Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho
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Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso AVALIAÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DE OSTEOPOROSE MANDIBULAR EM IDOSOS PELA TÉCNICA DE USG Autora: Mariana Couto de Araújo Melo Orientadora: Profa. Rafaela Ramos Brasília - DF 2015 MARIANA COUTO DE ARAÚJO MELO AVALIAÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DE OSTEOPOROSE MANDIBULAR EM IDOSOS PELA TÉCNICA DE USG Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Rafaela Ramos Brasília 2015 Monografia de autoria de Mariana Couto de Araújo Melo, intitulada Avaliação do Diagnóstico Precoce de Osteoporose Mandibular em Idosos pela técnica de USG, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 13 de novembro de 2015, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: ____________________________________________________ Profa. Esp. Rafaela Ramos Orientadora Biomedicina – UCB __________________________________________________ Prof. Msc. Thyago Mangueira Biomedicina – UCB __________________________________________________ Prof. Msc. Fernando Vianna Cabral Pucci Biomedicina - UCB Brasília 2015 DEDICATÓRIA Primeiramente, à Deus por me dar forças para chegar onde cheguei, aos meus pais Mário e Marina, e aos meus irmãos Letícia e Lucas, com todo meu amor e carinho. AGRADECIMENTOS Acima de tudo e de todos, o meu maior agradecimento é a Deus, que me concedeu tantas graças ao longo do meu curso, sem esse suporte, eu não conseguiria. À minha orientadora, Rafaela Ramos, que é um amor de pessoa e teve toda paciência existente para que esse trabalho fosse concluído com sucesso. Aos meus amigos feitos ao longo da graduação, Iasmin, que nunca deixou de estar meu lado. Fernanda, por ser o meu anjo da guarda e me acolher e ajudar em todas situações. Marina, Ana Paula, Diego e André, levarei vocês para sempre em meu coração, obrigada por tudo que fizeram e fazem por mim. A Isabel, minha prima, que é uma das maiores preciosidades da minha vida. Obrigada por me ouvir, aguentar, suportar e além de tudo, estar ao meu lado em tudo. A todos os meus amigos, Nayane, Dalilla, Maria Luisa, Ana Léa, Raquel, Eduardo e Bruna, sem vocês eu não teria chegado onde cheguei, obrigada por tudo que cada um representa para mim, a vocês, todo meu amor e eterna gratidão. Por fim, dedico este trabalho a minha família, que são as pessoas mais importantes que eu tenho. Aos meus avós, que sempre contribuíram muito para minha formação com toda ajuda e apoio. Meus pais e irmãos, que sem eles nada sou. Obrigada por toda compreensão nos momentos de estresse, angústia e desespero, por todo amor e carinho, tudo por vocês e para vocês. RESUMO MELO, Mariana Couto de Araújo. Avaliação do Diagnóstico Precoce de Osteoporose Mandibular em Idosos pela técnica de USG. 2015. Trabalho de Conclusão de Curso em Biomedicina – UCB. Brasília, 2015. A Osteoporose (OP) é classificada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como sendo uma doença osteometabólica com característica de deterioração e diminuição da arquitetura do tecido ósseo. A OP, leva a diminuição da qualidade de vida dos idosos, afetando a realização das atividades que poderiam fazer com que tivessem uma vida melhor. A osteoporose e a doença periodontal, são doenças que reabsorvem o osso. Já sabemos que a osteoporose gera uma baixa massa óssea e deteriora a microarquitetura. Na periodontite, temos uma doença inflamatória que tem como característica a reabsorção do osso alveolar e perda da ligação de tecido mole ao dente, essa é uma das causas principais da perda dos dentes nos adultos. Contando que, a perda do osso alveolar é uma característica da periodontite, nos casos de osteoporose severa ou osteopenia, considera-se um fator agravante. Na Odontologia, foram desenvolvidos alguns estudos que medem a qualidade e saúde de vida oral, sendo considerados os efeitos de saúde bucal em seus vários aspectos, como por exemplo, a autoestima, o desempenho no trabalho, interação social, entre outros. Baseado nesses resultados é possível afirmar a influência que a saúde bucal do paciente exerce sobre o bem-estar geral do mesmo. O ultrassom é um método de imagem diagnóstica que se é utilizada as ondas sonoras para uma visualização em tempo real dos órgãos, reflexos e estruturas do organismo. É bastante utilizado por ser um método de baixo custo, rápido, simples e nada invasivo comparando com os outros métodos. Por não ser invasivo, ele é capaz de fazer a medição da fragilidade óssea, nos revelando também a qualidade do osso, sua elasticidade e os constituintes da matriz óssea. Com o método do ultrassom, podemos ter uma avaliação em tempo real da morfologia da musculatura mastigatória do paciente. Esse trabalho tem como objetivo apresentar os aspectos mais relevantes da avaliação diagnóstica da OP mandibular por meio da ultrassonografia com enfoque na qualidade de vida dos idosos. Trata-se de um estudo exploratório através de revisão bibliográfica pesquisada por fonte de dados informatizados como PubMed, Scielo, MEDLINE e LILACS. Diante do exposto, foi possível concluir que a ultrassonografia é um método diagnóstico indolor, não causa efeito prejudicial aos tecidos do paciente, é de baixo custo, rápido e muito fácil de ser repetido. As imagens produzidas são de difíceis interpretações e instantâneas. É um meio diagnóstico com alta especificidade para tecidos moles, com capacidade de delimitação, avaliação, normalidade e suas devidas alteração no complexo facial. Palavras-chave: osteoporose, qualidade de vida, idosos, ultrassonografia. ABSTRACT Osteoporosis (OP) is classified by the World Health Organization (WHO), as a osteometabolic disease with characteristic deterioration and reduction of bone tissue. The OP leads to decreased quality of life of older people, affecting the performance of activities that could cause them to have a better life. The osteoporosis and periodontal disease are diseases which resorb bone. We know that osteoporosis have low bone mass and microarchitecture deteriorates. In periodontitis, have an inflammatory disease that is characterized by the alveolar bone resorption and loss of soft tissue connecting the tooth, this is a major cause of tooth loss in adults. Provided that the alveolar bone loss is a characteristic of periodontitis, in cases of severe osteoporosis or osteopenia, it is considered an aggravating factor. In odontology, it was developed some studies that measure the quality of oral health and life, being considered the effects of oral health in its various aspects, such as self-esteem, work performance, social interaction, among others. Based on these results it can say the influence of the patient's oral health has on general well-being of it. Ultrasound is a diagnostic imaging method that is used sound waves to a real-time visualization of organs, reflexes and body structures. It is widely used a method to be inexpensive, fast, simple, and no invasive compared with other methods. It is not invasive, it is capable of measuring bone fragility, also in revealing the bone quality, its elasticity and the constituents of the bone matrix. With the ultrasound method, we can get a real-time assessment of the morphology of the masticatory muscles of the patient. This work aims to present the most relevant aspects of diagnostic evaluation of OP mandibular by ultrasound focusing on quality of life for seniors. It is an exploratory study through literature review searched for source of electronic data as PubMed, SciELO, MEDLINE and LILACS. Given the above, it was concluded that ultrasound is a painless diagnostic method does not cause adverse effects on the patient's tissues, is inexpensive, fast and very easy to be repeated. The images produced are of difficult interpretations and instant. It is a means diagnosis with high specificity for soft tissue, delimitation capacity, evaluation, normality and their respective change in facial complex. Keywords: osteoporosis, quality of life, the elderly, ultrasound. LISTA DE SIGLAS OMS Organização Mundial de Saúde OP Osteoporose QV Qualidade de Vida QVO Qualidade de Vida Oral DMO Densidade Mineral Óssea DCNT’s Doenças crônicas não transmissíveis AVD Atividades básicas de vida diária AIVD Atividades instrumentais de vida diária MCSF Fator de estimulação de colônias de macrófagos RANK-L Ligando do receptor de ativação do fator nuclear kB. TGF Fator de transformação do crescimento beta SDS Desvios padrões TC Tomografia Computadorizada DEXA Absorciometria por dupla emissão de raio-X RM Ressonância magnética ATM Articulação temporo mandibular PRF Frequência de repetição de pulsos US Ultrassom LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Células constituintes da matriz óssea. Figura 2: Interação entre osteoblastos e osteoclastos. Figura 3: Lâmina de tecido ósseo mostrando matriz óssea, osteoblastos e osteoclastos. Figura 4: Lâmina de tecido ósseo mostrando os osteoblastos. Figura 5: Osso normal e osso com osteoporose Figura 6: Radiografia panorâmica do canal da mandíbula. Figura 7: Posicionamento do transdutor em paciente com osteoporose mandibular. Figura 8: Imagem de uma ultrassonografia de paciente com osteoporose. Figura 9: Tipos de refletores. Figura 10: Refração do som. Gráfico 1: Valor de atenuação para tecidos normais. Tabela 1: Variação da ecogenicidade nos tecidos biológicos. Figura 11: Artefato em reverberação SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................14 2 DESENVOLVIMENTO ................................................................................. 17 2.1 Envelhecimento .......................................................................................................17 2.2 Matriz óssea .................................................................................................19 2.3 Células Ósseas ............................................................................................19 2.3.1 Osteoclastos..........................................................................................20 2.3.2 Osteoblastos..........................................................................................21 2.3.3 Células de revestimento........................................................................22 2.3.4 Osteócitos..............................................................................................22 2.4 Perda óssea (desequilíbrio ósseo) no envelhecimento.................................23 2.5 Envelhecimento e qualidade de vida no idoso com osteoporose.................24 2.6 Osteoporose..................................................................................................25 2.6.1 Osteoporose mandibular........................................................................26 2.7 Radiologia e diagnóstico por imagem na OP mandibular..............................27 2.8 Princípios físicos do ultrassom.......................................................................31 2.8.1 Comprimento de onda, frequência e velocidade de propagação............31 2.8.2 Impedância acústica................................................................................31 2.8.3 Reflexão..................................................................................................32 2.8.4 Refração..................................................................................................32 2.8.5 Atenuação...............................................................................................33 2.9 Equipamento de Ultrassom.............................................................................34 2.9.1 Ecogenicidade.........................................................................................34 2.9.2 Transmissor.............................................................................................34 2.9.3 Transdutor................................................................................................35 2.9.4 Modo de exibição dos ecos......................................................................36 2.9.5 Artefatos...................................................................................................37 3 CONCLUSÃO ............................................................................................ 39 4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 40 14 1 INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde (OMS), classifica a Osteoporose (OP), como uma doença osteometabólica que tem como característica a deterioração e diminuição da arquitetura do tecido ósseo. Com essa definição, entendemos que o osso ficará fragilizado, propenso e expostos a fraturas. É considerada uma doença sistêmica multifatorial e acomete mais as mulheres com idade avançada (DUARTE, et al., 2012, SANTOS, et al., 2012). Nos idosos, a causa da OP está relacionada com a falta da absorção do cálcio, envelhecimento do epitélio e baixa exposição ao sol. Há também, um aumento do paratormônio e reabsorção óssea devido à uma dieta que é pobre em vitamina D e cálcio (SANTOS, et al., 2012). O aumento relativo e absoluto da população idosa e os hábitos nada saudáveis das crianças e adolescentes estão elevando significativamente a incidência de OP e fraturas osteoporóticas (SOUZA, G. P. M., 2010). O avanço das pesquisas fez com que cientistas avaliassem o conceito da qualidade de vida dos idosos, por ser um dos principais temas dos ensaios clínicos. Nas novas metodologias pesquisadas para prevenção e tratamento de doenças, surgiu a utilidade de padronizar a sua avalição (DALLANEZI, et al., 2010) A OMS define saúde, como sendo um estado psicológico, físico e social perfeito e completo e não apenas uma pessoa com ausência de uma doença, referindo assim, a um impacto de saúde (bem-estar dos indivíduos e seu funcionamento), que segundo alguns autores, isso é “qualidade de vida” (MONTOYA, et al., 2015). O Brasil possui cerca de 21 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, e é o oitavo país em número de idosos, representando em 11,3% (TAVARES, et al., 2012). O envelhecimento da população tem uma grande reflexão no aumento das doenças crônicas, na qual destacamos a osteoporose, que é um grande problema de saúde pública (TAVARES, et al., 2012). 15 A OP é um fator muito importante que leva a diminuição da qualidade de vida (QV) dos idosos, por afetar e interferir exatamente na realização de atividades que poderiam levá-los a ter uma vida melhor, além de aumentar a morbimortalidade e prejudicar o bem-estar (TAVARES, et al., 2012). Na Odontologia, foram feitos grandes esforços para medir e desenvolver a qualidade e saúde de vida oral (QVO), na qual foram considerados os efeitos de saúde bucal em seus vários aspectos, como por exemplo, a autoestima, o desempenho no trabalho, interação social, dentre outros fatores. Com isso, puderam afirmar que a saúde bucal do paciente poderia ser responsável pelo bem-estar geral do mesmo, especialmente em doentes idosos (MONTOYA, et al., 2015). O primeiro estudo em osteoporose com relação na perda óssea na região mandibular foi feita em 1960. Os pesquisadores realizaram a avaliação da eficácia do diagnóstico da radiografia para detecção da osteoporose em mulheres na pós menopausa, comparando com a densidade mineral óssea (DMO) (BHATNAGAR, et al., 2013). Os principais achados nesse caso são a perda de inserção periodontal; perda da altura dos ossos (devido à sua reabsorção); perda dos dentes; erosão do córtex da mandíbula inferior; e uma redução significativa da largura desse córtex (BHATNAGAR, et al., 2013). O primeiro meio para diagnóstico que se é procurado e solicitado é o raio-X como avaliação de fratura na osteoporose. Contudo, eles não revelam todas as informações necessárias para análise das propriedades do osso cortical. A ocorrência das fraturas ósseas causadas por osteoporose ainda é imprevisível e o tratamento de difícil avaliação. As avaliações analíticas feitas pelos raio-X com bases disponíveis, não estão gerando muitos resultados significativos (RAUM, et al., 2014). Segundo Raum et al. (2014) há certas limitações devido as restrições de avaliação da fratura óssea causada pela OP tais como: a força dos ossos, a quantidade e a qualidade do mesmo, com foco na medição do ultrassom quantitativo. 16 Como o ultrassom não é invasivo, é o melhor método para estimar a fragilidade óssea além de investigar a qualidade, elasticidade, microestrutura, constituintes da matriz óssea e acúmulo de microlesões. Patologias ósseas e degenerativas, afetam tanto o tecido ósseo esponjoso, quanto o compartimento cortical do osso. Com o envelhecimento, a maior perda óssea ocorre em locais periféricos e são corticais, não trabecular. O desequilíbrio existente entre a reabsorção óssea e a formação do osso, levará a uma rarefração da rede trabecular e um acúmulo multicelular na região do tecido cortical (RAUM, et al., 2014). Atualmente, ainda há falhas na conscientização da população sobre o impacto do diagnóstico precoce da OP mandibular na qualidade de vida do idoso. Com base no exposto, esse estudo nos mostra que o ultrassom é, portanto, um método prático que proporciona ao paciente uma melhoria na qualidade de vida, visto que é uma técnica acessível e menos invasiva. 17 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 ENVELHECIMENTO O envelhecimento da população é um fenômeno mundial, irreversível e possui grande impacto nas diversas estruturas culturais, sociais, econômicas e políticas o que promove uma multiplicidade de necessidades sociais e na saúde (CRUZ, et al., 2013). A OMS prevê que em 2025, existirão cerca de 1,2 milhões de pessoas com mais de 60 anos, sendo que os idosos com 80 anos ou mais, formam um grupo etário com maior crescimento. Dois terços desses idosos estarão em países em desenvolvimento, que inclui o Brasil, ficando em 6º lugar, com número de idosos do mundo, e Portugal, um dos países mais envelhecidos (GONÇALVES, 2015., CRUZ, et al., 2013). Para Gonçalves (2015), o envelhecimento possui duas faces: 1) uma na diminuição dos nascimentos e consequente decréscimo de jovens; 2) e outra, no aumento no número de pessoas com idade elevada pelo crescimento da esperança de vida. Cruz et al. (2013) divide o processo de envelhecimento em duas formas: fisiológico e orgânico. No fisiológico, devido à idade avançada, os órgãos são afetados (como pulmões, sistema imunológico, rins), podendo neste caso utilizar prováveis profilaxias; e o orgânico que é caracterizado pela redução da capacidade de reserva que poderá ser manifestada por uma resposta atenuada e, contudo, um estímulo exagerado. O sistema imunológico tem relação com o envelhecimento devido à um declínio das funções fisiológicas do idoso, onde suas reservas diminuem e os mecanismos homeostáticos ficam debilitados (CRUZ, et al., 2013). O processo de envelhecimento está relacionado com diversos fatores, inclusive na perda da capacidade funcional do indivíduo e qualidade de vida do mesmo. O avanço da idade e doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT’s) estão diretamente ligados mas não podemos dizer que que o envelhecimento se dá exclusivamente por esse motivo (CRUZ, et al., 2013). 18 As DCNT’s são as principais causas de morte no mundo. Dentre as mais frequentes estão o câncer, as doenças do sistema cardiovascular, diabetes e doenças crônicas. Na prática do dia-a-dia pode-se observar que os idosos portadores das doenças crônicas apresentam algumas limitações na realização das Atividades Básicas da Vida Diária (AVD) e Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) (JUNIOR, et al., 2014). As AVD’s são classificadas de acordo com as tarefas que uma pessoa precisa efetuar para cuidar de si mesmo, como: andar, tomar banho, ir ao banheiro, comer, vestir-se, passar da cama para cadeira. Já as AIVD’s são as funcionalidades do idoso para administrar o ambiente em que ele vive que são: lavar roupas, usar o telefone, preparar suas refeições, fazer compras, tomar medicamentos, manusear o banheiro, utilizar meios de transporte, fazer tarefas domésticas (JUNIOR, et al., 2014). Segundo Júnior, et al., 2014, foi realizado um estudo descritivo no Rio Grande do Norte, no qual teve como objetivo de avaliar a capacidade funcional do idoso, seguindo os critérios e se enquadrando nas AVD’s e AIVD’s. Os idosos deveriam ter mais de 60 anos, apresentar alguma doença crônica comprovada e ter cadastro em alguma Unidade de Saúde para participar do estudo. As doenças crônicas apresentadas pelos idosos foram: hipertensão arterial sistêmica (HAS), com (97,8%), diabetes mellitus (DM), com (24,4%), osteoporose com (2,2%), artrose, obesidade, câncer e infarto agudo do miocárdio (IAM) com (1,1%) cada uma delas (JUNIOR, et al., 2014). As doenças crônicas na população possuem uma alta incidência, a ponto de que a OMS tem nos alertado de que serão as principais causas de incapacidade e morte em todo mundo em 2020. Com o envelhecimento da população, é necessário a realização de estudos com o intuito de verificar os fatores que levam a ocorrência de tantas doenças crônicas na população idosa (JUNIOR, et al., 2014). A sarcopenia é uma perda da massa muscular que está associada à idade. Esta perda é um fator importante que contribui para alterações que estão relacionadas à idade, na qual se destaca a densidade mineral óssea do idoso, menor força muscular e diminuição do nível de atividade física diária (FECHINI, TROMPIERI., 2012). 19 2.2 MATRIZ ÓSSEA A composição do osso é pela matriz extracelular, osteóide, de origem inorgânica e orgânica. A componente orgânica é representada por 35% e os outros 65% a componente inorgânica. Um dos principais componentes minerais é o hidroxiapatite de cálcio, que é constituído por cálcio e fosfato. Íons como potássio, citrato, sódio e bicarbonato de magnésio também fazem parte da constituição da matriz celular, mesmo que em porcentagem pequena (PORTUGAL., 2012). A parte restante da matriz óssea é constituída por colágeno tipo I em forma de tripla hélice. Colágenos tipo V, VI, VII, também estão presentes, mas em quantidades menores (PORTUGAL., 2012). A associação que ocorre entre as fibras colágenas e à hidroxiapatite permite ao osso que ele seja resistente e flexível (PORTUGAL., 2012). Figura 1: Células constituintes da matriz óssea. Fonte: Portugal, 2012 (Adaptado de Junqueira et al., 2004). 2.3 CÉLULAS ÓSSEAS O osso é composto por quatro tipos de células: osteoclastos, osteoblastos, as células de revestimento e osteócitos. 20 2.3.1 Osteoclastos Os osteoclastos são caracterizados como células fagocitárias que são capazes de causar erosão no osso. São móveis, de grande dimensão, multinucleadas e possuem ramificações extensas. Podem ser encontrados na superfície do osso a ser reabsorvido dentro de lacunas (chamadas de lacunas de Howship) que resultam em uma reabsorção da atividade dos próprios osteoclastos (PORTUGAL., 2012). O surgimento dos osteoclastos em contato com o osso é a partir das células precursoras hematopoiéticas mononucleares (sistema macrófago-monócito). A osteoclastogênese, que é a diferenciação do macrófago em osteoclasto, depende dos osteoblastos, pois são responsáveis por segregarem duas moléculas importantes para a realização do processo, são elas: o fator de estimulação de colônias de macrófagos (MCSF) e o ligando do receptor de ativação do fator nuclear kB (RANK-L). O RANK-L é o fator responsável pela diferenciação dos osteoclastos que é secretado pelas células estromais e também pelos osteoblastos que se localizam na transmembranar e pode ser expresso pelos linfócitos T (PORTUGAL., 2012). Figura 2: Interação entre osteoblastos e osteoclastos. Fonte: Portugal, 2012. Na figura 2-A, temos uma célula osteoclástica durante a reabsorção óssea capaz de promover a libertação do fator de transformação do crescimento beta (TGF- β) pela matriz do osso, e formará uma barreira química que irá fazer o recrutamento de células precursoras dos osteoblastos e depois irá se diferenciar em osteoblastos e preencher os locais de reabsorção. Na figura 2-B, temos os osteoblastos produzindo citoquina 21 RANK-L, da forma que irá auxiliar a diferenciação dos osteoclastos precursores nos locais da sua reabsorção (PORTUGAL., 2012). Os osteoclastos, além da reabsorção óssea, também colaboram na manutenção da homeostasia do cálcio sanguíneo, que acontece através da sua resposta ao hormônio da paratireoide e à calcitonina. Contribuem para o crescimento e desenvolvimento ósseo, porque assim irá acontecer a libertação dos fatores de crescimento que ocorre através da matriz extracelular mineralizada. Podemos ver um pouco dessas células e da matriz na figura 3 abaixo (PORTUGAL., 2012). Figura 3: Lâmina de um tecido ósseo mostrando os osteoclastos, osteoblastos e a matriz óssea acidófila e basófila. Fonte: UNICAMP, 2015. 2.3.2 Osteoblastos Os osteoblastos são células que intervêm na manutenção do esqueleto, por vez que ajudam e participam nos processos de formação, remodelação e reparação das fraturas do tecido ósseo. Eles são células mononucleadas que se ordenam lado a lado com sua morfologia variável, devido a uma atividade sintética bem intensa, temos células cúbicas com citoplasma bastante basófilo, aparelho de Golgi e retículo 22 endoplasmático bem desenvolvidos. Em condições de atividade reduzida, a sua basofilia diminui e as células se tornam achatadas. Na figura 4, podemos ver os osteoblastos como foi descrito acima (PORTUGAL., 2012). Figura 4: Lâmina do tecido ósseo mostrando os osteoblastos (em destaque nas setas). Fonte: UNICAMP, 2015. 2.3.3 Células de Revestimento São células achatadas e alongadas que são derivadas dos osteoblastos maduros que não se desenvolveram na matriz extracelular óssea. Elas possuem um papel importante na diferenciação de células mesenquimatosas e contribuem também para a regulação da homeostasia mineral, regulando o fosfato extracelular e o fluxo de cálcio. (PORTUGAL., 2012). 2.3.4 Osteócitos Os osteócitos é constituído pelo componente celular do osso é que representado por 95%. São caracterizados como osteoblastos inativos que estão presos no interior da matriz óssea – lacunas osteocíticas. Morfologicamente, são células achatadas e a forma do corpo celular sofre variação conforme o tipo do osso que estão localizados. Já histologicamente, não são muito desenvolvidos sendo constituídos por aparelho de Golgi, núcleo com cromatina condensada e retículo endoplasmático rugoso. O citoplasma contém dendrites e prolongamentos que atravessam as lacunas que 23 existem na matriz óssea e com isso há uma comunicação entre os osteócitos e as células adjacentes. (PORTUGAL., 2012). 2.4 PERDA ÓSSEA (DESEQUILÍBRIO ÓSSEO) NO ENVELHECIMENTO O processo de envelhecimento normal faz com que o sistema musculoesquelético se transforma de forma progressiva a fim de adquirir características morfológicas e estruturais que faça com que ele perca sua massa muscular e força (ARAÚJO, 2014). Nas duas primeiras décadas de vida, há predominância da formação do tecido ósseo com um progressivo incremento da massa mineral óssea até a quarta década da vida, no qual é o período em que o indivíduo chega ao seu pico máximo da massa óssea no seu desenvolvimento corporal (ARAÚJO, 2014). Com o passar dos anos, várias formas de tratamento estão sendo propostos com o intuito da atenuação da perda da DMO. Entre eles, podemos citar o uso dos bifosfonatos, a terapia para repor os hormônios e os programas de exercício físico. A força mecânica que é ocorre durante a prática de atividades físicas, tem sido apontado como um importante estímulo para a osteogênese. Essas atividades estão sendo sugeridas como um meio de proteção para a OP, o que sugere que pacientes mais pró-ativos fisicamente aprensentem maior DMO (BARROS, 2010). A OP e doença periodontal são doenças que reabsorvem o osso. Na maioria das mulheres, a massa óssea chega no seu pico na terceira década de vida, e cai em seguida. Esse decaimento da massa óssea é acelerada no início da menopausa e alguns sintomas orais/periodontais podem ser observados nas manifestações sistêmicas da menopausa (VISHWANATH., et al 2011). A OMS propôs vários critérios operacionais capazes de definir a osteoporose em mulheres na pós-menopausa, expressos em um T-score que é a diferença entre as medições do paciente e uma média dos valores das populações de adultos jovens que é dividido pelo desvio padrão adulto jovem. Ainda de acordo com a OMS, a OP é considerada estar presente em casos que a DMO é de 2,5 desvios padrões (SDS) 24 abaixo do jovem normal. Já a osteopenia, com níveis entre 1 SD e 2,5 DP abaixo da DMO normal (VISHWANATH., et al 2011). 2.5 ENVELHECIMENTO E QUALIDADE DE VIDA NO IDOSO COM OSTEOPOROSE Devido às grandes alterações demográficas no último século, modificações na pirâmide etária e sua estrutura refletem em um aumento do envelhecimento da população. Com a redução das taxas de natalidade e o aumento da longevidade surge, então, uma necessidade de proporcionar melhor qualidade de vida ao idoso o que resulta em uma maior preocupação de se criar meios a fim de suprir as necessidades e gerar bem-estar adequado a essa faixa etária (LEITE, 2011). Atualmente é bastante significativo o número de idosos que possuem limitações na sua vida diária. É estimado que um terço dos idosos com 65 anos ou mais, necessita de ajuda para realização de suas atividades, totalizando no país, um número de 600.000 idosos com algum tipo de dependência. O resultado de um envelhecimento bem sucedido constitui vários desafios para a sociedade e grandes oportunidades (LEITE, 2011). A perda da autonomia, é uma das principais causas que influencia a qualidade de vida das pessoas idosas, sobretudo quando esta se encontra em estado psicológico abalado, na qual precisará de cuidados especiais e instituições capacitadas à prestar a devida assistência a essa população. Portanto, é de extrema importância a promoção da saúde e dos cuidados preventivos aos idosos, atitudes essas que poderão possibilitar a melhoria da saúde, qualidade de vida e aumentar a longevidade sem a incapacidade (LEITE, 2011). A OP afeta a qualidade de vida do paciente de uma forma negativa, limitando assim a sua realização de atividades de vida diária (AVD’s). A dor crônica que ela causa, poderá acarretar em depressão, frustação, ansiedade e isolamento social. Com isso, o exercício físico pode ser uma forma de intervenção que aumenta a confiança para realizar as tarefas de forma independente, além da redução da perda óssea, aumento da autoestima, reduz a depressão, ansiedade e a perda do medo da ocorrência de quedas, aprimorando assim à saúde geral do paciente. A exposição à fraturas causa 25 um efeito mais elevado na qualidade de vida, do que a OP em si (CAPUTO, COSTA, 2014). Cerca de 30% das pessoas que tem acima de 65 anos, caem uma ou mais vezes por ano, e 3% desses desenvolvem fraturas. A dor não é causada pela osteoporose em si e sim pela lombalgia que está relacionada com as microfraturas com raquialgia significativa que levam à diminuição da qualidade de vida do indivíduo. Pacientes portadores da osteoporose que são submetidos à atividade física, apresentam uma melhora importante na dor e um decaimento no uso de analgésicos com aumento na mobilidade e na sua devida capacidade funcional, além disso, um ganho na massa óssea (KAYSER, et al. 2014). 2.6 OSTEOPOROSE A Osteoporose é considerada uma doença esquelética sistêmica que tem como característica a diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural do provável tecido ósseo, com uma elevação da fragilidade maior e consequente exposição à fratura. Ocorre quando a massa óssea diminui progressivamente em relação à capacidade do corpo de substituí-la acarretando em uma perda substancial da perda do osso. Na figura abaixo podemos observar a estrutura do osso normal e do osso com osteoporose, bem característico (KAYSER, et al., 2014., CRUZ, 2013). Figura 5: Em A: substância esponjosa normal e em B: substância esponjosa na osteoporose. Fonte: CRUZ, 2013. 26 Segundo a International Osteoporosis Foundation, é estimado que em torno de 10 milhões de brasileiros sofrem com osteoporose no país, 2,4 milhões sofrem fraturas anualmente e cerca de 200 mil habitantes morrerão por motivos de fraturas osteoporóticas (KAYSER, et al., 2014). É considerada pela OMS, uma epidemia do século capaz de gerar grandes impactos econômicos e sociais e se torna mais comum que as gripes, alergias e colesterol alto. A OP é considerada silenciosa nos casos em geral e não possuem sintomas de perda óssea até a provável fratura (CRUZ, 2013). Existem duas formas de OP: a primária; e a secundária. A primária ocorre pósmenopausa que é causada por uma deficiência de estrógeno que tem como característica a perda óssea trabecular acelerada em mulheres que tem entre 55 e 75 anos. A OP secundária, geralmente pode ou não estar associada a outras doenças ou alguns fatores associados de origem endócrina-metabólicas, que podem ser hereditárias ou não, neoplásicas, renais, reumatológicas, digestivas e ao uso de medicamentos que interferem no equilíbrio do cálcio (VASCONSELOS, 2010). 2.6.1 OSTEOPOROSE MANDIBULAR A OP e a doença periodontal, são doenças que reabsorvem o osso. A OP é caracterizada pela redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso. Na periodontite, temos uma doença inflamatória que tem como característica a reabsorção do osso alveolar e perda da ligação de tecido mole ao dente, sendo essa uma das causas principais da perda dos dentes nos adultos. Contando que, a perda do osso alveolar é uma característica da periodontite, nos casos de OP severa ou osteopenia, considera-se como um fator agravante (VISHWANATH., et al 2011). Nos últimos anos, houve um crescimento interessante na relação entre a perda óssea por via oral, OP, perda de dentes e doença periodontal. Mas, é tudo muito incerto, devido à diversidade de métodos de estudos para serem feitas as avaliações. Há descrito na literatura, o importante papel da OP no surgimento e progressão da doença periodontal e na perda dental. A desagregação do tecido periodontal, pode estar 27 relacionado com algumas condições sistêmicas que levarão o paciente à OP (VISHWANATH., et al 2011). Quanto mais precoce for a identificação de sinais e sintomas que relacionam a má qualidade óssea e indícios de OP ou qualquer outra doença sistêmica, mais cedo poderá ser determinada uma proposta de tratamento com o intuito de visar a melhoria da qualidade de vida do paciente. Com isso, o objetivo da avaliação não é baseado no diagnóstico específico da OP, e sim consiste na identificação de uma provável correlação da caracterização das paredes corticais do canal da mandíbula em indivíduos que apresentem risco da doença (CAMARGO., 2013). A relação existente entre a densidade mineral óssea e a saúde dentária é um ramo atual de pesquisa. O tratamento e a prevenção da OP podem ser úteis na manutenção da saúde dentária do portador da patologia. A perda óssea e mobilidade dentária e consequente perda dos dentes, é um fator que agrava na vida social dos pacientes. Contudo, o entendimento do metabolismo ósseo é de grande valia para o dentista para que informe o paciente dos riscos da perda óssea sistêmica e bucal (RODRIGUES., et al., 2014). A densitometria óssea por ser um dos exames utilizados para diagnóstico da OP, mas possui um valor financeiro alto e é pouco acessível, muitos dos pacientes não tem conhecimento da existência do mesmo e com isso, pode ocorrer de ter complicações na patologia (RODRIGUES., et al., 2014). Perante os altos gastos da saúde pública com os pacientes vítimas de fraturas e demais complicações da OP, é evidente que haja um programa que previna a doença com métodos mais acessíveis à população para que assim, auxiliem no diagnóstico da OP (RODRIGUES., et al., 2014). 2.7 RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NA OP MANDIBULAR Radiografias panorâmicas são amplamente utilizadas na prática odontológica como também, as periapicais e são empregadas como exames complementares pela facilidade de acesso, como podemos observar na figura 6 (CAMARGO., 2013). 28 Uma das principais causas de morbidade na população idosa, é devido à perda de massa óssea na região oral. A radiografia panorâmica vem sendo utilizada para triagem dos pacientes com doenças ósseas gerais, como a OP (CAMARGO, 2013). Na radiografia, os índices das corticais da mandíbula (espessura e forma da cortical), estão associados com a DMO em geral, do esqueleto. Já os marcadores bioquímicos de remodelação óssea associam-se com o risco de fraturas por OP de homens idosos e mulheres na pós-menopausa. A erosão no córtex da mandíbula que é detectada nas radiografias, também pode ser útil nas mulheres com OP (CAMARGO, 2013). Com base no exposto, a informação da OP na radiografia panorâmica, juntamente com história familiar, informações clínicas e fatores de risco, são extremamente suficientes para verificação de massa óssea em exames de outros sítios ósseos (CAMARGO, 2013). Figura 6: Imagem radiolúcida, cercada por duas linhas radiopacas e canal da mandíbula mostrado em setas. Fonte: (CAMARGO., 2013). Já a tomografia computadorizada (TC), é um método de imagem que nos permite a visualização de estruturas ósseas, por ter como vantagem a reprodução de uma secção do corpo humano. Na odontologia é um meio bastante útil para identificação de processos patológicos, visualização de dentes retidos, diagnóstico de traumas, 29 verificação dos seios paranasais e os leitos para implantes dentários (ALENCAR et al., 2011). A TC possui algumas vantagens sobre a radiografia: as imagens tridimensionais que são formadas a partir de uma série de cortes finos da estrutura interna; quando se trata da diferenciação dos tipos de tecidos, se torna mais sensível, de modo que seja feita uma análise melhor e mais demarcada; e uma possibilidade de manipulação e ajuste da imagem a partir de uma varredura completa, com opção de adaptação de brilho, realce de bordos e aumento de algumas áreas específicas, ajustes de contraste ou escala de cinza. Além de visualizar estruturas anatômicas como seio maxilar, canal mandibular, forame mentual e contorno do processo alveolar (ALENCAR et al., 2011; MILAGRES., 2012). A densitometria óssea por meio do exame absorciometria por dupla emissão de raioX (DEXA), é muito utilizado para o diagnóstico de OP na coluna e quadril e também para avaliação óssea da mandíbula. É um meio não invasivo para os pacientes portadores da OP, sendo que a existência da OP contribui como um fator negativo quando relacionado com os implantes, sendo a densidade óssea a maior responsável quando tratamos dos implantes dentários (MILAGRES, 2012). A Ressonância magnética (RM) é um método de exame diagnóstico que possui imagem seccionada em qualquer plano do corpo humano, sem que haja a radiação ionizante. A imagem por RM é obtida pela interação do núcleo de hidrogênio ao campo magnético intenso e pelos pulsos de radiofrequência. Uma imagem de RM nos permite uma melhor visualização da anatomia da articulação temporo mandibular (ATM) e algumas estruturas associadas, a posição em que o disco articular se encontra e as alterações da cabeça da mandíbula vindas dos processos degenerativos (NUNES, 2013). Com isso, pode ser concluído através de alguns estudos que a obtenção de imagens por tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia quando medida a espessura dos músculos da mandíbula humana, nos mostrou e indicou uma força máxima que um músculo pode exercer. Os autores relataram que quando o 30 músculo estava contraído, tinham uma maior capacidade de reprodução do que aqueles com o músculo relaxado. Por fim, chegaram à conclusão que a ultrassonografia é bastante precisa e reprodutível quando se trata da medição da espessura do músculo masseter e que permite também alterações na espessura do músculo mandibular durante o seu crescimento. Podemos observar na figura 7 e 8 o exame de ultrassom, posição do transdutor e avaliação do exame (VASCONCELOS, 2010). Figura 7: Posição do transdutor na realização do exame de ultrassonografia mandibular de uma paciente com osteoporose. Fonte: VASCONCELOS, 2010. Figura 8: Imagem de uma ultrassonografia do músculo masseter de uma paciente com osteoporose mandibular. Em 1: superfície do transdutor; em 2: ramo da mandíbula; em 3: espessura do músculo masseter (1,15 cm). Fonte: VASCONCELOS, 2010. 31 2.8 PRINCÍPIOS FÍSICOS DO ULTRASSOM O ultrassom é um método diagnóstico de imagem que utiliza ondas sonoras para visualização em tempo real dos órgãos, estruturas e reflexos do organismo. É bastante utilizado por ser um método rápido, de baixo custo, simples e com técnicas pouco invasivas em comparação aos outros exames radiológicos. Apesar dos seus benefícios, pode ocorrer uma divergência em seus resultados, sendo necessária a quantificação da ecogenicidade e da ecotextura (PEIXOTO, et al., 2010). 2.8.1 Comprimento de Onda, Fre quência e Velocidade de Propagação A propagação de um som se dá por meio de uma vibração que vem de uma onda mecânica. No caso do Ultrassom, é gerado uma frequência na qual é superior ao ouvido humano - acima de 20KHz (PEIXOTO, et al., 2010). Entende-se por comprimento de onda (lambda λ), uma distância que é paralela à propagação da mesma entre suas repetições, ou também, dois pontos semelhantes em uma dada onda. Quanto menor for o comprimento da onda, melhor será o resultado da visualização da imagem (PEIXOTO, et al., 2010). Frequência do som é resultante do número de ciclos em um determinado período de tempo, sendo que período é o tempo que se leva para obter um ciclo completo e isolado (RUMACK, et al., 2012). Velocidade de propagação pode ser entendida como a distância que um som percorre em um determinado tempo V = lambida. f, está relacionada com a física do tecido no corpo humano, podem ter uma variação constante independentemente da frequência obtida, e possuem grande formação de artefatos (RUMACK, et al., 2012). 2.8.2 Impedância Acústica A impedância acústica (Z) pode ser definida pelo produto da densidade (p) do meio em que o som está sendo propagado e a sua velocidade (c), resultando em: Z = pc (RUMACK, et al., 2012). 32 Os equipamentos de ultrassom, estão sendo baseados em ecos e na exibição do som que será refletido. Para produção dos ecos, uma interface refletora terá que existir. Em um meio completamente homogêneo, não haverá interfaces para serem refletidas, nesse caso, o nome dado a esse meio é o anecóico (livres de ecos) (RUMACK, et al., 2012). 2.8.3 Reflexão A reflexao que é utilizada no ultrassom é determinada pelas características de uma superfície e o seu tamanho. No caso dos refletores especulares, podemos entender o funcionamento dele como um espelho para o som, que possui uma superfície lisa. Já os refletores difusos, são ecos dispersos, no qual nos mostrará estruturas semelhantes com os tecidos sólidos (RUMACK, et al., 2012). Figura 9: Em A: Refletor especular; em B: refletor difuso. Fonte: (RUMACK, et al., 2012). 2.8.4 Refração É um fenômeno físico que ocorre quando o feixe sonoro não é incidente à interface perpendicular de suas estruturas, que apresentarm uma diferença em dadas velocidades de som, como sendo uma mudança de direção (PEIXOTO, et al., 2010., RUMACK, et al., 2012). A refração é importante por ser causadora de um erro de registro (Figura 10) de uma estrutura em uma imagem de US. Quando o equipamento faz a detecção do eco, ele entende que a fonte desse eco está localizada em um campo de visão que é fixo e parte do transdutor. Se o som sofrer o fenômeno da refração, o eco detectado poderá 33 ter origem de profundidade ou localização diferente da imagem que está sendo mostrada. Com isso, o aumento do ângulo da varredura minimiza o artefato , por ficar perpendicular à imagem (PEIXOTO, et al., 2010., RUMACK, et al., 2012). Figura 10: Passagem do som de um tecido A, com velocidade de propagação acústica (c1), para o tecido B, com VP diferente (c2), há alterações na direção da onda sonora, que é causada pela refração. Fonte: RUMACK, et al., 2012 2.8.5 Atenuação A atenuação pode ser determinada pela eficiência no qual o ultrassom irá penetrar em um tecido especifíco e nos tecidos normais, que pode ter variações consideráveis (RUMACK, et al., 2012). Gráf ico 1: Valor de atenuação para os tecidos normais. Fonte: (RUMACK, et al., 2012). 34 2.9 Equipamento de Ultrassom 2.9.1 Ecogenicidade Tabela 1: Variação da ecogenicidade nos tecidos biológicos. Fonte: Parisoto, 2011. A maior parte dos tecidos biológicos fazem uma transmissão boa das ondas sonoras. O ar, o osso e as estruturas calcificadas tem uma densidade bem diferente dos tecidos moles (pois possuem baixa densidade), não transmitindo bem o som, resultando em uma boa reflexão pelas ondas do ultrassom (PARISOTO, 2011). A maioria das ondas de ultrassom passam pelo líquido e não produz reflexões ou ecos (imagem preta) em seu interior. O gel utilizado para realizar o exame, causa pouca reflexão e pode aumentar a aderência entre o transdutor e o corpo, eliminando o ar entre ambos, classificando as estruturas de acordo com o grau em que se é produzida (PARISOTO, 2011). 2.9.2 Trasmissor Os pulsos de ultrassom são utilizados na maioria das aplicações clínicas por ter disparos breves de energia acústica que serão transmitidos para o corpo. O transdutor ultrassonográfico, é a fonte desses pulsos, que é energizado pela máxima voltagem em momentos precisos de alta amplitude. Essa voltagem máxima utilizada no transdutor, é limitada por algumas normas de segurança restritas à saída acústica em equipamentos de diagnóstico. Uma grande maioria desses equipamentos nos oferece uma atenuação da voltagem de saída (RUMACK, et al., 2012). O transmissor também pode controlar a frequência dos pulsos que serão emitidos pelo transdutor ou a frequência de repetição de pulsos (PRF). A PRF tem a característica de determinar o intervalo de tempo entre os pulsos ultrassonográficos e é importante 35 na delimitação da profundidade a partir dos dados encontrados, tanto no modo-B, quanto no modo Doppler. Os pulsos devem ser espaçados, a fim de permitir a propagação do som, com tempo suficiente, até que a profundidade desejada seja alcançada e retorne antes que o próximo pulso seja enviado (RUMACK, et al., 2012). 2.9.3 Transdutor O transdutor ultrassonográfico é um dispositivo que gera energia mecânica através da excitação elétrica. Pode conter um ou mais elementos piezoelétricos, que quando é aplicado um pulso elétrico, vibram em frequências de ressonância, emitindo dessa forma, o ultrassom. Ele também recebe energia mecânica após uma interação com o meio de propagação, convertendo-a assim, em energia elétrica, da forma que podemos armazenar, processar e visualizar esse sinal (PEIXOTO, et al., 2010). Quando o transdutor é estimulado por diferentes voltagens, através de sua espessura, este vibra. A frequência dessa vibração é determinada pelo material do transdutor, velocidade de propagação e sua espessura. Quando ele é estimulado eletricamente, o resultado é chamado de banda ou faixa de frequências (RUMACK, et al., 2012). A largura de banda, são faixas produzidas pelo trasmissor que será detectada pelo sistema de ultrassom. Está relacionado com o tipo de frequência que cada região do corpo será transmitida através do ultrassom. Essa tecnologica, tem como característica a preservação da assinatura tecidual e informação acústica. Os geradores de feixes da largura de banda possui uma ressalva importante: reduzem os artefatos de granulação pelo processo chamado de composição da frequência (RUMACK, et al., 2012). A formação da imagem pela utilização do ultrassom, é constituída a partir do mapeamento de ondas ultrassônicas que serão refletidas em diferentes níveis de cinza, princípio chamado de pulso-eco. O som produzido será em pulsos, ao invés de ser continuamente. A imagem se forma a partir dos ecos que voltam dos tecidos ao transdutor, após cada pulso (PEIXOTO, et al., 2010). 36 Quando acontece a pulsação do cristal, em torno de dois ou três comprimentos de onda são emitidos em cada pulso, antes que aconteça o bloqueio do transdutor que amortecerá a vibração (PEIXOTO, et al., 2010). Os transdutores são classificados de acordo com o tipo de imagem que irão produzir. Podem ser setoriais, lineares e convexos. Os setoriais podem ser mecânicos ou eletrônicos, já os convexos, apenas eletrônicos. Ambos darão origem a feixes sonoros divergentes de cunha e os lineares, produzem um feixe sonoro de linhas paralelas, que constituirá um campo de imagem retangular (PEIXOTO, et al., 2010). 2.9.4 Modo de exibição dos ecos Os sinais produzidos e processados pelo transdutor vão retornar como ecos e serão analisados no monitor, de acordo com sua amplitude e força. A distância percorrida entre o objeto de estudo e o transdutor, é baseada no tempo que a onda demora para chegar ao objeto, refletir e retornar ao transdutor. Quanto maior for por tempo que o som demorar a chegar ao transdutor, mais distante o objeto se encontra. O eco que é retornado será transformado em impulso elétrico pelo cristal, enviado a um amplificador e mostrado no monitor, que contém intensidades proporcionais à sua energia. Dessa forma, eles serão codificados de diferentes formas: modo-A, modo-B e modo-M (PEIXOTO, et al., 2010). O modo-A é um método unidimensional, baseado na visualização da amplitude do eco em um osciloscópio, será medida a distância percorrida pelo som, é utilizado com menor frequência e mais usado em exames oftálmicos (PEIXOTO, et al., 2010). O modo-B, nos permite uma variação de frequência que será utilizada no computador, ou do índice da imagem. É o método da claridade, mais evidente, possui imagens de melhor qualidade e são formadas a partir de estruturas estáticas, com o índice de imagem mais baixo, como músculo e tendões. O retorno dos ecos é digitalizado e convertido em intensidades de brilho variáveis, em duas dimensões, na escala de cinza e exibidos em um monitor de televisão. Os ecos fortes são muito brilhantes, já os fracos são acinzentados ou pretos. A imagem de retorno no modo-B, é atualizada 37 pelo computador para fornecer uma imagem bidimensional (2D), que caracteriza-se como uma imagem dinâmica ou em tempo real (PEIXOTO, et al., 2010). Para obtenção de imagens com altas resoluções que se movimentam ao longo do tempo, temos o modo-M, que é utilizado em ecocardiogramas. Esse modo regista o tempo no eixo horizontal e a profundidade na vertical. A movimentação dos pontos poderá ser registrada com a relação que possui com o tempo. Os traçados de eco são úteis para avaliação precisa das câmaras e paredes cardíacas (PEIXOTO, et al., 2010). 2.9.5 Artefatos Os artefatos são imagens que não são transmitidas exatamente como a imagem verdadeira da área a ser examinada. Poderá ser superficial, deslocada ou errônea. É um fator muito importante, pois evita falsas interpretações e resultados. O manuseio do transdutor nos assegura um ângulo reto de incidência do feixe de ultrassom, com relação a área de interesse, isso identificará a frequência do eco, a fim de que perceberemos se a imagem é verdadeira ou não (PEIXOTO, et al., 2010). Os artefatos mais comuns nos exames de ultrassom são as imagens em espelho, refração, reforço acústico, reverberação, lobo lateral e sombra acústica. As reverberações são dois ou mais refletores no caminho do som. Um exemplo deste artefato são os ecos internos criados por segmentos intestinais que são preenchidos por gás (PEIXOTO, et al., 2010). 38 Figura 11: Artefato de reverberação. Em A, o artefato criado pela alça intestinal, e em B, imagem esquemática do mecanismo. Fonte: (PEIXOTO, et al., 2010). Doença óssea osteometabólica é uma característica da OP e as manifestações clínicas mais frequentes são a fratura óssea e perda da musculatura. As condições que levam à uma perda óssea no esqueleto facial causam distúrbios na harmonia funcional e eleva desordens temporomandibulares (VASCONSELOS, 2010). O US, quando é utilizado na região da face, possui um valor maior no diagnóstico da patologia. Na área odontológica, possui um alto desempenho e fácil manipulação. É um exame de custo baixo, de fácil repetição e possui uma visualização em tempo real das estruturas. Vem sendo bastante utilizado para complementação dos outros métodos de exames de imagem (BALADI, 2014). 39 3 CONCLUSÃO A osteoporose é uma doença óssea metabólica que deteriora o tecido ósseo e que possui um impacto muito grande na qualidade de vida e sobrevida do idoso por atrapalhar suas atividades funcionais de vida diária. A OP mandibular influencia na condição periodontal por apresentar um quadro clínico de inflamação na gengiva mais elevada do que em pacientes que não são portadores da patologia. A deterioração que acontece no tecido ósseo alveolar, é capaz se sofrer uma reabsorção e devido à baixa formação óssea, ocorre um desequilíbrio. Devido aos diversos fatores que a patologia causa no paciente, temos um método de diagnóstico por imagem, que ajuda no tratamento se descoberta precocemente. O ultrassom não expõe os indivíduos à radiação, sendo seguro, de fácil reprodução do exame e rápido. Com ele, temos a obtenção das imagens sem ter dupla interpretação se usarmos corretamente o transdutor. O ultrassom tem sido cada vez mais utilizado na área da odontologia, por ser rápido, não invasivo, indolor e de custo acessível à população. É uma prática nova, mas que vem sendo bastante usada por não causar danos ao paciente, tendo em vista que a qualidade de vida do paciente sempre deve ser preservada. 40 4 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ALENCAR, B. R. C., et al., Cirurgia oral em pacientes idosos: considerações clínicas, cirúrgicas e avaliações de risco. RSBO. 2011 Apr-Jun;8(2):200-10. ARAÚJO, S. P. A. Alterações morfofisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento do sistema musculoesquelético e suas consequências para o organismo humano. Persp. Online; biol. & saúde, Campos dos Goytacazes, 12 (4), 22-34, 2014. BALADI, G. M. 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