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Tratamento fisioterapêutico para gonartrose
Nayara Barbosa Santiago Souza¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia Traumato–Ortopédica com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila
Resumo
Este documento relata sobre a degeneração da articulação do joelho, que é conhecida como
gonartrose. Tal articulação é de suma importância para o membro inferior, já que fornece
estabilidade e mobilidade para todos os aspectos da cinemática. Como o joelho é uma
articulação que suporta peso está muito susceptível a ter alterações degenerativas, como por
exemplo, a artrose.
A gonartrose pode causar séria incapacidade para o indivíduo, já que com o decorrer dos
anos, a degeneração da articulação (diminuição do espaço articular, presença de osteófitos,
constante atrito mecânico), a fraqueza e encurtamento dos músculos ligados ao joelho,
alterações proprioceptivas e conseqüentes dores fortes impossibilitam o paciente a realizar
suas atividades funcionais.
O tratamento fisioterapêutico é de grande relevância para a melhora deste paciente, tendo
como objetivos, amenizar o quadro álgico, diminuir a solicitação da articulação do joelho,
dar maior mobilidade à articulação, facilitar maior nutrição da cartilagem, diminuir rigidez
e fraqueza muscular. São utilizadas técnicas de terapia manual, como por exemplo, a
crochetagem, mobilização e decoaptação articular, liberação de fáscias, além da
eletrotermoterapia. Num estágio mais avançado do tratamento o paciente faz exercícios de
cinesioterapia resistiva e mecanoterapia, possibilitando ao paciente executar suas atividades
dentro da normalidade.
Palavras-chave: Gonartrose; Dor; Tratamento fisioterapêutico.
Abstract
This document reports about the degeneration of the knee’s articulation, known as
gonarthrosis. That articulation is very important for the inferior member, since it provides
stability and mobility for all the aspects of cinematics. As the knee is one articulation that
bears weight, it is very susceptible of having degenerative variations, like arthrosis.
The gonarthrosis can cause serious disability to an individual, once, over the years, the
degeneration of articulation (reduction of joint space, presence of osteophytes, constant
mechanical friction), the instability and shortening of muscles connected to the knees,
proprioceptive changes and, consequently, severe pain, unable the patient of doing his
functional activities.
The physiotherapy treatment has a great relevance for the improvement of this patient, aiming
to ease the painful board, to reduce the application of the knee’s articulation, to give a
greater mobility to the articulation, to facilitate a better cartilage nutrition, to reduce rigidity
and muscles’ weakness. Some manual therapy techniques are used, for example, the
crochetage, the mobilization and joint decoaptation, liberation of fascias, besides the electrothermotherapy. In a further stage of the treatment, the patient does restrictive kinesiotherapy
exercises and mechanotherapy, enabling him to execute his activities regularly.
Keywords: Gonarthrosis; Pain; Physiotherapy treatment.
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1. Introdução
A artrose de joelho, conhecida por gonartrose, é um dos tipos mais frequentes de artose e é
caracterizada pelo desgaste da articulação do joelho, que envolve o fêmur, a tíbia e a patela.
Geralmente, seu acometimento é por desgaste natural da articulação por uso, mas pode ser
também secundário a outras lesões, como fraturas, osteonecrose, ou algum outro tipo de
acometimento em tal articulação. Muitas vezes, ela é ocasionada pela má posição estrutural
das articulações do joelho.
Clinicamente, ela se apresenta com um quadro álgico progressivo no joelho, agravando-se aos
esforços e à movimentação excessiva. Frequentemente também apresenta-se com uma
limitação articular, rigidez muscular, aumento de volume e deformidade do joelho.
No processo inicial o tratamento conservador é o mais indicado e se dá pela perda de peso,
redução da carga no joelho, fisioterapia e medicações para tentar impedir a evolução do
quadro. Em fases mais avançadas, opta-se por tratamento cirúrgico, tais como a artroscopia, o
osteotomia e em último caso, a prótese de joelho como tratamento definitivo. Para os
pacientes que se sujeitam ao tratamento fisioterapêutico, estes têm grande reultado, já que a
fisioterapia, além de reduzir e/ou extinguir a dor, reeduca a postura, facilitando o ganho
funcional durante as AVD´s (atividades da vida diária) e AVP´s (atividades da vida
profissional), contribuindo assim, para manter a qualidade de vida.
2. Metodologia
Foi realizada uma revisão de literatura, cujas palavras-chaves foram: Gonartrose, Dor,
Tratamento Fisioterapêutico; e similares em inglês. Para realização deste artigo foram
consultadas obras em traumato-ortopedia, fisioterapia e cinesiologia. Foram realizadas
também leituras de artigos em sites fidedignos para enriquecer este trabalho e dos quais foram
retiradas figuras que possibilitam mostrar realmente o que é a gonartrose e uma das técnicas
usadas para o tratamento de tal patologia, a crochetagem.
Após a consulta de tais bibliografias foram selecionados estudos que remetem à anatomia do
joelho, ao desenvolvimento da gonartrose e principalmente ao tratamento fisioterapêutico que
o paciente se submete quando apresenta tal patologia.
3. Revisão de literatura
Anatomofisiologia do joelho
O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas:
fêmur, tíbia e rótula. O joelho é a articulação intermédia do membro inferior, é a maior do
corpo e uma das mais complexas em termo de biomecânica. É constituída por três
articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior.
Tal articulação, além de possuir uma grande estabilidade em extensão máxima, ainda tem uma
boa mobilidade a partir de certo ângulo de flexão. O joelho resolve estas contradições devido
a sua mecânica. Porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição
necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a sofrer lesões, tanto traumáticas
(acidentes e quedas), quanto degenerativas (desgaste, envelhecimento). As traumáticas
possibilitam entorses e luxações.Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho
está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e meniscais.
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Figura1- Anatomia do joelho
Fisiopatologia
A artrose é a doença articular degenerativa mais freqüente e a cartilagem sinovial é o tecido
inicialmente alterado. Esta está aderida à superfície dos ossos que se articulam entre si. É
formada por um tecido rico em proteínas, células e fibras colágenas.
A gonartrose (artrose no joelho) pode surgir em consequência de trauma, infecção,
meniscectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também pode
surgir sem causa aparente.
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A dor, o processo inflamatório, a degeneração e a rigidez articular ocasionadas pela
doença, deficiências musculoesqueléticas presentes nos pacientes com artrose,
promovem incapacidades em atividades funcionais relacionadas à flexo-extensão de
joelho e à constante descarga de peso na articulação, conforme observado nos relatos
de dificuldades nas atividades de subir e descer escadas, permanecer em pé e
caminhar.a dor e a dificuldade nas AVD’s, dependência física, restrição à
mobilidade e à integração social geradas pelas incapacidades aumentam a ansiedade,
o desânimo e podem culminar no aparecimento de depressão. (ALEXANDRE,
2008:330)
A incapacidade gerada pela gonartrose leva ainda os idosos à pior percepção de saúde mental,
seja porque apresentam dor ou porque a dor persistente desencadeou um processo depressivo.
Dessa forma, a depressão e a ansiedade podem intensificar os efeitos da artrose por
exacerbarem a dor e as limitações funcionais.
A obesidade é um dos fatores que pode levar à artrose, já que um peso excessivo sobre
algumas articulações é extremamente prejudicial, sendo que as forças compressivas nos
joelhos durante a marcha são muito maiores em indivíduos obesos que naqueles com peso
normal. Nas pessoas que já sofrem desta patologia, o excesso de peso pode levar a que a
artrose se converta num problema crónico, podendo por vezes ser criado um ciclo vicioso de
obesidade – dor – repouso.
Tem início também quando alguns constituintes protéicos modificam-se e outros diminuem
em número ou tamanho. Há tentativa de reparação através da proliferação das células da
cartilagem, mas o resultado final do balanço entre destruição e regeneração é uma cartilagem
que perde sua superfície lisa que permite adequado deslizamento das superfícies ósseas.
Este processo acompanha-se de liberação de enzimas que estão dentro das células
cartilaginosas. A ação destas enzimas provoca reação inflamatória local acentuando assim a
lesão nos tecidos. Na superfície articular da cartilagem aparecem erosões, ficando assim como
se estivesse cheia de pequenas crateras. A progressão da doença leva ao comprometimento do
osso adjacente o qual fica com fissuras e cistos.
Nas figuras a seguir, verifica-se a representação da cartilagem articular em estado normal e a
representação da cartilagem com degeneração.
Figura 2- Representação (verde) da cartilagem articular em estado normal
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Figura3- Representação da cartilagem com alguma degeneração
Ao mesmo tempo, como uma tentativa de expandir a superfície de contato e procurando maior
estabilidade, o osso prolifera. Mas não é um osso normal, sendo mais rígido e mais suscetível
a microfraturas que ocorrem principalmente em articulações que suportam peso, os chamados
osteófitos.
Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. No início da doença, a dor ocorre quando
o paciente movimenta a articulação, aliviando com o repouso. Com o tempo, a dor passa a
ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. A cartilagem não tem nervos, por isso
não é sensível à dor. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação.
Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor, rigidez, deformidade
(como o varismo), sinais inflamatórios, crepitação e claudicação. Além disso, a artrose
apresenta alguns sinais radiográficos, tais como: estreitamento da interlinha articular,
condensação subcondral, presença de osteófitos. Sem falar na progressiva subluxação
articular.
Nas figuras abaixo é mostrada a radiografia do joelho normal e o que possui desgaste
completo da cartilagem. Observam-se pequenas saliências ósseas, conhecidas por osteófitos.
Figuras 4 – Radiografia do joelho normal
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Figura 5 – Radiografia do joelho com desgaste da cartilagem.
Aparentemente devido à reação inflamatória local todos os elementos da articulação sofrem
hipertrofia: cápsula, tendões, músculos e ligamentos. As articulações sofrem aumento de
volume e podem estar com calor local.
Para Gann (2005), a gonartrose atinge mais o sexo feminino que o masculino. Isto deve-se às
diferenças anatômicas entre os dois sexos: maior diâmetro transversal da bacia feminina
(vantagem obstétrica) que implica um maior ângulo em valgo do joelho.
Figura 6 – Diferenças anatômicas entre o homem e a mulher
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A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das
tíbias. Na marcha, quando apenas um pé apoia no solo e o outro avança, comumente chamada
de fase de apoio, o peso do corpo ficaria medialmente ao eixo da tíbia apoiada, se não
existissem importantes mecanismos de recentragem da carga. Um desses mecanismos é
dinâmico e é obtido pela ação do músculo tensor da fáscia lata; o outro é estático ou
anatômico e deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais que assim colocam os
joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo (as
tíbias são verticais).
Durante a marcha, o stress na cartilagem articular é muito maior do que o considerado
unicamente pelo peso do corpo. A deformidade varizante pode facilmente sobrecarregar o
compartimento medial, levando à ruptura da cartilagem.
O grau de comprometimento é bastante variado. A doença pode evoluir até a destruição da
articulação ou estacionar a qualquer momento. A gonartrose se dá primeiramente nas áreas de
menor contato entre as duas superfícies articulares, que são os locais onde a nutrição da
cartilagem hialina é menor, pois depende do embebimento/esvaziamento (efeito de esponja).
A tendência degenerativa que conduz à artrose do compartimento externo da tróclea fémurorotuliana será tanto maior quanto maior for o ângulo em varo do joelho, porque menor a
nutrição das suas cartilagens.
A gonartrose é caracterizada pela presença de: dor articular, espasmos musculares, rigidez,
limitação do movimento, desgaste e fraqueza muscular, diminuição da resistência muscular,
tumefação articular, mau alinhamento articular e deformidades, crepitação, alteração da
marcha e perda de função. Durante a inflamação ocorre calor, rubor, tumefação e dor.
A dor de um doente com artrose tem um ritmo, ou seja, tem um modo de ser ao longo do dia.
É uma dor mecânica, pelo fato de se agravarem ao longo do dia, em consequência aos
esforços físicos, melhorando quando o paciente repousa. A rigidez surge, sobretudo, ao iniciar
os movimentos. A limitação do movimento pode surgir precocemente, ao contrário das
deformações que, em regra são tardias.
Devido ao desuso, consequência ao quadro álgico, os músculos quadríceps e isquiotibiais
sofrem hipotrofia, favorecendo a limitação do movimento e da funcionalidade. Caminhadas
mais longas e o subir e descer escadas vão se tornando cada vez mais difícil de serem
realizados.
Exame Fisioterapêutico
Durante a cuidadosa avaliação fisioterapêutica, podem-se
características, de acordo com Becker e Dolken (2008):
observar
as
seguintes
1- Pele e Subpele
- Edemas, pele tensa e brilhante ( fase inflamatória da artrose )
- Hipertemia da pele que reveste o joelho
2- Anomalias em relação à postura e ao biótipo
- A intensidade da artrose provoca o aumento dos desvios dos membros inferiores
- Contratura do joelho em flexão
3- Inserções tendíneas, ligamentos e articulações
- Aumento de volume extra ou intracapsular
- Derrame: aumento do recesso suprapatelar de líquido nas bursas ao lado dos côndilos
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- Dor à palpação
- Diminuição da mobilidade do ligamento patelar
4- Musculatura
- Fraqueza dos músculos do membro inferior, em conseqüência da dor
- Encurtamento e rigidez muscular
- Instabilidade da articulação do joelho, devido o quadro álgico
5- Mobilidade
- Limitação de flexão e extensão, provocando diminuição da funcionalidade e modifiicando a
estática da marcha e resultando, a longo prazo, na sobrecarga das articulações de quadris,
tornozelos e coluna lombar
- Atrito intra-articular: leva ao aumento da temperatura e em conseqüência, aumento de
derrame intra-articular
- Mobilidade articular: reduzida em extensão, flexão e rotação
- Coluna lombar: as reações nociceptivas do joelho refletem-se no segmento motor L3 e L4,
provocando, secundariamente, distúrbios funcionais
Sintomatologia e Estágios
O desgaste da cartilagem articular é em primeira fase, assintomático. O comportamento motor
já apresenta modificações antes do paciente manifestar sintomas articulares.
Segundo Becker e Dolken (2008), a artrose é dividida em três estágios que são mostrados a
seguir.
 Estágio 1
Sintomas
Causas
Instabilidade articular progressiva
Frouxidão ligamentar, por causa da redução
do espaço articular
Dor em conseqüência à constante solicitação Hipertonia reflexa dolorosa, proveniente da
e à fadiga
instabilidade
Tensão muscular
De origem reflexa, desencadeada pela dor
Redução da mobilidade
Quadro álgico e tensão muscular
Alteração do comportamento motor
Dores e tensão muscular
Lesão da cartilagem
Lesão cartilaginosa
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 Estágio 2
Sintomas
Causas
Dor aos movimentos sem carga
Alterações reflexas das inserções tendíneas
e do tecido muscular adjacente
Dor durante a mobilização passiva
Irritação da cápsula articular
Dor ao iniciar os movimentos
Os elementos do líquido sinovial aderem
entre si em estado de repouso
Dor ao frio
O frio promove aderências dolorosas na
membrana sinovial
Contratura
Dor e mudança no comportamento motor
Diminuição de força muscular
Dor e alteração no comportamento motor
Desgaste cartilaginoso e espessamento ósseo Desgaste da cartilagem articular
subjacente à cartilagem articular
 Estágio 3
Sintomas
Causas
Abrasão superficial óssea
Solicitação constante da cartilagem quase
totalmente destruída
Osteófitos
Devido às forças tangenciais
acompanham os movimentos
que
Inflamação articular e edema dos tecidos Atrito mecânico
moles
Derrame articular
Rigidez matinal
Dores em repouso, noturnas e persistentes
Processo inflamatório e aumento da pressão
na luz das veias do tecido ósseo
Aumento das contraturas articulares até à Dores que impossibilitam o movimento
deformidade e rigidez articular completa
normal
Tratamento Fisioterapêutico
Para Becker e Dolken (2008), o tratamento clínico consiste em analgésicos e antiinflamatórios não esteróides, apoios de marcha ou de assento, fisioterapia e redução das
atividades pesadas. Os exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contraturas
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são importantes, sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso: dor – restrição da
mobilidade – posição antálgica viciosa – perda funcional – aumento da dor, entre outros.
O tratamento fisioterapêutico é realizado para reduzir o quadro álgico, diminuir a solicitação
da articulação do joelho, preservar a função das articulações e facilitar sua mobilidade para
extensão, flexão e rotação, melhorar o estado nutritivo da cartilagem articular e promover a
reabsorção, além de diminuir a rigidez muscular e preservar e aumentar a força da
musculatura envolvida.
Manter a mobilidade articular, através de técnicas manuais e exercícios, é de grande
relevância para os pacientes com gonartrose, já que a perda de amplitude de movimento
provoca encurtamento, contratura em músculos e estruturas capsulares, dificultando e muitas
vezes impedindo a funcionalidade.
As aplicações do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia, tanto para
alívio das dores quanto na melhora da funcionalidade das articulações. O uso do calor no
tratamento de pacientes portadores de gonartrose é de grande eficácia, pois tem a função de
analgesia, aumento da extensibilidade do tecido do colágeno e flexibilidade dos tecidos
músculo-tendíneos, diminuição da rigidez das articulações, melhora do espasmo muscular e
da circulação.
Os efeitos terapêuticos da crioterapia também são importantes, já que atuam na diminuição do
espasmo muscular, alívio da dor, prevenção do edema, diminuição das reações inflamatórias,
por sua ação vasoconstritora, além de ser eficaz nos traumatismos (entorses, contusões,
distensões musculares).
Além da crioterapia e/ou calor superficial para diminuição do quadro álgico e inflamação são
utilizados também eletroterapia, como o TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea),
interferencial e ultra-som.
Introduzida à profissão no início dos anos 1970, a estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) foi rapidamente aceita como uma modalidade padrão para o
controle da dor, tanto crônica quanto aguda. A estimulação elétrica controla a dor de
uma forma não invasiva e sem fazer uso de narcóticos. Com a TENS, uma corrente
elétrica é aplicada às terminações nervosas na pele, as quais viajam até o cérebro
através de fibras nervosas seletivas. (KAHN, 2001:102)
Dentre as condutas de terapia manual estão: a decoaptação e mobilizações na articulação –
através do deslizamento na posição terapêutica, objetiva a preservação da mobilidade articular
e sua funcionalidade, além de melhorar a nutrição da cartilagem articular- , liberação de
fáscias e crochetagem que são técnicas de essencial importância para a boa evolução do
tratamento. Estas duas últimas mencionadas favorecem a quebra de aderências e fibroses e
conseqüentemente um maior ganho de amplitude de movimento.
Há a necessidade dos alongamentos das musculaturas interligadas ao joelho, como
quadríceps, isquiotibiais, trato íliotibial, tensor da fáscia lata, facilitando a preservação da
elasticidade da musculatura envolvida, além dos exercícios de fortalecimento, através da
cinesio e mecanoterapia, realizados numa fase mais avançada do tratamento, essenciais para
recuperar a força e o tônus muscular, promovendo uma maior estabilidade à tal articulação e
impedindo a incapacidade do paciente, já que a fraqueza muscular da articulação osteoartrítica
facilita à tal condição.
Dando uma maior ênfase à técnica de crochetagem, pode-se dizer que esta é uma técnica
manipulativa, não invasiva, indolor, utilizada no tratamento das disfunções
osteomioarticulares, trabalhando a quebra de fibroses e aderências entre os diferentes planos
de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e
funções normais.
Com o uso de ganchos aplicados e mobilizados sobre a pele, a crochetagem promove um
realinhamento dos tecidos moles, provocando um movimento entre as fibras do tecido
conjuntivo e um aumento da extensibilidade tecidual, e consequentemente um aumento do
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alinhamento ordenado do colágeno dentro dos tecidos, restaurando o movimento funcional e
otimizando de forma imediata a capacidade do sistema miotendíneo. Auxilia também a
nutrição do tecido e a drenagem tecidual, removendo esses metabólicos acumulados e
promovendo um efeito circulatório e vascularização profunda.
A figura a seguir mostra a técnica de crochetagem sendo feita na região do joelho.
Figura 7. Crochetagem em joelho
4. Conclusão
A fisioterapia é cada vez mais difundida, ganhando espaço no rol de tratamentos
conservadores, já que tem ocorrido a redução da atuação de apenas medicamentos e
conseqüentes cirurgias. E dentro desse contexto, a gonartrose entra perfeitamente. Cuidados
médicos adequados e a atuação da fisioterapia no tempo oportuno podem evitar que tal
patologia provoque danos que levem à limitação funcional e provável incapacidade. Porém, o
tratamento fisioterapêutico não cabe apenas quando a doença já está instalada. A fisioterapia
preventiva, com objetivo de atuar sobre os fatores etiológicos de uma enfermidade, evitando
que esta venha se instalar, e conseqüentemente que danos e deformidades ocorram, tem
grande relevância para a sociedade. Cabe a esses profissionais orientarem quanto às ações que
evitem o estabelecimento de deformidades.
5. Referências Bibliográficas
BECKER, Antje Huter; DOLKEN, Mechthild. Fisioterapia em ortopedia. São Paulo: Santos, 2008.
HEBERT, Sizínio; FILHO, Tarcísio E.P. de Barros; XAVIER, Renato; PARDINI JR, Arlindo G e
colaboradores. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2009.
KONIN, Jeff G. Cinesiologia prática para fisioterapeutas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
GANN, Nancy. Ortopedia: Distúrbios, Testes e Estratégias de Reabilitação. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2005.
KAHN, Joseph. Princípios e prática de eletroterapia. São Paulo: Editora Santos, 2001.
GOBBI, Fátima Crsitina Martorano; CAVALHEIRO, Leny Vieira. Fisioterapia hospitalar. São Paulo:
Atheneu, 2009.
DEMO, Pedro. Metodologia científica em ciências sociais. São Paulo: Cortez, 1991.
12
LAKATOS, Eva Maria. Metodologia científica . São Paulo: Atlas, 1997.
SEVERINO, Antônio Joaquim . Metodologia do trabalho científico. São Paulo: Cortez,1996.
MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Metodologia Científica. São Paulo: Atlas, 2004.
MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos da Metodologia Científica. São Paulo:
Atlas, 2007.
THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. São Paulo: Santos, 1994.
TENÓRIO, Leonora Castro; MEDINA, Roberto Santos; MARQUES, Cláudia Diniz Lopes. Estudo
eletromiográfico da atividade concêntrica e excêntrica do quadríceps em portadores de osteoartrite de
joelhos. Fisioterapia Brasil. São Paulo, 2009; 10(6): 395-401.
ALEXANDRE, Tiago da Silva; CORDEIRO, Renata Cereda; RAMOS, Luiz Roberto. Fatores associados à
qualidade de vida em idodos com osteoartrite de joelho. Revista Fisioterapia e Pesquisa.São Paulo, 2008; 15
(4): 326-331.
VIEIRA, Leonardo Araújo; MALTA, Rodrigo Dias; SABINO, George Schayer. Biofeedback eletromiográfico
no pós operatório de joelho. Revista Fisioterapia em movimento. Curitiba, 2007; 20(3): 107-113.
CHACUR, Eduardo Paul; SILVA, Luciana Oliveira; LUZ, Gabriela Costa Pontes; SILVA, Patrícia Leão;
BARAÚNA, Mário Antônio; CHEIK, Nádia Carla. Obesidade e sua correlação com a osteoartrite de joelho
em mulheres. Revista Fisioterapia em movimento. Curitiba, 2008; 21(2): 93-97.
VASCONCELOS, Karina Simone de Souza; DIAS, João Marcos Domingues; DIAS, Rosângela Correa.
Impacto do grau de obesidade nos sintomas e na capacidade funcional de mulheres com osteoartrite de
joelhos. Revista Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo, 2008; 15(2): 125-129.
RIBEIRO, Fernando; OLIVEIRA, José. Efeito da fadiga muscular local na propriocepção do joelho. Revista
Fisioterapia em Movimento. Curitiba, 2008; 21(2): 71-79.
SARAIVA, Danielle de Jesus; LUCENA, Silvana Pereira de; BARROS, Tatiana silva. Crochetagem mioaponeurótica. Retirado de:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/crochetagem.htm. Acesso em:
28.dez.2011.
CATTELAN, Anderson; PUPPO, Daniela DAL; KURA, Juliana Graeff. Tratamento fisioterápico em
pacientes com gonartrose: crioterapia ou termoterapia? Retirado de:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/gonartrose/gonartrose.htm. Acesso em:
28.dez.2011
MARQUES, Amélia Pasqual; KONDO Aquemi. A Fisioterapia na Osteoartrose: Uma Revisão da
Literatura. Retirado de: http://www.medicina.fm.usp.br/fofito/pessoal/amelia/artigos/fisioosteo. Acesso em:
28.dez.2011
WILLIAMS.
Crochetagem:
combate
à
dor
http://williamsportmassagem.blogspot.com/2010/10/crochetagem-combate-dor-muscular.html.
muscular
Acesso
em:
28.dez.2011
http://www.gustavokaempf.com.br/joelho/anatomia. Acesso em: 28.dez.2011
http://www.ftsport.com.br/servicos/terapia-manual/crochetagem.
http://www.gonartrose.com/gonartrose-artrose.html. Acesso em: 28.dez.2011
Acesso
em:28.dez.2011