Mudanças para uma sociedade que envelhece

ISSN 1981-8289
VOLUME 4 • NÚMERO 3 • JUL/AGO/SET 2010
Órgão Oficial de publicação científica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
editorial
Mudanças para uma sociedade que envelhece.. ....................................................................................121
Artigos Originais
Declínio da evocação livre com preservação da memorização em idosos...............................................123
Valéria Teresa Saraiva Lino, Ricardo Oliveira-Souza, Luciana Correia Alves
Caracterização dos idosos de um programa de atendimento domiciliar quanto à saúde
e à capacidade funcional.....................................................................................................................129
Caroline Nagaoka, Naira de Fátima Dutra Lemos, Aparecida Yoshie Yoshitome
Capacitação dos profissionais de enfermagem em gerontologia: um estudo de caso
do estado da Bahia . . ............................................................................................................................135
Fernanda Vieira Lago Arruda, Leila Mangabeira Tosta Santos, Ana Carla Petersen
Nível de atividade física de idosas atendidas em Unidade de Saúde da Família no estado do Ceará.. .....141
Nelyse de Araújo Alencar, Márcia de Assunção Ferreira, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Estélio Henrique Martin Dantas
O papel da enfermagem e da fisioterapia na dor em pacientes geriátricos terminais.............................146
Vanessa Tamborelli, Aline Freitas da Costa, Vanessa Vieira Pereira, Márcia Torturella
Artigo especial
Atenção farmacêutica ao idoso: fundamentos e propostas....................................................................154
André Luis Lima de Meneses, Maria Lúcia Barreto Sá
ComunicaçÃO Breve
Atividade física por idosos na orla carioca: subutilização da ciclovia e riscos associados
à caminhada no calçadão.. ...................................................................................................................162
Antonio Gil Castinheiras Neto, Bruna Medeiros Neves, Irineu Rodrigues Costa Filho, José Henrique Salvi Elkfury Júnior
Artigo de Revisão
Envelhecimento e alterações do estado nutricional .. ............................................................................168
Ana Célia Oliveira dos Santos, Myrtes Maria de Oliveira Machado, Elder Machado Leite
agenda de eventos
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
VOLUME 4 • NUMBER 3 • JUL/AGO/SET 2010
ISSN 1981-8289
brazilian
Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology
editorial
Changes for an ageing society............................................................................................................................................ 121
original articles
Free recall impairment with preservation of memorization in the elderly.......................................................................... 123
Valéria Teresa Saraiva Lino, Ricardo Oliveira-Souza, Luciana Correia Alves
Characterization of the elderly from a home care program regarding health and functional capacity.............................. 129
Caroline Nagaoka, Naira de Fátima Dutra Lemos, Aparecida Yoshie Yoshitome
Training of professional nursing in gerontology: a case study of the state of Bahia.......................................................... 135
Fernanda Vieira Lago Arruda, Leila Mangabeira Tosta Santos, Ana Carla Petersen
Physical activity among primary care elderly women at Family Health Unit in Ceara state, Brazil................................... 141
Nelyse de Araújo Alencar, Márcia de Assunção Ferreira, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Estélio Henrique Martin Dantas
The role of nursing and physiotherapy on managing the pain of geriatric patients with terminal disease....................... 146
Vanessa Tamborelli, Aline Freitas da Costa, Vanessa Vieira Pereira, Márcia Torturella
special article
Pharmaceutical care of the elderly: basis and proposals.................................................................................................... 154
André Luis Lima de Meneses, Maria Lúcia Barreto Sá
Brief communication
Physical activity for the elderly at Rio de Janeiro’s seafront: underutilization of the bikeway and the risks
associated with walking on the sidewalk........................................................................................................................... 162
Antonio Gil Castinheiras Neto, Bruna Medeiros Neves, Irineu Rodrigues Costa Filho, José Henrique Salvi Elkfury Júnior
Review article
Nutritional status: changes with ageing ............................................................................................................................ 168
Ana Célia Oliveira dos Santos, Myrtes Maria de Oliveira Machado, Elder Machado Leite
meetings
instructions for authors
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Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
editorial
Mudanças para uma sociedade
que envelhece
Changes for an ageing society
O aumento do número de pessoas idosas e a rapidez com que isso vem ocorrendo no Brasil estão bem documentados. Esse fenômeno requer mudanças importantes na sociedade
que façam com que o envelhecimento populacional represente de fato uma conquista,
com inúmeras oportunidades, e não um problema do ponto de vista social e existencial.
A presente edição de Geriatria & Gerontologia ilustra diversos desafios para uma sociedade que envelhece. O primeiro deles é o enfrentamento de condições comuns na idade
avançada e a necessária, mas nem sempre fácil, separação entre o normal e o patológico.
Exemplos dessas condições são o declínio cognitivo e as mudanças no estado nutricional
com o avançar da idade. Quanto ao primeiro, o estudo dos mecanismos associados à
perda de memória em idosos saudáveis é importante para o aprimoramento da acurácia
diagnóstica de condições patológicas altamente prevalentes, como a doença de Alzheimer. Lino et al. identificaram que a evocação livre imediata (EL-i) apresentaria declínio
com o avançar da idade, o qual poderia ser minimizado com a escolaridade. Por sua vez,
Santos et al., em artigo de revisão, destacam as várias alterações da senescência que repercutem sobre o estado nutricional do idoso.
Outro desafio seria a adaptação do ambiente urbano para práticas de promoção de
saúde do idoso. Um estudo por Castinheiras Neto et al. assinala vários obstáculos e riscos
aos idosos para a prática de atividade ao ar livre na orla marítima carioca. A necessidade
de se pensar estratégias urbanas que facilitem e deem segurança à mobilidade dos idosos
é ilustrada pelo estudo de Alencar et al., que observaram níveis relativamente altos de
atividade de caminhada entre mulheres idosas de um município de porte médio.
A estruturação dos serviços de saúde para atender às necessidades da população idosa
tem como ponto de partida o treinamento e a formação de recursos humanos em geriatria e gerontologia. Iniciativas neste sentido estão em curso no país e o estudo por Arruda
et al. apresenta a experiência de capacitação dos profissionais de enfermagem, dentro do
Programa Nacional do Idoso – PNI, no estado da Bahia. Uma medida importante seria
também a implementação de serviços essenciais para o idoso, como os programas de
atendimento domiciliar (PADs), já em desenvolvimento em muitas instituições de referência, e de atenção farmacêutica geriátrica. Nagaoka et al. descrevem as características
clínico-funcionais dos idosos atendidos no PAD vinculado à Universidade Federal de São
Paulo, e Menezes e Sá apresentam os fundamentos de uma proposta para um serviço de
editorial
atenção farmacêutica em âmbito da comunidade, capaz de realizar cuidados e ações educativas, tanto em nível individual quanto coletivo, aos idosos usuários de medicamentos. Por
último, um artigo de revisão por Tamborelli et al. destaca o desafio da atenção ao idoso no
final da vida, bem como as principais estratégias terapêuticas utilizadas pela enfermagem e a
fisioterapia no tratamento da dor em pacientes terminais geriátricos.
Esperamos que esta edição possa representar bem o propósito da revista em publicar
artigos relevantes que contribuam para a promoção do conhecimento na área do envelhecimento humano e a melhoria das práticas voltadas à promoção da saúde do idoso.
Os Editores
ARTIGO ORIGINAL
Free recall impairment with
preservation of memorization
in the elderly
Declínio da evocação livre com preservação da memorização em idosos
Valéria Teresa Saraiva Lino¹, Ricardo Oliveira-Souza², Luciana Correia Alves¹
Recebido em 24/3/10
Aceito em 18/10/10
ABSTRACT
Introduction: The free and cued selective reminding test (FCSR) assesses pathological forgetfulness (recalling of
16 items encoded by a visuo-verbal semantic strategy), distinguishing encoding from retrieval deficits. Immediate
free recall (FRimm) is a predictor of learning capacity, which declines with age and increases according to education
level. Objective: To test the effects of age and education on the ecrt subscores, focusing on FRimm. Method:
104 independent volunteers with normal Mini-Mental State scores were grouped as “adults” (N = 32; age: 33 ±
11 years; education: 14 ± 2 years) and “elders” (N = 72; age: 72 ± 7 years; education: 5 ± 5 years). The association
between FRimm and age and education was estimated by multiple binary logistic regression and the results presented as the odds ratio (OR), with 95% confidence intervals. Results: The chance of decline in performance was
22% (p ≤ 0,01) as the age increased, while that the subjects with more years of education have 31% less chance
of decline in performance (p ≤ 0,05) in the FRimm. Conclusion: The normal ageing was associated to a decline in
the learning process, while the education level had a protective effect against this decline.
Keywords: Free recall, elderly, selective reminding test, memory assessment.
RESUMO
Introdução: O Teste de Evocação Seletiva Livre e Auxiliada (TESLA) avalia a recordação de 16 itens codificados visual e verbalmente, controlando a atenção, distinguindo problemas de codificação daqueles de evocação.
A evocação livre imediata (EL-i) é um indicador de capacidade de aprendizado, que declina com a idade e aumenta
com a escolaridade. Objetivo: Testar os efeitos da idade e escolaridade no TESLA, interessando principalmente o
desempenho na EL-i. Método: 104 voluntários independentes (74 mulheres) foram subdivididos em “adultos” (n =
32; idade 33 ± 11; escolaridade 14 ± 2 anos) e “idosos” (n = 72; idade 72 ± 7; escolaridade 5 ± 5 anos). A associação
entre EL-i com a idade e escolaridade foi avaliada por meio de regressão logística binária múltipla e os resultados
apresentados como odds ratio (OR), com intervalo de confiança de 95%. Resultados: Com o avançar da idade, as
chances de declínio na EL-i aumentam em 22% (p ≤ 0,01), ao contrário da escolaridade, que, quanto mais elevada,
diminui em 31% as chances de deterioração (p ≤ 0,05). Conclusão: Com relação ao aprendizado, o envelhecimento
normal se associou a um declínio da aquisição de informações, ao passo que a escolaridade teve um efeito protetor
contra esse declínio.
Escola Nacional
de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo
Cruz (ENSP/Fiocruz),
Rio de Janeiro.
2
Universidade Federal
do Estado do Rio de
Janeiro (Unirio).
1
Palavras-chave: Evocação livre, idosos, teste de evocação seletiva, avaliação de memória.
Endereço para correspondência: Valéria Teresa Saraiva Lino • Rua Alzira Brandão, 60 − 20520-070 − Rio de Janeiro, RJ • Tel.: (21) 3872-5112/Telefax: (21)
2234-7543 • E-mail: [email protected]
124
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):123-128
INTRODUCTION
Senescence, or natural aging, is the process by which
the individual successfully copes with the limitations
posed by advancing age and remains active until the
later decades of life1. Numerous authors have attempted to characterize the phenomenology of normal
aging and recognize the early signs of pathological
aging (or “senility”)2. From the neurological point
of view, senescence is commonly portrayed as a loss
of mental (“bradyphrenia”) and motor agility (“bradykinesia”), as well as by a disinclination to change
and preference for stability3. An outstanding aspect
of this syndromic constellation is the occurrence of
complaints of “forgetfulness”, both by patients and
their relatives.
The study of underlying patterns and mechanisms
of forgetfulness in normal elders is important for at
least two reasons. First, the refinement of standards
for normal aging is essential for diagnostic accuracy
in abnormal cases. Second, given the growing evidence that the typical forgetfulness of Alzheimer’s disease
(AD) differs in fundamental ways from that observed in frontotemporal dementia, it is essential to define diagnostic techniques that differentiate between
them, while saving time and resources.
Given a complaint of forgetfulness, no effort
should be spared to establish (i) its onset and mode
of progression and the degree to which it interferes in
daily activities; (ii) whether it results from genuine
memory impairment, and if so, (iii) whether the forgetfulness is normal or pathological. Although it may
sound strange at first sight, the latter item is justified
by the fact that forgetfulness is frequently not due to
memory problems in a narrow sense, but to indirect
factors like inattention or drowsiness.
Neuroimaging studies of normal adults corroborate the neuropsychological evidence indicating
that memory formation and recall are mediated by
different neural networks. Generally speaking, the
structure comprising the hippocampal-mammillary
circuit are essential for the formation of memory traces4, while circuits related to the prefrontal cortex,
especially the pole (Brodmann area 10) and dorsolateral region (areas 9 and 46), are essential for recall5.
These frontal areas are among those that display clear
structural modifications with normal aging, as highlighted by the reduction in the number of synaptic
terminals in the basal dendrites of layer III pyramidal
neurons. Some authors suggest that the reduction in
the area of synaptic contact is related to the decrease
in executive flexibility and memory recall that attend
normal aging6. In principle, this suggestion translates
as a greater difficulty in retrieving the memory trace
(frontal circuits), without jeopardizing its encoding
(temporal circuits).
The current study was designed to test the hypothesis that forgetfulness in the normal elderly is not
due to a genuine memory decline, but primarily to
impaired recall. For this purpose, we chose a reliable
test with sufficient discriminatory power to recommend its clinical use7. Among the many tests with
these attributes, the Free and Cued Selective Reminding test (FCSR) has proven useful for diagnosing
Alzheimer’s dementia (AD), especially in the initial
phases8, in addition to its association with structural
and metabolic changes measured by neuroimaging
techniques9. Additional advantages of the FCSR include its low dependence on linguistic and cultural
factors, the possibility (at the end of the test) of attributing forgetfulness to genuine memory impairment,
and the contrast it establishes between the inability
to encode and retrieve the memory trace. The results
of the performance of patients in different phases of
dementia on the FCSR will be reported in a separate
article.
The objectives of this study were analyze the performance of young adults and elderly in the immediate and delayed free recall, total recall and recognition
FCSR subscores, and verify the influence of age and
education in free recall.
PARTICIPANTS, MATERIAL,
AND METHODS
One hundred and four normal volunteers entered the
study, which was conducted from March to December 2007, after providing written informed consent.
The study has been approved by The Federal University of Rio de Janeiro State Ethics Committee and the
participants were recruited from a geriatric outpatient
clinic and two public and private hospitals in Rio de
Janeiro. Tests and inventories were applied in a single
session, lasting approximately 40 minutes, after the
regular consultation. Participants were further allocated to subgroups, according to their age, as “young
adults” (18 to 59 years) and “elderly” (≥ 60 years).
Inclusion criteria consisted of (i) independent ability to go shopping, go out alone, administer personal
finances, and follow medical prescriptions10 and (ii)
a score on the Mini-Mental State Examination11,12
≥ 18 for illiterates and ≥ 24 for those with more than
125
Free recall impairment in the elderly
8 years of formal education. Exclusion criteria were:
a history of head trauma with loss of consciousness,
a reduced level of wakefulness at the moment of the
clinical evaluation, illnesses manifesting by psychosis,
liver disease, chronic renal failure, moderate visual
impairment (inability to read a brief text or see letters
printed in size 10 font), and severe hearing disability
(inability to answer a question when standing in front
of the examiner). Individuals on benzodiazepines or
neuroleptic drugs in the previous three months and
those with a history of illicit drug or alcohol abuse
were also excluded.
Memory test
The FCSR consists of four sheets of A4 paper in landscape orientation, each containing four drawings depicting body parts, living beings or inanimate objects
(e.g., elephant, hammer, sofa, butterfly), totaling 16
drawings whose names (e.g., revolver) are associated
with semantic cues (e.g., gun) in the encoding phase.
This 16-item list constitutes the material that will be
recalled immediately after the encoding phase over
three trials (E1-E3). A final trial (E4), identical to
the previous ones, is repeated after a 40-minute delay.
The result of each trial is expressed as the number of
items recalled without the examiner’s aid, the “free recall” (immediate free recall or delayed free recall) and
the number of items recalled with semantic cueing
from the examiner. Cueing consists of mentioning the
semantic cue associated with the unrecalled item. The
sum of the items recalled with and without cueing
constitutes the “total recall” score for each trial. Additional information, including test sheets and instructions may be obtained from the authors on request.
decline” and “without decline”13,14, using scores ≤ 25
as the cutoff point for defining memory impairment
(“with decline”) and scores of 26 to 48 as lack of impairment (“without decline”).
RESULTS
The participants’ age ranged from 18 to 87 years old.
The mean and median were 60 and 68 years, respectively (SD = 19,9).The mean age in the young adults’
group was 32,9 (SD = 10,9) and in the elderly one
was 72 years old (SD = 6,7). The sample was formed
mainly by women (72,1%) and the number of years
of education was 8,2. The young adults and the elderly studied for 14,2 years (SD = 2,3) and 5,5 (SD =
4,8), respectively.
Table 1 summarizes performance on FCSR
between elderly (n = 72) and young adults (n = 32).
Total delayed recall and recognition did not show
major differences between the groups, although total
recall reached statistical significance.
Figure 1 demonstrates the free and cued recall of
young adults and elderly. Despite normal total recall
scores in both groups, younger adults had a significantly higher ability to freely retrieve material from
memory.
Table 1. FCSR performance among young and elder adults
Adults
x ± sd¹
Statistical analysis
We analyzed performance on total recall, immediate free recall (or free recall), delayed free recall, and
recognition memory. The statistical significance of
the differences between the means was assessed with
Student’s t test. We adopted a two-tailed significance
level (α) of 0.05 for all statistical tests. All the dimensional results are summarized by means and standard
deviations.
The association between free recall with age and
education was estimated by multiple binary logistic
regression and the results presented as the odds ratio (OR), with 95% confidence intervals. The independent variables were age and education (complete
years), and the dependent variable was free recall performance. This measure was dichotomized as “with
Elderly
x ± sd
p-value
FCSR
Immediate tests:
E1-E3
Total recall (0-48)
482
47.7 ± 0.5
0.01
Free recall (0-48)
39.4 ± 4.5
32.2 ± 5.1
0.0001
Recognition (0-48)
482
47.8 ± 0.49
ns.
Delayed trial: E4
(0-16)
Total delayed
recall
162
15.9 ± 0.33
ns.
Delayed free
recall
14.2 ± 1.6
12.2 ± 2.3
0.0001
¹ Mean ± standard-deviation;
2
Ceiling effect;
ns: non-significant.
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):123-128
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Cued recall
Free recall
E1
E2
E3
E4
Delayed recall
Cued recall
Free recall
E1
E2
E3
Immediate recall
E4
Delayed recall
Figure 1. Free and cued recall of young (left) and elder
adults (right).
Table 2 demonstrates the odds ratio obtained from
the binary multiple logistic regression analysis for the
free recall. The ageing process increases the odds of
a decline in the person’s performance by 22% (p ≤
0,01), suggesting that education is an important protection factor against the decrease of learning that accompanies ageing. It must be noted that the subjects
with more years of education have 31% less chance of
decline in performance (p ≥ 0,05) in the free recall.
Table 2. Odds ratio of the multiple binary logistic
regression to memory impairment
a
Variablea
OR (Odds ratio)
value-p
Age
Education
1,22
0,69
0,01
0,05
retrieval, undergoes a drastic reduction with age6,15.
As predicted, we observed that normal aging is expressed by the preservation of engram formation,
with a decrease in recall capacity. These results can
help understand memory in the normal elderly and
determine the effects of different types of dementia
on FCSR performance.
Memory testing is crucial for the screening of dementia because its decline is one of the central criteria
for a diagnosis of dementia in most current schemes16. The FCSR test has shown adequate reliability
and sensitivity for identification of memory and recall impairment8,17,18.
Total recall
(Free + Cued)
Number of items per trial
Immediate recall
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total recall
(Free + Cued)
Number of items per trial
126
Dependent variable: free recall performance.
DISCUSSION
The purpose of this study was to test the hypothesis
that normal aging is accompanied by a relative decline in recall capacity without impairment in the
engram formation (the molecular substrate of the
“memory trace”). This idea emerged from the anatomical observation that the number of synapses in
the prefrontal cortex, which is essential for memory
In our study, free recall performance by the elderly
was worse than that of young adults. This difference
was due to a decreased retrieval capacity, with little
difference in encoding ability between groups. Other
researchers have demonstrated the effect of age on recall. Grober et al.17, using the FCSR, showed an association with age and learning decline in 266 elderly.
Davis et al.18 studied the performance of 20 younger
adults and 18 elderly at two moments, with a ten-year
interval, and showed a decline in free recall in the
older group over time. Lamar et al.19 analyzed verbal
memory in 385 elderly individuals and documented
a decline in recall at one to two-year intervals.
Free recall also correlates with the early neuropathological alterations of Alzheimer’s disease17. In the preclinical phase, patients are still able to retain information,
and their performance shows normal learning curves9.
Thus, periodic free recall testing has also been used to
detect dementia, demonstrating memory impairment
associated with functional decline over time. Grober
and Kavas9 conducted a longitudinal study on elderly
individuals without cognitive impairment and observed
that individuals in the preclinical phase of Alzheimer’s
disease also showed learning deficits on the FCSR.
Later, Grober et al.13 conducted periodic tests on 264
elders without dementia and observed that a recall of
fewer than 26 words on the free recall trials indicated a
genuine memory deficit. In the study, the five-year dementia incidence in the group that showed such scores
at baseline was greater than among individuals with intact free recall. The authors suggested the use of learning
ability to identify preclinical Alzheimer’s disease.
In our study, the subgroup of the elderly had low
schooling, with a mean free recall of 32 ± 5 words.
According to the aforementioned authors, we can
consider free recall scores of less than 27 as suggestive of the need for more in-depth evaluation of cognition. In a Turkish study, the mean free recall for
Free recall impairment in the elderly
normal elderly was 30 ± 620, showing the usefulness
of the FCSR in screening for Alzheimer’s disease and
mild cognitive impairment.
Grober et al. 17 verified little influence of formal
education on free recall, as did Grober e Kavas 9,
according to whom neither years of schooling nor
ethnicity modified free recall performance. Contrary to those authors’ findings, in the current
study FCSR performance was influenced by education. Other researchers have shown worse performance by elderly with less education. Assessing
the influence of demographic aspects in the elderly
performance on FCSRT Grober et al.17 observed that
education was the best predictor of performance in free
recall17. Beauchet et al. 21, used the same test to asses
the association between 24h blood levels and cognitive performance among 1.011 community-dwelling
adults aged 65 years and older and verified that a high
education level was associated with high performance
in free recall (adjusted OR = 0.9 [0.8;0.9])21.
With regard to delayed free recall, performance by the two groups in our study also reached
a statistically significant difference. Lamar et al.19
showed a similar finding. However, unlike our
findings, the authors observed better performance
by women.
As expected, total recall was significantly different
between young adults and the elderly. This fact may
relate to the minimum results obtained for total recall,
the same as that found in the FCSR validation study
for screening for dementia, in which all the 70 elderly
with dementia scored 44 or less. Use of the FCSR
allowed a correct classification of 69 indivi­duals, and
only one individual with pure amnesia was considered demented8. The similarity in the results between
the two studies was expected, given the improvement
in recall with semantic cueing, which involves a ceiling effect in normal elderly17.
Finally, recognition memory did not show significant differences between young adults and the elderly, as expected, given the ease of the task, which can
be normal even in the initial stages of dementia8.
The current study was limited to a hospital-based
convenience sample, so it is not possible to generalize the findings to population-based samples. The difference in education between young adults and the
elderly can also lead to biased results, to the detriment of the latter. However, we believe that the lower
performance by the elderly helped us set minimum
performance values for the low level education Brazilian elderly.
127
In summary, our results demonstrate the adequacy of the FCSR test to elicit an individual’s best
recall ability according to the age and educational level and suggest its potential application in primary
care settings.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declare they have no potential conflicts
of interest.
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ARTIGO ORIGINAL
Caracterização dos idosos de
um programa de atendimento
domiciliar quanto à saúde e
à capacidade funcional
Characterization of the elderly from a home care program
regarding health and functional capacity
Caroline Nagaoka1, Naira de Fátima Dutra Lemos1, Aparecida Yoshie Yoshitome2
Recebido em 7/9/10
Aceito em 16/10/10
RESUMO
Introdução: O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial e traz como consequência o aumento de
morbidades decorrentes do processo de envelhecimento, que podem levar o idoso à fragilidade. Assim, há necessidade de diversos serviços de saúde que atendam essa parcela da população, como o atendimento domiciliar.
A avaliação dos idosos deve ser abrangente, por meio de instrumentos específicos, e é importante no contexto
da assistência domiciliar. Objetivo: Caracterizar os idosos de um programa de atendimento domiciliar quanto à
saúde e à funcionalidade. Método: Estudo quantitativo, descritivo e retrospectivo, realizado com dados coletados
de prontuários dos idosos usuários do Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso, do período desde a admissão
do idoso no programa até o final do ano de 2008. Utilizou-se um roteiro semiestruturado para análise documental.
Analisaram-se os dados por frequência simples obtida. Resultados: Verificou-se que 75,4% dos idosos tinham 80
anos ou mais, 77% eram semidependentes para atividades de vida diária, 50,8% estavam acamados, 42% tinham
déficit cognitivo, 90,2% eram incontinentes e 52,4% sofreram pelo menos uma queda. Conclusão: Os idosos do
programa apresentam fragilidade e sua avaliação por equipe interdisciplinar permite intervenções que contribuem
para a melhor assistência e qualidade do serviço.
Palavras-chave: Idoso, vulnerabilidade e saúde, avaliação geriátrica, assistência domiciliar.
ABSTRACT
Introduction: The growth of the elderly population is a worldwide phenomenon that brings as consequence an
increase in morbidities associated with the aging process, which may lead the elderly to the fragility. Then, there
is need for the different health services that attends this portion of the population like the home care. The evaluation of the elderly should be done widely, by using specific instruments, and it is important in the context of home
care. Objective: Characterize the elderly from a home care program regarding health and functionality. Method:
Quantitative, descriptive and retrospective study, realized with data collected from elderly’s medical records that
user the Home Care Program for Elderly, from period of elderly’s admission in the program until end of 2008. It was
used a semi-structured guide to documental analysis. Data were analyzed by simple frequency obtained. Results:
It was found that 75.4% of the elderly were 80 years old or more, 77% were semi-dependent for activities of daily
living, 50.8% were bedridden, 42% had cognitive impairment, 90.2% had urinary incontinence and 52.4% had at
least one fall. Conclusion: The elderly from the program showed fragility. Their evaluation by an interdisciplinary
team allows interventions that contribute to a better medical care and quality of service.
Keywords: Elderly, health vulnerability, geriatric assessment, home care.
Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp).
2
Escola Paulista
de Enfermagem
(EPE), Unifesp.
1
Endereço para correspondência: Caroline Nagaoka • Rua Napoleão de Barros, 754 – 04024-002 – São Paulo, SP. • Email: [email protected]
130
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):129-134
INTRODUÇÃO
-estar, além de servir para planejamento de ações e
políticas de saúde7.
O envelhecimento populacional é resultado do declínio das taxas de fecundidade e mortalidade e aumento
da esperança de vida1. No Brasil, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) de
2008, os idosos representam 11,1% dos brasileiros, e
projeções indicam que a expectativa de vida, ao nascer, será de 81,3 anos em 20502. Entre os indivíduos
com 60 anos e mais, a proporção de pessoas com 80
anos e mais também cresce, indicando a maior longevidade da própria população idosa3.
O aumento da população idosa, em especial o
idoso frágil, requer diversidade de serviços como instituições de longa permanência para idosos, ambulatórios, hospitais, Programas de Saúde da Família e
atendimento domiciliar.
O envelhecimento humano é um processo de perdas biológicas e sociais diferenciadas por gênero, idade, grupo social, entre outros, e que são afetadas pelas
necessidades humanas básicas, pelas capacidades adquiridas e pelo contexto social. Nesse processo, podem
existir ainda uma alta prevalência de doenças crônicas
não transmissíveis, limitações físicas, perdas cognitivas
e sensoriais, sintomas depressivos, acidentes e isolamento social, podendo levar o idoso à fragilidade4.
A fragilidade é uma síndrome multidimensional
que envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais,
deixando o idoso vulnerável. Os sinais são sarcopenia,
osteopenia, alterações do equilíbrio e marcha, limitações funcionais, descondicionamento físico e má nutrição. Os sintomas são caracterizados por perda de
4,5 kg ou 5% do peso total no último ano, fadiga, diminuição da força de preensão e redução da atividade
física e da velocidade de marcha1. É acompanhada por
dependência para as atividades de vida diária (AVDs),
diminuição na qualidade de vida, manifestações de
doenças agudas, hospitalizações e até mesmo morte5.
O grupo de maior risco é o dos idosos de idades
mais avançadas1. Intervenções clínicas têm grande
potencial de reduzir a sua progressão e, assim, tornase necessário o estabelecimento de critérios que identifiquem a condição subclínica da síndrome.
Seguindo as diretrizes do Ministério da Saúde, a
atenção à saúde do idoso deve ser realizada por meio
da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), pois enfatiza
funcionalidade e detecção de riscos. Os parâmetros
avaliados são: grau de dependência para AVDs, risco nutricional, sintomas depressivos/condições emocionais, déficit sensorial, função cognitiva, suporte
familiar, condição de equilíbrio/mobilidade e risco
ambiental6.
A AGA serve como medida precisa em estudos clínicos e identificação de populações de risco e permite
investimento em saúde, qualidade de vida e bem-
O atendimento domiciliar exerce ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação
da saúde, com o apoio de equipe interdisciplinar, no
local em que o paciente reside8. Esse tipo de serviço
reduz os custos com internações, humaniza o atendimento, permite ao idoso ficar com a família, favorecendo sua recuperação e diminuindo o risco de
infecções hospitalares9.
O Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso
(PADI), implantado em 1999 para atender os idosos
usuários da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cujas
condições clínicas e sociais impediam o seu acesso ao
atendimento ambulatorial, atende atualmente os idosos usuários de todo o complexo Unifesp e os encaminhados por outros serviços, desde que preencham
os critérios de inclusão.
O cuidado a um idoso frágil na família que possui
doenças crônicas, dependência para as AVDs, sintomas depressivos, dificuldade de locomoção e comunicação verbal, incontinência urinária, entre outras
características de fragilidade, traz mudanças de papéis
entre os membros da família e gera alto nível de cansaço físico e psicológico, ansiedade e estresse.
Entende-se, assim, a importância de serviços
como o PADI, que presta assistência integral e individualizada ao idoso com equipe multiprofissional
e interdisciplinar e que possibilita a permanência
do idoso com a família na residência. O objetivo
deste estudo foi caracterizar os idosos de um PADI
quanto à saúde e à funcionalidade, um aspecto importante para o planejamento das ações no âmbito
do PADI.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e retrospectivo, realizado na sede do PADI, no período
de setembro de 2008 a abril de 2009. Os dados coletados referiram-se ao período da admissão do idoso
no PADI até o final do ano de 2008.
Foram pesquisados os prontuários dos idosos
atendidos pelo programa, totalizando 61 documen-
Caracterização dos idosos do PADI
tos. Incluíram-se todos os idosos do PADI de 2008,
mesmo aqueles que foram a óbito nesse mesmo ano.
Foram excluídos do estudo apenas os idosos que se
desligaram do programa nesse mesmo ano.
Foram considerados idosos frágeis aqueles que tinham idade avançada, déficit cognitivo e dependência para executar as AVDs e que eram acamados.
Utilizou-se um roteiro semiestruturado com variá­
veis qualitativas (faixa etária, patologias associadas,
incontinência urinária, déficit cognitivo, capacidade
para execução das AVDs, equilíbrio e mobilidade,
déficit sensorial, estado nutricional, sintomas depressivos, risco ambiental e suporte familiar e social) para
a realização da análise documental. Os dados foram
analisados pela frequência simples obtida.
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi
utilizado pelo PADI em alguns dos idosos para detectar o déficit cognitivo. Aqueles que obtiveram pontuação menor que 17 foram considerados indivíduos
com elevado grau de déficit cognitivo.
O estudo foi autorizado pela coordenação do programa e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de São Paulo, sob o protocolo CEP 1721/08.
RESULTADOS
A idade dos idosos variou de 65 a 101 anos, com média de 84,5 anos. Observou-se que 75,4% (n = 46)
dos idosos apresentavam 80 anos ou mais. Todos os
idosos necessitam de auxílio de pelo menos um cuidador para a realização das AVDs.
Quanto às patologias, verificou-se que 67,2%
(n = 41) dos idosos apresentavam hipertensão arterial. A fragilidade como diagnóstico médico foi observada em 11,5% (n = 7) de todos os prontuários
analisados. Observou-se que 90,2% (n = 55) tinham
incontinência urinária, 8,2% (n = 5) eram continentes e, em 1,6% (n = 1) dos prontuários, não havia a
sua descrição.
Dos que tinham a pontuação do MEEM descrita
em prontuário, apenas 16% (n = 5) obtiveram pontuação maior que 24 e 42% (n = 13), menor que 17.
No estudo, verificou-se que 50% (n = 30) dos idosos
do programa tinham demência.
A avaliação da capacidade para execução das
AVDs determina o comprometimento funcional do
indivíduo e a necessidade de auxílio de um cuidador.
O PADI utilizou como instrumentos a Older Ame-
131
ricans Resources and Services (OARS)10, que é útil em
idosos independentes, favorecendo a intervenção preventiva ou o retardamento das incapacidades, a Medida de Independência Funcional (MIF)11, que verifica
o desempenho do idoso em 18 tarefas referentes ao
autocuidado1, e a Escala de Barthel12, que utiliza a
observação direta de desempenho e expressa o que o
idoso pode fazer em 10 AVDs.
Verificou-se que 19,7% (n = 12) dos idosos eram
totalmente dependentes para as AVDs, 77% (n = 47)
eram semidependentes e apenas 3,3% (n = 2) eram
independentes, sendo a maior dependência nas atividades relacionadas ao autocuidado.
Em relação ao equilíbrio e mobilidade, 50,8%
(n = 31) eram acamados, 47,6% (n = 29) deambulavam e, em 1,6% (n = 1) dos prontuários, não havia
o registro desses dados. A instabilidade postural e a
alteração da marcha aumentam o risco de quedas.
Durante a permanência no PADI, 52,4% (n = 32)
dos idosos sofreram pelo menos uma queda.
O processo natural de envelhecimento traz o déficit sensorial e os aspectos mais observados são a acuidade visual e auditiva, que, embora diante de uma
doença grave sejam desvalorizados pelos profissionais
de saúde, são um importante fator de risco para confusão mental e quedas7. Dos idosos, 47,6% (n = 29)
apresentavam déficit visual e auditivo, 29,5% (n =
18), apenas déficit visual, 8,2% (n = 5), apenas déficit
auditivo, 13,1% (n = 8) não tinham qualquer déficit
sensorial e, em 1,6% (n = 1) dos prontuários, havia
apenas a descrição “não fala”.
Do ponto de vista nutricional, observam-se nos
idosos a redução do teor de água corporal, da massa muscular e óssea e modificações na distribuição
da gordura corporal, com tendência à diminuição
da gordura subcutânea dos membros e aumento da
gordura intra-abdominal7. No acompanhamento do
estado nutricional, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional utiliza a classificação do índice de
massa corpórea (IMC) específica para o indivíduo
idoso, recomendado pela Organização Mundial de
Saúde e adotado pelo PADI. Dos idosos, 21,3%
(n = 13) apresentavam baixo peso, 9,8% (n = 6),
peso adequado e 9,8% (n = 6), sobrepeso; em 59,1%
(n = 36) dos prontuários não havia dados referentes
ao IMC do idoso.
É essencial diferenciar a tristeza da depressão,
pois sintomas depressivos podem ser comuns nessa
faixa etária, ocorrendo com frequência, no contexto
de desordens médicas e neurológicas1. É importante pesquisar a depressão e um dos instrumentos mais
132
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):129-134
utilizados é a Escala de Depressão Geriátrica (EDG)
de Yesavage, que possui duas versões validadas, uma
com 15 itens e outra com 30. Dos idosos com pontuação na EDG, 58,4% (n = 7) apresentaram pontuações menores ou iguais a cinco, indicando baixa
prevalência de sintomas depressivos.
Ambientes inadequados afetam a capacidade
funcional do idoso e tornar a casa adequada garante independência e segurança. Para análise dos riscos
ambientais, alguns itens da estrutura da casa do idoso foram selecionados e constatou-se que, em 39,3%
(n = 24) dos casos, não havia barras de apoio no banheiro e, em 29,5% (n = 18) dos prontuários, não
havia riscos ambientais descritos.
Na disponibilidade de suporte familiar e social, os
prontuários traziam relatos de cansaço físico e emocional do cuidador, além de preocupação com o estado de saúde do idoso, evidenciando relação entre
cuidador e idoso. Entretanto, não havia dados sobre
as relações com outros membros da família e a participação na sociedade em que vive.
Os principais resultados obtidos no estudo podem
ser observados no quadro 1.
Quadro 1. Características dos idosos atendidos pelo
Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso (PADI) da
Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp), 2009
Resultados
%
n
Idade ≥ 80 anos
75,4
46
Hipertensão arterial
67,2
41
Incontinência
urinária
90,2
55
Elevado déficit
cognitivo
42
13
Semidependência
para AVDs
77
47
Acamado
50,8
31
Quedas
52,4
32
Fonte: PADI – São Paulo, SP, 2009.
DISCUSSÃO
No estudo com os prontuários do PADI, encontraram-se 75,4% dos idosos com 80 anos ou mais,
diferente de pesquisa realizada em 1993, em que foi
observada apenas 10% da população com 80 anos e
mais13, o que evidencia o processo de envelhecimento
dentro do próprio grupo de idosos.
Estudos revelam que cerca de 40% dos indivíduos
com 65 anos ou mais precisam de ajuda para realizar pelo menos uma atividade instrumental de vida
diária14. No PADI, todos os idosos necessitavam de
auxílio de um cuidador para as AVDs. Escolher um
cuidador para o idoso implica um processo que envolve todo o sistema familiar, movimentando todo
o núcleo, culminando por influenciar na decisão de
quem vai cuidar15.
Na pesquisa realizada em Florianópolis, a hipertensão arterial foi prevalente, correspondendo a
75,6%, e o diabetes mellitus, a 53%16. No presente
estudo, 67,2% dos idosos apresentavam hipertensão,
seguida por osteoartrose (32,8%), diabetes mellitus
(26,2%) e dislipidemia (23%). A hipertensão é um
importante fator de risco para doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais crônicas.
Estudo realizado em Los Angeles mostrou uma
prevalência de incontinência urinária de 10% a 20%
naqueles que vivem na comunidade, 19% a 35% em
hospitalizados e cerca de 50% nos lares e residências
de enfermagem17. No PADI, 90,2% tinham incontinência urinária, dado superior aos encontrados na
literatura.
Dos idosos do programa, 50% tinham demência.
Uma pesquisa de 2002 mostrou que a prevalência
média de demência, acima dos 65 anos, foi de 2,2%
na África, 5,5% na Ásia, 6,4% na América do Norte, 7,1% na América do Sul e 9,4% na Europa18.
A demência é fator que pode causar perda gradual da
autonomia e declínio funcional progressivo1.
A demência é uma síndrome clínica decorrente
de doença ou disfunção cerebral, de natureza crônica
e progressiva, na qual ocorre perturbação de múltiplas funções cognitivas, incluindo memória, atenção
e aprendizado, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, linguagem e julgamento. A incidência
e a prevalência aumentam exponencialmente com a
idade1. Assim, pode-se associar a alta prevalência de
demência dos idosos do PADI com a elevada faixa
etária da maioria desses idosos.
Considerando os instrumentos utilizados no programa para verificação da capacidade de execução das
AVDs e as descrições feitas nos prontuários, observouse que 77% são idosos semidependentes e somente
3,3%, independentes, indicando a necessidade de auxílio para executar determinadas tarefas instrumentais
de vida diária e de autocuidado.
Neste estudo, verificou-se um elevado número de
idosos acamados, correspondendo a todos os idosos
Caracterização dos idosos do PADI
totalmente dependentes e aos 40,4% dos idosos semidependentes, o que reflete um dos critérios de inclusão no programa: possuir enfermidade e/ou condição
social que impossibilitem ou dificultem o comparecimento sistemático do idoso aos serviços de saúde.
Quanto às quedas, 52,4% dos idosos do PADI
sofreram pelo menos um episódio. Embora houvesse
avaliação física, o registro de quedas não era sistematizado por protocolo, o que não permitiu conhecer
as causas de todas as quedas ocorridas. Pesquisas em
comunidades americanas mostraram que 30% das
pessoas acima de 65 anos caem pelo menos uma vez
ao ano – 40% delas têm idade acima de 80 anos19.
133
coniza a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, é
necessário para planejamento e avaliação do impacto
das ações por parte da equipe multidisciplinar.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, à orientadora deste trabalho,
Aparecida Yoshie Yoshitome, e à coordenadora do
PADI, Naira Dutra Lemos.
REFERÊNCIAS
Os idosos são propensos à desnutrição em consequência do uso de medicações, dificuldades com a alimentação, depressão e alterações da mobilidade com
dependência funcional1. Dos prontuários que traziam
o IMC, 52% descreviam baixo peso. Perda de apetite
e emagrecimento estavam descritos nos prontuários.
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O estudo mostrou baixa prevalência de sintomas
depressivos, mas se observaram antidepressivos prescritos em grande número de prontuários e alta porcentagem de idosos com déficit cognitivo, o que pode
ter influência sobre tais sintomas.
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Paulo. Cad Saude Publica (Rio de Janeiro). 2003;19(3):793-8.
Os registros sobre adequação do ambiente não
seguiam o protocolo, mas os responsáveis por essa
avaliação faziam a descrição das sugestões feitas à família. Sabe-se que medidas como colocação de barras
de apoio no banheiro, ambiente iluminado, retirada
de tapetes soltos, entre outros, podem evitar grandes
complicações.
6. Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R. Geriatric assessment technology: state of the art. Milano: Editrice Kurtis; 1995.
Não havia registro sobre a rede social, porém a
equipe de saúde do PADI, informalmente, conhece o
sistema local de apoios e conflitos em que cada idoso
está inserido, contribuindo para suas condições clínicas e seu estado funcional6.
Conclui-se que a maioria dos idosos do programa
tinha 80 anos ou mais, era hipertensa, tinha incontinência urinária, era semidependente para as AVDs,
acamada, sofreu pelo menos uma queda; 42% apresentavam elevado déficit cognitivo e todos necessitavam de um cuidador para executar alguma AVD. Os
prontuários não descreviam o suporte familiar e social
do idoso.
Os idosos do PADI apresentam características de
fragilidade. E a avaliação gerontológica é indispensável para detectar fatores de risco e acompanhar a saúde do idoso, contribuindo para a melhor assistência e
qualidade do serviço. O registro sistemático de indicadores de saúde dos idosos de um PADI, como pre-
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ARTIGO ORIGINAL
Capacitação dos profissionais de
enfermagem em gerontologia: um
estudo de caso do estado da Bahia
Training of professional nursing in gerontology:
a case study of the state of Bahia
Fernanda Vieira Lago Arruda¹, Leila Mangabeira Tosta Santos¹, Ana Carla Petersen²
Recebido em 17/9/10
Aceito em 16/10/10
Resumo
Com o crescente aumento da população idosa em nosso país, torna-se cada vez mais frequente a presença de
idosos nos serviços de saúde. Nesse contexto, o objetivo deste estudo é descrever como ocorre a capacitação dos
profissionais de enfermagem, segundo a atuação da Área Técnica de Saúde do Idoso, órgão responsável no estado
da Bahia, tendo por base o Programa Nacional do Idoso (PNI) e as políticas públicas relacionadas a esse contingente populacional. Trata-se de uma pesquisa qualitativa de campo na qual utilizamos o método documental do tipo
descritivo/exploratório. Composta por 417 municípios, a Bahia conta com apenas três profissionais responsáveis
por capacitar e cobrir todo o território. A capacitação da equipe de saúde é imprescindível para o atendimento adequado ao idoso. Tornam-se necessários a reflexão e o senso crítico que nos incitem a buscar o conhecimento, por
intermédio dos setores responsáveis, para proporcionar uma assistência diferenciada e de qualidade ao idoso.
Palavras-chave: Idoso, capacitação, enfermagem.
ABSTRACT
With the increasing number of elderly people in our country, it becomes increasingly frequent presence of elderly
in the health services. In this context, the objective of this study is to describe how is the training of nursing professionals, second performance of the Technical Department of Health of the Elderly, the body responsible in the state
of Bahia, based on the National Program for the Elderly (PNI) and public policies related to this population. This is
a qualitative field research where we use the documentary method of descriptive and exploratory. Composed of
417 municipalities, Bahia has only three professionals responsible for training and cover the whole territory. The
training of health staff is essential for the proper care for the elderly. Becomes necessary reflection and critical
thinking which compel us to seek knowledge, through the responsible sectors to provide a differentiated and quality
care to the elderly.
Descriptors: Elderly, training, nursing.
Faculdade de
Tecnologia e Ciências
(FTC), Salvador.
2
Universidade Federal
da Bahia (UFBA) e FTC.
1
Endereço para correspondência: Fernanda Vieira Lago Arruda • Rua Ubaldino do Amaral, 360, ap. 55, Alto da Glória – 80060-190 – Curitiba,
PR • Telefones: (41) 9943-0432/(41) 3026-3392/(11) 8283-1355 • E-mails: [email protected] ou [email protected]
136
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):135-140
Introdução
O crescimento da população de idosos, em números
absolutos e relativos, é um fenômeno mundial e está
ocorrendo de forma descompassada. Em 1950, eram
cerca de 204 milhões de idosos no mundo e, já em
1998, quase cinco décadas depois, esse contingente
alcançava 579 milhões de pessoas, um crescimento de
quase 8 milhões de pessoas idosas por ano. As projeções indicam que, em 2050, a população idosa será de
1.900 milhões de pessoas, montante equivalente ao
da população infantil de 0 a 14 anos de idade. Uma
das explicações para esse fenômeno é o aumento, verificado desde 1950, de 19 anos na esperança de vida
ao nascer em todo o mundo, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)1.
Os números mostram que, atualmente, uma em
cada dez pessoas tem 60 anos de idade ou mais e, para
2050, estima-se que a relação será de uma para cinco
em todo o mundo e de uma para três nos países desenvolvidos. Estima-se que, nos próximos 20 anos, a
população idosa do Brasil poderá ultrapassar os 30
milhões de pessoas e deverá representar quase 25% da
população ao final desse período. Essa população representa hoje um contingente de quase 15 milhões de
pessoas com 60 anos ou mais de idade, o que equivale
a 8,6% da população brasileira. No estado da Bahia,
esse contingente representa 8,2% da população1.
O envelhecimento é um fato inegável, um processo natural e está ocorrendo de forma acelerada, consequência do aumento da expectativa média de vida
da raça humana, o que constitui em um desafio para
a sociedade, que não está preparada e que conta com
poucos recursos2.
O envelhecimento da população influencia o consumo, a transferência de capital e propriedades, impostos,
pensões, o mercado de trabalho, a saúde e assistência
médica, a composição e a organização da família3.
Embora haja um crescente aumento da população idosa no estado da Bahia, ainda se encontra uma
escassez de profissionais de enfermagem habilitados,
visto que poucas instituições de ensino oferecem especialização na área de geriatria e gerontologia, tendo
assim, por consequência, uma assistência pouco focada nos reais problemas desses indivíduos.
Na Lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1944, que diz
respeito à Política Nacional do Idoso no âmbito da
saúde, o governo visa garantir ao idoso assistência à
saúde nos diversos níveis de atendimento do Sistema
Único de Saúde (SUS), mediante cooperação entre
as secretarias de saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios e entre os centros de referência
em geriatria e gerontologia, capacitando profissionais
para prestar assistência, buscando a prevenção, a promoção e a recuperação da saúde do idoso4.
Com o crescente aumento da população idosa em
nosso país, torna-se cada vez mais frequente a presença de idosos nos serviços de saúde. Pudemos observar
que os profissionais têm uma deficiência no conhecimento sobre o processo de senescência e senilidade,
ocorrendo, assim, a dificuldade de prestar assistência
mais específica às peculiaridades desse grupo.
O objetivo deste estudo é analisar as políticas públicas (Política Nacional do Idoso, Estatuto do Idoso
e Política Nacional de Saúde do Idoso) no que concerne à capacitação dos profissionais para atuarem
com indivíduos de 60 anos ou mais, com ênfase na
atuação da Área Técnica de Saúde do Idoso (ATSI)
no estado da Bahia.
MÉTODOs
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de campo na
qual se utilizou o método documental do tipo descritivo-exploratório5.
A coleta de dados ocorreu do período de janeiro
a maio de 2008, no núcleo da ATSI localizado no
Centro de Referência Estadual de Atenção à Saúde do
Idoso (CREASI). Iniciou-se a coleta de dados primeiramente por meio de uma visita técnica à instituição,
em que, por meio de esclarecimentos prestados pela
coordenadora do programa e por alguns membros da
equipe, se pôde observar como ocorre a sistematização
do processo de capacitação dos profissionais de saúde. Obtivemos acesso aos relatórios e dados da ATSI
e, mediante leituras exaustivas, realizamos levantamento, análise e interpretação dessas informações,
tabulando e descrevendo em gráficos para favorecer a
compreensão do leitor.
A análise dos dados coletados permitiu estabelecer
uma comparação entre o que é preconizado no PNI e
o vivenciado na prática da ATSI.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Envelhecimento e políticas
públicas no Brasil
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) define envelhecimento como “um processo sequencial,
Capacitação em gerontologia
individual, acumulativo, irreversível, universal, não
patológico, de deterioração de um organismo maduro, próprio a todos os membros de uma espécie, de
maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer
frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte”6.
O crescente aumento da população idosa em nosso meio tem sido constatado por estudos demográficos, os quais demonstram que no ano de 2025 o
Brasil ocupará o sexto lugar no mundo, com aproximadamente 34 milhões de idosos7.
Em virtude da mudança da pirâmide populacional, em que se nota o enfático aumento da população idosa, observado pelo estreitamento da sua base e
alargamento de seu ápice, existe uma grande preocupação e integração dos profissionais de diversas áreas
da saúde em relação a esse grupo.
Tal ênfase é corroborada a partir de dados demográficos, de instituições oficiais de informação e de
estudos epidemiológicos. Surge, assim, uma preocupação maior com essa camada da população, pois os
custos econômicos e sociais relacionados a ela vêm
transcendendo as projeções consideradas para esse
grupo, numa situação vigente de um sistema de saúde
pública espoliado ao extremo8.
Na Lei nº 8.842/1994, que dispõe sobre a Política
Nacional do Idoso, consta que o governo tem de desenvolver formas de cooperação entre as secretarias de
saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios e os centros de referência em geriatria e gerontologia para treinamento, capacitação e reciclagem dos
recursos humanos de equipes interprofissionais para
prestação de serviços4.
Segundo as diretrizes da Portaria GM nº
1.395/1999 da Política Nacional de Saúde do Idoso, define-se que no âmbito da execução de ações, de
forma mais específica, a capacitação buscará preparar
os recursos humanos para a operacionalização de um
elenco básico de atividades, que incluirá, entre outras:
a prevenção de perdas, a manutenção e a recuperação
da capacidade funcional da população idosa e o controle dos fatores que interferem no estado de saúde
dessa população9.
Essa capacitação será promovida pelos centros colaboradores de geriatria e gerontologia, os quais terão
a função específica de capacitar os profissionais para
prestar a devida cooperação técnica demandada pelas
demais esferas de gestão, no sentido de uniformizar
conceitos e procedimentos que se tornarão indispensáveis para a efetivação dessa Política Nacional de
137
Saúde do Idoso, bem como para o seu processo contínuo de avaliação e acompanhamento7.
Diante da atual situação da pirâmide etária brasileira, considerando os baixos índices de desenvolvimento humano apresentados por nossa sociedade,
pensando talvez em amenizar o impacto social que o
processo de envelhecimento de nossa população ocasionará cedo ou tarde ao país como um todo, é que
o Governo brasileiro confeccionou e promulgou a Lei
nº 10.741/2003, que dispõe sobre o Estatuto do Idoso10.
Cuida o presente diploma legal dos direitos assegurados às pessoas com 60 anos ou mais. Dentre os dispositivos que constituem o rol de garantias no referido
estatuto, destacam-se: capacitação e reciclagem dos recursos humanos nas áreas de geriatria e gerontologia e
na prestação de serviços aos idosos; garantia de atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do SUS,
assegurando-lhe o acesso universal e igualitário, em
conjunto articulado e contínuo das ações e serviços,
para prevenção, promoção, proteção e recuperação da
saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos; unidades geriátricas
de referência, com pessoal especializado nas áreas de
geriatria e gerontologia social; necessidade de as instituições de saúde atenderem aos critérios mínimos para
o atendimento às necessidades do idoso, promovendo
o treinamento e a capacitação dos profissionais.
Capacitação dos profissionais de
enfermagem para o cuidado com o idoso
A atuação da enfermeira em relação ao idoso deve estar centrada na promoção, manutenção e recuperação
da saúde, no cuidar tendo como base o conhecimento
do processo de senescência e senilidade e no retorno
da capacidade funcional para a realização das suas atividades, com objetivo de atender às suas necessidades
básicas e alcançar sua independência e autonomia11.
A avaliação funcional do idoso faz parte do cuidado de enfermagem, com ênfase na pessoa e nos
sistemas de apoio com que ela pode contar. Assim,
consideramos que a enfermeira, inserida numa equipe multidisciplinar, deve assistir o idoso de maneira
individualizada, levando em consideração as suas limitações físicas, psíquicas e ambientais12.
Para o desenvolvimento e a capacitação de recursos
humanos especializados, a PNSI conta com a participação do Ministério da Educação e das instituições
de ensino superior (IES), por intermédio dos centros
colaboradores de geriatria e gerontologia. Embora esses órgãos tenham a função específica de capacitar os
profissionais para prestar a devida cooperação técnica
138
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):135-140
demandada pelos diferentes níveis de gestão, a formação dos profissionais na área da saúde do idoso, na
realidade, se depara com vários obstáculos que comprometem a competência e a qualidade da assistência
prestada a essa clientela13-15.
A ausência de sintonia da maioria das IES brasileiras com o atual processo de transição demográfica
e suas consequências médicas e sociais, a escassez de
conteúdo gerontogeriátrico nos currículos, a falta de
campos específicos para a prática, além da inexperiên­
cia do corpo docente, são algumas das limitações presentes nos cursos de graduação da área da saúde15.
Especificamente para o curso de enfermagem, a
OPAS recomenda que não sejam oferecidos conteú­
dos gerontogeriátricos parciais integrados a outras
disciplinas, para não se correr o risco de diluí-los ou
reduzi-los ao longo da grade curricular, bem como
que os conteúdos sobre o cuidado ao idoso sadio
precedam os referentes ao cuidado do idoso enfermo ou institucionalizado, permitindo ao estudante
visualizar essa etapa da vida como um período em
que o ser humano sofre limitações da idade, mas que
também pode desfrutar de uma fase de bem-estar e
desenvolvimento14,16.
É interessante perceber que a enfermagem gerontológica destaca-se num processo específico baseado na
compreensão de parâmetros físicos, emocionais e de
ordem social, pelo qual a atuação da equipe interdisciplinar desmistifica o papel de cada profissional e deixa
claras as especificidades de suas funções. É um processo que ocorre fundamentalmente de forma educativa
para todas as partes, em direção à clientela idosa.
Dessa forma, a avaliação funcional do idoso faz
parte do cuidado de enfermagem, com ênfase na pessoa e nos sistemas de apoio com os quais possa contar.
A enfermagem inserida numa equipe interdisciplinar
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capacitação do profissional de
enfermagem no estado da Bahia
No estado do Bahia, há como instituição definida
pelo governo o CREASI, e dentro desse órgão há a
ATSI, responsável por realizar a capacitação dos profissionais de saúde.
A ATSI tem por objetivo formular e articular políticas, diretrizes e estratégias estaduais para o desenvolvimento da atenção à saúde da população idosa de
modo integral e com equidade. E tem como estratégias: acompanhar, por meio de indicadores, a situação
de saúde da população idosa no estado; propor protocolos assistenciais que possibilitem a organização da
rede de serviços; fornecer apoio matricial aos municípios em questões relacionadas ao envelhecimento e
realizar a promoção do envelhecimento ativo. Baseiase, entre todos os princípios e diretrizes, na formação
e educação permanente dos profissionais do SUS na
área de saúde da pessoa idosa.
O estado da Bahia é composto por 417 municípios, divididos em nove macrorregiões e subdivididos
em 31 Diretorias Regionais de Saúde (DIRES). Para
cobrir essa totalidade de municípios, a ATSI conta
com três profissionais, sendo uma assistente social e
duas terapeutas ocupacionais responsáveis por capacitar e cobrir todo o território.
Segundo dados fornecidos pela ATSI, no ano de
2007, das 31 DIRES que compõem o estado, um
percentual de 61,3% recebeu capacitação proveniente desse órgão estadual. Será ilustrado, no gráfico 1,
o percentual de municípios capacitados em relação às
macrorregiões pertencentes ao estado da Bahia.
Minicípios
Capacitados
l
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l
0,0%
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te
es
do
Su
ste
Oe
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71,4% 39,5% 20,8% 7,4%
Ex
Ce
nt
ro
-n
-le
ste
32,4% 40,5% 31,8% 0,0%
ro
nt
Ce
deve assistir o idoso de maneira individualizada, levando em consideração as suas limitações físicas, psíquicas e ambientais.
Gráfico 1. Quantidade de municípios capacitados (total de 417) em relação às DIRES no estado da Bahia.
139
Capacitação em gerontologia
Proporcionalmente à quantidade de municípios
que compõem cada macrorregião, nota-se a representatividade do norte, que alcançou 71,4% de municípios
capacitados, seguido do centro-leste e leste, cada um
com 32,4% e 31,8%, respectivamente. O nordeste e o
extremo sul do estado não obtiveram nenhuma capacitação. Esse dado ressalta a ínfima quantidade de profissionais que compõem a ATSI, por esse motivo não
conseguem atender aos municípios de maneira uniforme e organizada, sobretudo pelo aparente desinteresse
dos gestores na qualificação de seus profissionais.
O treinamento prestado pela ATSI é contemplado
em duas etapas. A primeira etapa tem uma abordagem gerontológica, realizada nos municípios a priori
para as categorias profissionais que mantêm assistência direta aos idosos: enfermeiro, médico, fonoaudió­
logo, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta,
odontólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional.
Outros grupos também receberam esse tipo de
treinamento, cuja posição no gráfico é especificada
como afins. São eles: farmacêuticos, estudantes de enfermagem e medicina, secretários de saúde, coordenadores da atenção básica, musicoterapeutas, técnicos
administrativos, educadores e auxiliares de odontologia. Na segunda etapa, abordam-se assuntos pertinentes ao diagnóstico e tratamento das patologias
próprias do estado senil, numa visão geriátrica.
Pode-se observar melhor essa distribuição de acordo com o gráfico 2.
Como se pode observar no gráfico 2, a enfermagem destaca-se com 54% de participação, em detrimento de 17% da classe médica, caracterizando,
assim, a preocupação da enfermagem em capacitar-se
para prestar assistência diferenciada.
Enfermagem
Os conteúdos ministrados no treinamento realizado pela ATSI apresentam uma abordagem gerontogeriátrica bastante diversificada. São eles:
• Apresentação da ATSI;
• Discussão sobre os mitos do envelhecimento;
• Epidemiologia do envelhecimento;
• Direitos e benefícios previdenciários da pessoa
idosa;
• Avaliação multidimensional e prevenção em gerontologia;
• Escalas de avaliação: Barthel e Mini-Mental;
• I’s geriátricos;
• Reabilitação;
• Violência contra a pessoa idosa.
Além da discussão dos conteúdos acima propostos, também é apresentada aos profissionais a caderneta do idoso e seminários sobre demências. Ao
final do treinamento, que acontece em dois dias, os
profissionais devem estar aptos a planejar estratégias
direcionadas ao idoso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Até 2025, o Brasil será o sexto país do mundo com
o maior número de pessoas idosas, segundo dados da
Organização Mundial de Saúde (OMS)1.
Em um país como o Brasil, que vê sua pirâmide
populacional ser modificada gradativamente, torna-se
pertinente o conhecimento de entidades que têm o
compromisso de se capacitar e se dedicam a mudar o
Médico
55%
17%
8%
6%
2% 2% 1%
3%
Terapia ocupacional
6%
Assistente social
Nutrição
Psicologia
Fisioterapia
Odontologia
Gráfico 2. Percentual de profissionais capacitados no estado da Bahia – 2007.
140
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):135-140
perfil dos profissionais de saúde que ainda são desinformados sobre as particularidades do envelhecimento em nosso contexto social.
A capacitação da equipe de saúde é imprescindível
para o atendimento adequado ao idoso15. Assim, tornam-se necessários a reflexão e o senso crítico que auxiliem no questionamento das ações dos profissionais
com vistas ao atendimento qualificado desses idosos.
É notório o comprometimento da equipe da ATSI
para realizar a capacitação dos profissionais, porém
a demanda, ou seja, a grande quantidade de municípios do estado, inviabiliza uma maior cobertura,
devido ao número insuficiente de profissionais que
atuam nessa equipe. Em contrapartida, os coordenadores das DIRES responsáveis por enviar os profissionais de seus municípios à capacitação não o fazem,
aparentemente, por não perceberem a importância
e a necessidade do aperfeiçoamento de suas equipes
multiprofissionais no conhecimento do processo de
senescência e senilidade.
Deve-se considerar, no entanto, as limitações do
es­tudo, uma vez que é necessário investigar as razões para a alta quantidade de profissionais que não
participam do processo de capacitação prestada pelo
ATSI e importância/ausência do médico e enfermeiro
especializados e experientes na complementação da
equipe interdisciplinar para realização da capacitação.
Dessa forma, sugere-se a reali­zação de outros estudos
sobre o tema, com outros enfoques.
Torna-se necessária a disponibilização, por parte
do governo, de recursos humanos, para fazer valer o
cumprimento das políticas públicas no que concerne
à capacitação da equipe de saúde, a fim de proporcionar assistência diferenciada e de qualidade ao idoso.
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ARTIGO ORIGINAL
Nível de atividade física de idosas
atendidas em Unidade de Saúde
da Família no estado do Ceará
Physical activity among primary care elderly women
at Family Health Unit in Ceara state, Brazil
Nelyse de Araújo Alencar1, Márcia de Assunção Ferreira2, Rodrigo Gomes de Sousa Vale1,
Estélio Henrique Martin Dantas1
Recebido em 7/2/10
Aceito em 8/11/10
RESUMO
Objetivo: Avaliar os níveis de atividade física em 122 mulheres idosas cadastradas e acompanhadas por uma
equipe de Saúde da Família da cidade do Crato, estado do Ceará, Brasil. Métodos: Para determinar o nível de
atividade física, utilizou-se o Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI). O tratamento estatístico foi composto por análise descritiva e inferencial. Os dados foram analisados por meio do SPSS versão 16.0 para Windows.
O nível de significância e erro estatístico considerados foi de 5% (p < 0,05). Resultados: De acordo com os resultados do QBMI, observa-se a prevalência de níveis altos de atividade física (NAF ≥ 2,10) na maioria das idosas
estudadas (67,2%), influenciados pela prática da atividade de lazer (93,4%), que se constituía da realização regular
da caminhada. Nível de atividade física médio (1,70-2,10) foi observado em 32,8% da amostra, influenciado principalmente pelas atividades domésticas (26,2%). Conclusões: Os níveis de atividade física de acordo com o QBMI
apresentaram-se altos nas idosas que praticavam atividade física regular, que, mesmo sendo de intensidade leve,
foi capaz de contribuir para o aumento do nível dela. Recomenda-se a realização de estudos complementares por
meio de intervenções que possam incrementar os níveis de atividade física.
Palavras-chave: Saúde, idoso, atividade física.
ABSTRACT
1
Universidade
Castelo Branco
(UCB), Rio de Janeiro,
RJ, Universidade
de Ribeirão Preto
(UNAERP), SP, e Escola
de Saúde Pública do
Ceará (ESP-CE).
2
Escola de Enfermagem
Anna Nery (EEAN) da
Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ).
Objective: To assess the physical activity among 122 elderly women attending a family health practice from Crato
city, Brazil. Methods: To determine the level of physical activity it was used the Questionnaire Baecke Modified
for seniors (QBMI). The statistical analysis was composed of descriptive and inferential analysis. The data were
analyzed using SPSS version 16.0 for Windows. The significance level and statistical error considered was 5% (p <
0,05). Results: According to the results of QBMI, it was found high prevalence of physical activity (NAF ≥ 2.10) in
most older studied (67,2%), which was mainly due to the practice of leisure activity (93,4%) as regular walk. Level
of physical activity medium (1,70-2,10) was found in 32,8% of the participants, mainly influenced by indoor activities (26,2%). Conclusions: It was found that the levels of physical activity assessed by QBMI were relatively high
among elderly women who practiced regular physical activity. Further studies aimed to investigate interventions
that may increase the physical activity levels among elderly people are recommended.
Keywords: Health, elderly, physical activity.
Endereço para correspondência: Nelyse de Araújo Alencar • Rua Dr. Mário Malzone, 384 – 63040-680 – Juazeiro do Norte, CE • Telefone: (88) 3571-1435
• E-mail: [email protected]
142
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):141-145
INTRODUÇÃO
A atividade física (AF) é uma área relevante de investigação por sua relação inversa com as doenças
degenerativas, visto que indivíduos ativos tendem a
apresentar menor morbimortalidade por essas doenças1. Dessa forma, várias instituições e organizações,
tais como a International Federation of Sports Medicine, a American Heart Association2, a Organização
Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Medicina Desportiva, têm enfatizado a importância da adoção de AF regular para a melhoria dos níveis de saúde
individual e coletiva, especialmente para a prevenção
e a reabilitação da doença cardiovascular3.
O envelhecimento acentuado da população mundial tem sido prevalente nos países em desenvolvimento como o Brasil. Todavia, a grande situação
problemática no Brasil é a carência dos serviços de
saúde e de programas que englobem a promoção de
saúde e prevenção de agravos direcionados ao idoso4.
Apesar da existência de inúmeros medicamentos
que permitem maior controle e tratamento das doenças infectocontagiosas e crônico-degenerativas e estimulam o aumento da expectativa de vida, eles por si
só não acarretam melhora significativa na qualidade
de vida dos gerontes. A inclusão da AF de intensidade
moderada (40% a 75% do VO2máx ou 55% a 85%
da frequência cardíaca máxima) pode ser uma medida
importante para melhorar o condicionamento físico e
a expectativa de vida do idoso4. Sabe-se que o melhor
meio de promover a saúde do idoso é prevenir ou diminuir os agravos mais frequentes no processo de envelhecimento, que podem ser acentuados por diversos
fatores, como o sedentarismo5.
O treinamento das habilidades físicas vem corroborar a reinserção do idoso à sociedade, pois as
adaptações neuromusculares o torna mais hábil para
desempenhar as atividades da vida diária, aumentando sua autoestima e autoimagem e acarretando repercussões psicofisiológicas positivas para ele6.
A projeção da população no Brasil mostra a tendência de crescimento do número de idosos, sendo
sua maioria composta por mulheres. Em 2006, o número de mulheres acima de 60 anos superava o de
homens em 27% em todo o Brasil. Tal diferença é
explicada pelos diferenciais de expectativa de vida entre os sexos, fenômeno mundial, mas que é bastante
intenso no Brasil, haja vista que, em média, as mulheres vivem cerca de oito anos a mais que os homens.
A relação entre gênero e envelhecimento baseia-se nas
mudanças sociais ocorridas ao longo do tempo e nos
acontecimentos ligados ao ciclo de vida7,8.
Um ponto importante para a escolha do gênero
feminino como foco deste estudo deve-se à predominância da demanda de mulheres no atendimento nos
serviços de saúde nos municípios onde se realizou a
pesquisa.
Esse fato possivelmente deve ocorrer pela menor
inserção das mulheres no mercado formal de trabalho, com maior disponibilidade de tempo, além de
uma possível percepção diferenciada do seu processo
saúde-doença. Enquanto a demanda masculina por
serviços ambulatoriais é descrita, em sua maior parte,
como gerada pelo trabalho ou pelo seguro social, a
demanda feminina apresenta-se essencialmente como
voluntária, revelando maior propensão das mulheres
a buscar cuidados de saúde de modo espontâneo9.
Nesse contexto, ressalta-se a importância de estudos que busquem a necessidade de incentivar um
padrão de vida ativo na população de forma geral,
especialmente entre o público idoso.
Com base no exposto, a presente pesquisa teve
como objetivo avaliar o nível de atividade física
(NAF) de idosas cadastradas em uma unidade básica
de saúde da família.
MÉTODOS
A amostra foi constituída por 122 idosas, com idade
igual ou superior a 60 anos (67,9 ± 6,9), cadastradas
em uma Unidade de Saúde da Família da cidade do
Crato, município de porte médio no estado do Ceará,
Brasil, mediante aceitação em participar do estudo,
de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (Brasil). As precauções éticas da
pesquisa foram corroboradas pela aprovação do projeto no Comitê de Ética em pesquisa da Universidade
Castelo Branco (UCB-RJ), sob o nº 0159/2008.
Com o objetivo de conhecer o NAF, utilizouse o Questionário Baecke Modificado para Idosos
(QBMI), que avalia o NAF em três domínios específicos: tarefas domésticas, atividades esportivas
e atividades de lazer. Para avaliar o NAF, somam-se
os valores, entendendo que a valência é diretamente
proporcional à sua respectiva classificação, isto é, à
medida que o valor de pontuação (escore) cresce, o
NAF aumenta10.
O questionário de Baecke et al.11 teve origem na
Holanda e foi publicado em 1982. Ele fornece três
escores de AF dos últimos 12 meses, que se caracterizam por atividades ocupacionais, exercícios físicos e
atividades de lazer e locomoção. O instrumento tem
143
Atividade física em idosas
sido empregado em pesquisas epidemiológicas num
contexto mundial12, validado para amostra brasileira
por Mazo et al.13 e utilizado na população brasileira
para avaliação da AF habitual14.
da realização regular da caminhada, e de NAF médio
em 32,8%, influenciado principalmente pelas atividades domésticas (26,2%).
A análise dos dados foi realizada utilizando-se o
pacote estatístico SPSS, versão 16.0 para Windows.
Os resultados da análise estatística descritiva são apresentados com média, mediana, erro-padrão e desviopadrão. Para todos os procedimentos, adotou-se um
intervalo de confiança de 5% (p < 0,05).
Tabela 2. Classificação percentual do nível de atividade
física (NAF) das idosas segundo valores de corte do
Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI)
RESULTADOS
Para a avaliação do NAF pelo QBMI, dividiu-se a
distribuição dos escores segundo o método tercil 1,
2 e 3, em que o NAF de acordo com os escores foi
classificado em: alto, médio e baixo15.
Os valores de corte dos NAFs identificados são
apresentados na tabela 1:
Tabela 1. Valores de corte para o tercil do escore geral,
atividades domésticas e atividades de lazer
Classificação
Escore
geral
Atividades
domésticas
Atividades
de lazer
Baixo
≤ 1,90
≤ 1,70
0,00
Médio
Entre 1,90 e
3,08
Entre 1,70 e
2,10
0,00
≥ 3,08
≥ 2,10
≥ 0,86
Alto
Baseando-se nesses escores do QBMI da amostra
estudada, obteve-se o valor de corte para as atividades
domésticas (NAF baixo, ≤ 1,70; NAF médio, entre
1,70 e 2,10; NAF alto, ≥ 2,10).
Para o NAF do escore geral do questionário das
participantes da pesquisa, encontraram-se os seguintes valores: NAF baixo, ≤ 1,90; NAF médio, entre
1,90 e 3,08; NAF alto, ≥ 3,08. Ressalta-se que as idosas não praticavam atividade esportiva alguma.
Os valores percentuais de classificados quanto ao
NAF no QBMI e seus componentes, a partir dos valores do tercil obtidos no próprio grupo pesquisado,
são apresentados na tabela 2.
De acordo com os escores do QBMI na amostra
avaliada, observa-se uma prevalência de NAF alto em
67,2% das idosas pesquisadas, influenciado pela prática da atividade de lazer (93,4%), que se constituía
Classificação
Escore
geral
Atividades
domésticas
Atividades
de lazer
Baixo
-
14,8
6,6
Médio
32,8
26,2
-
Alto
67,2
59,0
93,4
A tabela 3 apresenta a estatística descritiva e inferencial do NAF pelo instrumento de Baecke.
Destaca-se que a média das atividades de lazer
(2,36) foi maior que a das atividades domésticas
(2,09), resultando num escore geral de NAF = 4,45,
caracterizando um NAF elevado de acordo com os
valores de corte encontrados nesse grupo estudado,
inferindo-se que esse resultado foi possivelmente influenciado pela prática regular da caminhada.
Tabela 3. Estatística descritiva do nível de atividade física
avaliado (NAF) pelo Questionário Baecke Modificado
para Idosos (QBMI)
Média
Desviopadrão
Erropadrão
Mediana
Domésticas
2,09
0,37
0,05
2,1
Lazer
2,36
1,63
0,21
3,15
Geral
4,45
1,70
0,22
4,75
DISCUSSÃO
É fato que a prática de AF regular é de grande importância para a manutenção de boa saúde para o idoso,
como também que os idosos apresentam uma amplitude muito grande de NAF. Dessa forma, o método
de avaliação do NAF, por meio do QBMI, mostrouse capaz de fazer essa análise, como esperado16,17.
De acordo com os resultados do estudo quanto
ao NAF, conforme classificação do QBMI (Tabela 2),
observa-se que a maioria das idosas avaliadas (67,2%)
apresentou NAF ≥ 2,10. Pode-se constatar que esse
resultado foi muito influenciado pela prática de ati-
144
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):141-145
vidades de lazer. Segundo Gobbi et al.18, indivíduos
que realizam somente atividades da vida diária não
possuem o mesmo NAF quando comparados com
pessoas engajadas em programas de AF regular.
Apesar de o NAF das idosas ter sido considerado alto dentro do grupo, observou-se que os escores médios do QBMI geral estão muito aquém dos
valores de estudos semelhantes que envolveram idosos. Toma-se como exemplo o estudo de Miyasike
da Silva19, realizado com 61 idosos divididos em três
grupos, em que, por meio do QBMI, foi encontrada
uma média de 3,19 pontos para um grupo de idosos
sedentários e em outros dois grupos de idosos fisicamente ativos, médias de 8,53 e 7,82 pontos. Também no estudo de Menezes20, as médias encontradas
foram superiores às médias desta pesquisa; para idosos participantes de um grupo de AF supervisionada,
a média foi de 12,73, enquanto para idosos que não
apresentavam tal participação foi de 7,48. O fato de
as idosas da presente pesquisa não praticarem atividade esportiva pode ter contribuído para os baixos
NAF delas quando comparadas a outros grupos fisicamente ativos.
A prevalência de baixos NAF foi observada por
Kuhnen et al.21, em um estudo realizado em Florianópolis com idosos, em que, aproximadamente, 40%
deles apresentaram níveis insuficientes.
A AF é condição fundamental para o envelhecimento bem-sucedido22. Berlezi et al.23 demonstraram,
em estudos realizados com idosas, que a flexibilidade
e a resistência muscular localizada podem ser melhoradas mediante a prática da AF regular. A AF também
afeta o bem-estar psicológico no que diz respeito a
habilidades, bem-estar pessoal, habilidades sociais e
autoestima22.
A prática regular de exercício físico, mesmo de intensidade leve, é capaz de contribuir para o aumento
do NAF, que poderá exercer efeito benéfico na prevenção de condições associadas ao envelhecimento,
enquanto se manter sedentário pode fazer com que os
NAF sejam reduzidos, repercutindo em agravos nas
condições básicas de saúde do indivíduo.
A identificação dos NAF dos idosos pode subsidiar informações relacionadas à sua capacidade em
realizar atividades de vida diária de forma autônoma e independente, aproximando o profissional de
saúde da realidade vivida por eles. Estudos de intervenção que possam incrementar os NAF em idosos
poderiam subsidiar políticas de saúde voltadas a essa
população.
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Atividade física em idosas
145
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ARTIGO original
O papel da enfermagem e da
fisioterapia na dor em pacientes
geriátricos terminais
The role of nursing and physiotherapy on managing the
pain of geriatric patients with terminal disease
Vanessa Tamborelli1, Aline Freitas da Costa1, Vanessa Vieira Pereira1,
Márcia Torturella1
RESUMO
Introdução: A dor é o sintoma mais frequente nos pacientes terminais, e o alívio da dor tem um papel de destaque,
buscando, acima de tudo, o bem-estar e o conforto do paciente, e o seu controle propicia melhora da qualidade de
vida do paciente até a sua morte. A enfermagem é preponderante no tratamento da dor, tendo como foco principal
o cuidado e a manutenção da qualidade de vida em todas as fases do processo da doença, ou seja, diagnóstico,
tratamento, reabilitação. E a fisioterapia possui um grande arsenal de técnicas que complementam o tratamento de
dor em pacientes terminais, muitas delas já comprovadas, porém outras precisam de mais estudos aprofundados.
Objetivo: Este estudo tem como objetivo abordar as principais estratégias terapêuticas utilizadas pela enfermagem e pela fisioterapia no tratamento da dor em pacientes terminais geriátricos. Métodos: O estudo foi do tipo
revisão sistemática da literatura. Os trabalhos consultados foram localizados por meio de pesquisa nas bases de
dados Lilacs, Medline e Bireme. Conclusões: A abordagem da equipe interdisciplinar é de suma importância no
tratamento desses pacientes em virtude da alta complexidade, pois cada profissional possui seus próprios recursos
de tratamento e métodos de avaliação, podendo, assim, abranger todos os aspectos como biológico, espiritual,
social e psicológico envolvidos no tratamento da dor.
Recebido em 21/8/10
Aceito em 15/10/10
Palavras-chave: Dor, doente terminal, idosos, fisioterapia, enfermagem.
ABSTRACT
Introduction: Pain is the most common symptom in terminally ill patients, pain relief and has a prominent role, seeking above all the welfare and comfort of the patient and his control provides improved quality of life of the patient
until his death. Nursing is predominant in the treatment of pain, focusing mainly on the care and maintenance of
quality of life at all stages of the disease process, i.e., diagnosis, treatment, rehabilitation. And the physiotherapist
has a large arsenal of techniques that complement the treatment of pain in terminally ill patients, many of these
proven, but others need more extensive studies. Objective: This study aimed to address the main therapeutic strategies used by nursing and physical therapy to treat pain in terminally ill geriatric. Methods: The study design was
systematic review of the literature, the studies reviewed were located by searching the databases Lilacs, Medline
and Bireme. Conclusions: The interdisciplinary team approach is paramount in treating these patients because of
high complexity, because each has its own professional resources for treatment and evaluation methods, and thus
can cover all aspects such as: biological, spiritual, social and psychological treatment involved.
Keywords: Pain, terminally ill, aged, physical therapy, nursing.
Hospital do Servidor
Público Estadual
Francisco Morato
de Oliveira.
1
Endereço para correspondência: Vanessa Tamborelli • Rua Carlos dos Santos, 302, Jardim Brasil – 02234-000 – São Paulo, SP • Telefones: (11) 2951-9862/
(11) 9131-4300 • E-mails: [email protected]/[email protected]
Enfermagem e fisioterapia na dor
INTRODUÇÃO
O paciente terminal é aquele que se encontra além da
possibilidade de terapêutica curativa e que necessita
de um tratamento paliativo visando ao alívio de inúmeros sintomas que o atormentam, sempre levando
em consideração a melhoria da qualidade de vida de
uma maneira global, ou seja, biológica, espiritual, social e psicologicamente1-7.
Dentro da geriatria, a presença do paciente terminal se torna cada vez mais frequente pela grande
quantidade de doenças crônicas nesses pacientes,
junto com as alterações morfológicas, funcionais e
bioquímicas que vão alterando progressivamente o
organismo, tornando-o mais suscetível às agressões
intrínsecas e extrínsecas1.
Entre os sintomas, a dor é considerada um dos
mais temidos no final da vida. O sofrimento causado
pela dor incessante toca todos os aspectos da qualidade de vida (atividade, apetite, sono, entre outros)4-5.
A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em
Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor classificaram a dor como o quinto sinal vital, que deve ser
avaliado com os outros sinais vitais como temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial6-8.
A avaliação da dor é extremamente importante no
ambiente clínico, tornando possível a adoção de uma
medida de tratamento ou conduta terapêutica, porém
muitas vezes a avaliação é subjetiva e de difícil aplicação. Em outras palavras, não existe um instrumento-padrão – para tal há algumas escalas que podem
ser usadas como escala verbal descritiva, escala visual
analógica, escala numérica e escala das faces8-10.
O alívio da dor tem um papel de destaque em
pacientes terminais, buscando, acima de tudo, o
bem-estar e o conforto deles. A fisioterapia possui
um grande arsenal de técnicas que complementam o
tratamento de dor em pacientes terminais, muitas delas já comprovadas, porém outras precisam de mais
estudos aprofundados5,11,12.
A equipe de enfermagem convive mais tempo com
os pacientes, já que estes se tornam dependentes dos
seus cuidados, que vão dos mais simples até os mais
complexos. Dessa forma, o enfermeiro deve implementar estratégias de alívio da dor, utilizando diversas
técnicas, que podem ser desenvolvidas de forma direta ou indireta6,8.
A abordagem multidisciplinar é de suma importância a esses pacientes por causa de sua alta complexidade, pois implica demonstrar que nenhuma
147
profissão consegue abranger todos os aspectos envolvidos no tratamento da dor, o que faz destacar a
significância do trabalho coletivo, permitindo a sinergia de habilidades para promover uma assistência
completa4,5,9,13,14.
Na literatura, há descrições de tratamentos terapêuticos da dor em pacientes terminais, porém não
existem muitos relatos específicos da abordagem da
fisioterapia e da enfermagem diferenciada em pacientes geriátricos terminais. O aprofundamento, a
busca de novos tratamentos, condutas terapêuticas e
a adequada avaliação da dor nesses pacientes são importantes, assim como admitir o significado do alívio
da dor desde o início do tratamento de uma doença
até as últimas horas de vida, tornando uma condição
fundamental para que todas as especialidades possam
trabalhar da melhor forma possível com o paciente e
seus familiares1-3,6,15,16.
MÉTODOS
Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados bibliográficos Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde), Bireme
e Medline. Os critérios para a seleção de artigos foram
adotados conforme os objetivos da pesquisa, visando à
uniformização na escolha deles. Os critérios adotados
foram: artigos publicados em periódicos nacionais e
internacionais no período de 1986 a 2007; artigos indexados com as palavras-chave ou descritores de saúde: “dor”, “doente terminal”, “idosos”, “fisioterapia”,
“enfermagem”, “pain”, “terminally ill”, “elders”, “physiotherapy” e “nursing”; artigos publicados em inglês,
espanhol e português; artigos referentes a intervenções da enfermagem e da fisioterapia no tratamento
de dor em pacientes idosos terminais; artigos disponíveis nas bibliotecas do Brasil, em formato impresso e por meio eletrônico por meio do portal Capes e
SciELO. Foram identificados 44 artigos científicos,
sendo 13 artigos na área de fisioterapia e 9 na área da
enfermagem, até 30 de janeiro de 2008.
A DOR NO PACIENTE IDOSO TERMINAL
A dor de um paciente portador de uma doença fora de
possibilidade de cura pode ter uma conotação terrível
pelo fato de anunciar-lhe de certa forma que a sua
morte está a caminho1. Fierro17 afirma que o sintoma
mais comum em doenças avançadas é a dor (60%75%), podendo aumentar em até 80% em pacientes
institucionalizados e ser ainda maior em pacientes
148
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):146-153
hospitalizados17. Em outro estudo, Kutner et al.18
referem que os idosos que estavam em hospice em
cuidados paliativos apontaram a dor como sintoma
mais prevalente e angustiante (92%)18. Em pacientes
geriátricos, a dor pode vir acompanhada de peculiaridades como o efeito cumulativo da progressão de
doenças crônicas dolorosas e o aumento na incidência
de condições associadas à dor. Além disso, é comum a
ocorrência de múltiplas complicações médicas e mais
efeitos colaterais de diferentes tratamentos durante a
velhice9.
A Sociedade de Geriatria Americana (AGS) descreve como indicadores não verbais da dor as mudanças em padrões de atividade ou rotinas como: recusa
de alimento, mudança de apetite, confusão aumentada, irritabilidade, alterações da respiração, movimentos ou restrito, entre outros22.
As principais causas de dor no idoso (especialmente a dor crônica) são: doenças osteoarticulares
(principalmente degenerativas), fraturas, doenças
vasculares periféricas, neuropatia diabética, neuralgia
pós-hérpica, síndrome dolorosa pós-acidente vascular
encefálico (AVE), neuropatias periféricas, polimialgia
reumática e, principalmente, doenças neoplásicas13.
A necessidade de quantificar e qualificar a sensação dolorosa e medir o alívio obtido com as terapias
levou ao desenvolvimento de instrumentos de avaliação de dor que facilitam a comunicação do paciente,
permitem comparações individuais e grupais, possibilitam maior compreensão da experiência dolorosa e
das repercussões dela na vida do doente. Em síntese, a
escala deve ser adequada ao paciente e ao objetivo que
se pretende atingir21.
Diversos autores afirmam que os níveis de sensibilidade da dor aumentam regularmente com a idade.
É necessário recordar que isso não significa ausência
de dor e, portanto, o paciente geriátrico com dor precisa de um adequado tratamento2,8,9,19. Os princípios
do tratamento da dor (procedimentos paliativos em
geral) são similares em adultos e nos idosos, porém
deve-se conhecer as peculiaridades dessa etapa da vida
e fazer um enfoque terapêutico mais adequado e racional14. Os aspectos precisos sobre o que a idade altera nos mecanismos de dor não estão bem esclarecidos,
sendo muitos autores contraditórios.
AVALIAÇÃO DA DOR NO IDOSO
A avaliação da experiência dolorosa é fundamental
para compreender a origem e a magnitude da dor,
para a implementação de medidas analgésicas e verificação da eficácia das terapias instituídas20,21.
A avaliação da dor compreende a identificação
das características da dor, ou seja, da localização, intensidade, duração, qualificações, fatores de melhora
e piora do quadro álgico e as influências da dor no
desempenho das atividades de vida diária, visando
identificar as repercussões da dor no funcionamento
biológico e psicossocial do paciente9.
Os objetivos da avaliação da experiência dolorosa
são determinar os elementos que possam justificar,
manter ou exacerbar a dor, o sofrimento e a incapacidade, apurar o impacto da dor na vida do indivíduo e
verificar a eficácia das intervenções terapêuticas propostas8.
A observação dos comportamentos de dor, vocalização (choro, gemidos), expressão facial (contração
muscular) e movimento postural (postura de proteção) deve ser cautelosa, pois, na dor crônica, não há
comportamentos específicos9.
Vários métodos têm sido utilizados para mensurar a percepção/sensação da dor. Os instrumentos
unidimensionais são designados para quantificar a
severidade e a intensidade da dor. Os instrumentos
multidimensionais, no entanto, são empregados para
avaliar e mensurar diferentes dimensões da dor. As
principais dimensões avaliadas são a sensorial, a afetiva e a avaliativa23.
Entre as escalas para a avaliação da dor citadas na
literatura, destacam-se:
• Escala verbal: o paciente quantifica a experiência
dolorosa usando frases que representam diferentes intensidades subjetivas de dor, como “nenhuma dor”, “dor leve”, “dor moderada”, “dor forte”,
“dor insuportável” e “a pior dor possível”. A variação dessa escala, em forma de termômetro, é
preferida para pacientes com alterações moderadas e severas ou para pacientes que têm dificuldades de abstração e de comunicação verbal8,10,21,23.
• Escala numérica: permite quantificar a intensidade da dor utilizando números. Geralmente,
possui 11 pontos, de 0 a 10. O ponto 0 representa “nenhuma dor” e 10 representa a “pior
dor possível”. Os demais números representam
quantidades intermediárias de dor. Pode ser
aplicada gráfica ou verbalmente8,10,23.
• Escala analógica visual: consistente numa linha
reta, de 10 cm, que representa o contínuo da
dor, ancorada pelas palavras “sem dor” e “pior
dor”. Porém, pode ser uma linha vertical ou
Enfermagem e fisioterapia na dor
curva, de diferentes comprimentos. Solicita-se
que o indivíduo marque na linha o lugar que
representa a intensidade da dor sentida. O observador deve medir, em centímetros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras
“sem dor” e a marca feita pelo paciente, que
corresponderá à intensidade de sua dor. Esse
tipo de escala requer nível maior da função
cognitiva, por isso pode ser inapropriada para
pacientes com baixos níveis de educação e com
alterações cognitivas e visuais10,24.
• Escala de faces: consiste de uma série de faces
expressando níveis progressivos de angústia.
Solicita-se ao paciente que escolha a face que
representa a intensidade da sua dor. Essa escala
é utilizada para mensuração da dor em idosos
com demência. É uma alternativa fidedigna para
avaliar a intensidade da dor em indivíduos com
baixo nível educacional, sem alterações cognitivas ou com alterações cognitivas leves, porém
apresenta limitações quando utilizada em pacientes com alterações cognitivas graves8,10,24.
• Escala analógica de cores: avalia de forma não
verbal a intensidade da dor. As várias posições
da escala são marcadas por tons de vermelhos
progressivamente mais escuros, que facilitam a
seleção de uma posição que melhor identifique
a intensidade de sua dor. O escore é o valor numérico no verso da escala que coincide com a
posição escolhida24.
• Questionário de Dor de McGill: é um instrumento validado, provavelmente o mais conhecido dos instrumentos multidimensionais para
medir a dor; é uma escala de descritores verbais
diferenciados; inclui um diagrama corporal para
localização da dor, uma escala de intensidade e
78 descritores de dor agrupados em 4 grandes
grupos e 20 subgrupos, que descrevem os componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor.
Pimenta, Cruz Barbosa e Teixeira organizaram
a versão reduzida do questionário para a língua
portuguesa visando facilitar o uso em situações
rotineiras23-25.
Na avaliação da dor no idoso, deve-se estar atento
à presença de alterações cognitivas que podem alterar
a avaliação do quadro doloroso. A comunicação não
verbal é essencial para avaliação dos idosos com alterações cognitivas, assim como informações obtidas
dos cuidadores e familiares9,13,24.
Os principais instrumentos utilizados na avaliação
da dor requerem habilidades de comunicação verbal
149
e cognitiva. A escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) foi desenvolvida para ser usada
em pacientes nos estágios avançados de demência e é
composta por cinco itens: padrão respiratório, vocalização negativa, expressão facial, linguagem corporal e
necessidade de consolo23,26-28.
De modo geral, aferir a intensidade da dor é fundamental para o planejamento e a verificação da terapia proposta. Para isso, a equipe multidisciplinar deve
analisar a sua intervenção e, a partir dela, avaliar a
reação do paciente às ações que lhe foram executadas
e alterá-las, se necessário. Assim, poderá ser considerada satisfatória a assistência ao paciente diante da
problemática da dor10,13,25.
A avaliação da dor no idoso, portanto, é uma tarefa complexa que deve ser realizada por uma equipe
multidisciplinar. A escolha das escalas existentes deve
ser criteriosa, conforme a individualidade e especificidade de cada caso e com registro adequado9,10,13.
O PAPEL DA ENFERMAGEM NO
TRATAMENTO DA DOR
O papel da enfermagem é preponderante no tratamento da dor, tendo como foco principal o cuidado e
a manutenção da qualidade de vida em todas as fases
do processo da doença, ou seja, diagnóstico, tratamento, reabilitação29.
Por meio da compreensão dos múltiplos fatores
envolvidos na dor, o enfermeiro pode atuar em relação ao paciente e à família objetivando uma assistência
eficaz do ponto de vista técnico, científico, humano
e ético. Para isso, é necessário estar disponível para
ouvir, compreender e fornecer as orientações quantas vezes for necessário, estabelecendo uma relação de
empatia com o paciente23.
A Sistematização do Atendimento de Enfermagem
(SAE) envolve uma abordagem sistemática e científica na assistência ao indivíduo com dor e suas famílias.
O enfermeiro coleta dados, identifica problemas,
planeja, implementa e avalia intervenções (farmacológicas e não farmacológicas), bem como propõe alterações baseadas nas avaliações23.
O paciente com dor pode ser incapaz de participar das atividades habituais da vida cotidiana ou de
realizar seu costumeiro autocuidado. Cabe à equipe
de enfermagem atender às necessidades físicas e de
autocuidado do paciente, como cuidados na higiene,
conforto e alimentação, intervenções na vigência de
tratamento farmacológico, intervenções não farma-
150
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):146-153
cológicas, monitorização de sinais vitais e medidas
educativas para o doente e a família23,28.
Em suma, a enfermagem pode realizar diversas
ações para o alívio da dor e a manutenção da qualidade de vida do paciente idoso terminal, entre as quais
se destacam:
• Posicionamento confortável: frequentes mudanças de posição são necessárias para aliviar e
redistribuir a pressão sobre a pele do paciente.
Nos idosos, a pele apresenta alterações, como a
diminuição dos fosfolipídios, em que os músculos sofrem atrofia e as estruturas ósseas ficam
proeminentes, fazendo com que os idosos se
tornem mais suscetíveis a úlceras por pressão,
as quais provocam dor e sofrimento23,28.
• Controle dos fatores ambientais: criar um ambiente calmo, diminuindo estímulos luminosos
e sonoros, podendo ser criado um espaço para
que os entes queridos permaneçam com os idosos, se desejável23,28.
• Controle da ansiedade relacionada com a dor:
o paciente ansioso a respeito da dor pode ser
menos tolerante a ela. A ansiedade pode ser
reduzida mediante explicações que indicam o
grau de alívio da dor esperado a partir de cada
medida. Existem estratégias que podem ser utilizadas pela enfermagem como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a técnica de
orientação educativa28-30.
As TCC são utilizadas, principalmente, para controlar a dor, o medo e a ansiedade. Os princípios
norteadores do seu uso são que os comportamentos
humanos são socialmente aprendidos – o indivíduo
pode aprender ou reaprender comportamentos que
lhe tragam melhor funcionalidade e bem-estar. São
utilizadas técnicas de relaxamento, distração e imaginação dirigida28,30.
A atuação educativa do enfermeiro é realizada por
meio de consultas individuais, demonstração, filmes,
folhetos e manuais e pode ocorrer em diferentes contextos. O objetivo é tornar os pacientes e familiares
agentes de autocuidado e participantes ativos do processo terapêutico29.
No tratamento farmacológico, observa-se no idoso a
predisposição para desenvolver sedação e confusão mental quando faz uso de diferentes drogas2. O enfermeiro
deverá conhecer a farmacocinética e a farmacodinâmica
das drogas utilizadas para uma correta monitorização,
que determinará a eficiência da analgesia, o ajuste das
doses e o manejo dos efeitos colaterais23.
Enfim, o enfermeiro deve possuir conhecimentos
técnicos e científicos suficientes para assistir os pacientes com afecções dolorosas, contribuindo com a
equipe multidisciplinar para um adequado controle
álgico23.
“O grande ensinamento da Medicina Paliativa e
dos Cuidados ao Fim da Vida é que há um limite para
a cura, não para os cuidados. Sempre haverá alguma
medida, por menor que seja, até mesmo um toque, que
aliviará e confortará o paciente em sua fase final”30.
O PAPEL DA FISIOTERAPIA NO
TRATAMENTO DA DOR
O fisioterapeuta tem um papel fundamental no controle da dor de pacientes sem possibilidade de cura,
podendo utilizar métodos e recursos não invasivos exclusivos de sua profissão, que são imensamente úteis
no controle da dor, fazendo com que sua atuação colabore com o tratamento multiprofissional, necessário
para o atendimento desses pacientes5,11,12.
A literatura científica demonstra a efetividade das
técnicas e recursos fisioterapêuticos utilizados por
idosos que se encontram restritos ao leito por tempo
prolongado. No entanto, não há muitos artigos de
revisão bibliográfica que compilem todos os dados
referentes à abordagem que a fisioterapia pode desenvolver com esse paciente, dentro da equipe multidisciplinar, do contexto da dor31.
É muito importante deixar claros os objetivos da
fisioterapia tanto para a equipe como para os familiares e o paciente a ser tratado, facilitando, assim, a
aceitação e a adesão ao tratamento proposto5.
Entre os métodos analgésicos, há os meios físicos
e a terapia manual. A eletroestimulação traz resultados rápidos, no entanto esse alívio é variável entre os
pacientes4,12.
A estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS) é um método que utiliza a corrente elétrica
para induzir analgesia. Alguns autores já demonstraram que a TENS de baixa e alta frequência, aplicada
em animais e humanos, induziu analgesia principalmente por liberação de opioides endógenos. Já outros
estudos de experimentação mostraram que a TENS
de baixa frequência é menos efetiva em animais tolerantes à morfina, quando comparada à TENS de alta
frequência. A partir desses estudos, é possível observar que pacientes em uso crônico de morfina podem
não se beneficiar da analgesia induzida pela TENS
de baixa frequência, sendo mais indicada a de alta
Enfermagem e fisioterapia na dor
frequên­cia (maior que 50 Hz), por apresentar outro
mecanismo de analgesia11,32-36.
O estudo de Hamza et al.37 comparou o uso de
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation),
constatando uma diminuição no escore da escala análoga visual (VAS) e a incidência de náuseas e de prurido
local de forma significativa37. McQuay et al.38, numa
ampla revisão sistemática, não encontraram evidências
para o uso de TENS em dor em fase aguda, porém
encontraram efeitos analgésicos em dor crônica38.
A TENS, se bem indicada, pode trazer inúmeros
benefícios no controle da dor5,11,12,32,33.
O uso da corrente interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não
há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de frequência (AMF) é mais eficaz. Não foram
encontradas diferenças na analgesia em grupos com
AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez
essa diferença esteja relacionada com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante
passagem da corrente; variações de lípides, água e íons
interferem na geração da corrente interferencial, não
sendo possível definir o quão é reprodutível o fenômeno no interior dos tecidos5,39.
A termoterapia superficial (bolsa térmica e compressa de parafina) também pode ser utilizada para
aliviar a dor de pacientes geriátricos em controle paliativo, tendo como objetivo promover relaxamento
muscular, interferindo no ciclo dor-espasmo-dor, tomando apenas o cuidado com a pele desses pacientes
que estão mais fragilizados4,11.
Mense40 demonstrou que o aquecimento da pele,
por meio do calor superficial, é capaz de reduzir a
atividade dos motoneurônios gama, na medula espinhal, e a atividade elétrica das fibras intrafusais,
reduzindo o espasmo muscular e a dor40. O calor superficial possibilita, também, a remoção de produtos
do metabolismo, bem como de mediadores químicos
responsáveis pela indução da dor e, consequentemente, do espasmo muscular reflexo. O uso do calor superficial é bem semelhante ao da crioterapia, em que
o tempo recomendado é de 15 a 20 minutos, sempre
reforçando a proteção do local exposto ao calor5,11.
A crioterapia provoca vasoconstrição por aumento
da atividade simpática, após estimulação dos receptores de frio na pele. Essa ação vasoconstritora reduz
os mediadores químicos que são liberados no local
da lesão e, dessa forma, controlam o contato desses
mediadores inflamatórios com os nociceptores, reduzindo, assim, a dor11,41. A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com eficácia
151
comprovada, baixo custo e fácil aplicação. Porém, por
sua simplicidade, deixou de ser utilizada e seu uso ficou reduzido a apenas alguns casos, como torções e
contusões. Não há estudos sobre a diminuição de dor
em pacientes em fase terminal por meio de crioterapia, mas sua aplicação pode ser útil para dores musculoesqueléticas, sendo realizada por bolsas ou imersão
em água gelada duas a três vezes ao dia durante 15 a
20 minutos11.
Os métodos como mobilizações articulares,
alongamentos e massoterapia também podem ser
utilizados para complementar o tratamento da dor,
diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual, prevenindo rigidez e deformidades articulares e agindo também para diminuir a ansiedade,
muito comum nesses pacientes4,11,12,42.
O alongamento é eficaz e pode ser utilizado com
relativa facilidade e baixo custo, sempre com orientação de um fisioterapeuta ou fisiatra. A queixa de uma
dor muscular pode ser devida à perda da flexibilidade,
que leva a um encurtamento da musculatura. O alongamento mostra ser eficaz na diminuição da dor e na
melhora de outros sintomas, como a ansiedade, em
comparação ao condicionamento físico9,11,12.
A massoterapia também é uma técnica comumente utilizada como terapia complementar nos pacientes,
com o objetivo de analgesia12. A massoterapia é definida como a manipulação dos tecidos moles do corpo,
executada com as mãos, com o propósito de produzir
efeitos benéficos sobre os sistemas vascular, muscular
e nervoso. A massoterapia produz a estimulação mecânica dos tecidos, mediante a aplicação rítmica de
pressão e estiramento. A pressão comprime os tecidos
moles e estimula os receptores sensoriais, produzindo
sensação de prazer ou bem-estar, e pode ser utilizada
com o objetivo de induzir o relaxamento muscular e o
alívio da dor11. Em um estudo de Ferreira e Lauretti43
que utilizou massoterapia para alívio da dor e melhora da qualidade de vida em pacientes oncológicos sob
cuidados paliativos, conclui-se que a realização de 10
dias subsequentes de massagem padronizada em pacientes com dor oncológica resultou em menor consumo diário de morfina, melhor qualidade de vida,
sem, contudo, aumentar a incidência dos efeitos adversos, revelando-se uma técnica adjuvante alternativa
para o tratamento da dor oncológica43.
Muitos profissionais tendem a evitar tocar em pacientes idosos, especialmente os que sofrem de doenças em fase terminal, porém o toque e a proximidade
física podem ser a maneira mais importante de entrar
em comunicação com uma pessoa na terminalidade,
152
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):146-153
transmitindo-lhe a noção de que é importante como
ser humano44.
6. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem
médico-cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara; 2005.
É importante ressaltar que, antes de utilizar qualquer técnica, se deve avaliar e levar em conta a contraindicação de cada recurso fisioterápico, respeitando
a individualidade de cada paciente, observando e analisando as patologias apresentadas por eles4,5,9,11,12.
8. Rigotti MA, Ferreira AM. Intervenção de enfermagem ao paciente com dor. Arq Ciênc Saúde. 2005;12(1):50-4.
CONCLUSÕES
O moderno enfoque do tratamento da dor com equipe multidisciplinar (união de diversos profissionais
como médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, enfermeira, assistente social e outros)
permite abranger muitos dos aspectos que afetam o
paciente em fase terminal, que na geriatria se torna
mais complexo pelas comorbidades apresentadas.
Dentro da abordagem dos pacientes geriátricos
terminais com dor, a identificação à primeira vista
pode ser difícil. Com isso, um bom preparo dos profissionais para a escolha da ferramenta adequada a ser
utilizada e saber identificar o sintoma são de suma
importância para que sejam estabelecidos objetivos e
condutas adequados para cada paciente, sempre respeitando sua individualidade. Isso tende a tornar as
terapias mais eficazes.
A fisioterapia e a enfermagem possuem vários
recursos para redução de dor, tendo como objetivo
principal a melhora da qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas.
É de vital importância que, além da equipe multidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cuidam dele ou convivem com ele estejam empenhados
em seu tratamento.
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ARTIGO especial
Atenção farmacêutica ao idoso:
fundamentos e propostas
Pharmaceutical care of the elderly: basis and proposals
André Luis Lima de Meneses1, Maria Lúcia Barreto Sá2
RESUMO
A Atenção Farmacêutica (AtenFar) foi reconhecida no Brasil como uma estratégia de atuação social e multidisciplinar do farmacêutico junto ao paciente e à sociedade. Sua prática deve estar orientada para educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensa de medicamentos, atendimento, acompanhamento farmacêutico, registro
sistemático de atividades e avaliação dos resultados, visando a terapias eficientes e seguras. O estudo tem como
proposta apresentar estratégias facilitadoras para implantar o serviço de AtenFar, em farmácia comunitária, capaz
de realizar cuidados e ações educativas, tanto em nível individual quanto coletivo, aos idosos usuários de medicamentos. O serviço engloba ações que visam a uma melhor qualidade de vida dos idosos referente a medicamentos
e saúde como: utilização do método Dáder de seguimento farmacoterapêutico (SFT); orientações farmacêuticas
impressas sobre medicamentos e riscos à saúde; serviços de informação ao paciente idoso; atividade para promoção do uso racional de medicamentos (URM); workshops voltados para as necessidades farmacoterapêuticas de
idosos. Nesse contexto, pensamos que é possível oferecer atendimento diferenciado ao idoso com a implantação
da AtenFar e demais serviços em farmácias comunitárias, tendo como adicional atividades de promoção à saúde,
possibilitando a ele compreender a dinâmica do uso adequado de medicamento, como também promover a saúde
dessa população usuária.
Recebido em 18/6/10
Aceito em 15/10/10
Palavras-chave: Idoso, farmácia comunitária, atenção farmacêutica.
ABSTRACT
The Pharmaceutical Care (AtenFar) was recognized in Brazil as a strategy of social and multidisciplinary engagement of the pharmacist in terms of the patient and the society. The practice of such activities as education in
health, pharmacological drive, distribution of medicines, systematic registry with evaluation of the results, this
occurred in order to achieve good and safe therapies. The survey has the objective of recognizing individual and
social comparative education parameters in terms of community pharmacies. The study envisions education for the
elderly in terms of lifestyle and treatment of various diseases. For this purpose, the utilization of Dáder method of
pharmacological and therapy driven follow-up (SFT), so that a written document meant to instruct the community
is distributed about therapy and dangers of medications, service of study of medications for the elderly and their
effects, activity for the rational use of medications (URM), workshops for the need of pharmacological and therapy
approaches for the elderly. In this way one can conceive that it is possible to give special attention to older people
in the community pharmacy, so that the elderly few more integrated into their community as well as educated in
terms of medicines for all.
Keywords: Elderly, community pharmacy, pharmaceutical care.
Endereço para correspondência: André Luis Lima de Meneses • Pós-Graduação em Saúde do Idoso da Universidade Estadual do Ceará • Av. Paranjana, 1700,
Campus do Itaperi – 60740-000 – Fortaleza, CE • Telefones: (85) 3101-9819/(85) 9139-4201 • E-mail: [email protected]
Sociedade Brasileira
de Geriatria e
Gerontologia (SBGG)
e Pós-Graduação em
Saúde do Idoso da
Universidade Estadual
do Ceará (UECE).
2
Pós-Graduação em
Saúde do Idoso da
Universidade Estadual
do Ceará (UECE).
1
Atenção farmacêutica ao idoso
155
INTRODUÇÃO
erros de medicação e conciliação de medicamentos
em idosos2,6,7.
A proporção de idosos na população brasileira vem
crescendo rapidamente desde o início da década de
1960, quando a queda das taxas de fecundidade e o
aumento da expectativa de vida começaram a alterar
sua estrutura, estreitando progressivamente a base da
pirâmide populacional e alargando seu ápice, o que
ocasiona redefinição nas responsabilidades familiares
e nas demandas por políticas públicas, alterando até
mesmo as relações de gênero no seio familiar1,2.
A proposta é apresentar estratégias facilitadoras para implantar o serviço de AtenFar ao paciente
idoso e que essas estratégias sejam um referencial aos
estabelecimentos farmacêuticos, nos quais o fator comercial deve ser substituído por uma concepção de
serviços avançados de saúde para a realização de ações
educativas, tanto individual quanto coletivamente,
na prática da AtenFar. A AtenFar é um dos principais
objetivos do programa, mas, ainda hoje, não se realiza
a prática desse serviço no paciente idoso como deveria ser, o que reforça a importância dessa proposta.
Estima-se que, em 2025, a população brasileira
terá um aumento de cinco vezes em relação à de
1950, ao passo que o número de pessoas com idade
superior a 60 anos terá aumentado aproximadamente 15 vezes. Como consequência, o Brasil assumirá
a sexta posição entre os países mais envelhecidos do
mundo3. Em geral, com o aumento da idade cronológica, ocorre uma maior prevalência de condições
crônicas de saúde, o que predispõe os idosos a um
maior consumo de medicamentos. Vale ressaltar que
esse grupo etário apresenta peculiaridades em relação
à utilização da farmacoterapia, se comparado ao restante da população4. Somada a essas peculiaridades,
muitas vezes se observa falta de qualidade da terapia
medicamentosa, com a presença de polifarmácia, do
uso de medicamentos inadequados e da duplicidade
terapêutica, o que contribui para um maior risco de
reações adversas e interações medicamentosas5.
Estudos têm mostrado que a intervenção farmacêutica por meio de ações educativas e orientações
sobre o regime terapêutico traz benefícios à saúde do
paciente e ao processo de promoção da saúde. Essa
orientação pode ser destinada ao paciente idoso, ao
seu acompanhante, familiar, cuidador e, ainda, ao
médico prescritor e demais profissionais de saúde envolvidos diretamente na assistência à saúde6-9.
A Atenção Farmacêutica (AtenFar), prática desenvolvida no contexto da assistência farmacêutica, tem
aumentado muito nos últimos anos e sua consolidação tem sido gradativa, sobretudo nos países em desenvolvimento. O objetivo da AtenFar não é intervir
no diagnóstico ou na prescrição de medicamentos,
atribuições do médico, mas garantir uma farmacoterapia racional, segura e custo-efetiva. Envolve macrocomponentes como a promoção e educação em saúde,
orientação farmacêutica, dispensa, atendimento farmacêutico e seguimento farmacoterapêutico (SFT),
além do registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados, incluindo todos os
problemas relacionados aos medicamentos (PRMs),
CARACTERIZAÇÃO DA ATENÇÃO
FARMACÊUTICA NO MUNDO
Em 1975, Mikeal et al.10 definem a AtenFar como
o cuidado que um paciente recebe para alcançar o
uso racional de medicamentos (URM). Também, em
1975, o Informe Millis (Farmacêuticos para o futuro)
da Associação Americana de Faculdade de Farmácia
(AACP) faz um resumo da situação profissional daquele momento, assinalando a necessidade de envolver os farmacêuticos no controle do URM10.
Já em 1990, Hepler e Strand publicam o artigo
“Opportunities and responsibilities in Pharmaceutical
Care”, estabelecendo conceito e objetivos. Em 1992,
há o desenvolvimento do Minnesota Pharmaceutical
Care Project, projeto realizado em 20 farmácias, com
12.376 atos de Pharmaceutical Care identificando
2.434 PRMs, dos quais 43% apresentavam um PRM
e 70% deles melhoraram com o SFT. Em 1993, a
Organização Mundial da Saúde (OMS) publica o
informe sobre o papel do farmacêutico no sistema
de saúde e estabelece que ele deve cumprir funções
orientadas ao paciente (controle da farmacoterapia)
e à comunidade (promoção à saúde e à prevenção
de enfermidades). Em 1993, a AtenFar é desenvolvida nos Estados Unidos e difundida e adaptada em
outros países do continente americano e europeu. A
Universidade de Granada, em 1993, cria um grupo
de investigação em AtenFar, cujo objetivo é desenvolver programas de formação para treinar farmacêuticos para que implantem a AtenFar11.
Em 1994, a rede europeia cria a Pharmaceutical Care
Network European (PCNE) com a intenção de propagar a filosofia da AtenFar. Em 1995, celebra-se em Alcalá de Henares (Espanha) um simpósio sobre farmácia
comunitária, no qual Hepler motiva a implementação
da AtenFar e o envolvimento de todas as instituições.
156
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):154-161
Como avanço, em 1996, é publicado o primeiro livro
sobre Pharmaceutical Care, com autoria de Knowton e
Penna, presidentes da Associação Americana de Farmácia (APhA) e da AACP, no qual enfatizam a importância do paciente como centro do Pharmaceutical Care.
Também, nesse mesmo ano, é elaborada pela Conferência Nacional de Diretores das Faculdades de Farmácia
da Espanha (Documento de Barcelona) a declaração
na qual se afirma que se deve proporcionar a docência
orientada às recentes tendências de AtenFar, fomentando o aprendizado do trabalho em equipe e em comunicação com os profissionais das ciências da saúde12.
Em 1997, a Universidade de Granada cria um
Máster presencial em AtenFar, no qual formam e
capacitam farmacêuticos da Espanha e outros países
para implementar serviços de AtenFar na farmácia
comunitária e hospitalar e desenvolver projetos nessa área. Esse modelo de formação motivou outras
universidades de outros países a criar esse tipo de
programa de formação continuada e pós-graduação.
No mesmo ano de 1997, o projeto TOMCOR, na
Espanha, valoriza o novo modelo de atividade profissional empregado nas visitas à farmácia comunitária, na qual priorizam as enfermidades coronarianas.
Um marco foi a criação do Journal of Pharmaceutical Care, em 1997, pela Universidade de Northeast
Lousiana (EUA), primeira revista científica sobre
AtenFar1,13.
Em 1998, celebra-se o primeiro Consenso de
Granada, que contribuiu com o conceito ajustado
de PRM e sua classificação, com base nos requisitos
básicos da farmacoterapia: necessidade, efetividade
e segurança. Também, em 1998, Cipolle, Strand e
Morley publicam o livro O exercício da AtenFar, dando os conceitos e ferramentas necessários para efetuar
o SFT adaptado aos Estados Unidos. Nesse mesmo
ano, cria-se a Fundação Pharmaceutical Care, na Espanha, cujo intuito é o desenvolvimento e a difusão
da prática de Pharmaceutical Care, no sistema de saúde espanhol. Em 1999, é celebrado o primeiro Congresso Nacional de Atenção Farmacêutica, em San
Sebastian, no qual ocorre uma difusão em massa do
conceito e resultados de AtenFar, na Espanha e principalmente nos Estados Unidos1,13.
Em 2000, cria-se o programa Dáder de SFT, na
Universidade de Granada, com o seguinte lema:
“Aprender fazendo”. Esse programa foi uma retroalimentação na prática do SFT. De 2001 são os Documentos de Consenso sobre AtenFar e, de 2002, o
Segundo Consenso de Granada: conceito de PRM a
partir da prática de SFT e ajuste da proposta de classificação sobre PRM definida em 199814,15.
No ano de 2004 até a data atual, é a funcionalidade do Fórum de Atenção Farmacêutica (Ministério da Saúde e Consumo, Conselho Geral da COF,
Sociedade Científica de Farmácia Comunitária, Farmacêuticos de Atenção Primária e Farmácia Hospitalar, Fundação Pharmaceutical Care Espanha, Real
Academia Nacional de Farmácia e Grupo de Investigação e Atenção Farmacêutica da Universidade de
Granada)14,15.
Em 2007, o Terceiro Consenso de Granada aborda PRMs e resultados negativos associados a medicamento (RNM), que adotam definições de PRM e
RNM propostas pelo fórum, assim como a relação de
PRM. É proposta uma classificação de RNM e adaptada a definição de Seguimento Farmacoterapêutico
do Documento de Consenso de 200115.
CARACTERIZAÇÃO DA ATENÇÃO
FARMACÊUTICA NO BRASIL
Em 2002, é publicado o relatório intitulado Atenção
Farmacêutica no Brasil: Trilhando Caminhos, que representa o registro do caminho trilhado até o momento
para a promoção da AtenFar no Brasil, proposto pelo
grupo coordenado pela Organização Pan-Americana
da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde
(OMS) e com a participação de profissionais de várias partes do país, que teve como finalidade divulgar
os trabalhos realizados até a presente data, como um
instrumento para ampliar a participação de entidades
e profissionais interessados16.
O objetivo foi elaborar uma proposta de préconsenso para a promoção da prática farmacêutica
relacionada à promoção da AtenFar, elaborar e implementar recomendações e estratégias de ação e incentivar a criação de mecanismos de cooperação e fórum
permanente16.
Entre as estratégias e recomendações propostas estão as que são voltadas para a formulação de políticas
nacionais de medicamentos e do repensar o papel do
farmacêutico no sistema da atenção à saúde, ilustrado
pelo informe das reuniões promovidas pela OMS em
Nova Délhi, Tóquio, Vancouver e Haia, além do Fórum Farmacêutico das Américas16.
Atenção Farmacêutica no Brasil: o caso do
Ceará
A Secretaria de Saúde do Estado do Ceará implantou,
em 1988, com o advento do Sistema Descentralizado
de Saúde e posteriormente do Sistema Único Saúde
Atenção farmacêutica ao idoso
(SUS), a área da Assistência Farmacêutica, iniciando
a transformação por meio da Divisão de Assistência
Farmacêutica, sendo, portanto, pioneira no país na
oficialização de estrutura formal e organizacional nesse âmbito17.
O então Departamento de Assistência Farmacêutica, consciente de sua missão e do papel social como
articulador e coordenador dessa política, influenciando o processo de mudança, propôs e efetivou o assessoramento da OPAS/OMS. A partir de 1993, foi
estabelecido um modelo organizacional para essa área
de abrangência no sistema de saúde do Ceará, fundamentada na Teoria de Sistemas, o que representou um
projeto piloto para a OPAS/OMS e para o país, com
o desenvolvimento do Sistema Integral de Assistência
Farmacêutica mediante a promoção e a participação
ampla em todos os níveis de atenção, propondo a estruturação farmacêutica em cada subsistema específico de saúde, com a participação de todos os atores
envolvidos em uma avaliação permanente17.
Nesse contexto, mais uma vez, o estado do Ceará, por meio de sua Secretaria de Saúde, estabeleceu
uma parceria com OPAS/OMS/Ministério da Saúde,
Conselho Federal de Farmácia e Sociedade Brasileira
de Farmácia Hospitalar para a realização de uma oficina de trabalho para o desenvolvimento da AtenFar
no país, caracterizando-se como o marco inicial para
elaboração do Consenso Brasileiro. Esse momento
configurou-se como referencial histórico na definição
e consolidação de conceitos e harmonização de estratégias que visam difundir e efetivar ações de AtenFar
no Brasil17.
USO DE MEDICAMENTOS POR IDOSOS
Embora o uso de medicamentos seja uma questão relevante em todas as faixas etárias, as pesquisas sobre o
assunto têm se dedicado, com frequência, ao paciente
idoso, em decorrência das peculiaridades desse grupo
etário. Os idosos, de acordo com a farmacocinética
clínica, possuem uma série de alterações que interferem diretamente nos processos de absorção, distribuição, metabolização e eliminação dos medicamentos.
Os efeitos tóxicos nesses pacientes podem ocorrer de
maneira mais proeminente devido à diminuição das
funções hepática e renal, assim como a menor quantidade de água no organismo observada nos idosos,
fatores que influenciam os resultados e efeitos esperados dos medicamentos. Os pacientes idosos são os
principais consumidores e os maiores beneficiários da
farmacoterapia moderna4,5,18.
157
No Brasil, o consumo de produtos farmacêuticos
aumenta com a idade, seja no interior ou nas principais
capitais, e normalmente o número de produtos utilizados varia entre dois e cinco medicamentos. Os idosos
chegam a representar 50% das pessoas que fazem uso
de vários medicamentos ao mesmo tempo, sendo mais
suscetíveis às reações adversas provocadas por eles4,5,18.
Na realidade, há carência quase absoluta de estudos independentes na área de utilização de medicamentos no país, além da omissão do poder público
no tratamento da questão. Esse dado, além de preo­
cupante no que se refere à necessidade de adoção de
novas medidas que previnam os agravos à saúde da
população, gera reflexos sobre os custos inerentes às
ações desenvolvidas no SUS18. Dados do SUS mostram que os idosos, em 1996, foram responsáveis
por 23% dos custos hospitalares no Brasil e por 39%
das internações hospitalares registradas no SUS em
200118,19.
O tratamento do idoso frequentemente exige intervenções de maior custo envolvendo tecnologia complexa
para um cuidado adequado. A falta de serviços domiciliares e/ou ambulatoriais adequados, muitas vezes, faz
com que o primeiro atendimento se dê em estágio avançado no hospital, aumentando os custos e diminuindo a
possibilidade de um prognóstico favorável18.
O envelhecimento e o curso das doenças associadas
que podem acometer o paciente idoso resultam em
mudanças no organismo desses indivíduos, mudanças
essas que podem interferir no processo de absorção,
distribuição, metabolismo e excreção dos fármacos.
Cabe lembrar que os fármacos podem apresentar
muitas variáveis que influenciam na forma de serem
absorvidos e também na sua atuação no organismo
do usuário. Autores também refletem sobre a questão
da absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos
medicamentos no organismo do idoso, que possuem
características importantes de diferenciação em relação à população jovem, principalmente disfunções
renais e hepáticas, que comprometem a farmacocinética e a farmacodinâmica dos fármacos. Esses são
fatores fundamentais que devem ser considerados no
momento da prescrição para esses usuários20,21.
IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO
FARMACÊUTICA AO IDOSO
No paciente idoso com múltiplas patologias, a tendência é levar o paciente a consumir mais medicamentos (polifarmácia). Falhas na aderência com o
regime terapêutico e erro de administrações também
158
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):154-161
aumentam com a idade, que derivam, em parte, da
confusão causada por terapias múltiplas, distúrbios
cognitivos, dificuldade visual e destreza manual
prejudicada, e a semelhança na embalagem dos medicamentos também pode dificultar a aderência terapêutica do paciente idoso22.
O desvio do padrão normal da farmacocinética
e farmacodinâmica ocorre com mais frequência em
pacientes idosos do que em pacientes mais jovens.
A perda da capacidade de reserva funcional do coração, fígado e rins e a deterioração do controle
homeos­tático colaboram para alavancar a vulnerabilidade dos idosos aos fármacos. Assim, diante do que
já foi citado, uma AtenFar adequada ao idoso é de
suma importância no cenário atual que vivenciamos.
A farmacoterapia ao idoso deve ser planejada de forma a promover o URM e consequentemente trazer
benefícios à qualidade de vida dele2,20,22.
ESTRATÉGIAS NECESSÁRIAS PARA A
PRÁTICA DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA
As estratégias propostas para a realização de AtenFar aos
idosos serão baseadas na literatura e nas experiências
dos participantes. Com relação ao SFT, será proposto
o método Dáder, pois trata de um procedimento operativo simples que permite realizar esse seguimento em
qualquer paciente, em qualquer âmbito assistencial, de
forma sistematizada, continuada e documentada.
Adequação física/equipamentos/mobília/
recursos
É necessário disponibilizar na farmácia uma sala exclusiva, com privacidade para os usuários do servi-
ço de AtenFar. Nessa área, que muitos consideram
como consultório farmacêutico, será executada a
prática da AtenFar. Basicamente, os equipamentos
necessários são: aparelho telefônico, computador
com drive para CD-ROM, estetoscópio, esfignomanômetro, impressora multifuncional e termômetro
clínico de vidro. Como mobília, serão necessários:
arquivos para documentos, cadeiras, estantes para
livros, mesa para computador e atendimento, lixeira
com pedal e mesa para impressora. É necessária uma
bibliografia atualizada para dar maior suporte ao serviço prestado.
Seguimento farmacoterapêutico: o
método Dáder
O método Dáder de SFT foi desenvolvido pelo grupo
de investigação em AtenFar da Universidade de Granada (Espanha), em 1999 e, atualmente, centenas de
farmacêuticos em diversos países vêm utilizando esse
método em seus usuários de medicamento. Esse método baseia-se na obtenção da história farmacoterapêutica do doente, isto é, nos problemas de saúde que
se apresentam com os medicamentos que utiliza e na
avaliação do seu estado numa determinada data, de
forma a identificar e resolver os possíveis PRMs que o
doente apresenta. Após essa identificação, realizam-se
as intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRMs e, posteriormente, avaliam-se os resultados obtidos.
O método Dáder seria recomendado por ser um
método mais abrangente na análise situacional, no
plano de seguimento, na adequada avaliação e por dar
ênfase às preocupações do usuário e aos PRMs. As
fases do método Dáder são apresentadas na figura 1:
1. Oferta do serviço
2. Primeira entrevista
7. Visitas sucessivas
6. Fase de intervenção
3. Estado de situação
Método Dáder
5. Fase de avaliação
4. Fase de estudo
Figura 1. Fases do método Dáder de seguimento farmacoterapêutico (SFT).
Atenção farmacêutica ao idoso
O conceito de PRMs encontra-se definido no Segundo Consenso de Granada como: problemas de
saúde, entendidos como resultados clínicos negativos,
derivados do tratamento farmacológico, que, produzidos por diversas causas, têm como consequência o
não alcance do objetivo terapêutico desejado ou o
aparecimento de efeitos indesejáveis23.
Treinamento dos profissionais envolvidos
Propõe-se um treinamento para farmacêuticos e atendentes que dispensam os medicamentos e fazem parte
desse projeto de AtenFar ao paciente idoso.
O treinamento seria acerca da metodologia empregada (método Dáder) e dos demais processos envolvidos na prática do serviço, sendo propostas também
reuniões periódicas para a discussão de casos clínicos
pertinentes que se apresentem na farmácia.
Padronização dos procedimentos
Adaptações de fichas utilizadas para os registros do
usuário via sistema da farmácia em questão, intervenções e resultados clínicos seriam recomendadas. Essas
adaptações ocorreriam de acordo com a realidade da
farmácia.
Divulgação, convite de participação e
sensibilização dos usuários idosos
São importantes divulgações do serviço de AtenFar
via comunicação oral, folders explicativos na farmácia comunitária, entre outras estratégias, para captar
usuários em potencial que necessitem do serviço a ser
prestado, a exemplo: uma vez que o farmacêutico ou
auxiliar identificar necessidades dessa ordem – não
conhecer a patologia, não saber sobre a indicação
dos medicamentos, não saber como administrar o
medicamento, não obter melhora nos usuários que
tomam dois ou mais medicamentos, entre outras necessidades. O idoso também poderá chegar à farmácia
devido a queixas relacionadas ao medicamento, procurando o serviço de AtenFar.
Plano de cuidado ao idoso
Um plano de cuidado ao paciente-cliente idoso,
a partir dos PRMs, ou a outros que o profissional
farmacêutico possa resolver ou minimizar, é parte
fundamental da AtenFar, assim como identificar alternativas para resolver os problemas encontrados
utilizando intervenções, caso necessário. O usuário
seria acompanhado até que todos os seus problemas
fossem resolvidos. Enfatiza-se que geralmente as pa-
159
tologias que mais acometem idosos que procuram as
farmácias comunitárias são doenças como hipertensão, diabetes e doenças do sistema osteomuscular.
DESENVOLVIMENTO
Realização e documentação dos atendimentos e intervenções farmacêuticas específicas para o idoso,
tentar resolver os problemas de saúde e dos medicamentos que ele utiliza, como também avaliação de
seu estado de saúde em uma data determinada, a fim
de identificar e solucionar os possíveis PRMs apresentados por esse usuário de idade avançada. Para isso,
é preciso seguir parâmetros para essa identificação,
realização das intervenções farmacêuticas necessárias
para resolver os PRMs e posteriormente avaliação dos
resultados obtidos.
Por isso, optou-se pela utilização do método Dáder de SFT, que, segundo o Consenso de Granada,
estabelece uma classificação em seis categorias, que,
por sua vez, se agrupam em três subcategorias: Necessidade, Efetividade e Segurança, como demonstra o
quadro 1 abaixo:
Quadro 1. Classificação de problemas relacionados a
medicamento (PRMs), segundo Consenso de Granada
(2002)
Necessidade
PRM 1 - O usuário apresenta um problema de saúde por não
utilizar a farmacoterapia que necessita
PRM 2 - O usuário apresenta um problema de saúde por utilizar
um medicamento que não necessita
Efetividade
PRM 3 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma
inefetividade não quantitativa da farmacoterapia
PRM 4 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma
inefetividade quantitativa da farmacoterapia
Segurança
PRM 5 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma
insegurança não quantitativa de um medicamento
PRM 6 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma
insegurança quantitativa de um medicamento
Orientações farmacêuticas, por meio de educação em saúde, ao idoso, melhorando o uso de
medicamentos e reduzindo riscos à saúde. Esta
orientação deverá ser verbal ou escrita para cada idoso, quando este adquire um medicamento que requer
informações necessárias para melhorar o seu uso como
também reduzir riscos à saúde.
160
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):154-161
Elaboração e disponibilização do serviço de
informação ao paciente idoso cadastrado no programa. Este serviço é necessário porque, mesmo após
a dispensação do medicamento, sempre há futuros
questionamentos no tocante a medicamentos. Este
serviço agendado com comunicação prévia deverá ser
feito pessoalmente pelo farmacêutico quando o idoso
ou o seu acompanhante se dirige à farmácia para esclarecimentos. Quando não for possível o deslocamento
à unidade farmacêutica, poderá ser disponibilizado
um número de telefone móvel do farmacêutico, possibilitando, assim, ao usuário esclarecer suas dúvidas
pertinentes.
Realização de workshops voltados para as necessidades farmacoterapêuticas e sanitárias do grupo
em estudo. Esta atividade poderá ser feita de acordo com a necessidade e o interesse do paciente idoso usuário de medicamentos. Nesses encontros serão
abordados temas de interesse como cuidados a serem
tomados com medicamentos, armazenamento de medicamentos, reações adversas que os medicamentos
podem trazer quando administrados de forma errada,
entre outros.
Poderão ser ministradas minipalestras para tentar
deixar os idosos mais interessados a respeito do assunto. O tipo de informação repassada ao idoso será
com vocabulário de fácil compreensão para que o
entendimento seja o foco principal. Esses encontros
poderão ser um momento ímpar de confraternização,
conhecimento e educação, no tocante a medicamento
e saúde.
Atividade de promoção do uso racional de
medicamentos
A necessidade para essa atividade acerca do URM é
prática importante para a população idosa, por causa
da presença frequente de múltiplas patologias, requerendo diversas terapias, as quais podem resultar no
uso concomitante de vários medicamentos. De fato,
torna-se necessária uma estratégia que amenize os riscos de efeitos colaterais ou adversos e de interações
medicamentosas.
Também há idosos que se utilizam da automedicação com produtos de venda livre, que são indicados
e até fornecidos por pessoas próximas. Por isso, a não
adesão ao tratamento de uso racional passa a aumentar com a idade2,21.
Esse quadro pode ser agravado por alterações fisiológicas, tais como: redução da memória, da visão e
da destreza manual; não acesso ao(s) medicamento(s);
perda da capacidade de reserva funcional de órgãos vi-
tais; deterioração do controle homeostático; alterações
na velocidade e extensão de metabolização do fármaco, com consequência na ação farmacológica24,25.
RESULTADO ESPERADO
A proposta de AtenFar ao paciente idoso é ser um
referencial para estabelecimentos farmacêuticos nos
quais o fator comercial, mercantilista, seja substituído por uma concepção de serviços avançados de saúde, como também de realização de ações educativas,
tanto individual quanto coletivamente, na prática da
AtenFar.
A AtenFar é um dos principais objetivos do programa, mas, ainda hoje, não se realiza facilmente em
farmácias comunitárias a prática desse serviço ao paciente idoso, o que reforça a importância das propostas de estratégias deste trabalho.
Divulgação dos futuros resultados da proposta nos
meios científicos, técnicos e sociais que lidam com
saúde do idoso, quando executados ou colocados em
prática.
CONCLUSÃO
Neste cenário atual que vivemos no Brasil, estratégias
para a implantação do serviço de AtenFar nas farmácias comunitárias são de suma importância para suprir
a carência de informação, no tocante a medicamentos,
em especial, da população com faixa etária avançada.
Essas estratégias facilitadoras, além de trazerem a
ampliação dos serviços, trazem concomitantemente um farmacêutico diferenciado que necessitará de
conhecimentos específicos relativamente ao paciente idoso, como também a necessidade incessante de
promulgar seus conhecimentos para com os demais
profissionais, sendo, assim, um desafio para a classe.
Esse profissional farmacêutico diferenciado, ao
realizar a prática da AtenFar, aumentará a sua responsabilidade por responder, ética e legalmente, junto
com os outros profissionais de saúde, pelos resultados
obtidos pela farmacoterapia.
Nessa prática, os idosos são ouvidos e suas opiniões são relevantes, pois são motivados a exercerem
um papel essencial na prevenção e cura de doenças.
O farmacêutico, ao entender o contexto no qual está
inserido o idoso que está em SFT, em uma abordagem mais holística, faz com que essa nova prática o
torne mais humano (pois foi o que sempre quiseram
Atenção farmacêutica ao idoso
161
os novos estudiosos da área farmacêutica) e, ao mesmo tempo, comprometido com a saúde dos pacientes
com idade avançada.
9. Gourley DR, Gourley GA, Solomon DK, Portner TS, Bass GE, Holt
JM, et al. Development, implementation and evaluatin of a multicenter pharmacists care outcomes study. J Am Pharm Assoc.
1998;38:567-73.
Essa proposta com estratégias facilitadoras para
implantar a AtenFar, direcionada ao paciente idoso,
servirá como uma base de sensibilização a gestores,
farmacêuticos empresários, universidades de farmácia,
entre outros. Servirá também para demonstrar que a
sua implantação deve ser considerada primordial ou
importante no contexto atual, tendo em vista uma
legislação como a RDC nº 44/2009, que favorece a
prática da AtenFar no Brasil.
10. Mikeal RL, Brown TP, Lazarous HL, Vinson MC. Quality of pharmaceutical care in hospital. Am J Hosp Pharm. 1975;32:567-74.
É imprescindível que sejamos ousados para desenvolver e implantar experiências práticas para a realidade da população idosa brasileira, pois os grandes
beneficiados são os que mais precisam desse serviço
– os idosos.
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comunicaçÃO breve
Atividade física por idosos na orla
carioca: subutilização da ciclovia e riscos
associados à caminhada no calçadão
Physical activity for the elderly at Rio de Janeiro’s seafront: underutilization
of the bikeway and the risks associated with walking on the sidewalk
Antonio Gil Castinheiras Neto¹, Bruna Medeiros Neves¹,
Irineu Rodrigues Costa Filho¹, José Henrique Salvi Elkfury Júnior²
RESUMO
Objetivo: Analisar a utilização dos espaços destinados à prática de atividade ao ar livre na orla marítima carioca,
discutindo aspectos importantes para a promoção da saúde da população. Métodos: O método utilizado foi o observacional, realizado em um local específico da orla carioca (Barra da Tijuca) em um horário de grande movimento
(às 9h). Foram determinados a idade dos frequentadores, os tipos de atividades físicas realizadas e o estado de
conservação das vias. Resultados: Foram detectados vários problemas no calçadão como: 1) tampas de bueiros
acima dos níveis do solo; 2) piso desnivelado; 3) pedras portuguesas soltas; 4) buracos pela ausência de pedras
portuguesas; 5) encaixes de guarda-sol dos quiosques sem sinalização, levando os usuários a ficarem expostos a
riscos de quedas e tropeços. Durante 30 minutos de observação, verificou-se que 112 pessoas utilizaram a ciclovia
e o calçadão como meio para realizar atividades físicas. O percentual de idosos foi de 65% (64 ± 6,2 anos) e o de
adultos jovens e de meia-idade, de 35% (43 ± 5,5 anos). Entre os idosos, 84% caminhavam e 16% corriam ou andavam de bicicleta. Entre os não idosos, 56% corriam, 22% caminhavam e 22% andavam de bicicleta. Já a ciclovia
apresenta bom estado de conservação, mas apenas 12% das pessoas a utilizam para o ciclismo. Conclusão: Há
necessidade de rever as normas de utilização desses locais, tendo em vista que as ciclovias são subutilizadas e o
calçadão expõe os usuários a diversos fatores de risco, levando inclusive à exclusão de pessoas idosas.
Recebido em 21/4/10
Aceito em 7/9/10
Palavras-chave: Exercício, promoção da saúde, política de saúde.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to assess the use of the sidewalk and bicycle paths as a means to
encourage physical activity and health promotion of the population. Methods: The method used was observational and performed in a local specific of Rio de Janeiro in a time of great motion (at 9 am). Determined
the age of patrons, the types of physical activities and the conservation status of the roads. Results: Several
problems were identified on the sidewalk, as: 1) manhole cover above the levels of the ground, jutting out
to the sidewalk; 2) uneven floor; 3) Portuguese loose stones; 4) holes for the absence of Portuguese stones;
5) fit of the parasols of the kiosks, without signaling, leading to users, especially the elderly to be exposed
to the risk of falls and stumble. One hundred and twelve people used the sidewalk and bike as a means to
perform physical activities. The percentage of elderly people was 65% (73 people, 64 ± 3.2 years) and young
adults and middle-aged 35% (27 people; 43 ± 5.5 years). Among the elderly, walking 84% and another 16%
ran or rode a bicycle. Among young and middle-aged 56% ran, six walking (22%) and six rode a bicycle (22%).
Regarding the use of bicycle paths, despite the good conservation, only 12% of people use it for cycling.
Conclusion: There is a need to revise the standards for the use of the sidewalk and bicycle paths, given that
they are underused or expose the users to various risk factors, leading to the exclusion of older people.
Keywords: Exercise, health promotion, health policy.
Endereço para correspondência: Antonio Gil Castinheiras Neto • Rua Evandro de Castro Lima, 114, ap. 108, Recreio dos Bandeirantes – 22795-235 – Rio
de Janeiro, RJ • E-mail: [email protected]
Universidade
Salgado de Oliveira
(Universo), Niterói.
2
Universidade Veiga
de Almeida (UVA),
Rio de Janeiro.
1
Atividade física na orla carioca
INTRODUÇÃO
A orla marítima do município do Rio de Janeiro representa um dos mais belos cartões-postais do mundo,
tendo essa cidade uma geografia peculiar e atraente à
prática de atividades físicas ao ar livre1.
As ciclovias cariocas foram implementadas em
1992, sendo motivadas pelo sucesso da malha cicloviária de Amsterdã, na Holanda. Foram adotadas objetivando resolver alguns problemas de ordem social,
urbana e de meio ambiente e tendo como objetivos:
1) facilitar o deslocamento mediante a construção de
ciclovias, utilizando as bicicletas como meio de transporte; 2) minimizar o impacto da poluição ambiental
e 3) tornar as pessoas mais ativas2.
No entanto, diferentemente do hábito da Europa,
onde o ciclismo é utilizado como meio de transporte primário para deslocamento em trajetos de curtas distâncias3, no Rio de Janeiro, a cultura carioca,
entre outras razões, parece adotar preferencialmente
a caminhada como um meio de locomoção para o
deslocamento entre pequenos trajetos4. Além disso,
exercícios como a caminhada e a corrida são recomendados por diversas agências da saúde como estratégia
não farmacológica para a prevenção ou tratamento de
diversas doenças crônicas não transmissíveis5-8.
A orla carioca apresenta duas condições para a rea­
lização de atividades físicas: o calçadão e a ciclovia.
Entretanto, a atividade física realizada no calçadão
não é formalizada tampouco possui normas para sua
utilização, diferentemente da ciclovia, que é exclusiva para a prática de ciclismo, corrida e patinação. As
práticas físicas ou de lazer realizadas no calçadão são
irrestritas, indo desde a caminhada, os passeios em
grupo, os passeios com animais até a presença de carrinhos de bebê, fatores esses que descaracterizam esse
trecho para a realização de atividades físicas.
Dessa forma, pode-se entender que o calçadão não
foi projetado para receber frequentadores de atividades físicas. A presença de obstáculos nesse trecho da
orla marítima carioca, como tampas de bueiros acima
dos níveis do solo e se sobressaindo à calçada, piso
desnivelado, pedras portuguesas soltas e seus respectivos buracos e encaixes de guarda-sol dos quiosques
fixados no solo sem qualquer sinalização, torna arriscada a prática de atividade física no calçadão.
Por outro lado, a ciclovia carioca apresenta excelente estado de conservação, mas esse espaço da orla
carioca destina-se “exclusivamente” a atividades como
corrida, patinação e ciclismo. Portanto, verifica-se que
a ciclovia atende um público específico e de aptidão
163
física elevada, sob o ponto de vista da dificuldade ou
exigência motora que essas atividades requerem, excluindo os demais frequentadores.
A exclusão oferecida pelas normas de utilização
das ciclovias se dá de acordo com a Lei n° 2.392/95,
que regulamenta a utilização da malha cicloviária no
município do Rio de Janeiro, determinando que os
pedestres não podem usufruir desse espaço, mesmo
que comprovadamente não encontrem a segurança
necessária para a realização dessas atividades no calçadão9.
Outro ponto a ser abordado é o aumento da expectativa de vida no Brasil. Sob esse aspecto, no Rio
de Janeiro, as maiores concentrações demográficas de
idosos se encontram em bairros da orla carioca10.
Os idosos, por sua vez, apresentam morbidades associadas ao processo de envelhecimento, como baixa
aptidão cardiorrespiratória, lesões osteomioarticulares
ou doenças neurológicas que não permitam a eles correr, andar de bicicleta ou tampouco patinar, sendo,
portanto, discriminados pela legislação vigente que
normatiza a utilização das ciclovias cariocas. Dessa
forma, vê-se que as ciclovias na orla marítima carioca
pouco atendem a população idosa e que as atividades
deliberadas são, em sua maioria, contraindicadas aos
idosos e portadores de doenças crônicas limitantes11.
Isso representa um contrassenso, tendo em vista as
políticas de promoção da saúde e diretrizes médicas
nacionais e internacionais5,12.
É possível presenciar a ocorrência de quedas da
própria altura em frequentadores locais, durante
prática laboral ou mesmo no lazer, o que remete à
ideia de que o calçadão, por conta dos obstáculos
oferecidos, é inapropriado para a realização de atividades físicas.
Isso faz repensar e discutir a problemática da utilização da orla marítima carioca como meio para a
promoção da saúde da população, assim como das
normas de utilização da malha cicloviária, visando
adequar esse espaço para que possa atender todos (ou
mesmo a maioria), promovendo, assim, a inclusão e a
sua correta utilização.
Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo
analisar a utilização dos espaços destinados à prática
de atividades ao ar livre na orla marítima carioca pelos
seus frequentadores, discutindo aspectos importantes
para a promoção da saúde da população idosa. Por tratar-se de uma investigação inédita, este estudo poderá
fomentar políticas públicas, visando contribuir para o
aperfeiçoamento dos programas de atividades físicas
164
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):162-167
existentes destinados à população, principalmente aos
idosos, bem como fornecer subsídios para se adaptar
o meio ambiente disponível a essas práticas.
MÉTODOS
Este estudo teve como principal característica o método observacional (realizado pelos autores) para a
análise qualitativa quanto aos tipos de atividades físicas realizadas e ao estado de conservação das vias.
Utilizou-se também entrevista, com uma única pergunta orientada (para a determinação da idade dos
frequentadores), visando distinguir idosos de não
idosos (adultos jovens e de meia-idade) com a aplicação de estatística descritiva. A subjetividade das informações torna-o empírico e de caso, pois foi estudado
especificamente um ponto da orla do município do
Rio de Janeiro.
Os dados foram coletados em um trecho específico da orla marítima do município do Rio de Janeiro
(ciclovia/calçadão), localizado no bairro da Barra da
Tijuca (posto 5), em um horário de grande movimento (9h) de uma terça-feira e em um período correspondente a 30 minutos de observação.
Esse trecho foi escolhido pelo fato de os autores
atuarem como personal trainers de idosos que residem
na orla do bairro de Barra da Tijuca. Além disso, o
posto 5 da Barra da Tijuca é um dos trechos mais
movimentados de toda a orla desse bairro.
O horário de 9h foi escolhido justamente por
apresentar o maior volume de pessoas que utilizam a
orla para se exercitar, de acordo com a percepção dos
autores, cuja atuação profissional já foi realizada em
diferentes horários naquela mesma localidade.
O período de 30 minutos foi selecionado visando
obter uma amostra representativa, já que o horário
das 9h foi considerado pelos autores como o de maior
número de frequentadores, sendo desnecessária uma
observação superior a 30 minutos. Dessa forma, seria
possível observar (em 30 minutos) como as diversas
pessoas se relacionam com as modalidades físicas realizadas tanto na ciclovia quanto no calçadão. Da mesma forma, optou-se por uma terça-feira.
A observação do local foi feita pelos autores durante uma caminhada entre os postos 4 e 5 da praia
da Barra da Tijuca (extensão de 1 km), sendo registrados os sinais de irregularidades quanto ao pavimento
e demais aspectos que pudessem expor os praticantes
a riscos como quedas, escorregões e tropeços, tanto na
ciclovia quanto no calçadão.
Durante o período de observação, 112 pessoas
utilizaram esse local específico para se exercitar. Os
sujeitos foram observados e abordados de diferentes
maneiras enquanto se exercitavam, por quatro profissionais de educação física uniformizados e alocados
em uma tenda desportiva devidamente sinalizada.
Cada profissional ficou responsável pela abordagem
de cada uma das modalidades de exercício, que foram
caminhada (um), corrida (um) e ciclismo (dois), tendo um profissional em cada sentido da ciclovia.
No caso da caminhada, com o intuito de não interromper ou atrapalhar a exercitação dos sujeitos, o
pesquisador abordava os pedestres enquanto caminhavam, dando continuidade ao exercício para aqueles
que se recusavam a parar. Já quanto aos corredores, a
abordagem era feita durante a corrida (o pesquisador
perguntava ao corredor, no momento de sua passagem,
se haveria a possibilidade de fornecer a idade, para que
pudesse desenvolver-se um estudo sobre atividades físicas realizadas na orla marítima carioca). No caso dos
ciclistas, ocorreu o mesmo tipo de abordagem feita aos
corredores, primeiramente por meio de caminhada/
corrida e, em última instância, de bicicleta.
Não houve recusa de participação, visto a simplicidade das informações requeridas. A totalidade dos
respondentes indicou a idade assim que questionada
e foi esclarecida sobre os objetivos do estudo.
Dessa forma, a estatística apresentada pelo estudo
reflete fielmente o número total de usuários que praticavam atividade física na orla no período delimitado
para análise.
RESULTADOS
Quanto à observação do local, no calçadão, verificouse que a via oferece alguns obstáculos para os frequentadores, como: 1) tampas de bueiros acima dos níveis
do solo, se sobressaindo à calçada; 2) piso desnivelado;
3) pedras portuguesas soltas; 4) buracos pela ausência
de pedras portuguesas; 5) encaixes de guarda-sol dos
quiosques fixados no solo sem qualquer sinalização.
Ainda, em dias de chuva, imensas poças d’água se formam (tanto na ciclovia quanto no calçadão) entre os
postos 4 e 5, dificultando a caminhada e predispondo
os frequentadores a quedas, visto que o piso, além de
irregular, é escorregadio.
Em relação à ciclovia, o trecho analisado oferece
excelentes condições e sinalizações, adequadas às práticas desempenhadas, sob o ponto de vista de nivelamento, sinalização e estado de conservação.
Atividade física na orla carioca
Analisou-se também o número de usuários frequentadores que desempenhavam suas atividades
físicas na ciclovia e no calçadão. Verificou-se que
112 pessoas (55 ± 8,5) (65 mulheres e 47 homens,
respectivamente 58% e 42%) utilizam a ciclovia e o
calçadão como meio para realizar atividades físicas.
O percentual de idosos foi de 65% (73 pessoas; 64 ±
3,2 anos) e o de adultos jovens, de 35% (39 pessoas;
43 ± 5,5 anos).
Entre os idosos, 61 (84%) apenas caminhavam (13
na ciclovia e 48 no calçadão, respectivamente 21% e
79%) e outros 12 corriam ou andavam de bicicleta
(6,5% e 13%, respectivamente), todos na ciclovia.
Entre os não idosos (idade entre 18 e 59 anos),
18 pessoas (46,5%) corriam (todos na ciclovia), 12
(31%) eram ciclistas (todos na ciclovia) e 9 caminhavam (22,5%) (dois na ciclovia).
No total, 62,5% das pessoas caminhavam, 19,5%
corriam e 18% andavam de bicicleta.
Assim, pode-se afirmar que as ciclovias atendem
uma minoria dos frequentadores e que, dessa forma,
consequências sob a dimensão dos riscos inerentes a
essa exclusão são evidenciadas.
Outro dado importante é que 21% dos idosos
caminhavam na ciclovia, desrespeitando as normas
de utilização. Apesar do foco do presente estudo não
ser o de análise do discurso, quando comentávamos
que o objetivo do estudo era analisar a utilização dos
espaços destinados à prática de atividade ao ar livre
na orla marítima carioca, discutindo aspectos importantes para a promoção da saúde da população idosa,
o argumento comumente utilizado para justificar a
infração das normas de utilização da ciclovia era: “Sei
que é proibido e que irrita os ciclistas”; “É mais seguro”; “Já tropecei em pedra solta”; “Tenho medo de
cair”. Ainda, algumas pessoas referiram ter presenciado quedas, inclusive com fraturas.
Sob esses aspectos, talvez um estudo qualitativo
de análise de discurso possa fornecer subsídios para a
compreensão do motivo pelo qual optam pela caminhada na ciclovia em vez do calçadão.
DISCUSSÃO
Foi possível verificar que, nesse trecho específico da
orla carioca, a maioria dos frequentadores adota a
caminhada como forma de manter-se ativa (60%).
Considerando que as ciclovias não permitem a eles
realizar esse tipo de atividade, eles passaram a realizá-
165
la no calçadão, local inapropriado por expor os praticantes ao risco de quedas e de sua integridade física.
Indivíduos de meia-idade e idosos, apesar de serem
maioria (cerca de 80%), não encontram local adequado para praticar atividade física apropriada às suas
condições e limitações físicas. Com relação à ciclovia,
uma minoria das pessoas a utiliza para correr e andar
de bicicleta (27%).
Na verdade, a abordagem realizada pelos autores
possibilitou, por exemplo, compreender o porquê algumas pessoas caminham na ciclovia, infringindo as
normas de utilização da ciclovia. De maneira geral,
pelos relatos de caso de alguns idosos que caminhavam pela ciclovia, pode-se inferir que o medo de sofrer
quedas ou machucar-se em decorrência dos obstáculos oferecidos pelo calçadão era o agente motivador.
Outro discurso interessante foi o de um senhor de
66 anos: “Sei que é proibido, que irrita os ciclistas,
porém é mais seguro”. Esses relatos dão margens para
a ampliação da investigação aqui iniciada, partindo
para uma análise do discurso, incorporando outras
questões evidentemente relevantes.
Uma estratégia viável seria tornar o espaço físico
das ciclovias da orla do Rio de Janeiro um instrumento para promover a saúde da maioria dos frequentadores. Para isso, seria necessário modificar o termo
“exclusivo a ciclistas, patinadores e corredores” para
“preferencialmente a pedestres”. Dessa forma, a maioria seria beneficiada e ganharia um local apropriado
para realizar atividade física com mais segurança.
Nesse caso, as políticas de promoção da saúde devem
fazer valer a sua existência. De acordo com dados reportados pela World Health Organization13, nos Estados Unidos, para cada dólar investido em medidas
para estimular a atividade física moderada houve uma
economia de 3,2 dólares em despesas médicas.
Os frequentadores, cada vez com idade mais avançada, precisam de cuidados especiais, como adequação do meio ambiente, como umas das formas de
tornar mais acessível a prática de atividades físicas e
de lazer a pessoas com pouca independência funcional. Segundo Souza Júnior et al.14, essas evidências
levam a incluir o desenvolvimento do meio ambiente
como um dos aspectos importantes na promoção da
saúde da população idosa. O documento ressalta a
importância em adaptar os meios de transporte, as
moradias e as calçadas e a urgência de uma concepção
de urbanismo que facilite sua realização pessoal.
Já que a ciclovia da orla marítima carioca, nos
mais de 15 anos de existência, ainda não vingou
como uma via utilizada eminentemente como meio
166
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):162-167
de transporte, pode-se aventar que esse espaço, atualmente restrito a ciclistas e corredores, passe a absorver
um percentual mais significativo da população que
adota a caminhada em detrimento da corrida, ciclismo ou patinação. Dessa forma, a ciclovia necessita
adaptar-se a essa evidência, que não fora pensada no
momento de sua implantação, modificando as normas de utilização, passando a dar preferência à maioria das pessoas, visando promover saúde por meio da
realização da caminhada como atividade física em
ambiente seguro.
Algumas propostas visando adaptar os espaços públicos na orla marítima para a realização de atividades
físicas e minimizar os riscos de lesão perante os obstáculos oferecidos foram elaboradas: 1) pavimentação
do calçadão; 2) nivelamento do piso; 3) inserção de
faixas coloridas no meio-fio entre ciclovia e calçadão;
4) recolocação das tampas de bueiros fora da área
do calçadão; 5) retirada dos encaixes de guarda-sol
dos quiosques localizados no meio da área transitada
ou sinalização deles; 6) facilitação do escoamento de
água do solo. Essas medidas garantiriam a segurança
desejada aos frequentadores. Entretanto, esses cuidados vêm sendo negligenciados desde a construção das
ciclovias. Este estudo pode subsidiar a prefeitura da
cidade do Rio de Janeiro, na discussão de alguns aspectos, visando otimizar os espaços destinados para a
prática de atividade física na orla marítima carioca.
Vale ressaltar que o trecho analisado não reflete
toda a extensão da malha cicloviária da orla carioca.
Apesar de os autores não conhecerem toda a extensão da orla carioca, bairros em expansão imobiliária,
como o Recreio dos Bandeirantes (zona oeste do Rio
de Janeiro), apresentam pessoas mais jovens utilizando a orla para se exercitar. Nesse sentido, o percentual
de usuários e das preferências adotadas para as atividades físicas realizadas em outros pontos específicos
da orla carioca pode diferir significativamente.
No entanto, pelo fato de os autores atuarem como
personal trainers em diversos bairros do município do
Rio de Janeiro, como Barra da Tijuca, Leblon, Ipanema e Copacabana, há consenso no que diz respeito à
similaridade do público frequentador e dos problemas associados a esses locais como os apresentados
pelo presente estudo.
Da mesma forma, torna-se evidente a importância
em se atentar para a possibilidade de os problemas
apresentados neste estudo ocorrerem em outros pontos da orla da cidade do Rio de Janeiro, bem como
nos diversos pontos de atividade física ao ar livre disponíveis em nosso país.
Conclui-se que o calçadão não é um local apropriado para a realização de atividades físicas, oferecendo
riscos aos usuários, e que a ciclovia está subutilizada.
Esses fatores desencorajam os sujeitos menos ativos,
principalmente os idosos, excluindo-os e dificultando
o acesso à atividade física em relação à maioria da população. Isso leva a prejuízos econômicos do governo,
pois o impacto que a inatividade física traz aos cofres
públicos se dá principalmente pela maior necessidade
de gastos médicos e hospitalares para o tratamento
de doenças crônicas não transmissíveis. Finalmente, denota-se a necessidade de se reverem as normas
de utilização das ciclovias, bem como de adaptar o
calçadão ao tráfego de pedestres. Essas modificações
permitirão a adoção de hábitos mais saudáveis de vida
por parte da população, indo a consenso às políticas
da promoção da saúde. Recomenda-se que este estudo seja ampliado, devendo ser dada atenção a aspectos demográficos e a percepções individuais dos
frequentadores locais e relacionados ao meio ambiente. A identificação da prevalência de doenças crônicas
entre os frequentadores e a determinação da atividade física preferida devem ser alvo de novos estudos.
Da mesma forma, parece interessante aprofundar as
questões aqui aventadas pela análise do discurso dos
frequentadores. Esses fatores poderão desmarginalizar
a maioria dos idosos, no momento em que os programas públicos de promoção da saúde estejam alinhados às projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) quanto ao aumento da expectativa
de vida da população brasileira, favorecendo a compressão da morbidade e melhor qualidade de vida.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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ARTIGO de revisÃO
Envelhecimento e alterações
do estado nutricional
Nutritional status: changes with ageing
Ana Célia Oliveira dos Santos1, Myrtes Maria de Oliveira Machado2,
Elder Machado Leite3
RESUMO
O Brasil vem passando por mudanças consideráveis na distribuição etária da sua população, sendo os idosos
responsáveis por quase 15 milhões de habitantes. Aliada a essa realidade, encontra-se uma série de desordens
nutricionais nesse segmento populacional. Este estudo tem por finalidade destacar as alterações da senescência
que repercutem sobre o estado nutricional do idoso, fundamentar uma abordagem atualizada sobre os principais
métodos de avaliação nutricional utilizados no idoso e identificar o perfil nutricional do idoso brasileiro. O trabalho
foi realizado por meio de uma revisão da literatura publicada no período de 1987 até 2009, sendo baseado na pesquisa em livros-textos e em bases de dados do SciELO, Lilacs e Medline. Mediante o estudo, foi possível observar
que os distúrbios nutricionais estão cada vez mais prevalentes entre os idosos, estando a obesidade em curva
ascendente mais significativa. Em relação aos métodos de avaliação nutricional, não existe um método considerado padrão-ouro, devendo-se considerar as alterações fisiológicas do envelhecimento durante todo o processo de
avaliação nutricional do idoso.
Recebido em 21/8/10
Aceito em 15/10/10
Palavras-chave: Idoso, distúrbios nutricionais, índice de massa corpórea (IMC), antropometria.
ABSTRACT
Brazil has suffered remarkable changes concerning to its age groups distribution. Elderly actually do a sum of 15
millions of people. In this reality are found various nutritional disorders within this age group. This study aims to highlight the ageing modifications, which influence the nutritional state, to establish a more updated approach on the
main nutritional assessment methods and to identify the nutritional profile of Brazilian elderly population. This work
was performed through a review on publications from 1987 to 2009, based on textbooks, SciELO, Lilacs e Medline
data bases. Through this search work was possible to observe that nutritional disorders are even more prevalent
among elderly, being obesity in a much more ascending rate. Considering the nutritional assessment methods now
available, there is no golden standard that claims hegemony. One should emphasize the physiological alterations of
ageing through out the whole process of nutritional evaluation in elderly people.
Keywords: Elderly, nutritional disorders, body mass index (BMI), anthropometry.
Endereço para correspondência: Ana Célia Oliveira dos Santos • Rua Arnóbio Marques, 310 – 50100-130 – Recife, PE • Tel.: (81) 3183-3522
• E-mail: [email protected]
1
Instituto de Ciências
Biológicas (ICB) da
Universidade de
Pernambuco (UPE).
2
Especialização em
Geriatria da UPE.
3
Neuropsiquiatria pela
Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE).
Envelhecimento e nutrição
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno
mundial e acomete países desenvolvidos e em desenvolvimento como o Brasil1,2. Estima-se que, considerando a população mundial, o número de pessoas
com 60 anos ou mais crescerá mais 300% nos próximos 50 anos, chegando a quase 2 bilhões em 20501.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 9% da população brasileira é constituída por idosos e o Brasil será considerado a sétima
população de idosos do mundo, de acordo com projeções realizadas para 20252,3.
A transição demográfica em países subdesenvolvidos tem se caracterizado por um perfil preocupante
da população idosa, pois na sua maioria é formada
por mulheres, negras, viúvas, com baixa escolaridade
e sem apoio familiar2.
Dentro desse universo, está a necessidade crescente
de um melhor entendimento do que seja envelhecer.
O envelhecimento, apesar de ser um processo natural, submete o organismo a diversas alterações anatômicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, com
repercussões sobre as condições de saúde e nutrição
desses indivíduos4. O idoso, diante de tantas peculiaridades, deve ser avaliado de maneira ampla e interdisciplinar. Dentro desse contexto, está a importância
da avaliação do seu estado nutricional, evitando-se,
portanto, a visão de que as alterações nutricionais do
idoso fazem parte do processo normal do envelhecimento5.
Normalmente, o padrão dietético do idoso continua semelhante àquele estabelecido pelos hábitos
da juventude e o estado nutricional continua a ser
adequado mesmo nessa fase da vida. No entanto, a
incidência aumentada de doenças e incapacidades
associadas a mudanças no estilo de vida nesse grupo populacional vem determinando uma prevalência crescente de distúrbios nutricionais nessa fase da
vida6.
A obesidade e a desnutrição são dois problemas
que coexistem nos tempos atuais. Apesar de a desnutrição em idosos se apresentar como um fator mais
fortemente associado à mortalidade do que o excesso
de peso, a obesidade tem sido observada em curva
ascendente na faixa geriátrica e traz consigo importantes repercussões clínicas. Sua importância está associada ao fato de acelerar o declínio funcional do
idoso e agravar suas limitações, gerando, assim, perda
de independência e autonomia7.
169
A avaliação nutricional no idoso deve ser realizada
de maneira criteriosa e devem ser consideradas as alterações que ocorrem na composição corpórea e que
são decorrentes do processo de senescência. O idoso,
por exemplo, tende a ter, de maneira geral, uma discreta diminuição de seu peso e da sua altura e esses
dados não devem ser interpretados como patológicos.
Seu peso diminui por causa da perda de massa óssea
e massa muscular e da redução fisiológica do apetite.
A altura, por outro lado, sofre alterações, sendo observada uma diminuição dela ao longo das décadas;
isso se deve, entre outros fatores, ao achatamento
plantar, à diminuição da altura das vértebras e discos
intervertebrais e a alterações posturais4.
Durante a avaliação nutricional do idoso, várias
ferramentas podem ser utilizadas: exame físico, indicadores antropométricos, parâmetros bioquímicos,
questionários para avaliação nutricional subjetiva,
impedância bioelétrica, entre outras. A experiência
do profissional nesse momento é fundamental para
que haja uma avaliação fidedigna, em que serão consideradas as limitações de cada instrumento e as alterações do próprio envelhecimento5.
Vários parâmetros antropométricos são citados na
literatura, como: peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), circunferência abdominal (CA), circunferência da panturrilha (CP), circunferência do braço
(CB), circunferência do quadril (CQ), altura do joelho, envergadura do braço e pregas cutâneas5.
Quanto à avaliação bioquímica, destacam-se as
dosagens de albumina plasmática, pré-albumina,
transferrina, colesterol, o índice creatinina-altura,
entre outros. Considerando a avaliação subjetiva,
destacam-se a Miniavaliação Nutricional (MAN) e a
Avaliação Subjetiva Global (ASG)5,8.
Diante da prevalência crescente dos distúrbios nutricionais no idoso, do aumento da morbimortalidade
associada a eles, da inexistência de parâmetros ou critérios de classificação específicos para essa população,
da necessidade de um maior domínio do profissional
de saúde sobre como avaliar o estado nutricional do
geronte e da frequente exclusão da avaliação nutricional na rotina dos atendimentos aos idosos, este trabalho tem como objetivos: destacar as alterações da
senescência que repercutem sobre o estado nutricional do idoso; fundamentar uma abordagem atualizada
sobre os principais métodos de avaliação nutricional
utilizados no idoso e identificar o perfil nutricional da
população idosa brasileira.
Este estudo foi realizado a partir de uma revisão
da literatura publicada no período de 1987 até 2009,
170
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):168-175
sendo baseado na pesquisa de livros-texto e das bases
de dados do SciELO, Lilacs e Medline.
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
O envelhecimento é considerado o período da vida
que sucede a fase da maturidade e que é caracterizado
pelo declínio das funções orgânicas e da capacidade
funcional do indivíduo, tornando-o mais suscetível
à eclosão de doenças, que terminam por levá-lo à
morte. As alterações observadas ocorrem em todos
os sistemas e órgãos, atingem de maneira significativa seu estado nutricional e não ocorrem de maneira
uniforme em todos os indivíduos. Considerando a
prevalência crescente dos distúrbios nutricionais no
idoso, torna-se imprescindível o conhecimento das
alterações morfológicas e das mudanças na composição corpórea que ocorrem nessa população e o conhecimento de como elas devem ser interpretadas em
uma avaliação clínica nutricional8.
Entre tantas mudanças, a sarcopenia, a osteopenia
e a diminuição da água corporal repercutem de maneira importante no estado nutricional do idoso e em
parâmetros que são utilizados frequentemente na avaliação nutricional. A água é o principal componente
da composição corpórea e com o envelhecimento há
redução de 20% a 30% da água corporal total. Além
do exposto, o envelhecimento provoca diminuição
de 20% a 30% da massa muscular (sarcopenia) e da
massa óssea (osteopenia), causada pelas alterações
neuroendócrinas e inatividade física8.
A sarcopenia é definida como perda involuntária
de massa, força e função musculoesquelética, limitando a capacidade funcional do indivíduo. Ela interfere
na capacidade de locomoção e na força mandibular
necessária para a oclusão mandibular, afetando diretamente o consumo alimentar. Também está associada
ao maior risco de desenvolvimento de desidratação,
pois a ocorrência de sarcopenia diminui a quantidade
de líquido do organismo8.
Em relação à osteopenia, a redução da estatura
observada nos idosos é uma das suas consequências.
A cifose torácica, a redução dos discos intervertebrais
e o achatamento plantar contribuem nesse processo.
A redução chega a ser de 1 cm nos homens e 1,5 cm
nas mulheres por década, a partir dos 40-50 anos.
Por outro lado, a osteopenia, a diminuição da água
corporal e, principalmente, a sarcopenia contribuem
na redução do peso, e essa última, especialmente, na
redução dos tecidos metabolicamente ativos. Como
consequência, há diminuição do metabolismo basal, que
leva à anorexia e à redução da ingestão alimentar. Essas
mudanças no organismo do geronte o tornam mais suscetível a desenvolver um quadro de desnutrição6.
Apesar da suscetibilidade para desenvolver desnutrição, o idoso tem um aumento de 20% a 30% na
gordura corporal total (2% a 5%/década, após os 40
anos) e modificação da sua distribuição, tendendo a
uma localização mais central. No sexo masculino, a
gordura se deposita na região abdominal e, no feminino, na região das coxas e nádegas. Há diminuição
do tecido gorduroso nos membros superiores e diminuição da massa magra nas pernas. Em virtude dessas
mudanças, o idoso pode apresentar alterações em algumas variáveis antropométricas, como aumento da
circunferência da cintura e diminuição da CB e da
dobra cutânea triciptal7.
Podem ser citadas outras alterações fisiológicas do
envelhecimento que comprometem as necessidades
nutricionais do idoso8:
– redução do olfato e paladar, devida à redução nos
botões e papilas gustativas sobre a língua;
– aumento da necessidade proteica;
– redução da biodisponibilidade de vitamina D;
– deficiência na absorção da vitamina B6;
– redução da acidez gástrica com alterações na absorção de ferro, cálcio, ácido fólico, B12 e zinco;
–xerostomia;
– dificuldade no preparo e ingestão dos alimentos;
– tendência à diminuição da tolerância à glicose;
– atividade da amilase salivar reduzida;
– redução da atividade de enzimas proteolíticas
como a amilase e a lipase pancreáticas;
– redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular.
Outros fatores contribuem para o desenvolvimento da desnutrição: menor acesso ao alimento devido a
causas físicas, como sequela de acidente vascular encefálico, ou sociais, como a institucionalização; uso
de medicações que causam inapetência; depressão;
desordens na mastigação, causadas por próteses mal
adaptadas; alcoolismo; entre outros5.
O idoso, portanto, passa por uma série de alterações, que são, na verdade, fisiológicas e naturais ao
processo de envelhecimento, mas que, sem dúvida, o
tornam mais frágil ao desenvolvimento de distúrbios
Envelhecimento e nutrição
nutricionais e podem, por fim, agravar seu estado de
saúde e levá-lo à morte.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO
ESTADO NUTRICIONAL
Os objetivos da avaliação nutricional são identificar
os pacientes com risco aumentado de apresentar complicações associadas ao estado nutricional, para que
possam receber terapia nutricional adequada, e monitorar a eficácia da intervenção dietoterápica9,10.
A avaliação nutricional em idosos é complexa em
virtude da grande heterogeneidade que envolve esse
grupo etário e pelo fato de seu valor preditivo estar
associado a um conjunto de fatores não apenas relacionado às mudanças biológicas da idade, às doenças
e às mudanças seculares, mas também às práticas ao
longo da vida (fumo, dieta, atividade física) e aos fatores socioeconômicos9. Essa avaliação compreende
toda e qualquer condição que coloque em risco as
reservas corporais existentes, o que se denomina risco
nutricional10.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
A antropometria é utilizada na avaliação nutricional do
idoso em nível ambulatorial e hospitalar, constituindose um método não invasivo, de fácil execução, baixo
custo operacional, seguro e com valor preditivo acurado para identificar populações em risco nutricional9.
O IMC é um dos parâmetros mais utilizados na
avaliação antropométrica. É útil em nível individual e
populacional, permitindo comparações entre estudos
nacionais e internacionais, tem boa correlação com
mortalidade e morbidade, além de expressar as reservas energéticas do indivíduo10,11. No entanto, tem
algumas limitações, como baixa correlação com a estatura, sofre a influência da proporcionalidade corporal,
baixa correlação com a massa livre de gordura, principalmente em homens, não expressa a distribuição da
gordura corporal nem a composição corpórea11.
Considerando as modificações corporais que ocorrem com o envelhecimento, foram propostos novos
pontos de corte por Lipschitz11. Os pontos de corte para baixo peso e sobrepeso são, respectivamente,
IMC abaixo de 22 e acima de 2711.
Em alguns idosos, a aplicação do IMC se torna
difícil, como nos idosos que não podem deambular.
Nesses casos, as medidas de peso e estatura podem
171
ser obtidas por meio das equações de estimativas
desenvolvidas por Chumlea et al.10,12. A medida da
envergadura do braço no cálculo do IMC tem uma
sensibilidade de 93,5% e especificidade de 82% para
o diagnóstico de desnutrição. Para o diagnóstico de
obesidade, apresenta sensibilidade de 83% e especificidade de 100%13.
A CP é um indicador sensível de alterações musculares no idoso. Trata-se de um procedimento simples, barato e não invasivo e parece ser relevante no
diagnóstico da condição nutricional, da capacidade
funcional e de saúde14. Uma CP inferior a 31 cm é
considerada atualmente o melhor indicador clínico
de sarcopenia e está relacionado à incapacidade funcional e ao risco de queda8.
A circunferência muscular do braço e a área muscular do braço são parâmetros que permitem verificar
a quantidade de tecido muscular no idoso15. A CB vem
sendo empregada para avaliação da desnutrição em
idosos e apresenta uma sensibilidade de 89,1%, com
valor preditivo negativo de 97,9%, sendo um método
confiável para o diagnóstico de desnutrição14.
As pregas cutâneas estimam a gordura corporal total, uma vez que mais de 50% da gordura do corpo se
deposita no tecido subcutâneo. A região do tríceps é o
local mais frequentemente utilizado, pois se considera
que seja o mais significativo da camada subcutânea de
gordura9.
A CA é usada como um indicador de obesidade e
de distribuição de gordura corporal. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), valores acima de
80 cm, para as mulheres, e 94 cm, para os homens,
traduzem risco elevado de morbimortalidade associada a várias doenças16.
A razão cintura/quadril tem sido usada como indicador de obesidade abdominal e expressa o risco de
morbidade e mortalidade do indivíduo obeso. Para
homens, seu ponto de corte é maior que 1 e, para
mulheres, maior que 0,8517.
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Os parâmetros bioquímicos são úteis para monitorar
o impacto da terapia nutricional e para determinar
risco nutricional, podendo detectar problemas nutricionais não observados durante a avaliação antropométrica ou clínica8. A interpretação dos parâmetros
bioquímicos na avaliação nutricional no idoso deve
ser criteriosa, tornando-se pouco fidedigna em algumas situações8.
172
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):168-175
A albumina é a proteína mais utilizada na avaliação nutricional, estando associada ao aumento da
incidência de complicações clínicas, mortalidade e
morbidade, quando em baixas concentrações. É um
importante marcador para identificação do estado
nutricional, principalmente quando utilizada conjuntamente com outros indicadores. Sua reserva corporal
é grande e sua meia-vida é longa. Algumas limitações
em seu uso são: diminuição na hepatopatia, na inflamação, na infecção e síndrome nefrótica5,18.
A transferrina e a pré-albumina têm meia-vida de
7 a 8 dias e de 2 a 3 dias, respectivamente, e têm baixa
sensibilidade e especificidade na avaliação nutricional
quando utilizadas isoladamente. Uma limitação no
uso da transferrina é que ela pode estar aumentada na
anemia ferropriva e nas hepatites agudas e diminuída
na anemia hemolítica, hepatopatia crônica, neoplasias, inflamação e infecção. A pré-albumina também
pode sofrer alterações e está diminuída na inflamação,
infecção, estresse e deficiência de zinco5,8,19.
Em relação aos linfócitos, sua contagem reflete
indiretamente o estado nutricional do idoso, pois desequilíbrios na ingestão de nutrientes podem causar
imunossupressão3,4. A relação CD3/CD4 inferior a
50 também está associada a quadros de déficits nutricionais e de imunossupressão8,20.
Quanto à contagem total de colesterol, seu valor
alterado pode traduzir aumento de morbidade e mortalidade. Colesterol total abaixo de 160 mg/dl pode
ser indício de redução dos níveis de lipoproteínas e,
consequentemente, de proteínas viscerais. Sua redução se manifesta tardiamente no curso da desnutrição,
limitando seu uso na avaliação nutricional, sendo, assim, mais utilizado como método de prognóstico21.
Outro indicador de seguimento nutricional é a
proteína transportadora de retinol. Sua vida média é
de 12 horas e, como os demais parâmetros, tem suas
limitações, encontrando-se diminuída na doença hepática, infecção e estresse grave8.
O índice creatinina-altura é um indicador do catabolismo muscular, não tendo valor prognóstico ou
para seguimento nutricional quando utilizado isoladamente19.
Vitaminas e minerais, como selênio, podem ser
utilizados na avaliação nutricional de idosos desnutridos, uma vez que eles podem estar reduzidos na
desnutrição22.
Outros parâmetros bioquímicos podem ser utilizados na avaliação nutricional, como hemograma,
creatinina e enzimas hepáticas8.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA
Dentre outras ferrramentas aplicavéis à avaliação nutricional subjetiva (Nutritional Screening Initiative,
Malnutrition Universal Screening Tool, Nutrition Risk
Screening, Malnutrition Screening Tool, Short Nutritional Assessment Questionnaire), destacam-se, para uso
no idoso, o exame físico, a ASG e a MAN23,24.
O exame físico deve sempre fazer parte da avaliação nutricional, mas apresenta baixa especificidade,
pois muitas alterações são devidas ao processo de senescência25.
A ASG foi criada em 1990 para avaliação de risco nutricional em pacientes cirúrgicos, mas tem sido
utilizada em outras situações clínicas, como em pacientes geriátricos23. É um método de avaliação clínica que engloba alterações da composição corporal e
alterações funcionais. É um método simples, de baixo
custo e não invasivo, podendo ser aplicado à beira do
leito26. Pode ser aplicado por profissionais treinados,
em ambiente hospitalar ou domiciliar. Seus resultados podem diferir daqueles encontrados por outros
métodos objetivos, pois combinam informações sobre alterações na ingestão de nutrientes, digestão e
absorção como seus efeitos na função e na composição corpórea26,27.
A ASG vem sendo considerada como o melhor
método para iniciar a avaliação nutricional do geronte, em virtude da rapidez da sua realização, do fato de
ser de fácil aprendizagem e da validade convergente e
preditiva da ferramenta26,28.
O diagnóstico de desnutrição, realizado por meio
da ASG, em pacientes geriátricos hospitalizados associou-se à maior mortalidade após a alta hospitalar,
assim como à recuperação funcional mais lenta e à
maior chance de internações em clínicas geriátricas29.
A complementação da ASG com outras técnicas
de avaliação nutricional é sugerida, uma vez que o
método não possui sensibilidade adequada para identificar pequenas variações no estado nutricional, não
sendo indicado como método de acompanhamento
da evolução de paciente em terapia nutricional23.
A MAN foi criada em 1989 e desde o início foi direcionada aos pacientes idosos. Seu objetivo é avaliar
o risco de desnutrição em idosos, assim como identificar aqueles que possam se beneficiar com a intervenção dietoterápica precoce24,30. Pode ser aplicada a
idosos em nível ambulatorial, hospitalizados, institucionalizados e em atendimento domiciliar5.
Envelhecimento e nutrição
A MAN compreende quatro categorias: avaliação
antropométrica, avaliação geral, avaliação dietética e
avaliação subjetiva. Pode ser utilizada tanto para triagem como para apreciação diagnóstica24,27. É um método de avaliação simples e rápido. Quando, por meio da
sua aplicação, se obtém uma pontuação que indica desnutrição, esta última deve ser mais bem analisada mediante parâmetros bioquímicos e antropométricos24,30.
A ASG e a MAN são avaliações consolidadas na
literatura, porém não há um padrão-ouro para o diagnóstico de desnutrição. Um estudo prospectivo e randomizado evidenciou que tanto a ASG quanto a MAN
representam um bom indicador de risco de desenvolvimento de complicações atribuídas à desnutrição31.
BIOIMPEDÂNCIA
A análise de bioimpedância (BIA) é um método rápido, não invasivo e relativamente barato para avaliar a
composição corporal do idoso. Tem como finalidade
estimar a água corporal total e, a partir disso, a massa
isenta de gordura32.
A BIA não requer alto grau de habilidade do avaliador, é confortável, não invade a privacidade do
indivíduo, pode ser utilizada na avaliação da composição corporal de indivíduos obesos e possui equações
específicas a diferentes grupos populacionais33.
Algumas desvantagens podem ser consideradas:
depende de grande colaboração por parte do avaliado; apresenta custo mais elevado que as outras técnicas duplamente indiretas; é altamente influenciada
pelo estado de hidratação do avaliado e nem sempre
os equipamentos dispõem das equações adequadas
aos indivíduos que se pretende avaliar33.
SITUAÇÃO NUTRICIONAL DA
POPULAÇÃO IDOSA BRASILEIRA Uma das dificuldades de estudar o perfil nutricional
do idoso é a utilização de diferentes métodos de avaliação nutricional, dificultando a comparação entre
os diversos estudos. No entanto, no início do século
XXI, diferentes estudos mostravam o perfil nutricional que vem prevalecendo entre os idosos brasileiros:
aumento da obesidade, principalmente no sexo feminino.
Uma pesquisa realizada em 2001 com idosos
ambulatoriais com 60 anos ou mais retratou maior
prevalência de obesidade entre as mulheres (23,8%),
em relação aos homens (9,3%). Na análise de acordo
173
com a idade, foi observada menor prevalência da obesidade em homens octogenários e em mulheres34.
Em 2004, um estudo realizado na cidade de Veranópolis evidenciou que a obesidade, apesar de ser
menos prevalente entre os octogenários, apresenta
crescimento relevante nesse segmento populacional.
Neste estudo, foi encontrada prevalência de 23,3%
de obesidade, sem diferença entre os sexos, quando
utilizados os critérios da OMS35.
Em 2005, um trabalho realizado com mulheres
entre 60 e 89 anos mostrou que 25,6% das idosas
eram obesas, havendo um predomínio da obesidade
na faixa etária dos 60 aos 79 anos, com uma taxa de
28,8% na faixa de 60 a 69 anos e 24,6% entre 70 e 79
anos36. Na zona da mata mineira, em 2006, a obesidade atingiu 40,8% dos idosos estudados, sendo também o sexo feminino o mais atingido. Neste trabalho,
a desnutrição esteve presente em 15,1% dos idosos37.
Em 2007, alguns autores identificaram maior prevalência de obesidade em relação à desnutrição em
idosos, com destaque para o sexo feminino38. No ano
seguinte, um estudo realizado em um município da
região metropolitana de Curitiba confirmou essa tendência e mostrou que 57,4% dos idosos apresentaram
obesidade e 9,6%, baixo peso39.
Quanto aos idosos hospitalizados, uma pesquisa
realizada com 41 idosos hospitalizados em Minas Gerais mostrou que 48,8% estavam em risco nutricional
e que 36,6% estavam desnutridos40.
O elevado índice de desnutrição em pacientes
hospitalizados também é verificado em pacientes institucionalizados. Um estudo realizado em instituições
privadas e públicas de Santa Catarina, com 167 idosos (média de idade de 80 anos) de ambos os sexos,
mostrou uma prevalência de 45,5% de baixo peso,
7,85% de sobrepeso e 13,2% de obesidade. Foi observada uma taxa de desnutrição de 42,2% entre as
mulheres e 59,4% entre os homens. Em concordância com trabalhos mais antigos, este estudo mostrou
uma menor prevalência de obesidade e sobrepeso em
idosos longevos41.
Em 2009, um estudo realizado com 596 idosos
do município de Pelotas retratou, como as demais
pesquisas, um aumento da obesidade no idoso, em
especial no sexo feminino42.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevalência crescente dos distúrbios nutricionais
entre os idosos tem sido retratada em vários estudos
174
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):168-175
realizados no Brasil, apresentando a obesidade um
crescimento mais significativo em relação à desnutrição. A obesidade e a desnutrição foram mais prevalentes no sexo feminino, sendo a desnutrição mais
observada entre os idosos hospitalizados, institucionalizados e entre os octogenários.
Quanto aos métodos de avaliação nutricional,
nenhum método é considerado padrão-ouro, não
havendo parâmetros de classificação específicos para
essa população. A mensuração do risco nutricional
na terceira idade requer a análise conjunta dos diversos métodos existentes para a avaliação nutricional, a
fim de obter diagnóstico global e análise acurada do
estado nutricional do idoso. Durante esse processo,
devem ser consideradas sempre as alterações da senescência sobre o estado nutricional do geronte.
CONFLITO DE INTERESSE
Não houve conflito de interesse em relação ao presente artigo.
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40. Paula HAA, Oliveira FCE, São José JFB, et al. Avaliação do estado
nutricional de pacientes geriátricos. Rev Nutr. 2007;22(4):280-5.
41. Rauen MS, Moreira EAM, Calvo MCM, Lobo AS. Avaliação
do estado nutricional do idoso institucionalizado. Rev Nutr.
2008;21(3):303-10.
42. Silveira EA, Kac G, Barbosa LS. Prevalência e fatores associados
à obesidade em idosos residentes em Pelotas, Rio Grande do Sul,
Brasil: classificação da obesidade segundo dois pontos de corte do
índice de massa corporal. Cad Saude Publica. 2009;25(7):1569-77.
AGENDA DE EVENTOS
Esta seção da revista está aberta para a divulgação de eventos nacionais e internacionais. O material pode ser enviado
à coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo,
SP, ou por e-mail: [email protected]
2010
VI Encontro de Ex-Residentes e Ex-Estagiários de Geriatria
Realização: IPSEMG
Data: 20 de novembro de 2010
Cidade: Belo Horizonte, MG
Local: Centro de Estudos do Hospital Governador Israel
Pinheiro – IPSEMG
Informações: (31) 3237-2532 ou 3237-2254 (Fernanda)
[email protected]
III Jornada Goiana de Geriatria e Gerontologia –
“Longevidade, Saúde e Envelhecimento”
Curso de Metabolismo Ósseo
Realização: SOBEMOM-RJ
Data: 27 de novembro de 2010
Cidade: Rio de Janeiro
Local: Hotel Flórida
Seccional: Rio de Janeiro
Informações: (21) 2527-1487
I Seminário Tématico em Envelhecimento: Envelhecer com
Saúde não tem Idade
Realização: SBGG-BA
Data: 3 de dezembro de 2010
Cidade: Salvador
Local: Escola Politécnica da UFBA - Campus da Federação
Seccional: Bahia
Informações: (71) 3245-3093
Realização: SBGG-GO
Data: 26 e 27 de novembro de 2010
Cidade: Goiânia
Local: Auditório do CRM-GO
Seccional: Goiás
Informações: (62) 3215-9595 das 8h às 12h
(62) 3091-3950 das 8h às 18h
2011
XXI Simpósio de Geriatria e Gerontologia da Aeronáutica
Data: 31 de março a 2 de abril de 2011
Cidade: Campinas, SP
Local: Centro de Convenções Rebouças - Av. Rebouças, 600.
Informações: (11) 3069-6188
E-mail: [email protected]
Realização: CGABEG
Data: 26 de novembro de 2010
Cidade: Rio de Janeiro, RJ
Local: Casa Gerontológica de Aeronáutica Brigadeiro
Eduardo Gomes
Informações: www.cgabeg.aer.mil.br
Workshop de Reabilitação Cognitiva
Realização: SBGG-RJ
Data: 27 de novembro de 2010
Cidade: Rio de Janeiro, RJ
Local: SESC Tijuca
Seccional: Rio de Janeiro
Informações: www.sbggrj.org.br
IV Congresso Internacional de Stress
XXIII Congresso Interamericano de Cardiologia
Sociedade Interamericana de Cardiologia
Cidade: Cartagena de Indias, Colombia
Data: 10 a 12 de março de 2011
Informações: www.congresoscc.com
Curso de Atualização em Geriatria
Data: 19 de março a 23 de maio de 2011
Local: Sede da SBGG, RJ
Cidade: Rio de Janeiro, RJ
Informações: www.sbggrj.org.br
Instruções aos autores
Informações gerais
Tipos de artigos publicados
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é a publicação científica tri-
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e Comentários. Esta seção destina-se à publicação de
artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente relacionados a conteúdos dos artigos publicados na revista.
Artigos Originais. Contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do tema, o
alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem
ter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras
[máximo de cinco]) e referências [máximo de 30].
Artigos de Revisão. Avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa
dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos,
permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os
procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de
busca, seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e
limites do tema. Sua extensão máxima deve ser de 5.000 palavras e o
número máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações Breves. São artigos resumidos destinados à divulgação de resultados preliminares de pesquisa; resultados de estudos que envolvam metodologia de pequena complexidade; hipóteses
inéditas de relevância na área de Geriatria e Gerontologia. Devem
ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências
[máximo de dez]). Deve ter a estrutura de um artigo original.
Relatos de Caso. São manuscritos relatando casos clínicos inéditos e interessantes. Devem observar a estrutura de resumo com Introdução, Relato do caso (com descrição do paciente, resultados de
exames clí­nicos, seguimento, diagnóstico), Discussão (com dados de
semelhança na literatura) e Conclusão. Devem conter a bibliografia
consultada e não devem ter mais de 1.500 palavras e 15 referências.
Artigos Especiais. São manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto às referências
bibliográficas.
Cartas ao Editor. Seção destinada à publicação de comentários,
discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de
1.000 palavras e até cinco referências.
mestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG,
para veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia, em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de artigos em português,
inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se disponível em versão
impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em versão
eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica para o endereço:
revista [email protected]; [email protected], ou
por correio, em CD ou DVD, para: Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP.
O autor para correspondência receberá mensagem acusando recebimento do trabalho; caso isto não aconteça até sete dias úteis do envio, deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor deverá
enviar, por via postal, uma declaração de que o manuscrito está sendo
submetido apenas à revista Geriatria & Gerontologia e a concordância com a cessão de direitos autorais.
Avaliação dos manuscritos por
pareceristas (peer review)
Os manuscritos que atenderem à política editorial e às Instruções aos
autores serão encaminhados aos editores, que considerarão o mérito
científico da contribuição. Aprovados nesta fase, os manuscritos serão
encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida competência na temática abordada. Os manuscritos aceitos poderão retornar
aos autores para aprovação de eventuais alterações no processo de
editoração e normalização, de acordo com o estilo da revista. Manuscritos não aceitos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos respectivos autores no prazo de até três meses.
Os manuscritos publicados são de propriedade da revista, sendo proibida tanto a reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos,
como a tradução para outro idioma.
Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de declaração de que todos os procedimentos tenham
sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de
origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro
comitê de ética em pesquisa credenciado junto à Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Além disso, deverá
constar, no último parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação
do cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000), além do atendimento a legislações específicas do país no
qual a pesquisa foi realizada. Os indivíduos incluídos em pesquisas
devem ter assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no
mínimo 300 dpi de resolução].
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90
caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores
por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados
de um dos autores para correspondência, incluindo o nome, endereço,
telefone(s), fax e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em
português e em inglês (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para
os artigos originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e
conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos
pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar
no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS –
www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português,
e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/
mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de
Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e
pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do
conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Métodos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção;
instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem se limitar a des­crever os resultados encontrados sem
incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de
forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão.
Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos
à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante
assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos
que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais:
relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de
empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstâncias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a
interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Require­ments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.
icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os
autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores,
seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados
deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação
das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabili­dade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São
Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
Jun 5 1996.
Instructions for authors
Background
Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) –
G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology
Society) aim­ing the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces. G&G accepts
article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print
content is available for SBGG members, and the online content can be
accessed at: www.sbgg.org.br.
Instructions for Manuscript Sending
Papers should be sent either by e-mail to: [email protected];
[email protected] or by mail in CD or DVD to:
Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo
Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. The corresponding author will receive message acknowledging the paper receipt; should this do not
occur up to seven working days from the sending, the author should
get in touch with the journal. Concurrently, the author should send
by mail a declaration stat­ing that the manuscript is being submitted
only to Geriatria & Gerontologia and that he(she) agrees with the
cession of copyright.
Manuscript Evaluation by Peer Review
Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for
authors will be referred to editors who will evaluate the their scientific merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers
with expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might
return for authors’ approval of in case of changes made for editorial
and standardization purposes, according to the journal style. Manuscripts not accepted will not be returned, unless they are requested
by the respective authors within three months.
Published manuscripts are journal ownership, so either reproduction,
even partial, in other journals or translation into another language is
unauthorized.
Research Involving Human Subjects
Articles related to research involving human subjects should indicate
whether the procedures followed were in accordance with the ethical
standards of the responsible committee on human experimentation
(in­stitutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National
Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of compliance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration (2000)
shall appear in the last paragraph of Methods section, as well as
fulfillment of specific law requirements of the nation the research
was performed in. The subjects included in the research should have
signed a Free and Informed Consent Term.
Categories of Manuscripts
G&G accepts the following submissions:
Original Articles. Contributions aiming at release of unpublished
research results considering the theme relevance, its range and the
knowl­edge generated for research purposes. Original articles should
contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures
[not exceed­ing 5]) and references [not exceeding 30].
Review Articles. Critical and systematic evaluation of literature on
a certain subject containing a comparative review of papers in that
area, discussing methodological limitations and ranges, indicating
further study needs for that research area, and containing conclusions. The proceedings adopted for the review, as well as search,
selection, and article evaluation strategies should be described, informing the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words
and 50 references.
Brief communications. These manuscripts are short articles aiming
at release of preliminary results of research; study results involving
low complexity methodology; relevant unpublished hypotheses in Geriatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600 words
(tables, figures and references [not exceeding 10] excluded). The
structure should follow what is requested in an original article.
Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting
clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduction, Case Report (describing the patient, clinical examination results,
follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature),
and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and
should not exceed 1,500 words and 15 references.
Letters to the Editor. Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
Instructions for Manuscript Preparation
Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables);
fig­ures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi
resolution].
Manuscripts should be prepared according to the sequence below:
a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters; b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included)
in Portuguese and English; c) authors’ and coauthors’ complete name,
indicating institutional affiliations for each one of them; d) corresponding author data, including name, address, telephone and fax
numbers, and e-mail.
Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For
original articles and brief communications, abstracts should be
structured to include objective, methods, results, and conclusions.
For other man­uscript categories, abstract models could be narrative,
but rather carrying the same information. Abstracts should not contain quotations and abbreviations. At least three and at most six key
words should accompany the Abstracts, being extracted from the vocabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br)
when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject
Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompanying abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu
script theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction
should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its
importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article.
Methods. This section should have clear and brief description of proceedings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement
instruments; statistical analysis, among other features. Results. This section should be limited to describing the results found without including
interpretation and comparison. Whenever possible, results should be
displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and
objectively explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature. It is important to point out the study
limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating
avenues for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no
more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of Interest
Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment,
professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent
shar­ing related to marketed products or technology involved in the manu­
script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers
in companies connected to marketed products or technology involved
in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that
could be considered capable of influencing the result interpretation.
References
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic­al Journals.
Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List
all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al.
The titles of journals should be abbreviated according to style used in
MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness
of references consulted and cited in the text.
Examples of reference style:
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Essays and Theses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes
idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings,
seminars etc.
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin
E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300
www.segmentofarma.com.br • [email protected]
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas:
Cristiana Bravo Relações institucionais: Valeria Freitas Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Eli Proença e Marcela Crespi Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana
Diretora de arte: Renata Variso Peres Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 10402.12.10
Todos os anúncios devem respeitar rigorosamente o disposto na RDC nº 96/08.