593.319 13 279.326 12 319.496 8 155.097 10 128.287 13 236.188 19 361.514 12 217.871 8 124.548 12 125.690 19 380.077 5 56.088 5 92.616 4 67.721 11 278.351 14 São José do Rio Preto 13 Araraquara Barretos Franca Ribeirão Preto 14 Piracicaba 15 Campinas São João da Boa Vista 16 Campinas 17 Taubaté Dos Lagos do DRS II Dos Consórcios DRS II Catanduva Santa Fé do Sul Jales Fernandópolis São José do Rio Preto José Bonifácio Votuporanga Central do DRS III Centro Oeste do DRS III Norte do DRS III Coração do DRS III Norte-Barretos Sul - Barretos Três Colinas Alta Anhanguera Alta Mogiana Horizonte Verde Aquífero Guarani Vale das Cachoeiras Araras Limeira Piracicaba Rio Claro Campinas Oeste VII Baixa Mogiana Mantiqueira Rio Pardo Brangança Jundiaí Alto Vale do Paraíba Circuito Fé - V. Histórico Litoral Norte V. Paraíba - Região Serrana TOTAL 12 17 19 6 16 13 20 11 17 8 5 5 6 10 8 10 6 6 9 10 7 5 4 11 6 11 11 4 8 8 11 9 8 17 4 10 645 190.489 250.483 291.575 44.269 100.705 110.626 649.787 91.718 184.091 285.700 131.724 146.949 355.884 268.546 140.721 386.704 146.942 116.161 393.431 807.106 127.452 309.911 332.852 532.227 237.594 1.665.989 1.137.302 302.331 262.825 208.625 416.655 811.964 975.338 450.280 281.779 557.197 41.262.199 Fonte: SES Nota: (*) Os dados de população referem-se ao Censo 2010. A definição dos territórios das Redes Regionais de Atenção à Saúde foi feita de maneira que tivessem suficiência na atenção básica, média complexidade e parte da alta complexidade e são constituídas por uma ou mais Regiões de Saúde. Isso para possibilitar a 15 efetivação da integralidade do cuidado de uma determinada rede temática, sendo que seus pontos de atenção poderão se localizar no território de uma ou mais RRAS (BOMBARDA, 2012). A Rede Hebe Camargo está inserida neste contexto, uma vez que as referências são definidas primeiramente dentro da Região de Saúde, depois os pacientes são referenciados dentro da RRAS e caso ela não consiga atender este paciente serão buscadas referências em outras RRASs. É importante que o tratamento seja realizado o mais perto possível da residência do paciente, em especial, no caso do paciente oncológico onde o tratamento é muito desgastante (OLIVEIRA, 2013). A estimativa do INCA, era de 54.320 casos novos de câncer em homens e 50.150 casos novos em mulheres, excluindo as neoplasias de pele não melanoma, conforme tabela 2 (BRASIL, 2014). Quadro 2. Estimativas para o ano de 2014 das taxas brutas de incidência por 100 mil habitantes e dos números de casos novos de câncer no Estado de São Paulo, segundo sexo e localização primária*. Estimativa de Casos Novos Localização Primária da Neoplasia Homens Mulheres Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Próstata 17.830 85,24 Mama Feminina 16.160 73,21 Colo de Útero 1.880 8,53 Traqueia, Brônquio e Pulmão 4.130 19,75 2.690 12,18 Cólon e Reto 5.520 26,4 6.040 27,38 Estômago 3.430 16,42 1.900 8,6 Cavidade Oral 3.450 16,49 1.050 4,74 Laringe 2.120 10,15 120 0,53 Bexiga 2.310 11,07 600 2,71 Esôfago 1.860 8,88 480 2,19 Ovário 1.550 7,03 Linfoma de Hodgkin 320 1,52 260 1,17 Linfoma não Hodgkin 1.410 6,73 1.640 7,42 Glândula Tireoide 90 0,46 1.840 8,32 Sistema Nervoso Central 1.190 5,69 1.060 4,83 Leucemias 1.180 5,63 1.030 4,69 Corpo do Útero 1.900 8,6 Pele Melanoma 830 3,97 1.010 4,59 Outras localizações 8.650 41,37 8.940 40,51 16 Subtotal Pele não Melanoma Todas as Neoplasias 54.320 25.700 80.020 259,72 122,88 382,61 50.150 22.030 72.180 227,26 99,83 327,09 * Números arredondados para 10 ou múltiplos de 10. FONTE: INCA 2014. A RRAS 7 é constituída por duas DRSs, sendo a DRS IV – Baixada Santista composta por 9 municípios e DRS XII – Registro composta por 15 municípios, totalizando uma população de 1.937.702 habitantes, conforme figura 2 abaixo. Figura 2. Mapa da RRAS 7. Fonte: SES/SP As duas regiões possuem contrastes importantes: os municípios da área de abrangência do DRS IV possuem alta densidade demográfica, grandes aglomerados urbanos que quadriplicam durante o período do verão e com uma economia crescente; já os municípios da DRS XII, possuem baixa densidade demográfica, características geográficas que propiciam o isolamento territorial com grande extensão de área rural e de preservação ambiental que inibem o crescimento econômico. Esses contrastes representam um desafio quando se trata de planejar e ofertar uma assistência à saúde equânime e integral (SES/DRS IV e DRS XII, 2015). 17 Para a RRAS 7 a estimativa é de um total de 4.777 casos novos de câncer na RRAS 7, não considerando os casos de pele não melanoma, sendo 4.108 casos novos na área de abrangência do DRS IV - Baixada Santista e 668 na área de abrangência do DRS XII – Registro, excluindo as neoplasias de pele não melanoma, conforme tabela 3 (SES/DRS IV e DRS XII, 2015). Quadro 3. Estimativa de casos novos de câncer na RRAS 7. Total de casos Localização Primária novos da Neoplasia Maligna Taxa Taxa Taxa Taxa RRAS Casos Bruta Casos Bruta Casos Bruta Casos Bruta 7 Próstata 691 85,24 117 84,96 808 Mama Feminina 646 73,21 100 0,73 746 Colo de Útero 75 8,53 12 8,8 87 Traqueia, Brônquio e Pulmão 160 19,75 107 12,18 27 19,6 17 12,46 311 Cólon e Reto 214 26,4 241 27,38 36 26,14 37 27,13 528 Estômago 133 16,42 76 8,6 23 16,7 12 8,8 244 Cavidade Oral 134 16,49 42 4,74 23 16,7 6 4,4 205 Laringe 82 10,15 5 0,53 14 19,16 1 0,73 102 Bexiga 90 11,07 24 2,71 15 10,89 4 2,93 133 Esôfago 72 8,88 19 2,19 12 8,71 3 2,2 106 Ovário 62 7,03 10 7,33 72 Linfoma de Hodgkin 12 1,52 10 1,17 2 1,45 2 1,46 26 Linfoma não Hodgkin 55 6,73 65 7,42 9 6,53 10 7,33 139 Glândula Tireoide 4 0,46 73 8,32 1 0,72 11 8,06 89 Sistema Nervoso Central 46 5,69 43 4,83 8 5,8 7 5,13 104 Leucemias 46 5,63 41 4,69 8 5,8 6 4,4 101 Corpo do Útero 76 8,6 12 8,8 88 Pele Melanoma 32 3,97 40 4,59 5 3,63 6 4,4 83 Outras localizações 335 41,37 357 40,51 57 41,39 55 40,33 804 Subtotal 2.106 259,77 2.002 227,23 357 268,18 311 155,42 4.776 Pele não Melanoma 996 122,88 880 99,83 169 122,72 136 99,73 2.181 Todas as Neoplasias 3.102 382,65 2.882 327,06 526 390,9 447 255,15 6.957 Estimativa de Casos Novos - RRAS 7 DRS IV - Baixada Santista DRS XII - Registro Homens Mulheres Homens Mulheres Fonte: Plano da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas – RRAS 7 18 2.2 REDE DE ONCOLOGIA De acordo com Kuschnir (2014) rede constitui-se num conjunto de unidades de diferentes perfis e funções, organizadas de forma articulada, responsáveis pela provisão integral de serviços de saúde à população de sua região. Para uma rede seja efetiva, três questões são centrais: cobertura, ou seja, a oferta de ações e serviços deve ser suficiente para atender à maior parte das necessidades de saúde da população da região, incluídas as relacionadas a serviços de maior complexidade; responsabilização conjunta pela atenção ao usuário; coordenação assistencial, composta tanto pela articulação entre níveis assistenciais quanto pelos mecanismos de gestão clínica. De acordo com Santos (2011) a rede de atenção oncológica foi criada pelo Ministério da Saúde tendo como objetivos a geração, disseminação, articulação e implantação de políticas e ações de atenção oncológica, devendo compreender projetos, instituições e pessoas interessadas na viabilização de estratégias de âmbito nacional, regional ou local que venham a contribuir para a consolidação de um sistema de saúde equitativo e eficaz. Segundo o INCA o câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que se dividem rapidamente e que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se por outras regiões do corpo, e tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou neoplasias malignas. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo (BRASIL, 2014). Em 2005, foi lançada a Política Nacional de Atenção Oncológica que passou a tratar o câncer como um problema de saúde pública, conforme orientação da Organização Mundial da Saúde – OMS. O objetivo era focar no diagnóstico precoce e na prevenção, ao invés de se concentrar no tratamento das fases mais avançadas (BRASIL, 2013). Em novembro de 2012 foi sancionada a Lei nº 12.732, que dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo de sessenta dias para o seu início, após o diagnóstico. Esta Lei entrou em vigor em maio de 2013 (BRASIL, 2012). 19 Em fevereiro de 2013, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013, que instituiu a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS . A Portaria nº 874, de 16 de maio de 2013, instituiu a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2013). A Portaria nº 140, de 27 de fevereiro de 2014, redefiniu os critérios e parâmetros para organização, planejamento, monitoramento, controle e avaliação dos estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia e define as condições estruturais, de funcionamento e de recursos humanos para a habilitação destes estabelecimentos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Em 01 de abril de 2014 foi editada a Portaria nº 483, que redefiniu a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado, entre elas a oncologia. Esta Portaria trouxe mudanças no modelo de atenção à saúde e a qualificação da atenção integral às pessoas com doenças crônicas. Ela revoga a Portaria nº 252 e trata dos princípios da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas (BRASIL, 2014). De acordo com o Ministério da Saúde, no ano de 2014, o Brasil tinha 280 pontos de atenção habilitados em oncologia, sendo 10 na Região Norte, 51 na Região Nordeste, 20 na Região Centro-Oeste, 135 na Região Sudeste e 64 na Região Sul. O Governo do Estado de São Paulo com o objetivo de estabelecer critérios técnicos e científicos para orientar a Rede de Atenção Oncológica no Estado publicou a Resolução SS nº 91/2011, em setembro de 2011, que instituiu o Comitê Estadual de Referência em Oncologia (SES, 2011). Segundo Madi (2014), em março de 2012 foi publicado o Plano de Atenção Oncológica do Estado de São Paulo. Atualmente o Estado de São Paulo conta com 96 serviços habilitados em oncologia, conforme demonstrado na Tabela 4. 20 Quadro 4. Quantidade Estabelecimentos Habilitados por Região de Saúde (CIR) e Habilitação, Setembro de 2015 U Unacon Unacon N Serviço Unacon com Unacon com com exclusiva Região de Saúde A isolado Serviço de Serviço de Serviço de de (CIR) C radioterapia radioterapia hematologia oncologia oncologia O pediátrica pediátrica N C Cacon A com Hospital C Serviço geral com O de cirurgia N oncologia oncológica pediátrica Alto do Tietê - 1 - 1 - - - - 1 Mananciais - - - - - - - - 1 Grande ABC 1 2 1 - 1 - - - 2 São Paulo - 3 2 2 1 2 3 4 2 Central do DRS II Central do DRS III Coração do DRS III - - 1 1 - - - - - - - 1 1 - - - - - - - 1 - - - - - - Baixada Santista - 1 1 - 1 - - 1 - Norte - Barretos Vale do Jurumirim - - - - - - - 1 - - 1 - - - - - - - Bauru - - 1 1 1 - - - - Polo Cuesta - - 1 1 1 - - - - Jaú - - - - - - - 1 - Bragança Reg Metro Campinas - - - - 1 - - - - - - 2 1 - 1 1 - - Jundiaí - - 1 1 1 - - - - Três Colinas - - - - - - - 1 - Assis - 1 - - - - - - - Marília - - - 1 1 - - 1 - Tupã - 1 - - - - - - - Araras - 1 - - - - - - - Limeira - - 1 - - - - - - Piracicaba - - 2 1 - - - - - Rio Claro - 1 - - - - - - - Alta Sorocabana 1 1 1 2 1 - - - - Vale do Ribeira - 1 - - - - - - - Aquífero Guarani - - - - 1 - 1 1 - Baixa Mogiana - 1 - - - - - - - Mantiqueira - - 1 - - - - - - Catanduva São José do Rio Preto - 1 - - - - - - - - - - 1 1 - 1 - - Sorocaba Alto Vale Paraíba - - 1 1 - 1 - - - 1 2 - 1 - 1 - - - do 21 Circ. da Fé/V.Histórico V. Paraíba-Reg. Serrana Total - - 1 - - - - - - - - 1 1 - - - - - 3 18 20 17 11 5 6 10 6 Fonte: Ministério da Saúde – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde d Brasil - CNES 2.3 REDE HEBE CAMARGO DE COMBATE AO CÂNCER De acordo com Oliveira (2013) o Estado de São Paulo apresenta um sistema fragmentado de atenção à saúde, que se organiza através de um conjunto de hospitais habilitados em tratamento oncológico, porém isolados, e que, consequentemente, possuem dificuldades de realizar as contra-referências necessárias para a manutenção de vagas para atendimento dos novos casos de câncer que incidem sobre a população. Com a publicação da Lei 12.732, que fixa o prazo máximo para o início do tratamento do câncer no SUS em 60 dias, tornou-se mais evidente a necessidade de se criar uma estrutura de regulação para garantir o acesso dos pacientes oncológicos às estruturas de saúde nos prazos adequados. Esses fatores aliados aos estudos iniciados pelo ICESP e dado prosseguimento pelo Comitê Estadual de Referência em Oncologia deram origem a Rede Hebe Camargo. Para criar esta Rede foi necessário realizar um diagnóstico da real condição do tratamento do câncer em São Paulo. Com o diagnóstico em mãos chegou-se a conclusão que era necessário criar um sistema de regulação inteligente que reconheceria detalhadamente a estrutura de atendimento disponível no Estado (SES, 2011). Com base no relatório emitido pela Secretaria Executiva do Comitê Estadual de Referência Oncológica a Regulação passou a acontecer baseada em dados completos e atualizados que servem de subsídios para processos decisórios, rápidos e transparentes. Atualmente, a Regulação Oncológica é operacionalizada pela Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde (CROSS) e se dá por meio de critérios técnicos definidos nos Protocolos para Encaminhamento de Pacientes (MADI, 2014). 22 De acordo com Madi (2014), a Rede Hebe Camargo de Combate ao Câncer foi inaugurada no dia 08 de março de 2013, após vários anos de trabalho e a previsão é que esta Rede seja implantada em três fases, a primeira seria a adequação estrutural dos serviços, depois a qualificação das unidades participantes e a terceira seria a expansão da Central de Regulação. A fase de expansão da Central de Regulação será implantada em quatro etapas: 1º etapa: RRAS 1 a 7, com 29 hospitais; 2º etapa: RRAS 8 a 12, com 16 hospitais; 3º etapa: RRAS 13 a 15, com 19 hospitais e 4º etapa: RRAS 16 e 17, com 7 hospitais. A Rede é composta por 71 instituições credenciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento do câncer no Estado de São Paulo. Seguindo as orientações da Portaria nº 140, do Ministério da Saúde, a Rede Hebe Camargo é composta por três tipos de serviços: - UNACON – Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia: Prestação de atenção especializada em oncologia, consultas e exames para acompanhamento, diagnóstico diferencial e definitivo de câncer e tratamento por cirurgia, oncologia clínica e cuidados paliativos relativamente aos cânceres mais prevalentes no Brasil; além disso, é obrigatória a referência formal para radioterapia de seus usuários. - CACON – Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia: Prestação de atenção especializada em oncologia consultas e exames para acompanhamento, diagnóstico diferencial e definitivo de câncer e tratamento por cirurgia, radioterapia, oncologia clínica e cuidados paliativos relativamente a todos os tipos de câncer, incluindo os hematológicos, não obrigatoriamente os da criança e adolescente. O estabelecimento de saúde deve possuir condições técnicas, instalações físicas exclusivas, equipamentos e recursos humanos adequados e realizar atenção especializada em oncologia para crianças e adolescentes. - Hospital Geral com Cirurgia de Câncer de Complexo Hospitalar: Prestação de assistência cirúrgica ao adulto, consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de câncer e tratamento cirúrgico e acompanhamento, relativamente aos cânceres mais prevalentes no Brasil. De acordo com a proposta de implantação da regulação oncológica do Estado de São Paulo o fluxo do paciente na Rede Hebe Camargo funcionará da seguinte forma: 23 1º A central de regulação recebe as solicitações de atendimento via internet. Nesse sistema será possível o acompanhamento das solicitações, aceites e justificativas de complementações de informações médicas seja em tempo real. 2º A avaliação dos casos será feita de forma sistematizada a partir de Protocolos de Aceite pré-pactuados por patologia. Os casos que não possuírem protocolos de aceite (patologias raras) serão avaliados pontualmente. 3º Após a avaliação os pacientes serão encaminhados para tratamento nas referências. 4º Após término de tratamento a regulação da Rede Hebe Camargo irá marcar a consulta de acompanhamento tardio na unidade solicitante (através de pactuação prévia) e garantirá que o paciente iniciou seu acompanhamento na unidade de contra-referência antes de dar baixa no Sistema. A regulação oncológica, contemplando a integração da Rede Oncológica, em consonância com o Plano Estadual de Saúde SES 2012-2015, prevê a implantação de um Registro Eletrônico dos atendimentos aos pacientes oncológicos da Rede Hebe Camargo de Combate ao Câncer. Este sistema integrativo entre os hospitais que compõe a rede trará como vantagem: rastreabilidade dos pacientes; possibilidade de gerenciamento dos casos; avaliação qualitativa dos serviços em relação aos protocolos estabelecidos e aos desfechos clínicos; indicadores de tempos e intervalos de atendimento e sinalização de necessidades de ampliação específica (por patologia); redução do número de exames repetidos (laboratório e imagem) e possibilidade de execução de estudos clínicos multicêntricos (MADI, 2014). Com a implantação da Rede Hebe Camargo busca-se o uso racional dos recursos da saúde com o objetivo de assegurar o tratamento mais adequado para cada paciente, o mais próximo de sua casa possível. 24 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Descrever o Programa Rede Hebe Camargo de Combate ao Câncer, criado no estado de São Paulo. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Relatar o histórico de implantação da rede; - Descrever os fluxos utilizados por esta rede; - Identificar quais serviços fazem parte desta rede na RRAS 7; - Informar o funcionamento da regulação desta rede; - Descrever as dificuldades encontradas para operacionalização desta rede. 25 4 METODOLOGIA A metodologia do presente trabalho consistiu de revisão bibliográfica referente ao tema proposto. A revisão bibliográfica é o processo de busca, análise e descrição de um corpo do conhecimento em busca de resposta a uma pergunta específica. Foram realizadas busca em sites como: Lilacs, Scielo e Google, usando os descritores: Rede Hebe Camargo, regulação, câncer e rede de oncologia. Além desses sites também foram realizadas pesquisas sobre o tema em sites da Secretaria de Estado de São Paulo e Ministério da Saúde. 26 5 RESULTADOS A previsão era de que a Rede Hebe Camargo fosse implantada na RRAS 1 a 7, mas devido a sua complexidade, neste primeiro momento ela foi implantada como um projeto piloto apenas nas RRAS 1 e RRAS 7. A RRAS 1 é a Região do Grande ABC, faz parte do DRS 1, compreende 7 municípios e possui uma população de 2.551.328 habitantes. Já a RRAS 7 é formada pelos DRS IV e DRS XII, possui 24 municípios e uma população de 1.937.702 habitantes. A Regulação da Rede Hebe Camargo é operacionalizada pela Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde (CROSS), que segue protocolos que definem quais as condições e informações necessárias para encaminhamento de um paciente. Baseados nesses dados, os técnicos da CROSS foram capacitados para poderem reconhecer as condições de cada caso e encaminhar ao serviço mais qualificado para dar continuidade à assistência. O paciente para ser inserido na Rede Hebe Camargo deve ter o diagnóstico realizado nas unidades de saúde do seu município. A confirmação do diagnóstico deve ser feita por meio de exame anatomopatológico obtido por biópsia ou procedimento cirúrgico e, para alguns tipos específicos de tumor com alta suspeita clínica foram criadas regras especiais que permitem o acesso a Rede com exames de imagem e laboratoriais, que estão descritos no protocolo de encaminhamento (Anexo). Devido à falta de SADTs nos 15 municípios abrangidos pelo DRS XII, a quantidade de diagnósticos realizados pela Atenção Básica é pequena. O paciente com suspeita de câncer atendido pela Atenção Básica é encaminhado para confirmar o diagnóstico no Ambulatório Médico de Especialidades - AME, Hospital Regional Dr. Leopoldo Bevilacqua - HRLB ou Hospital São João. Após confirmar o diagnóstico esses serviços inserem o paciente na Rede Hebe Camargo. Nos casos em que a Atenção Básica realiza o diagnóstico eles são responsáveis pela inserção do paciente na Rede. Segundo o ICESP, também, estão previstos protocolos de rastreamento, que consiste formulação de diretrizes para que o diagnóstico do câncer seja realizado o mais precocemente possível. O objetivo é que as instituições sigam o mesmo protocolo de detecção da doença. Nesse material, estão presentes três tipos de câncer com indicação de rastreamento: colorretal, mama e colo de útero. Isso porque esses tumores são os mais prevalentes na população e têm cientificamente comprovado, ganho de sobrevida se diagnosticado precocemente. 27 De acordo com os protocolos é necessário seguir uma sequência de procedimentos para que o processo seja eficiente, sendo eles: Identificação Avaliação do paciente, seu diagnóstico e condições clínicas; das necessidades imediatas e recursos provavelmente necessários para seu tratamento; Identificação das unidades de serviço capacitadas para realizar o tratamento e avaliação quanto à distância da residência do paciente; Reconhecimento de vagas disponíveis nas unidades mais qualificadas para o tratamento; Agendamento de consulta / solicitação de vaga; Comunicação à unidade solicitante / paciente. A seleção da unidade da Rede que deverá receber o paciente segue critérios técnicos claros e objetivos, perfil do usuário e características da instituição – já validados por todos os hospitais que integram a Rede Hebe Camargo de Combate ao Câncer. Embora já exista um sistema, Registro de Câncer de Base Hospitalar – RHC, que tem como uma de suas finalidades contribuir para a melhoria da assistência prestada ao paciente através do planejamento institucional, como base no perfil epidemiológico da clientela, ele não é alimentado corretamente. Como a Rede Hebe Camargo uma das exigências para se inserir o paciente na Rede é o preenchimento do RHC e o uso de CID. A regulação do acesso à assistência é uma das faces do SUS e está diretamente ligada a descentralização. Atua ao mesmo tempo otimizando os recursos assistenciais disponíveis e na busca para garantir a melhor alternativa assistencial em face das necessidades de atenção e assistência à saúde, desde o acesso aos meios para realizar o diagnóstico até a adoção da alternativa terapêutica adequada. O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno, no caso do câncer, são fundamentais para uma ação de saúde eficaz e a regulação tem papel importante com impacto na sobrevida e na qualidade de vida do paciente. Com a implantação da regulação, os usuários do SUS conseguem a garantia de um atendimento com mais equidade no acesso e este é o principal objetivo da Rede Hebe 28 Camargo no estado de São Paulo. O Comitê Estadual de Referência em Oncologia é responsável pela idealização e implementação de projetos para operacionalizar de forma criteriosa a Regulação Oncológica no estado. Com o Plano de Oncologia da RRAS 7 e a implantação da Rede Hebe Camargo foram definidas as referências hospitalares dentro da Região e fora dela, conforme tabelas 5 e 6. Conforme demonstra o Quadro 5 a RRAS 7 possui cinco hospitais que estão inseridos na Rede Hebe Camargo e são referências para o atendimento ao paciente diagnostica com câncer na região. Desses hospitais quatro pertencem ao DRS IV e um ao DRS XII. Os pacientes da RRAS 7 que forem diagnosticados com câncer dos grupos de ossos e tecidos moles, plásticas e casos que necessitem de reconstrução de cirurgia cabeça e pescoço serão encaminhados para RRAS1. Os pacientes que estão na área de abrangência do DRS XII serão encaminhados para o DRS IV em casos de pulmão e brônquio, sistema nervoso central e medula espinhal, oftalmologia, onco pediatria, dermatologia, hematologia e mama (somente para reconstrução). 29 Quadro 5. Referências Oncológicas Clínica e Cirúrgicas na RRAS 7 Ginecologia Hospitais Gestão Urologia Beneficência Portuguesa Municipal Hosp. Santo Amaro Municipal Santa Casa de Santos Municipal Itanhaém/ Monguaguá/ Peruíbe/ P. Grande/ Santos/ S. Vicente Itanhaém/ Monguaguá/ Peruíbe/ P. Grande/ Santos/ S. Vicente Hosp. Reg. Dr. Leopoldo Bevilacqua HRLB Estadual Útero Bertioga / Cubatão / Guarujá Ovário Bertioga / Cubatão / Guarujá Mama Santos/ Itanhaém/ Peruíbe Bertioga / Cubatão / Guarujá/ DRS XII somente reconstrução DRS XII (sem reconstrução) Santos/ S. Vicente Bertioga/ Cubatão/ Guarujá DRS XII Próstata Cir. Aparelho Digestivo Hosp. Guilherme Álvaro Estadual Bexiga, Rim, Pênis, Testículo Mongaguá/ P. Grande / S. Vicente Itanhaém/ Mongaguá/ Peruíbe/ P. Grande Cubatão/ Mongaguá/ Itanhaém/ Peruíbe/ Guarujá Esôfago, Estômago, Pâncreas, Fígado, Intestino, Ânus Cubatão/ Mongaguá/ Itanhaém/ Peruíbe/ Guarujá Santos Colorretal Itanhaém/ Mongaguá/ Peruíbe S. Vicente Bertioga/ Cubatão/ Guarujá DRS XII DRS XII Bertioga/ Santos/ Praia Grande/ S. Vicente DRS XII Bertioga/ Praia Grande/ S. Vicente DRS XII Praia Grande/ Santos DRS XII Onco Pediatria Neuro Ortopedia Cir. Torácica Cir. Cab. e Pescoço 30 Cav. Oral, Hipofaringe, Orofaringe, Cav. Nasal, Nasofaringe, Tireoide DRS IV Reconstrução Pulmão e Brônquio Guarujá/ S. Vicente/ Bertioga/ DRS XII Cubatão/ Mongaguá/ Itanhaém/ Peruíbe Praia Grande/ Santos Referencia para a RRAS 1 Sist. Nervos Central e Medula Espinhal Itanhaém/ Mongaguá/ Peruíbe/ S. Vicente Oftalmo Plástica Referencia para a RRAS 1 Cirurgias: Neuro, Oftalmo, hematologia Hematologia DRS XII Referencia para a RRAS 1 Ossos e Tecidos Moles Derma DRS IV Bertioga/ Guarujá/ P. Grande/ Santos/ Cubatão/ DRS XII RRAS 7 RRAS 7 RRAS 7 Bertioga/ Guarujá/ Itanhaém/ Mongaguá/ Peruíbe/ S. Vicente Cubatão/ Praia Grande/ Santos/ DRS XII Fonte: Plano da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas – RRAS 7 O Quadro 6 mostra a quantidade de pacientes que são atendidos atualmente na RRAS 1, a quantidade de casos novos previstos e a quantidade desses casos novos que serão encaminhados a partir de 16/04/2015 para a RRAS 1. Foi pactuado cm a RRAS 1 que a RRAS 7 terá 12 vagas para casos de câncer do grupo de ossos e tecidos moles, sendo 8 para o DRS IV e 4 para o DRS XII, e 76 vagas para o grupo de pele e cirurgia plástica, sendo 73 vagas para o DRS IV e 3 para o DRS XII. 31 Os demais casos que eram encaminhados para a RRAS 1 serão atendidos nos hospitais da RRAS 7. Quadro 6. Referências inter RRAS. DRS de DRS de Ocorrência Residência VI RRAS 1 XII Grupo Cabeça e pescoço Ginecologia Ossos e partes moles Pele e Cirurgia Plástica Sistema linfático Urologia Total Cabeça e pescoço Cirurgia Torácica Quantidade Soma de Soma de de casos quantidade quantidade novos existente de casos pactuados novos 16/04/2015 12 0 24 4 8 8 23 30 73 4 59 114 50 81 6 6 0 0 38 0 Esôfago-gastro duodenal e vísceras anexas e outros órgãos intra-abdominais Iodoterapia Mastologia Oncologia Pediatrica Ossos e partes moles Pele e Cirurgia Plástica Sistema linfático Hematologia Neurocirurgia Oftalmologia Total 5 2 5 25 0 3 2 0 2 0 50 5 4 5 25 4 3 2 9 4 1 106 0 0 0 0 4 3 0 0 0 0 7 Fonte: Plano da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas – RRAS 7 Como a Rede Camargo ainda é um projeto piloto, as duas RRAS que estão trabalhando com a Rede estão enfrentando algumas dificuldades, tais como: - Regulação dos pacientes com neoplasia benigna – a Rede Hebe Camargo neste momento ainda não faz regulação de pacientes com neoplasias benignas. Há um perspectiva de organização após a implantação da Rede em todo o Estado. 32 - Baixa implantação da Rede Hebe nas Redes Regionais de Atenção a Saúde - RRAS – por ser um projeto piloto a Rede não foi implantada no Estado todo, somente nas RRAS 1 e RRAS 7. - Regulação dos pacientes que iniciaram o tratamento em algum serviço – Há resistência de alguns profissionais oncologistas na adesão dos protocolos de tratamento e encaminhamento. O serviço referência que inicia o tratamento oncológico, seja cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico, é responsável pelo paciente e pelo seu tratamento, exceto em casos de radioterapia previamente pactuados durante a construção dos Planos das RRAS. Em casos mais complexos que necessitam de reconstrução, o paciente é novamente inserido na Rede com relatório médico, com a solicitação de encaminhamento, para uma unidade referência de reconstrução para aquele tipo de câncer. - Dificuldades com o sistema CROSS/Rede Hebe Camargo – embora tenham sido realizados diversos treinamentos com os agendadores dos municípios e com os prestadores, porém, ainda há dificuldade em trabalhar com o sistema e de manter os agendadores treinados na função. - Articulação entre as especialidades e entre os serviços – há dificuldade na interrelação entre as especialidades, entre o município e os serviços de oncologia, e os serviços que fazem parte da Rede Hebe Camargo; - Alinhamento dos protocolos de encaminhamento da rede com os serviços de saúde da Atenção Básica e UNACOM/CACON – embora a Rede tenha protocolos que determinam as especificidades de encaminhamento, ainda há resistência de alguns profissionais e serviços para utilizá-lo; - Dificuldades dos serviços municipais de saúde em adequar aos protocolos pela falta de oferta de SADTs – na RRAS 7, em especial na área de abrangência do DRS XII, onde os municípios são pequenos e não possuem estrutura adequada nem serviços para realização de diagnóstico; - Organização do fluxo dos pacientes para formalizar o atendimento dos pacientes – ainda existe resistência, de alguns profissionais médicos, em seguir o fluxo correto da rede; casos de pacientes que começam a fazer tratamento em serviços da Rede Hebe Camargo sem estarem inseridos na Rede. 33 O não atendimento dos fluxos e protocolos pode estar relacionado a não participação dos profissionais envolvidos na elaboração dos mesmos. Para que os protocolos sejam atendidos e os fluxos respeitados há a necessidade de uma ampla discussão com as pessoas que farão uso deles para sejam feitos os ajustes necessários, além da necessidade da intervenção da gestão para que os mesmos sejam cumpridos. A contra-referência que está prevista na Rede Hebe Camargo terá que ser realizada de maneira planejada, pois a maior dificuldade no sistema de referência e contra-referência é a falta de confiança do especialista em devolver o paciente para Atenção Básica e da dificuldade do médico da Atenção Básica em receber este paciente uma vez que na maioria das vezes ele não possui a estrutura necessária para acompanhá-lo. A Rede tem finalidade de regular os pacientes formalmente e melhorar o acesso ao atendimento, bem como conhecer os pacientes oncológicos do Estado de SP. As dificuldades apontadas são de conhecimento dos Interlocutores da Rede de Oncologia dos DRSs e da Secretaria de Estado da Saúde que monitoram e avaliam a evolução da Rede Hebe Camargo, buscando sempre dar suporte e soluções aos problemas que surgem no decorrer da implantação e funcionamento. 34 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A Rede Hebe Camargo dentro da RRAS 7 possui unidades com diferentes perfis e funções, conforme conceito de rede, porém ainda está faltando articulação entre os serviços para que ela ofereça atendimento integral ao paciente. As maiores dificuldades com relação a implantação desta Rede estão ligadas as pessoas, pois exige uma mudança cultural. O trabalho por meio de protocolos e sistemas, padronizados e formalizados de acesso para que os pacientes com câncer tenham maior acesso, e sejam direcionados ao serviço de saúde adequado a sua necessidade é muito importante e deve ser implantado e amplamente discutido, com os profissionais, em todas as instituições envolvidas. Sugere-se que sejam realizadas capacitações com os profissionais das várias instâncias as quais a Rede Hebe Camargo perpassa, desde aqueles que inserem o paciente no sistema até os médicos, sejam eles da Atenção Básica ou da Rede Hospitalar, para que todos entendam qual o objetivo e a importância da elaboração e utilização dos protocolos e fluxos estabelecidos. É necessário que o fluxo de referência e contra – referencia sejam publicizados, e amplamente discutido, para que conte com encaminhamentos mais rápidos. Para o fluxo da linha de cuidado funcionar de fato é necessário que tenha maior comunicação entre as unidades e que a regulação facilite esse acesso, já pactuado. Para isso mecanismos de avaliação e monitoramento são muito valorosos. E devem atuar coordenado e organizando a linha desde a atenção básica até as várias unidades, de diferentes complexidades abrangidas pela Rede. , 35 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. BOMBARDA, Fátima Palmeira. Redes Regionais de Atenção à Saúde. Secretaria de Estado da Saúde – Coordenadoria das Regiões de Saúde, São Paulo: 2012. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ces/homepage/rras/fatima__apresentacaoredesatualizado_junho_12.pdf Acesso em: 20/09/2015. 2. BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: 2014. 3. BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Câncer: um problema de Saúde Pública. Disponível em: < http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/ABRASCO/rede.pdf>. Acesso em: 25/10/2015. 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para a implantação de Complexos Reguladores / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 5. BRASIL. 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