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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE DA FAMÍLIA
MARIA ISABEL BRAGA MALVEIRA
O CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA MARACANÃ IV
MONTES CLAROS/MG
2013
MARIA ISABEL BRAGA MALVEIRA
O CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA MARACANÃ IV
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de
Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família,
Universidade Federal de Minas Gerais, para obtenção do
Certificado de Especialista.
Orientadora: Profª. Dra. Matilde Meire Miranda Cadete
MONTES CLAROS/MG
2013
MARIA ISABEL BRAGA MALVEIRA
O CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA MARACANÃ IV
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de
Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família,
Universidade Federal de Minas Gerais, para obtenção do
Certificado de Especialista.
Orientadora: Profª. Dra. Matilde Meire Miranda Cadete
Banca Examinadora
Profª. Dra. Matilde Meire Miranda Cadete- Orientadora
Profª. Drª Selme Silqueira de Matos –UFMG- Examinadora
Aprovado em Belo Horizonte, 15 de fevereiro de 2014
RESUMO
A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma condição clínica de alta prevalência e baixas taxas de
controle. É considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças
cardiovasculares, as quais se configuram a principal causa de morte em nosso país e
responsáveis por alta frequência de internações, ocasionando custos elevados. A equipe de
saúde elegeu a falta de controle da Hipertensão Arterial como problema prioritário da área de
abrangência por ter constatado um sub diagnóstico dessa condição, pela falta de
acompanhamento adequado dos pacientes e pela importância desse problema para a saúde
pública. O presente estudo objetivou propor um plano de intervenção para obter o controle da
hipertensão arterial dos hipertensos da área de abrangência da Estratégia de Saúde da Família
Maracanã IV, da cidade de Montes Claros, Minas Gerais. Primeiramente, fez-se pesquisa
bibliográfica na base de dados do SciELO e no acervo da biblioteca virtual do NESCON,
manuais, diretrizes, livros texto a partir dos descritores: hipertensão arterial, atenção primária
à saúde e intervenção. Acreditando no potencial da Atenção Primária à Saúde, o plano de ação
utilizou a metodologia do Planejamento Estratégico Situacional com a finalidade de ajudar a
equipe a melhorar o seu desempenho junto aos usuários. Isto será possível através da
implantação de ações como diagnosticar precocemente e cadastrar os hipertensos, manter a
população bem informada sobre o assunto, estratificar o risco cardiovascular de todos os
usuários diagnosticados como hipertensos e organizar o serviço para melhor atender aos
hipertensos.
Palavras-chave: Hipertensão Arterial. Atenção primária à saúde. Intervenção.
ABSTRACT
The Systemic Hypertension is a clinical condition of high prevalence and low control rates. It
is considered one of the major modifiable risk factors for cardiovascular diseases, which have
become the leading cause of death in our country and responsible for high frequency of
hospitalizations, causing high costs. The health team elected to lack of control of
Hypertension as a priority issue in the area covered by sub had observed a diagnosis of this
condition, the lack of adequate monitoring of patients and the importance of this problem for
public health. This study aimed to propose an action plan for the control of blood pressure of
hypertensive patients the coverage area of the Health Strategy Family IV Maracanã, in the
city of Montes Claros, Minas Gerais. First, there was literature in the SciELO database and
virtual library NESCON, manuals, guidelines, textbooks from the library descriptors:
hypertension, primary health care and intervention. Believing in the potential of Primary
Health Care, the action plan following the methodology of Strategic Situational Planning in
order to help the team improve its performance with users. This will be possible through the
implementation of actions such as early diagnosis and registering hypertensive, keep well
informed on the subject population, stratify the cardiovascular risk of all users diagnosed as
hypertensive and organize the service to better serve hypertensive .
Keywords: Hypertension. Primary health care. Intervention.
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS-
Agentes Comunitário de Saúde
CODEMIG-
Companhia de Desenvolvimento Econômico de Minas Gerais
ESF -
Estratégia de Saúde da Família
IBGE-
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH-
Índice de Desenvolvimento Humano
IDEB-
Índice de Desenvolvimento da Educação Básica
NASF-
Núcleos de Apoio à Saúde da Família
PES-
Planejamento Estratégico Situacional
PIB-
Produto Interno Bruto
PNUD-
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
SIAB -
Sistema de Informações da Atenção Básica
UBS -
Unidade Básica de Saúde
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela 1 - Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medida casual no consultório
para adultos com mais de 18 anos conforme VI Diretrizes Brasileiras de hipertensão-------16
Quadro 1- Priorização de problemas da área de abrangência ESF Maracanã IV -----------19
Quadro2-Proposta de ações para a motivação dos autores -------------------------------------23
Quadro 3 - Plano de Intervenção-------------------------------------------------------------------25
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO __________________________________________________________ 9
2 JUSTIFICATIVA _______________________________________________________ 13
3 OBJETIVOS ___________________________________________________________ 14
4 METODOLOGIA _______________________________________________________ 15
5 REVISÃO DE LITERATURA _____________________________________________ 16
6 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO _________________________________________ 19
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ______________________________________________ 28
REFERÊNCIAS…………………………………………………………………………29
9
1 INTRODUÇÃO
O município de Montes Claros localiza-se no norte de Minas Gerais e conta com
uma população de 361.915 habitantes, com estimativa para 2012 de 370.216 habitantes. A
zona urbana possui um número aproximado de 95567 famílias e 98540 domicílios e a zona
rural apresenta 4746 famílias e 5473 domicílios. Apresenta um Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH) de 0,783 de acordo com o Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD/2000), sendo o 101° maior de todo o estado de Minas Gerais,
415° de toda Região Sudeste do Brasil e o 969° de todo país. A taxa de urbanização
corresponde a 95,2%. A renda média familiar na zona urbana é de 931,59 por família, sendo
255 per capta. Em 2000; 92,77% dos domicílios eram atendidos pela rede geral de
abastecimento de água; 90,04% das moradias possuíam lixo coletado por serviço de limpeza
e 85,52% das residências possuíam rede geral de esgoto ou pluvial conforme dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010).
O Produto
Interno
Bruto (PIB)
de
Montes
Claros
é
o
maior
de
sua
microrregião, destacando-se na área de prestação de serviços. A agricultura é o setor menos
relevante da economia de Montes Claros. A indústria, atualmente, é o segundo setor mais
relevante para a economia do município. A cidade conta com um distrito industrial,
composto por diversas empresas, que possui área de 5,2 milhões de metros quadrados e é
administrado
pela Companhia
de
Desenvolvimento
Econômico
de
Minas
Gerais (CODEMIG). O setor terciário configura-se como a maior fonte geradora do PIB
montesclarense. Grande parte do valor do setor terciário vem do comércio.
Montes Claros apresenta densidade demográfica de 101,41 habitantes por km². Em
relação à alfabetização, há 311.869 pessoas alfabetizadas e 50.046 pessoas não
alfabetizadas. O Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB) médio entre as
escolas públicas de Montes Claros era, no ano de 2009, de 4,85; valor acima ao das escolas
municipais e estaduais de todo o Brasil, que é de 4,0%. O valor do IDH da educação era de
0,872 (classificado como elevado), enquanto o do Brasil é 0,849 (IBGE, 2010).
Montes Claros é pólo macrorregional por oferecer os serviços de saúde ambulatoriais
e hospitalares de maior nível de complexidade e polariza regiões e/ou microrregiões de
saúde. Considerando o Plano de Regionalização de Minas Gerais (2006), a região
assistencial está organizada territorialmente em 9 microrregiões, abrangendo 87 municípios
e uma população de 1.609.862 habitantes. Montes Claros também é pólo microrregional
10
pelo nível de resolubilidade, capacidade de oferta de serviços, acessibilidade e situação
geográfica, polariza 11 municípios da microrregião.
O Programa de Agentes Comunitário de Saúde (ACS) foi implantado, inicialmente, no
ano de 1996. Em 1999, deu-se início à Residência Médica de Saúde da Família e
Comunidade, do Hospital Universitário Clemente de Faria, sendo que neste ano foram
criadas 16 equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF). Nos anos de 2000 a 2004
perpetuou-se a criação dessas equipes, chegando a cobrir mais de 50% do território no ano
de 2009. Atualmente, conta-se com 59 unidades de ESF, 5 Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF), dando apoio a 49 ESF. Em relação aos consultórios odontológicos tem-se:
15 nos centros de saúde, 25 nas escolas estaduais e Municipais, um na Cruz Vermelha e 45
em ESF.
Trabalho na equipe IV da ESF do Maracanã que abrange parte do bairro Maracanã e
parte do bairro Alterosa no município de Montes Claros. A Unidade Básica de Saúde (UBS)
localiza-se na Avenida Brasília, número 538, bairro Maracanã. Estão cadastradas atualmente
692 famílias e um total de 2530 habitantes.
No território do bairro Maracanã encontram-se escolas públicas e particulares,
Unidade Básica de Saúde, consultórios odontológicos particulares, um laboratório, Igrejas
Evangélicas e Católica, espaços sociais e institucionais, praça, quadra poliesportiva,
unidades públicas intersetoriais e um comércio diversificado. Conta com serviços de
transporte público coletivo, rede de telefonia fixa e móvel e coleta municipal de lixo. O meio
de comunicação mais utilizado é a televisão.
Grande parte da comunidade não participa de grupos comunitários e os que
participam se envolvem com grupos religiosos. A parte do bairro denominada de Alterosa,
que é coberta pela ESF Maracanã IV, é uma área mais carente não é contemplada por linha
de ônibus. Ainda possui inúmeras ruas sem asfalto, o que dificulta o acesso dos usuários,
dos profissionais de saúde e demais habitantes. Apesar disso, o meio de transporte mais
utilizado é o ônibus. A doença ou condição referida das pessoas mais prevalente é, de longe,
a Hipertensão Arterial, seguida pela Doença de Chagas e Diabetes Mellitus.
Durante o período inicial de atuação na Equipe de Saúde da Família Maracanã IV e,
após várias reuniões com a equipe e fechamento do Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB), por meio do Planejamento Estratégico Situacional (PES), levantamos uma
lista de problemas da área de abrangência. Diante de tantos problemas, decidiu-se pela
priorização de alguns, na seguinte ordem: grande número de hipertensos mal controlados,
fichas A desatualizadas, falta de um sistema de triagem no acolhimento aos pacientes,
11
estrutura física inadequada para comportar três equipes de saúde e grande número de
tabagistas.
O problema relacionado ao grande número de hipertensos mal controlados foi
escolhido como principal a ser trabalhado em virtude da grande prevalência e importância
em nosso meio, da urgência dessa resolução para evitar suas consequências deletérias e do
fato de a própria equipe de saúde ter capacidade para enfrentamento desse problema.
A hipertensão arterial sistêmica apresenta alta prevalência e baixas taxas de controle,
sendo considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um importante
problema de saúde pública. É responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente
vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação
com o diabetes, 50% dos casos de insuficiência renal terminal (BRASIL, 2006a) A partir de
inquéritos populacionais realizados em cidades brasileiras nos últimos 20 anos, chegou-se a
uma taxa de prevalência da hipertensão arterial sistêmica acima de 30% , segundo a
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade
Brasileira de Nefrologia (SBC; SBH; SBN, 2010).
De acordo com dados do SIAB (2013), da minha área de abrangência no mês de
abril de 2013 há um total de 2390 pessoas cadastradas e, aplicando a porcentagem da
prevalência esperada, de 30%, teríamos em média 717 hipertensos. Entretanto, os dados
revelam 269 hipertensos cadastrados, sendo que 231 são atualmente acompanhados. Isso
mostra que há muitos hipertensos ainda não cadastrados, o que é corroborado pelas
estatísticas dos meus atendimentos até o momento, em que constatei muitos hipertensos
ainda não cadastrados e muitos nem sequer diagnosticados. Pela análise dos prontuários de
alguns hipertensos até o momento, nenhum deles teve seu risco cardiovascular estratificado.
O fato de haver grande número de hipertensos mal controlados pode ser justificado
por vários fatores, muitos deles interligados. Um hipertenso é mal controlado primeiramente
por não ser identificado, não ter sido diagnosticado adequadamente, não ter sido cadastrado.
Sendo assim, esse paciente não tem contato com o serviço de saúde, não é examinado, não
faz uso de medicação ou o faz incorretamente e não é submetido exames de rastreamento. A
dificuldade de se conseguir uma consulta médica e retornos periódicos leva à perda da
continuidade do acompanhamento. Outra causa seria a falta de informação sobre a doença, a
importância de seu tratamento, as mudanças no estilo de vida incluindo alimentação
apropriada e atividade física.
Após análise dessa situação, a equipe de saúde selecionou os chamados “nós
críticos”, ou seja, um tipo de causa de um problema que, quando "atacada" é capaz de
12
impactar o problema principal e efetivamente transformá-lo, conforme apresentado no
Módulo de Planejamento e avaliação de ações em saúde (CAMPOS; FARIA; SANTOS,
2010) Dentre esses foram selecionados: processo de trabalho da equipe de saúde;
informação da população; estratificação de risco cardiovascular e organização do serviço de
saúde.
13
2 JUSTIFICATIVA
A hipertensão arterial sistêmica é um importante problema de saúde pública,
apresentando alta taxa de prevalência em todo o mundo, o que também é observado na área
de abrangência da ESF Maracanã IV. Dados do SIAB (2013) apontam uma prevalência
média de 11% de hipertensos cadastrados, o que não está em concordância com a
prevalência mundial de 30%. Isso chama a atenção para o fato de não estar havendo um
diagnóstico correto nem cadastramento adequado dos usuários hipertensos. A hipertensão é
um fator de risco modificável para doenças cerebrovasculares e, por isso, deve ser
continuamente controlada para evitar consequências deletérias tais como acidente vascular
encefálico e infarto agudo do miocárdio.
No território que abrange a ESF Maracanã IV, observam-se muitos hipertensos
descontrolados, sem acompanhamento adequado, mal informados, muitos ainda nem
identificados. O acompanhamento não é feito de forma sistematizada, a maioria dos
pacientes nunca tiveram seus riscos cardiovasculares estratificados E não há grupos
operativos organizados.
Muitas ações podem ser feitas no âmbito da Atenção Primária a fim de diminuir a
morbidade e mortalidade relacionada à Hipertensão Arterial Sistêmica. Todos esses fatores
motivaram a realização deste estudo e um plano de intervenção para a busca de solução de
tal problema.
14
3 OBJETIVOS
3.1.Objetivo geral:
Propor um plano de intervenção para obter o controle da hipertensão arterial dos
hipertensos da área de abrangência da ESF Maracanã IV.
3.2.Objetivos específicos:
Realizar revisão de literatura para subsidiar a elaboração de um plano de intervenção
com vistas ao controle dos hipertensos da área de abrangência da ESF Maracanã IV;
Diagnosticar e cadastrar todos os hipertensos da área de abrangência;
Informar a população sobre a hipertensão arterial sistêmica;
Estratificar o risco cardiovascular de todos os hipertensos da área;
Reorganizar o serviço para melhor atender os hipertensos da área.
15
4 METODOLOGIA
Inicialmente foi realizado o Planejamento Estratégico Situacional (PES), sendo
utilizada a metodologia da Estimativa Rápida para se chegar aos problemas enfrentados pela
comunidade. Foram realizadas entrevistas com informantes-chaves, indicados pelos agentes
comunitários de saúde (ACS), sendo abordados temas como: história da comunidade,
aspectos sociais e econômicos, principais problemas de saúde, perfil de mortalidade e
atividades de cultura e lazer. Foram devidamente respeitados os critérios éticos nas
entrevistas.
Foi realizada também uma observação ativa da área, tanto nos momentos de ida ao
território para as entrevistas, quanto durante as visitas domiciliares. Foi feita ainda uma
coleta de dados a partir das fichas A dos ACS, do Sistema de Informação da Atenção Básica
(SIAB), notificações epidemiológicas e relatório de produção mensal da equipe.
Foram estabelecidos os problemas mais importantes para a comunidade naquele
momento, sendo priorizado um deles, a Hipertensão Arterial Sistêmica. A partir daí, foram
definidos os nós críticos do problema selecionado e, para cada um foram identificados
resultados e produtos esperados assim como os recursos necessários em todas as situações.
Posteriormente, foram definidos os atores que controlam cada um dos recursos críticos
selecionado se o prazo para que isso ocorra. Por fim, definiu-se o plano operativo, com a
eleição de responsáveis por cada uma das operações e o estabelecimento de prazos para
execução das mesmas.
Após a priorização do problema, foi feita um revisão de literatura sobre o tema
Hipertensão Arterial Sistêmica, com pesquisa bibliográfica, do tipo revisão narrativa,
considerando as revistas indexadas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no Scientific
Eletronic Libray Online (SciELO) bem como no acervo da biblioteca virtual do NESCON,
manuais, diretrizes, livros texto e materiais oferecidos no Curso de Especialização em
Atenção Básica disponibilizados na Plataforma Ágora dados pesquisados nos registros da
própria Unidade Básica de Saúde.
A pesquisa na BVS se utilizou dos descritores: Hipertensão Arterial, Atenção
Primária à Saúde e Intervenção.
A partir do que foi citado, foi possível a realização de um plano de intervenção para
os pacientes atendidos pela ESF Maracanã IV.
16
5 REVISÃO DE LITERATURA
A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma condição clínica que se caracteriza por
níveis elevados e sustentados de pressão arterial. Associa-se muitas vezes a alterações dos
órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas com
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. É considerado o principal
fator de risco para complicações tais como acidente vascular encefálico, infarto agudo do
miocárdio e doença renal crônica. Dados estatísticos revelam que, no Brasil, a prevalência
geral é de 35,8 % nos homens e 30 % nas mulheres, semelhante à de outros países. Um total
de 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais
de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos (SBC; SBH; SBN, 2010).
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte em todo o
mundo, sendo que cada vez mais pessoas morrem anualmente dessas doenças em relação a
qualquer outra causa e, no Brasil, são a primeira causa de morbimortalidade em adultos.
Destaca-se que a Hipertensão Arterial Sistêmica, ao mesmo tempo em que é uma doença
cardiovascular, multiplica o risco para adquirir outras doenças cardiovasculares (SILVA,
CADE, MOLINA, 2012). A mortalidade por doenças cardiovasculares aumenta com a
elevação da pressão arterial a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e
independente (SBC; SBH; SBN, 2010).
A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer
especialidade e demais profissionais da saúde. Considera-se com o hipertenso aquele com
pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior
ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação antihipertensiva (BRASIL, 2006a). O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas
repetidas, sem condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões (SBC; SBH; SBN, 2010).
Tabela 1- Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório, para
maiores de 18 anos.
Classificação
Pressão sistólica (mmHg)
Pressão diastólica (mmHg)
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limítrofe*
130-139
85-89
Hipertensão estágio 1
140-159
90-99
17
Hipertensão estágio 2
160-179
100-109
Hipertensão estágio 3
≥ 180
≥ 110
Hipertensão sistólica isolada
≥ 140
< 90
Observação: Quando as pressões sistólicas e diastólicas situam-se em categorias diferentes, a
maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
* Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura.
Fonte: VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (SBC; SBH; SBN, 2010).
Os procedimentos de medida da pressão arterial são simples e de fácil realização,
mas nem sempre são realizados de forma adequada. É necessário haver o preparo adequado
do paciente, uso de técnica padronizada e de equipamentos calibrados. A aferição pode ser
realizada pelo método indireto com técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro de
coluna de mercúrio ou aneroide devidamente calibrados, ou com técnica oscilométrica pelos
aparelhos semiautomáticos digitais de braço validados (SBC; SBH; SBN, 2010).
Muitos estudos demonstraram que a detecção, o tratamento e o controle da HAS são
fundamentais para a redução dos eventos cardiovasculares (SBC; SBH; SBN, 2010). Por ser
geralmente assintomática, seu diagnóstico e tratamento é frequentemente negligenciado e a
adesão ao tratamento é menor que a esperada, o que determina um controle muito baixo da
Hipertensão Arterial Sistêmica em todo o mundo (BRASIL, 2006a).
De acordo com o Ministério da Saúde, deve-se considerar no diagnóstico da
Hipertensão Arterial Sistêmica, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global
estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos-alvo e as
comorbidades associadas. Na avaliação do paciente hipertenso, a avaliação do risco
cardiovascular é de fundamental importância para orientar a conduta terapêutica e o
prognóstico de cada paciente. Para a estratificação do risco cardiovascular, é necessário
pesquisar a presença dos fatores de risco, das doenças cardiovasculares e das lesões em
órgão-alvo. A classificação de risco de cada indivíduo deve ser avaliada pelo cálculo do
escore de Framingham (BRASIL, 2006a). Trata-se de conhecimento importante a ser
aplicado pelas equipes da estratégia de saúde da família, pois conhecer o risco coronariano
dos portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica pode auxiliar no planejamento e na
avaliação das ações de saúde, melhor direcionando os planos de cuidados a esses portadores
e melhor definindo os intervalos de vigilância e a intensificação das ações de saúde (SILVA,
CADE, MOLINA 2012).
O controle da Hipertensão Arterial Sistêmica depende de medidas farmacológicas e
não farmacológicas. Estima-se que apenas um terço das pessoas acompanhadas em serviços
18
de saúde tem sua pressão arterial mantida em níveis adequados, e isso é justificado pela
insuficiente adesão às mudanças nos hábitos de vida. Estudos revelam uma redução
estatisticamente significante nos valores das pressões arteriais naqueles que adotaram tais
mudanças. Os grupos operativos se configuram como uma ferramenta positiva nesse
contexto, incentivando a adequação de alguns comportamentos, o que promove melhoria dos
níveis pressóricos (OLIVEIRA et al., 2013).
O desafio do controle da Hipertensão Arterial Sistêmica é da Atenção Básica, espaço
prioritário e privilegiado de atenção à saúde que conta com equipe multiprofissional e cujo
processo de trabalho inclui vínculo com a comunidade, favorecendo as ações de prevenção e
promoção de saúde. É importante registrar que a adoção da estratégia Saúde da Família
como política prioritária de atenção básica, por sua conformação e processo de trabalho,
compreende as condições mais favoráveis de acesso às medidas multissetoriais e integrais
que a abordagem das doenças crônicas não transmissíveis exige (BRASIL, 2006b). As ações
educativas promovidas pelos profissionais estimulam o desenvolvimento da autonomia do
individuo e, dessa forma, possibilitam as discussões e orientações quanto a adoção de
mudanças no estilo de vida (OLIVEIRA et al., 2013).
A equipe multiprofissional pode ser formada por todos os profissionais que lidam
com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem,
nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educação física,
musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e
agentes comunitários de saúde. Como a Hipertensão Arterial Sistêmica é uma síndrome
multifatorial, contar com uma equipe multiprofissional de apoio ao hipertenso é conduta
desejável sempre que possível (SBC; SBH; SBN, 2010).
A implementação de medidas de prevenção no manejo da Hipertensão Arterial
Sistêmica representa um desafio para os profissionais e gestores de saúde. No Brasil,
aproximadamente 75% da assistência à saúde da população é feita pelo Sistema Único de
Saúde, enquanto que o Sistema de Saúde Complementar assiste cerca de 46,5 milhões. A
prevenção primária e a detecção precoce são as formas mais efetivas de evitar as doenças e
devem ser consideradas metas prioritárias dos profissionais de saúde (SBC; SBH; SBN,
2010).
19
6 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Após o estudo bibliográfico sobre a hipertensão arterial sistêmica, a sistematização
de conceitos e discussões com a equipe de saúde foi possível a elaboração de um projeto de
intervenção para os usuários hipertensos da ESF Maracanã IV. Foi utilizado o Planejamento
Estratégico Situacional, de acordo com os 10 passos a seguir.
6.1 Primeiro passo: definição dos problemas
Por meio da Estimativa Rápida, foi possível identificar os principais problemas da
área de abrangência da ESF Maracanã IV:
Grande número de hipertensos mal controlados
Fichas A desatualizadas
Falta de um sistema de triagem no acolhimento aos pacientes
Estrutura física inadequada para comportar 3 equipes de saúde
Grande número de tabagistas
6.2 Segundo passo: priorização de problemas
Após a identificação dos problemas foi necessário priorizar um deles, pois
dificilmente todos poderiam ser solucionados ao mesmo tempo. Como critérios para a
priorização considerou-se a importância do problema, sua urgência e capacidade para
enfrentamento, conforme descrito no quadro 1:
Quadro 1: Priorização de problemas da área de abrangência ESF Maracanã IV
Principais
problemas
Grande número
de hipertensos
mal controlados
Importância
Urgência
Seleção
7
Capacidade de
enfrentamento
Parcial
Alta
Fichas A
desatualizadas
Alta
3
Parcial
5
Falta de um
sistema de
triagem no
acolhimento aos
Alta
5
Fora
3
1
20
pacientes
Estrutura física
inadequada para
comportar 3
equipes de
saúde
Grande número
de tabagistas
Alta
5
Fora
2
Alta
4
Parcial
4
6.3 Terceiro passo: descrição do problema selecionado
A hipertensão arterial sistêmica apresenta alta prevalênica e baixas taxas de controle,
sendo considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um importante
problema de saúde pública. A partir de inquéritos populacionais realizados em cidades
brasileiras nos últimos 20 anos, chegou-se a uma taxa de prevalência da hipertensão arterial
sistêmica acima de 30%. De acordo com dados do SIAB da minha área de abrangência do
mês de Abril de 2013 há um total de 2390 pessoas cadastradas e, aplicando a porcentagem
da prevalência esperada, teríamos em média 717 hipertensos. Entretanto os dados revelam
269 hipertensos cadastrados, sendo que 231 são atualmente acompanhados. Isso mostra que
há muitos hipertensos ainda não cadastrados, o que é corroborado pelas estatísticas dos meus
atendimentos até o momento, em que constatei muitos hipertensos ainda não cadastrados e
muitos nem sequer diagnosticados. Pela análise dos prontuários de alguns hipertensos até o
momento, nenhum deles teve seu risco cardiovascular estratificado.
6.4 Quarto passo: explicação do problema
O fato de haver grande número de hipertensos mal controlados pode ser justificado
por vários fatores, muitos deles interligados. Um hipertenso é mal controlado primeiramente
por não ser identificado, não ter sido diagnosticado adequadamente, não ter sido cadastrado.
Sendo assim, esse paciente não tem contato com o serviço de saúde, não é examinado, não
faz uso de medicação ou faça incorretamente, não é submetido exames de rastreamento. A
dificuldade de se conseguir uma consulta médica e retornos periódicos leva à perda da
continuidade do acompanhamento. Outra causa seria a falta de informação sobre a doença, a
importância de seu tratamento, as mudanças no estilo de vida incluindo alimentação
apropriada e atividade física.
21
6.5 Quinto passo: seleção dos nós críticos
O nó crítico é definido como um tipo de causa de um problema que, quando
“atacada”, é capaz de gerar impacto no problema e transformá-lo. Dentre esses foram
selecionados:
Processo de trabalho da equipe de saúde;
Informação da população;
Estratificação de risco cardiovascular;
Organização do serviço de saúde
6.6 Sexto passo: desenho das operações
Foi realizado o desenho das operações para os “nós críticos” do problema, com a
identificação dos produtos e resultados e recursos necessários para a concretização de cada
item.
Processo de trabalho da equipe de saúde: aprimorar o processo de trabalho da equipe de
saúde no sentido de identificar os hipertensos que fazem parte de área de atuação.
Importante realizar aferição da pressão arterial em todas as consultas médicas, treinamento
para técnica correta de aferição da pressão arterial busca ativa dos hipertensos não
acompanhados, cadastramento de todos os hipertensos e atualização dos que já estão
cadastrados
Informação da população: a informar da população sobre a hipertensão arterial sistêmica
através da organização de grupos operativos pelos integrantes da equipe. Tais grupos devem
utilizar recursos interativos, dinâmicas, multimídia para chamar a atenção dos pacientes,
ouvir o que eles sabem a respeito da doença e fornecer todas as informações importantes
para melhor adesão ao tratamento. Realizar os grupos operativos com datas fixas a cada 15
dias, palestras fora da UBS sobre os temas mais questionados.
Estratificação de risco cardiovascular: Todo hipertenso deve ter seu risco cardiovascular
estratificado a fim de que aqueles com risco aumentado tenha um seguimento mais rigoroso
e retornos mais frequentes. Aplicar o escore de Framingham a todos os hipertensos uma vez
por ano em consulta individual.
22
Organização do serviço de saúde: organizar o serviço de saúde para melhor atender os
hipertensos para que eles tenham facilidade de acesso ao serviço. Facilitar marcação de
consultas e retornos, tendo um turno por semana para atender apenas hipertensos, com
horário marcado e maior tempo disponibilizado para consulta, garantir retorno no tempo
adequado sem necessitar de pegar filas, cobrar do gestor sobre medicações anti-hipertensivas
em falta.
6.7 Sétimo passo: identificação dos recursos críticos
Processo de trabalho da equipe de saúde:
Cognitivo: saber reconhecer um hipertenso e se está controlado ou não
Organizacional: cadastrar todos os hipertensos
Político: articulação entre os setores da saúde e adesão dos profissionais
Informação da população:
Cognitivo: conhecimento sobre o tema e formas de transmitir tal conhecimento;
Organizacional: organizar grupos operativos com os hipertensos
Financeiro: adquirir recursos de multimídia, folhetos informativos
Político: articulação intersetorial com o setor de educação
Estratificação de risco cardiovascular:
Cognitivo: conhecimento sobre o escore de framinghan e como aplica-lo Organizacional:
fazer busca ativa dos hipertensos, separar um turno de atendimento para realizar a
estratificação
Financeiro: providenciar tabelas impressas do escore para anexar ao prontuário dos
pacientes
Organização do serviço de saúde
Cognitivo: elaboração do projeto de adequação
Financeiro: aumento da oferta de exames, medicamentos, consultas
Político: recursos para melhor estruturação do serviço
Organizacional: padronizar a oferta de serviço
6.8 Oitavo passo: análise de viabilidade do plano
23
Quadro 2: Proposta de ações para a motivação dos autores
Operações/projetos Recursos
Ator
críticos
Identificar
hipertensos
os
que Motivação
controla
Cognitivo:
estratégica
Secretaria da Favorável
saber
Ação
educação
Apresentar
o
projeto
reconhecer um Secretário de Favorável
hipertenso e se saúde
está controlado
ou não
Organizacional:
cadastrar todos
os hipertensos
Político:
articulação
entre os setores
da
saúde
adesão
e
dos
profissionais
Informar
a Cognitivo:
população sobre a conhecimento
hipertensão
Secretário de Favorável
Não
saúde
necessária
sobre o tema e Setor
de Favorável
formas
de comunicação
transmitir
tal social
conhecimento
Secretaria
Organizacional: educação
organizar
grupos
operativos com
os hipertensos
Financeiro:
de Favorável
é
24
adquirir
recursos
de
multimídia,
folhetos
informativos
Político:
articulação
intersetorial
com o setor de
educação
Estratificar o risco Cognitivo:
Secretário de favorável
Não
cardiovascular
saúde
necessária
de conhecimento
todos os hipertensos sobre o escore
da área
de framingham
e como aplicalo
Organizacional:
fazer
busca
ativa
dos
hipertensos,
separar
um
turno
de
atendimento
para realizar a
estratificação
Financeiro:
tabelas
impressas
do
escore
para
anexar
ao
prontuário dos
pacientes
é
25
Organizar o serviço Cognitivo:
de
saúde
Prefeito
para elaboração
do Municipal
melhor atender os projeto
hipertensos
Favorável
Apresentar
o
projeto
de Secretário de Favorável
adequação
saúde
Financeiro:
Fundo
Indiferente
aumento
da nacional
oferta
de saúde
de
exames,
medicamentos,
consultas
Político:
recursos
para
melhor
estruturação do
serviço
Organizacional:
padronizar
oferta
a
de
serviços
6.9 Nono passo: elaboração do plano operativo
Quadro 3- Plano de Intervenção
Operações/projetos Resultados
Identificar
hipertensos
os
Produtos
Ter todos os
Responsáveis
Realizar aferição da Agentes
4 meses
hipertensos da pressão arterial em comunitários
área
abrangência
de todas
as
consultas de
saúde,
médicas, treinamento médico,
reconhecidos e para técnica correta enfermeiro,
cadastrados
Prazo
de aferição da pressão técnico
arterial busca ativa enfermagem
de
26
dos hipertensos não
acompanhados,
cadastramento
de
todos os hipertensos e
atualização dos que já
estão cadastrados.
Informar
a População
população sobre a mais
hipertensão
Grupos
operativos Médico,
Aprese
bem com datas fixas a enfermeiro,
informada
sobre
cada
15
ntar
dias, técnico
de projeto
sua palestras fora da UBS enfermagem
condição
de sobre os temas mais
saúde
o
em
1
mês.
questionados,
material didático para
distribuir
para
as
famílias
Estratificar o risco Seguimento
cardiovascular
6 meses
de mais rigoroso Framingham a todos Enfermeiro
todos os hipertensos e
da área
Aplicar o escore de Médico,
retornos os hipertensos uma
mais
vez
por
ano
em
frequentes
consulta individual
daqueles com
risco
aumentado
Organizar o serviço Facilitar
de
saúde
o Facilitar marcação de Coordenador
para acesso
ao consultas e retornos, da
melhor atender os serviço
hipertensos
saúde
Aprese
Atenção ntar
de tendo um turno por Básica
em projeto
pelos semana para atender Saúde, médico, em
hipertensos
apenas
hipertensos, enfermeiro,
com horário marcado técnico
e
maior
tempo enfermagem.
disponibilizado para
consulta,
retorno
garantir
no
tempo
o
2
meses.
de Prazo:
3 meses
27
adequado
sem
necessitar de pegar
filas, cobrar do gestor
sobre
medicações
anti-hipertensivas em
falta
6.10 Décimo passo: gestão do plano
O acompanhamento do projeto será feito através de reuniões mensais fixas e reuniões
extras sempre que alguém perceber algum problema ou tiver alguma idéia diferente. As
ações estratégicas devem ser sempre executadas e avaliadas ao mesmo tempo para que os
problemas sejam detectados e corrigidos em menor tempo possível. Deve ser observado se
os prazos estão sendo cumpridos e se os integrantes da equipe estão participando da forma
como foi determinado. Importante também realizar reuniões com a população para saber se
estão satisfeitas com as mudanças e se apresentam alguma sugestão.
28
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Espero que este Plano de Intervenção possibilite trazer uma redução da morbidade e
mortalidade relacionada aos hipertensos da ESF Maracanã IV e melhora na qualidade de
vida dos mesmos. Acredito que a própria equipe de saúde será beneficiada por melhorar seu
trabalho, sua relação com os usuários e por uma facilitação no manejo dos casos mais
complicados.
Durante as etapas de elaboração do projeto, a equipe pôde realizar um diagnóstico
situacional sobre os problemas da área de abrangência da ESF Maracanã IV e refletir sobre
como seu processo de trabalho pode ser melhorado a fim de buscar uma solução para tais
problemas.
O grande número de hipertensos mal controlados foi eleito para este Plano de
Intervenção, o que deve servir de modelo para a equipe realizar outros projetos de
intervenção para os demais problemas identificados.
A utilização do Planejamento Estratégico Situacional permitiu a formulação de
propostas baseadas em evidências e com grande chance de serem resolutivas.
29
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de
Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, Cadernos de Atenção Básica nº.15. 2006a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais Brasília: Ministério da Saúde, - (Cadernos de Atenção Básica; 14) (Série A. Normas e
Manuais Técnicos).2006b.
SILVA, Viviane Rassele., CADE, Nagela Valadão.; MOLINA, Maria Del Carmen Bisi.
Risco coronariano e fatores associados em hipertensos de uma unidade de saúde da família.
Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro. v. 20, n. 4, p.439-44. out/dez. 2012.
OLIVEIRA, Thatiane Lopes. et al. Eficácia da educação em saúde no tratamento não
medicamentoso no tratamento da hipertensão arterial. Acta Paul Enferm, v. 26, n.2, p.17984. 2013
CAMPOS, F. C. C.; FARIA, H. P.; SANTOS, M. A. Planejamento e avaliação das ações
em saúde. Belo Horizonte: NESCON/UFMG, 2010.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Censo
Demográfico de 2010. Disponível em: <http:// www.scielobr.com.br>. Acesso em: 24 dez.
2013
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial. São Paulo: SBC; SBH; SBN, 2010. Disponível em
<http: //www.sbh.org.br/documentos/index.asp.> Acesso em: 14 dez. 2011.