XVIII CAMPEONATO BRASILEIRO DE ATLETISMO MASTER

XVIII CAMPEONATO BRASILEIRO DE ATLETISMO MASTER
DE 08/10 A 09/10/2016 – PISTA DA CIEF – BRASÍLIA -DF
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO (preencher com letra de forma)
NOME: ____________________________________________________________________Nº ABRAM_________
ENDEREÇO: _________________________________________________________________________________
CIDADE: _____________________________________CEP: _______________________ ESTADO: ___________
DATA DE NASCIMENTO: ________/________/__________
Idade no início do evento: _____________ anos.
COMPETE PELO ESTADO DE: __________________________________________________________________
EMAIL: ______________________________________________________________________________________
SEXO (M/F):__________
TELEFONE: (
) __________________________ CAMISETA (P/M/G): __________
Marque com um “x” as provas de seu interesse
x
Provas
100 m rasos
200 m rasos
Marca
Local
x
Provas
400 m c/barreira
3.000 m marcha M/F
400 m rasos
5.000 m marcha M/F
800 m rasos
2.000 m c/obstáculos
1.500 m rasos
3.000 m c/obstáculos
5.000 m rasos
Arremesso do Peso
10.000 m rasos
80 m c/barreira
Lanç. do Disco
100 m c/barreira
110 m c/barreira
Lanç. do Martelo
Salto Triplo
200 m c/barreira
Salto em Distância
300 m c/barreira
Salto em Altura
Marca
Local
Lanç. do Dardo
Inscrição até 09/09/2016 - Valor da Inscrição para 3 provas + revezamentos:
Provas Adicionais R$ 50,00 cada prova X (________)
TOTAL A PAGAR
R$
150,00
R$
Declaração: Declaro estar em perfeitas condições físicas para participar do XVIII Campeonato Brasileiro de Atletismo
Master”, isentando os organizadores, de toda e qualquer responsabilidade por dano físico ou material que eu possa
sofrer durante ou fora das competições.
Data: _______/________/________
Assinatura: ___________________________________________________
"Por ser um Campeonato Oficial da ABRAM todos os atletas participantes do mesmo deverão
estar com sua situação regularizada na ABRAM. Caso o atleta não esteja sua inscrição não
será oficializada."
Após efetuar o depósito, anexar cópia do recibo bancário na Ficha de Inscrição e enviar por e-mail
E-mail
[email protected]
Endereço: Rua 13 Norte Lote01/03 Bloco D
Apto 705 - Edifício Residencial Citta
CEP:71909-720
Aguas Claras Brasília/DF
INSCRIÇÃO ATÉ 09 DE SETEMBRO DE 2016
Pagamento deverá ser feito em nome da Chronos Chip LTDA
Banco do Brasil - Ag 5996-3 - C/C 15.410-5
CNPJ 17.386.172/0001-48
(NÃO SERÁ ACEITO DEPÓSITO EFETUADO EM CAIXA ELETRÔNICO)