Habilidades de consciência fonológica em criança portadora da

S ECRETARIA DE ES TADO DA S AÚDE
Co orde nado ria de Re c urs o s Humanos
Fundaç ão do De s e nvolvime nto Adminis trativo - FUNDAP
Hos pital das Clínic as da Fac uldade de Me dic ina de Ribe irão Pre to
Unive rs idade de S ão Paulo
S UZANA AP ARECIDA FURLAN
Habilidade s de c o ns c iê nc ia fo no ló g ic a e m c rianç a
po rtado ra da S índro me da Imuno de fic iê nc ia Adquirida.
Ribe irão Pre to,
2010
S UZANA AP ARECIDA FURLAN
HABILIDADES DE CONS CIÊNCIA FONOLÓICA EM CRIANÇA
PORTADORA DA S ÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA.
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional/SES, elaborada
no hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto.
Áre a : Fonoaudiologia
Orie ntadora: Ms. Raphaela Barroso Guedes
Granzotti
Ribe irão Pre to
2010
2
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Furlan, S uzana Apare cida
Habilidades de consciência fonológica em criança portadora
da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida/ Suzana Aparecida
Furlan; orientadora Raphaela Barroso Guedes Granzotti.
Ribeirão Preto, SP 2010. 35 p.
Monografia apresentada para conclusão do aprimoramento
ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto – Área de Fonoaudiologia.
1. AIDS . 2. Cons ciê ncia Fonológica.
3
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha querida mãe Ge ni, pelo seu imensurável amor,
eterno carinho e plena confiança...
4
Ag rad e ç o ,
À DEUS , por todas as minhas conquistas e por sua presença constante em minha
vida...
À minha mãe GENI, por ser meu porto seguro nos momentos difíceis e pela
confiança depositada em mim... Obrigada pelo seu colo, pelo seu amor e por me
consolar quando os momentos de desespero surgiram...
Ao amor da minha vida ALEXANDRE, por ser muito mais que minha metade...
Obrigada pelo seu companheirismo, pelo seu carinho e por me fazer uma pessoa
cada dia melhor...
Ao meu pai LUIS , por sempre acreditar em mim e apoiar minhas escolhas...
Ao meu doce irmão LEANDRO, pelo apoio e pelos momentos de descontração...
Obrigada por me ajudar a lidar com as dificuldades...
À minha querida amiga TATIANE, pelos inumeráveis momentos de descontração,
pelas brincadeiras, pelos conselhos e por ser essa pessoa incrível... Sem você o
aprimoramento não teria sido o mesmo...
À minha orientadora RAPHAELA, pela oportunidade de aprendizagem e pela
atenção durante a realização deste trabalho.
À secretária S ANDRA por me atender prontamente quando precisei e pelas
conversas jogadas fora... O setor não seria o mesmo sem você...
Aos re s pons áv e is pela participante deste estudo.
A todas que, de alguma forma, contribuíram para meu crescimento profissional e
pessoal. Agradeço pelos momentos de aprendizagem e também os de
descontração... Foi um ano difícil, mas sem dúvida um aravilhoso ano...
5
“Ac e ite c o m s abe doria o fato de que o c aminho e s tá c he io de c ontradiç õ e s .
Há mo me ntos de ale gria e de s e s pe ro , c onfianç a e falta de fé ,
mas v ale a pe na s e guir adiante ...”
Pau lo Co e lho
6
FURLAN, S. A. Habilidade s de c o ns c iê nc ia fo noló gic a e m c rianç a portadora da
S índro me da Imunode fic iê nc ia Adquirida. 2010. 35p. Monografia. Hospital das
Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, 2010.
RES UMO
INTRODUÇÃO: Causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), a Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença infecciosa na qual os linfócitos
são infectados e destruídos. O indivíduo com aids apre
uma progressiva
deficiência imunológica e será afetado por várias doenças oportunistas e infecções.
Além disso, estudos apontam dificuldades de aprendizagem em um grande número
de crianças com aids e sabe-se a estreita relação existente entre a aquisição da
linguagem escrita e as habilidades de consciência fonológica. OBJETIVO:
Caracterizar o desempenho em teste de consciência fonológica de uma criança
portadora da síndrome imunodeficiência adquirida e investigar a efetividade da
terapia
fonoaudiológica
para
consciência
fonológica
no
mesmo
caso.
METODOLOGIA: Participou deste estudo uma criança, sexo feminino, 6 anos,
portadora de AIDS, adquirida por transmissão vertical. Foi realizada uma avaliação
das habilidades de consciência fonológica através da aplicação do teste Consciência
Fonológica – Instrumento e Avaliação Seqüencial (CONFIAS). Após esta avaliação
foi desenvolvido um programa terapêutico fechado (15 sessões) para consciência
fonológica, composto por atividades a nível silábico.
CONFIAS
foi
reaplicado,
para
investigação
da
última sessão, o teste
efetividade
da
terapia
fonoaudiológica. RES ULTADOS : Na avaliação pré-terapia, a criança apresentou
escore de 18 pontos nas tarefas em nível silábico e 01 ponto em tarefas de nível
fonêmico, totalizando um escore de 19 pontos. Na avaliação pós-terapia, o escore
obtido em tarefas silábicas foi de 26 pontos e em tarefas fonêmicas 11 pontos,
totalizando um escore de 37 pontos. CONCLUS ÃO: Crianças HIV+ podem
apresentar dificuldades em atividades de consciência fonológica. O programa
terapêutico desenvolvido mostrou-se efetivo, já que houve melhora do desempenho
da criança no teste após a terapia. O treinamento da consciência fonológica pode
gerar melhora na representação fonológica das palavras, favorecendo assim, o
desenvolvimento da linguagem escrita. Os profissionais envolvidos com esta
7
população devem atentar-se para programas terapêuticos que abordem, além de
outros aspectos, habilidades de processamento fonológico.
PALAVRAS CHAVE: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS); Consciência
Fonológica; Aprendizagem.
8
S UMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................
10
1.1. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida....................
10
1.2. Consciência Fonológica ..............................................
12
2. OBJETIVOS .......................................................................
16
2.1. Objetivos Específicos ..................................................
16
3. MATERIAIS & MÉTODOS .................................................
17
3.1. Casuística ...................................................................
17
3.2. Procedimentos ............................................................
17
3.3. Análise dos Dados ......................................................
18
4. RES ULTADOS ...................................................................
19
5. DIS CUS S ÃO .......................................................................
24
6. CONCLUS ÃO .....................................................................
27
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................
28
ANEXOS .................................................................................
32
9
1. INTRODUÇÃO
1.1. S índro me da Imuno de fic iê nc ia Adquirida
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é uma doença
cciosa causada
pelo vírus da imunodeficiência humana (Hum an Im m unode ficie ncy Virus – HIV). O
vírus ataca as células de defesa do corpo humano, deno
os linfócitos do tipo
CD4+, levando o indivíduo infectado a apresentar uma deficiência imunológica cada
vez mais grave, facilitando o aparecimento de várias infecções oportunistas
(MATAS, et al., 2005; FRIAS et al., 2008).
De 1980 a junho de 2007 foram notificados 474.273 casos de aids no País –
289.074 no Sudeste, 89.250 no Sul, 53.089 no Nordeste, 26.757 no Centro Oeste e
16.103 no Norte. No Brasil e nas regiões Sul, Sudeste
Centro Oeste, a incidência
de aids tende à estabilização. No Norte e Nordeste, a tendência é de crescimento.
Segundo critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem uma
epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infec
pelo HIV de 0,6% na
população de 15 a 49 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
No que se refere à população pediátrica, aproximadamente 75 a 80% das
crianças portadoras de HIV são infectadas por transmis
vertical (de mãe para
filho). A infecção pode ocorrer em três momentos: período intra-uterino ou pré-natal,
devido ao cruzamento do vírus pela placenta; período periparto ou perinatal, em
decorrência do contato com sangue e secreções maternas e período pós-natal,
através do aleitamento materno (ORTIGÃO, 1995).
A taxa de transmissão vertical do HIV pode chegar a 20%, ou seja, a cada
100 crianças nascidas de mães infectadas, 20 podem tornar-se HIV+ (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2010).
O número de óbitos de crianças HIV+ é alarmante, porém a taxa de
mortalidade infantil devido à aids diminuiu desde 2005. Este fato se deve a
introdução de terapia antiretroviral altamente ativa (HAART) e medidas de
prevenção da transmissão vertical (SHARLAND, BRYANT, 2009). Em países com
poucos recursos, no entanto, a prevenção da transmissão vertical ainda é um
grande desafio. Dentre as falhas na assistência materno-infantil, destacam-se:
diagnóstico tardio da infecção pelo HIV em gestantes,
prática do aleitamento
10
materno pelas mães e a não triagem para o tipo de parto (MALUF e SILVA et al.,
2010).
Um paciente com aids apresenta uma progressiva deficiência imunológica e
será afetado por várias doenças oportunistas, tendo uma maior predisposição a
infecções (MATAS; IORIO; SUCCI, 2008; ORTIGÃO 1995).
Além de comprometer o sistema imunológico, a aids também causa
alterações do Sistema Nervoso Central (SNC). As conseqüências do envolvimento
do SNC na infecção pelo HIV em crianças podem estar evidentes desde o início do
quadro clínico ou demorar muitos anos para se manifestar. Dentre as manifestações
mais
comuns,
destacam-se
a
hiporreflexia,
retardo
do
desenvolvimento
neuropsicomotor, atraso de linguagem, deficiência mental, síndrome pira
l e
paralisia cerebral (ROCHA et al., 2005).
As infecções mais comuns são as das vias aéreas superiores, especialmente
sinusite e otites (externa e média). As otites média e externa podem provocar perda
auditiva
periférica
temporária,
devendo,
portanto
ser
ntificada
precocemente possível para que se estabeleça o tratame
o mais
médico adequado
(MATAS; LEITE; MAGLIARO, 2005).
Como constatado por Matas e cols (2005), crianças com
s podem
apresentar tanto alterações auditivas periféricas como alterações na via auditiva no
tronco encefálico. A infecção pelo HIV, assim como outras infecções congênitas,
parece ser um fator de risco para alterações auditivas centrais (MATAS et al., 2008).
No entanto, observa-se predomínio de alterações de orelha média nesta população
(MATAS, et al., 2005).
Em estudo realizado por Matas e cols (2006), com crianças de 3 a 6 anos, os
comprometimentos auditivos periféricos isolados ou periféricos associados a
alterações de tronco encefálico foram mais freqüentes do que apenas alterações
isoladas de tronco encefálico.
O estado imunodeficiente dos pacientes predispõe a infecções meníngeas
que podem levar à perda auditiva sensorioneural, inclu
meningite causada por
Cryptococcus ne oform ans , tuberculose meníngea e meningite viral, fúngica ou
bacteriana (REZENDE et al., 2004). As perdas auditivas neurossensoriais, no
entanto, são menos freqüentes em crianças com aids (MATAS; LEITE; MAGLIARO,
2005). Outra possível causa desse tipo de perda são os medicamentos utilizados no
11
tratamento da doença, os quais podem causar ototoxicidade (REZENDE et al.,
2004).
A literatura relata que, com o avanço da doença, ocorre um comprometimento
progressivo do sistema nervoso central, incluindo o sistema auditivo. Este fato pode
levar a anormalidade nas habilidades de processamento
ivo central, sendo que
tais dificuldades podem influenciar o processo de aprendizado e desenvolvimento da
leitura e escrita (FRIAS et al., 2008). Além disso, sabe-se que a integridade do
sistema auditivo central e periférico é altamente importante para a aquisição e
desenvolvimento de fala e linguagem (MATAS; IORIO; SUCCI, 2008, CIVITELLA e
COSTA, 2002).
No curso da infecção pelo HIV o vírus entra no SNC podendo resultar em
transtornos da função cognitiva causando déficits dos
sos mentais, tais como
atenção, aprendizado, memória, rapidez de processamento das informações,
capacidade de resolução de problemas e sintomas sensoriais e motores (CHRISTO,
2010).
No que se refere ao desempenho escolar, estudos aponta
dificuldades de
aprendizagem em um grande número de crianças com aids. Tais dificuldades, no
entanto, podem não ser necessariamente decorrentes da
ção pelo HIV. A
etiologia pode ser multifatorial, incluindo fatores sócio-econômicos, escolas com
poucos recursos e a falta de estimulação por parte dos pais (BRACKIS-COTT et al.,
2009).
1.2. Co ns c iê nc ia Fo noló g ic a
Definida como uma competência metalingüística, a consciência fonológica
possibilita o acesso consciente ao nível fonológico da fala e a manipulação cognitiva
das representações deste nível, que é tanto necessária para a aprendizagem da
leitura como dela conseqüente (NAVAS; SANTOS, 2002). Tal competência consiste
na capacidade para refletir sobre a estrutura sonora da fala bem como manipular
seus
componentes
estruturais.
A
consciência
fonológica
desenvolve-se
gradualmente à medida que a criança torna-se consciente de palavras, sílabas e
fonemas como unidades identificáveis (SUPLLE, 1986 apud CAPOVILLA; DIAS;
MONTIEL, 2007). Envolve o reconhecimento pelo indivíduo de que as palavras são
formadas por diferentes sons que podem ser manipulados, abrangendo não só a
12
capacidade de reflexão (constar e comparar), mas també
de operação com
fonemas, sílabas, rimas e aliterações em tarefas como: contar, segmentar, unir,
adicionar, suprimir, substituir e transpor (MOOJEN et al., 2003).
Certas habilidades fonológicas são adquiridas mais precocemente do que
outras. A manipulação de sílabas é realizada antes da manipulação de fonemas; e
no início da alfabetização praticamente não existem habilidades de segmentação e
síntese fonêmica (GARCIA; CAMPOS; AOKI, 2006). Estes mesmos autores referem
que a transposição fonêmica seria a tarefa mais dependente de consciência
fonológica, uma vez que exige o isolamento e a manipulação de cada fonema da
palavra para que sua ordem possa ser modificada.
A importância relativa dos componentes da consciência
nológica muda no
decorrer das séries sucessivas sugerindo que também se alteram as dificuldades
encontradas no processo de aquisição da leitura e escrita devidas a problemas
desta consciência (CAPOVILLA; DIAS; MONTIEL, 2007).
Dentre o exposto, estudos sugerem que apenas uma avaliação global da
consciência fonológica seria insuficiente sendo necessária uma avaliação detalhada
e pormenorizada de cada componente desta competência metalingüística, pois
somente em posse de dados precisos o diagnóstico poderá subsidiar uma
intervenção eficaz, dirigida à natureza do problema identificado (CAPOVILLA; DIAS;
MONTIEL, 2007).
A imaturidade fonológica é o primeiro sinal de que o desenvolvimento da
linguagem da criança apresenta alterações (SALGADO; CAPELLINI, 2004). As
dificuldades fonológicas presentes na oralidade influenciam diretamente as
representações mentais em tarefas de fala e de leitura e escrita. Os maus leitores,
geralmente, são incapazes de decompor as palavras nos
s sons constituintes
fonológicos (SALGADO; CAPELLINI, 2004).
A relação entre consciência fonológica e aquisição da linguagem escrita não é
unilateral, mas sim recíproca e ocorre paralelamente.
elementares de
consciência fonológica propiciam o desenvolvimento de níveis elementares de leitura
e escrita que, por sua vez, propiciam o desenvolvimento de níveis mais complexos
de consciência fonológica, e assim por diante, em uma
o recíproca
(CAPOVILLA; DIAS; MONTIEL, 2007; SANTAMARIA; LEITÃO; ASSENCIOFERREIRA, 2004). Alguns autores sugerem, no entanto,
inicialmente elas não
13
têm um grau de dependência elevado. Na medida em que a alfabetização
aprimorando a consciência fonológica também se lapida
auxiliando a criança no aperfeiçoamento de suas funçõe
se
caminham juntas
tivas (SANTAMARIA;
LEITÃO; ASSENCIO-FERREIRA, 2004).
Determinadas habilidades de consciência fonológica facilitam o aprendizado
da leitura e escrita, e alguns comportamentos infantis se manifestam mesmo em
idades mais precoces, como por exemplo, a consciência
rima, indicando algum
nível de consciência fonológica (PAES; PESSOA, 2005).
Essas habilidades,
presentes antes mesmo de instrução explícita, são influenciadas por variáveis como:
ambiente sócio-econômico e cultural e nível de estimulação no ensino-aprendizagem
(PAES; PESSOA, 2005).
Torna-se claro o papel dos pais ou responsáveis em acompanhar o
desenvolvimento das suas crianças mais de perto e de forma mais atuante,
valorizando suas tarefas e estimulando-as a gostarem de aprender de forma
prazerosa e a serem curiosas na vida fora da escola (PAES; PESSOA, 2005).
Um bom desenvolvimento nas habilidades de leitura e es
depende das
condições extrínsecas depositadas sobre a criança. Condições extrínsecas podem
favorecer uma aquisição mais fácil nesta etapa da evolução. Dentre estas, a
exposição da criança a atividades que explorem a manipulação consciente dos sons
poderá favorecer o desenvolvimento da linguagem escrita (NUNES; FROTA;
MOUSINHO, 2009).
Estudos apontam que há vários níveis de consciência fonológica: uns
precedem a aprendizagem de leitura e escrita e outros acompanham ou são
resultado dessa aprendizagem. A aprendizagem do sistema alfabético da leitura e
da escrita pressupõe a capacidade de reconhecer, decompor e manipular os sons
da fala, o que corresponde à consciência fonológica (MOOJEN et al., 2003). Assim,
há a possibilidade de que a criança, antes de iniciar
processo de aquisição de
escrita, já possua algumas habilidades metafonológicas e que, por intermédio do
contato com a escrita, desenvolva e aprimore aquelas que já possui (MOOJEN et al.,
2003). De qualquer forma, antes que as crianças possam ter qualquer compreensão
do princípio alfabético, elas devem entender que os sons associados às letras são
precisamente os sons da fala (MEDEIROS; OLIVEIRA, 2008).
14
O treinamento em consciência fonológica melhora as habilidades de leitores
pré-escolares nas séries iniciais e, visto que a consciência fonológica pode interferir
de forma causal na aquisição e desenvolvimento do código escrito, muitos
programas de intervenção são desenvolvidos para o tratamento dos distúrbios da
leitura e escrita com ênfase no desenvolvimento deste
metalingüístico
(BERNADINO JÚNIOR et al., 2006; PAULA; MOTA; KESKE-SOARES, 2005).
Procedimentos de intervenção com treino de consciência fonológica e de
correspondências
grafo-fonêmicas
podem
ser
eficazes
em
melhorar
os
desempenhos em tarefas de consciência fonológica, leitura, escrita e conhecimento
das letras (CAPOVILLA; CAPOVILLA, 2000).
As tarefas para promoção de habilidades de consciência fonológica são de
implementação relativamente fácil e podem ser desenvolvidas imultaneamente à
instrução para leitura e escrita (intercaladas ou alternadas ao longo de cada dia de
aula), com benefícios mútuos de um repertório sobre o
(BERNADINO JÚNIOR
et al., 2006). Tal estratégia pode ser especialmente importante para estudantes em
risco para o fracasso na aquisição desses repertórios
JÚNIOR et al.,
2006).
15
2. OBJETIVOS
O objetivo do presente trabalho foi investigar a efetividade da terapia
fonoaudiológica para consciência fonológica em uma criança portadora da síndrome
imunodeficiência adquirida.
2.1. Obje tiv os Es pe c ífic os
_ Caracterizar o desempenho em teste de consciência fonológica de uma
criança portadora da síndrome imunodeficiência adquirida.
_ Comparar o desempenho em teste de consciência fonológica de uma
criança portadora da síndrome imunodeficiência adquirida pré e pós-terapia
fonoaudiológica.
16
3. MATERIAIS & MÉTODOS
O presente trabalho foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (HCFMRP-USP).
3.1. Cas uís tic a
Participou da presente pesquisa uma menina, 6 anos de
portadora da
síndrome imunodeficiência adquirida, adquirida por transmissão vertical.
3.2 Pro c e dime nto s
Inicialmente, foram fornecidos aos pais, as orientações e esclarecimentos
referentes à pesquisa a ser desenvolvida, por meio de
oral
pormenorizada e, sob a forma escrita do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, elaborado com base na Resolução 196/96, respeitando as diretrizes e
normas regulamentadas de pesquisas que envolvem os seres humanos.
O interesse de participação dos mesmos foi de caráter
Foi
esclarecido que os pais não arqueariam com o custo financeiro de nenhuma das
sessões a serem realizadas, com exceção dos gastos de
sendo de
responsabilidade exclusiva destes.
Após o consentimento em participar da pesquisa foi realizada a avaliação das
habilidades de consciência fonológica.
Para esta avaliação foi utilizado o seguinte teste:
Te s te Cons ciê ncia Fonológica – Ins trum e nto e Avaliação S e qüe ncial
(CONFIAS ): elaborado por Moojen et al. (2003). Consiste em tarefas de síntese,
segmentação, identificação, produção, exclusão e transposição silábica e fonêmica,
devendo-se iniciar ao nível do fonema e, posteriormente, ao nível da sílaba. Cada
resposta correta equivale a 1 ponto, sendo que na parte silábica a pontuação
máxima é de 40 pontos e na fonêmica é de 30 pontos, totalizando 70 pontos.
Também foi realizada a avaliação audiológica da criança, sendo utilizado o
audiômetro Unity e o imitanciômetro Zodiac 901 . O procedimento ocorreu no setor
de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto (HCFMRP).
17
Após as avaliações, foi oferecido um programa terapêut
sessões, sendo as mesmas semanais e com duração de 40
stituído por 15
inutos cada. Durante
as sessões foram trabalhadas as seguintes tarefas: síntese silábica (1 sessão),
segmentação silábica (1 sessão), identificação de sílaba inicial (1 sessão),
identificação de rima (1 sessão), produção de palavra
m a sílaba dada (1 sessão),
identificação de sílaba medial (2 sessões), produção de rima (2 sessões), exclusão
silábica (2 sessões) e transposição silábica (2 sessõe
No primeiro encontro foi
realizada a avaliação das habilidades de consciência fonológica por meio do teste
CONFIAS, e o último encontro foi destinado a uma reavaliação, onde o teste foi
reaplicado para verificação da efetividade da terapia fonoaudiológica.
3.3 Anális e dos Dado s
Foi realizada uma análise descritiva e comparativa dos resultados obtidos na
avaliação pré e pós-terapia fonoaudiológica.
18
4. RES ULTADOS
Este estudo contou com a participação de uma criança,
seis anos de idade, portadora da síndrome da imunodefi
L., do sexo F., de
cia adquirida, adquirida
por transmissão vertical.
Foi realizado um programa terapêutico fechado para hab idades de
consciência fonológica no período de abril a agosto de
10, no Setor de
Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto (HCFMRP).
No início do processo terapêutico, foi realizada a avaliação audiológica sendo
que na Audiometria Tonal Limiar, utilizando o audiômetro Unity , detectou-se uma
perda auditiva condutiva de grau leve bilateral e na i itanciometria, utilizando o
aparelho Zodiac 901 , foi encontrada curva Tipo B em ambas as orelhas.
No primeiro encontro foi realizada a avaliação das habilidades de consciência
fonológica, através do Teste de Consciência Fonológica - Instrumento e Avaliação
Seqüencial (CONFIAS).
Os resultados estão dispostos em gráficos para melhor
visualização (Figuras 1 e 2).
Pontuação Obtida
Pontuação Máxima
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
S
íntese
E
xclusãoT
I
d
e
n
t
.
R
i
m
a
S
egm
entaçãoId
P
r
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e
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ransposição
I
d
e
n
t
.
S
i
l
.
M
e
d
.
ent.S
il.Inical P
rod.deP
alavra
Fig ura 1 . Pontuação da criança nas tarefas em nív e l s ilábic o do CONFIAS na avaliação pré-terapia.
19
A Figura 1 demonstra a pontuação da criança em cada um dos subtestes em
nível silábico do CONFIAS, na avaliação antes das sessões de terapia. É possível
observar que as maiores dificuldades foram encontradas nas tarefas de Identificação
de Sílaba Inicial, Identificação de Rima, Produção de
Transposição Silábica, principalmente nestas três últi
ma, Exclusão e
em que a criança não
acertou nenhum item.
O escore nas tarefas em nível silábico foi de 18 pontos, s
a pontuação
máxima de 40 pontos.
Pontuação Obtida
Pontuação Máxima
7
6
5
4
3
2
1
0
Prod. de Pal
com som
dado
Ident. Fon.
Inicial
Ident. Fon.
Final
Exclusão
Síntese
Segmentação Transposição
Fig ura 2. Pontuação da criança nas tarefas em nív e l fonê m ic o do CONFIAS na avaliação pré-terapia.
A Figura 2 demonstra a pontuação da criança em cada um dos subtestes em
nível fonêmico do CONFIAS, na avaliação antes das sessões de terapia. É possível
observar a significativa dificuldade na realização das tarefas neste nível, onde a
menor apenas acertou um dos quatro itens da tarefa Produção de Palavra com o
Som Dado.
Diante da dificuldade apresentada pela criança, optou-se pela interrupção do
deste no subteste de Segmentação Fonêmica. O escore na
tarefas em nível
fonêmico foi de 01 ponto, sendo a pontuação máxima de 30 pontos.
20
No que se refere ao Escore Total do teste, a pontuação obtida foi 19 pontos e
o escore máximo corresponde a 70 pontos.
Após a avaliação, iniciou-se o processo terapêutico, com sessões semanais
de 40 minutos. Durante este período foram computadas quatro faltas, sendo que,
quando a menor não comparecia, a sessão programada era realizada na semana
seguinte.
De modo geral, a terapia desenvolvida envolveu atividades de colagem,
atividades com figuras, jogos e outras, todas de forma lúdica e com apoio visual.
Não se utilizou material escrito, pois a menor ainda não é alfabetizada.
Após a finalização do programa estabelecido, realizou-se uma avaliação final,
sendo reaplicado o teste CONFIAS.
Os resultados estão dispostos em gráficos para melhor visualização (Figuras
3 e 4).
Pontuação Obtida
Pontuação Máxima
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
S
íntese
E
x
c
l
u
s
ã
o
I
d
e
n
t
.
R
i
m
a
S
egm
entaçãoId
P
r
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d
.
d
e
R
i
m
a
T
ransposição
il.M
ed.
ent.S
il.Inical P
rod.deP
alvraIdent.S
Fig ura 3 . Pontuação da criança nas tarefas em n ív e l s ilábic o do CONFIAS na avaliação pós-terapia.
A Figura 3 demonstra a pontuação da criança em cada um dos subtestes em
nível silábico do CONFIAS, na avaliação após as sessões de terapia. O
desempenho apresentado neste nível foi melhor em todos os subtestes em relação à
21
pontuação inicial (pré-terapia). Esse fato não ocorreu apenas no subteste
Identificação de Sílaba Medial, em que a criança acertou três dos quatro itens do
subteste na avaliação pré-terapia e dois na avaliação pós-terapia.
O escore obtido nesta reavaliação foi de 26 pontos, sendo que a pontuação
no início do programa foi de 18 pontos.
Pontuação Obtida
Pontuação Máxima
7
6
5
4
3
2
1
0
Prod. de Pal
com som dado
Ident. Fon.
Inicial
Ident. Fon.
Final
Exclusão
Síntese
Segmentação Transposição
Fig ura 4 .Pontuação da criança nas tarefas em n ív e l fonê m ic o do CONFIAS na avaliação pós-terapia.
A Figura 4 demonstra a pontuação da criança em cada um dos subtestes em
nível fonêmico do CONFIAS, na avaliação após as sessões de terapia. Observou-se
que, mesmo as atividades terapêuticas desenvolvidas serem a nível silábico, houve
melhora significativa do desempenho a nível fonêmico.
avaliação inicial, a menor
acertou apenas um item na tarefa de Produção de Palavra com Som Dado, e após a
terapia respondeu de forma correta para todos os itens desta mesma tarefa, além de
acertar todos os itens do subteste de Identificação de Fonema Inicial e três itens da
tarefa de Identificação de Fonema Final.
O escore obtido nesta reavaliação foi de 11 pontos, sendo que a pontuação
no início do programa foi de 01 ponto.
22
No que se refere ao Escore Total do teste, a pontuação obtida foi 37 pontos
na reavaliação, sendo que a pontuação inicial foi de 19 pontos.
23
5. DIS CUS S ÃO
O presente estudo apresentou dados referentes às habil
consciência fonológica em uma criança portadora de aid
s de
e à efetividade da
intervenção fonoaudiológica.
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida foi identificada em 1981, e desde
então tem se mantido endêmica no mundo. No que se refere à população pediátrica,
com o advento dos tratamentos anti-retrovirais e das medidas de prevenção da
transmissão vertical, a sobrevida das crianças com aids vem aumentando (BRACKIS
et al., 2009; SHARLAND, BRYANT, 2009). Assim, se fazem necessários estudos
referentes às manifestações e sintomas decorrentes da ids e suas implicações no
desenvolvimento de linguagem oral e aprendizagem de le
crita.
Doenças otológicas são particularmente comuns entre crianças portadoras do
HIV (REZENDE et al., 2004). A avaliação audiológica do sujeito desta pesquisa
revelou resultados concordantes com a literatura, sendo que a criança apresentou
perda auditiva condutiva de grau leve bilateralmente.
ções de orelha média
também puderam ser encontradas através do exame de timpanometria.
Segundo Rezende e cols (2004), a deficiência auditiva
decorrente de otite média secretora (OMS), secundária
é, em geral,
uma obstrução da tuba
auditiva, por proliferação do tecido linfóide adenoideano, ou até mesmo por sarcoma
de Kaposi na rinofaringe.
Inicialmente, a bateria de testes audiológicos também incluiria a avaliação do
Processamento Auditivo Central (PAC), no entanto, frente ao achado de perda
auditiva periférica, tal exame não foi realizado. A justificativa para essa avaliação é
que, conforme apontado por Matas et al. (2008), a infe
o pelo HIV, assim como
outras infecções congênitas, parece ser um fator de risco para alterações auditivas
centrais.
Entende-se a aquisição e o desenvolvimento da linguagem como um
processo no qual estão envolvidos aspectos orgânicos,
icos e sócio-culturais,
sendo a audição parte integrante desse processo (CIVITELLA e COSTA, 2002).
Levando-se em consideração a importância da integridade do sistema auditivo
periférico e central na aquisição e desenvolvimento de fala, linguagem e
aprendizado, torna-se imprescindível que anormalidades auditivas tanto periféricas
24
como centrais sejam identificadas a tratadas precocemente nesta população
pediátrica, visando melhorar a qualidade de vida e fornecer condições essenciais
para que ocorra uma comunicação efetiva destas criança
com seu ambiente
(MATAS; LEITE; MAGLIARO, 2005).
Em relação ao desempenho no Teste de Consciência Fonol
ca: Avaliação
Instrumental Seqüencial (CONFIAS) observou-se resultados bastante inferiores, com
escore total de 19 pontos (pontuação máxima 70 pontos), sendo que 18 foram em
tarefas a nível silábico e apenas 1 ponto em tarefas fonêmicas.
Os
estudos
presentes
na
literatura
apontam
que
suprafonêmicas são mais fáceis de serem executadas do
as
atividades
as fonêmicas,
evidenciando que a consciência dos segmentos suprafonê icos, como sílabas,
rimas e aliterações desenvolvem-se antes das experiências formais de alfabetização
(CAPOVILLA; DIAS; MONTIEL, 2007). No entanto, no presente estudo, observou-se
desempenho inferior mesmo em tarefas de consciência suprafonêmica.
Conforme apontado por Capovilla e cols (2007), é vasta a literatura que
sugere forte relação entre habilidades de consciência fonológica e aquisição de
linguagem escrita. Assim, o conhecimento sobre tais habilidades é de grande
importância, para uma possível intervenção e mesmo prevenção de alterações no
aprendizado da leitura e da escrita.
Estudos propuseram procedimentos de intervenção para o tratamento de
dificuldades de leitura e escrita por meio do treino direto de consciência fonológica e
do ensino explícito das regras de correspondência grafo-fonêmicas (CAPOVILLA;
CAPOVILLA, 2000).
O treinamento da consciência fonológica, em especial da consciência
fonêmica, pode gerar melhora na representação fonológica das palavras, tanto para
disléxicos, quanto para crianças sem dificuldades de aprendizagem. Além disso, a
exposição da criança a atividades que explorem a manipulação consciente dos sons
poderá favorecer o desenvolvimento da linguagem escrita (NUNES; FROTA;
MOUSINHO, 2009).
O programa terapêutico desenvolvido nesta pesquisa foi composto por
atividades a nível silábico, com tarefas de síntese e segmentação silábica,
identificação de sílaba inicial, identificação de rima, produção de palavra com a
sílaba dada, identificação de sílaba medial, produção
rima, exclusão e
transposição silábica.
25
Os resultados obtidos na avaliação pós-terapia mostraram-se bastante
satisfatórios, com escore total de 37 pontos, sendo 26 em tarefas silábicas e 11 em
fonêmicas.
No que se refere ao nível silábico do teste, observou-se aumento da
pontuação, após terapia, nos seguintes subtestes: síntese silábica, identificação de
sílaba inicial, identificação de rima, produção de rima, exclusão silábica e
transposição silábica. Vale ressaltar que nos três últ mos, a criança não havia
acertado nenhum item.
Nas tarefas de segmentação silábica e produção de palavra com a sílaba
dada, o percentual de acertos foi mantido (pontuação máxima na avaliação pré e
pós terapia). Apenas atentou-se para o subteste de identificação de sílaba medial,
em que a criança acertou um item a menos na avaliação pós-terapia, sendo possível
justificar este achado pela casualidade .
Através da reavaliação, foi possível constatar melhora do desempenho da
criança em tarefas a nível fonêmico, mesmo com a terapia voltando-se para o nível
silábico.
A efetividade da terapia fonoaudiológica para habilidades de consciência
fonológica também foi evidenciada em estudo desenvolvido por Frias et al. (2008).
Conforme exposto por Nunes et al. (2009), o fonoaudiólogo é um profissional
habilitado para desenvolver estratégias metafonológica
especializadas e pode,
inclusive, colaborar com orientações, discussões e tutorias aos demais profissionais
da área educacional.
26
6. CONCLUS ÃO
A realização deste estudo nos permitiu caracterizar o
mpenho de uma
criança com aids em tarefas de habilidades de consciência fonológica. A pontuação
obtida no teste utilizado (CONFIAS) mostrou-se bastante inferior, evidenciando
assim, que crianças HIV+ podem apresentar dificuldades em atividades de
consciência fonológica.
O programa terapêutico desenvolvido mostrou-se efetivo, já que houve
melhora do desempenho da criança no teste após a terapia.
Assim, os profissionais envolvidos com esta população devem atentar-se para
programas terapêuticos que abordem, além de outros aspectos, habilidades de
processamento fonológico.
27
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SANTAMARIA, V. L., LEITÃO, P. B., ASSENCIO-FERREIRA, V. J. A. consciência
fonológica no processo de alfabetização. Revis ta CEFAC Atualizaç ão Cie ntífic a
e m Fo no audiolog ia , São Paulo, v. 6, n. 3, p. 237-241, jul-set. 2004.
SHARLAND, M., BRYANT, P. A., Paediatric HIV infection. Me dic ine , v. 37, n. 7, p.
371-373, jul. 2009.
________
De acordo com:
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT).
31
ANEXOS
32
ANEXO A
33
ANEXO B
HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
TERMO DE CONS ENTIMENTO LIVRE E ES CLARECIDO
Título da pesquisa: “Habilidade s
de c o ns c iê nc ia fonológ ic a e m c rianç a
po rtado ra da S índro me da Imuno de fic iê nc ia Adquirida”
Pesquisadora responsável: Fga. Suzana Aparecida Furlan
Tel. Contato: 3602.2395
e-mail: [email protected]
Gostaria de convidar o filho do senhor a participar de uma pesquisa em que
desejamos saber se as crianças portadoras do HIV apresentam um desenvolvimento
adequado das habilidades de consciência fonológica necessária para um bom
aprendizado escolar e a efetividade de uma terapia fonoaudiológica. Quando uma
criança tem a mesma idade de outras crianças e não está fazendo coisas parecidas,
ela pode não estar tendo um bom desenvolvimento e talvez precise de ajuda
profissional para se desenvolver melhor. Para descobrir se as crianças estão tendo
um bom desempenho é preciso fazer uma avaliação. A avaliação levará
aproximadamente 30 minutos e será feita através da solicitação de que a criança
fale algumas palavras após a apresentação de figuras.
realizado também um
exame de audição, audiometria, para saber o quanto ela esta escutando.
Posteriormente serão realizadas 15 sessões de terapia fonoaudiológi
com duração de 40 minutos cada, para trabalhar os aspe
semanal,
que seu filho não
soube responder no momento da avaliação. Ao termino será realizado novamente a
mesma avaliação e em seguida eu lhe direi como está o desenvolvimento do seu
filho e se há necessidade de continuidade da intervenção profissional, que caso seja
necessário, será realizada por mim. Você e seu filho
iparão deste estudo se
você desejar. Embora você não receba benefícios diretos por sua participação,
servindo como participante desta pesquisa, suas informações e a avaliação do seu
filho poderão contribuir para melhorar o planejamento
atendimento das crianças
portadoras do HIV.
Este estudo, de forma alguma, trará riscos à criança, contudo, você estará
livre para autorizar ou não a participação de seu filho nesta pesquisa, e para retirá-lo
desta em qualquer momento do seu processo. Qualquer esclarecimento sobre o
estudo poderá ser dado sempre que necessário.
34
Eu____________________________________________________________
_____________, portador do RG___________________________, abaixo assinado,
tendo recebido os esclarecimentos acima, e sendo responsável pelo menor
___________________________________________________,
autorizo
a
participação dele neste estudo e declaro estar ciente
objetivo deste estudo; da
segurança de que meu filho não será identificado e de
e toda a informação obtida
será estritamente confidencial; de que meu filho terá
liberdade de manifestar
recusa em participar deste estudo em qualquer momento; de que meu filho poderá
contar com orientações que se fizerem necessárias; que meu filho não corre
nenhum risco ao participar desta pesquisa; que teremos a garantia de receber a
resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento e a qualquer dúvida acerca dos
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; de que
todas as avaliações serão realizadas com total responsabilidade e custos do
pesquisador; que não ocorrerá prejuízos no tratamento clínico instituído neste
ambulatório; que
não
ocorrerá
remunerações ou
ressarci
s
para
os
participantes do trabalho e que os resultados desta pesquisa serão publicados em
revista científica, sejam estes favoráveis ou não.
Responsável
Nome:__________________________Assinatura:____________________
____
Testemunha
Nome: _________________________Assinatura:_____________________Data:______
Pesquisador
Nome:__________________________Assinatura:_______ _____________Data:_______
35