Número da Ação na CEAC

Pró-Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa,
Extensão e Ação Comunitária
Coordenadoria de Extensão e Ação Comunitária
Coordenadoria de Extensão e
Ação Comunitária
RELATÓRIO de Atividade de Extensão- PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
Número da Ação na CEAC :______________
1. IDENTIFICAÇÃO
Unidade(s) Responsável (eis):
Nome da Atividade/Evento :
2. CARACTERIZAÇÃO
Área Temática:
( ) Comunicação
( ) Direitos Humanos
( ) Tecnologia
Natureza: (
( ) Cultura
( ) Educação
( ) Trabalho
) Curricular
(
(
(
(
) Meio Ambiente
) Saúde
) Outras:_______
) Extra-curricular
Período de Realização: ____/___/_____ a ____/___/_____
Matutino
Vespertino
Noturno
Data
Início Término Início Término Início Término
Atividade(s) desenvolvida(s):
Nº
Nome da Atividade
1
2
3
4
Carga Horária Total:
3.PESSOAL ENVOLVIDO
Curso(s)/ Departamento(s) da UniEVANGELICA envolvido(s ):
(
) Não se aplica
Parceiros envolvidos:
(
) Não se aplica
Número de docentes participantes(total em números):
(
) Não se aplica
Docentes envolvidos da UniEVANGÉLICA:
Nome(s):
Cargo/Função:
Voluntário ( ) Em Serviço ( )
(
) Não se aplica
Docentes envolvidos de outras IES:
Nome(s):
Titulação:
Voluntário ( )
Remunerado (
)
R$ _______________ (Valor Líquido)
( ) Pagamento RPS
(
) Pagamento Nota Fiscal
(
) Não se aplica
Número de discentes participantes (total em números) :
(atividade curricular):__________
(atividade não curricular):______
(
) Não se aplica
Número de técnicos participantes (total em números):
(
) Não se aplica
Técnicos-administrativos envolvidos:
Nome:
Cargo/Função:
Voluntário ( )
Em Serviço ( )
Pagamento de Horas Extras ( )
Formação de Banco de Horas (
) Não
(
) Sim ____ hora(s) a ser(em)
compensada(s) no(s) dia(s): ___________________
(
) Não se aplica
Público atingido – (em números):
Responsável(eis) pelo Evento/ Atividade:
Título / cargo / função na UniEVANGÉLICA:
Telefone fixo: ______________Telefone celular: _______________
E-mail:
2
4. RECURSOS FÍSICOS, MATERIAIS e FINANCEIROS
4.1 Instalações utilizadas:
Discriminação
DATA
HORÁRIO
1
2
3
4
( ) Não se aplica
4.2 Receita:
Foi cobrada taxa de inscrição ( ) Não ( ) Sim Valor: R$ ________
Total de inscritos: _______________
Outros valores que foram cobrados ( ) Não ( ) Sim Valor: R$ ________
(discriminar)__________________________________
Outras entradas (discriminar a fonte): R$ ________________
Total da receita: R$_________________
Destino da receita: _________________________________________________
(
) Não se aplica
4.3 Solicitações atendidas pela UniEVANGÉLICA:
X
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
Solicitação
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Divulgação no site
Cobertura jornalística
Cobertura fotográfica
Filmagem
Mesas de plástico ( ) Grandes -Quantidade: _____ ( ) Pequenas - Quantidade: _______
Cadeiras de plásticos ( ) Grandes - Quantidade: ____ ( ) Pequenas - Quantidade: _____
Criação de artes (cartazes, folders, etc.)
Convite eletrônico e divulgação interna
Convite a autoridades da UniEVANGÉLICA
Convite a outras autoridades
Participação da Capelania - Devocional
Veículo: ___________________________ Itinerário: ______________________________
Data: ___/____/ ____ horário: ___________
)
Outros: _______________________________________________________
) Não se aplica
4.4 Solicitações que foram custeadas pela UniEVANGÉLICA:
Item
Descrição
Quant.
Valor
Unitário (R$)
Total em
R$
01
02
03
TOTAL EM R$:
(
) Não se aplica
3
4.5 Solicitações que foram custeadas por parcerias, patrocínios,
outras fontes:
Item
Descrição
Quant.
Fonte
Financiadora
Valor
Unitário (R$)
Total em
R$
01
02
03
TOTAL EM R$:
(
) Não se aplica
5. AVALIAÇÃO
Avaliação, resultados alcançados:
6. CERTIFICAÇÃO
Participantes habilitados a receberem certificados (por extenso e sem abreviatura
- enviar por e-mail para [email protected])
Comissão organizadora docente(s) – carga horaria
Comissão organizadora discente(s) – carga horaria
Comissão organizadora técnico(s) – carga horaria
Participantes docentes- carga horária
Participantes discentes- carga horária
Participantes técnicos(s)– carga horaria
Anápolis, ___ de __________________de ______.
__________________________
Responsável pela Atividade
__________________________
Diretor (a) de Curso
4
Apreciação preliminar do UniSOCIAL:
Apreciação preliminar da PROPPE:
Apreciação preliminar da Mantenedora:
5