Discussão Clínica - Hospital Escola Álvaro Alvim

Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaClínica- 17/04/2017
Auditório Honor de Lemos SobralSobral- Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Prof. Dr. Alcino Sahid Hauaji
Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2)
R2)
Debatedora: Drª Kassia Piraciaba Barboza (R1)
ANAMNESE
Identificação: Paciente do sexo feminino, 73 anos
de idade, parda, casada, professora aposentada,
natural
e
residente
em
Campos
dos
Goytacazes/RJ, proveniente do PU Saldanha
Marinho.
Queixa principal: “dor no ombro, dor no pescoço e
perda de força nos braços e nas pernas”
ANAMNESE
HDA: Paciente refere que há 4 meses vem apresentando dor
em região de cintura escapular de moderada intensidade,
principalmente a esquerda, em tratamento sintomático e
fisioterápico após acompanhamento com a Ortopedia, sem
melhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal de
aproximadamente 10 Kg em 3 meses. Refere piora das
queixas álgicas há aproximadamente 1 mês associada a
cervicalgia e tetraparesia progressiva com predominância em
dimídio esquerdo. Referida para internação hospitalar após
piora significativa do quadro clínico há 5 dias. Nega febre,
eventos hemorrágicos e sintomas respiratórios.
ANAMNESE
ISDA: Relata constipação intestinal e retenção
urinária.
HPP: Hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto
há 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.
Herpes-Zóster há 8 meses.
Nega HAS, DM e procedimentos cirúrgicos
prévios.
Nega história de tuberculose pulmonar,
hepatites virais e hemotransfusões.
Nega alergias medicamentosas.
ANAMNESE
H. Familiar: Pais falecidos (desconhece as causas).
Irmão com história de neoplasia de cólon.
Sobrinha com história de neoplasia de tireóide.
H. Fisiológica: G1 P1 A0 / Menarca aos 13 anos.
Ciclos regulares. Menopausa aos 51 anos. Nega
uso de contraceptivos orais.
H. Social: Ex-tabagista (30 maços/ano). Etilista
social.
EXAME FÍSICO
Acordada, interagindo com examinador, alternando
períodos
de
orientação
e
desorientação,
emagrecida,
hipocorada
(1+/4+),
acianótica,
anictérica, afebril, eupneica em ar ambiente, sem
adenomegalias palpáveis.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros.
PA: 160 x 100 mmHg
FC: 97 bpm
AR: MV (+) bilateralmente sem RA.
FR: 18 irpm
SO2: 98%
EXAME FÍSICO
ABD: Atípico, flácido, depressível, doloroso a
palpação profunda em região hipogástrica com
formação globosa e tensa nessa região. Fígado
palpável a 4 polpas digitais do RCD. Traube
timpânico, peristalse +
MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsos
diminuídos.
Exame neurológico: Tetraparesia (força muscular
grau 1 em MSE e grau 2 em MSD e MMII).
Hiperreflexia em membros superiores. Sinal de
Babinski positivo.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame
Resultado
Valor de referência
Hemoglobina
12,7 g/dL
13 – 16 g/dL
Hematócrito
37,4%
42 – 52%
Leucócitos
9.410/mm3
4.000 – 11.000/ uL
Plaquetas
262.000
150.000 – 400.000/mm3
VHS
15
Até 20 mm/h
PCR
<6
<6
Glicose
105 mg/dL
70 – 99 mg/dL
Uréia
27 mg/dL
10 – 50 mg/dL
Creatinina
0,6 mg/dL
0,4 – 1,4 mg/dl.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame
Resultado
Valor de referência
Na
141 mEq/L
135 – 145 mEq/L
K
3,9 mEq/L
3,5 – 5,5 mEq/L
Ca
11,4 mg/dL
8,5 – 10 mg/dL
TGO
22 U/L
12 – 38 U/L
TGP
15 U/L
7 – 41 U/L
TAP
12,6”
12”
INR
1,06
1,00
ECG: Normal.
EAS: sem alterações dignas de nota.
Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir
investigação clínica?
Discussão Clínica - Anamnese
• SEXO FEMININO
• 73 ANOS
• HÁ 4 MESES COM DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR DE
MODERADA INTENSIDADE, PRINCIPALMENTE A ESQUERDA
• PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES
• PIORA DA DOR HÁ 1 MÊS ASSOCIADA A CERVICALGIA E
TETRAPARESIA PROGRESSIVA
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA
• HIPOTIREOIDISMO POR TIREOIDITE DE HASHIMOTO HÁ 10 ANOS
• HERPES ZÓSTER HÁ 8 MESES
• NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO) / NEOPLASIA DE TIREÓIDE
(SOBRINHA)
• EX-TABAGISTA (30MAÇOS/ANO)
Discussão Clínica – Exame Físico
•
•
•
•
ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO
EMAGRECIDA
PA: 160 X 100 MMHG
ABD: DOLOROSO A PALPAÇÃO PROFUNDA EM REGIÃO
HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA NESSA
REGIÃO. FÍGADO PALPÁVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.
• MMII: PULSOS DIMINUÍDOS
• TETRAPARESIA (FORÇA MUSCULAR GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM
MSD E MMII). HIPERREFLEXIA EM MMSS. SINAL DE BABINSKI
POSITIVO.
Discussão Clínica – Exames Laboratoriais
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)
HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO
SINAIS QUE DISTINGUEM A ORIGEM DA FRAQUEZA
SINAL
NEURÔNIO MOTOR
SUPERIOR
NEURÔNIO MOTOR
INFERIOR
ATROFIA
Nenhuma
Severa
FASCICULAÇÕES
Nenhuma
Comuns
TÔNUS
Espástico
Diminuído
DISTRIBUIÇÃO DA
FRAQUEZA
Piramidal/regional
Distal/segmentar
REFLEXOS DE
ESTIRAMENTO
MUSCULAR
Hiperativos
Hipoativos/ausentes
SINAL DE BABINSK
Presente
Ausente
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 154
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)
HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO
VIA MOTORA (Descendente) – Primeiro Neurônio Motor
Córtex Motor – Giro pré central
Coroa Radiada
Cápsula Interna
Região Anterior do Tronco Encefálico
Cruzamento na Decussação das Piramides
Funículo Lateral da Medula Espinhal
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII)
HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO
DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR E CERVICALGIA
ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO
Lesão central: MEDULA ESPINHAL CERVICAL OU CÉREBRO
• Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode ser
uma indicação quanto ao local da lesão.
• Uma alteração na atividade mental ou na fala pode indicar que a
lesão é cerebral, e não cervical.
• Não há indicações clínicas claras quanto ao local da lesão e o
examinador deve basear-se nos achados de RM, TC, análise do LCR
ou mielografia para determinar conjuntamente o local e a natureza da
lesão.
ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
ACHADOS ÚTEIS PARA LOCALIZAÇÃO DENTRO DO SISTEMA NERVOSO
SINAIS
CÉREBRO
TRONCO
ENCEFÁLICO
MEDULA
ESPINHAL
Estado mental anormal ou deficiência cognitiva
Convulsões
Fraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabeça e os
membros
Anormalidades dos campos visuais
Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenação difusa, tremor, coreia)
Anormalidades isoladas dos nervos cranianos (únicos ou múltiplos)
Fraqueza “cruzada’’ e anormalidades sensoriais da cabeça e dos membros,
por exemplo, fraqueza da face direita e do braço e perna esquerdos
Dor ou hipersensibilidade no dorso
Fraqueza e anormalidades sensoriais que poupam a cabeça
Achados mistos dos neurônios motores superior e inferior
Nível sensorial
Disfunção esfinctérica
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 2540
Discussão Clínica – Síndrome Piramidal
CAUSAS
• Agudas
Acidente Vascular Encefálico
Trauma
•
Subagudas ou Insidiosas
Esclerose Múltipla
Esclerose Lateral Amiotrófica
Processos Expansivos
- Tumores
- Abscessos bacterianos
- Tuberculose
- Neurotoxoplasmose
Discussão Clínica – Micturição e Doença Neurológica
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA
• ABD:
DOLOROSO
A
PALPAÇÃO
PROFUNDA
EM
REGIÃO
HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA – BEXIGOMA?
“Os distúrbios da micturição são uma característica comum da doença
medular e das lesões da cauda eqüina”
BEXIGA MEDULAR: resulta da lesão medular por trauma, tumor,
esclerose múltipla, etc.
A plenitude vesical não é percebida e o aumento da pressão intravesical
pode ser indicado apenas por sudorese, palidez, espasmos flexores e
aumentos dramáticos na PA. (Nega HAS / PA: 160 x 100 mmHg)
PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter,
c2000. p. 260 - 262
Discussão Clínica – Cervicalgia
73 ANOS + CERVICALGIA + EMAGRECIMENTO +
TETRAPARESIA PROGRESSIVA + PIORA DA DOR
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
Discussão Clínica – Cervicalgia
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário
PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES
EMAGRECIDA
NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO)
NEOPLASIA DE TIREÓIDE (SOBRINHA)
“O emagrecimento clinicamente importante é definido por perdas de 4,5 kg ou
> 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.”
A maioria das causas de EI pode ser classificada em 4 grupos:
1. Neoplasias malignas – GI, hepatobiliares,
pulmonares, mamários, geniturinários e ovarianos.
2. Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas
3. Distúrbios metabólicos
4. Transtornos psiquiátricos
hematológicos,
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 274 275
Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 511
Hipótese Diagnóstica – Metástase Óssea
SÍNDROME PIRAMIDAL – MEDULA ESPINHAL?
+
SÍNDROME CONSUPTIVA – CÂNCER?
COMPRESSÃO NEOPLÁSICA DA MEDULA ESPINHAL?
Hipótese Diagnóstica – Tuberculose Extrapulmonar
O envolvimento neurológico, que ocorre em 10% a 47% dos pacientes, se
não tratado adequada e rapidamente, pode causar danos irreversíveis.
Reativação de focos hematogênicos ou com disseminação a partir de
linfonodos paravertebrais adjacentes.
As vértebras torácicas inferiores e as lombares superiores são geralmente
acometidas no adulto.
Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais
Em alguns pacientes, os sinais e sintomas de doença intracraniana
aparecem antes do câncer sistêmico ser encontrado.
O câncer não pequenas células do pulmão é a lesão primária mais comum
que acarreta metástases cerebrais, mas o melanoma e o câncer de
pequenas células do pulmão têm a maior propensão a enviar metástases
para o cérebro.
Outros: mama, rim e gastrointestinal.
ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 428
Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais
ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50
Condução do Caso
1. Cateterismo Vesical
2. Fosfatase alcalina; LDH; Proteínas totais e frações;
Sorologias:
anti-HIV,
CMV,
Toxoplasmose;
PPD;
Eletroforese de proteínas; PTH
3. Imagem: TC / RM
4. Metástases ósseas? Principais: mama, pulmão e rim, além
de linfoma e mieloma.
5. Rastreamento neoplásico: avaliação ginecológica; TC de
tórax (Câncer de Pulmão); Colonoscopia; USG abdominal
total.
Referência Bibliográfica
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017.
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências.
4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara
Koogan
PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ:
Revinter, c2000. p. 260 – 262
FRENCH, Herbert. French`s diagnóstico diferencial em clinica médica. 13. ed. Rio de Janeiro, RJ:
Médica e Científica, c2002.
OSMANAGIC A, et al. A Rare Case of Pott’s Disease (Spinal Tuberculosis) Mimicking Metastatic
Disease in the Southern Region of Denmark. Am J Case Rep, 2016; 17: 384-388
ROPPER AE, et al. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med 2017; 376:1358-69
Seguimento do Caso
INFORMAÇÕES PRÉVIAS
Paciente vinha em acompanhamento ambulatorial;
CEA (Jun/2016): 65 mcg/L (não fumantes: até 3,0 mcg/L)
(fumantes: até 5,0 mcg/L)
Encaminhada para internação hospitalar com RNM
crânio e coluna cervical (Jun/2016);
Cintilografia Óssea (Jul/2016): lesão osteogênica
em C6 – C7 (Mestástase?)
RNM CRÂNIO
RNM COLUNA CERVICAL
EVOLUÇÃO:
Suporte Clínico e Analgesia;
Corticoterapia (Dexametasona);
Investigação foco primário;
TC tórax, abdome e pelve solicitadas;
Avaliação da Neurocirurgia.
SEGUIMENTO
Outros exames solicitados:
Exame
Resultado
Valor de referência
Proteínas totais
5,7
6,5 – 8,1 g/dL
Albumina
4,3
3,5 – 5,0 g/dL
Globulinas
1,4
1,7 – 3,5 g/dL
TSH
2,88
0,5 – 5,0 mUI/L
T4 livre
0,85
0,5 – 1,5 ng/dL
LDH
627
240 – 480 U/L
FA
56
35 – 104 U/L
TC TÓRAX
TC DE ABDOME E PELVE
TC ABDOME E PELVE
EVOLUÇÃO
Avaliação da Oncologia : Prognóstico ruim –
Radioterapia;
Submetida à video-toracoscopia com realização de
biópsia pleural e pulmonar;
Material encaminhado para o histopatológico;
Realizada radioterapia sobre região cervical.
Melhora parcial da dor / Manutenção do quadro
neurológico.
LAUDO HISTOPATOLÓGICO:
IMUNO-HISTOQUÍMICA:
EVOLUÇÃO:
Paciente em terapia cuidados paliativos;
Neoplasia maligna de pulmão – Doença extensa;
PS: 4
PERFORMANCE STATUS (PS):
0: Assintomático
1: Sintomático em ambulatório
Óbito em novembro/2016.
2: Até 50% do tempo acamado
3: > 50% do tempo acamado
4: Acamado o tempo todo
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME COMPRESSÃO
MEDULAR
CARCINOMA INDIFERENCIADO
DE PEQUENAS CÉLULAS
METASTÁTICO
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Emergência oncológica;
Ocorre em 5 - 10% dos pacientes com câncer;
Mais frequente em neoplasias de pulmão, mama e
próstata;
Coluna vertebral – principal sítio de metástase óssea;
Região torácica é a mais acometida (70%);
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Manifestações clínicas:
- Dorsalgia contínua (piora com o repouso);
- Dor radicular (irradiada);
- Fraqueza muscular progressiva;
- Síndrome piramidal;
- Perda sensorial e parestesias;
- Disfunção esfincteriana (retenção urinária).
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Diagnóstico – RNM com gadolíneo
- Elevada sensibilidade;
- Importante para o diagnóstico diferencial (abscesso,
tuberculoma, hemorragia subdural);
- 10% dos casos – lesões sugestivas de neoplasia de
sítio primário desconhecido.
Lesão lítica
Lesão blástica
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Tratamento:
- Analgesia potente;
- Dexametasona – bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;
- Terapia específica para o tumor primário;
- Má condição clínica: Corticóide + RT + QT;
- Boa condição clínica: Corticóide + Cirurgia + RT +QT.
Referência Bibliográfica
HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.
PAIVA, C. E. CATANEO, A. J. M. GABARRA, R. C. MICHELIN, O. C. O que o emergencista precisa
saber sobre as síndromes de veia cava superior, compressão medular e hipertensão intracraniana.
Revista Brasileira Cancerologia, n. 54, v. 3, 2008. p. 289 -96.
Disponível em:
<http://www.inca.gov.br/rbc/n_54/v03/pdf/revisao_3_pag_289a296.pdf>
SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em:
<https://repositorio.ipcb.pt/bitstream/10400.11/1793/1/Compress%C3%A3o%20medular%20maligna.%2
0Uma%20emerg%C3%AAncia%20em%20Oncologia.pdf>
FAGUNDES, L. A. O que é considerado emergência em radioterapia? Disponível em:
<http://www.sbradioterapia.com.br/pdfs/aulas/arqaulaevento301.pdf>