INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA iNTENSIVA MESTRADO

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
MOYRA FERREIRA ARAÚJO DE FREITAS
ABORDAGEM DA ANALGESIA E SEDAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA
João Pessoa - PB
2016
MOYRA FERREIRA ARAÚJO DE FREITAS
ABORDAGEM DA ANALGESIA EM TERAPIA INTENSIVA
Revisão bibliográfica apresentada ao
Programa
de
Mestrado
profissionalizante
em
terapia
intensiva pelo Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva – para obtenção do
título de Mestre em Terapia Intensiva
Orientadora: Mayra Ferreira Solano
de Freitas
João Pessoa - PB
2016
ABORDAGEM DA ANALGESIA E SEDAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA
Moyra Ferreira Araújo de Freitas
09 de junho de 2016
RESUMO:
O ambiente de terapia intensiva tende a despertar quadros de desconforto,
angústia e dor no paciente enfermo, e a sedoanalgesia tem a intenção, entre outras
coisas, minimizar essas circunstâncias e propiciar uma situação favorável à melhora
clínica do paciente. Foi realizada uma revisão da literatura de textos publicados entre
1998 e 2014, a fim de elucidar a abordagem e manejo clínico do paciente internado
em UTI referente a sedação e analgesia. Inúmeras são as opções farmacológicas
disponíveis atualmente, sendo imprescindível a individualização da condução do
paciente e a disponibilidade de um atendimento multidisciplinar. Em sedação, a classe
mais utilizada foi a dos benzodiazepínicos, enquanto que entre os analgésicos, os
opióides foram os mais prescritos, sendo associados muitas vezes entre si ou com
outras drogas.
Palavras-chaves: analgesia, sedação, terapia intensiva, UTI
ABSTRACT:
The environment of intensive therapy usually triggers discomfort issues, anguish and
pain in the ill patient, and the sedoanalgesia aims to minimize these circumstances
and propitiate a favorable situation to the patient's clinical improvement. A revision was
made with texts published between 1998 and 2014, to clarify the approach and clinical
management of the ITU internee patient relative to sedation and analgesia. There are
some pharmacological options available, being indispensable the individualization of
the patient's conduction and the availability of a multidisciplinary treatment. In sedation,
the most used class was the benzodiazepines, while among analgesics, the opioids
were the most prescribeds, being associated many times between themselves and
with other drugs.
Keywords: Analgesia, sedation, intensive therapy, ICU
1. Introdução
Há muitos anos a literatura médica tenta responder questionamentos em torno de
analgesia e sedação, tais como: quando, o quanto e como se deve sedar o paciente,
qual o melhor método ou escala para avaliar a sedação e analgesia, se a utilização
de analgésicos deve ser utilizada isoladamente – sem sedativos, até que ponto é
benéfico os efeitos hipnóticos e amnésicos de algumas dessas drogas.
Nos dias de hoje, sabe-se que para se obter bom êxito no tratamento de um paciente
de UTI é indispensável uma analgesia adequada e eficaz. Após a criação de novos
fármacos para essa função, maior experiência com sedação e analgesia em pacientes
de UTI, maior quantidade de leitos e profissionais envolvidos nesse cenário, parece
ter havido um consenso sobre a necessidade de um modelo de sedoanalgesia
estrategicamente individualizado, visto a multiplicidade de cenários clínicos
observados nas UTI.
Centros de Terapia Intensiva costumam ser ambientes com grande sobrecarga de
estímulos sensitivos, dolorosos, procedimentos desconfortáveis e/ou invasivos, má
qualidade do sono levando os pacientes a um quadro de inquietude, ansiedade,
desconforto e dor. A atenuação desses fatores é capaz de melhorar a qualidade da
estadia na unidade, reduzir o tempo de internação, evitar exames laboratoriais
desnecessários e dispensar o parecer de especialistas de outas áreas, reduzindo os
custos hospitalares.
2. Objetivo
O presente estudo teve a intenção de se aprofundar na literatura disponível referente
às indicações, manejo clínico, vias de administração, opções terapêuticas e efeitos
adversos de sedativos e analgésicos em Unidades de terapia intensiva.
3. Método
Foi realizada uma revisão bibliográfica de estudos publicados entre os anos de 1998
a 2014, utilizando as bases de dados Google Acadêmico e Bireme, empregando,
como palavras chave, sedação, analgesia, unidade de terapia intensiva, centro de
terapia intensiva.
4. Discussão
A atenção ao paciente crítico em terapia intensiva exige um preparo adequado por
parte do intensivista e de toda a equipe envolvida nesse cuidado, sendo essencial um
manejo bem conduzido da analgesia e sedação para uma recuperação satisfatória.
Pacientes que apresentam a necessidade de internamento hospitalar, sobretudo em
UTI, quase que inevitavelmente experimentam a sensação de ansiedade, insegurança
e temor pelo desconhecido, algumas vezes até mesmo depressão. Não raro esses
pacientes chegam a apresentar sintomas de ‘síndrome dolorosa’ como dor,
alucinações, dispneia, distúrbios do sono, alterações hormonais e cardiovasculares.
Dentre as possíveis vias de administração de fármacos em UTI, a mais utilizada é a
parenteral, sobretudo a venosa, pela praticidade do acesso, distribuição satisfatória
das drogas, rápido início de ação e comodidade para o paciente. A via oral tem a
vantagem de facilitar a manutenção do tratamento depois do internamento, porém
grande parte dos pacientes não usufruem dessa opção, sobretudo os que
permanecem em jejum por tempo prolongado, por vezes durante toda permanência
na unidade.
A analgesia regional pode ser útil na intenção principalmente de evitar o uso de
grandes quantidades de analgésicos sistêmicos, prevenindo parte de seus efeitos
colaterais, disfunções do trato gastrointestinal e do sistema nervoso central. O seu
uso deve ser ponderado pelo intensivista, visto que grande parte dos pacientes
apresentam contraindicações para o uso dessa modalidade, como instabilidade
hemodinâmica, distúrbios de coagulação e dificuldade na avaliação neurológica e
execução da técnica.
Faz-se necessário que o intensivista avalie cada paciente individualmente para avaliar
a via mais indicada, inclusive se a administração deverá ser contínua ou de forma
intermitente. Administrações isoladas de fármacos são indicadas principalmente em
casos onde a sedação seja necessária por curto período de tempo, como durante a
passagem de cateteres, atividades fisioterápicas, ou outros procedimentos de curta
duração. Em pacientes onde a sedação é mandatória por um tempo mais prolongado,
pode-se fazer a escolha da infusão contínua da droga, evitando assim uma curva
errática de ação da substância, sobretudo em pacientes com dificuldade de
sincronismo com o ventilador.
Na literatura, tem sido descrito em alguns centros a prática de protocolos de
interrupção diária da sedação, com o intuito de evitar uma sedação além do
necessário, facilitando assim a discriminação entre um distúrbio cerebral e uma
sedação excessiva, reduzindo a necessidade de exames complementares para esse
fim. Esses protocolos incluem avaliações constantes do quadro clínico, prescrição de
associações terapêuticas e acompanhamento multidisciplinar.
Agitação em pacientes de UTI podem facilmente ocorrer frente a quadros de
ansiedade, dor, alterações metabólicas, disfunções renais ou hepáticas, hipoglicemia,
hipoxemia ou hipercapnia, hiponatremia, infecções, intoxicações por drogas ou
abstinência, isquemia, entre outras. É imprescindível o estabelecimento de formas de
avaliação continuada do quadro clínico e da dor, como uma maneira de otimizar o
tratamento do paciente em estado crítico, melhorando assim seu bem estar, ajudando
a reduzir a ansiedade, equilibrar a frequência cardíaca, e como consequência,
diminuindo o tempo de internamento. Em pacientes comunicativos podem ser
utilizados métodos de auto avaliação, como escala analógica ou numérica da dor.
A escala visual e analógica (EVA) tem grande utilidade clínica e em pesquisas, sendo
necessária a colaboração do paciente em corresponder um valor numérico para seu
quadro álgico após prévia instrução da escala. Para pacientes não comunicativos,
costuma-se avaliar o doente pelas respostas fisiológicas ao estresse e respostas
comportamentais através de escalas de faces, nível de agitação e postura no leito.
Palidez, taquicardia, hipertensão, sudorese, dispneia, midríase, lacrimejamento e
outras manifestações autonômicas podem sinalizar um quadro álgico, sendo
necessário a realização do diagnóstico diferencial com outras disfunções clínicas.
Os principais objetivos da sedação em terapia intensiva incluem a redução da
ansiedade, do metabolismo e do consumo de oxigênio, facilitação do sincronismo com
o ventilador, restauração da temperatura corporal, tratamento de abstinência de
substâncias de abuso ou de distúrbios psiquiátricos, associação com bloqueadores
neuromusculares, ou mesmo a indução do coma, em casos de traumatismo craniano.
Estudos evidenciam que o agente sedativo ideal deve apresentar pouco efeito
depressor sobre os sistemas cardiovascular e respiratório, não apresentar
interferência metabólica com outras drogas, apresentar eliminação independente das
vias renal, pulmonar ou hepático, além de uma meia-vida curta e sem a presença de
metabólitos ativos.
Há estudos que evidenciam a classe dos antibióticos como a mais utilizada em UTI
cirúrgicas, e a dos anti-hipertensivos, em UTI clínicas. Se considerássemos sedativos
e analgésicos como uma única classe, seria o grupo mais utilizado tanto em UTI
clínicas como cirúrgicas.
Sedativos
Os benzodiazepínicos (BZD) formam a classe de sedativos mais amplamente utilizada
em terapia intensiva. Possuem alto índice terapêutico com excelentes propriedades
ansiolíticas, sedativas e hipnóticas, além de certa ação anticonvulsivante e relaxante
muscular. Outros efeitos encontrados são amnésia anterógrada, diminuição do
consumo de oxigênio miocárdico além de discreta ação simpaticolítica, reduzindo a
pré e pós carga. Em pacientes hipovolêmicos ou com má função ventricular é
necessário ter atenção especial para o ajuste de dosagens e risco de depressão
miocárdica, principalmente quando associados com opióides. Uma outra vantagem da
classe é a possibilidade de diagnosticar e tratar uma intoxicação por BDZ através de
seu antagonista específico, competidor dos receptores diazepínicos, o flumazenil.
O diazepam é considerado o BZD mais indicado para sedação por períodos mais
prolongados, por seu tempo de ação e não interferência de metabólitos ativos. O
midalozam é a opção mais adequada quando a intenção é uma sedação por curto
período de tempo. Ambos possuem apresentação via intravenosa no Brasil e são
metabolizados por mecanismo de glicuronidação hepática, tendo efeito prolongado
em hepatopatas.
O propofol é considerado um indutor anestésico não analgésico com propriedades
sedativas, hipnóticas, antieméticas e anticonvulsivantes. Apresenta capacidade de
causar desde uma sedação leve até uma hipnose profunda, e com a reversão do
quadro clínico e eletroencefalográfico em menos tempo que o midazolam. É uma
droga também indicada em casos de espasmos tetânico, mal epiléptico refratário,
cardioversão elétrica, entre outros.
Os opióides compõem o acervo de medicamentos analgésicos amplamente
utilizados em terapia intensiva, sendo descritos também como sedativos e
potencializadores de sedativos. São capazes de inibir a ventilação, assim como o
reflexo da tosse, sendo bem indicados em pacientes sob ventilação mecânica,
atentando para o fato de que um tempo de uso extenso pode desencadear
tolerância medicamentosa. Os mais comumente administrados são a morfina e o
fentanil, em associação à benzodiazepínicos ou ao propofol.
Os barbitúricos compõem uma classe de medicamentos cada vez menos utilizada em
terapia intensiva devido a sua meia vida extensa, e por consequência, acúmulo de
depósitos nos tecidos, principalmente músculo e gordura. Quando utilizados,
geralmente o são na intenção de proteção cerebral, como no tratamento de quadros
convulsivos ou logo após neurocirurgias.
O haloperidol faz parte do grupo dos neurolépticos ou antipsicóticos e tem sido uma
boa opção terapêutica em UTI no controle dos quadros de agitação psicomotora,
delírio e transtornos de comportamento, atuando em vias dopaminérgicas centrais
como bloqueador pós-sináptico. Pode ser utilizado de forma intermitente ou contínua,
com a vantagem de não apresentar tendência a depressão respiratória ou
hemodinâmica.
Agentes sedativos inalatórios como o isoflurano, comumente utilizados na prática
anestésica, na rotina intensivista tem o seu uso restrito para sedação em alguns
pacientes sob ventilação mecânica.
O etomidato, anestésico não barbitúrico, é um agente de uso limitado em UTI,
devendo ser utilizado apenas em procedimentos que possibilitem um curto período de
duração, especialmente em pacientes com tendência a hipotensão. Estudos
relacionaram uma tendência ao aumento na mortalidade e baixos níveis de cortisol
plasmático em pacientes de UTI sob uso prolongado desse fármaco.
A clonidina e a dexmedetomidina são agentes α2-agonistas considerados sedativos
relativamente novos, que atuam nos receptores α2 do locus coeruleus inibindo a
liberação da noradrenalina, favorecendo assim o aumento na atividade GABAérgica.
Apresentam também uma atividade analgésica e moduladora da dor através da
inibição de condução nervosa pelas fibras A δ e C.
Analgésicos
A morfina é considerado o principal opióide para uso em paciente criticamente
enfermo, sendo preferível o seu uso de modo intermitente devido a seu tempo de ação
prolongada, liberação de histamina e risco de hipotensão arterial. Em pacientes
hipotensos o fentanil é o fármaco de eleição, devendo ser utilizado por bomba de
infusão, como já citado. A meperidina é um dos opióides com relato de uso em UTI,
sobretudo em analgesia pós-operatória, tendo seu uso restrito devido a intensa
liberação de histamina e por apresentar metabólitos com características excitatórias
do sistema nervoso central.
Em terapia intensiva, o fentanil é comumente utilizado na forma de bomba de infusão
contínua, algumas vezes em associação ao midazolam. Apresenta rápido início de
ação e curta duração de seus efeitos, sendo indicado principalmente em pacientes
com instabilidade hemodinâmica, acarretando menor risco de vasodilatação e
hipotensão quando comparado à outros opióides utilizados em UTI, como a morfina e
meperidina.
Alguns serviços de saúde disponibilizam da técnica de analgesia controlada pelo
paciente, onde o opióide de eleição é a morfina, sendo colocada a solução diluída em
bomba de infusão conectada ao paciente por acesso venoso. O equipamento é
programado para infundir uma dose inicial, doses basais continuamente e doses
adicionais quando acionado pelo paciente, respeitando o intervalo mínimo de
segurança pré-determinado.
Dentre os principais efeitos adversos dos opióides citados, os principais são risco de
sedação excessiva e depressão respiratória, constipação e lentificação da motilidade
intestinal, náusea e vômitos, prurido, euforia e potencialização de outras drogas. Em
situações em que seja preciso reverter os efeitos dos opióides, pode-se fazer uso de
seu principal antagonista puro, a naloxona. É uma droga de curta duração que deve
ser administrada em doses pequenas e lentas, evitando assim uma ativação
excessiva do sistema nervoso simpático, que poderia levar a um quadro de
instabilidade hemodinâmica e disfunções cardiovasculares.
A dipirona, derivada da pirazolona, é um analgésico e antipirético de baixo custo que
possibilita um excelente controle álgico quando utilizado em doses venosas
adequadas, 1 a 2g a cada 8 horas – dose para adultos. É um fármaco amplamente
utilizado nas mais diversas patologias dolorosas devido a sua boa tolerabilidade,
ampla margem de segurança e efeitos adversos pouco usuais, entre eles a hipotensão
arterial, e mais raramente a agranulocitose e anemia aplásica. Certos pacientes
podem desenvolver reações alérgicas à substância, o que poderia contra indicar o seu
uso. Intoxicação por dipirona parece ser pouco provável, já que na literatura há relatos
que negam qualquer consequência séria, a curto ou longo prazo, de adultos que
ingeriram perto de 50g da droga.
Os antiinflamatórios não hormonais (AINH) formam um grupo de drogas que apesar
de apresentarem uma analgesia razoável têm o seu uso limitado em UTI devido ao
seu mecanismo de ação que favorece a ocorrência de lesões irritativas e até mesmo
hemorrágicas na mucosa do trato gastrointestinal, assim como podendo agravar
quadros de insuficiência renal. O diclofenaco, um dos mais conhecidos, apresenta a
desvantagem da via intramuscular, enquanto que o tenoxicam e cetoprofeno podem
ser administrados por via venosa, tendo início de ação mais rápida e com mais
comodidade para o paciente.
Relaxantes neuromusculares são prescritos com cautela em terapia intensiva
devido ao risco aumentado de miopatia, tendo entre suas principais indicações a
facilitação da manobra de intubação e a adaptação à ventilação mecânica, assim
como auxiliar no manejo da hipertensão intracraniana ou de espasmos musculares
tetânicos.
Devido a seus intensos efeitos sob o sistema adrenérgico, a cetamina é uma droga
pouco prescrita para sedação ou analgesia em UTI, com exceção para procedimentos
dolorosos de curta duração.
5. Conclusão
Cada vez mais tem-se reconhecido a necessidade de um modelo de sedoanalgesia
individualizado, respeitando as características peculiares de cada paciente para se
chegar à terapêutica ideal. As opções terapêuticas são amplas, a associação de dois
ou mais drogas é aceitável e muitas vezes até mesmo estimulada, visto que não há
uma medicação exclusiva que contemple todas as necessidades da maioria dos
pacientes, os quadro clínicos são diversos, não havendo a possibilidade de unificação
os esquemas terapêuticos.
A via de administração endovenosa costuma ser a mais utilizada, pela praticidade,
boa distribuição das drogas, rápido início de ação e conforto para o paciente.
Em sedação, os benzodiazepínicos parecem ser os mais prescritos em terapia
intensiva, apresentado principalmente efeitos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos.
Devem ter sua dose ajustada em paciente hipovolêmico ou com disfunção ventricular,
sobretudo quando associados a opióides, que são os analgésicos mais utilizados em
UTI.
A morfina pode ser considerado o principal opióide para uso em pacientes críticos e
deve ser administrado de modo intermitente devido a seu tempo de ação prolongada,
liberação de histamina e risco de hipotensão arterial. Em pacientes hipotensos o
fentanil é o fármaco de eleição, devendo ser utilizado por bomba de infusão de forma
contínua.
É mandatório a realização de avaliações periódicas do estado clínico, de dor e
sedação do paciente, criando um ambiente de bem estar físico e psíquico, assistindoo em suas necessidades.
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