Artigo 07

Artigo Original
Grampeador no fechamento da faringe após
laringectomia total: experiência de 7 anos
Stapler device at the closure of the pharynx after total
laryngectomy: 7 years of experience
Resumo
Nicolas Galat Ahumada 1
Cleydson Lucena Andrada de Oliveira 2
Roberto Massao Takimoto 3
Renata Ferraz 4
Abstract
Introdução: Desde a primeira laringectomia total por câncer
em 1873, realizada por Theodor Billroth, até os dias de hoje, a
história da laringectomia total revela a busca pelo melhor método
de fechamento da faringe. A primeira laringectomia com uso do
grampeador foi realizada em nosso serviço em 2004. Realizamos
esse procedimento de rotina sempre que a lesão é endolaríngea e
há indicação de laringectomia total. Objetivo: Avaliar a incidência
de fístulas faringocutânea e infecção pós-operatória em pacientes
submetidos à laringectomia total com fechamento da faringe
utilizando grampeador, tratados em nosso serviço nos últimos
sete anos. Delineamento: Estudo observacional descritivo
transversal retrospectivo. Pacientes: Pacientes submetidos
à laringectomia total por carcinoma espinocelular com uso de
grampeador linear para fechamento da faringe em um hospital
escola. Método: Revisão de prontuário médico ambulatorial e
hospitalar. Resultados: 36 pacientes foram estudados. 85% (31)
deles homens, com idade média de 61.8 anos (40-77). 97,22%
(35) dos pacientes apresentavam-se em estádio clínico III e IVA. 3
pacientes (8,67%) apresentaram fístula pós-operatória e 1(2,78%)
apresentou infecção do sítio cirúrgico. Todas as fístulas fecharam
com tratamento clínico sem necessidade de re-operação. A
sobrevida média em 5 anos foi de 45,46%. Conclusões: O uso
do grampeador linear no fechamento do defeito faríngeo pós
laringectomia total é um método seguro, que apresentou taxas de
fistula e infecção de sitio cirúrgico em nosso serviço compatíveis
com dados da literatura.
Introduction: Since the first laryngectomy for cancer in 1873,
performed by Theodor Billroth, the history of total laryngectomy
reveals the search for the best method of pharyngeal closure. The
first use of the stapler device in a laryngectomy was performed
in our institution in 2004. We carry out this routine procedure
when the lesion is endolaryngeal and there is indication of total
laryngectomy. Objective: To evaluate the incidence of pharyngocutaneous fistulas and postoperative infection in patients
submitted to total laryngectomy with closure of the pharynx using
stapler device, treated in our hospital during the past seven
years. Design: Observational cross-sectional retrospective study.
Patients: Patients who were submitted to total laryngectomy
for squamous cell carcinoma using a linear stapler device for
pharyngeal closure in a teaching hospital environment. Method:
Review of outpatient and inpatient medical records. Results: 36
patients were studied. 85% (31) of them men, mean age of 61.8
years (40-77). 97.22% (35) of the patients were in clinical stage
III and IVA. 3 patients (8.67%) had postoperative fistula and 1
(2.78%) had surgical site infection. All fistulas closed with clinical
treatment without the need of a re-operation. The median survival
at 5 years was 45.46%. Conclusions: The use of linear stapler
device in closing the pharyngeal defect after total laryngectomy is
a safe method, which had rates of fistula and surgical site infection
in our service compatible with literature data.
Keywords: Laryngectomy; Laryngeal Neoplasms; Cutaneous
Fistula; Surgical Wound Infection.
Palavras-chave: Laringectomia; Neoplasias Laríngeas; Fístula
Cutânea; Infecção da Ferida Operatória.
Introdução
Com o aumento da expectativa de vida, o câncer
vem crescendo em importância. Em 2005, de um total de
58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi
responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de
todas as mortes. Neste mesmo ano, nos Estados Unidos
da América (EUA), o câncer foi a segunda causa de mor-
te mais freqüente, totalizando 559.312 óbitos, perdendo
apenas para doenças cardiológicas (652.091 óbitos),
sendo a principal causa de óbito em mulheres entre 40 e
79 anos e em homens entre 60 e 79 anos.1 Estimou-se
que, em 2000, o número de casos novos de câncer em
todo o mundo teria sido maior que 10 milhões. Já em
2020, o número de casos novos anuais estimados é da
1) Cirurgião Geral. Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
2) Otorrinolaringologista. Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço .
3) Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
4) Residente de Otorrinolaringologia.
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Nicolas Galat Ahumada - Rua Coronel Lisboa, 958 - Vila Clementino - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 04020-040,
Recebido em 18/06/2011; aceito para publicação em 21/09/2011; publicado online em 30/09/2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
144 R��������������������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 144-147, julho / agosto / setembro 2011
Grampeador no fechamento da faringe após laringectomia total: experiência de 7 anos.
ordem de 15 milhões, sendo que cerca de 60% desses
novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento.
2
O câncer da laringe incide principalmente em homens,
entre 50 e 70 anos, fumantes e etilistas crônicos 3. O
tratamento do câncer da laringe sempre representou um
desafio. Sua evolução foi diretamente influenciada pelos
progressos da laringologia, da radioterapia e da quimioterapia. Desde a primeira laringectomia total por câncer
em 1873, realizada por Theodor Billroth 4, até os dias de
hoje, a história da laringectomia total revela a busca pelo
melhor método de fechamento da faringe e pelos melhores métodos de reabilitação. Arriaga et al. (1990) classificaram as complicações das laringectomias em maiores
e menores 5, segundo sua severidade. Dentre as maiores, uma das mais freqüentes e temidas são as fístulas
faringocutâneas, cuja incidência varia entre 2 e 66%,
sendo sabido que as cifras mais elevadas são encontradas num grupo de pacientes cada vez mais comum,
os de resgate. O fechamento do defeito faríngeo criado
após uma laringectomia total é umas das etapas mais
importantes da cirurgia e que exige especial atenção do
cirurgião, uma vez que o seu sucesso ou insucesso altera a evolução do paciente. A sutura a ser aplicada deve
idealmente seguir os seguintes princípios: ausência de
tensão nos bordos, impermeabilidade a fluidos, hemostasia adequada e preservação da viabilidade da mucosa
6
. Com o incremento dos grampeadores cirúrgicos, na
década de 60 e o seu uso em uma laringectomia total
por Lukyanchenko em 1971 7, cada vez mais a sutura
mecânica vem sendo empregada. As principais vantagens descritas sobre uso do grampeador são a diminuição do tempo cirúrgico, contaminação mínima do campo
por secreções faríngeas e redução das taxas de fístula
faringo-cutânea, especialmente em pacientes com irradiação prévia 8. As limitações do método de grampeamento fechado é a restrição a tumores com extensão
faríngea e a impossibilidade de obtenção de margens
histológicas do tecido residual 6. A primeira laringectomia
com uso do grampeador foi realizada em nosso serviço em 2004. Realizamos esse procedimento de rotina
sempre que a lesão é endolaringea e há indicação de
laringectomia total.
O objetivo deste estudo e avaliar a incidência de
fístulas faringo-cutânea e infecção pós-operatória em
pacientes submetidos à laringectomia total com fechamento da faringe utilizando grampeador, tratados em
nossa disciplina nos últimos 7 anos.
Delineamento: Estudo observacional descritivo
transversal retrospectivo.
Pacientes: Pacientes submetidos à laringectomia total por carcinoma espinocelular com uso de grampeador
linear para fechamento da faringe em um hospital escola.
Período avaliado: Fevereiro de 2004 a Maio de 2011.
Método
Foram revisados os prontuários dos pacientes encontrados. A classificação dos tumores foi feita pelo sis-
Ahumada et al.
tema TNM AJCC/UICC (2005) 9. Os dados epidemiológicos foram obtidos da ficha de primeira consulta padrão
do ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. O estadiamento foi baseado na última consulta ambulatorial
antes da cirurgia associando-se a dados tomográficos,
de laringoscopia e anatomopatológicos. Estes foram revisados através de prontuário eletrônico da instituição.
A busca por evidência de fístula ou infecção de sítio cirúrgico foi realizada por leitura de prontuário hospitalar
e ambulatorial. A confirmação do uso do grampeador linear foi feita através da revisão da descrição cirúrgica. A
avaliação de sobrevida e seguimento foi feita com base
na última consulta registrada no ambulatório.
Resultados
De um total de 227 pacientes submetidos à laringectomia total no período de 2002 a 2011, 36 pacientes
foram selecionados. As características epidemiológicas
encontram-se no Quadro 1.
Disfonia (92,37%) e dispnéia (57,77%) foram os sintomas mais prevalentes. Os dados sobre estadiamento
clínico dos pacientes, segundo normas da AJCC 2005 9,
estão apresentados no Tabela 1.
Dois pacientes (5,55%) receberam tratamento radioterápico pré-operatório. O esvaziamento linfonodal
seletivo (II-IV) bilateral foi o mais comumente realizado,
26(72,22%) pacientes. O esvaziamento seletivo unilateral foi feito em 3 (8,33%) pacientes, a associação de
seletivo e radical em 5 (13,89%) e radical bilateral em
2(5,55%). Foi utilizado o grampeador linear cortante de
Tabela 1. Estadiamento TNM 7.
Critérios de Estadiamento
n (%)
T – Tumor primário
T1
T2
T3
T4a
T4b
0
1 (2,78%)
13 (36,11%)
22 (61,11%)
0
N –
26 (72,23%)
3 (8,33%)
3 (8,33%)
1 (2,78%)
3 (8,33%)
0
Linfonodos regionais
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
M – Metástases à distância
M0
M1 EC – Estádio Clínico
I
II
III
IVA
IVB
IVC
36 (100%)
0
0
1 (2,78%)
11 (30,55%)
24 (66,67%)
0
0
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 144-147, julho / agosto / setembro 2011––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 145
Grampeador no fechamento da faringe após laringectomia total: experiência de 7 anos.
Ahumada et al.
Quadro 1. Dados Epidemiológicos
n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Sexo
Idade (anos) IMC (kg/m²) Tabagismo
0=Masc
1=Fem 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
70
65
77
74
63
62
67
53
72
60
57
67
57
71
64
72
57
47
56
54
77
70
59
57
56
75
61
67
52
50
47
51
66
63
62
40
Carga acumulada (anos.maço)
0=Não
1=Sim 23,8
21,4
ND
ND
21,46
ND
24,7
ND
22,94
31,9
22,3
28,76
16,76
22,3
27,7
20
26,7
ND
28,3
28,3
19,04
ND
ND
ND
ND
ND
27,15
ND
ND
26,5
ND
ND
ND
23,7
21,03
20,8
1
1
ND
ND
1
1
1
ND
1
1
1
1
ND
1
1
1
1
ND
1
1
ND
1
1
1
1
ND
1
1
1
ND
ND
ND
ND
1
1
1
50
75
ND
ND
46
50
60
ND
52
60
45
75
ND
50
40
50
20
ND
100
40
ND
30
40
37
20
ND
20
46
20
ND
ND
ND
ND
45
25
12
Etilismo
0=Não
1=Sim
1
1
ND
ND
0
1
1
ND
0
1
1
1
ND
0
1
1
1
ND
1
1
ND
0
1
1
1
ND
1
1
0
ND
ND
ND
ND
1
1
1
*ND=Dado Não Disponível
80 mm(GHIA DST 80 – Covidien®) ou 75 mm (TA-75
Ethicon®) e o trajeto do grampeamento realizado foi longitudinal (Figura 1), exceto em 1 caso no qual foi realizado grampeamento transverso.
Três (8,67%) pacientes apresentaram fistula salivar
pós-operatória. O dia do diagnóstico da fístula e o dia do
fechamento estão expostos no Quadro 2. Nenhum dos
pacientes necessitou de re-abordagem cirúrgica para
correção da mesma. Destes, 1 apresentou infecção de
sítio cirúrgico no sexto dia pós-operatório. Dos 34 pacientes sem tratamento radioterápico prévio 30 foram
encaminhados a este em esquema de adjuvância e 90%
destes receberam quimioterapia concomitante. Quatro
pacientes não realizaram nenhum tipo de tratamento adjuvante. O tempo médio acompanhamento pós-operatório foi de 24 meses (1 a 66 meses). A sobrevida média
em 5 anos foi de 45,46%.
146 R��������������������������������������������������������
Figura 1. Acoplamento do grampeador.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 144-147, julho / agosto / setembro 2011
Grampeador no fechamento da faringe após laringectomia total: experiência de 7 anos.
Ahumada et al.
Quadro 2. Pacientes com Fístula Faringocutânea
n
Diagnóstico
(Dia Pós-operatório)
Fechamento
(Dia Pós-operatório)
Re-abordagem
Infecção
Débito
Estadiamento
6
21
34
17
6
14
64
47
25
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Baixo
Baixo
Baixo
T4aN0M0
T3N0M0
T3N0M0
Discussão
Em nosso serviço por padrão a laringectomia é feita por médicos residentes em cirurgia de cabeça e pescoço sob orientação dos respectivos preceptores. Ao
avaliar dados de pacientes operados em hospitais escola deve-se sempre considerar o viés do treinamento
incompleto de membros da equipe cirúrgica, a exceção
do orientador, conforme já demonstrada diferença de
desempenho por Holena et al. 10 Médicos residentes
tendem a realizar as mesmas cirurgias em tempo mais
prolongado quando comparados aos seus orientadores.
Este aumento do tempo cirúrgico, assim como a natural
curva de aprendizado de uma técnica cirúrgica diferente
devem ser levados em conta ao avaliarmos os resultados. Neste trabalho notamos que ao longo de 7 anos a
laringectomia com uso de grampeador no momento do
fechamento da faringe foi um procedimento facilmente
reprodutível, que não impôs grandes dificuldades de
aprendizado aos 16 residentes que passaram pelo serviço nestes 7 anos e o material esteve amplamente disponível em nosso meio. Dados epidemiológicos do presente estudo foram compatíveis com aqueles já descritos
na literatura, confirmando o perfil de um homem de 50
a 70 anos com história prévia de tabagismo e etilismo
3
. Quando analisados os índices de massa corporal dos
pacientes não encontramos perda ponderal significativa,
uma vez que os tumores com extravazamento faríngeo
são os que costumam cursar com esse sintoma pela
disfagia ocasionada, ao mesmo tempo este extravazamento é a causa da não aplicação do grampeador. De
forma semelhante o estadiamento local avançado (T3/
T4) presente em 97,22% (35) dos pacientes se justifica
pela abordagem endoscópica ou radioterápica indicada
para lesões em estádios iniciais (T1/T2). O paciente em
estadio clínico II era portador de CEC de glote que comprometia ambas as pregas vocais e a comissura anterior,
sem comprometer a mobilidade das pregas vocais, ele
não apresentava condições clínicas de cirurgia parcial
(69 anos e portador de DPOC) então foi optado por tratamento cirúrgico após discussão com a equipe. A incidência de fístula de 8,67% está dentro dos resultados
publicados, o que ratifica o bom resultado do grupo com
o uso do grampeador. Enquanto que o achado de 1 caso
de infecção pós-operatória, provavelmente decorrente
da fístula, também se enquadra em valores esperados
para cirurgias potencialmente contaminadas como a laringectomia aberta. Os pacientes 6 e 21 que mantive-
ram a fístula por 47 e 41 dias respectivamente não foram
abordados cirurgicamente, pois a equipe optou por inicio precoce da radioterapia frente a uma fístula de baixo
débito. Estudos comparativos entre os dois métodos de
sutura sem randomização acabam por ter pouco significado uma vez que tumores com invasão local extensa
com pior prognóstico muitas vezes não são passíveis de
tratamento pelas duas técnicas. A sobrevida média em 5
anos também se mostrou adequada frente a casuísticas
semelhantes já publicadas11, 12.
Conclusão
O uso do grampeador linear no fechamento do defeito faríngeo pós laringectomia total é um método seguro, que apresentou taxas de fistula e infecção de sitio
cirúrgico em nosso serviço compatíveis com dados da
literatura.
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