O expansor mandibular de Prieto

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Relato de Caso (Case Report)
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
O expansor mandibular de Prieto associado à
ortodontia lingual: relato de caso clínico
Prieto mandibular expander associated with Lingual
Orthodontics: a clinical-case report
Marcos Gabriel do Lago Prieto - Especialista (FOB-USP) e mestre (UNIMAR) em Ortodontia e Ortopedia Facial; Professor do
Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-MS.
Lucas Tristão Prieto - Cirurgião-dentista graduado pela UFPR; Especializando em Ortodontia ABO-MS.
Erika Nana Ishikawa - Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial (ABO-MS); ,Professora do Curso de Especialização em
Ortodontia da ABO-MS.
Resumo
Sendo os desgastes interproximais uma necessidade em casos de discrepância negativa
em que não se aplica a extração de pré-molares, acreditamos que expandir previamente os arcos
facilita tal mecânica. Para que se consiga um tratamento previsível é preferível que se utilize de
dispositivos fixos quando se opta por tal procedimento. Este trabalho enfoca esta abordagem com
a apresentação de dois casos clínicos que foram tratados pela Técnica Lingual.
Descritores: Apinhamento, expansor mandibular, ortodontia lingual.
Abstract
When interproximal stripping is required in cases of negative discrepancy in which extraction
of premolars is not recommended, it is the authors view that prior expansion the arches facilitates
the stripping procedure. For predictable outcomes, fixed appliances are to be preferred for this
type of treatment. This study describes two clinical cases that this approach was used in conjunction with Lingual Orthodontics.
Descriptors: Crowding; mandibular expander; lingual orthodontics.
Correspondência com autor: [email protected]
Recebido para publicação: 24/07/2009
Aceito para publicação: 09/03/2010
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
Introdução
O tratamento ortodôntico bem sucedido, além de
ter as suas bases em uma criteriosa análise dos elementos de diagnóstico e na elaboração de um correto plano de tratamento, requer uma atenção especial
quanto às preocupações do paciente sobre os tipos de
mecanismos a serem empregados na sua correção dentária, pois o que almejam, principalmente os pacientes
adultos, é um tratamento rápido, que incomode o mínimo possível e que preferencialmente seja estético.
Este artigo apresenta uma proposta de tratamento
para o paciente adulto que oferece os recursos necessários para satisfazer tais aspirações, baseada em uma
mecânica segura, rápida e confortável para dissipar o
apinhamento, facilitando a mecânica de desgastes e a
colagem dos braquetes. Quanto ao requisito estético, o
tratamento oferecido é o que contempla na totalidade
essa exigência, no qual após a fase de expansão, os
pacientes foram tratados pela Técnica Lingual.
Prieto, M. G. L. Prieto, L. T. Ishikawa, E.N.
Casos clínicos
Foram selecionados dois casos clínicos apresentando apinhamentos significativos. Foi proposto realizar
pequenas expansões para facilitar a mecânica de desgastes e permitir a colagem inicial dos braquetes em um
número maior de dentes.
Caso clínico 1
O paciente F.Q., 25 anos, gênero masculino, leucoderma, apresentava padrão de crescimento vertical com
suave Classe III esquelética, sendo essa característica
mais evidenciada pelo excesso de mento. O relacionamento dos dentes posteriores aproximava-se da chave
normal, no entanto, a região anterior apresentava um severo apinhamento, tanto superior como inferior, além do
trespasse horizontal negativo, mantendo-se apenas o incisivo superior direito em situação de topo (figuras 1 a 5).
Revisão de literatura
Apinhamento
De acordo com alguns autores(1,2), a avaliação
anatômica da coroa dos incisivos inferiores é de fundamental importância para se decidir extrair ou não extrair
na região anterior. Apinhamentos leves a moderados em
incisivos com coroas de formato triangular poderiam ser
bem resolvidos por meio de desgastes interproximais,
favorecendo a estética pela preservação das papilas
gengivais(3).
A relação entre o tamanho mésiodistal dos dentes
anteriores é determinante na quantidade de trespasse
horizontal e vertical entre os incisivos(4). Uma vez que a
extração de um incisivo inferior pode mudar a geometria da relação interarcos na região anterior(5,6) e apesar
de alguns autores sugerirem essa opção de tratamento(7,8,9,10), é muito usual a prática ortodôntica de dissipar
o apinhamento anterior mediante desgastes interproximais(11).
Ortodontia lingual
Nos últimos anos, os aparelhos linguais têm-se
firmado como uma técnica eficiente de tratamento ortodôntico. Os aspectos estéticos e de conforto do paciente, procedimentos laboratoriais, clínicos e mecânicos
da Técnica Lingual têm sido relatados amplamente na
literatura(12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). A comparação entre
os sistemas de forças linguais e labiais, comprovando
similaridade entre ambos, evidencia a garantia de resultados satisfatórios e que venham preencher as expectativas dos pacientes e dos ortodontistas(25).
O desenvolvimento da colagem indireta permitiu
maior precisão no posicionamento dos braquetes linguais, reduzindo o tempo clínico, apesar de requerer
procedimentos extras de laboratório(15,16,17,26). Inúmeros
sistemas de montagem em laboratório foram desenvolvidos(15,16,17,20). Dentre os mais recentes avanços nos
braquetes linguais, destacam-se o sistema Lingualcare,
com os braquetes customizados de Wiechmann(17,24,26) e
o novo aparelho de modelo diminuto de Scuzzo e Takemoto, o STb - Light Lingual System.
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Figura 1: Foto frontal da face antes do tratamento. Figura 2: Foto do
perfil da face antes do tratamento.
Figura 3: Foto frontal intrabucal antes do tratamento.
Figura 4: Foto oclusal superior antes do tratamento.
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Prieto, M. G. L. Prieto, L. T. Ishikawa, E.N.
Figura 5: Foto oclusal inferior antes do tratamento.
Tendo em vista que os incisivos superiores e inferiores apresentavam inclinação próxima aos valores normais, optou-se por um tratamento conservador. Portanto
foi planejada expansão mais desgastes interproximais
nos dentes inferiores, protrusão mais desgastes interproximais nos superiores e mecânica elástica de Classe III.
No arco inferior foi empregado um sistema de
expansão, por nós denominado de Expansor Mandibular de Prieto, um dispositivo fixo e estético que favorece uma melhor adaptação aos braquetes linguais
pelo paciente, uma vez que está fixado contornando a
face lingual dos dentes. Esse expansor libera uma força
aproximada de 200g e independente da colaboração do
paciente, causa uma inclinação dos pré-molares e caninos para vestibular e abre diastemas nos incisivos sem
protrui-los, além de facilitar a mecânica de desgastes.
Para a confecção desse dispositivo, utilizam-se
dois segmentos de fio de 0,036” (0,9mm) que são soldados em sua extremidade posterior nas bandas dos
molares inferiores. A parte ativa encontra-se na região
anterior, sendo que em uma das extremidades do fio
solda-se um segmento de tubo telescópico e a outra extremidade é a que recebe a mola de ativação. Para a ativação da mesma, faz-se necessário um ponto de solda
de prata que serve como stop da mola e deve ser posicionado de forma a permitir a liberação da força desejada. Como o aparelho tende a ser expulsivo, recomendase envolver um elástico 5/16”ou 3/8” de um lado a outro,
na mesial das bandas, para facilitar a cimentação, logo
após, o mesmo é cortado (figura 6).
O mecanismo de expansão inferior desenvolveu
uma força aproximada de 200g e foi reativado duas vezes (figura 7).
Para o tratamento no arco superior, os incisivos
receberam inicialmente ganchos linguais colados verticalmente, mantendo-se apenas as aletas que ficavam
voltadas para cervical, de forma que pudessem servir
de encaixe para os arcos iniciais. Os pré-molares receberam braquetes da “A Company”, modelo Attract,
e os molares, acessórios da marca “GAC”, todos com
slot 0,022” X 0,028”. Os arcos iniciais foram 0,014” NiTi,
0,016” TMA e 0,016” de aço, todos com alça de protrusão na mesial dos primeiros molares (figura 8).
Aproximadamente 3,5 meses após a instalação do
Expansor Mandibular de Prieto no arco inferior, conquistou-se uma expansão satisfatória. Nesse momento, o
expansor foi removido, realizaram-se desgastes interpro-
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
Figura 6: Expansor Mandibular de Prieto.
Figura 7: Arco inferior após as reativações com o Expansor Mandibular
de Prieto.
Figura 8: Aparelho lingual superior instalado.
Figura 9: Braquetes linguais no modelo de set-up inferior.
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
ximais de canino a canino e uma placa de acetato de 1,0
mm foi indicada como contenção provisória. Realizou-se
uma moldagem destinada à montagem dos braquetes
linguais inferiores. Feito o set-up (figura 9), foram adaptados os braquetes inferiores no modelo corrigido, que a
seguir foram transferidos para o modelo inferior atual do
paciente (pós-expansão) pelo Sistema de Transferência
por Canaletas(20) e, por último, levados à boca do paciente e inserido um arco 0,014” NiTi (figura 10).
Considerando que o apinhamento superior já não
mais impediria o posicionamento dos braquetes, nesse momento foram removidos os ganchos colados nos
incisivos e, após desgastes nas faces proximais distais dos incisivos centrais, realizou-se nova moldagem
superior para confecção do set-up parcial (figura 11).
Adaptaram-se os acessórios apropriados no modelo
corrigido e a seguir foram transferidos para o modelo
superior atual do paciente, para então serem levados
à boca. Foi inserido inicialmente um arco 0,014” NiTi
com alça stop justa aos molares.
Logo que possível, um arco 0,016” TMA, também
com alça stop nos primeiros molares, foi instalado. Com
esse fio e o auxílio de corrente elástica (figura 12), conseguiu-se o alinhamento dos incisivos superiores.
Dessa forma, seguiu-se com o procedimento de
conformação dos arcos seguintes, passando para um
fio 0,016” de aço no arco superior e demorando um pouco mais para chegar nesse arco nos dentes inferiores,
devido ao alto grau de rotação que apresentavam os
incisivos laterais. O arco superior permitiu um desenho
livre do in-set de pré-molares, em função dos acessórios
dos caninos serem específicos para tal fim, tendo uma
maior projeção vestíbulo-lingual, o que permite eliminar
a dobra. Em uma visão frontal, temos uma boa perpectiva do sucesso do tratamento (figura 13).
Após conquistar o espaço suficiente para o alinhamento dos incisivos, os arcos seguintes estabeleceram
uma coordenação adequada e uma correta intercuspidação. Para auxiliar nesse propósito, incorporou-se a
mecânica de elásticos de Classe III. Não sendo necessário alterar os torques, dispensou-se a utilização de arcos retangulares para finalizar o caso. As imagens finais
mostram a reanatomização dos incisivos superiores e o
bom engrenamento dos dentes superiores e inferiores,
logo após a remoção dos aparelhos (figuras 14 a 19).
Prieto, M. G. L. Prieto, L. T. Ishikawa, E.N.
Figura 11: Braquetes linguais no modelo de set-up parcial superior.
Figura 12: Alinhamento dos incisivos com corrente elástica no fio
0,016” TMA.
Figura 13: Foto frontal intrabucal com arco superior 0,016” de aço
inoxidável.
Figura 10: Aparelho lingual inferior instalado.
Figura 14: Foto frontal da face após o tratamento. Figura15: Foto do
perfil da face após o tratamento.
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Prieto, M. G. L. Prieto, L. T. Ishikawa, E.N.
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Caso clínico 2
A paciente S.O., 29a, gênero feminino, xantoderma,
apresentava padrão de crescimento mesofacial, face simétrica e bom vedamento labial. A relação molar era de Classe I de Angle, com suave atresia no arco superior, sendo o
incisivo lateral direito conoide, o que permitiu um discreto
desvio da linha média superior para a direita. No arco inferior a atresia era mais acentuada, o que refletia em um apinhamento severo dos incisivos e caninos (figuras 20 a 24).
Figura 16: Foto frontal intrabucal após o tratamento.
Figura 20: Foto frontal da face antes do tratamento. Figura 21: Foto do
perfil da face antes do tratamento.
Figura 17: Foto oclusal superior após o tratamento.
Figura 22: Foto frontal intrabucal antes do tratamento.
Figura 18: Foto oclusal inferior com a contenção.
Figura 23: Foto oclusal superior antes do tratamento.
Figura 19: Foto oclusal superior com a contenção.
Figura 24: Foto oclusal inferior antes do tratamento.
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
Prieto, M. G. L. Prieto, L. T. Ishikawa, E.N.
Visando não comprometer o perfil facial agradável
que apresentava a paciente, resolveu-se trabalhar com
expansão de ambos os arcos e desgastes interproximais nos dentes inferiores. Para a maxila, o resultado
viria pela própria conformação dos arcos mais expandidos. Já para a mandíbula, buscando uma mecânica previsível e confortável para a paciente, decidiu-se instalar
o Expansor Mandibular de Prieto. Nas figuras 25, 26 e
27 observa-se a foto inicial do aparelho lingual superior
colado, o resultado obtido com o expansor mandibular
e o arco inferior em uma fase mais avançada do tratamento. Nas figuras 28 a 32, pode-se observar as fotos
finais do caso clínico.
Figura 28: Foto frontal da face após o tratamento. Figura 29: Foto do
perfil da face após o tratamento.
Figura 25: Aparelho lingual superior instalado.
Figura 30: Foto frontal intrabucal após o tratamento.
Figura 26: Arco inferior após as reativações com o Expansor
Mandibular de Prieto.
Figura 31: Foto oclusal superior após o tratamento.
Figura 27: Arco inferior em uma fase mais avançada do tratamento.
Figura 32: Foto oclusal inferior com a contenção.
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Prieto, M. G. L. Prieto, L. T. Ishikawa, E.N.
Discussão
Sendo também aspiração dos pacientes, uma
mecânica não extracionista, decidiu-se pelo emprego
do Expansor Mandibular de Prieto associado a desgastes na região anterior. O dispositivo foi empregado por
um período de 90 a 120 dias, resultando na obtenção
de pequenos diastemas na região anterior, favorecendo um cuidadoso e bem distribuído desgaste nas faces
proximais dos incisivos e caninos. Como o aparelho
subsequente a ser empregado seria pela Técnica Lingual, acreditamos que a presença do expansor facilitou
a adaptação dos braquetes pela língua, pois a aceitação
do aparelho lingual foi imediata pelos pacientes, não
havendo reclamações quanto à dicção ou outro comprometimento. Isso não foi surpresa, visto que se tem
na literatura a comprovação da boa tolerância pelos pacientes em receber aparelhos linguais(12,19).
Com o desenvolvimento e aprimoramento da Ortodontia Lingual, hoje ela é tão eficiente quanto a convencional, pois muitas dificuldades existentes durante
seu desenvolvimento já foram superadas. Dessa maneira, pode-se finalizar um caso lingual tão bem quanto a técnica convencional(12,19,21,23,26). Os casos clínicos
aqui apresentados foram concluídos dentro de um período médio de 27 meses. As fases da mecânica foram
similares. Os dois pacientes receberam aparelhos linguais superiores enquanto se fazia a expansão prévia inferior. Após a utilização do Expansor Mandibular
de Prieto no arco inferior, esse recebeu uma placa de
acetato como contenção provisória, enquanto era feito
o set-up e a confecção da moldeira de transferência
com os braquetes linguais. As etapas simplificadas do
tratamento podem ser observadas nas imagens apresentadas no texto.
Conclusão
O entendimento sobre as características dos diversos graus de apinhamento anterior permite ao profissional selecionar uma mecânica apropriada para as
diferentes situações clínicas. O emprego do Expansor
Mandibular de Prieto demonstrou ser um eficiente mecanismo de dissipação transversal do apinhamento
anterior, sendo de grande utilidade na ortodontia contemporânea, sobretudo quando lidamos com pacientes
adultos, que buscam tratamentos rápidos, confortáveis
e estéticos. Para satisfazer esse último requisito, lançar
mão da Técnica Lingual parece ser a melhor decisão e
o profissional deve estar apto para isso.
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