manual do hospsus - Sesa

MANUAL DO HOSPSUS
PROGRAMA DE APOIO E QUALIFICAÇÃO DE HOSPITAIS PÚBLICOS E FILANTRÓPICOS DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO PARANÁ
Paraná - 2011
Michele Caputo Neto
Secretário de Estado da Saúde
René José Moreira dos Santos
Diretor Geral
Márcia Huçulak
Superintendente de Gestão de Sistemas de Saúde
Antonio Dercy Silveira Filho
Superintendente de Políticas de Atenção Primária
Sezifredo Paz
Superintendente de Vigilância em Saúde
Pythagoras Schmidt Schroeder
Superintendente de Infra Estrutura
2
Equipe Técnica:
Márcia Huçulak
Superintendente de Gestão de Sistemas de Saúde
Marise Gnata Dalcuche
Departamento de Habilitação e Contratualização
Ivete Jaworski Wazur
Divisão de Monitoramento e Avaliação
Maria Emi Shimazaki
Consultora
Colaboração
Ana Maria Perito Manzochi
Ivana Maura Cuquel Kaminski
Vinicius Augusto Filipak
Apoio
Luana Yurye Kira
3
SUMÁRIO
1.
PROGRAMA DE APOIO E QUALIFICAÇÃO DE HOSPITAIS PÚBLICOS E
FILANTRÓPICOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO PARANÁ
5
2.
MAPA ESTRATÉGICO DA SESA
15
3.
MAPA ESTRATÉGICO DO HOSPSUS
16
PAINEL DE BORDO
17
O MONITORAMENTO E A AVALIAÇÃO
19
4.
4.1 DESCRIÇÃO DOS INDICADORES
22
ÁREA DE GESTÃO
22
ÁREA DE ESTRUTURA
24
ÁREA DE PROCESSO
25
ÁREA DE RESULTADO
35
BIBLIOGRAFIA
40
ANEXOS
ANEXO 1 –. Relatório do Programa HOSPSUS
ANEXO 2 - Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação –
Rede de Urgência e Emergência e Rede Mãe Paranaense
ANEXO 3 - Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação Rede de Urgência e Emergência
ANEXO 4 – Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação Rede Mãe Paranaense
ANEXO 5 - Relatório de cirurgias de emergência realizadas dentro de 6 horas
após a admissão do paciente pela unidade de emergência
ANEXO 6 – Relatório de cirurgias de urgência realizadas dentro de 24 horas após
a admissão do paciente pela unidade de urgência
ANEXO 7 – Relatório de atendimento a paciente com indicação de procedimento
cardiológico de urgência
ANEXO 8 - Relatório de pacientes atendidos com classificação de risco
ANEXO 9 - Resolução SESA no. 172/2011
ANEXO 10 - Resolução SESA no. 173/2011
ANEXO 11 – Resolução SESA no. 174/2011
41
41
47
53
57
61
62
63
64
65
72
74
4
1 - PROGRAMA DE APOIO E QUALIFICAÇÃO DE HOSPITAIS PÚBLICOS E
FILANTRÓPICOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO PARANÁ
HOSPSUS - 1ª. Fase 1.1. Introdução
O Governo do Paraná estabeleceu como uma de suas prioridades, na área de saúde, a
reestruturação e melhoria da qualidade hospitalar do SUS, por meio da implantação de um programa
destinado aos hospitais públicos e filantrópicos, que tem condições e capacidade para resolver
problemas de saúde mais complexos e que atuam como referência na região onde estão inseridos.
O Paraná possui 22.849 leitos hospitalares ofertados em 458 hospitais públicos, filantrópicos e
privados que atendem o SUS. Destes, 331 (72,3%) tem menos de 50 leitos. São hospitais que em
geral tem baixa capacidade resolutiva, pela insuficiência da escala adequada, poucos recursos
humanos especializados e baixa agregação tecnológica. Do total dos hospitais do Paraná que
atendem SUS apenas 50 tem mais de 100 leitos, que representam 11% dos hospitais.
O Estado do Paraná, de acordo com o Plano Diretor de Regionalização está organizado em
22 regiões de saúde e 4 macrorregiões, nos municípios sede das regionais de saúde estão
concentrados os recursos assistenciais de maior densidade tecnológica, com maior concentração de
recursos humanos especializados, serviços mais complexos e mais onerosos, são os hospitais com
maior capacidade resolutiva para a grande parte dos problemas de saúde que exigem atenção
hospitalar.
Considerando a necessidade de melhorar o acesso a leitos qualificados, estabelecer um
programa de melhoria da qualidade da assistência, o aumento da eficiência, a eficácia e a eqüidade
do sistema assistencial, a Secretaria de Saúde do Paraná está propondo o HOSPSUS.
O programa estabelece diretrizes e normas para a melhoria do acesso aos leitos hospitalares
resolutivos de acordo com as redes de atenção prioritárias definidas no Plano de Governo Beto
Richa, a Rede Mãe Paranaense e a Rede de Urgência e Emergência.
1.2. Objetivo
O HOSPSUS tem como objetivo melhorar a oferta de leitos hospitalares qualificados em todas
as regiões de saúde do estado, mediante contrato/convênio firmado entre o hospital e a SESA/PR,
contribuindo para o desenvolvimento de um parque hospitalar público e filantrópico no estado, social
e sanitariamente necessário e capaz de:
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a) operar com eficiência;
b) prestar serviços de qualidade que atendam às necessidades e demandas da população;
c) preencher vazios assistenciais;
d) inserir-se nas redes de atenção à saúde prioritárias no estado.
1.3. Estratégias
a) assistencial: conformação de um sistema de saúde que integre dois níveis territoriais: o regional
com auto-suficiência em atenção de media complexidade; e o macrorregional, com auto-suficiência
em atenção de alta complexidade, possibilitando desta forma, a melhoria do acesso diminuindo os
deslocamentos, para os grandes centros, dos cidadãos do Paraná que necessitam de assistência
hospitalar resolutiva;
b) econômica: a alocação de recursos financeiros para melhoria das estruturas físicas e de
equipamentos, para capacitação dos profissionais de saúde, e para a modernização gerencial do
hospital, de acordo com o perfil assistencial que se espera do hospital para a região ou macrorregião;
c) redistributiva: estabelecer um fator de alocação segundo necessidades;
d) gerencial: estabelecer uma lógica contratual por meio da assinatura do contrato/convênio e
elaboração do Plano Operativo entre a SESA/PR e o hospital;
e) educacional: participar de curso de gestão hospitalar e capacitação permanente das equipes dos
hospitais de acordo com o perfil assistencial;
f) parceria com os gestores locais: participação dos gestores locais nas comissões de avaliação do
programa na região e definição da carteira de serviços necessários para o atendimento das
necessidades de saúde da população;
g) cooperação técnica horizontal: por meio da parceira com a FEMIPA e a organização de cursos de
capacitação gerencial possibilita-se a transferência de conhecimentos entre os hospitais participantes
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do programa, a troca de experiências, contribuindo para capacitação de recursos humanos, a
melhoria da qualidade da atenção e do acesso aos usuários.
1.4. Fundamentos conceituais: compromissos de gestão em políticas públicas
O HOSPSUS fundamenta-se no estabelecimento de compromissos entre o hospital e a
SESA/PR. Esses compromissos serão firmados mediante contrato/convênio no qual a Secretaria
repassa um montante de recursos financeiros, e os hospitais se comprometem, em contrapartida, a
promover a melhoria da qualidade da assistência com o cumprimento de metas preestabelecidas pelo
contrato/convênio.
A introdução da lógica contratual na gestão, entre organismos governamentais ou entre estes
e prestadores de serviços, constitui uma importante inovação que vem se estendendo a diversos
âmbitos das políticas públicas. Tal inovação é estruturada em alguns princípios, entre os quais
merecem destaque: o relacionamento entre um principal e um agente, a perspectiva estratégica da
missão das instituições e a gestão orientada à obtenção de resultados.
No Brasil, desde 2004, por iniciativa dos Ministérios da Saúde e da Educação vem ocorrendo
um processo de contratualização dos hospitais universitários vinculados ao SUS, baseado no
estabelecimento de metas relativas a prestação de serviços, ensino e pesquisa. Esse processo foi
estendido aos hospitais filantrópicos da rede SUS, visando ao fortalecimento gerencial e à melhoria
das atividades assistenciais.
Em geral, os contratos têm perspectiva integral, isto é, incluem as áreas programáticas,
referentes ao desempenho final da instituição e as áreas-meio, financeira, de recursos humanos e de
investimentos. Contudo, os mesmos princípios têm sido aplicados em distintas áreas de políticas
públicas e entre diferentes tipos de atores institucionais, na forma de compromissos de gestão,
também chamados compromissos de desempenho, os quais não implicam exatamente um contrato
integral. Tanto contratos integrais de gestão como compromissos circunscritos a alguns âmbitos e de
menor duração temporal modificam as relações interinstitucionais, na medida em que afeta a inércia
na distribuição de recursos segundo orçamento histórico, que estabelecem direitos e deveres entre as
partes e definem mecanismos de prestação de contas e monitoramento dos resultados alcançados.
Tais procedimentos podem ter repercussões positivas para a melhoria da cobertura, da qualidade, da
eficiência e a satisfação dos usuários, com impactos também na prestação de contas e na
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transparência na condução de políticas públicas. A adoção de tal lógica, porém, exige modificar uma
cultura administrativa focalizada no planejamento e no controle exclusivo de atividades e insumos.
A implementação de compromissos de desempenho inclui alguns requisitos importantes por
parte do contratante, entre os quais se destacam:
a) estabelecer os objetivos estratégicos;
b) identificar as medidas de melhoria na gestão;
c) definir os indicadores de desempenho;
d) conhecer previamente as condições dos contratados com relação aos objetivos estratégicos;
e) determinar metas concretas e verificáveis;
f) vincular o montante de recursos às metas;
g) definir e aplicar incentivos e sanções relacionadas ao cumprimento de metas;
h) definir o fluxo de informação, no sentido de garantir sua confiabilidade e a obtenção em tempo
oportuno;
i) realizar o monitoramento contínuo dos compromissos;
j) realizar avaliação periódica da gestão;
k) utilizar a informação do monitoramento e da avaliação para decisões gerenciais: introduzir ajustes,
rever formatos de compromissos;
l) ter real interesse e condições para aplicar tanto as sanções estabelecidas como os incentivos ao
desempenho.
Para que o compromisso de gestão seja implementado com êxito, é fundamental que seja
realizado o acompanhamento da execução dos compromissos, assim como o monitoramento e a
avaliação do programa e da situação dos hospitais.
1.5. Ações Propostas
1.
Implantação do incentivo financeiro para a melhoria das estruturas físicas, de
equipamentos e materiais, modernização gerencial, custeio e qualificação de recursos
humanos para atuarem no Sistema Único de Saúde (SUS). O valor total a ser repassado
é composto de uma parte fixa (50%) e outra variável (50%). O recebimento da parte
variável está condicionado ao cumprimento de metas de desempenho;
2.
Implantação do programa de capacitação permanente na área de gestão hospitalar para
os hospitais participantes do HOSPSUS;
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3.
Implantação de programa de capacitação permanente nas áreas de urgência e
emergência e assistência materno-infantil para os profissionais que atuam nos hospitais
do HOSPSUS;
4.
Elaboração do Plano Operativo pelo hospital, em conjunto com a SESA, contendo os
compromissos, metas e projetos de aplicação dos recursos, de acordo com as propostas
definidas pelo Programa;
5.
Implantação da Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS e as Comissões
Macrorregionais de avaliação do HOSPSUS;
6.
Formalização dos contratos/convênios com os hospitais cujos Planos Operativos forem
aprovados pela Comissão de Estadual de Avaliação do HOSPSUS;
7.
Realizar anualmente pesquisa avaliativa da satisfação dos usuários nos hospitais
participantes do HOSPSUS;
8.
Realizar anualmente seminário de avaliação do HOSPSUS.
1.6. Critérios para seleção dos hospitais participantes do HOSPSUS
Nessa primeira fase do programa a SESA/PR definiu os seguintes critérios para a inclusão
dos hospitais no HOSPSUS:
•
Ser hospital de referência macrorregional e/ou regional;
•
Ser público ou filantrópico, localizado nos municípios-sede das macrorregiões e ou regiões de
saúde do estado do Paraná, definidas no Plano Diretor de Regionalização e/ou em municípios
de localização estratégica para a região;
•
Ter 100 ou mais leitos ativos e ofertá-los ao Sistema Único de Saúde (SUS) regulados pela
Central Estadual de Regulação; e, em caso de inexistência de hospital desse porte na sede da
região, ser o hospital de maior complexidade e porte;
•
Ser referência na região para a atenção de Média e/ou Alta Complexidade;
•
Atender no mínimo 25% de pacientes referenciados de sua região de abrangência, respeitada
a Programação Pactuada Integrada, e ter o perfil e a atuação de âmbito regional
estabelecidos com base no fluxo de atendimento aos usuários do SUS.
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1.7. Monitoramento e Avaliação
O monitoramento e a avaliação do HOSPSUS serão exercidos:
I – pela Coordenação do HOSPSUS SESA-PR;
II – pela Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS; e
III – pela Comissão Regional de Avaliação do HOSPSUS.
O Comitê Regional do HOSPSUS emitirá parecer acerca dos relatórios que serão submetidos
à aprovação da CIB-Regional.
No período compreendido entre a apresentação dos Relatórios e a emissão do parecer pelo
Comitê Regional do HOSPSUS, o repasse dos recursos financeiros será mantido até o máximo de 30
dias após a data prevista para sua apresentação, limitada à liberação de apenas 01 (uma) parcela do
recurso.
Os hospitais que não atingirem as metas deverão justificar o desempenho no relatório.
O sistema de informação e monitoramento do HOSPSUS será composto por dados das
seguintes fontes de informações:
•
Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES)
•
Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS)
•
Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS)
•
Relatórios de acompanhamento da Coordenação do HOSPSUS
•
Relatórios das Centrais de Leitos Municipais e/ou estadual
•
Relatórios de outros sistemas de informações da saúde
1.8.As Comissões
Compete à Coordenação do HOSPSUS, sediada no nível central da SESA-PR:
I - planejar, implantar, executar e monitorar cada competência do HOSPSUS;
II - autorizar o repasse dos recursos financeiros aos hospitais participantes do Programa.
A Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS instituída pela Resolução SESA nº 0173/2011, será
formada por representantes das seguintes áreas/instituições:
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I – Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde – SESA/PR;
II – Superintendência de Vigilância em Saúde /SESA/PR;
III – Superintendência de Políticas de Atenção Primária SESA/PR;
IV – Diretoria de Unidades Próprias – SESA/PR
V – Diretoria de Políticas de Urgência e Emergência – SESA/PR
VI - 02 (dois) representantes do Colegiado dos Secretários Municipais de Saúde – COSEMS/PR.
VII - Federação das Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Beneficentes do Estado do Paraná
– FEMIPA;
VIII – Conselho Regional de Medicina – PR
IX – Conselho Regional de Enfermagem – PR
X – Conselho Estadual de Saúde – 2 representantes segmento usuários
A Comissão Estadual será coordenada pela Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde –
SESA/PR
Compete à Comissão Estadual de Avaliação do HOSPSUS:
I - avaliar e emitir parecer sobre o atendimento às condições exigidas dos hospitais participantes e
sobre os Planos Operativo apresentados pelos hospitais e gestores municipais, trimestralmente;
II - aprovar a alocação de recursos às unidades hospitalares, com base no estudo de fluxo de
atendimento regional e macrorregional aos usuários do SUS-PR;
III – analisar os relatórios das Comissões Regionais;
IV – realizar visitas técnicas aos hospitais
A Comissão Regional de Avaliação do HOSPSUS será formado pelos seguintes áreas/instituições:
I – 2 representantes da Regional de Saúde -SESA/PR
II – 2 representantes do Conselho Regional de Secretários Municipais de Saúde – CRESEMS/PR,
sendo um deles o Secretário Municipal de saúde do município sede da região;
III – 2 representantes do hospital;
IV – 2 Representantes do segmento dos usuários do Conselho Municipal de Saúde do município
onde localiza-se o hospital;
O Comitê Regional será coordenado pelo Diretor da Regional de Saúde.
Compete a Comissão Regional de Avaliação do HOSPSUS:
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I - emitir parecer, consensuado entre os representantes sobre assuntos referentes ao Hospital a fim
de subsidiar as decisões da CIB Regional;
II - submeter seus pareceres à aprovação da CIB-Estadual;
III - realizar visitas técnicas para o acompanhamento e validação da execução dos compromissos
assumidos pelos hospitais; e
IV - analisar e validar os relatórios apresentados pelo Hospital, a cada três meses.
1.9. Incentivo Financeiro
O incentivo financeiro deverá ser calculado utilizando valores per capita diferenciados por
região de saúde, obedecendo ao princípio da eqüidade.
O índice utilizado para definir as populações de cada região será do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística e Tribunal de Contas da União - IBGE/TCU, referente ao ano inicial da
competência.
O incentivo financeiro será repassado às instituições observando os seguintes critérios:
100% da parcela – do 1º. ao 4º. mês,
80% fixo e 20% variável – do 5º. ao 8º. mês, mediante avaliação das metas
60% fixo e 40% variável – do 9º. ao 12º. mês, mediante avaliação das metas
A partir do primeiro ano do programa o incentivo será repassado da seguinte forma:
I - 50% (cinqüenta) do valor total do incentivo será destinado às instituições de forma fixa; e
II - 50% (cinqüenta) de forma variável, ou seja, condicionado ao desempenho alcançado durante a
vigência do Programa, sendo que a avaliação será realizada trimestralmente.
O incentivo financeiro deverá ser aplicado em investimentos, modernização gerencial, custeio
e qualificação de recursos humanos, para atuarem no SUS - PR.
Os investimentos deverão ser prioritariamente, utilizados para o cumprimento do cronograma
definido no Plano Operativo, e de acordo com a implantação de ações e serviços das Redes de
Atenção prioritárias definidas para o hospital integrante do HOSPSUS.
Em caso de execução de obras de construção, reforma ou ampliação, a instituição hospitalar
deverá obter aprovação da Superintendência de Vigilância à Saúde/SESA-PR antes de iniciar a
execução do referido projeto, sob pena de suspensão do repasse dos recursos financeiros.
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As instituições que executarem os recursos financeiros de forma adversa à sua programação
no Plano Operativo serão obrigados a devolvê-los ao Fundo Estadual de Saúde.
1.10. Resultados esperados
A curto prazo:
a) fortalecimento da gestão, com otimização dos processos e equilíbrio financeiro;
b) aumento da resolutividade da instituição com a readequação das instalações, incorporação de
tecnologia e ampliação das atividades assistenciais;
c) fortalecimento das relações Gestor-Hospital-Região e, conseqüentemente, do Sistema Único de
Saúde.
A médio e longo prazo:
a) garantia do atendimento de qualidade da assistência hospitalar, nas regiões do estado do Paraná
contempladas pelo Programa;
b) contribuir para a melhoria do acesso e da assistência à saúde, assegurando a resolutividade em
procedimentos de atenção especializada, de pelo menos um hospital publico ou filantrópico em cada
região;
c) promoção da auto-suficiência em procedimentos de alta complexidade nas macrorregiões;
d) fixação de profissionais em regiões menos atrativas.
1.11. Contratos/Convênios
No HOSPSUS haverá dois tipos de formalização de compromissos, através de:
- Contratos: será celebrado contrato com os hospitais que estão sob gestão estadual (mesmo que o
hospital já seja contratualizado com a SESA será realizado um novo contrato para o HOSPSUS.
- Convênios: será celebrado convênio com os hospitais que estão situados em municípios que tem a
gestão total dos serviços públicos de saúde, o convênio será celebrado diretamente com o hospital.
Tanto o contrato como o convênio estabelecerão a elaboração do Plano Operativo Anual – POA onde estarão definidas as metas específicas de cada hospital e através do qual será feita a avaliação
e o monitoramento. Além disso, o POA estabelecerá a proposta de aplicação dos recursos financeiros
e a contrapartida das instituições participantes do Programa.
Qualquer alteração no POA deverá ser solicitada previamente ao Comitê de Avaliação
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Regional do HOSPSUS e somente será aceita quando aprovada pela CIB-regional.
O acompanhamento do contrato/convênio será realizado mediante apresentação de 03 (três)
relatórios com periodicidade trimestral:
I – Relatório de Acompanhamento;
II – Relatório do Seminário de Avaliação da Competência; e
III – Relatório Circunstanciado.
14
2. MAPA ESTRATÈGICO SESA
15
3. MAPA ESTRATÈGICO HOSPSUS
16
3.1. Painel de Bordo
17
18
4. O Monitoramento e a Avaliação
A proposta do sistema de monitoramento pressupõe:
O acompanhamento tanto dos compromissos e metas estabelecidos entre o hospital e a
SESA PR, decorrente do modelo contratual adotado, quanto de indicadores que, embora não
pactuados, refletem a qualidade da assistência hospitalar.
Além disso, o sistema de monitoramento foi desenhado de modo a permitir: a avaliação periódica da
gestão; a utilização da informação do monitoramento e da avaliação.para decisões gerenciais; a
introdução de ajustes e a revisão dos compromissos.
Para o monitoramento do HOSPSUS é necessário ter presente que:
a) trata-se de um programa de incentivo financeiro a hospitais que compõem a rede SUS no Paraná
para que fortaleçam sua gestão buscando a melhoria da qualidade da assistência, o aumento da
eficiência, a eficácia e a eqüidade do sistema assistencial;
b) o Programa opera com base em compromissos e metas, assumidos periodicamente pelo hospital
participante com o gestor estadual da Saúde.
Os indicadores de desempenho foram agrupados em cinco áreas temáticas que deverão ser
monitoradas pelo Programa. A seleção das áreas temáticas, e os indicadores nelas incluídos, não
pretendem ser exaustivos com relação à complexidade do cuidado hospitalar e às várias dimensões
da qualidade da assistência. As áreas temáticas, com suas respectivas subáreas.
O Hospital deve apresentar o Relatório do Programa HOSPSUS (anexo 11) para a Comissão
Regional de Acompanhamento e Avaliação, no prazo determinado.
A Comissão de Acompanhamento e Avaliação apreciará o relatório e preencherá o Relatório
da Comissão (anexo 8 ou anexo 9 ou anexo 10) com a devida pontuação e o encaminhará à
Comissão Estadual de Acompanhamento e Avaliação do Programa que elaborará a planilha de
pagamento.
O percentual da parcela variável a ser paga é igual ao percentual de pontos atingidos. Para
100% dos pontos atingidos será paga 100% da parcela variável.
ÁREA 1: GESTÃO
Subárea 1.1: Direção
1.1.1 Membros da Direção do Hospital com Especialização em (participando do Curso de) Gestão
Hospitalar
1.1.2 Implementação do Plano Diretor
Subárea 1.2: Gestão administrativo-financeira
1.2.1 Sistema de apropriação de custos implantado
Subárea 1.3: Gestão da informação hospitalar
1.3.1 Censo Hospitalar Diário
1.3.2 Notificação compulsória de doenças e agravos
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ÁREA 2: ESTRUTURA
Subárea 2.1: Informações gerais
2.1.1 Atualização das informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
2.1.2 Licença Sanitária atualizada
Subárea 2.2: Hemoterapia
.2.1 Agencia Transfusional
Subárea 2.3 Unidades de Tratamento Intensivo
2.3.1 Número de leitos de UTI´s no mínimo de 10% dos leitos gerais
Subárea 2.4 - Oferta de Leitos para Central de Leitos/Regulação
2.4.1.Disponibiliza todos os leitos de UTI/SUS para a Central de Leitos/Regulação
2.4.2 Disponibiliza todos os leitos gerais/SUS para a Central de Leitos/ Regulação
ÁREA 3: PROCESSOS
Subárea 3.1: Comissões
3.1.1 Comissão de Revisão de Prontuário
3.1.2 Comissão de Verificação de Óbitos
3.1.3 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
3.1.4 Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT)
Subárea 3.2: Rede Mãe Paranaense
3.2.1 Protocolos clínicos de perinatologia implantado
3.2.2 Existência de Comitê de Mortalidade Materna
3.2.3 Existência de Comitê de Mortalidade Infantil e Fetal
3.2.4 Números de partos realizados a gestantes vinculadas, conforme classificação de risco
Subárea 3.3: Rede de Urgência/Emergência
3.3.1. Serviço de pronto-atendimento 24 horas
3.3.2. Atende SAMU/SIATE
3.3.3. Atendimento com classificação de risco
3.3.4. Percentual de pacientes atendidos na unidade de emergência submetidos à classificação de
risco discriminados por nível de prioridade
3.3.5. Percentual de pacientes atendidos dentro de tempo-limite estabelecido para cada nível de
prioridade
3.3.6. Percentual de cirurgias de emergência realizadas dentro de 24 horas após a admissão do
paciente pela unidade de emergência
3.3.7. Percentual de pacientes com tempo porta balão inferior a 90 minutos
Subárea 3.4: Programa de Humanização
3.4.1 Grupo de Trabalho de Humanização
3.4.2 Ouvidoria
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Subárea 3.5: Segurança do Paciente
3.5.1. Implantada atividade relacionada a segurança do paciente
Subárea 3.6: Produção
3.6.1 Taxa de Cesáreas
3.6.2 Taxa de Cesáreas em primíparas
3.6.3 Tempo médio de permanência geral
3.6.4 Tempo médio de permanência – clínica médica
3.6.5 Tempo médio de permanência – clínica cirúrgica
3.6.6 Tempo médio de permanência – clínica obstétrica
3.6.7 Tempo médio de permanência – Unidade de Tratamento Intensivo- Adulto
3.6.8 Tempo médio de permanência – Unidade de Tratamento Intensivo- Neonatal
3.6.9 Taxa de ocupação
3.6.10 Taxa de ocupação – clínica médica
3.6.11 Taxa de ocupação – clínica cirúrgica
3.6.12 Taxa de ocupação – clínica obstétrica
3.6.13 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Intensivo- Adulto
3.6.14 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Intensivo- Neonatal
3.6.15 Pacientes em lista de espera para procedimento cirúrgico
ÁREA 4: RESULTADOS
Subárea 4.1: Mortalidade
4.1.1 Taxa de mortalidade institucional
4.1.2 Taxa de mortalidade materna hospitalar
4.1.3 Taxa de mortalidade neonatal precoce hospitalar
4.1.4. Taxa de mortalidade perinatal hospitalar
4.1.5. Taxa de mortalidade fetal hospitalar
Subárea 4.2: Notificação de infecções relacionadas a assistência a Saúde (IRAS)
4.2.1 Taxa global de infecção hospitalar
4.2.2 Taxa de infecção hospitalar em cirurgias limpas
4.2.3 Densidade de pneumonia associada à ventilação mecânica
4.2.4 Densidade de infecção primária de corrente sanguínea clínica e confirmada laboratorialmente
4.2.5 Densidade de Infecção urinária associadas à sondagem vesical de demora
Subárea 4.3: Movimentação de pacientes
4.3.1 Taxa de atendimento a paciente referenciado
4.3.2. Taxa de transferência de pacientes entre hospitais
Subárea 4.4: Relação com os usuários
4.4.1 Realização de pesquisa de satisfação de usuários
A definição das áreas temáticas segue a lógica, bastante difundida na literatura especializada, que
propõe avaliar a qualidade do cuidado hospitalar segundo estrutura, processo e resultado. A estrutura
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corresponde aos recursos utilizados (físicos, humanos, materiais, instrumental-normativo e
administrativo e fontes de financiamento); o processo às atividades relativas à organização da
assistência, à produtividade, à produção e utilização de recursos, nos seus aspectos quantitativos e
qualitativos; e o resultado à efetividade do cuidado, entendida como o grau com que a assistência
hospitalar atinge o objetivo de promover a saúde dos indivíduos. As áreas de gestão e relação com
os usuários e a comunidade foram destacadas no monitoramento do HOSPSUS. A gestão devido ao
caráter do programa de promoção da melhoria gerencial. E a área de relação com os usuários e a
comunidade devido a importância do fortalecimento da relação do hospital com os usuários e a
comunidade, atores fundamentais no processo de melhoria da qualidade da assistência.
Os indicadores correspondentes a cada área estão conceituados e buscou-se padronizar o método
de cálculo, a periodicidade e a fonte de informação a ser utilizada pelo hospital.
4.1.DESCRIÇÃO DOS INDICADORES
ÁREA 1: GESTÃO
Esta área agrupa aspectos fundamentais da administração do hospital: direção, gestão
administrativo-financeira e gestão da informação hospitalar.
Subárea 1.1: Direção
Objetivo: verificar a participação da direção no Curso de Especialização em Gestão Hospitalar, bem
como a implementação e atualização de plano diretor do estabelecimento.
Para o desempenho de excelência de um estabelecimento hospitalar é indispensável um corpo
diretivo com visão da missão assistencial da instituição, capacidade de planejamento estratégico e
liderança no exercício da gestão. A liderança é, assim, aspecto-chave nesta subárea, em que se
destacam os instrumentos que permitem a sua implementação e o seu exercício: existência de plano
diretor e especialização em gestão hospitalar da equipe diretiva.
1.1.1 Membros da Direção do Hospital com Especialização em (participando do Curso de)
Gestão Hospitalar do HOSPSUS
Conceito: pelo menos um diretor do estabelecimento participando ou concluído o Curso de
Especialização em Gestão Hospitalar oferecido pelo HOSPSUS.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Assinalar resposta no formulário.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: Coordenação do Curso (freqüência ou certificado).
1.1.2 Implementação do Plano Diretor
Conceito: Instrumento elaborado e implementado pela direção do hospital contendo ações
relacionadas ao desenvolvimento de políticas, ao planejamento estratégico e à organização da
sistemática de governo da Instituição. Possibilidades de resposta:
1ª) Plano Diretor está sendo elaborado pelos membros da direção do hospital que participam do
Curso de Especialização em Gestão Hospitalar, com a apresentação dos produtos das oficinas e a
reprodução das oficinas nos hospitais.
22
Fonte de informação: hospital e coordenação do curso.
2ª) Plano Diretor foi aprovado pela banca de avaliação do curso do Curso de Especialização em
Gestão Hospitalar.
Fonte de informação: hospital e coordenação do curso.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Assinalar resposta no formulário.
Periodicidade: trimestral.
Subárea 1.2: Gestão Administrativo-financeira
Objetivo: Verificar a existência de instrumentos favoráveis à eficiência da gestão administrativofinanceira. As dimensões consideradas são custos hospitalares, estoque, preços, manutenção de
equipamentos e controle interno.
1.2.1 Sistema de apropriação de custos implantado
Conceito: a implantação de um sistema de apropriação de custos pressupõe a existência de equipe
responsável pela alocação de custos incorridos pela instituição nos seus diversos setores em um
determinado período.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Se o hospital possui sistema de custos,
informar o método adotado para apropriar custos, a abrangência do sistema, os setores do hospital
para as quais é feita a apropriação de custos e indicar os subprodutos e seus respectivos valores.
Periodicidade: anual.
Fonte de informação: hospital, relatórios extraídos do sistema.
Subárea 1.3: Gestão da informação hospitalar
Objetivo: verificar a existência de instrumentos que permitam a produção de informação confiável,
periódica e informatizada como insumos estratégicos na gestão hospitalar, especialmente
relacionados à qualidade da assistência. As seguintes dimensões são focalizadas: censo hospitalar e
notificação epidemiológica.
1.3.1 Censo Hospitalar Diário
Conceito: realizar o Censo Hospitalar Diário de acordo com a Portaria nº 312 de 2002 do Ministério
da Saúde.
Referência normativa: Segundo a Portaria nº 312 de 2 de Maio de 2002 da Secretaria de Assistência
à Saúde do Ministério da Saúde, censo hospitalar diário é a contagem e o registro, a cada dia
hospitalar, do número de leitos ocupados e vagos nas unidades de internação e serviços do hospital.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Informar se a instituição faz a contagem de
leitos diariamente e no mesmo horário e informa a Central de Regulação.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: relatório da Central de Leitos/Regulação sobre a disponibilidade de leitos
diários.
23
1.3.2 Notificação compulsória de doenças e agravos
Conceito: o hospital preenche e encaminha as fichas de notificação quando da ocorrência ou da
suspeita de doença ou agravo; e, a ficha de notificação negativa de doenças quando for o caso.
Utiliza os instrumentos padronizados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Referência normativa: A Portaria nº 104/GM, de 25 de janeiro de 2011 do Ministério da Saúde regulamenta a
relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo território nacional
e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: SINAN/Secretaria Municipal de Saúde
ÁREA 2 – ESTRUTURA
Indicadores da estrutura
A Estrutura contempla informações gerais que permitem caracterizar o hospital bem como sua
adesão a programas governamentais.
Subárea 2.1: Informações Gerais
Objetivo: caracterizar o perfil do hospital e contextualizar os compromissos assumidos.
2.1.1 Atualização das informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES)
Conceito: a instituição atualiza, regularmente, seus dados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde (CNES), junto ao Gestor Municipal, de modo a assegurar a veracidade das informações
disponibilizadas na página eletrônica deste cadastro.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Informar a data da última atualização junto
ao Gestor Municipal.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital/ CNES
2.1.2 Licença Sanitária atualizada
Conceito: o hospital possui Licença Sanitária atualizada, emitida pela Vigilância Sanitária sem
restrições.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: anual.
Fonte de informação: cópia da Licença Sanitária atualizada.
Subárea .2: Hemoterapia
Objetivo: Agencia transfusional nos hospitais que realizam no mínimo sessenta cirurgias /mês,
conforme portaria, ou conforme pactuação com o gestor. Utilização de hemocomponentes
preferencialmente da Rede HEMEPAR.
24
2.2.1 Agência transfusional
Conceito: existência de agência transfusional no hospital que realiza mais de sessenta cirurgias/mês,
com condições estruturais de funcionamento.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: anual.
Fonte de informação: Sistema de Informação da VISA.
Subárea 2.3: Unidades de Tratamento Intensivas
Objetivo: Ampliar e adequar as estruturas das UTI’s, disponibilizando os leitos integralmente ao SUS
pela Central de Regulação.
2.3.1 Ampliar o número de UTI´s para no mínimo 10% dos leitos gerais
Conceito: Ampliar o número de UTI´s para no mínimo 10% dos leitos gerais para os hospitais que
ainda não atingem esse percentual.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: CNES/hospital.
2.4. Subárea - Oferta de Leitos para Central de Leitos/Regulação
2.4.1.Disponibiliza todos os leitos/SUS de UTIs para a Central de Leitos/Regulação
Conceito: Disponibilizar todos os leitos de UTI/SUS para a Central de Leitos/Regulação
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: Central de Leitos/Regulação
2.4.2 Disponibiliza leitos gerais/SUS para a Central de Leitos/Regulação
Conceito: relatar o percentual das internações realizadas pelo SUS, na instituição, que foram
reguladas pela Central Estadual de Regulação/Central de Leitos: .
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: Central de Leitos/Regulação.
ÁREA 3: PROCESSOS
Esta área focaliza os processos assistenciais relacionados ao cuidado do paciente para obtenção de
um dado resultado. A gestão dos processos assistenciais exige uma certa padronização dos
procedimentos, que deve servir de orientação contínua para a melhoria do desempenho do hospital.
25
Subárea 3.1: Comissões
Objetivo: caracterizar a existência das comissões no hospital.
3.1.1 Comissão de Revisão de Prontuário
Conceito: comissão de funcionamento obrigatório nos estabelecimentos hospitalares.
Referência normativa: A Resolução 1331/1989 do Conselho Federal de Medicina define o prontuário como “um
conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais
prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privada”. A Resolução nº 1.639/2002 do Conselho
Federal de Medicina regulamenta a Comissão de Revisão de Prontuário.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar as
atas das 2 últimas reuniões. Destacar nas atas enviadas os itens relacionados à organização do
prontuário e à qualidade dos registros.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de Informação: hospital.
3.1.2 Comissão de Verificação de Óbitos
Conceito: comissão de funcionamento obrigatório nos estabelecimentos hospitalares. Destina-se a
análise da mortalidade intra-hospitalar e ao estudo dos fatores associados à sua ocorrência.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar as
atas das 2 últimas reuniões. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos ocorridos durante a
competência divididos por faixa etária.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de Informação: hospital.
3.1.3 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Conceito: comissão de funcionamento obrigatório nos estabelecimentos hospitalares.
Referência normativa: Desde 1997, os hospitais devem manter Programa de Controle de Infecções Hospitalares
(PCIH), que consiste de um conjunto de ações desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas à
redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. A Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar, definida pela Lei nº 9.431 de 6 de janeiro de 1997, integra o PCIH, tendo sido
regulamentada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 2.616 de 12 de maio de 1998.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa, verificar o
documento de nomeação oficial da CCIH e anexar as atas das 2 últimas reuniões. Verificar a
existência de protocolos funcionais, o registro de Educação Continuada com treinamentos internos e
notificação regular no SONIH
Periodicidade: trimestral.
Fonte de Informação: hospital.
26
3.1.4 Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT)
Conceito: as instituições que se enquadrem nos perfis relacionados no art.14 da Portaria GM/MS
26.600/2009, devem constituir formalmente a Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e
Tecidos para Transplantes – CIHDOTT – nos termos do art. 15 e seguintes da mesma Portaria. A
atribuição principal da CIHDOTT é organizar no âmbito intra-hospitalar o protocolo assistencial de
doação de órgãos e tecidos para transplantes.
Referência normativa: Portaria nº 2.600 de 21 de outubro de 2009 e Manual das CIHDOTTs elaborado pela
Central de Transplantes do Paraná com base nas disposições contidas na já citada Portaria, disponível em
www.saude.pr.gov.br, Transplantes.
Método de cálculo: preencher, no mínimo, 8 (oito) dos 11 itens relacionados no Manula das
CIHDOTTs.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de Informação: Central Estadual de Transplantes do Paraná.
Subárea 3.2: Rede Mãe Paranaense
3.2.1 Protocolos clínicos de perinatologia implantado
Conceito: utilização de protocolos como instrumentos que normalizam o padrão de atendimento. O
protocolo clínico deve fornecer elementos de apoio à decisão e ao manejo clínico, além de orientar a
organização do processo de trabalho, estabelecendo fluxos integrados e medidas de suporte,
definindo competências e responsabilidades dos serviços, das equipes e dos profissionais. Sua
aplicação deve resultar em melhoria da qualidade do atendimento, eficiência e efetividade clínica.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa, relacionar o
protocolo implantado.
Periodicidade: trimestral.
onte de informação: hospital.
3.2.2 Existência de comitê de mortalidade materna no hospital
Conceito: existência de comitês de mortalidade materna em funcionamento no hospital.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar as
duas últimas atas. Destacar nas atas a análise dos óbitos maternos, identificando o nome da mãe,
endereço, idade e Unidade de Saúde e Município onde foi realizado o Pré-Natal.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital.
3.2.3 Existência de comitê de mortalidade infantil e fetal no hospital
Conceito: existência de comitê de mortalidade infantil fetal em funcionamento no hospital.
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Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa e anexar as
duas últimas atas. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos infantis e fetais, identificando o
nome endereço, idade, bem como a análise dos óbitos infantis e fetais.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital.
3.2.4
Número de partos realizados em gestantes vinculadas ao hospital de acordo com a
classificação de risco.
Conceito: Atendimento ao parto de gestantes residentes nos municípios para os quais o Hospital é
referência para parto de risco
Método de cálculo: Não há método de cálculo específico.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital e Secretaria Municipal de Saúde
Subárea 3.3: Rede de Urgência e Emergência
3.3.1 Serviço de pronto atendimento funcionando 24 horas
Conceito: manter o serviço de pronto atendimento funcionando 24 horas por dia para atendimento de
urgência/emergência, conforme perfil assistencial pactuado com a SESA.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital, Central de Regulação SAMU/SIATE
3.3.2. Atende SAMU/SIATE
Conceito: Atender ao SAMU/SIATE
Método de cálculo: não há método de cálculo específico.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: Hospital, Central de Regulação SAMU/SIATE
3.3.3. Percentual de pacientes atendidos com classificação de risco
Conceito: pacientes atendidos no Pronto Socorro com classificação de risco discriminados por nível
de prioridade,.
Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo
28
Txpacrisc =n ºde pacientes atendidos c/ classificação risco no PS no mês x 100
n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período
VM =
n ºde pacientes vermelhos no PS no mês x 100
n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período
LJ =
n ºde pacientes laranjas no PS no mês x 100
n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período
AM =
n ºde pacientes amarelos no PS no mês x 100
n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período
VD =
n ºde pacientes verdes no PS no mês x 100
n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período
AZ =
n ºde pacientes azuis no PS no mês x 100
n º total de pacientes atendidos no PS no mesmo período
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital.
3.3.4 Percentual de cirurgias de emergência realizadas dentro de 6 horas após a admissão do
paciente pela unidade de emergência
Conceito: percentual de pacientes atendidos no Pronto Socorro com cirurgia de emergência realizada
em até 6 horas após a admissão
Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo
Txpaccirem: n ºde pacientes em emergência operados em 6 horas no PS no mês x 100
n º total de pacientes cirúrgicos em emergência admitidos no mesmo período
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital.
3.3.5 Percentual de cirurgias de urgência realizadas dentro de 24 horas após a admissão do
paciente pela unidade de emergência
Conceito: número absoluto e percentual de pacientes atendidos no Pronto Socorro com cirurgia de
urgência realizada em até 24 horas após a admissão
Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo
Txpaccirur: n ºde pacientes em urgência operados em 24 horas no PS no mês x 100
n º total de pacientes cirúrgicos em emergência admitidos no mesmo período
29
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital.
3.3.6 Percentual de pacientes com tempo porta-balão inferior a 90 minutos após a admissão do
paciente pela unidade de emergência
Conceito: número absoluto e percentual de pacientes atendidos no Pronto Socorro com tempo portabalão inferior a 90 minutos após a admissão
Método de cálculo: Não há método de cálculo específico. Apresentar relatório proposto no anexo
Txpacporbal: n ºde pacientes com tempo porta-balão < 90 minutos no PS no mês x 100
n º total de pacientes com indicação do procedimento admitidos no mesmo período
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital.
Subárea 3.4: Programa de Humanização
3.4.1 Grupo de trabalho de humanização
Conceito: existência do grupo de trabalho de humanização com implantação pela instituição
das ferramentas e instrumentos de gestão preconizados pela Política Nacional de Humanização.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa anexar atas
das duas últimas reuniões e plano de trabalho anual.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação:hospital
3.4.2 Ouvidoria
Conceito: existência de ouvidoria e ou do serviço/setor de coleta de reclamações e sugestões dos
usuários.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa apresentar
registro das ocorrências e soluções indicadas.
Periodicidade: trimestral
Fonte de informação: hospital
Subárea 3.5: Segurança do paciente
3.5.1 Implantada atividade relacionada a segurança do paciente
Conceito: Atividades de acordo com a Aliança Internacional para a Segurança do paciente, conforme
preconizado pela Organização Mundial da Saúde e ANVISA
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Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa indicar qual
a estratégia implantada e apresentar copia do protocolo de implantação.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: hospital.
Subárea 3.6: Produção
Objetivo: caracterizar o desempenho do hospital no que se refere ao volume de partos e cesáreas
realizadas, ao tempo médio de permanência e a taxa de ocupação de leitos.
3.6.1 Taxa de Cesáreas (txces)
Conceito: relação percentual entre o número de partos cirúrgicos realizados em determinado período
e o número total de partos realizados (normais e cirúrgicos) no mesmo período.
Método de cálculo:
txces = Σ cesáreas realizadas no mês ×100
Σ cesáreas +Σ partos normais no mês
Periodicidade: mensal.
Fonte de informação: SIHD/hospital.
3.6.2 Taxa de Cesáreas em primíparas (txcesprim)
Conceito: relação percentual entre o número de partos cirúrgicos em primíparas e o total de partos
em primíparas em determinado período. Entende-se por primípara a parturiente que deu à luz pela
primeira vez.
Método de cálculo:
txcesprim = Σ cesáreas primíparas realizadas no mês ×100
Σ partos em primíparas (partos normais e cesáreas)
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.3 Tempo médio de permanência geral (tmp)
Conceito: relação entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que tiveram saída do hospital
em determinado período, incluindo os óbitos. Representa o tempo médio em dias que os pacientes
ficaram internados no hospital.
Referência normativa: Portaria nº 312 de 2 de Maio de 2002 da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério
da Saúde. A média de permanência representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no
hospital; é igual à relação entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que tiveram saída do hospital em
determinado período, incluindo os óbitos. Essa medida pode ser afetada pela forma de tratamento das
transferências internas; nesse caso a sugestão é atribuir a permanência de internação à unidade da qual o
31
paciente teve alta. Para o caso da UTI, unidade que tem grande volume de pacientes transferidos, a estatística
deve ser feita separadamente.
Paciente-dia: é a unidade de mensuração da assistência prestada, em um dia hospitalar, a um paciente
internado, devendo o dia de alta somente ser computado quando este ocorrer no dia da internação. A saída do
paciente da clínica/unidade de internação pode se dar por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão,
desistência do tratamento, transferência interna, transferência externa ou óbito. As transferências internas não
são consideradas saídas para os cálculos das estatísticas hospitalares gerais.
Método de cálculo:
tmp = n º pacientes - dia no mês______________
n º de saídas do hospital no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.4 Tempo médio de permanência – clínica médica (tmpcmed)
Conceito: relação entre o número de pacientes-dia na clínica médica em determinado mês e o
número de saídas da clínica médica no mesmo período.
Método de cálculo:
tmpcmed = nº de pacientes/dia na clínica médica no mês
nº de saídas da clínica médica no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.5 Tempo médio de permanência – clínica cirúrgica (tmpccir)
Conceito: relação entre o número de pacientes-dia na clínica cirúrgica em determinado mês e o
número de saídas da clínica cirúrgica no mesmo período.
Método de cálculo:
tmpccir = nº de pacientes / dia na clínica cirúrgica no mês
nº de saídas da clínica cirúrgica no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.6 Tempo médio de permanência – clínica obstétrica (tmpcobs)
Conceito: relação entre o número de pacientes-dia na clínica obstétrica em determinado mês e o
número de saídas da clínica obstétrica no mesmo período.
Método de cálculo:
tmpcobs = nº de pacientes - dia na clínica obstétrica no mês
nº de saídas da clínica obstétrica no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
32
3.6.7 Tempo médio de permanência – Unidade de Tratamento Intensivo - Adulto (tmputi)
Conceito: relação entre o número de pacientes-dia da UTI – Adulto em determinado mês e o número
de saídas da UTI – Adulto no mesmo período.
Método de cálculo:
tmputi = nº de pacientes - dia na UTI - Adulto no mês
nº de saídas da UTI - Adulto no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.8 Tempo médio de permanência – Unidade de Tratamento Intensivo – Neonatal (tmputineo)
Conceito: relação entre o número de pacientes-dia da UTI – Neonatal em determinado mês e o
número de saídas da UTI – Neonatal no mesmo período.
Método de cálculo:
tmputineo = nº de pacientes - dia na UTI - Neonatal no mês
nº de saídas da UTI - Neonatal no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.9 Taxa de ocupação geral (to)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia em determinado mês e o número de
leitos-dia no mesmo período.
Observação: Nos indicadores relativos à Taxa de ocupação, considerar que Leito-dia é a unidade de medida
que representa a disponibilidade de um leito hospitalar de internação por um dia hospitalar. Corresponde aos
leitos operacionais ou disponíveis, incluindo os leitos extras com pacientes internados, o que significa que o
número de leitos-dia pode variar de um dia para outro de acordo com o bloqueio e desbloqueio de leitos e com
a utilização de leitos extras.
Método de cálculo:
To= n º de pacientes / dia no mês x100
n º de leitos / dia no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.10 Taxa de ocupação – clínica médica (tocmed)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na clínica médica em determinado mês
e o número de leitos-dia da clínica médica no mesmo período.
Método de cálculo:
tocmed = n° pacientes/ dia na clínica médica no mês x100
n° leitos / dia da clínica médica no mesmo período
Periodicidade: mensal
33
Fonte de informação: hospital.
3.6.11 Taxa de ocupação – clínica cirúrgica (toccir)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na clínica cirúrgica em determinado
mês e o número de leitos-dia da clínica cirúrgica no mesmo período.
Método de cálculo:
toccir =n º de paciente / dia clínica cirúrgica no mês x100
n º de leito / dia clínica cirúrgica no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.12 Taxa de ocupação - clínica obstétrica (tocobs)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na clínica obstétrica em determinado
mês e o número de leitos-dia da clínica obstétrica no mesmo período.
Método de cálculo:
tocobs =n º de pacientes / dia clínica obstétrica no mêsx100
n º de leitos / dia clínica obstétrica no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.13 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Intensivo – Adulto (touti)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia da Unidade de Tratamento Intensivo –
Adulto em determinado mês e o número de leitos-dia da Unidade de Tratamento Intensivo – Adulto no
mesmo período.
Método de cálculo:
touti =n º de pacientes / dia UTI - Adulto no mês x 100
n º de leitos / dia Uti - Adulto no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
3.6.14 Taxa de ocupação – Unidade de Tratamento Intensivo – Neonatal (toutineo)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes-dia na Unidade de Tratamento Intensivo –
Neonatal em determinado mês e o número de leitos-dia na Unidade de Tratamento Intensivo –
Neonatal no mesmo período.
Método de cálculo:
toutineo =n º de pacientes / dia UTI - Neonatal no mês x100
n º de leitos / dia UTI - Neonatal no mesmo período
Periodicidade: mensal
34
Fonte de informação: hospital.
3.6.15 Pacientes em lista de espera para procedimento cirúrgico eletivo
Conceito: número de pacientes que estão na lista de espera para realização de procedimento
cirúrgico. A manutenção de lista de espera deve conter o tipo de procedimento cirúrgico e indicar o
nome do paciente, a data de inscrição na lista de espera e data de saída da lista devido à realização
do procedimento. A lista de espera deve estar na Regional de Saúde ou na Secretaria Municipal de
Saúde onde o município tiver a gestão total do sistema de saúde
.
Método de cálculo: soma do total de pacientes inscritos na lista de espera para o procedimento
cirúrgico, na data de preenchimento do relatório.
Periodicidade: trimestral.
Fonte de informação: Regional de Saúde ou SMS.
ÁREA 4: RESULTADOS
Os resultados se referem à efetividade da assistência hospitalar, entendida como o grau com que o
cuidado hospitalar produz os resultados esperados. Dadas às dificuldades de se medir diretamente
qual o impacto da assistência sobre o restabelecimento do estado de saúde do indivíduo, foram
selecionados indicadores que expressam, de forma aproximada, a efetividade da assistência
hospitalar. Três dimensões foram focalizadas: mortalidade hospitalar; segurança no provimento do
cuidado, aferida pelas taxas de infecção hospitalar; e movimentação dos pacientes em relação a
transferência entre hospitais.
4.1: Mortalidade
Objetivo: medir os resultados dos serviços hospitalares em termos de estado de saúde dos pacientes
utilizando taxas de mortalidade institucional, materna, neonatal precoce, perinatal e fetal.
4.1.1 Taxa de mortalidade institucional (txmi)
Conceito: relação percentual entre o número de óbitos ocorridos no hospital após 24 horas de
internação no mês e o número de saídas no mesmo período, no hospital.
Método de cálculo:
txmi = nº de óbitos ocorridos no hospital após 24 horas de internação no mês x 100
nº de saídas no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
4.1.2 Taxa de mortalidade materna hospitalar (txmmh)
Conceito: relação percentual entre número de óbitos em obstetrícia no período e o número de
pacientes obstétricos com alta no mesmo período, no hospital.
Método de cálculo:
txmmh = nº de óbitos em obstetrícia no mês no hospital
nº total de pacientes obstétricos com alta no mês
x 100
Periodicidade: mensal
35
Fonte de informação: hospital.
4.1.3 Taxa de mortalidade neonatal precoce hospitalar (txmneo)
Conceito: relação percentual entre número de óbitos de recém nato com 0 a 6 dias de vida
completos, em determinado período, e o número de nascidos vivos, no mesmo período, no hospital
Método de cálculo:
txmneo = nº de óbitos de recém nato de 0 a 6 dias no mês x 100
nº de nascidos vivos no mês
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital.
4.1.4. Taxa de mortalidade perinatal hospitalar (txmper)
Conceito: relação por mil nascimentos entre número de óbitos ocorridos no período perinatal e o
numero de nascimentos totais no mesmo período, no hospital.
O período perinatal começa em 22 semanas completas (ou 154 dias) de gestação ou 500 gramas de peso ou
25 cm de estatura e termina aos seis dias completos após o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias de vida
(período neonatal precoce). Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e os óbitos fetais. De maneira
geral, reflete a ocorrência de fatores vinculados à gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como
as condições de acesso a serviços de saúde e a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recémnascido.
Método de cálculo
Txmper = no. de óbitos fetais (22 semanas de gestação e mais) de óbitos de crianças de 0 a 6 dias
completos de vida
_________________________________________________________________ X 100
No. de nascimentos totais (nascidos vivos + óbitos fetais de 22 semanas e mais)
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital
4.1.5. Taxa de mortalidade fetal hospitalar (txmfet)
Conceito: relação por mil nascimentos entre o número de óbitos fetais (ocorridos a partir da 22ª
semana completa de gestação, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a
partir de 25cm), no período e o número de nascimentos totais (nascidos vivos + óbitos fetais) no
mesmo período, no hospital.
Método de cálculo:
Txmfet =
no. de óbitos fetais (154 dias, peso > ou igual 500gr ou >25cm)
_______________________________________________________ X 100
no. de nascimentos totais (nascidos vivos + óbitos fetais)
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital
36
Subárea 4.2: Notificação de infecções relacionadas à assistência a Saúde (IRAS)
Objetivo: Utilizar os critérios de diagnóstico de infecção relacionada a assistência a saúde (IRAS)
publicados pela ANVISA para as infecções relacionada a procedimentos invasivos (infecções
relacionadas a sonda vesical, ventilação mecânica e catéter venoso central).
Observação: para hospitais sem UTI informar os indicadores que não no sistema SONIH no formulário em
anexo com exceção do indicador 4.2.3
4.2.1 Taxa global de infecção hospitalar (txIH)
Conceito: relação entre o número de episódios de infecção hospitalar em determinado mês e o total
de entradas ou saídas no mesmo período.
Método de cálculo:
txIH = n º . de episódios globais de infecção hospitalar no mês x 100
n º de entradas ou saídas no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar).
4.2.2 Taxa de infecção hospitalar em cirurgia limpa (txCL)
Conceito: relação percentual entre o número de episódios de infecções hospitalares em cirurgia limpa
em determinado mês e o total de cirurgias no mesmo período.
Método de cálculo:
txCL = nº de episódios de infecção hospitalar em cirurgias limpas no mês x 100
nº de total de cirurgias no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar).
4.2.3 Densidade de pneumonia associada a ventilação mecânica (dPAV)
Conceito: relação entre o número de pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica pelo
número de pacientes com ventilação mecânica-dia no mesmo período.
Método de cálculo:
dPAV = n º de episódios de pneumonia em ventilação mecânica no mês x 1000
n º total de pacientes com ventilação mecânica no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar).
4.2.4 Densidade de infecção primária de Corrente Sanguínea (dIPCS-sepse clínica)
Conceito: relação entre o número total de pacientes com infecção primária de corrente sanguínea e o
número de pacientes com cateter central dia em determinado mês.
37
Método de cálculo:
dIPCS-sepse = n º de total de pacientes com IPCS no mês x 1000
n º de pacientes com cateter central-dia no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital
4.2.5 Densidade de infecção primária de Corrente Sanguínea confirmada laboratorialmente
(IPCSL)
Conceito: relação entre o número total de pacientes com infecção primária de corrente sanguínea e o
número de pacientes com cateter central-dia em determinado mês.
Método de cálculo:
dIPCS-sepse = n º de total de pacientes com IPCS no mês x 1000
n º de pacientes com cateter central-dia no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar).
4.2.6 Densidade de infecção urinária associada à sondagem vesical de demora (ITU)
Conceito: relação entre o número total de pacientes com infecção urinárias associadas à sondagem
vesical de demora e o número de pacientes com sonda vesical dia em determinado mês.
Método de cálculo:
dITU = n º de total de pacientes com IITU no mês x 1000
n º de pacientes com sonda vesical dia no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: SONIH (Sistema de Informação de Infecção Hospitalar).
Subárea 4.3: Movimentação de pacientes
Objetivo: verificar os resultados dos serviços hospitalares para a solução do problema do paciente.
Serão mensuradas as transferências externas em resposta às necessidades que demandam níveis
de complexidade inexistente no hospital e a taxa de atendimento a pacientes referenciados por outros
municípios.
4.3.1 Taxa de atendimento a paciente referenciado (txref)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes referenciados por outros municípios em
determinado mês e o número total de pacientes atendidos no hospital no mesmo período.
Método de cálculo:
txref = n º de pacientes referencia dos por outro município no mês x 100
n º total de pacientes atendidos no hospital no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: SIHD
38
4.3.2. Taxa de transferência de pacientes entre hospitais (txtph)
Conceito: relação percentual entre o número de pacientes transferidos a outros hospitais em
determinado mês com a finalidade de receber outra modalidade de assistência e o número total de
pacientes atendidos no hospital no mesmo período.
Método de cálculo:
txtph = n º de pacientes transferidos para outro hospital no mês x 100
n º de total de pacientes atendidos no hospital no mesmo período
Periodicidade: mensal
Fonte de informação: hospital
Subárea 4.4: Relação com os usuários
4.4.1 Realização de pesquisa de satisfação de usuários
Conceito: realização de pesquisa de satisfação de usuários com periodicidade anual.
Método de cálculo: não há método de cálculo específico. Em caso de resposta afirmativa, anexar o
formulário da pesquisa e indicar o mês de apresentação dos resultados.
Periodicidade: anual
Fonte de informação: hospital.
39
BIBLIOGRAFIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA; ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE
ACREDITAÇÃO. Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde.
Brasília, 2010.
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA. CQH: Programa de Controle da Qualidade do atendimento
médico-hospitalar.São Paulo, 2011.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Pro- Hosp Belo Horizonte, Manual do Programa de
Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG, março - 2007. Disponível em:
<http:// www.saude.mg.gov.br>. Acesso em: agosto de 2011.
40
ANEXOS
ANEXO 1- Relatório Programa HOSPSUS
Relatório do Programa HOSPSUS
Período de: _____/ _____/ _____ a _____/ _____/ _____
Entidade:
CNPJ:
CNES:
Nome do responsável pela instituição:
Função/Cargo:
Município:
Telefone:
(
)
RS:
Fax:
(
)
E-mail:
Área 1. Indicadores de Gestão
1.1 Subárea - Direção
1.1.1 Membros da Direção do Hospital com Especialização em (participando do) Curso de
Gestão Hospitalar (CGQ)
( ) Sim
( ) Não
Considerar para este item membros da Direção do Hospital participando do CGQ do HOSPSUS
1.1.2. Implementação do Plano Diretor do Hospital (PDH)
O PDH está sendo elaborado pelos membros da direção do Hospital que participam do CGH
( ) Sim
( ) Não
Considerar para este item que os participantes do CGH estão apresentando os produtos das Oficinas no CGH e estão
reproduzindo as Oficinas no Hospital
O PDH foi aprovado pela banca de avaliação do CGH
41
( ) Sim
( ) Não
1.2 Subárea – Gestão administrativo-financeira
Sistema de apropriação de custos implantado.
( ) Sim
( ) Não
Apresentar comprovante de inscrição em um Banco de Preços ou planilha comparativa entre o preço praticado e o
consultado no Banco de Preço cadastrado.
1.3 Subárea – Gestão da Informação Hospitalar
1.3.1 Censo Hospitalar Diário realizado e informado a Central de Leitos/Regulação
( ) Sim
( ) Não
Apresentar relatório da Central de Leitos/Regulação sobre Censo Hospitalar Diário
1.3.2 Realiza notificação compulsória de doenças e agravos
( ) Sim
( ) Não
Apresentar relatório emitido pela Secretaria Municipal de Saúde, a partir dos dados do Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (SINAN), no período da competência, e a declaração do Gestor Municipal comprovando a notificação de
100% dos agravos.
Área 2. Indicadores de Estrutura
2.1 Subárea - Informações Gerais
2.1.1 Atualização das informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
( ) Sim
( ) Não
Apresentar declaração do Gestor informando que as informações disponibilizadas no CNES são fidedignas à
realidade da instituição.
2.1.2 Licença Sanitária atualizada
( ) Sim
( ) Não
Apresentar cópia da Licença Sanitária atualizada
2.2 Subárea – Hemoterapia
2.2.1 Possui Agência Transfusional de acordo com a legislação
( ) Sim
( ) Não
Se não possui apresentar justificativa ou prazo para implantação: __________________________________
2.3 Subárea – Unidades de Tratamento Intensivo
2.3.1 Ampliar o número de UTIs para no mínimo 10% dos leitos gerais
( ) Sim
( ) Não
Justificar ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.4. Subárea - Oferta de Leitos para Central de Leitos/Regulação
2.4.1.Disponibiliza todos os leitos de UTI/SUS para a Central de Leitos/Regulação
42
( ) Sim
( ) Não
Apresentar relatório da Central de Leitos/Regulação sobre a disponibilidade dos leitos.
2.4.2. Disponibiliza todos os leitos/SUS para a Central de Leitos/Regulação: relatar o percentual das
internações realizadas pelo SUS, na instituição, que foram reguladas pela Central Estadual de
Regulação.
Percentual de Internações
Geral
Mês
Mês
Mês
Mês
00/11
00/11
00/11
00/11
Média
META (%)
Área 3. Indicadores de Processo
3.1 Subárea – Comissões
3.1.1 Comissão de Revisão de Prontuário
( ) Sim
( ) Não
Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comissão de Revisão de Prontuário. Destacar nas atas enviadas os itens
relacionados à organização do prontuário e à qualidade dos registros.
3.1.2 Comissão de Verificação de Óbitos
( ) Sim
( ) Não
Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comissão de Verificação de Óbitos. Destacar nas atas enviadas a
análise dos óbitos ocorridos durante a competência divididos por faixa etária.
3.1.3 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
( ) Sim
( ) Não
Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Destacar nas atas
enviadas os itens relacionados às ações relativas ao controle e ao monitoramento das infecções.
3.1.4. Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante – CIHDOTT ativa
( ) Sim
( ) Não
Apresentar atas das 2 últimas reuniões da CIHDOTT.
3.2 Subárea – Rede Mãe Paranaense
3.2.1. Protocolos clínicos de perinatologia implantado
( ) Sim
( ) Não
Apresentar cópia do protocolo
3.2.2. Existência de Comitê de Mortalidade Materna
( ) Sim
( ) Não
Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comitê. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos ocorridos
durante a competência.
43
3.2.3 Existência de Comitê de Mortalidade Infantil e Fetal
( ) Sim
( ) Não
Apresentar atas das 2 últimas reuniões da Comitê. Destacar nas atas enviadas a análise dos óbitos ocorridos
durante a competência.
3.2.5
Número de partos realizados em gestantes vinculadas ao hospital de acordo com a classificação de risco.
Partos
Alto risco
Risco habitual
Mês
Mês
Mês
Mês
00/11
00/11
00/11
00/11
Média
Meta
Média
Meta
3.3 Subárea – Rede de Urgência e Emergência
3.3.1. Serviço de pronto-atendimento 24 horas. ( ) Sim
3.3.2. Atende SAMU/SIATE. ( ) Sim
( ) Não
( ) Não
3.3.3. Percentual de pacientes atendidos com classificação de risco
Mês
Mês
Mês
Atendimentos
00/11
00/11
00/11
Pacientes atendidos com
classificação de risco
Mês
00/11
OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 7 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS
3.3.4 Percentual de cirurgias de emergência realizadas dentro de 6 horas após a admissão do paciente pela
unidade de emergência
Mês
Mês
Mês
Mês
Média
Meta
Atendimentos
00/11
00/11
00/11
00/11
Cirurgias de emergência realizadas
dentro de 6 horas após admissão
OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 4 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS
3.3.5 Percentual de cirurgias de urgência realizadas dentro de 24 horas após a admissão do paciente pela unidade
de emergência
Mês
Mês
Mês
Mês
Média
Meta
Atendimentos
00/11
00/11
00/11
00/11
Cirurgias de emergência realizadas
dentro de 24 horas após admissão
OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 5 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS
44
3.3.6 Percentual de pacientes com tempo porta-balão inferior a 90 minutos após a admissão do paciente pela
unidade de emergência
Atendimentos
Pacientes atendidos com tempo
porta-balão < 90 minutos
Mês
Mês
Mês
Mês
00/11
00/11
00/11
00/11
Média
Meta
OBS.: utilizar para este cálculo o relatório do anexo 6 do Manual de Monitoramento e Avaliação do HOSPSUS
3.4 Subárea – Programa de Humanização
3.4.1 Possui Grupo Técnico de Humanização
( ) Sim
( ) Não
Apresentado atas das duas últimas reuniões do GTH realizadas (devidamente assinadas).
3.4.2. Tem Ouvidoria implantada no Hospital
( ) Sim
( ) Não
Apresentado registro de denúncias e resoluções.
3.5 Subárea – Segurança do Paciente
3.5.1. Implantada atividade relacionada a segurança do paciente
( ) Sim
( ) Não
Relatar qual a atividade e quando foi implantada _________________________________________
Apresentar protocolo da atividade implantada.
3.6 Subárea – Produção
Indicadores
Mês
00/11
Mês
00/11
Mês
00/11
Mês
00/11
Média
Meta (%)
Taxas de Cesáreas
3.6.1Taxa de Cesárea
3.6.2.Taxa de Cesárea em
primíparas
Tempo Médio de Permanência
3.6.3. TMP – geral
3.6.4. TMP – clínica médica
3.6.5 TMP – Clínica cirúrgica
3.6.6. TMP – Clínica obstétrica
3.6.7 TMP – UTI adulto
3.6.8 TMP – UTI neonatal
Taxa de Ocupação
3.6.9. TO – geral
3.6.10 TO – clínica médica
45
3.6.11. TO – Clínica cirúrgica
3.6.12 TO – Clínica obstétrica
3.6.13 TO – UTI adulto
3.6.14 TO – UTI neonatal
3.6.15. Há lista de espera de pacientes para cirurgias eletivas.
( ) Sim
( ) Não
Apresentado lista de espera de pacientes para cirurgias eletivas (do município ou regional de saúde).
Relatar qual os três tipos de cirurgias mais procurados: ___________________________________
Área 4. Resultados
Mês
Indicadores
Mês
Mês
Mês
00/11 00/11 00/11 00/11
Média
Meta (%)
4.1 Subárea – Mortalidade
4.1.1 Taxa de mortalidade institucional
4.1.2 Taxa de mortalidade materna hospitalar
4.1.3 Taxa de mortalidade neonatal precoce hospitalar
4.1.4. Taxa de mortalidade perinatal hospitalar
4.1.5. Taxa de mortalidade fetal hospitalar
4.2 Subárea – Notificação de infecções
relacionadas a assistência a Saúde (IRAS)
4.2.1. Taxa global de infecção hospitalar
4.2.2. Taxa de infecção hospitalar em cirurgia
limpa
4.2.3. Densidade de pneumonia associada a
ventilação mecânica
4.2.4 Densidade de infecção primária de corrente
sanguínea (sepse-clínica)
4.2.5 Densidade de infecção primária de corrente
sanguínea confirmada laboratorialmente
4.2.6 Densidade de infecção urinária associada à
sondagem vesical de demora
46
4.3 Subárea – Movimentação de Pacientes
4.3.1. Taxa de atendimento a paciente
referenciado
4.3.2. Taxa de transferência de pacientes entre
hospitais
4.4. Subárea – Relação com usuários
4.4.1. Realiza pesquisa de satisfação de usuários?
( ) Sim
( ) Não
Apresentar resultado da ultima pesquisa.
Área 5. Investimentos
5.1. Relatar se houve destinação de recursos de investimentos - equipamentos do HOSPSUS, através
do quadro abaixo.
Descrição do equipamento
Quantidade
Valor unitário
Valor total
5.2. Relatar se houve destinação de recursos de investimentos – obra do HOSPSUS, através do quadro
abaixo
Descrição da obra
M2
Valor unitário
Valor total
5.3. O Hospital apresenta algum projeto de investimento para o HOSPSUS?
47
Data ______/ _________/___________
Nome legível ____________________________________________________
Assinatura do responsável pelo relatório ___________________________________________
(rubricar todas as páginas do relatório)
48
ANEXO - 2
Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - RUE/RMP
50
51
52
ANEXO – 3
Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - Rede de Urgência e Emergência
53
54
55
56
ANEXO - 4
Relatório da Comissão Regional de Acompanhamento e Avaliação - Rede Mãe Paranaense
57
58
59
60
ANEXO – 5
Relatório de Cirurgias de Emergência realizadas dentro de 6 horas após a admissão do paciente pela
unidade de emergência
61
ANEXO – 6
Relatório de Cirurgias de Urgência realizadas dentro de 24 horas após a admissão do paciente pela
unidade de Urgência
62
ANEXO- 7
Relatório de atendimento a paciente com indicação de procedimento cardiológico de urgência
63
ANEXO – 8
Relatório de pacientes atendidos com classificação de risco
64
ANEXO - 9
66
67
68
69
70
71
ANEXO – 10
72
ANEXO -11
73
74
75