PRO.ANEST.009 - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PRÉ

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND – MEAC
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
PRO.ANEST.009
Revisado em agosto de 2016
Validade 1 ano
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Antônia Maria de Carvalho
Bruno Araújo Silva
Vânia Gracielle da Costa e Silva
INTRODUÇÃO
Segundo a resolução 1802/2006 do Conselho Federal de Medicina (1), recomenda-se que todo paciente
antes da realização de qualquer anestesia seja submetido a Avaliação Pré-Anestésica (APA). Para
procedimentos eletivos, recomenda-se que a APA seja realizada em consulta médica antes da admissão
hospitalar. A APA aumenta o conhecimento do Anestesiologista acerca da condição clínica do paciente,
tornando-se o fundamento principal para elaboração do plano de manejo desse indivíduo no período
perioperatório. Os objetivos primordiais são assegurar que o paciente seja submetido à anestesia para o
procedimento proposto de forma segura e reduzir os riscos de complicações perioperatórias (3). Durante a
avaliação o Anestesiologista pode solicitar avaliação por outros especialistas para obter informações ou serviços
relevantes para o cuidado perioperatório (1-3). Deve-se também obter consentimento livre e esclarecido,
específico para anestesia, e orientar sobre cuidados perioperatórios, esperando reduzir a ansiedade e facilitar
recuperação.
Os testes pré-operatórios podem ser solicitados por vários propósitos, incluindo, mas não limitados a (2):
•
•
•
Identificar uma doença ou desordem que possa afetar o cuidado perioperatório
Avaliar uma doença conhecida, desordem ou tratamento médico ou alternativo que possa influenciar no
perioperatório
Formular planos específicos ou alternativas para o cuidado dos pacientes no perioperatório
Qualquer avaliação, exame ou interconsulta deve ser solicitado no pré-operatório se os benefícios potenciais
de tais procedimentos superarem os malefícios. Uma rotina de solicitação racional de exames pré-operatórios
está associada a redução dos custos, sem comprometimento da qualidade ou segurança. Solicitação
indiscriminada de testes eventualmente detecta alterações clínicas menores, sem relevância para o
perioperatório, aumentando o risco para os pacientes, com atrasos e cancelamentos desnecessários de
procedimentos (4,5).
O objetivo deste protocolo é padronizar a avaliação pré-anestésica nessa instituição, envolvendo os pontos
essenciais da anamnese e exame físico; e sugerir, baseados na literatura médica de relevância mais recente,
uma rotina de solicitação de exames e testes pré-operatórios, individualizada de acordo com as características
do paciente.
No nosso serviço fica estabelecido que deverão ser encaminhados ao ambulatório de APA:
• Pacientes maiores de 50 anos ou de qualquer idade com comorbidades ou história de alergias;
• Pacientes de qualquer idade que se submeterão a procedimentos de longa duração e/ou de alta
complexidade: como, cirurgia oncológica com ressecção ampla, tratamento de endometriose profunda e
mastectomia associada à reconstrução.
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Revisado em agosto de 2016
Validade 1 ano
1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Os pontos essenciais da anamnese e exame físico do paciente estão no formulário de avaliação préanestésica a ser preenchido pelo Anestesiologista responsável. Colocamos em anexo (ANEXO I) algumas
tabelas com informações relevantes para o preenchimento da referida ficha disponibilizada no final deste texto
(ANEXO II).
2. EXAMES COMPLEMENTARES
A solicitação de exames complementares deve ser realizada de forma individualizada. A seguir seguem
algumas recomendações com relação aos exames pré-operatórios mais frequentemente solicitados (2, 3, 4 e 7).
O algoritmo 1, adaptado do ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of
Patients Undergoing Noncardiac Surgery, trata especificamente da avaliação cardiovascular (7). A tabela 8 serve
como referência para solicitação dos exames baseando-se na história e doenças clínicas atuais (3).
2.1. ECG
- Pode ser solicitado em pacientes com idade superior ou igual a 40 anos e obrigatoriamente acima de 50
anos;
- Paciente com doença coronariana, arritmia, doença arterial periférica ou cerebrovascular, doença
cardíaca estrutural, hipertensão arterial sistêmica e diabetes.
- Não é necessário para pacientes de rotina assintomáticos e/ou que se submeterão a procedimentos de
baixo risco
2.2. Hematócrito ou Hemoglobina
-
Extremos de idade – menores de 1 ano e idade > 50 anos
- Procedimentos invasivos (cirurgias de longa duração, endometriose profunda e mastectomia com
reconstrução).
-
Comorbidades
-
História de anemia, sangramento ou outra desordem hematológica
2.3. Provas de coagulação
-
Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
-
Doença renal ou hepática
-
Cirurgias de grande porte ou invasivas com risco de sangramento
2.4. Creatinina
-
Solicitada em pacientes com idade superior a 40 anos, obrigatoriamente aos 50 anos;
- Portadores de HAS, endocrinopatias (como o DM), nefropatia (situação em que deve ser solicitada
também a uréia), insuficiência hepática ou cardíaca, transplantados renais ou uso de drogas nefrotóxicas.
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2.5. Eletrólitos – sódio, potássio, cálcio
- Pacientes em uso de diurético
- Portadores de HAS, Endocrinopatias (como o DM), nefropatia, insuficiência hepática ou cardíaca
- Pacientes que se submeterão a preparo de cólon no pré-operatório.
2.6. Glicemia
- Diabetes Mellitus, doenças do SNC, uso de corticosteroides, idade maior de 50 anos.
2.7. RX de Tórax
- Pacientes com idade superior ou igual a 75 anos;
- Pacientes com avaliação sugestiva de doença cardiorrespiratória
- Tabagismo, IVAS recente (período menor ou igual a 15 dias), Asma ou DPOC debilitantes
Obs.: Idade maior ou igual a 75 anos, fumo, DPOC estável, doença cardíaca estável, IVAS resolvidas não
devem ser consideradas indicações obrigatórias.
A solicitação de exames mais especializados (Ecocardiograma, Teste de esforço, Cintilografia
miocárdica, Espirometria) ou encaminhamento para interconsulta com especialista (Cardiologista,
Pneumologista) fica a cargo do Anestesiologista que realizar a consulta pré-anestésica e com base nos achados
clínicos ou resultado de exames que surgiram complementar a investigação.
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ANEXO I
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Tabela 1: Componentes do exame das vias aérea
Tamanho dos incisivos superiores
Condições dos dentes
Relação entre os incisivos superiores e inferiores
Capacidade de avançar a mandíbula
Distância interincisivos
Visibilidade da Úvula
Presença de pelos faciais densos
Complacência do espaço mandibular
Distância tireomento
Comprimento do pescoço
Circunferência do pescoço
Mobilidade da cabeça e pescoço
Tabela 2: FATORES DE RISCO PARA DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA
Idade > 55 anos
Presença de barba
IMC > 26
História de roncos
Ausência de dentes
Tabela 3: FATORES DE RISCO PARA DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO
Apnéia obstrutivo
Anomalias congênitas da cabeça e pescoço
História de roncos
Artrite reumatóide
Obesidade
Síndrome de Down
Aumento da circunferência cervical (>17
Inabilidade em protuir a mandíbula ou dentes inferiores
polegadas em homem e >16 polegadas em
além dos dentes superiores
mulher)
Distância tireomento > 7 cm com extensão
Deformidades faciais e cervicais decorrentes de cirurgias
cervical máxima
prévias
Índice de Mallampati alto
Irradiação prévia de cabeça ou pescoço
Língua grande
Trauma de cabeça e pescoço
Esclerodermia
Doença ou cirurgia prévia da coluna cervical
MET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tabela 4: EQUIVALENTES METAÓLICOS DE CAPACIDADE FUNCIONAL (3,9)
NÍVEL DE EXERCÍCIO EQUIVALENTE
Comer, trabalhar no computador ou se vestir
Descer escadas, caminhar em casa ou cozinhar
Andar um ou dois quarteirões em terreno plano
Subir uma colina. Correr curta distância. Trabalho pesado em casa.
Subir um lance de escadas, dançar ou andar de bicicleta
Jogar golf ou carregar os tacos de golf
Jogar tênis sozinho
Subir escadas rapidamente ou correr lentamente
Pular corda devagar ou andar de bicicleta moderadamente
Nadar rapidamente ou correr
Esquiar ou jogar basketball
Correr rapidamente por moderadas a longas distâncias
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Tabela 5: Índice de risco cardíaco revisado de Lee (8)
Cirurgia de alto risco (Intra-abdominal, intratorácica ou vascular suprainguinal) – 1 ponto
Doença cardíaca isquêmica (IAM prévio, onda Q patológica, angina ou TE anormal) – 1 ponto
Insuficiência Cardíaca – 1 ponto
Doença Cerebrovascular – 1 ponto
DM necessitando de terapia com insulina – 1 ponto
Creatinina maior que 2mg/dL – 1 ponto
Estratificação (Risco de Mortalidade)
Classe I (0 pontos): 0,4%
Classe II (1 ponto): 1%
Classe III (2 pontos): 7%
Classe IV (3 ou mais pontos): 11%
Tabela 6: DROGAS E TEMPO SE SUSPENSÃO ANTES DO PROCEDIMENTO
Drogas
Tempo
Drogas
Tempo
AAS*
7 dias
ACO
Não interromper
Clopidogrel**
7 dias
Drogas para doença
Não interromper
psiquiátrica
Ticlopidina**
14 dias
Colírios
Usar no dia
Warfarina
4 dias
Drogas para DRGE
Não interromper
Não interromper
Drogas para Asma
Não interromper
ߚ-bloqueadores
iECA e BRA
Individualizar
Corticóides
Não interromper
Diuréticcos
Interromper no dia
Medicamentos tópicos Interromper no dia
Hipoglicemiantes orais
Interromper no dia
Sildenafil ou similares
Interromper 24h antes
Estatinas
Não interromper
Inibidores da COX-2
Não interromper
Digoxina
Não interromper
AINE’s (Não-seletivos) Interromper 48h antes
Drogas para doença
Não interromper
Inibidores da MAO
Não interromper ***
tireoideana
*Continuar se os riscos de eventos cardíacos forem maiores que de sangramento, como, por exemplo,
pacientes com doença coronariana ou cerebrovascular importante.
** Vide recomendações específicas a seguir no caso de portadores de Stent.
*** Selecionar drogas anestésicas com cuidado pelo risco de síndrome serotoninérgica maligna
Tabela 7: Pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea (7)
Procedimento
Tempo para procedimento eletivo*
Angioplastia por balão
14 dias
Angioplastia com stent convencional
30 dias
Angioplastia com stent farmacológico
365 dias**
*Esse tempo é o mínimo recomendado para a descontinuação de terapia antiplaquetária dual.
A suspensão da mesma deve ser evitada se o risco de trombose do stent for maior que o de sangramento.
** Situações em que o risco do atraso adicional do procedimento for maior que o de trombose do stent, a
interrupção da terapia dual pode ser considerada após 180 dias, discutindo-se a conduta com cardiologista
assistente, cirurgião, Anestesiologista e paciente.
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Validade 1 ano
História de IAM
Angina Estável
ICC
HAS
FA
DAOP
Valvopatias
DPOC
Asma
DM
Hepatite Infecciosa
Hepatite por drogas
Tumor hepático
Nefropatia
Doença hematológica
Coagulopatia
AVE
Epilepsia
Tumores
Doenças Vasculares
Câncer
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Doença de Cushing
Doença de Addison
Hiperparatireoidis-mo
Hipoparatireoidis-mo
Obesidade Mórbida
Desnutrição/ Malabsorção
Digoxina
Anticoagulantes
Fenitoína
Fenobarbital
Diuréticos
Corticosteróides
Quimioterapia
AINE’s
Teofilina
Ca
Nível
Drogas.
AST/ALT
FA, Billir
TAP/ Ttpa
Glicemia
Cr
Eletrólitos
HC
Hb/ Ht
RX Tórax.
Diagnóstico Pré-operatório
ECG.
Tabela 8: Solicitação de Exames baseada na História Clínica/Doenças Atuais (3)
x
x
+
x
x
+
x
+
x
+
x
x
*Digox
x
*Teofil
x
+
x
+
x
Prova de função pulmonar se sintomático. Se doença leve e assintomático,
não solicitar.
x
+
x
x
X
X
X
X
X
X
x
x
x
x
X
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
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x
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x
x
x
+
x
x
x
x
x
x
+
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x: solicitar; + pode ser solicitado, ou não, à critério do anestesiologista. Outros testes assim como interconsultas com especialistas serão
solicitados a critério do anestesiologista, baseado em protocolo específico se disponível. *Dosar teofilina ou digoxina nas doenças citas
se o paciente fizer uso das mesmas.
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Validade 1 ano
Algoritmo 1: Avaliação do paciente cardiopata para cirurgia não-cardíaca (7)
Paciente com fatores de risco
ou doença cardíaca conhecida
Cirurgia de
Emergência
Sim
Estratificar risco cardiovascular
e realizar cirurgia
Nã
Tratar conforme guideline
específico
Paciente tem
condição cardíaca
Sim
Nã
O risco de eventos cardíacos
maiores baseado no risco clínico
e cirúrgico é baixo (<1%)
Sim
Realizar cirurgia sem testes
adicionais
Nã
Capacidade
Funcional > 4 METs
Capacidade funcional < 4METs ou
desconhecida. Testes adicionais
modificarão a decisão ou
cuidados perioperatórios?
Solicitar teste de estresse
farmacológico
Sim
Negativo
Positivo
Nã
Realizar cirurgia
Realizar
Cirurgia
Tratar conforme
guidelines
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ANEXO II
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