análise de prescrições de amoxicilina, azitromicina e cefalexina em
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Bruna Nascimento de Castilho Jéssica de Oliveira ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES DE AMOXICILINA, AZITROMICINA E CEFALEXINA EM PEDIATRIA NOS MUNICÍPIOS DE GUARATINGUETÁ-SP E TAUBATÉ-SP PINDAMONHANGABA-SP 09 de dezembro de 2015 Bruna Nascimento de Castilho Jéssica de Oliveira ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES DE AMOXICILINA, AZITROMICINA E CEFALEXINA EM PEDIATRIA NOS MUNICÍPIOS DE GUARATINGUETÁ-SP E TAUBATÉ-SP Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Farmacêutico pelo Curso Farmácia da Faculdade de Pindamonhangaba. Orientador: Prof.Dr(a) Luciana Cristina Silveira Chaud. PINDAMONHANGABA-SP 09 de dezembro de 2015 Castilho, Bruna Nascimento; Oliveira, Jéssica Análise de Prescrições de Amoxacilina, Azitromicina e Cefalexina em Pediatria nos Municípios de Guaratinguetá – SP e Taubaté – SP / Bruna Nascimento de Castilho; Jéssica de Oliveira / Pindamonhangaba-SP : FUNVIC Faculdade de Pindamonhangaba, 2015. 45f. il Monografia (Graduação em Farmácia) FUNVIC-SP. Orientador: Prof. Dr. Luciana Cristina Silveira Chaud. 1.Antimicrobianos. 2.Prescrição Pediátrica. 3.Uso Racional de Medicamentos. I Análise de Prescrições de Amoxacilina, Azitromicina e Cefalexina em Pediatria nos Municípios de Guaratinguetá – SP e Taubaté – SP. II Bruna Nascimento de Castilho; Jéssica de Oliveira. BRUNA NASCIMENTO DE CASTILHO JESSICA DE OLIVEIRA ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES DE AMOXICILINA, AZITROMICINA E CEFALEXINA EM PEDIATRIA NOS MUNICÍPIOS DE GUARATINGUETÁ-SP E TAUBATÉ-SP Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Farmacêutico pelo Curso Farmácia da Faculdade de Pindamonhangaba. Data: ___________________ Resultado: _______________ BANCA EXAMINADORA Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura__________________________ Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura__________________________ Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura__________________________ Dedicamos este trabalho aos nossos pais, por todos os ensinamentos. Aos irmãos e verdadeiros amigos, que nos incentivaram à nunca desistir. AGRADECIMENTOS Aos Senhores proprietários da Drogaria Faria Lima e Farmacêutico, pelo fornecimento das amostras representativas da cidade de Taubaté-SP para realização deste estudo e pelo enorme auxílio e boa vontade. À Prof. Drª. Luciana Cristina Silveira Chaud, pela maneira com que orientou nosso trabalho. Ao colaborador Luis Maciel, pela colaboração e fornecimento das receitas referentes a cidade de Guaratinguetá-SP. Ao Prof. Dr. Matheus Diniz Gonçalves Coelho grande incentivador da realização deste projeto. À Universidade, corpo docente, direção e administração que abriram oportunidades para o nosso crescimento pessoal. Aos Senhores nossos pais, irmãos e amigos pelo amor incondicional, incentivo e apoio. À Deus por nos dar saúde e força para superar as dificuldades. Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades lembre-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. Charles Chaplin RESUMO A utilização de medicamentos faz parte do cotidiano da população e estudos considerando erros de prescrição e dispensação, Adequação das doses e posologia, aspectos legais das prescrições, bem como a avaliação da legibilidade das receitas, auxiliam o monitoramento do Uso Racional de Medicamentos. Este estudo observacional descritivo realizado no Vale do Paraíba – SP, com 112 prescrições pediátricas dos Antibióticos Amoxicilina, Azitromicina e Cefalexina obtidas em duas unidades de drogarias de pequeno porte, teve como objetivo evidenciar a prática dos profissionais prescritores e também o comprometimento dos profissionais farmacêuticos com a prática da Assistência Farmacêutica. Os dados foram coletados à partir das cópias das prescrições armazenadas nos estabelecimentos e foram organizados em planilhas desenvolvidas unicamente para esta finalidade. A avaliação revelou 70% de prescrições oriundas do Sistema Público de Saúde, com idade média dos pacientes igual a 2,48 anos, das quais 16,96% foram consideradas ilegíveis. A porcentagem de medicamentos prescritos pela Denominação Comum Brasileira (DCB) foi de 65,18% e a omissão de informações foi recorrente em 73,21% do total e ocorrência de erros de dispensação em 35,70% dos casos e não foram identificados erros de posologia e dosagem por parte dos prescritores em 100% dos receituários. A partir destes resultados verificou-se que uso racional de antimicrobianos é uma necessidade que deve ser levada em conta para a segurança da população (particularmente em pediatria) e, portanto, esta deve ser considerada seriamente pelos órgãos que regulamentam o uso de medicamentos, uma vez que a irregularidade dos receituários pode ser diretamente relacionada a utilização inadequada de medicamentos pela população. Palavras-chave: Antimicrobianos. Prescrição Pediátrica. Uso Racional de Medicamentos. ABSTRACT The use of drugs is part of the daily life of the population and studies considering prescribing and dispensing errors, adequacy of doses and dose, legal aspects of the provisions, as well as evaluating the overall readability of revenues, assist the monitoring of Rational Use of Drugs. This descriptive observational study conducted in the Paraíba Valley - SP, with 112 pediatric prescriptions of Amoxicillin antibiotics, Azithromycin and Cephalexin obtained in two small drugstore units, aimed to highlight the practice of prescribers and also the commitment of pharmaceutical professionals with the practice of Pharmaceutical Care. Data were collected from the copies of the prescriptions stored in establishments and were organized in spreadsheets developed solely for this purpose. The evaluation revealed 70% of prescriptions coming from the Public Health System, with mean age of patients equal to 2.48 years, of which 16.96% were considered unreadable. The percentage of drugs prescribed by the Brazilian Common Denomination (DCB) was 65.18% and the omission of information recurred in 73.21% of the total and the occurrence of dispensing errors in 35.70% of cases and errors were not identified dosage and dosage by prescribing in 100% of prescriptions. From these results it was found that rational use of antimicrobials is a necessity that must be taken into account for the safety of the population (particularly in children), and therefore this should be considered seriously by the bodies regulating the use of medicines, since the irregularity of prescriptions can be directly related to misuse of drugs by the population. Keywords: Antimicrobial. Pediatric prescription. Rational Use of Medicines. LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Estrutura da Penicilina8. 12 Figura 2 – Grupo de antibióticos β-lactâmicos clássicos, caracterizado por três aspectos estruturais em comum: Estrutura β-lactâmica condensada, carboxila livre e um ou mais grupos amino convenientemente substituídos na cadeia lateral7 14 Figura 3 – Diagrama esquemático de uma camada única de peptídeoglicana de uma célula bacteriana9 15 Figura 4 – Molécula estrutural da Eritomicina6 17 Figura 5 – Análise percentual das receitas por antibiótico prescrito 30 Figura 6 – Número de Receitas por Idade 30 Figura 7 – Análise percentual de irregularidade das receitas 31 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 10 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...................................................................................... 11 2.1 Antimicrobianos........................................................................................................... 11 2.1.1 PENICILINAS........................................................................................................... 13 2.1.2 CEFALOSPORINAS E CEFAMICINAS................................................................. 15 2.1.3 MACROLÍDEOS...................................................................................................... 16 2.2 Uso de antibióticos em pediatria ............................................................................... 18 2.2.1 ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS RELATIVOS AO RECÉM-NASCIDO E A CRIANÇA....................................................................................................................... 20 2.2.1.1 Absorção.................................................................................................................. 21 2.2.1.2 Distribuição.............................................................................................................. 22 .2.1.3 Biotransformação....................................................................................................... 22 2.2.1.4 Excreção.................................................................................................................. 23 2.2.1 ASPECTOS FARMACODINÂMICOS RELATIVOS AO RECÉM-NASCIDO E A CRIANÇA....................................................................................................................... 23 2.2.3 DETERMINAÇÃO DE DOSES EM PEDIATRIA .................................................. 24 2.3 Erros de Medicação..................................................................................................... 25 3METODOLOGIA............................................................................................................ 26 4 RESULTADOS............................................................................................................... 30 5 DISCUSSÃO................................................................................................................... 33 6 CONCLUSÃO................................................................................................................. 37 REFERÊNCIAS............................................................................................................... 38 10 1 INTRODUÇÃO A descoberta dos antibióticos é considerada uma das maiores revoluções da medicina, visto que, após este fato, várias substâncias foram desenvolvidas com a finalidade de controlar doenças infecciosas que até meados do século passado consistiam em problemas graves de saúde pública, responsáveis pela elevada taxa de mortalidade e morbidade na população humana. 1 Os antimicrobianos correspondem a aproximadamente 12% de todas as prescrições ambulatoriais de medicamentos, sugerindo um gasto aproximado de 15 bilhões de dólares ao ano com esses medicamentos. São inegáveis os benefícios que essa classe de medicamentos trouxe, porém o uso dessas substâncias não é isento de riscos. Dentre estes podemos citar a seleção de cepas de microorganismos resistentes, bem como as reações adversas devido a doses elevadas - (acima da dose farmacológica preconizada) - principalmente em pacientes pediátricos que, muitas vezes tem o metabolismo dessas substâncias mais lento que em pacientes adultos.1 Assim, para garantir a segurança, a posologia para crianças deve ser rigorosamente seguida. A segurança do paciente constitui problema de saúde pública, e erros com medicamentos são os mais frequentes e graves. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 50% das prescrições de antimicrobianos se mostram inapropriadas, dois terços dos antimicrobianos são usados sem prescrição médica em muitos países, 50% dos consumidores compram o medicamento para um dia de tratamento e 90% compram-no para um período aproximado de três dias.2-3 Dentre as reações adversas que podem ser observadas em pacientes que fazem uso de doses elevadas de antibióticos pode-se citar rash cutâneo, choque anafilático, edema de glote, que ocorrem principalmente como consequência do uso das penicilinas e cefalosporinas.4 Neste contexto, este estudo pretende avaliar as prescrições de Amoxilina, Azitromicina e Cefalexina em pediatria, dispensadas por farmácias comunitárias, nos municípios de Guaratinguetá-SP e Taubaté-SP e levantar dados estatísticos, bem como acrescentar informações de fármaco-vigilância, que possam ser utilizadas na promoção do uso racional e seguro de substâncias antimicrobianas em pediatria. 11 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA A presente revisão bibliográfica tem por finalidade rever os conceitos sobre antimicrobianos, as classes abordadas neste trabalho, seu mecanismo de ação e reações tóxicas que serão abordados individualmente a seguir. 2.1 Antimicrobianos Paul Vuillemin em 1889, criou a definição da palavra antibiótico, resultante da combinação das duas palavras gregas anti+bíos que significa literalmente “contrário a vida”. Waksman, na década de 1940, conceituou antibiótico como uma substância produzida por microorganismos com capacidade de inibir o crescimento e até de destruir outros microorganismos. Benedict e Langlykke em 1947, com um conceito mais amplo, definiram antibiótico como composto químico derivado de organismo vivo ou produzido por este e que é capaz em concentrações baixas de inibir os processos vitais de microorganismos. Em 1950, Baron expôs as características dos antibióticos: é produto de metabolismo dos seres vivos (embora possa ser duplicado ou até haver sido obtido por síntese química) ou substância sintética produzida como análogo estrutural de antibiótico que ocorra na natureza; antagoniza o crescimento e/ou a sobrevivência de uma ou mais espécies de microorganismos; é eficaz em baixas concentrações. Portanto, antibióticos são substâncias químicas específicas proveniente de organismos vivos ou produzidas por eles, bem como seus análogos estruturais obtidos por síntese, capazes de inibir processos vitais de outros organismos, mesmo em baixas concentrações. 5 Segundo Patrick citado em Guimarães et al,6 bactérias são organismos unicelulares, elucidados pela primeira vez por van Leeuwenhoek por volta dos anos 1670, mas somente no século XIX estes microorganismos começaram a ser considerados causadores de processos infecciosos. Esta hipótese adveio dos experimentos de Louis Pasteur, no qual demonstrou que algumas linhagens de bactérias eram importantes para processos de fermentação e, também, que as bactérias eram de ampla distribuição pelo meio ambiente. Após a segunda metade do século XIX, cientistas como Robert Koch descobriram microorganismos responsáveis por doenças como tuberculose, cólera e febre tifóide. O pesquisador Paul Ehrlich foi responsável pelos primeiros conceitos de que uma substância química poderia interferir com a proliferação de microorganismos, em concentrações toleráveis pelo hospedeiro, ele desenvolveu em 1910 o primeiro antibiótico de origem sintética, o salvarsan, que era utilizado contra sífilis. Nos 20 12 anos seguintes, poucos progressos foram obtidos para o desenvolvimento de antibióticos. Em 1934, descobriu-se a proflavina, seus efeitos eram eficazes contra infecções de feridas profundas na Segunda Guerra Mundial. Porém, este composto era muito tóxico para ser usado em infecções bacterianas sistêmicas, o que realçava a necessidade de substâncias mais eficazes. Em 1935, Gerhard Domagk descobriu que o corante vermelho prontosil apresentava atividade in vivo, constituindo então a primeira classe de antibióticos sintéticos – as sulfas ou sulfonamidas - contra infecções sistêmicas.6 A grande referência no tratamento das infecções bacterianas ocorreu com a descoberta da Penicilina (Figura 1), por Alexander Fleming, em 1928. Alexander Flemming, trabalhando no hospital St. Mary, em Londres, observou que uma placa de cultura, na qual estavam sendo cultivados estafilococos, fora contaminada com um fungo do gênero Penicillium, e que o crescimento bacteriano na vizinhança do fungo foi inibido. Ele isolou o fungo em cultura pura e demonstrou que ele produzia uma substância antibacteriana, que ele chamou de Penicilina.7 Figura 1 – Estrutura da Penicilina8 A atividade da penicilina era superior à das sulfas e a demonstração que fungos produziam substâncias capazes de controlar a proliferação bacteriana estimulou uma nova frente de pesquisas na busca de antibióticos: a análise em culturas de microorganismos, especialmente fungos e actinobactérias. A penicilina G, ou benzilpenicilina, foi descrita em 1929 como agente antibiótico, porém somente foi introduzida como agente terapêutico nos anos 1940. A Penicilina começou a ser industrializada especialmente em consequência da Segunda Guerra Mundial. Posteriormente observou-se um rápido aumento na descoberta e desenvolvimento de novos antibióticos. Entre os anos 1960-1980 foram inseridos no mercado antibióticos semi-sintéticos eficazes para o tratamento de patógenos Gram-positivos e Gramnegativos, análogos aos antibióticos naturais já existentes. A maioria deles foi obtida a partir de protótipos naturais microbianos, como derivados β-lactâmicos (análogos de penicilina e 13 cefalosporina, ácido clavulânico, aztreonam), análogos da tetraciclina, derivados 6 aminoglicosídicos (gentamicina, tobramicina, amicacina). Serão abordados de maneira individualizada os antimicrobianos de interesse para o trabalho. 2.1.1 PENICILINAS Os efeitos antibacterianos marcantes da penicilina (Figura 1) nos seres humanos foram claramente demonstrados em 19417. “Uma pequena quantidade de penicilina extraída laboriosamente de culturas brutas nos laboratórios da Dunn School of Pathology, em Oxford, foi administrada a um policial desesperadamente doente que apresentava septicemia, com múltiplos abscessos. Embora as sulfonamidas já estivessem disponíveis, elas não teriam efeito na presença de pus. Foram aplicadas injeções intravenosas de penicilina a cada 3 horas. Toda a urina do paciente foi coletada e, a cada dia, a maior parte da penicilina era extraída e reutilizada. Depois de 5 dias, a situação do paciente melhorou muito e houve uma óbvia resolução dos abscessos. Além do mais, não parecia haver efeitos tóxicos do fármaco. Infelizmente, quando o suprimento da penicilina finalmente acabou, sua situação deteriorou gradualmente e ele morreu 1 mês depois.7 ” De acordo com Korolkovas5 as penicilinas formam, ao lado das cefalosporinas, o grupo de antibióticos β-lactâmicos clássicos, caracterizado por três aspectos estruturais em comum: Estrutura β-lactâmica condensada, carboxila livre e um ou mais grupos amino convenientemente substituídos na cadeia lateral (Figura 2). São agentes bactericidas de maior eficiência contra bactérias Gram-positivas, cuja estrutura celular é mais susceptível à ação inibitória que nas bactérias Gram-negativas. Não devem ser utilizadas topicamente, porque além de serem inativadas por essa via, pode haver risco de causar hipersensibilidade. 14 Figura 2 – Grupo de antibióticos β-lactâmicos clássicos, caracterizado por três aspectos estruturais em comum: Estrutura β-lactâmica condensada, carboxila livre e um ou mais grupos amino convenientemente substituídos na cadeia lateral9. Segundo Tortora,10 as penicilinas naturais extraídas de culturas do fungo Penicilium existem sob várias formas muito relacionadas. O composto protótipo de todas as penicilinas é a penicilina G que apresenta um pequeno, porém útil espectro de atividade. Para resolver o problema do pequeno espectro, penicilinas semi-sintéticas de amplo espectro tem sido desenvolvidas. Essas novas penicilinas são efetivas contra muitas bactérias gram-positivas e gram-negativas, embora elas não sejam resistentes às penicilinases. As primeiras penicilinas foram as aminopenicilinas, como ampicilina e a amoxiclina. Todos os antibióticos β-lactâmicos interferem na síntese da peptídeoglicana da parede celular bacteriana. A parede celular da bactéria consiste em uma rede de macromoléculas denominada peptídeoglicano. Depois de conectar-se às proteínas ligadoras da penicilina na bactéria, eles inibem a enzima de transpeptidação que faz a ligação cruzada das cadeias peptídicas conectadas ao esqueleto da peptídeoglicana ( Figura 3).7 15 Figura 3 – Diagrama esquemático de uma camada única de peptídeoglicana de uma célula bacteriana7. A penicilina e outros antibióticos impedem a síntese completa do peptídeoglicano, e consequentemente, a parede celular se torna muito frágil, e a célula sofre lise. Como a penicilina visa o processo de síntese, apenas as células em crescimento ativo serão afetadas por esse antibiótico. E como as células humanas não possuem peptídeoglicano, a penicilina possui baixa toxicidade para a célula do hospedeiro. Alguns microorganismos, referidos “tolerantes”, apresentam enzimas autolíticas defeituosas e são inibidos, porém não lisados na presença do fármaco. 7-10 As penicilinas são relativamente livres de efeitos tóxicos diretos. Os principais efeitos adversos são as reações de hipersensibilidade causadas pelos produtos de degradação da penicilina, que se combinam à proteína do hospedeiro e se tornam antigênicos. As erupções cutâneas são comuns; e um tipo retardado de doença do soro ocorre raramente. Muito mais sério é o choque anafilático agudo, que, embora raro, pode ser fatal. Por outro lado, quando administradas por via oral, as penicilinas, particularmente as de amplo espectro, alteram a flora bacteriana intestinal. 7 2.1.2 CEFALOSPORINAS E CEFAMICINAS De acordo com Korolkovas,5 as cefalosporinas (Figura 2) são antibióticos β– lactâmicos clássicos que apresentam as mesmas características estruturais das penicilinas, 16 possuindo a mesma estrutura β-lactamadiidrotiazínica contendo dois centros quirais, existindo assim quatro formas opticamente ativas. São utilizadas no tratamento de infecções causadas pela maioria de cocos Gram-positivos e muitas bactérias Gram-negativas, especialmente Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella, e são ineficazes contra infecções causadas por Pseudomonas. A respeito da semelhança que as cefalosporinas apresentam com as penicilinas, os pacientes sensíveis a esta, toleram, em sua maioria, uma cefalosporina, entretanto, há sempre o risco de ocorrer reação alérgica quando se administra este antibiótico a um paciente sensível a penicilina. Entre os efeitos colaterais citam-se casos de necrose tubular, diarréia, tromboflebite e raramente anafilaxia. Rang e Dale7 relatam que as cefalosporinas N e C, que estão quimicamente relacionadas com a penicilina, foram isoladas do fungo Cephasloporium. As cefamicinas são antibióticos β-lactâmicos produzidos pelo microorganismo Streptomyces, e estão intimamente relacionadas com as cefalosporinas, possuindo o mesmo mecanismo de ação que as penicilinas. Segundo Tortora,10 as cefalosporinas se diferenciam da penicilina porque são efetivas contra um número maior de organismos gram-negativos e são resistentes à penicilinases, entretanto, são sucetíveis a um grupo separado de β-lactamases. Possui segunda, terceira e quarta geração, e cada geração tende a ser mais efetiva contra as gram-negativas possuindo um espectro maior de atividade do que a geração anterior. De acordo com Rang e Dale,7 a resistência a esse grupo de fármacos aumentou por causa da β-lactamase ter sido codificada por plasmídeo ou cromossomicamente. Quase todas as bactérias gram-negativas apresentam um gene cromossômico que codifica uma β-lactamase que é mais ativa na hidrólise das cefalosporinas que das penicilinas, e em vários microorganismos uma mutação única pode resultar em produção constitutiva de alto nível dessa enzima. 2.1.3 MACROLÍDEOS De acordo com Korolkovas,5 os antibióticos são produzidos por espécies de Streptomyces e são caracterizados por cinco estruturas em comum: uma lactona macrocíclica, um grupo cetônico, um ou dois aminoaçúcares unidos ao núcleo por ligação glicosídea, um açúcar neutro ligado ao aminoaçúcar ou ao núcleo e a presença de um grupo dimetilamínicono resíduo de açúcar. 17 Os macrolídeos inibem a síntese proteica bacteriana por efeito na translocação. Os fármacos ligam-se à mesma unidade 50S do ribossomo bacteriano que o cloranfenicol e a clindamicina, e quaisquer desses fármacos podem competir, se administrados conjuntamente.7 Segundo a ANVISA,11 a azitromicina estruturalmente difere da eritromicina (Figura 4) porque no anel de lactona contém um átomo de nitrogênio. Alguns autores podem classificá-la como um novo grupo de antimicrobiano, denominado de azalídeos. Figura 4 – Molécula estrutural da Eritomicina6. Este rearranjo aumentou o espectro de atividade da droga, garantiu um nível tecidual sustentado, superior ao nível sérico e proporcionou uma meia-vida tecidual prolongada que permite diminuição da dose durante o tratamento. Além disso, a azitromicina difere da eritromicina e da claritromicina por ter maior atividade contra bactérias gram-negativas, em particular H. influenzae. Entretanto, a maioria das enterobactérias como E. coli, Salmonella, Protheus e Shiguela são intrinsecamente resistentes, porque não conseguem penetrar na membrana externa efetivamente. A azitromicina e a claritromicina apresentam menos intolerância gástrica do que a eritromicina e têm uma meia-vida maior, permitindo que sejam utilizadas em dose única (azitromicina) ou duas vezes ao dia (claritromicina), ao contrário da eritromicina que necessita de quatro administrações diárias. 11 De acordo com Tortora,10 o macrolídeo mais conhecido para uso clínico é a eritromicina. Entretanto, a eritromicina não é capaz de penetrar na parede celular da maioria dos bacilos gram-negativos, seu espectro de ação é semelhante ao da penicilina G e é frequentemente uma droga alternativa à penicilina. Outros macrolídeos atualmente disponíveis incluem a azitromicina e a claritromicina. Em comparação com a eritromicina, elas possuem um espectro antimicrobiano mais amplo e penetram melhor nos tecidos, importante no tratamento de condições causadas por bactérias intracelulares como a Chlamydia. Uma nova geração de macrolídeos semi-sintéticos, os cetolídeos, está sendo criada para lidar com a crescente resistência a outros macrolídeos. Os efeitos colaterais mais comuns dos macrolídeos incluem cólicas abdominais, 18 náuseas, vômitos e diarréia. Raramente ocorrem reações alérgicas graves. Já a resistência pode surgir por: diminuição da permeabilidade da célula ao antimicrobiano, alteração no sítio receptor da porção 50S do ribossomo e inativação enzimática.11 2.2 Uso de medicamentos em pediatria Meiners e Bergsten-Mendes12 se referem frequentemente em seu texto a população pediátrica como sendo “órfãos terapêuticos”, uma vez que os estudos farmacológicos para esta população é extremamente limitado. Os medicamentos são utilizados de forma “empírica” e questionável. Seu estudo relacionado à qualidade de prescrições pediátricas em hospitais relata que medidas simples, como o uso mais criterioso da via intravenosa e padronização adequada às necessidades dos pacientes pediátricos, podem acrescentar qualidade ao atendimento de crianças hospitalizadas e diminuir o seu desconforto e aponta que a integração do farmacêutico hospitalar na equipe multiprofissional de saúde contribui para melhora dos serviços de atendimento. Uma enorme variedade de métodos são utilizados para administrar drogas às crianças, e os mais comuns envolvem as vias extravasculares. Um agente terapêutico administrado por meio de uma rota extravascular qualquer, deve superar barreiras químicas, físicas, biológicas e também mecânicas a fim de ser absorvido. Assim, mudanças de desenvolvimento nas superfícies absorventes, como as do trato gastrointestinal, pele e árvore pulmonar pode influenciar na taxa e na extensão da biodisponibilidade de uma droga.13 De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),14 o controle da segurança do uso de medicamentos em crianças é de suma importância. De fato, dados sobre a eficácia e segurança de medicamentos geralmente não incluem crianças, principalmente por razões éticas, mas também por dificuldade de obtenção de amostra homogênea e significativa, em virtude da estratificação das faixas etárias. Neste contexto os pediatras costumam prescrever medicamentos não licenciados para uso em crianças ou optam pelo uso “off-label”, expressão inglesa que se refere aos medicamentos que são utilizados com finalidade diferente da descrita em sua bula. Um estudo envolvendo solicitações de medicamentos feitas por ordem judicial ao CEMEPAR/ SESA-PR (Centro de Medicamentos do Paraná / Secretaria de Saúde do Paraná) no ano de 2008, revelou que dentre 934 solicitações, 15% estavam relacionadas à indicação diferente da recomendada quando comparados com informações do FDA e 12% quando 19 comparados com informações da ANVISA, das quais o número de prescrições off-label encontradas no CEMEPAR, envolvendo crianças de 0 a 5 anos de idade, ultrapassou os 37%.15 De acordo com Rodriguez et al.,16 tradicionalmente a prática terapêutica direcionada à crianças tem por base as informações que aprovam o uso de medicamentos em adultos, de modo que as mesmas são extrapoladas para se encaixar à faixa etária. Muitos eventos adversos ocorrem com freqüência em pacientes pediátricos, que estão inseridos em um ambiente de informações incompletas sobre a farmacocinética do medicamento para idades inferiores a fase adulta. Por esta razão vários autores recomendam uma atenção específica dos estudos de utilização de medicamentos e de fármaco-vigilância epidemiológica nesta fase. Levantamentos realizados com crianças matriculadas em 15 creches municipais de São Paulo (SP) assustam ao descrever uma média de 50,9 medicamentos utilizados a cada 100 crianças/mês, durante os dois meses de estudo. Neste mesmo estudo foi relatado que dos medicamentos indicados, 26,3% do total foram classificados como de uso inadequado por serem remédios contra-indicados para a idade da criança ou fármacos de ação duvidosa ou ineficaz.17 Esta problemática intrínseca ao sistema de saúde torna-se alarmante quando extraímos dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox). No ano de 2012 ocorreram 99.035 casos de intoxicação humana por causas diversas, que variaram de animais peçonhentos a substâncias químicas. Desse total, 20,54% ocorreram em crianças menores de cinco anos; das quais os medicamentos correspondem a pouco mais de 36% dos casos.18 Segundo Bochner,19 existem três fatores que justificam a grande incidência de intoxicações em crianças menores de cinco anos: os inerentes à própria infância, os relacionados à sociedade e os relacionados ao Estado. Bochner aponta que dos fatores relacionados a criança a necessidade de colocar “tudo na boca” que faz parte da “curiosidade natural da infância”, têm parte significativa quando se trata de intoxicações. Fatores sociais tratam da automedicação e da negligência e falta de informações de pais e responsáveis sobre produtos tóxicos. E o Estado como responsável direto pela disponibilidade de bens e serviços de saúde, tem sua parcela de “culpa” quando se atenta para o difícil acesso à saúde, bem como ao número elevado de propagandas indiscriminadas de medicamentos nos diferentes meios de comunicação, que se faziam presentes no período em que o artigo foi escrito. Atualmente a RDC nº 96 vigente desde 2008 regulamenta a propaganda de medicamentos. Não se pode descartar também o fato relacionado a suscetibilidade de pacientes pediátricos a reações adversas, nas diversas fases de seu desenvolvimento. Notadamente as 20 crianças sofrem alterações quanto a suscetibilidade, principalmente em casos de tratamentos crônicos. Contudo, independente da duração do tratamento, esse pode resultar em reações adversas não observadas na população adulta, em virtude do processo de desenvolvimento do paciente.20 Na maioria dos países, três grupos de medicamentos são amplamente utilizados em crianças: antibióticos, analgésicos/antitérmicos e medicamentos com ação no aparelho respiratório. Muitos desses medicamentos são usados de forma inadequada, destacando-se problemas relacionados ao uso de antibióticos para tratar infecções de etiologia viral, além de erros com a dosagem, intervalos de administração e tempo de uso.21 A preocupação quanto à utilização de antibióticos β-lactâmicos, que são fármacos de primeira escolha quando bem indicados, está no fato de que os β-lactâmicos de amplo espectro estão sendo utilizados com frequência cada vez maior para casos isolados de microorganismos, o que contribui para o aumento da resistência bacteriana a este grupo de fármacos. Desta forma o problema reside no uso excessivo ou desnecessário destes fármacos. 2 A grande disponibilidade de antimicrobianos, acompanhada de publicidade pouco judiciosa, acentua o uso abusivo. Como consequência, tem-se o surgimento de efeitos adversos que correspondem a 23% de todas as reações adversas encontradas em hospitais. 2-22 2.2.1 ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS RELATIVOS AO RECÉM-NASCIDO E A CRIANÇA De acordo com o Dr. Abraham Jacobi,23 pai da pediatria americana, é importante reconhecer a necessidade de se estabelecer uma farmacoterapia apropriada para a idade, para Jacobi: "Pacientes pediátricos não podem ser tratados como homens e mulheres em miniatura, estabelecendo-se doses reduzidas de uma mesma classe para serem administradas em corpos menores." A OMS14 pontua que as mudanças de desenvolvimento na fisiologia e, conseqüentemente, na farmacologia, influenciam a eficácia, a toxicidade e os regimes de dosagem de medicamentos utilizados em crianças. E, portanto, é importante rever as alterações relevantes que ocorrem desde o nascimento até à adolescência. De fato, conforme explica Burri24, as crianças desenvolvem-se rapidamente e seu crescimento e desenvolvimento pós-natal pode ser afetado pela exposição aos fármacos em geral. Embora a divisão celular continue após o nascimento, o crescimento depende do aumento de matriz extracelular e acumulação nas células diferenciadas de gordura, proteínas no músculo, e também hormônios. 21 O sistema nervoso central (SNC), pulmões, rins, músculos, sistemas esquelético, reprodutivo e imunológico continuam a se desenvolver. Apesar de atingir a maior parte da sua divisão celular aos 6 meses de idade, o sistema nervoso central continua a crescer ao longo da adolescência pela migração, diferenciação e mielinização.14-24-25 2.2.1.1 Absorção Geralmente, o ritmo da maioria das drogas que são absorvidas é mais lento em recémnascidos e lactentes jovens do que em crianças mais velhas; assim, o tempo necessário para atingir níveis plasmáticos máximos é prolongado nos mais jovens. Por outro lado, a absorção em lactentes e crianças segue os mesmos princípios observados em adultos. No entanto, algumas peculiaridades de seu sistema imaturo devem ser observadas durante a administração dos fármacos. Dependendo da idade após o nascimento, o fluxo sanguíneo local, determinado pelo estado fisiológico do paciente, tem importância significativa para absorção e a função gastrointestinal, importante quando considera-se a via oral de administração, sofre mudanças drásticas nos primeiros meses de vida do neonato.26 Bebês com intestino removido cirurgicamente ou que têm tubos de alimentação jejunal podem ter defeitos de absorção específicos, dependendo do comprimento do intestino perdido ou ignorado. Além disso o pH do estômago pode apresentar acloridria nos primeiros dias de vida, sofrendo alterações drásticas de queda e subida nas primeiras semanas. Deste modo os fármacos ácidos que dependem dessa via de absorção se apresentariam muito mais ionizados, dificultando sua passagem pela membrana plasmática.27-28-29 Em relação a via transdérmica perturbações da pele (por exemplo, abrasões, eczema, queimaduras) aumentam a absorção em crianças de qualquer idade. Outras vias como a transretal são usadas apenas em casos emergenciais nos primeiros dias do neonato, pela possibilidade do mesmo expelir o fármaco antes de ser totalmente absorvido, problema que pode ser contornado no caso de bebês e crianças mais amadurecidas.27 No caso de injeções intramusculares, estas são geralmente evitadas em crianças por causa da dor e a possibilidade de danos nos tecidos, mas, quando necessário, os medicamentos solúveis em água são os melhores porque eles não precipitam no local da injeção. No entanto a absorção de fármacos administrados por essa via é afetada pelo reduzido fluxo sangüíneo local. Por outro lado, a absorção de drogas a partir dos pulmões (por exemplo, beta agonistas para a asma), varia menos com relação aos parâmetros fisiológicos, mas depende da confiabilidade do método de administração e da preparação técnica dos pais, cuidadores e 22 enfermeiros, para garantir eficiência.27-28 2.2.1.2 Distribuição Quanto à distribuição de medicamentos em crianças, mudanças pós-natais na composição corporal, como o grau de ligação às proteínas plasmáticas e os componentes do tecido, além de fatores hemodinâmicos (débito cardíaco, tecido e permeabilidade da membrana) podem alterar as características de distribuição na criança em desenvolvimento. Medidas como o volume de distribuição aparente (V), fornecem o peso corporal junto à área de superfície corporal e são marcadores úteis para avaliar as mudanças relacionadas à idade na distribuição das drogas.30 As proporções de gordura corporal, proteína e teor de água extracelular também mudam significativamente durante a primeira infância. Por exemplo, a quantidade de água diminui de cerca de 80% no recém-nascido a 60% em cinco meses de idade. Entretanto, a porcentagem de gordura corporal duplica por quatro a cinco meses. Além disso, uma criança adiposa, por exemplo, não só terá uma composição diferente do corpo, mas também um desenvolvimento fisiológico bastante alterado comparado com uma criança magra.14-28 2.2.1.3 Biotransformação O maior problema com o metabolismo de fármacos nos neonatos é que o principal sistema de metabolização ainda é bastante imaturo. De acordo com Katzung26 as atividades das oxidases dependentes do citocromo P450 e enzimas de conjugação, que compõem a principal via de metabolização de fármacos, correspondem a 50-70% dos valores em adultos. Além disso, o momento do desenvolvimento infantil em que a atividade enzimática se torna máxima depende de cada sistema enzimático específico. Este processo, cujo objetivo primário é o de transformar os fármacos em substâncias solúveis para facilitar a excreção, ocorre principalmente nos hepatócitos do fígado para produzir metabólitos que sejam inativos ou menos tóxicos, mesmo que por vezes o metabolismo produza metabólitos tóxicos. Mecanismos metabólicos de fase I, envolvendo a alteração estrutural da molécula do fármaco e reações de fase II, que consistem em conjugação com o mesmo, não estão bem estabelecidos pelos sistemas hepáticos da criança ou recém-nascido.26-31-32 23 2.2.1.4 Excreção De modo geral a remoção da maioria dos compostos do corpo ocorre pelas vias hepáticas e/ou renais. Essas vias são geralmente pouco desenvolvidas e ineficientes no recémnascido. A depuração sistêmica proporciona uma medida da eficiência de eliminação e é muitas vezes o determinante mais importante da farmacocinética. A taxa de filtração glomerular é muito menor nos neonatos do que em lactentes e crianças. Conforme aponta Katzung26 a taxa de depuração nos primeiros dias de vida corresponde a apenas 30% em relação à taxa de um adulto e só atinge sua totalidade entre os 6 e 12 meses. Por esta razão os fármacos são eliminados muito lentamente nos organismos imaturos. As penicilinas, por exemplo, tem taxa de depuração igual a 17 % nos recém-nascidos. 26-30 2.2.2 ASPECTOS FARMACODINÂMICOS RELATIVOS AO RECÉM-NASCIDO E A CRIANÇA De acordo com o FDA33 (Food and Drug Administration), há uma preocupação com relação a exposição e a resposta a fármacos em pacientes pediátricos, os estudos relativos aos níveis sanguíneos de droga (que expõe dados de exposição-resposta para ambos os efeitos: terapêutico e adverso) e aos resultados clínicos desejados para o fármaco de acordo com os efeitos farmacodinâmicos pertinentes à população pediátrica também são importantes. Estudos referentes à Farmacodinâmica podem incluir o efeito da droga sobre os biomarcadores ou ainda definir pontos importantes de eficácia e segurança. Estas medições podem permitir uma melhor compreensão dos efeitos de exposição à droga em pacientes pediátricos e podem auxiliar na determinação de estratégias racionais de dosagem em pediatria.33 Hoje em dia, a necessidade de estudos científicos relacionados ao uso adequado de medicamentos pediátricos tem sido reconhecido nos EUA, União Européia e pela OMS (Organização Mundial da Saúde). Estes órgãos alertam para a necessidade de implementação de todos os estudos pertinentes e capacitação dos profissionais de saúde, incluindo o farmacêutico, para atuação em farmacologia pediátrica.34 No entanto, estudos referentes à farmacodinâmica dos pacientes neonatais e crianças ainda são escassos e os mecanismos pelos quais atuam as drogas nesses organismos tão pequenos ainda permanecem desconhecidos. Embora as diferenças farmacodinâmicas entre pacientes pediátricos e adultos não sejam bem elucidadas, o fato de que as crianças são 24 francamente mais susceptíveis aos efeitos danosos dos fármacos podem ser exemplificados de inúmeras maneiras a começar pelo efeito das tetraciclinas na formação dentária e das fluoroquinolonas na cartilagem de crescimento.35 2.2.3 DETERMINAÇÃO DE DOSES EM PEDIATRIA Atualmente as doses estabelecidas para a pacientes pediátricos baseiam-se em quatro principais métodos: (1) identificação de categorias com base na idade, pelas quais podem ser feitos os ajustes de dosagem; (2) normalização de uma dose por peso corporal; (3) uso de área de superfície corporal (BSA) como um guia para a dose do medicamento; e (4) utilização de um método alométrico (método matemático entre corpos de massas diferentes que resulta em um fator comum de comparação). Todas essas abordagens possuem representatividade e desvantagens quando aplicadas, frente às diferenças fisiológicas da população pediátrica.28-36 O esquema mais comum no Brasil, dosagens com base no peso corpóreo (mg/kg), tem uma simplicidade atraente, como comentam Lack & Stuart-Taylor,37 pois utilizam apenas uma “regra de três”. Entretanto, as doses calculadas à partir de dosagens para adultos podem referir prescrições inapropriadas, que não são imediatamente óbvias. Por esta razão, muitos pediatras adotam o esquema com base na área de superfície corporal. Conforme propôs Moore38 em 1909, as dosagens calculadas por área de superfície corporal são proporcionais à perda de calor do corpo, uma vez que a taxa de metabolismo de fármacos depende da taxa metabólica basal (TMB) do organismo, o que pode ser medido em termos de perda de calor. Deste modo, este tipo de calculo é usado frequentemente como um substituto para a taxa metabólica. Além disso, as doses ainda são dependentes do tipo de apresentação farmacêutica na qual se encontram os fármacos. Em geral os medicamentos para uso pediátrico estão disponíveis na forma de suspensão, elixir, xaropes, forma tópica, injetáveis e supositório. As formas líquidas apresentam vantagens em relação a outras por oferecerem maior flexibilidade para o profissional prescritor ao definir a dosagem e por facilitar a ingestão pelas crianças pequenas.39 2.3 Erros de Medicação O erro de medicação é definido como um evento evitável, ocorrido em qualquer fase da terapia medicamentosa, que pode ou não causar dano ao paciente. A necessidade do 25 cálculo individualizado da dose, baseada na idade, peso e superfície corpórea da criança, envolvendo muitas operações matemáticas em várias fases do processo de medicação (prescrição, dispensação, preparo, administração, e monitorização), favorece a ocorrência do erro de medicação em crianças. A prescrição ou administração de uma dose 10 vezes superior ou inferior à adequada para a idade e peso da criança é particularmente comum e deveras perigosa. Estima-se que esse tipo de erro compreenda 15% de todos os erros de prescrição relacionadas à dose de um fármaco. 2 De fato, trabalho de revisão bibliográfica de Belela et 2 al., apontou que a estimativa é que 8% das pesquisas sobre erros de medicação identificadas em bases de dados nacionais e internacionais referem-se à população pediátrica. Há quatro anos, foi publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº. 20/2011, que dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição médica isoladas ou em associação. Esta resolução regulamentou medidas que demonstram a importância do receituário como instrumento de proteção a saúde, sendo este o principal veículo de informações referente ao uso de medicamentos ao paciente e, portanto uma ferramenta de promoção ao uso racional dos mesmos. Devido à crescente resistência bacteriana aos antimicrobianos de uma maneira geral o combate ao uso irracional torna-se de extrema importância, uma vez que esta classe de fármacos é amplamente utilizada na prática clinica. 40 Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)14 só há uso racional de medicamentos quando os pacientes recebem medicamentos apropriados para suas condições clínicas, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para a comunidade. Neste contexto, os esclarecimentos de maior importância oferecidos pelo farmacêutico ao prescritor e ao paciente estão ligados às interações medicamentosas e aos eventos adversos relacionados ao uso dos medicamentos. Assim, conforme amadurece sua identidade profissional o farmacêutico encontra na prática de fármaco-vigilância um apêndice importante em suas atividades diárias, uma vez que esta reflete a observância do uso racional de medicamentos e a oportunidade de interagir junto à equipe multidisciplinar, visando prevenir a ocorrência de reações adversas e proteger a saúde da população41. Diante do número logarítmico de interações medicamentosas passíveis de ocorrência e do grande número de fármacos existentes, bem como devido à polifarmácia é de fundamental importância que o farmacêutico se envolva com as questões relacionadas à terapêutica. De acordo com os estudos apresentados por Nascimento e Magalhães,41 que trata 26 análise de prescrições de antimicrobianos dispensados em uma rede de drogarias de Manaus, das 759 prescrições analisadas por eles, 84,7% eram medicamentos listados na RENAME, resultado que consideraram favorável uma vez que demonstram a conformidade dos profissionais prescritores em relação aos medicamentos integrantes da lista, facilitando o acesso e a adesão ao tratamento proposto. Quanto ao perfil de prescrições antibióticas avaliadas pelos mesmos autores, ciprofloxacino e norfloxacino, foram os fármacos mais prescritos (20,7%), seguidos pelas penicilinas (20,0%) e aminoglicosídeos, gentamicina e neomicina, (15,5%). Surpreendentemente, o período do tratamento destas prescrições não se mostrava claro em 19,49% dos casos, o que pode revelar um sério problema relacionado às terapias antimicrobianas, uma vez que a duração do tratamento é um dado indispensável para o uso correto destes medicamentos, visto que o uso irracional dos mesmos pode levar a resistência bacteriana. Ainda foi identificado por estes autores que a forma farmacêutica e/ou concentração do agente terapêutico estava ausente em 3,82% das prescrições e que a posologia estava inexpressa em 3,29% , outro dado alarmante.41 Estudos propostos por Silva et al.,42 em Feira de Santana na Bahia, demonstraram que dos medicamentos prescritos como primeira opção terapêutica na pediatria, prevaleceram os anti-infecciosos sistêmicos (40,2%), antiparasitários (17,1%) e medicamentos que atuam no sistema respiratório (16,2%). Ross et al.,43 aponta que num intervalo de cinco anos em um dos maiores hospitais pediátricos no Reino Unido foram registradas 195 ocorrências de erros de medicação por meio de um sistema interno de notificação o que coincidiu com dados encontrados na literatura. Estes autores ainda alertam para o alto risco referente a crianças com idade de até dois anos, visto que grande parte dos eventos adversos (44%) ocorreram nessa faixa etária. Neste mesmo estudo, foi identificado ainda que dentre os erros mais frequentes encontram-se: a administração incorreta de medicamentos em infusão endovenosa (15,8%), a administração incorreta da dose do medicamento (14,8%), administração de dose extra do medicamento (13,8%), erro de omissão (12,3%) e administração de medicamento errado (12,3%). No entanto estudos realizados por Iftoda44 et. al., descrevem que os “erros” prescritivos de antimicrobianos descritos na literatura não se estabeleceram na prática do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (HFCP) - SP, porém o uso de antimicrobianos para pacientes pediátricos incluindo lactentes foi igual a 97,06% dos pacientes internados, um número consideravelmente alto. Por outro lado, os estudos apresentados por Soares et al.,45 com relação ao Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, demonstraram que os erros de prescrição são frequentes, sendo proposto 27 que é de vital importância que os profissionais de saúde envolvidos com a terapia medicamentosa tomem conhecimento deste problema para viabilizar estratégias para evitálos. Dentre os fatores de erro identificados estão a ilegibilidade da receita, a omissão do erro pelo profissional que avia e dispensa os medicamentos, e também por aquele que administra, além da constante utilização de abreviaturas nas prescrições avaliadas e informações incompletas ou ausentes em relação à forma farmacêutica e dosagem dos medicamentos prescritos.44-45 Estudos apresentados por Silva et al.,46 em Farmácia Comunitária de São Luiz Gonzaga – RS, concluíram que as prescrições não fornecem todas as informações necessárias para a dispensação e utilização correta e segura dos medicamentos, assim como evidencia o não cumprimento da legislação vigente. Verificou-se que foram usadas abreviaturas em 83,7% dos casos, enquanto que a data de emissão esteve ausente em (22,4%) das prescrições médicas. Estes autores encontraram ainda que apenas 5% das prescrições analisadas atendiam a todos os critérios avaliados e preconizados pela lei sanitária vigente em nosso país. Do mesmo modo, o trabalho apresentado por Lins et al.,47 demonstrou uma porcentagem de erros superior a 80%, levando em consideração todos os critérios legais que regulamentam as receitas como: DCB (Denominação Comum Brasileira), legibilidade, posologia, via de administração, concentração, rasuras, data da prescrição, duração do tratamento, quantidade de medicamentos, identificação do paciente, forma farmacêutica, carimbo do CRM e abreviaturas de medicamentos. Considerando a ilegibilidade das prescrições médicas, segundo Silvério e Leite,48 esta ocorrência dificulta o acesso do paciente a informações importantes para o seu tratamento, podendo por em risco a sua vida. Apesar disto, conforme demonstraram é relativamente frequente a falta de legibilidade e informações nas prescrições. Segundo estes autores, de 800 prescrições recolhidas em um município de Minas Gerais, a maior parte estava pouco legível (32%) ou ilegível (36%), e apenas (32%) eram legíveis. Além disso, muitas não apresentavam informações como intervalo de doses (63%) e forma farmacêutica (64%). Ainda é importante avaliar outros critérios quando se trata de medicamentos direcionados ao uso pediátrico como apontam Ferreira et al.49 De acordo com estes pesquisadores, deve-se levar em conta se o medicamento é apropriado ou não para a idade ou se há riscos de interações graves ou de contra indicações. Também se deve garantir, uma vez que as mães é que são responsáveis pela administração, que estas atingiram o entendimento correto de como proceder ao tratamento. Além disto, cumpre lembrar que a incidência de reações adversas (RAM) causadas por 28 interações medicamentosas (IM) é desconhecida e varia de acordo com o estudo realizado e a população avaliada, uma vez que idosos e crianças se encaixam dentro do grupo de risco para a ocorrência de RAM´s, bem como se o paciente faz uso de um número maior de medicamentos.50 29 3 METODOLOGIA O método adotado foi um estudo descritivo-observacional realizado no Vale do Paraíba - SP. As prescrições analisadas foram obtidas em duas unidades de drogarias de pequeno porte pertencentes respectivamente às cidades de Taubaté – SP e Guaratinguetá – SP, no período correspondente a Outubro de 2014 e Outubro de 2015. Foram avaliadas as prescrições pediátricas contendo os antimicrobianos: Amoxicilina, Azitromicina e Cefalosporina retidas nestes locais. A faixa etária considerada foi entre 0 e 12 anos de idade (faixa entendida como relativa a infância). O intervalo de tempo amostral foi escolhido de modo que coincidi com o período referente a um ano. Por tratar-se de um estudo de caráter exploratório, o tamanho da amostra não foi estimado. Os dados obtidos foram utilizados para o cálculo dos indicadores de prescrição propostos pela OMS (OMS, 2003), bem como indicadores legais presentes na literatura brasileira. Os parâmetros obtidos no estudo estão listados a seguir: Número médio de medicamento por prescrição; Porcentagem de medicamentos prescritos pelo nome genérico; Porcentagem de erros gerais (Dose, posologia, receituários em que não se grafou na o período de tratamento); Os medicamentos antimicrobianos estão classificados conforme disposto na RDC nº. 20/2014. A análise de prescrição pelo nome genérico teve como referência a Denominação Comum Brasileira (DCB). Adicionalmente, o critério para definição de legibilidade dos receituários foi a falta de entendimento do mesmo, de forma independente, pelas duas integrantes do grupo e uma terceira pessoa não atuante na área farmacêutica. Os dados foram coletados à partir das cópias das prescrições armazenadas nos estabelecimentos, os quais foram organizados em planilhas no programa OpenOffice Calc, as quais foram desenvolvidas unicamente para esta finalidade. Os dados então foram analisados criticamente antes de serem inseridos. 30 4 RESULTADOS No presente estudo, foram analisadas 112 receitas, sendo 63% Amoxicilina (n=70) (17,14% associadas ao ácido clavulânico), 25% Azitromicina (n=28) e 13% Cefalexina (n=14) (Figura 5). Do conjunto total da amostra 70% eram de origem do Sistema Público de Saúde, a grande maioria de atendimento em postos de saúde municipais. A idade média dos pacientes em geral é de 2,48 anos, sendo em torno de cinco anos nas receitas de Amoxicilina, um ano e meio nas de Azitromicina e menos de um ano nas de Cefalexina, conforme observamos na Figura 6: Figura 5 – Análise percentual das receitas por antibiótico prescrito Figura 6 – Número de Receitas por Idade 31 Como se pode observar pela figura 6, uma grande quantidade de receituários não mencionavam a idade dos pacientes. De acordo com o levantamento estatístico a omissão da idade ocorreu em 33,04% das amostras. O número médio de medicamentos prescritos por receita foi de aproximadamente 2 na maioria das receitas e verificou-se que não houve associação de antibióticos em nenhuma das receitas analisadas. As classes predominantes de associação foram anti-inflamatórios orais, descongestionantes nasais e medicamentos para o trato respiratório. Com relação ao critério de legibilidade, das 112 receitas amostradas 16,96% foram consideradas ilegíveis. A porcentagem de medicamentos prescritos pela Denominação Comum Brasileira (DCB) ou nome Genérico foi de 65,18%. A análise das irregularidades dos receituários ( Figura 7) demonstrou que a omissão de informações por parte do prescritor como idade e peso da criança (dados importantes para avaliação dos esquemas de posologia e dosagem), e a falta de informações como endereço e telefone do órgão emitente somam 73,21% do total. Com relação aos Erros de Dispensação estes somam 35,70%. Dos erros mais comuns encontrados pode-se citar a omissão da rubrica do farmacêutico em quase toda a totalidade da amostra, além da omissão dos dados do comprador e do paciente. Figura – Análise das irregularidades dos receituários. Figura 6 -7 Análise percentual de irregularidade das receitas Em relação a posologia e dosagem, a análise revelou que em todas as receitas as doses se apresentavam dentro do padrão de segurança mencionados em suas respectivas bulas. No entanto as receitas que continham a prescrição do antibiótico Azitromicina demonstraram 32 incoerência com a relação ao regime posológico referido em sua bula, que pode ser acessada gratuitamente pelo site da ANVISA. Em todas as receitas analisadas foi possível identificar o período de tratamento. Ainda observou-se neste estudo que 100% dos medicamentos prescritos no montante amostrado constavam na lista oficial da RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do ano de 2014, sob a forma da Denominação Comum Brasileira (DCB), dado pertinente a ser mencionado na discussão que se segue. 33 5 DISCUSSÃO Observando-se a composição da amostra o estudo revelou o predomínio da prescrição de amoxicilina em relação aos outros antibióticos, resultado já esperado durante a avaliação, uma vez que a amoxicilina é um antibiótico de amplo espectro e, portanto, bastante empregado na prática clínica. Segundo o Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria,51 o antibiótico mais comumente empregado no tratamento da sinusite aguda é amoxicilina. Em caso de não melhora ou recidiva do quadro, usam-se a amoxicilina associada ao ácido clavulânico ou as cefalosporinas de 2a e 3a geração. A idade média dos pacientes (cerca de 2,48 anos) é comparável com os resultados obtidos por Andrade et al,52 em Feira de Santana na Bahia. Resultados relatados por eles falam entre 3,8 e 2,5 anos, com idade mínima de 0,02 e máxima de 9 anos. Também é importante mencionar que no levantamento de dados deste trabalho observou-se que a omissão da idade estava presente em pouco mais de 33% dos receituários. Em Feira de Santana esta porcentagem gira em torno de 23,9%. De acordo com Nascimento e Magalhães,41 a porcentagem de receitas oriundas do sistema único de saúde (SUS) foi de 56,3%. Este estudo em duas cidades do Vale do Paraíba demonstrou um percentual relativamente maior de usuários do Sistema de Saúde Público, cerca de 70%. A legibilidade das receitas foi avaliada utilizando-se o critério de entendimento de todos os dados da receita (nome de todos o medicamentos prescritos, dose e posologia, entre outras orientações expressas pelo profissional prescritor) pelas duas integrantes do grupo e uma terceira pessoa não atuante na área farmacêutica. O objetivo desta análise era saber o grau de entendimento que pessoas sem experiência em balcão de drogaria teriam diante da leitura de uma prescrição. Os resultados foram próximos de 16,96% de ilegibilidade, ou seja, 16% das receitas não foram entendidas em sua totalidade pelo usuário final dos medicamentos. Estes dados revelam haver certo risco destes medicamentos serem administrados incorretamente pelos pais aos seus filhos. Nascimento e Magalhães41 avaliaram a legibilidade das prescrições a partir do entendimento de dois profissionais atuantes na área de farmácias e drogarias e observaram 2% de ilegibilidade, no entanto é importante ressaltar que estes 2% poderiam levar a erros de dispensação, conforme apontam os próprios autores. Ao analisar a ocorrência de Erros de Prescrição relacionados à dose e a posologia, foram utilizadas informações presentes na própria bula dos medicamentos cedida pelo banco de dados da ANVISA.36-53-54. Não foram encontrados erros de dosagem em 100% das 34 prescrições. Este resultado se mostra bastante adequado, visto o grande risco de toxicidade ou de inefetividade a que estes pacientes estariam expostos. No entanto conforme as bulas de Azitromicina e Cefalexina existem diferentes esquemas posológicos para diferentes tipos de patologia, diferentemente da Amoxicilina que estabelece um esquema padrão para utilização deste medicamento para crianças até 10 anos de idade. Como não é possível identificar a patologia da criança apenas observando-se as receitas, não foi possível determinar erros nas prescrições, mesmo conhecendo a idade e peso da criança, pois as doses em 100% das receitas encontram-se dentro da margem de segurança. Com relação às informações contidas nas bulas de medicamento vale ressaltar que as mesmas não fornecem muitas informações. Na bula da Amoxicilina, por exemplo, os fabricantes apontam que as experiências realizadas com Amoxicilina suspensão oral é insuficiente para embasar recomendações de doses para crianças abaixo de 2 meses de idade.36-53-54 Quanto à ocorrência de rasuras, ao analisar o montante de prescrições identificou-se a presença de uma prescrição rasurada. Segundo a RDC 20 de 201455, as receitas somente poderão ser dispensadas pelo farmacêutico quando apresentadas de forma legível e sem rasuras. Portanto, a identificação deste receituário se mostra irregular diante das especificações da lei. Outro dado preocupante é o grande número de receitas irregulares emitidas pelo Sistema Público de Saúde. Conforme a RDC 20/201455 a receita deve ser prescrita de forma legível, sem rasuras, em 2 (duas) vias e contendo os seguintes dados obrigatórios: identificação do paciente (nome completo, idade e sexo), nome do medicamento ou da substância prescrita sob a forma de Denominação Comum Brasileira (DCB), dose ou concentração, forma farmacêutica, posologia e quantidade (em algarismos arábicos), identificação do emitente (nome do profissional com sua inscrição no Conselho Regional ou nome da instituição, endereço completo, telefone), assinatura e marcação gráfica (carimbo), e data da emissão. Ao analisar as receitas pertencentes à amostra, muitas (47,32 %), principalmente oriundas dos postos de saúde municipais não continham dados do emitente e/ou do órgão emissor. Muitas não dispunham do nome sob a forma de DCB, sendo identificado apenas o nome comercial do medicamento. Algumas (43,75%) não informavam a forma farmacêutica. Além disso, verificou-se a predominância de abreviaturas que poderiam confundir os usuários dos medicamentos. As receitas em sua quase totalidade (83,03%) também não continham informações do paciente como idade e sexo na receita emitida pelos prescritores. Estas informações foram acrescentadas posteriormente pelo atendente na drogaria, uma vez que são necessárias para 35 emissão de dados pelo SNGPC. Mesmo não sendo um item obrigatório pela RDC 20/2014,55 é relevante mencionar que o peso é um dado importante para o estabelecimento de doses em pediatria e deveria fazer parte das informações obrigatórias a serem prestadas no momento do atendimento. Todas as outras informações incluindo o período de tratamento, dado extremamente importante se tratando de antibióticoterapia, puderam ser identificadas durante a análise. Resultados obtidos em São Luis Gonzaga no Rio Grande do Sul por Silva et al.,46 trazem dados semelhantes. Segundo as observações feitas pelos autores nessa região do país, em mais de 58% das prescrições o paciente foi identificado apenas pelo primeiro nome. Segundo estes pesquisadores, o endereço do comprador não foi encontrado em 100,0% prescrições. Além disso, com relação a idade, esta se fez presente em apenas 3,1% das prescrições considerando-se uma amostra abrangente, onde foram avaliadas prescrições de medicamentos em geral e não de um grupo específico de medicamentos. Estudos em Santa Catarina em um Centro de Distribuição da Secretaria Municipal de Saúde do Meio Oeste Catarinense refere-se a 82% de Erros de Prescrição, dos quais uma boa parte trata- da Omissão de Informações importantes na receita como o carimbo do médico e tempo de tratamento. 47 Os resultados desta pesquisa também revelaram que todos os medicamentos prescritos antibióticos e adjuvantes do tratamento, faziam parte da RENAME56 (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais), em sua maioria medicamentos anti-inflamatórios orais, agentes do trato respiratório e analgésicos. Este dado torna-se significativo uma vez que a maioria das receitas (cerca de 70%), são oriundas do sistema público. Estudos observacionais transversais realizados por Ferreira et al, em seis Unidades Básicas de Saúde, fazem menção a 88,1% de medicamentos constantes na Rename 2008 nas receitas oriundas do SUS. Pode-se dizer que os prescritores demonstram preocupação em prescrever medicamentos de fácil acesso a população em postos de dispensação. No presente estudo, alguns receituários apresentavam entre 4 e 5 medicamentos por prescrição (M=2,48/receita), neste caso, o risco de interações medicamentosas é bastante alto e pode ocasionar desde a inativação do agente microbiano à redução de sua atividade, aumentando também o risco de resistência bacteriana, cuja ocorrência complica cada vez mais o uso clínico de inibidores da síntese da parede celular, como a amoxicilina. Isto reflete diretamente sobre a prescrição deste antibiótico uma vez que 17,14% das prescrições contém a associação deste antimicrobiano com o ácido clavulânico, importante inativador das βlactamases. De acordo com Jacomini e Silva50, a incidência de reações adversas causadas por 36 interações medicamentosas é desconhecida e varia de estudo para estudo dependendo de seu método, da população avaliada e do número de medicamentos prescritos a cada paciente, além de não se conhecer todas as combinações de medicamentos com potencial para interações problemáticas. Com relação a análise de erros de dispensação pôde-se observar o não questionamento da idade e outras informações básicas do paciente antes de efetuar a dispensação do medicamento. Lembrando que a idade é algo que deve ser mencionado no registro de saída dos antibióticos pelo Sistema SNGPC (Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados). Além disso, de acordo com a mesma resolução os receituários aviados devem vir em duas vias, sendo que a primeira via deve ficar em poder do paciente e a segunda via retida no estabelecimento, e ambas devem conter a data da dispensação, a quantidade aviada do antimicrobiano, o número do lote do medicamento dispensado e a rubrica do farmacêutico, atestando o atendimento, no verso da receita. Estas informações estavam ausentes em grande parte dos receituários totalizando 35,71% receituários aviados de maneira inadequada pelos estabelecimentos. Este dado mostra-se preocupante uma vez que permite inferir que mais de 30% dos atendimentos ocorreram de modo superficial e não houve comprometimento profissional ou preocupação em aplicar a Assistência Farmacêutica. O Centro de Estudos em Atenção Farmacêutica da Universidade Federal do Ceará (CEATENF/UFC)57 afirma que o cuidado farmacêutico direcionado para recém-nascidos e crianças é um grande desafio para os profissionais. De acordo com Afonso,58 a utilização de medicamentos pode ter sua sistemática melhorada desde que haja um Farmacêutico envolvido com a seleção e dispensação dos medicamentos. 37 6 CONCLUSÃO O uso racional de antimicrobianos é uma necessidade que deve ser levada em conta para a segurança da população (particularmente em crianças) e, portanto, esta deve ser considerada seriamente pelos órgãos que regulamentam o uso de medicamentos. Neste estudo foram coletados dados importantes quanto à irregularidade dos receituários de antimicrobianos para crianças, que podem ser diretamente relacionados à utilização inadequada destes medicamentos. O agravante mais relevante encontrado durante a observação destas prescrições esta relacionado à ausência de itens fundamentais para dispensação, visto que a falta de informações no receituário foi responsável por 73,21% dos erros de prescrição encontrados, principalmente em receituários relativos ao Sistema de Saúde Público e Municipal. Este fato sugere que existe uma grande necessidade de fiscalização pelas agências reguladoras de saúde. Por outro lado, os profissionais farmacêuticos também devem se reeducar de modo a serem mais críticos em relação a prescrição, visto que os erros de dispensação responderam por 35,7% das irregularidades encontradas. Deste modo poderão contribuir de forma significativa na promoção do uso adequado e seguro de medicamentos pelos pacientes de modo a reduzir os riscos relacionados a estes produtos. 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Word Health Organization. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO, 1995. 2. Belela ASC, Pedreira MLG, Peterlini AS. Erros de Medicação em Pediatria. Rev Bras Enfem. 2011 mai-jun; 64(3): 563-9. 3. Silva AEBC, Cassiani HB, Miasso AI, Opitz SP – Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de medicação. Acta Paul Enferm. 2007; 20(3):272-6. 4. Abrantes PM, Magalhães SMS, Acúrcio FA, Sakurai E. 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