Meningite Nosocomial pós

Cas 2 Clínico
Meningite
Nosocomial
pós-neurocirurgia
Meronem® IV. MS - 1.1618.0056
Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho
CRF-SP nº 19.097
1622018 - Produzido em Janeiro / 2012
Acerte na
primeira
escolha! 6
AstraZeneca do Brasil Ltda
Rod. Raposo Tavares, km 26,9
06707-000 Cotia / SP - Brasil
ACCESS net / SAC 0800-014-55-78
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Material destinado à classe médica
A persistirem os sintomas,
o medico deverá ser consultado.
Dr. Carlos Brites
CRM 9.765/BA
Professor Associado de Infectologia UFBA
Chefe do Serviço de Infectologia e Controle
de Infecção Hospitalar
Hospital Espanhol Salvador, BA
Acerte na
primeira
escolha! 6
Introdução
História
A meningite bacteriana é sempre um processo infeccioso
grave, independentemente do agente envolvido, podendo
causar sequelas graves e mesmo a morte dos pacientes
acometidos1. O tratamento precoce idealmente deve ser
guiado pela identificação do agente etiológico, e pelo seu
perfil de sensibilidade aos antibióticos. Além disso, a
escolha da droga também deve levar em consideração sua
penetração no sistema nervoso central (SNC), espectro de
atividade antimicrobiana e tolerabilidade2.
M, 65 anos, viúva, parda, deu entrada no hospital, proveniente da unidade de emergência de outra instituição, com diagnóstico de hemorragia subaracnóide tardia
(processo ocorrido 20 dias antes).
As infecções do SNC são complicações relativamente
frequentes em neurocirurgias, principalmente quando
associadas a colocação de próteses e implantes diversos1.
Muitas vezes, o diagnóstico destes processos é dificultado
pela presença de alterações liquóricas secundárias ao
procedimento cirúrgico, levando à dúvida sobre a natureza
do processo inflamatório identificado através do exame
do LCR: a pleocitose, mesmo quando caracterizada pelo
predomínio de células polimorfonucleares pode ser secundária ao trauma cirúrgico, tornando difícil a definição
da etiologia do processo, principalmente quando as culturas são negativas.
Devido à gravidade potencial de um processo infeccioso
do SNC não tratado, na maioria das vezes a terapia é
introduzida empiricamente após coleta de culturas (LCR,
sangue e outros potenciais sítios de infecção), com
cobertura para os germes mais frequentes como causa3,4
dores de infecção nesta topografia. A seguir, relatamos
um caso com estas características.
A arteriografia realizada demonstrou aneurisma de artéria
comunicante posterior, bilateral.
Após 48 h da admissão, foi submetida a clipagem de
aneurisma, sendo instalada derivação ventricular externa,
a qual foi retirada após 24 h.
No dia do procedimento cirúrgico apresentava leucograma de 9.040 células/mm3, sem desvios, Hb=10,1 g/dL,
Plaquetas=365 mil.
Evolução
Após 2 dias da cirurgia, passou a apresentar picos febris
o
de até 39 C, sendo colhidas hemoculturas e uroculturas
que posteriormente se mostraram negativas.
Apresentava ainda, oscilação do nível de consciência, com
predomínio de sonolência na maior parte do tempo.
Exames Subsidiários
Após 48 h da realização da cirurgia, seu leucograma havia
3
se elevado para 15.670 células/mm , ainda sem desvios,
plaquetas mantidas e queda de Hb para 9,8 g/dL.
Decorridas 24 h do início da febre foi feita punção liquórica, que mostrou LCR levemente turvo, com 30 leucó3
citos/mm (32% Linfócitos; 20% monócitos; 37% neutrófilos; 11% macrófagos), 400 hemácias, Glicose 37 mg/dl;
Proteínas 138 mg/dl.
A repetição do exame de liquor, no dia seguinte, mostrou:
- 96 células (78% neutrófilos)
- Glicose: 51mg/dL
- 213 hemácias
Apresentou crise convulsiva após 24 h deste resultado,
sendo iniciado esquema antimicrobiano com Meropeném
4g/dia e Vancomicina 2g/dia, devido à suspeita de meningite pós-cirurgia.
Todas as culturas de LCR realizadas durante a investigação diagnóstica mostraram-se negativas, assim como a
bacterioscopia (pelos métodos de Gram e Ziehl), e as
provas para detecção de antígenos bacterianos dos agentes comumente associados a meningites adquiridas na
comunidade.
Discussão
O presente caso ilustra as dificuldades diagnósticas neste
processo. O exame do LCR realizado no início do processo
mostrava padrão que poderia ser secundário às alterações
decorrentes do trauma cirúrgico apenas. Chamava a
atenção a hipoglicorraquia, mas este parâmetro poderia
ter sido consequência de hipoglicemia leve, já que a paciente se encontrava sonolenta, e o aporte calórico poderia
ter sido prejudicado. Além disso, não havia avaliação dos
níveis séricos de glicose no momento da punção, dificultando a interpretação do achado liquórico.
A utilização da dosagem de lactato em LCR também pode
ser utilizada com esta finalidade, com elevação acima de 5
mg/dl sendo considerada com maior valor preditivo
positivo para diagnóstico de meningite bacteriana1,5. Em
caso de dúvidas, como no presente relato, recomenda-se
a repetição do exame, permitindo a avaliação sequencial
dos parâmetros liquóricos, para detecção de alterações
nos achados que possam sugerir ou afastar a
possibilidade de etiologia bacteriana.
Em casos onde não se identifica o agente etiológico, a
escolha adequada dos antimicrobianos é crucial para o
sucesso terapêutico. A cobertura empírica deve ser focada
nos principais patógenos associados a meningite póscirúrgica em situações como a descrita acima.
A literatura disponível sugere como agentes mais
frequentes os germes aeróbicos facultativos e aeróbicos
gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa),
Staphylococous aureus, e Staphylococcus coagula se
4
negativos (especialmente S. epidermidis).
Com base nesta flora provável, recomenda-se a utilização
de esquemas contendo vancomicina (15 mg/Kg a cada 8
ou 12 h) mais cefepime (2 g a cada 8 h), ceftazidime (2 g a
cada 8 h), ou meropeném (2 g a cada 8 h).
No caso em questão a cobertura com Vancomicina e
Meropeném foi clinicamente eficaz, resolvendo o proces-
2,4
so infeccioso após 10 dias de uso . A escolha das drogas,
dentre as listadas acima, dependerá do perfil de sensibilidade previsto para a flora da instituição de saúde onde
o paciente adquiriu a infecção.
Referências
1. Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, Jackson JL, Fukuhara S.
Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial
meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. J Infect. 2011 Apr;62
(4):255-62.
2. Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis. N
Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):146-54
3. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, de Gans J. Nosocomial bacterial
meningitis in adults: a prospective series of 50 cases. J Hosp Infect. 2007
May;66(1):71-8.
4. Wang KW, Chang WN, Huang CR, Tsai NW, Tsui HW, Wang HC, Su TM, Rau CS,
Cheng BC, Chang CS, Chuang YC, Liliang PC, Tsai YD, Lu CH. Postneurosurgical nosocomial bacterial meningitis in adults: microbiology, clinical
features, and outcomes. J Clin Neurosci. 2005 Aug;12(6):647-50
5. Viallon A, Desseigne N, Marjollet O, Birynczyk A, Belin M, Guyomarch S, Borg
J, Pozetto B, Bertrand JC, Zeni F. Meningitis in adult patients with a negative
direct cerebrospinal fluid examination: value of cytochemical markers for
differential diagnosis. Crit Care. 2011;15(3):R136.
6. Kollef MH: Broad-spectrum antimicrobials and the treatment of serious
bacterial infections: getting right up front. Clin Infect Dis 47 Suppl 1:S3-13,
2008.
Meronem® IV (meropeném) é um antibiótico carbapenêmico para uso
parenteral que é estável à deidropeptidase-I humana (DHP-I) e exerce
sua ação bactericida através da interferência com a síntese da parede
celular bacteriana. A facilidade com que penetra nas células
bacterianas, seu alto nível de estabilidade a todas as serinas betalactamases e sua notável afinidade pelas proteínas ligantes de
penicilina (PBPs) explicam a potente atividade bactericida de
meropeném contra um amplo espectro de microorganismos
grampositivos e gram-negativos e de bactérias aeróbicas e
anaeróbicas. Indicações: Meronem IV é indicado para o tratamento
das seguintes infecções em adultos e crianças, causadas por uma
única ou múltiplas bactérias sensíveis e como tratamento empírico
anterior à identificação do microorganismo causador: Infecções do
trato respiratório inferior; do trato urinário incluindo infecções
complicadas; intra-abdominais; ginecológicas, incluindo infecções
puerperais; puerperais; de pele e anexos; meningite; septicemia;
tratamento empírico, incluindo monoterapia inicial para infecções
presumidamente bacterianas, em pacientes neutropênicos;
infecções polimicrobianas; fibrose cística, tem sido utilizado
eficazmente em pacientes com fibrose cística e infecções crônicas do
trato respiratório inferior, tanto como monoterapia, quanto em
associação com outros agentes antibacterianos. O patógeno não tem
sido sempre erradicado nestes tratamentos (para maiores
informações vide bula completa do produto).Contra-indicações:
Hipersensibilidade ao meropeném ou ao carbonato de sódio anidro.
Pacientes com história de hipersensibilidade a antibióticos
carbapenêmicos, penicilinas ou outros antibióticos beta-lactâmicos
também podem ser hipersensíveis ao Meronem IV. Cuidados e
Advertências: Advertências: Como acontece com outros antibióticos,
pode ocorrer supercrescimento de microorganismos nãosensíveis,
sendo então necessárias repetidas avaliações de cada paciente.
Raramente, foi relatada a ocorrência de colite pseudomembranosa,
assim como ocorre com praticamente todos os antibióticos. Desse
modo, é importante considerar o diagnóstico de colite
pseudomembranosa em pacientes que apresentem diarréia em
associação ao uso de Meronem IV. Meronem IV não é recomendado
para uso pediátrico abaixo de 3 meses de idade. Pacientes
portadores de alterações hepática preexistente, devem ter a função
hepática monitorada durante o tratamento com Meronem IV. Uso
durante a gravidez e lactação: Meronem IV não deve ser usado na
gravidez ou por mulheres que estejam amamentando, a menos que os
benefícios potenciais para a mãe justifiquem os riscos potenciais para
o feto ou bebê, a critério médico. (para maiores informações vide bula
completa do produto). Interações medicamentosas: Não se
recomenda a co-administração de Meronem IV e probenecida.
Meronem IV pode reduzir os níveis séricos de ácido valpróico (para
maiores informações vide bula completa do produto). Reações
adversas: Meronem IV é geralmente bem tolerado. Os eventos
adversos graves são raros e raramente requerem interrupção da
terapia. As reações adversas mais comuns, são: trombocitemia,
náusea, vômito, diarréia, aumento das transaminases séricas, da
bilirrubina, da fosfatase alcalina e da desidrogenase láctica,
inflamação, tromboflebite, dor (para outras reações adversas, vide
bula completa do produto). Posologia: Adultos: A faixa de dosagem é
de 1,5 g a 6,0 g diários, divididos em três administrações. Dose usual:
500 mg a 1 g, por administração intravenosa a cada 8 horas,
dependendo do tipo e da gravidade da infecção, da sensibilidade
conhecida ou esperada do(s) patógeno(s) e das condições do
paciente. Exceções:1) Episódios de febre em pacientes
neutropênicos – a dose deve ser de 1 g a cada 8 horas. 2)
Meningite/fibrose cística – a dose deve ser de 2 g a cada 8 horas.
Testes regulares de sensibilidade são recomendados no tratamento
de infecções por Pseudomonas aeruginosa. Meronem IV deve ser
administrado como injeção intravenosa em bolus por
aproximadamente 5 minutos ou por infusão intravenosa de
aproximadamente 15 a 30 minutos. A dose deve ser reduzida em
pacientes com depuração de creatinina inferior a 51 ml/min (vide bula
completa do produto). Posologia para crianças: Para crianças acima
de 3 meses de idade e até 12 anos, a dose intravenosa é de 10 a 40
mg/kg a cada 8 horas, dependendo do tipo e da gravidade da
infecção, da sensibilidade conhecida ou esperada do(s) patógeno(s)
e das condições do paciente. Em crianças com peso superior a 50 kg,
deve ser utilizada a posologia para adultos. Exceções:1) Episódios de
febre em pacientes neutropênicos – a dose deve ser de 20 mg/kg a
cada 8 horas. 2) Meningite/fibrose cística – a dose deve ser de 40
mg/kg a cada 8 horas. Não há experiência em crianças com função
renal alterada. Reconstituição, compatibilidade, estabilidade e outras
informações vide bula completa do produto. Superdose: É
improvável que ocorra a superdosagem intencional, embora a
superdosagem possa ocorrer particularmente em pacientes com
disfunção renal. Hemodiálise, se necessário, removerá Meronem IV e
seu metabólito. Apresentações: IV- pó para solução injetável em
embalagens com 10 frascos-ampolas. Sistema Fechado: pó para
solução injetável acompanhado de diluente em embalagens com 10
frascos-ampolas acompanhados de 10 bolsas plásticas flexíveis
Baxter®, contendo 100 ml de solução injetável de cloreto de sódio a
0,9%, com adaptador sem agulha para o frasco-ampola. USO
ADULTO e PEDIÁTRICO. USO INJETÁVEL POR VIA INTRAVENOSA.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS.
Para maiores informações, consulte a bula completa do produto
(CDS 09/06 Julho/07). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo
Tavares, Km 26,9 - Cotia SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578.
www.astrazeneca.com.br Meronem® IV. MS – 1.1618.0056
Contra-indicação: Hipersensibilidade ao
meropeném ou ao carbonato de sódio
anidro.
Interação medicamentosa: Não se
recomenda a co-administração de Meronem
IV e probenecida.
Acerte na
primeira
escolha!