MARCIA REGINA BORTOLAZZI GAVIOLI_106_64997

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL
UNIDADE FIOCRUZ CERRADO PANTANAL
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE MATO GROSSO DO SUL
MÁRCIA REGINA BORTOLAZZI GAVIOLI
PADRONIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO
DE ÚLCERAS VENOSAS NA ATENÇÃO BÁSICA
TACURU
2011
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MÁRCIA REGINA BORTOLAZZI GAVIOLI
PADRONIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO
DE ÚLCERAS VENOSAS NA ATENÇÃO BÁSICA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Universidade Federal de
Mato Grosso do Sul (UFMS), Unidade
Fiocruz Cerrado Pantanal, como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de
especialista em Atenção Básica em Saúde
de da Família.
Orientadora: Enfa. Michele Batiston Borsoi
TACURU
2011
2
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado ao meu esposo Aroldo e as minhas filhas Bárbara e Laura, que
são o grande amor da minha vida
3
AGRADECIMENTOS
Ao governo de Mato Grosso do Sul, a Secretaria Estadual de Saúde e a Unidade
FIOCRUZ Cerrado Pantanal, por disponibilizarem o curso e dar oportunidade aos
profissionais da saúde do estado de se especializarem.
A Tutora Michele, meus sinceros agradecimentos, não apenas pela orientação firme e
segura demonstrada na elaboração deste trabalho, mas também pelo incentivo,
confiança e amizade neste tempo de convivência.
Aos pacientes portadores de feridas crônicas atendidos no Centro de Saúde Nair Maria
Bressan, que por seu sofrimento e esperança motivaram a ousadia do desenvolvimento
desta experiência.
A equipe de funcionários do Centro de Saúde Nair Maria Bressan, pela importante
colaboração no desenvolvimento deste projeto.
A minha família, pela paciência, suporte a carinho durante esta caminhada.
Aos meus colegas Vitor e Adriano, pela amizade e suporte.
4
EPÍGRAFE
[...] talvez não tenhamos
conseguido fazer o melhor,
mas lutamos para que o
melhor fosse feito [...] Não
somos o que deveríamos ser,
mas somos o que iremos ser.
Mas graças a Deus não
somos o que éramos (Martin
Luther King).
5
RESUMO
Foi realizada uma investigação sobre a implantação de um protocolo de tratamento de
úlceras venosas na atenção básica no município de Tacuru, estado de Mato Grosso do
Sul, com o objetivo de descrever experiência de sistematização de tratamento de úlceras
venosas crônicas atendidas na atenção básica. Optou-se pelo desenvolvimento de uma
pesquisa de intervenção. Trata-se de um desenho de pesquisa individuado ou agregado
em que o investigador introduz algum elemento crucial para a transformação do estado
de saúde dos indivíduos ou grupos participantes do estudo, visando testar hipóteses
etiológicas ou avaliar eficácia ou efetividade de procedimentos diagnósticos preventivos
ou terapêuticos. O estudo foi aplicado a sete pacientes, sendo 3 do sexo feminino e 4 do
sexo masculino, com média de idade de 53,8 anos. Os pacientes tiveram seus dados
clínicos registrado na consulta de enfermagem e seguiram realizando o tratamento
compressivo. Dos 7 pacientes, 3 receberam alta do tratamento após 3 meses. Nestes a
ferida foi totalmente curada. Em dois destes pacientes que receberam alta após 3 meses
de tratamento foi realizada cirurgia de varizes antes do tratamento com bota de Unna.
Dois pacientes que se encontravam e fase final do tratamento após oitavo mês
apresentaram recidiva. Nestes dois observamos que o fator principal para esta
ocorrência foi o socioeconômico. O primeiro caso ocorreu quando da cura do paciente,
o mesmo foi submetido a pericia do INSS e como o perito o informou que iria propor o
corte do beneficio, o mesmo optou por abandonar o tratamento e vista de perder seu
ganha pão. Outro paciente ficou viúvo durante o tratamento, o que resultou em uma
piora significativa da adesão ao tratamento. Todos os pacientes referiram melhoria da
qualidade de vida com o tratamento utilizando a Bota de Unna. O tratamento necessitou
de uma mudança na abordagem dos curativos, o que possibilitou uma econômica da
ordem de 1000% em relação ao tratamento destes pacientes. Concluímos que nestes
pacientes é imperativo o uso dos recursos da Clínica Ampliada e do tratamento
Holístico, bem como a necessidade de inclusão de profissional fisioterapeuta, psicólogo
e assistente social à equipe de atendimento de portadores de úlceras venosos e por fim
concluímos que são necessárias novas pesquisas acerca da abordagem e tratamento de
feridas crônicas na atenção básica.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Úlcera Venosa. Enfermagem. Curativos
Oclusivos.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS – Agente Comunitário de Saúde
CEAP – Avaliação Clínica Baseada em Sinais Clínicos, Etiologia, Anatomia e
Fisiopatologia
ESF – Estratégia Saúde da Família
INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
ITB – Índice Tornozelo Braço
IVC – Insuficiência Venosa Crônica
mmHg – Milímetros de Mercúrio (medida de Pressão)
MMII – Membros Inferiores
MS – Sigla da Unidade Federativa do Estado de mato Grosso do Sul
PSF – Programa Saúde da Família
PVPI – Iodo-Polivinilpirrolidona
7
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 -
Custo comparativo da limpeza diária e semanal.................................. 29
Quadro 2 -
Custos comparativo da Bota de Unna – receita artesanal, e Bota de
Unna industrializada marca Curatec....................................................
Quadro 3 -
30
Comparativo final de custo do tratamento com uso de cobertura
tradicional (com troca diária) e uso de bota de Unna artesanal
31
(Troca Semanal)...................................................................................
8
SUMÁRIO
1
1.1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.9.1
2.9.2
2.9.3
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
6
INTRODUÇÃO..................................................................................................
JUSTIFICATIVA...............................................................................................
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA..........................................................................
ENFERMAGEM E O TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS.................
REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA.....................................................
FATORES DE RISCO PARA A INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA.......
EPIDEMIOLOGIA..............................................................................................
TEORIAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA VENOSA...........
ASPECTOS CLÍNICOS......................................................................................
AVALIANDO O PACIENTE PORTADOR DE ÚLCERA VENOSA...............
AVALIAÇÃO DE FATORES QUE PODEM IMPEDIR A CICATRIZAÇÃO
DE FERIDAS.......................................................................................................
TRATAMENTO..................................................................................................
Eliminação do Edema........................................................................................
Terapia de Compressão com Uso de Meias Elásticas e Bota de Unna..........
Educação do Paciente.........................................................................................
OBJETIVOS.......................................................................................................
OBJETIVO GERAL............................................................................................
OBJETIVO ESPECÍFICO...................................................................................
METODOLOGIA..............................................................................................
TIPO DE ESTUDO..............................................................................................
LOCAL DO ESTUDO.........................................................................................
POPULAÇÃO E AMOSTRA..............................................................................
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS.....................................................
PROCEDIMENTOS PARA A APLICAÇÃO DA BOTA DE UNNA...............
PROCEDIMENTOS ÉTICOS.............................................................................
RESULTADOS...................................................................................................
PROCEDIMENTOS PARA OS CURATIVOS...................................................
Procedimentos da Equipe de Tratamento de Feridas.....................................
Comparativo de Custos.....................................................................................
Evolução dos Pacientes......................................................................................
CONCLUSÕES..................................................................................................
REFERÊNCIAS.................................................................................................
APÊNDICE.........................................................................................................
APÊNDICE A – receita da bota de Unna artesanal........................................
APÊNDICE B – técnica de limpeza da Ferida................................................
APÊNDICE C – técnica de aplicação da bota de Unna..................................
APÊNDICE D – sistematização da consulta de enfermagem em pacientes
com feridas crônicas ..........................................................................................
APÊNDICE E – caso clínico..............................................................................
APÊNDICE F – registro fotográfico.................................................................
APÊNDICE G – projeto de intervenção..........................................................
09
09
11
11
12
14
14
14
15
17
21
22
22
22
24
25
25
25
26
26
26
27
27
27
27
28
28
28
29
32
34
35
36
37
38
40
42
44
49
50
9
1. INTRODUÇÃO
1.1 JUSTIFICATIVA
Na prática dos enfermeiros das equipes de Saúde da Família, um dilema que se
impõe é a dificuldade de tratar pacientes com feridas crônicas, e dentre estas, as que
mais chamam a atenção pelas dificuldades de tratamento são as úlceras venosas. Muitas
vezes o tratamento destas feridas gera angustia para a equipe de enfermagem, uma vez
que o tratamento é dispendioso, a assistência dura anos e a cura parece ser impossível,
não raro encontrar pacientes com feridas de mais de cinco anos de evolução.
Os pacientes apresentavam graves problemas sociais e de saúde, e alguns deles
apresentavam estas feridas por mais de 10 anos, o que causava custos elevados do
tratamento e sua condição de saúde não era melhorada pelo tratamento. Como não
haviam técnicas padronizadas, também não havia padronização de materiais e
medicamentos. Geralmente o curativo era feito a partir da abrasão da ferida com escova
ou gaze, a anti-sepsia com iodo-polividona e a cobertura seca, tratamento este que se
mostrava ineficiente.
Um dos motivos apontados para esta dificuldade foi à inexistência de
padronização, ou seja, cada médico, ou mesmo cada enfermeiro ou auxiliar de
enfermagem possuíam suas próprias técnicas de tratamento e curativo. E a inexistência
de uma padronização, ou o uso de técnicas inadequadas não ajuda o paciente, podendo
muitas vezes trazer mais prejuízos que benefícios.
Os portadores de úlceras venosas, em associação, geralmente apresentam sérios
problemas sociais e de saúde, que cooperam para a prolongada evolução deste problema
de saúde, causando elevação dos custos de tratamento e uma baixa adesão ao
tratamento. A inexistência de padronização dos curativos destes pacientes pode
favorecer ao uso de técnicas inadequadas, uso de produtos inócuos ou prejudiciais.
Geralmente o curativo é feito a partir da abrasão da ferida com escova ou gaze, a antisepsia com polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) tópica e cobertura seca, tratamento este que
se mostra ineficiente, prolongando o tratamento e piorando a qualidade de vidas destes
pacientes.
Outra dificuldade é a indisponibilidade de materiais adequados, uma vez que,
por não serem utilizados, não fazem parte do arsenal terapêutico do tratamento de
feridas das unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF). Os produtos geralmente
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disponibilizados são caros, ineficazes e tornam o tratamento mais dispendioso de tempo,
de recursos humanos e exageradamente caro.
O enfermeiro, que é o profissional responsável pela avaliação e prescrição do
curativo, muitas vezes se depara com situações complicadas, como quando se observam
profissionais que prescrevem tratamentos nocivos, tais como a abrasão da ferida com
escovas, uso de água oxigenada, proscrita para este tipo de tratamento, uso de pomadas
sem efeito, uso de açúcar e muitos outros tratamentos ineficazes.
A qualidade de vida destes pacientes geralmente é seriamente prejudicada, pois
as feridas levam ao isolamento, ao deterioro do estado de saúde, psicológico, causando
até mesmo a morte do paciente devido à gravidade de seu estado de saúde e as
complicações advindas desta doença.
É necessária a capacitação da equipe da ESF para o tratamento de úlceras
venosas e feridas crônicas, a padronização de materiais e técnicas para a assistência a
estes pacientes, bem como a sistematização da assistência de enfermagem. Pois estas
iniciativas podem promover um método eficaz e economicamente viável de tratamento.
A proposta deste estudo seria a pesquisa bibliográfica e relato de experiência,
visando o aperfeiçoamento de um protocolo para diagnóstico e tratamento de úlceras
venosas, a ser apresentado aos profissionais da ESF e das unidades básicas de saúde
(UBS) do município de Tacuru - MS, visando diminuir custos, tornar os tratamentos
mais eficientes e ainda relatar a experiência da equipe de enfermagem da ESF, com o
uso de tratamento compressivo por meio da Bota de Unna, de fabricação “artesanal”
como uma alternativa mais eficaz ao tratamento destes pacientes.
11
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 ENFERMAGEM E O TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS
No Brasil, as feridas acometem a população de forma geral, independente de
sexo, idade ou etnia, determinando um alto índice de pessoas com alterações na
integridade da pele, constituindo assim, um sério problema de saúde pública. Porém não
há qualidade nos dados estatísticos que comprovem este fato, devido aos registros
desses atendimentos serem escassos. Contudo, o surgimento de feridas onera os gastos
públicos e prejudica a qualidade de vida da população (BRASIL, 2002).
Sabe-se que o profissional de enfermagem possui um papel fundamental no que
se refere ao cuidado holístico do paciente, como também desempenha um trabalho de
extrema relevância no tratamento de feridas, uma vez que tem maior contato com o
mesmo, acompanha a evolução da lesão, orienta e executa o curativo, bem como detém
maior domínio desta técnica, em virtude de ter na sua formação, componentes
curriculares voltados para esta prática e da equipe de enfermagem desenvolvê-la como
uma de suas atribuições (TUYAMA et al, 2004).
O enfermeiro da ESF tem um papel de fundamental importância na assistência
ao portador de feridas e ao portador de feridas crônicas, pois após a alta hospitalar deste
paciente, ele retorna para a comunidade e apresenta uma necessidade maior de atenção,
que será dada pela ESF. Dentre estes cuidados, os curativos em domicilio e a prevenção
de ulceras de pressão são de grande importância para a melhora da qualidade de vida
destes pacientes.
No entanto o que geralmente se observa é que cada profissional realiza um tipo
de curativo, geralmente sem um embasamento cientifico para a assistência, levando a
complicações das feridas tais como a não cicatrização, a infecção, o retardo no processo
de cura e o aumento de custos tais como gastos com materiais e insumos, muitas vezes
desnecessários e inócuos para o problema de saúde apresentando.
A enfermeira, juntamente com os outros profissionais da ESF participa da
elaboração do plano de assistência a estes pacientes, no entanto, geralmente o médico é
quem indica o tratamento, prescrevendo absurdos como uso de escovação de feridas,
medicamentos de uso já proscritos tais como água oxigenada, sabidamente nocivos para
o processo de cicatrização da ferida.
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Como o profissional de enfermagem está diretamente relacionado ao tratamento
de feridas, seja em serviços de atenção primária, secundária ou terciária, deve resgatar a
responsabilidade de manter a observação intensiva com relação aos fatores locais,
sistêmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou interfiram no processo
de cicatrização. Para tanto, é necessária uma visão clínica que relacione alguns pontos
importantes que influenciam neste processo, como o controle da patologia de base
(hipertensão, diabetes mellitus), aspectos nutricionais, infecciosos, medicamentosos e,
sobretudo, o rigor e a qualidade do cuidado educativo (TENORIO & BRAZ, 2002).
Por ser de suma importância para a saúde do paciente, a avaliação para cuidar de
feridas é um processo dinâmico, complexo e que requer uma atenção especial
principalmente quando se refere a uma lesão crônica. Deve-se levar em consideração
que as feridas crônicas evoluem rapidamente, são refratárias a diversos tipos de
tratamentos e decorrem de condições predisponentes que impossibilitam a normal
cicatrização.
Muitos enfermeiros não percebem a importância de avaliar o cliente que
apresenta uma ferida para identificar os fatores que impedem ou retardam a
cicatrização. Empenham-se em realizar infindáveis sessões de curativos em ferimentos
que não cicatrizam, culpando este ou aquele produto, e não se apercebem que a causa
está, muitas vezes, relacionada a um status nutricional inadequado, às infecções
subjacentes, às doenças crônicas descompensadas e a muitos outros fatores que
interferem neste complexo processo sistêmico da cicatrização (JORGE E DANTAS,
2003).
É possível projetar um caminho clínico, pelo qual o profissional de enfermagem
acompanhará a evolução das diversas etapas do tratamento da ferida, como também
realizará um diagnostico e planejamento de tratamento adequados, através de métodos
terapêuticos que poderão ser aplicados juntamente com uma equipe multidisciplinar
que, por sua vez, utilizará procedimentos e materiais, com a finalidade de levar a
cicatrização da ferida sem complicações, com a restauração das funções e prevenção das
seqüelas (FERREIRA E PÉRICO, 2002).
2.2 REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA
O sistema venoso das extremidades inferiores é semelhante a uma escada
composta por três seções: sistema venoso profundo formado pelas veias femorais,
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poplíteas e tibiais; o sistema venoso superficial formado pelas veias safenas magna ou
interna e veias safenas parva ou externa e, por fim as veias perfurantes ou comunicantes,
que ligam o sistema profundo e o superficial (BENFATI; CALIRI, 2010).
As veias são tubos que podem se romper; seu formato e volume são
determinados pela pressão transmural, sendo esta a diferença de pressão entre a força
intraluminal, que age para expandir a veias, e as pressões externas, que as comprimem.
Uma veia pode aumentar muito seu volume intraluminal a partir de elevações mínimas
da pressão venosa. Assim, as veias podem agir como um reservatório para o volume
intravascular.
Quando um indivíduo encontra-se em pé, sua hemodinâmica é complexa. Forças
hidrostáticas adicionais impostas pela gravidade precisam ser superadas para que o
sangue retorne ao coração. A força de condução é fornecida pelo mecanismo de impulso
músculo-venoso, que é semelhante a uma bomba, e a energia é provida pela contração
dos músculos da perna. Quando o músculo da perna contrai em volta das veias
profundas, o sangue é pressionado das veias em direção ao coração. Torr é a unidade
usada para esta mensuração. Um torr é a pressão requerida para elevar em 1 mm a
coluna de mercúrio quando este é de densidade padrão e é sujeito a aceleração padrão.
Pressões acima de 200 torr podem ser geradas a partir da contração dos músculos da
panturrilha da perna. A ativação funcional normal ocorre durante o movimento de
caminhada com a flexão dorsal do calcanhar acima da posição 90 graus. Estes músculos
enfraquecem rapidamente quando não são utilizados.
As válvulas venosas exercem um papel essencial juntamente com a bomba
músculo-venosa. Elas evitam o fluxo retrógrado e direcionam o fluxo sangüíneo
centralmente em direção ao coração. As válvulas das veias perfurantes permitem que o
sangue realize o fluxo das veias superficiais paras as profundas.
Pressões venosas em indivíduos em pé e em repouso são de 80 a 90 torr. As
pressões venosas durante o exercício são de 20 torr devido ao esvaziamento da
circulação venosa. Válvulas venosas danificadas ou a ação ineficiente da bomba
muscular da panturrilha da perna reduzirão a queda na pressão venosa durante a
caminhada ou realização de exercícios.
Com o indivíduo deitado, a pressão hidrostática imposta pela gravidade é
eliminada. O fluxo venoso torna-se fásico e é principalmente ativado por alterações nas
pressões abdominais e torácicas induzidas pelo esforço respiratório.
14
2.3 FATORES DE RISCO PARA A INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência
venosa crônica e úlceras venosas a história de trombose venosa profunda, história de
cirurgia de varizes, períodos longos na posição sentada ou em pé, neste caso o
profissional de enfermagem deve explorar em relação à ocupação ou tipo de trabalho,
obesidade, predominância nas pessoas do sexo feminino em aproximadamente 62 % dos
casos, em pacientes com gestações múltiplas, história de trauma sério nas pernas,
debilidade congênita nas válvulas das veias na parte inferior da perna, história de
presença de veias varicosas, massa tumoral que obstrui o fluxo sangüíneo, história de
radioterapia e história de condições relacionadas à trombose, como a Mutação Leiden
do Fator V; aumenta a trombose venosa de 5 a 10 vezes com uma prevalência de
insuficiência venosa crônica de (IVC) de 23%.
2.4 EPIDEMIOLOGIA
A maioria dos estudos epidemiológicos concentra-se na doença venosa avançada
com a presença de úlceras. O maior número de pesquisas sobre a doença venosa tem
sido realizado no Reino Unido e na Suécia, nestes encontrou-se que as úlceras venosas
são o tipo de úlcera mais comum encontrado nas extremidades inferiores e são
responsáveis por aproximadamente 76% das úlceras nas pernas, sendo que na maioria
das pessoas, a primeira úlcera venosa aparece por volta da idade de 60 anos. Com o
envelhecimento da população, as úlceras se tornam mais comuns, são as úlceras venosas
as que apresentam um alto índice de recorrência, em torno de 60 a 72% e atualmente
estima-se que o custo para o tratamento de úlceras venosas seja de 1 bilhão de dólares
americanos.
2.5 TEORIAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA VENOSA
Quando a pressão venosa excede o nível crítico, a pressão capilar também
excede a capacidade de resistência das paredes e ocorre o estiramento capilar. Duas das
teorias mais citadas sobre a doença venosa são a teoria do “cuff” de fibrina e a teoria do
“trapping” das células brancas do sangue. Na teoria do “Cuff” de fibrina, o diâmetro dos
poros de filtragem também aumenta, permitindo o refluxo passivo de proteínas maiores
15
como o fibrinogênio e eritrócitos estes por sua vez se cumulam no espaço intersticial, o
fibrinogênio se polimeriza em grandes complexos de fibrina que não são quebrados
facilmente, então os garrotes de fibrina rodeiam, encobrem e selam a base capilar, o que
leva o oxigênio e outros nutrientes a ficarem presos no vaso e não conseguir atingir o
espaço intersticial, levando a cessação do metabolismo celular, que por sua vez leva ao
rompimento do tecido e a necrose ocorre., por fim os eritrócitos liberam hemoglobina,
que é convertida em hemosiderina, produzindo, dessa forma, uma descoloração de cor
marrom na pele.
Por outro lado, na teoria do “trapping” das células brancas do sangue, ocorre que
os leucócitos ficam presos em áreas de fluxo venoso reduzido, que leva a oclusão
capilar e a liberação de enzimas proteolíticas e metabólitos de oxigênio, fazendo com
que a função capilar fica prejudicada e promovendo o vazamento de fibrinogênio.
2.6 ASPECTOS CLÍNICOS
O edema é a queixa inicial da maioria dos pacientes e se desenvolve
insidiosamente, agrava-se durante o dia após a permanência em pé, e retorna ao normal
depois de uma noite de sono. Pode apresentar marcas (pitting) no início, mas com as
mudanças crônicas relacionadas ao endurecimento e fibrose, as marcas desaparecem.
Geralmente o paciente se queixa de peso nas pernas. O edema freqüentemente mole e
depressível (cacifo) e não se recomenda o uso de diuréticos, exceto para tratar outros
problemas apresentados pelo paciente.
O aparecimento de varizes freqüentemente precede o edema e causa sensação de
peso nas pernas, elas refletem o envolvimento do sistema venoso superficial, um dos
primeiros sinais é o Ankle flare, ou seja, uma explosão de pequenas vênulas dilatadas na
área do tornozelo.
Uma queixa freqüente nestes pacientes é dor nas pernas, que pode ser uma dor
leve e permanente cujo alívio de dá com a elevação ou caminhadas, pode ser severa e
envolver o sistema venoso profundo – claudicação venosa, ruptura de tecido e liberação
de enzimas. Freqüentemente aliviada ou reduzida com a elevação da perna; a dor piora
quando a perna estiver pendente durante um período de tempo, e é mais forte no final do
dia, principalmente após longos períodos de permanência em pé ou na posição sentada.
A Síndrome do golpe no tornozelo é referida em casos de úlceras venosas
doloridas que ocorrem próximas do maléolo medial. São geralmente múltiplas e
16
pequenas. São doloridas, pois minúsculas veias ingurgitadas em volta do tornozelo
ligam-se diretamente ao sistema venoso profundo sem a interferência de uma veia
perfurante de proteção. A ruptura dessas veias causa hemorragia e várias úlceras
pequenas. A terapia de compressão geralmente alivia a dor.
Os enfermeiros devem ficar atentos, pois úlceras dolorosas podem indicar a
presença de infecção bacteriana e ainda deve ser diferenciada da dor relacionada à
doença arterial, tal como na claudicação intermitente da panturrilha da perna ou
constrição local ao caminhar.
Outro sinal clínico característico é a hemosiderose, que é causada pelo
derramamento de hemácias através dos poros capilares dilatados e, o depósito de
hemosiderina e a promoção da deposição de melanina. Este eritema seguido por
descoloração amarronzada mais profunda da pele, em pessoas de pele mais escura, pode
ter a cor negra e os pacientes poderão perguntar se é gangrena. Geralmente observada
na região do maléolo medial, mas pode aparecer em qualquer área abaixo do joelho.
A lipodermatoesclerose é o endurecimento e aparência grosseira da pele, a
descoloração da hemosiderose, que pode modificar o formato da perna, dando-lhe a
aparência de uma garrafa de champagne invertida.
Pode-se perceber ainda a dermatite estática, esta se evidencia por pele seca
crônica (descascando em partículas finas até a ictiose com escamação), prurido e
arranhões e escoriação. Geralmente este sintoma é acompanhado por perda de pêlos nas
extremidades e atrofia branca, que é percebida na forma de zonas avasculares de pele
esbranquiçada, rodeadas por pigmentação localizada no tornozelo ou no pé e que não é
específico à doença venosa.
O surgimento de úlceras espontaneamente ou a partir de traumas é secundário à
infecção ou resultantes de aumento do edema e ocorre principalmente na região acima
do maléolo medial. Mais da metade das úlceras que ocorrem nessa região são
primariamente de origem venosa. Tipicamente não são profundas, mas podem ocasionar
a perda da pele em sua espessura total, com bordas bem marcadas ou com aparência de
mapa, que é seguida de exsudação intensa. Estas úlceras geralmente têm uma base
avermelhada, a menos que exista a presença de tecido necrosado, são geralmente
encontradas acima do maléolo medial, podendo estar localizadas em qualquer região
abaixo do joelho, mas não na sola do pé.
Os fatores relacionados a não-cicatrização de úlceras venosas incluem a história
de ligadura ou excérese venosa, cirurgia do quadril ou do joelho, índice tornozelo-braço
17
(ITB) < 0,8, fibrina amarela em mais de 50% da base da ferida, grande área ulcerada,
ocorrência durante longos períodos chegando a durar meses. O fechamento da úlcera
não significa que a doença venosa esteja curada. A úlcera é somente uma manifestação
clínica. A doença venosa permanece e 80% das úlceras venosas são recorrentes.
Antes de iniciar o tratamento por compressão, é importante descartar a Doença
Arterial, esta por sua vez tem uma apresentação clínica diferente da insuficiência venosa
crônica. Se manifesta pela perda de pêlos nas extremidades, pele brilhante e atrófica,
pulsos periféricos fracos/ausentes, tempo de enchimento capilar prolongado, palidez
quando a perna é levantada, aumento da dor após exercícios (claudicação intermitente)
ou à noite (dor de repouso) e diminuição da dor na posição pendente. O paciente pode
referir a necessidade de dependurar as pernas fora da cama à noite, podendo mencionar
a necessidade de sair da cama e colocar as pernas para baixo.
Em pacientes com obstrução de artérias de grande calibre, um sintoma
característico são as feridas causadas pela isquemia local relacionada à diminuição do
fluxo sangüíneo. A intervenção cirúrgica para restabelecer o fluxo sangüíneo pode
ajudá-los bastante. Pacientes apresentando doença arterial em artérias de pequeno e
grande calibre, tal como no diabetes mellitus, não têm resultados tão bons com a
cirurgia arterial, por fim é importante frisar que a terapia de compressão não é utilizada
para o tratamento de feridas associadas com a doença arterial, pois a pressão poderá
ocluir ainda mais o fluxo arterial.
2.7 AVALIANDO O PACIENTE PORTADOR DE ÚLCERAS VENOSAS
É importante que os profissionais de saúde e dentre eles o enfermeiro verifique a
história a fim de explorar riscos, causas para outros tipos e fatores que poderiam
influenciar a cicatrização das feridas. No momento de coletar a história clínica
considere a supressão do sistema imunológico devido ao câncer e ao Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), assim como a supressão da resposta inflamatória
através da utilização de terapia por radiação, quimioterapia e outras drogas. Esses
pacientes necessitam de maior proteção contra ferimentos. Eles podem apresentar
cicatrização demorada ou prolongada.
Considere distúrbios de transporte de oxigênio ou relacionados aos fatores de
coagulação, tais como anemias, doença renal crônica, mau funcionamento crônico do
fígado, problemas de coagulação, diabetes, vasculite, distúrbios da tireóide. Esses
18
fatores podem determinar se a terapia de compressão pode ser utilizada. Avalie a
história de cirurgias, a história de edemas, considere as causas do edema a insuficiência
cardíaca congestiva, o linfedema, a síndrome nefrótica, o uso de medicamentos, a
história gestacional e obstétrica das pacientes, o uso de drogas – cigarros, outras drogas
como a heroína e cocaína, álcool. O histórico nutricional e peso corporal, especialmente
a obesidade. A nutrição deficiente pode retardar a cicatrização e não devemos esquecer
que a cicatrização exige o consumo de água, calorias adequadas, vitamina A e C,
proteína, ferro, cálcio e zinco.
Com relação ao uso de medicação, as prescrições e medicamentos obtidos sem
receita médica. Medicamentos como a prednisona e agentes imunossupressores podem
exercer efeito negativo sobre a cicatrização. Muitos pacientes utilizam medicação tópica
que é citotóxica à cicatrização
Os profissionais devem obter uma rigorosa história familiar, com fins de
verificar história de varizes e úlceras venosas e por fim avalie ainda Capacidade do
paciente de seguir protocolos de tratamento, tais como: manter os curativos intactos
durante o período entre as consultas, comparecer às consultas clínicas de acordo com as
determinações e aprender a aplicar a compressão.
Verifique a história da perna e suas alterações, informando-se de quando
começaram as alterações na perna, quando foi a primeira ocorrência de úlceras na perna,
como as úlceras foram tratadas anteriormente, como a pessoa está cuidando das úlceras
atualmente e quais são os objetivos do paciente para o tratamento.
Faz-se necessária o controle e a correção de outras condições clínicas. Neste
caso encaminhe o paciente para o tratamento de problemas do coração, Hipertensão
arterial, obesidade, diabetes mellitus e interrompa o uso de cigarros e outras drogas.
O exame físico do paciente envolve a palpação para verificar o pulso pedioso e
tibial posterior, verifique o índice Tornozelo-Braço (ITB) se houver equipamento
disponível. Para verificação do ITB: coloque o paciente em posição supina, verifique a
pressão sistólica no braço, coloque o manguito de pressão na parte inferior da perna
acima do tornozelo, aplique gel acústico no local de pulso do pé. Segure a sonda do
Doppler tocando a pele levemente nesse ponto. Recomenda-se segurar a sonda em um
ângulo de 45 graus, infle o manguito de 20 a 30 mm Hg acima da pressão sistólica
braquial, desinfle o manguito enquanto monitora o retorno do sinal de pulso, o ponto de
retorno do ruído arterial é registrado como a pressão sangüínea sistólica do tornozelo,
então divida a pressão sistólica do tornozelo pela pressão sistólica braquial, obtenha
19
assim o ITB: Valores comuns (os limites têm uma pequena variação de acordo com a
referência):
 Valores acima de 1,2 podem representar possível calcificação arterial;
observada com a diabetes mellitus. O ITB deve ser cuidadosamente
interrompido em pessoas com diabetes.
 Valores entre 1 – 1.2 significam fluxo sangüíneo arterial periférico normal.
 Valores entre 0.8 – 1.0 são indicativos de doença arterial oclusiva periférica
leve.
 Valores entre 0.5 – 0.8 são indicativos de doença arterial oclusiva periférica
moderada. Pode estar associada à claudicação intermitente. A capacidade de
cicatrização de feridas é geralmente mantida.
 Valores inferiores a 0.5 são indicativos de doença arterial oclusiva periférica
severa. A cicatrização é improvável a menos que a revascularização possa ser
realizada.
A equipe deve avaliar as manifestações clínicas da doença venosa e classificá-las
de acordo a Classificação Clínica da CEAP. A classificação CEAP identifica os
aspectos clínicos, etiológicos, grupos venosos anatômicos envolvidos e fisiopatológicos
e resulta em maior consistência e definição. A classificação clínica (que pode variar de
0 a 6) considera a gravidade dos sinais clínicos da insuficiência venosa crônica (IVC)
como um parâmetro muito utilizado para quantificar a gravidade da doença (CABRAL,
2000).
C- Clinical signs / Sinais clínicos
E- Etiology / Etiológico
A- Anatomy / Anatômico
P- Physiopathology / Fisiopatológico
a) Classe 0- Nenhuma evidência de doença venosa (sinal visível ou palpável).
b) Classe 1 - Telangiectasias, veias reticulares, explosão maleolar.
c) Classe 2 - Veias varicosas.
d) Classe 3 - Edema sem alterações na pele.
e) Classe 4 - Alterações na pele atribuídas à doença venosa (pigmentação aumentada,
eczema venoso, lipodermatoesclerose).
f) Classe 5 - Alterações na pele conforme as definições acima com ulceração
cicatrizada.
g) Classe 6- Alterações na pele conforme as definições acima com ulceração ativa.
20
É importante que a equipe avalie a úlcera em relação às manifestações clínicas
de infecção, procurando sinais como eritema circundante, cor da base da ferida, cor e
odor da secreção, queixa de dores cada vez maiores e maior calor na área. As feridas
crônicas acumulam muitas bactérias, mas isso não significa que estejam infectadas.
Antibióticos devem ser utilizados com cuidado. Eles não aceleram a cicatrização
em uma ferida não-infectada. Ao serem utilizados, devem sê-lo por um curto período
(10 a 14 dias), a não ser que outras razões tornem seu uso necessário.
Substâncias antimicrobianas tópicas são bastante utilizadas. Um agente comum é
a sulfadiazina de prata. Dois outros estão atualmente sendo observados: iodo de
cadexomer e curativos de prata nanocristalina. Considera-se que estes favorecem o
desbridamento autolítico, diminuem o número de bactérias de superfície e ajudam a
atingir o equilíbrio de umidade sem toxidade excessiva para as células da base da ferida.
A avaliação clinica da dor deve levar em conta que as pessoas com úlceras
venosas podem sentir dor. Como qualquer outra condição, a percepção de dor varia de
pessoa para pessoa. Geralmente as descrições de dor incluem sensação de queimado,
espetadas e latejamento. Descrita como severa ao levantar-se de manhã e ao tentar
dormir á noite.
Medicações narcóticas (geralmente utilizadas por períodos curtos) e drogas
antiinflamatórias não-esteróides podem ser utilizadas para tratar a dor. Analgésicos
devem ser selecionados levando-se em consideração a dor e outros problemas médicos
do paciente.
A equipe de saúde deve definir quais exames laboratoriais são mais adequados,
Comumente solicitados são: hemograma completo, glicose em jejum e albumina
plasmática. Se houver infecção, o enfermeiro pode decidir fazer uma cultura através de
biópsia ou da remoção da ferida. A cultura de feridas não faz parte da avaliação de
feridas crônicas. Geralmente, as bactérias que habitam a superfície da úlcera não
exercem nenhuma influência na cicatrização. Alguns clínicos podem tentar tratar os
organismos em cultura, aumentando assim o risco de resistência bacteriana.
Se a ferida não reagir à terapia, uma biópsia pode ser necessária a fim de avaliar
o grau de malignidade. Isso deve ser feito se a ferida não apresentar nenhum sinal de
cicatrização após um período de três meses sob condições ótimas de tratamento.
A equipe de enfermagem e de saúde deve avaliar ainda outras preocupações de
pacientes com Úlceras Venosas, tais como a imagem corporal prejudicada, a
intranqüilidade com o odor; dificuldade de banhar-se uma vez que os curativos não
21
podem molhar-se, a secreção que atinge as roupas. Precisam usar sapatos maiores,
curativos feios que aparecem sob as roupas, à depressão e frustração em relação à
natureza crônica da doença venosa e das úlceras.
Outro aspecto a ser avaliado para direcionar o tratamento é a verificação de
renda diminuída como um resultado da incapacidade de conseguir trabalho por causa
das úlceras. Algumas pessoas precisam aposentar-se por passarem muito tempo em pé
no trabalho e devido ao inchaço produzido pelo tipo de atividade que realizam. A perda
do trabalho incorre em uma mudança no estilo de vida.
Por fim, é sabido que a qualidade de vida alterada devido a mudanças em sua
mobilidade e atividade, levando aos pacientes a se sentirem impotentes e tendo a
impressão de que ninguém se importa a presença constante da úlcera e a sensação de
que estão sempre em um processo de recuperação. Podem sentir-se socialmente isolados
e o sono pode ser prejudicado.
2.8 AVALIAÇÃO DE FATORES QUE PODEM IMPEDIR A CICATRIZAÇÃO DE
FERIDAS
A avaliação sistêmica deve incluir a idade, pois se sabe que o avanço da idade
está associado com o retardamento na migração e proliferação de células, influenciando
também a resposta metabólica e a resposta da matriz biosintética. A nutrição é um fator
importantíssimo, uma vez que o metabolismo de glicose prejudicado, desnutrição
protéica, deficiência de vitaminas como a de vitamina A e C e a deficiência de zinco
podem também prejudicar a cicatrização de feridas.
Doenças do colágeno podem afetar a cicatrização. Outro fator importante é o uso
de drogas, pois se demonstrou que poucas drogas claramente prejudicam a cicatrização
de feridas. No entanto, drogas como os glicocorticóides sistêmicos (a evidência mais
forte) e quimioterápicas (evidência não esclarecida) devem ser verificadas em relação à
sua influência no processo de cicatrização e utilizados com cautela.
Os fatores locais que prejudicam a cicatrização de feridas incluem a doença
arterial e a isquemia tecidual, a infecção bacteriana, uma vez que feridas clinicamente
infectadas não cicatrizarão. O uso de agentes tópicos citotóxicos como a água
oxigenada, hipoclorito de sódio, iodo (PVPI), ácido acético e a presença de tecido
necrosado.
22
Não devemos nos esquecer dos fatores psicossociais, pois a ausência de redes
sociais ou de sistemas de suporte, o isolamento, as dificuldades financeiras, a dor, o
comportamento de não adesão em seguir os protocolos de tratamento, comparecer às
consultas, não remoção de curativos, o abuso de substâncias (drogas), tem influencia
negativa no processo de cicatrização.
2.9 TRATAMENTO
2.9.1 Eliminação do Edema
As medidas terapêuticas para promover a cicatrização das ulceras venosas
incluem a diminuição ou eliminação do edema, que é realizado pela elevação da perna
na posição sentada, para tanto o enfermeiro deve orientar o paciente a manter um apoio
para os pés, podendo-se utilizar outra cadeira, ou então fazer um apoio virando uma lata
de lixo de cabeça para baixo ou ainda com uma caixa de papelão ou de madeira; encha-a
com qualquer material disponível e coloque uma almofada sobre ela, e se possível, as
pernas devem ser posicionadas acima do coração.
De forma ideal, as pernas devem permanecer elevadas por 30 minutos de cada
vez. O paciente deve tentar fazê-lo pelo menos 3 vezes por dia. Os pacientes não devem
dormir com as pernas penduradas, pois o edema não é aliviado nessa posição pendente.
Se for necessário elevá-las durante a noite, será melhor fazê-lo através da elevação (em
uma altura adequada para uma posição confortável) dos pés da cama utilizando tijolos
ao invés de usar travesseiros. É difícil tentar manter a perna de uma pessoa em posição
elevada sobre um travesseiro durante toda a noite e isso poderá manter o paciente
acordado.
2.9.2. Terapia de Compressão com Uso de Meias Elásticas e Bota de Unna
Proporciona resistência ao tecido que evita a secreção de fluidos para o seu
interior; eleva a pressão de tecidos moles para acima da pressão capilar, desta forma
promove a compressão parcial das veias superficiais, reduzindo seu tamanho e
aumentando o fluxo sangüíneo através do vaso. Auxilia na prevenção do processo
proposto pela teoria do “trapping” das células brancas do sangue.
23
Os uso das meias elásticas pode ser encontradas com diferentes pressões e tipos.
É importante determinar a necessidade de meias e conseqüentemente a pressão a ser
indicada:
a) 10 – 15 mmHg –Meia anti-embolia. Pode ser adquirida sem receita médica.
b) 20 – 30 mmHg – Utilizada para insuficiência venosa inicial e varizes leves.
Pode ser adquirida sem receita médica.
c) 30 – 40 mmHG – A partir desta pressão, o paciente necessita de uma
prescrição para adquirir a meia por causa do potencial de oclusão arterial no caso de a
doença arterial existir. Meia de pressão mais freqüentemente prescrita para a doença
venosa marcante e pessoas com úlceras venosas cicatrizadas. Para pessoas com úlceras
venosas pequenas, ela pode ser usada como parte do protocolo de tratamento de feridas
com um curativo protegendo a úlcera.
d) 40 – 50 mmHg – Às vezes utilizada por pessoas com problemas de úlcera
venosa crônica. Essas meias são extremamente apertadas e apresenta dificuldade de uso
para a maioria das pessoas.
Não devemos esquecer que a prescrição de meias feita pelo profissional de
saúde, e este deve mencionar seu comprimento e a pressão, e quanto mais alta a pressão,
mais difícil será a colocação da meia.
O enfermeiro deve considerar a capacidade da pessoa para a utilização da meia.
Ela tem força suficiente nas mãos para puxar e colocar a meia? Por exemplo, pacientes
com artrite ou derrame podem ter dificuldade na colocação. O peso da pessoa permite
que ela enxergue e alcance os pés para colocar a meia. A pessoa tem alguém em sua
casa que poderá auxiliá-la na colocação e remoção da meia.
A Bota de Unna é um método de compressão que envolve a utilização de gaze
impregnada com uma mistura de gelatina/óxido de zinco, ela oferece suporte para o
bombeamento muscular da região da panturrilha durante o caminhar e promove o
retorno venoso e formada por uma camada de gaze coberta com uma faixa elástica ou
bandagem auto-aderente. Os procedimentos envolvem a avaliação sistêmica do paciente
para a sua utilização. Esta avaliação deve certificar que os pulsos sejam adequados. Se
houver equipamento disponível para um Indice Tornozelo Braço (ITB), utilize-o para
determinar o fluxo sangüíneo arterial.
A bota de Unna e contra-indicada em casos de insuficiência arterial,
insuficiência cardíaca descompensada. O edema diminuído resultante do curativo de
compressão é devolvido à circulação; assim, coração deve ser capaz de lidar com ele. O
24
curativo de compressão também elimina a terceira área de espaço da perna, onde o
fluido é armazenado se o coração não estiver funcionando. Pacientes com falha cardíaca
devem ser orientados para observarem o estresse respiratório. Nesse caso, precisam
consultar seu médico ou procurar um atendimento de emergência.
São ainda contra-indicações os sinais e sintomas agudos de trombose das veias
profundas e a alergia aos componentes da Bota de Unna.
2.9.3 A Educação do Paciente
O enfermeiro deve promover a educação do paciente como forma de otimizar o
tratamento. Este processo deve incluir aspectos relacionados a fisiopatologia da
condição incluindo cronicidade, o protocolo de tratamento, através da educação
relacionada ao tipo de curativo, em como cuidar do curativo e a freqüência de
substituição do mesmo.
Os cuidados da saúde da pessoa durante o tratamento das feridas, através da
observação dos protocolos de tratamento para o controle de outros problemas de saúde e
a manutenção do peso do corpo dentro de limites normais
As pernas do paciente deverão ser protegidas para evitar bater ou lesar as pernas,
manter os curativos limpos, comparecer ás consultas para tratamento das feridas, elevar
as pernas quando estiver sentado, evitar permanecer em pé por períodos prolongados, o
uso adequado de meias elásticas e a promoção do apoio emocional através de escutar as
preocupações do paciente e dar aconselhamento.
25
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Descrever experiência de sistematização de tratamento de úlceras venosas
crônicas atendidas na atenção básica no município de Tacuru.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Implantar no município de Tacuru um protocolo de atenção a úlceras venosas
crônicas atendidas na atenção básica;

Construir um plano de intervenção assistencial de enfermagem para pacientes
com úlcera venosa;
26
4. METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Para o desenvolvimento deste estudo optou-se pela pesquisa de
intervenção. Trata-se de um desenho de pesquisa individuado ou agregado em que o
investigador introduz algum elemento crucial para a transformação do estado de saúde
dos indivíduos ou grupos participantes do estudo, visando testar hipóteses etiológicas ou
avaliar eficácia ou efetividade de procedimentos diagnósticos preventivos ou
terapêuticos (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006).
Para a elaboração do protocolo de assistência ao paciente portador de úlcera
venosa, bem como a padronização do uso de técnicas, materiais e medicamentos
adequados, optou-se por uma pesquisa bibliográfica em bases de dados, onde foram
levantados os tópicos: tratamento de feridas, tratamento de feridas crônicas, ulcera
venosa, materiais para curativos e métodos de avaliação diagnostica de feridas. A partir
deste levantamento, foi elaborado um protocolo para consulta de enfermagem,
diagnóstico da ferida e tratamentos (curativos e coberturas) indicados.
Tendo em vista a complexidade do tratamento de feridas, selecionou-se neste
trabalho o tratamento das úlceras venosas, haja vista a dificuldade do tratamento destes
pacientes, a demora na obtenção de resultados positivos, os custos e por fim, a
manutenção do paciente após a cura da ferida, o que tem levado a uma mudança em
relação à abordagem do paciente e a utilização dois princípios da clínica ampliada.
Os tratamentos indicados e aqui apresentados são baseados em evidências
clínicas e levam em conta a disponibilidade de recursos para a sua aquisição e
aplicação. Após a elaboração do protocolo as equipes das unidades básicas de saúde do
município de Tacuru, responsáveis pelos curativos foram capacitadas para a avaliação e
o tratamento das úlceras venosas.
4.2 LOCAL DO ESTUDO
Trata-se de uma discrição de experiência de tratamento de 7 pacientes com
úlcera venosa crônica com o uso de tratamento compressivo com Bota de Unna de
produção artesanal pela equipe de atenção básica no Município de Tacuru, estado de
Mato Grosso do Sul.
27
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A pesquisa foi desenvolvida através do tratamento aplicado de tratamento
compressivo com bota de Unna em 7 pacientes com úlcera venosa crônica com mais de
5 anos de evolução. Os critérios de inclusão foram a maioridade e a aptidão em receber
o tratamento. Os critérios de exclusão foram a recusa do pacientes.
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Como instrumento utilizou-se a Sistematização da consulta de enfermagem em
pacientes com feridas crônicas proposta por Jorge e Dantas (2003) (APÊNDICE D) e o
registro fotográfico (APÊNDICE F) das feridas durante a aplicação do tratamento.
4.5 PROCEDIMENTOS PARA APLICAÇÃO DA BOTA DE UNNA
O tratamento consistiu de um curativo com a finalidade de limpar o ferimento
com uso de jatos de soro fisiológico a 0,9%, onde o leito da ferida não era tocado de
maneira nenhuma, e o desbridamento era feito por jatos de soro (APÊNDICE B). Após
o curativo aplicou-se a Bota de Unna de fabricação artesanal (APÊNDICE A)
preconizada por Brasil (2002). A técnica de aplicação da Bota de Unna esta detalhada
no APÊNDICE C.
4.6 PROCEDIMENTO ÉTICOS
Os pacientes foram submetidos a tratamento já consagrado para as úlceras
venosas. Durante o desenvolvimento da pesquisa operacionalizou-se um protocolo de
curativos especiais na atenção básica de um pequeno município. O anonimato dos
pacientes foi mantido e neste trabalho é apresentado o registro fotográfico de apenas um
dos casos, com vistas a ilustrar o trabalho realizado. Esta pesquisa não teve projeto
aprovado por Comitê de ética em Pesquisa por se tratar de experiência de trabalho diária
de uma equipe de atenção básica.
28
5. RESULTADOS
5.1 PROCEDIMENTOS PARA OS CURATIVOS
5.1.1 Procedimentos da Equipe de Tratamento de Feridas
O modelo de consulta de enfermagem (APÊNDICE D) desenvolvido para o
atendimento dos pacientes levou em conta o que é proposto na bibliografia por Jorge e
Dantas (2003) para a assistência de portadores de feridas. Os pacientes foram
consultados pela enfermeira e classificados de acordo com o protocolo de tratamentos
de feridas elaborado. Estes pacientes foram então encaminhados para consulta médica,
e, quando houvesse necessidade, foram encaminhados para consulta com especialista
em cirurgia vascular e para a realização de exames complementares.
Os encaminhamentos para serviços de referência ocorreram através da central de
regulação estadual, os pacientes aguardavam no domicilio a sua liberação para a
realização das consultas.
Para iniciar o tratamento por compressão com bota de Unna é necessária a
realização dos seguintes exames complementares: hemograma completo, albumina
sérica, glicemia em jejum e cultura com antibiograma de material da ferida. De posse
destes exames, o paciente receberia o tratamento adequado para corrigir alterações no
seu estado clinico. Já após esta fase, o tratamento com compressão era iniciado e o
paciente era agendado para consulta com especialista em cirurgia vascular. O Doppler
de membros inferiores era geralmente solicitado para estes pacientes e em casos de
necessidade de cirurgia, o paciente era encaminhado para o agendamento. Em nossa
experiência com 7 pacientes tratados com Bota de Unna, apenas dois realizaram
tratamento cirúrgico.
Os pacientes atendidos no serviço apresentavam sérios problemas de saúde, tais
como: obesidade mórbida, diabetes, hipertensão arterial e não raro, abandonaram o
tratamento após alguns meses. Num dos casos a paciente abandonou o tratamento por
ter seu benefício do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) cortado em vista de
estar bem próxima da cura da ferida. Portanto, observamos ser necessária uma
abordagem mais ampliada. Os pacientes passavam por uma fase de adaptação, eram
encaminhados para o serviço social, passaram a receber cestas básicas. Outro problema
foi quando tiveram que usar meias compressivas, pois tratava-se de pessoas carentes, e a
falta de recursos poderia colocar o tratamento em risco. Em alguns casos a equipe
29
auxiliou na arrecadação de recursos através de doações, visando a compra desses
produtos.
5.1.2 Comparativo de Custos
Os custos não puderam ser esquecidos na hora da implantação do protocolo. A
primeira vista o projeto não foi aceito, pois os insumos utilizados (óxido de zinco,
glicerina pura, gelatina especial e Bota de Unna) onerariam muito o atendimento. No
entanto o custo menor, que a primeira vista se tem do tratamento convencional foi
“desmentido” através da realização de comparativo dos custos, que resultou mais
econômico com a aplicação da bota de Unna, alem é claro da sua eficácia em médio
prazo.
A limpeza da ferida, que era feita através de abrasão com gaze, soro fisiológico e
iodo-polividona, também foi modificada, uma vez que o tratamento passou apenas a
utilizar jatos de soro fisiológico, sem o menor toque no leito da ferida.
Limpeza tradicional
Limpeza atualizada
Quantidade Custo
Custo
Material
Quantidade Custo
(R$)
(R$)
(R$)
Diário Semanal
Diário
Soro
2 frascos
8,40
58,80
Soro
2 frascos
fisiológico
fisiológico
500 ml
250 ml
Luvas
de 02 pares
0,78
5,46
Luvas
de 02 pares
procedimento
procedimento
Pcte gaze 10 15
12,45
87,15
Pacote gaze 02 pacotes
**
unidades
pacotes
10 unidades
PVPI Tópico 20 ml
0.26
1.84
Agulha 25X8 01 unidade
PVPI
20 ml
0.32
2.26
degermante
Pacote
de 01
*
*
curativo
unidade
TOTAL
22,21 155,53
TOTAL
Material
Custo (R$)
Semanal
8,40
0,78
1,60
0.14
10,92
Quadro 1. Custo comparativo da limpeza diária e semanal***.
* não dispomos do dado.
** não realizado o custo diário, uma vez que não é necessária a troca diária do curativo
*** Preço com base no buscador de compras Twenga acessado em
http://www.twenga.com.br/dir-Saude-Beleza,Higiene-corporal.
Em vista destas mudanças, realizou-se o compativo de custos de tratamento de
um de nossos pacientes. Esta paciente apresentava a úlcera venosa há mais de cinco
anos e realizava o curativo diariamente, usando a abrasão do leito da ferida com gaze,
30
soro fisiológico e Iodo-polividona tópica. Diariamente era usado um tubo de pomada
Colagenase. Realizou-se então o comparativo de custos do curativo convencional versus
o da limpeza atualizada que passamos a utilizar e da bota de Unna por nós produzida e
daquelas comercializadas prontas, que é mostrado no Quadro 1.
A análise do Quadro 1 demonstra que o custo da limpeza custa mais que o dobro
da limpeza tradicional, isso se for realizada apenas 1 vez. No entanto se o paciente
realiza o tratamento 7 dias por semana o custo deve ser multiplicado por 7. Por esta
perspectiva o tratamento convencional de limpeza é mais de 1000% superior ao
tratamento inovador, que além de mais em conta é mais eficaz na promoção da
cicatrização da ferida. De posse destes dados realizou-se comparativo de custo com o
uso do curativo compressivo da bota de Unna artesanal, com vistas à redução dos
custos e viabilização do projeto de tratamento.
Os valores da Bota de Unna por nós produzida e aquela industrializada são
mostrados no quadro 2.
Material para 4 unidades – 1 mês de Preço p/ 4 Quantidade
tratamento
unidades
Produto
Preço
Quantidade
preço
de
cada
unidade
Preço
unitário
0,90
0,57
0,99
Oxido de zinco em pó – 100 gramas
3,59
25 gramas
Glicerina pura
2,26
25 gramas
Gelatina em pó sem sabor – 2 pacotes 12 3,95
Fração
gramas
Totais
9,84
2,46
Bota de Unna Curatec 7,6 cm X 9,1 m
35,23
Quadro 2 – Custos comparativo da Bota de Unna – receita artesanal , e Bota de Unna
industrializada marca Curatec*.
* Preço com base no buscador de compras Twenga acessado em
http://www.twenga.com.br/dir-Saude-Beleza,Higiene-corporal.
A análise do quadro 2 demonstra que a produção do produto de forma artesanal
é bem mais barata, uma vez que o produto para o tratamento de 1 mês é mais barato que
um único curativo industrializado. Obviamente que o curativo industrializado é mais
adequado, pois possui garantia de esterilidade e o seu cumprimento é mais adequado ao
tratamento. O gestor pode levar em conta a economia proporcionada pela mudança para
uma limpeza mais inovadora e econômica e optar pela utilização da bota de Unna
industrializada.
31
Curativo tradicional
Materiais
Quantidade
Limpeza da
ferida
tradicional
Pomada
colagenase
Atadura de
crepe 12 x
4,5
Pcte gaze 10
unidades
Esparadrapo
Micropore
01
Custo
(R$)
Diário
22,21
Custo
(R$)
semanal
155,47
01 tubo
33,01
231,07
3 unidade
5,31
37,17
5 unidades
4,15
29,05
50 cm
2,05
14,35
Bota de Unna
Materiais
Limpeza da
ferida
atualizada
Não se aplica
Atadura de
crepe 12 x
4,5
Pcte gaze 10
unidades
Esparadrapo
Micropore
Bota de Unna
caseira
Totais
Quantidade
01
Custo
(R$)
Diário
*
Custo
(R$)
Semanal
10,92
Não
se
aplica
4 unidades
Não se
aplica
*
Não se
aplica
7,08
5 unidades
*
4,15
50 cm
*
2,05
02
*
4,92
Totais
66,73
467,11
29,12
Custo mensal
1868,44
116,48
Quadro 3. Comparativo final de custo do tratamento com uso de cobertura tradicional (com troca diária) e
uso de bota de Unna artesanal (Troca Semanal)**. * não avaliado semanalmente por não ser necessário.
** Preço com base no buscador de compras Twenga acessado em http://www.twenga.com.br/dir-SaudeBeleza,Higiene-corporal.
Os custos demonstrados acima não levaram em conta o transporte do paciente de
casa para a unidade de saúde e da unidade de saúde para casa, as horas de trabalho da
equipe de enfermagem, o custo da esterilização dos pacotes de materiais de curativo. Se
estes custos forem computados, e sabemos que é possível fazer esta estimativa, o custo
do curativo tradicional fica enormemente maior que aquele com uso de material mais
atual e eficaz
Além da avaliação dos custos. Outro fator importante seria a melhoria da
qualidade de vida dos pacientes. A realização do curativo diário torna o usuário refém
dos serviços de saúde, tendo que ser atendidos todos os dias, o que o impede de realizar
uma viagem ou participar da vida social, além de não haver perspectiva de melhora,
haja vista que os pacientes realizavam estes tratamentos a pelo menos 5 anos, e as
feridas se encontravam em mal aspecto.
A analise do quadro 3 demonstra que o preço mensal do tratamento do paciente
com úlcera venosa com uso de curativos tradicionais é muito superior ao da utilização
de limpeza mais moderna e curativo semanal com bota de Unna. A economia utilizando
estes tratamentos seria da ordem de 1600%.
A equipe de saúde necessita ousar propor novos tratamentos que sejam mais
eficientes e que levem em consideração o que é melhor para o tratamento do paciente.
Devem ainda transcender na questão dos custos. A primeira vista o tratamento parece
32
ser dispendioso, porém uma avaliação mais criteriosa revela que os benefícios e a
eficiência do tratamento proposto são maiores que os custos dos tratamentos
tradicionais.
5.1.3 Evolução dos Pacientes
O procedimento foi aplicado a sete pacientes, sendo 3 do sexo feminino e 4 do
sexo masculino. A média de idade foi de 53,8 anos, sendo a mais jovem, com 19 anos e
o mais idoso com 71 anos. Após atendimento de enfermagem os pacientes foram
encaminhados para o médico e foram submetidos a exames. Tentou-se que todos os
pacientes fossem encaminhados para avaliação com cirurgião vascular, porem devido à
demora, naqueles pacientes onde se afastava a hipótese de comprometimento arterial,
iniciou-se o tratamento com uso de bota de Unna.
Os pacientes tiveram seus dados clínicos registrados na consulta de enfermagem
e seguiram realizando o tratamento compressivo. Dos 7 pacientes, 3 receberam alta do
tratamento após 3 meses. Nestes as feridas foram totalmente curadas. Em dois destes
pacientes que receberam alta após 3 meses de tratamento foi realizada cirurgia de
varizes antes do tratamento com bota de Unna.
Dois pacientes que se encontravam e fase final do tratamento após oitavo mês
apresentaram recidiva. Nestes dois observamos que o fator principal para esta
ocorrência foi o socioeconômico. O primeiro caso ocorreu quando da cura do paciente,
o mesmo foi submetido a pericia do INSS e como o perito o informou que iria propor o
corte do beneficio, o mesmo optou por abandonar o tratamento e vista de perder seu
ganha pão. Outro paciente ficou viúvo durante o tratamento, o que resultou em uma
piora significativa da adesão ao tratamento.
Estes pacientes nos fizeram refletir sobre a importância de cuidados sociais e
psicológicos, bem como em aplicar os métodos da clinica ampliada a estes pacientes. A
princípio nós acreditamos que as feridas eram seus principais problemas, não levando
em conta outras dimensões destas pessoas e que tinham peso no resultado de seu
tratamento.
Uma paciente recebeu alta do tratamento por volta do sétimo mês de tratamento,
e passou a utilizar ataduras elásticas para a complementação do tratamento. E por fim
um dos pacientes abandou o tratamento no sexto mês por não ter vislumbrado melhora
em sua ferida.
33
Os sete pacientes relataram melhorias na qualidade de vida, com maior tempo
livre, possibilidade de viagens e lazer, Melhor aspecto do curativo, ausência de exudato
e odor depois do primeiro mês de tratamento, diminuição significativa da dor e maior
comodidade para a deambulação, permitindo a reinserção social destas pessoas.
34
6. CONCLUSÕES
Tendo em vista os objetivos deste trabalho, foi descrita a experiência na
implantação de um protocolo de tratamento de feridas crônicas, especificamente de
úlceras venosas na atenção básica de um pequeno município de Mato Grosso do Sul, e
quanto a este, acredita-se que o trabalho foi bastante exitoso.
Destaca-se a importância de apresentar aos gestores um comparativo de custos
materiais e humanos que tornou nossa iniciativa exeqüível, transcendendo a visão de
que seria mais custoso, conseguindo-se assim apresentar evidencias de que o tratamento
mais eficaz nem sempre é o mais caro.
Foi implantado o protocolo de tratamento de úlceras venosas nas unidades
básicas no município e realizou-se o tratamento em sete pacientes, sendo observada a
cicatrização e cura em 3 deles e melhoria da qualidade de vida relatada por todos eles.
A Especialização em Saúde da Família nos proveu de meios para
instrumentalizar nossa prática e permitir a construção de um plano de intervenção
assistencial de enfermagem para pacientes com úlcera venosa.
Os aspectos negativos da pesquisa, como a desistência de um paciente e a
recidiva das úlceras em dois impôs aos profissionais um novo desafio. A visão do
paciente como indivíduo, considerando-o em todas as suas potencialidades e
dificuldades e também a aplicação do conceito de clínica ampliada, tendo em vista que
em um caso específico, de nada adiantou a cura da ferida se, para tanto, o usuário
deixaria de ter seu ganha pão pela suspensão do beneficio do INSS.
Estes resultados sugerem a necessidade de participação dos profissionais
fisioterapeuta, Assistente Social e Psicólogo como forma de melhorar a atenção aos
portadores de feridas crônicas.
Por fim acredita-se que novas pesquisas são necessárias para um melhor
entendimento do fenômeno tratamento de feridas na atenção básica e suas implicações
na vida dos indivíduos portadores deste problema de saúde e do enfrentamento deste
problema pelos profissionais da Estratégia Saúde da Família.
35
REFERÊNCIAS
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rev. e ampliada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
BENFATI, F. B. S.; CALIRI, M. H. L. Feridas crônicas: prevenção e tratamento.
Ulceras venosas/ módulo de ensino. 2010, aceso em 10 de outubro de 2011 em
<http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.php?option=com_content&
view=frontpage&Itemid=1>.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de
Atenção Básica. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas. Brasília:
Ministério da Saúde, 2002.
CABRAL, A. L. S. Insuficiência venosa crônica de membros inferiores: prevalência,
sintomas e marcadores preditivos. 2000 (Doutorado em Angiologia e Cirurgia Vascular)
– Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2000,
140p.
CURTY, M. G.; CRUZ, A. C.; MENDES, M. T. R. Apresentação de trabalhos
acadêmicos, dissertações e teses (NBR 14724/2002). 3a reimpressão. Maringá: Dental
Press; 2005.
FERREIRA, S.R.S., PÉRICO, L. A. D. Assistência de enfermagem à pacientes com
feridas em serviços de atenção primária à saúde. Revista Técnico-científica Grupo
Hospitalar Conceição. v. 15, n. 1, 2002.
JORGE, S. A.; DANTAS, S. R. P. E. Abordagem multiprofissional do tratamento de
feridas. São Paulo: Atheneu; 2003.
TENÓRIO, E. B.; BRÁZ, M. A intervenção do enfermeiro como diferencial de
qualidade no tratamento de feridas. Rev. Bras. Home Care. V. 10, n. 2, 2002.
TUYAMA, L. Y.; ALVES, F. E.; FRAGOSO, M. P. V.; WATANABE, H. A. W.
Feridas crônicas de membros inferiores: proposta de sistematização de assistência de
enfermagem a nível ambulatorial. Nursing: rev. técnico-científica enferm. V.75, n. 7,
2004.
TWENGA Buscador de Compras, acessado em
http://www.twenga.com.br/search.php?q=de+crepe+10+cm&u=q&c=75506, acesso dia
06 de Maio de 2011
APÊNDICE
36
APÊNDICE
37
APÊNDICE A - Receita da Bota de Unna Artesanal

2 pacote de gelatina em pó sem sabor e sem cor (12 Gramas).

100 ml glicerina.

400 ml água.

100 grama de óxido de zinco.

Ataduras de Crepe.

Uma panela limpa e exclusiva para este fim.

Fogão a gás.
Procedimentos para o preparo.
Aquecer levemente os 400 ml de água e hidratar a gelatina em pó ir colocando
aos poucos e agitando para não formar pelotas. Adicionar a glicerina pura e dissolver,
adicional o óxido de zinco e dissolver (agitar bem com espátula). Usando um medidor,
separar em unidade de 100 ml cada. Rende em média quatro unidades.
38
APÊNDICE B - Técnica de Limpeza da Ferida
Técnica de limpeza da ferida
A técnica de limpeza ideal para a ferida é aquela que respeita o tecido de
granulação, preserva o potencial de recuperação, minimiza o risco de trauma e/ou
infecção. A melhor técnica de limpeza do leito da ferida é a irrigação com jatos de soro
fisiológico a 0,9% morno. Não havendo disponibilidade de equipamento adequado para
aquecimento (microondas) e controle da temperatura do frasco do soro fisiológico,
utilizá-lo em temperatura ambiente.
A seguir estão as etapas da técnica de limpeza do soro fisiológico em jato.
Material necessário:
- pacote de curativo;
- luvas de procedimento;
- bacia;
- saco plástico de lixo (branco);
- soro fisiológico 0,9% - 250 ml ou 500 ml;
- agulha 40 x 12 mm (canhão rosa) para promover pressão adequada do jato;
- lixeira;
- óculos protetores;
- cobertura, creme ou soluções indicadas;
- ataduras de gaze estéril;
Procedimentos:




Os pés do paciente devem ser lavados e secados antes de iniciar o curativo.
Utilizar os equipamentos de proteção individual (óculos, mascara e luvas), pois
o curativo respinga.
Retirar o curativo anterior com cuidado e se estiver aderido ao leito da ferida,
umidecê-lo com soro fisiológico para facilitar.
Descartar o curativo antigo na lixeira.
39






Não tocar no leito da ferida, com auxilio da agulha 40 x 12 realizar furos no
frasco de soro fisiológico e então lavar a ferida com jatos de soro.
Se estiver frio, aquecer o soro a temperatura de +/- 32o C (500 ml, no
microondas por 45 segundos, testar na própria pele antes de usar).
Secar ao redor da ferida e permitir que a ferida seque com o escoamento do soro
por gravidade, não utilizar gaze par secar a ferida.
Se houver necessidade de alguma aplicação tópica na pele ao redor da ferida,
fazê-lo neste momento.
Se houver ferimentos profundos no leito da ferida e se o mesmo for exudativo,
preencher o espaço com alginato de cálcio em placa.
Deixar o paciente descansar com os pés elevados por 30 minutos antes de aplicar
nova bota de Unna.
40
APÊNDICE C - Técnica de Aplicação da Bota de Unna
A técnica a seguir foi por nós utilizada, e se mostrou eficaz no tratamento de úlceras
venosas
Observe as seguintes recomendações antes de aplicar o curativo:

Material necessário: pote com pasta de Unna, três ataduras de crepom de 12 a 15 cm
(conforme o diâmetro da perna), ebulidor e recipiente para água quente.

Antes de iniciar o procedimento colocar o paciente em repouso com os membros
inferiores elevado por 30 minutos;

Colocar o frasco com a pasta (quando manipulada) em banho Maria até liquefazê-la;

Mergulhar duas bandagens de crepom no frasco até ficarem totalmente embebidas
com a pasta. Observar a temperatura da pasta antes de aplicá-la;

Durante o enfaixamento manter o pé em ângulo de 90º em relação à perna para
favorecer a deambulação;

Fazer pressão suficiente para manter o enfaixamento firme, porém sem garrotear o
membro;

Lave e seque a extremidade inferior;

Avalie a ferida. Decida se um curativo deverá ser colocado sobre a ferida ou se
somente a Bota de Unna deverá ser utilizada. Às vezes, um hidrocolóide, espuma,
ou um curativo de alginato ajudam a diminuir a dor do paciente.

Aplique loção hidratante ou vaselina à pele ressecada da perna.

Peça ao paciente para manter o pé em um ângulo de 90 graus em relação à perna.
Ele não deve manter o pé em posição de bailarina. O ângulo de 90 graus fará com
que o curativo seja mais confortável durante o caminhar.

Comece a enrolar a Bota de Unna logo acima dos dedos na região metatársica e
continue até que chegar a 3 cm abaixo do joelho. Envolva com 75% de sobreposição
em cada fileira. O curativo pode ser dobrado ou cortado para evitar rugas. Alise a
cobertura conforme você avança.

Não estique ou puxe a Bota de Unna. Ela se tornará rígida durante o processo de
secagem. Se houver muita tensão na aplicação, ela ficará rígida demais após a
secagem e o paciente sentirá desconforto. Quando os curativos estão muito
apertados, os pacientes tendem a removê-los e podem não retornar ao atendimento.
41

Se houver sobras da atadura da Bota de Unna quando esta chegar ao joelho, a
atadura poderá ser cortada e reaplicada do tornozelo para cima.

Aplique um material para absorver a secreção ou exudato sobre a Bota de Unna e
uma atadura elástica para fazer a compressão.

A Bota de Unna é trocada semanalmente, porém trocas mais ou menos freqüentes
podem ser feitas, principalmente no inicio do tratamento e dependendo da
quantidade de secreção. Para pacientes com grande volume de secreção, pode ser
necessário trocá-la 2 vezes por semana.

O paciente precisa ser orientado em relação aos cuidados com a Bota de Unna.
a) Oriente o paciente para elevar a perna quando estiver sentado. Ele deve ser
estimulado a caminhar. Deve ser desencorajado a permanecer de pé em um único
lugar ou sentado durante longos períodos com as pernas dependuradas.
b) A Bota de Unna deve ser mantida seca. Para tomar banho, a perna deve ser
embrulhada em plástico para que não haja contato com a água. O plástico que
envolve o pé ficará escorregadio; a pessoa deverá tomar cuidado para não escorregar
e cair no banheiro.
c) Oriente o paciente para observar os sinais/sintomas de insuficiência arterial: dedos
pálidos ou azulados; inchaço severo acima do curativo; dor ou falta de sensibilidade
nos dedos dos pés.
d) Instrua o paciente para observar os sinais/sintomas de infecção: dor crescente,
vermelhidão se espalhando pelas pernas acima ou aos dedos dos pés, sensação de
calor nas pernas ou aumento de temperatura ao toque, aumento de odor. Nestes casos
procurar o centro de saúde e em caso de ser final de semana ou a noite, os pacientes
devem procurar o hospital municipal.
42
APÊNDICE D - Sistematização da Consulta de Enfermagem em Pacientes com Feridas
Crônicas
IDENTIFICAÇÃO
Enfermeiro:
Etnia:
Histórico de Feridas
Data do levantamento
______/______/_____
Situação conjugal:
Escolaridade:
Endereço:
Bairro/Área ESF:
DADOS GERAIS DE SAÚDE
Telefone:
Doença existente:
Cep:
Tempo com as
doenças:
Cidade:
Escolaridade:
Antecedentes
familiares:
Cirurgias
previas:
Medicamentos em uso:
Hábito intestinal anterior:
Tabagismo/Tempo de uso:
Hábito intestinal atual:
Alergias:
Drogas/Tempo de
uso:
Tipo sanguíneo e Fator Rh:
Atividade/Mobilidade:
Sono e Repouso:
Como iniciou:
Classificação:
DADOS SOBRE A FERIDA
Profissão/o
cupação:
Etilismo/Tempo de uso:
Nº. de feridas:
Tempo com as
feridas:
Estadiamento:
Tratamento
se
evolução:
Localização:
Condições da pele/membro ao redor da ferida:
□ integra
□ macerada
□ ressecada
□ endurecida
□ hipopigmentada
□ edema
□ outro
□ qual?
Condições dos pés e unhas
□ calos
□ dedo garra
□ hálux em martelo
□ neuropatia
□ verruga
□ queratose
□ unha deformada
□ fissura
□ onicomicose
□ calosidades
□ unha infectada
□ unha encravada
Medidas do membro:
MID: □ presente □ ausente □
□ dermatite
ocre
□ eczema
□
ressecamen
to
□ corte
inadequado
□ outro
_________
_______
Índice
43
Tornozelo
D:______E:_____
Panturrilha:
D_____E______
□ delimitada
□ irregular
□ regular
diminuído
MIE: □ presente □ ausente □
diminuído
Condições das Bordas
□ Macerada
□ friável
□ epitelizando
□
□ outra
espessada/queratose
Condições do leito da ferida
□ esfacelo
□ escara
Porcentagem envolvida:
DADOS SOBRE A FERIDA
Tornozelo/
Braço
□ granulando
□ descolada
□ aderida
□ misto
Exudato
□ seroso
□ linfático
□ nada
□ grande
□
□ sanguinolento
serossanguinolento
□
□ odor fétido
purossanguinolento
Quantidade
□ escassa
□ pequena
□ esverdeado
□ moderada
Uso de Analgésico □ Sim
□ Não
Mensuração
Área em Cm2
Profundidade em cm
Observações: (anotar resultados de
Tratamentos Propostos:
exames)
EVOLUÇÃO E TRATAMENTOS PROPOSTOS
Dor
Evolução
□ Sim
□ Não
□ purulento
44
APÊNDICE E – Caso Clínico
A seguir relataremos o caso da Paciente S.S.S. 36 anos que nos procurou em
vista de ferida crônica em membro inferior esquerdo, de 8 anos de evolução. A paciente
se encontrava muito deprimida em vista do aspecto da ferida. Iniciou tratamento em
março de 2007. Evoluindo com cura clinica da ferida em setembro de 2007.
Histórico de Feridas
Enfermeiro:
Data do levantamento
Márcia Regina B. Gavioli
23/04/2007
Idade: Etnia: Situação conjugal:
Escolaridade:
36 a
negra Solteira
Ensino Médio Completo
Nome:
S.S.S.
Profissão/ocupação:
Téc. de
Enfermagem
Endereço:
Rua Izadora Vilhalva, SN – Próximo à Sanesul
Bairro/Área ESF:
Cep: 79975-000
Cidade: Tacuru
Vila Operaria – área 3
Telefone: não possui
Escolaridade:Curso técnico Profissionalizante
Doença existente: Tempo com as
Antecedentes familiares: Cirurgias previas:
Obesidade
doenças: mais de
Mãe e avo materno
Cesareana há 7
mórbida
10 anos
portadores de
anos
Hanseniase Paucibacilar
Medicamentos em uso:
diclofenaco sódico 50 mg, 3 vezes ao dia.
Dipirona sódica – 40 gotas quanto apresentar dor
Hábito intestinal anterior: sem
Hábito intestinal atual: sem alterações
alterações
Tabagismo/Tempo de uso: Etilismo/Tempo de uso:
Drogas/Tempo de uso:
15 anos, 10 cigarros dia
Nega
Nega
Alergias: nega
Tipo sanguíneo e Fator Rh:
O , positivo
Atividade/Mobilidade:
Sono e Repouso:
Sem limitações, apenas as impostas Sem alterações
pela ferida
Como iniciou:
Nº. de feridas:
Tempo com as feridas:
Tratamentos e
Há +/- 8 anos,
1 ferida
8 anos
evolução:
espontaneamente,
Curativo abrasivo
após prurido
diário
intenso
Classificação: úlcera
Estadiamento:grau IV
Localização:
venosa
região tibial anterior da
perna esquerda
DADOS SOBRE A
FERIDA
DADOS GERAIS DE SAÚDE
IDENTIFICAÇÃO
Consulta de enfermagem
45
Condições da pele/membro ao redor da ferida:
(X) integra
□ macerada
(X) ressecada
(X) endurecida
□ hipopigmentada
□ edema
□ outro
□ qual?
Condições dos pés e unhas
□ calos
□ dedo garra
□ hálux em martelo
□ neuropatia
□ verruga
□ queratose
□ unha deformada □ fissura
□ onicomicose
□ calosidades
□ unha infectada
□ unha encravada
(X) dermatite ocre
□ eczema
□ ressecamento
□ corte inadequado
□ outro
________________
MID: (X)presente □ ausente □
Índice
diminuído
Tornozelo/Braço
MIE: (X) presente □ ausente □
1,0
diminuído
Condições das Bordas
□ Macerada
□ Friável
□ Descolada
□ Epitelizando
(X)Espessada/queratose □ Aderida
□ Outra
Condições do leito da ferida
Medidas do membro:
Tornozelo D: 26 E:32
Panturrilha: D: 56 E 62
(X) Delimitada
(X) Irregular
□ Regular
(X) Granulando
□ Misto
Exudato
(X) Seroso
□ Linfático
□ Nada
(X) Grande
Dor
□
□ Sanguinolento
Serossanguinolento
□
(X) Odor fétido
Piossanguinolento
Quantidade
□ Escassa
□ Pequena
□ Purulento
(X) Sim
□ Não
(X) Sim
□ Não
Área em Cm2 = (21x17 cm) = 357
cm2
Observações: (anotar resultados de
exames)
Hemograma completo normal
EVOLUÇÃO E
TRATAMENTOS
PROPOSTOS
DADOS SOBRE A FERIDA
□ Esfacelo
□ Escara
Porcentagem envolvida:
Uso de Analgésico
□ Esverdeado
□ Moderada
Mensuração
Profundidade em cm 1,2 cm
Tratamentos Propostos:
Limpeza da ferida com soro
Fisiológico
Urina tipo 1 normal
Tratamento compressivo com uso
Doppler em 02/2007: insuficiência
De bota de Unna 1 x na semana.
Venoso grau moderado, ITB = 1
Cultura da ferida: normal
Uso de analgésicos e AINES
46
Evolução
27/04 – inicio do tratamento com bota de Unna
02/05 – troca do curativo em vista do mal cheiro.
07/05 – troca do curativo, melhora do aspecto
11/05 – troca de bota,bom aspecto
18/05 – troca do curativo, bom aspecto
25/05 – presença de prurido ao redor da ferida, iniciado dexametosona tópica
Descrição do caso:
A paciente SSS, de 36 anos, procurou o serviço por apresentar ferida crônica em
perna esquerda, de mais de 8 anos de evolução, que apresentava as seguintes dimensões:
17 cm longitudinalmente e 21 cm transversalmente, a ferida tinha 1,5 cm de
profundidade, medidos com uma seringa de insulina, apresentava-se inflamada,
exudativa em grande quantidade e com odor fétido.
A paciente é técnica de enfermagem e se encontra percebendo benefício
previdenciário de 1 salário mínimo há 3 anos, desde quando não mais pode trabalhar. É
solteira e tem um filho de 7 anos.
Antecedentes familiares: a mãe e o avô materno são portadores de hanseníase do tipo
paucibacilar. Ambos realizaram a quimioterapia preconizada.
Antecedentes pessoais:

A paciente é obesa móbida desde os 25 anos, hoje se encontra com IMC: 52,9
(peso = 160 kg, altura = 1,74 cm).

Apresenta varizes em membros inferiores.

Histórico de ter trabalhado de técnica de enfermagem, com longas horas de
permanência em pé ou sentada.

Tabagismo: refere fumar de 15 a 20 cigarros por dia.
47
Exames solicitados: a equipe multiprofissional de saúde composta de Médico,
enfermeira e técnicas de enfermagem decidiram pela solicitação dos seguintes exames:

Hemograma completo, que resultou normal.

Urina tipo 1, que resultou normal.

Ecografia e Dopplerfluxometria de membros inferiores que resultou em
insuficiência venosa de grau discreto a moderado, com Índice Tornozelo Braço
(ITB) = 1, afastando hipótese de insuficiência arterial.

Cultura de exudato da ferida, resultando em microbiota com perfil
polimicrobiano heterogêneo, predomínio de bacilos Gram positivos e tendo em
vista esta característica, os sinais inflamatórios e a exudação, optou-se por
tratamento com cefalexina 500 mg, 4 vezes ao dia durante 7 dias.

Realização de consulta com cirurgião vascular, que não opôs contra-indicação
ao uso da Bota de Unna.
Evolução e registro fotográfico

Inicio do tratamento com Bota de Unna em 27/04/2007

Nas duas primeiras semanas de tratamento foi necessário a troca do curativo 2
vezes na semana. A paciente se incomodava com o odor forte da ferida.

A partir da terceira semana, 1 curativo por semana foi suficiente, a paciente
relata melhora na qualidade de vida e maior tempo disponível, bem como
facilidade para deambular.

A paciente cessou com o tabagismo no segundo mês de tratamento.

Após 1 mês de tratamento a paciente começa a relatar prurido ao redor da ferida,
após consulta médica, optou-se por uso tópico de dexametasona.

Com um mês de tratamento a ferida torna-se brilhante, dolorida e sangrante, com
neoangiogênese e tecido de granulação bastante desenvolvidos.

Com dois meses de tratamento a ferida se encontra com metade do tamanho
inicial, as áreas de recuperação tecidual se mostram despigmentadas.

No 30 mês de tratamento a paciente encontra-se muito contente com a melhoria
apresentada. Refere melhora da qualidade de vida e pensa em voltar a trabalhar
para melhorar sua renda.

No 40 mês de tratamento a ferida encontra-se reduzida a 42 cm (de uma área de
357 cm2). (foto 1 e 2).
48

No 50 mês de tratamento a ferida encontra-se reduzida a menos de 10 cm2, (foto
3).

No sexto mês de tratamento a paciente encontra-se com a ferida praticamente
cicatrizada. Iniciamos o preparo para a alta (foto 4).

Optamos pela mudança de tratamento compressivo, em vista da melhora
significativa da paciente. Iniciamos tratamento com uso de bandagem elástica
(fotos 5 e 6).
49
APÊNCICE F - Registro Fotográfico da Paciente S.S.S.
Foto 1: Infelizmente não dispúnhamos Foto 2: A foto do 4o mês de
de fotos do inicio do tratamento
tratamento mostra cicatrização da
maior parte da ferida, com área de
despigmentação. A ferida não possui
profundidade. Presença de esfacelos e
fibrina no leito da ferida.
Foto 3: No 50 mês de tratamento a
ferida tem área de 7,5 cm2. A equipe se
preocupa com o fato do aparecimento
de uma pequena ferida, logo acima da
ferida principal.
Foto 4: Neste estágio a ferida já se
encontra
praticamente
toda
cicatrizada. A equipe começa a
discutir mecanismos para a alta da
paciente.
Foto 5: aspecto do membro inferior da Foto 6: uso de bandagem elástica –
paciente ao termino do tratamento.
preparo da paciente para alta.
50
APÊNDICE G – Projeto de Intervenção
PROJETO DE INTERVENÇÃO – ÚLCERAS VENOSAS
As úlceras de pernas estão relacionadas a varias doenças, tais como diabetes
melito, doença vascular periférica, insuficiência venosa crônica e outras.
A insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores é uma doença com
registro desde os papiros egípcios. Das doenças de etiologia venosa, é a que mais afeta o
ser humano.
A IVC é caracterizada por um conjunto de alterações físicas como o edema, a
hiperpigmentação, o eczema, a erisipela, a lipodermatoesclerose, que ocorrem na pele e
no subcutâneo, principalmente nos membros inferiores decorrentes da hipertensão
venosa de longa duração e/ou obstrução venosa e que culminam com formação de
úlceras.
Essa doença, embora tenha mortalidade praticamente nula, apresenta morbidade
significativa e constitui-se importante causa de desconforto e incapacidade com
interferência em vários aspectos da vida das pessoas acometidas, tais como vida social,
trabalho, qualidade de vida e outros. Em relação ao trabalho, estima-se que, em
decorrência da morbidade da IVC, quinhentos mil dias de trabalhos são perdidos por
ano na Inglaterra e País de Gales e dois milhões nos Estados Unidos. A IVC, de fato,
apresenta significativa morbidade, especialmente em seu estágio mais severo, que é a
formação de úlceras. Esse aspecto é explicitamente evidenciado na investigação e
durante a convivência com as pessoas acometidas pela enfermidade, tornando-se um
verdadeiro desafio aos profissionais envolvidos com esses clientes, em promover
estratégias de melhoria da saúde e, principalmente, de qualidade de vida.
Fatores que favorecem o surgimento das úlceras venosas:
 Hipertensão venosa (aumento da tensão arterial nas veias);
 Infecção;
 Diabetes mellitus;
 Patologia maligna;
 Distúrbios dos tecidos que revestem as veias;
51

Lesão por trombose das veias profundas ou estase venosa (estado no
qual o fluxo do sangue presente nas veias, pára).
É usual o desenvolvimento de úlceras venosas seguir um padrão: aumento da
tensão do sangue que se encontra a circular nas veias e incompetência das válvulas que
“empurram” o sangue que circula nas pernas de novo para o coração, o que leva a estase
venosa, retorno venoso insuficiente, edema, e por fim formação de úlcera.
As feridas com compromisso vascular têm associadas fatores de risco que podem
representar um papel fundamental na prevenção e tratamento das mesmas. Os fatores de
risco de aparecimento de úlceras incluem história familiar positiva, gravidez, obesidade,
o tabagismo, a nutrição/hidratação, a idade e uma ocupação profissional que obrigue a
estar de pé por períodos prolongados.
As úlceras venosas distinguem-se das restantes, dado que têm características
específicas. Habitualmente, localizam-se no tornozelo, ou próximo deste, sendo de
evolução lenta. O edema pode estar presente, piorando ao fim do dia, mas melhorando
com a elevação dos membros. A dor é variável, mas na maioria das vezes está associada
a edema e a infecção.
A prevenção das úlceras de perna representa, quer do ponto de vista social,
familiar e profissional, a medida mais eficaz para combater os danos resultantes das
feridas com compromisso vascular. Desta forma, as medidas específicas a ter em
consideração para a sua prevenção passam pelo seguinte:

Eliminar o uso de tabaco;

Fazer exercício físico diariamente, principalmente realização de caminhadas;

Ter uma alimentação equilibrada, e uma ingestão de líquidos adequada, o que
promove a cicatrização da ferida;

Evitar permanecer de pé ou sentado com os pés no chão mais que uma hora
seguida;

Fazer elevação das pernas intermitente durante o dia; se tiver de permanecer de
pé, efetuar passeios curtos e freqüentes;

Assegurar uma higiene adequada dos pés e proceder a uma observação diária
dos mesmos;

Não usar calçado nem apertado, nem demasiado largo;
52

Elevar os pés da cama 12 a 15 cm (de forma a promover o retorno do sangue nas
veias e a diminuir o edema das pernas);

Proteger as pernas de forma a evitar a exposição ao calor ou frio excessivo;

Combater a obesidade;

Utilização de uma adequada contenção elástica – após validação e / ou
prescrição do seu médico/ enfermeiro de referência;

Controle das doenças de base, que possam contribuir para o aparecimento deste
tipo de úlceras (como por exemplo, as varizes), através de um acompanhamento
regular de profissionais de saúde.
OBJETIVOS

Captação precoce dos portadores ou/aos indivíduos pré-dispostos a doença de
úlcera venosa;

Atividades educativas a serem realizados em grupo ou individualmente, com
linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às indagações dos
indivíduos que nos assistem as informações necessárias sobre úlcera venosa
como preveni-la e tratá-la;

Avaliação do estado nutricional do portador de úlcera venosa;

Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;

Tratamento das intercorrências das úlceras venosas;

Atendimento e acompanhamento aos portadores de úlcera venosa conforme a
classificação e tratamento, ou mesmo encaminhamento a esse paciente a exames
especializados em um centro de referência do município;

Registro em prontuário e ficha de evolução e tratamento da ulcera venosa,
inclusive registro de intercorrências;

Prevenir a população para não ocorrer o surgimento de úlceras venosas.
População alvo
A população em geral, portadora ou não de úlcera venosas.
53
Ações desenvolvidas para o sucesso do projeto:

Capacitar a equipe de atenção básica do município de Tacuru, principalmente
médicos e enfermeiros com vistas a torná-los aptos a detectar precocemente os casos
de alterações em MMI para prevenção e tratamento de úlceras venosas;

Realizar a detecção precoce e o encaminhamento ao tratamento adequado a úlcera
venosa;

Encaminhar precocemente para a atenção especializada os pacientes com alterações
MMII com diagnostico feito pelo medico de úlcera venosa, para realização do
tratamento adequado aquele tipo de úlcera, aumentando assim as chances de cura,
diminuindo a quantidade de pacientes portadores de úlcera venosa;

Sensibilizar os agentes comunitários de saúde com vistas a incentivar a população a
procurar a ESF, quanto ao surgimento de alteração em MMII, para diagnostico
precoce.

Programar campanhas anuais de prevenção a úlceras venosas.

Aumentar a adesão da população ao programa antitabagismo;

Incentivar a população na pratica de exercício físico;

Incentivar a população a manter uma alimentação saudável.
Execução do projeto

Realizaremos
a
sensibilização
de
todos
os
funcionários
envolvidos
no
desenvolvimento e execução do projeto de intervenção, para que tenhamos os
objetivos alcançados;

Adesão de todos os funcionários envolvidos na execução do projeto de intervenção;

Ótimo desempenho por parte não só dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS),
mas de toda a equipe envolvida, como na divulgação e adesão do projeto de
intervenção de prevenção a úlcera venosa, captação dos portadores de úlcera venosa
para a realização precoce do diagnostico e tratamento.
Resultados esperados

Todos os funcionários envolvidos no projeto estarem capacitados, médicos,
enfermeiro, fisioterapeuta, educador físico, psicóloga, nutricionista, auxiliar e
técnicos enfermagem e ACS;
54

Atendimento a toda população portadoras ou não de úlcera venosa, para tirar
dúvidas ou mesmo encaminhar a consulta médica;

Conscientização de toda a população da importância da realização de diagnostico
precoce a úlcera venosa;

Redução de casos de úlcera venosa;

Aumento na procura de realização de exames e diagnostico a úlcera venosa;

Aumento na procura dos serviços de saúde, para prevenção de úlcera venosa.