XVII CAMPEONATO BRASILEIRO DE ATLETISMO MASTER DE 30

XVII CAMPEONATO BRASILEIRO DE ATLETISMO MASTER
DE 30/05 A 01/06/2014 – PISTA DA UFPB – J. PESSOA - PB
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO (preencher com letra de forma)
NOME: ____________________________________________________________________Nº ABRAM_________
ENDEREÇO: _________________________________________________________________________________
CIDADE: _____________________________________CEP: _______________________ ESTADO: ___________
DATA DE NASCIMENTO: ________/________/__________
Idade no início do evento: _____________ anos.
CLUBE: _____________________________________________________________________________________
COMPETE PELO ESTADO DE: __________________________________________________________________
EMAIL: ______________________________________________________________________________________
SEXO (M/F):__________
TELEFONE: (
) __________________________ CAMISETA (P/M/G): __________
Marque com um “x” as provas de seu interesse
x
Provas
100 m rasos
Marca
Local
x
Provas
3.000 m marcha M/F
200 m rasos
5.000 m marcha M/F
400 m rasos
2.000 m c/obstáculos
800 m rasos
3.000 m c/obstáculos
1.500 m rasos
Arremesso do Peso
5.000 m rasos
Lanç. do Disco
10.000 m rasos
80 m c/barreira
Lanç. do Dardo
100 m c/barreira
Lanç. do Martelete
110 m c/barreira
Salto Triplo
200 m c/barreira
Salto em Distância
300 m c/barreira
Salto com Vara
400 m c/barreira
Salto em Altura
Marca
Local
Lanç. do Martelo
8 km cross country
Inscrição até 02/05/2014 - Valor da Inscrição para 3 provas + revezamentos:
R$
70,00
Jantar de confraternização:
R$
40,00
TOTAL A PAGAR
R$
Provas Adicionais R$ 20,00 cada prova X (________)
Declaração: Declaro estar em perfeitas condições físicas para participar do XVII Campeonato Brasileiro de Atletismo
Master”, isentando os organizadores, de toda e qualquer responsabilidade por dano físico ou material que eu possa
sofrer durante ou fora das competições.
Data: _______/________/________
Assinatura: ___________________________________________________
Após efetuar o depósito, anexar cópia do recibo bancário na Ficha de Inscrição e enviar por e-mail
E-mail [email protected]
Endereço : Rua Dr.
Damasquins R. Maciel,
1178 Bairro Bessa
CEP 58.035.090
João Pessoa/PB
INSCRIÇÃO ATÉ 02 DE MAIO DE 2014
Pagamento deverá ser feito na Caixa Econômica Federal, em nome
da Associação Paraibana de Atletismo Ag 4913 - OP 003 - C/C 228-2
CNPJ 09.477.370/0001-99
(NÃO SERÁ ACEITO DEPÓSITO EFETUADO EM CAIXA ELETRÔNICO)