pré-eclâmpsia grave como prevenir e tratar
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PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE COMO PREVENIR E TRATAR 1⁰ CONGRESSO DE MEDICINA OBSTÉTRICA NOVEMBRO-2016 Dra. Cilene Carlos Pinheiro Doutora em Nefrologia HC-FMUSP Coordenadora UTI adulto-Grupo Santa Joana PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • CONCEITO • PATOGÊNESE • PREVENÇÃO • CONDUTA PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • CONCEITO • PATOGÊNESE • PREVENÇÃO • CONDUTA • HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA • PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA • PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HIPERTENSÃO • HIPERTENSÃO GESTACIONAL (TRANSITÓRIA/CRÔNICA) Obst & Gynecol-VOL. 122, no. 5, nov 2013 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • • 3 A 5% GESTAÇÕES OMS 2013- 289.000 MORTES RELACIONADAS À GESTAÇÃO/PARTO PE/ECLÂMPSIA RESPONSÁVEIS 14% DESSAS MORTES • BRASILPE: 1,5% - 2,5% ECLÂMPSIA: 0,6% • MORBIMORTALIDADE MATERNOFETAL - AVCH, RUPTURA HEPÁTICA, IRA, DPP, EAP, CONVULSÕES - CIUR, PREMATURIDADE, MORTE NEONATAL/PERINATAL -Maternal Mortality. [cited may/2014]. Availeble from: http//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/ -Giordano JC et al. PLoS One, 2014; 9(5):e97401 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) DIAGNÓSTICO • PRESSÃO ARTERIAL (PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg 2 AFERIÇÕES (4 HORAS/<1 SEMANA) • PROTEINÚRIA ≥ 300 mg/24H RELAÇÃO PROTEÍNA (mg/dL)/CREATININA (mg/dL) URINÁRIA ≥ 0,3 PROTEINÚRIA NA FITA ≥ 1+ • APÓS A 20ª SEMANA - EM GESTANTE PREVIAMENTE NORMOTENSA PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) DIAGNÓSTICO • AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA • HAS ASSOCIADA : PLAQUETOPENIA (<100.000/µl) INSUFICIÊNCIA RENAL (creatinina sérica ≥ 1,1 mg/dl ou aumento em duas vezes o basal na ausência de outra doença renal) ALTERAÇÃO HEPÁTICA (aumento da concentração sérica das enzimas hepáticas em 2 vezes) EDEMA PULMONAR SINTOMAS VISUAIS OU NEUROLÓGICOS PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO PE • HISTÓRIA FAMILIAR- (RR=2,90) • CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-EXISTENTES: DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDENTE (RR=3,56), OBESIDADE (RR=2,47), PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPEDES (RR=9,72), HAS CRÔNICA (RR=5,2) • PE EM GESTAÇÃO ANTERIOR (RR=7,19) • NULIPARIDADE (RR=2,91) • GESTAÇÃO DE MULTIPLOS FETOS (RR=2,93) -Duckitt K et al, BMJ. 2005;330(7491):565-71 -Lie RT et al. BMJ.1998; 316 (7141): 1343-7 PRÉ-ECLÂMPSIA COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE-25% ■ PA SISTÓLICA ≥ 160 mmHg e/ou PA DIASTÓLICA ≥ 110 mmHg – DUAS AFERIÇÕES, EM MINUTOS, PARA NÃO RETARDAR O INICIO DO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO ■ SINTOMAS DE INICIO RECENTE DE DISFUNÇÃO DO SNC: ESCOTOMAS, TURVAÇÃO VISUAL CEFALÉIA SEVERA (INCAPACITANTE) CEFALÉIA PERSISTENTE OU PROGRESSIVA, APESAR DE ANALGESIA ALTERAÇÃO ESTADO MENTAL PRÉ-ECLÂMPSIA COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE-25% ■ ANORMALIDADE HEPÁTICA: DOR PERSISTENTE QUADRANTE SUPERIOR DIREITO OU DOR EPIGÁSTRICA NÃO RESPONSIVA À MEDICAÇÃO E NÃO EXPLICADA POR UM DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE TRANSAMINASES ≥ 2 VEZES NORMAL ■ ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: PLAQUETOPENIA ■ INSUFICIÊNCIA RENAL ■ CIANOSE OU EDEMA AGUDO PULMÃO PRÉ-ECLÂMPSIA ATENÇÃO COM PUERPÉRIO PARTICULARMENTE NAS DUAS SEMANAS INICIAIS • PRÉ-ECLÂMPSIA • ECLÂMPSIA • HELLP • INSUFICIÊNCIA RENAL PODEM OCORRER SEM HISTÓRIA DE PE DURANTE A GESTAÇÃO CMQCC- PREECLAMPSIA TOOLKIT PREECLAMPSIA CARE GUIDELINES , APPROVED 20/12/2013-WWW.CMQCC.ORG PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) AJOG – JULHO 2009;200(5):408.e1-7 Baha M. Sibai e Caroline L. STella PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • CONCEITO • PATOGÊNESE • PREVENÇÃO • CONDUTA PATOGÊNESE Nat. Rev. Nephrol.10, 466–480 (2014); Chaiworapongsa,T.et al. PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • DIAGNÓSTICO ATUAL: SINTOMAS CLÍNICOS E TESTES LABORATORIAS NÃO ESPECÍFICOS • ÚLTIMA DÉCADA NOVOS BIOMARCADORES SENDO ESTUDADOS • IDENTIFICAR PACIENTES EM RISCO DE DESENVOLVER PE • TRIAGEM DE PACIENTES SINTOMÁTICAS COM SUSPEITA DE PE • MONITORAR PROGRESSÃO DA DOENÇA • ALVOS TERAPÊUTICOS Chaiworapongsa T et al. Nature Rev. Nephrol. 10, 466-480, 2014 PRÉ-ECLÂMPSIA X FATORES ANGIOGÊNICOS N ENGL J MED 350;7 WWW.NEJM.ORG FEBRUARY 12, 2004 PRÉ-ECLÂMPSIA-FATORES ANGIOGÊNICOS RESULTADOS • CONTROLES NORMOTENSOS: 2 últimos meses de gestação- ↑ sFlt-1 e ↓ PlGF • GRUPO PE: mesma alteração – mais precoce e maior intensidade ↑ sFlt-1 e ↓ PlGF– ocorre cinco semanas antes manifestação PE N ENGL J MED 350;7 WWW.NEJM.ORG FEBRUARY 12, 2004 ELECSYS® assay 71 PE / 351 NORMAL PE- 2 SUBGRUPOS EARLY ONSET<34 Sem LATE ONSET ≥34 Sem AJOG 2010;202:161 e1-11 CURVAS ROC sFlt-1/PlGF >85 sFlt-1/PlGF> 110 Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92 Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92 Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92 Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) PREDICTIVE VALUE OF THE SFLT-1:PLGF RATIO IN WOMEN WITH SUSPECTED PE • ESTUDO MULTICÊNTRICO • PROSPECTIVO • 550 GESTANTES • GESTANTES COM SUSPEITA DE PE ENTRE 24 SEM-36 E 6\7 SEM • QUAL RAZAO sFlt-1/ PlGF PREDITORA DE : - AUSÊNCIA PE NA PRIMEIRA SEMANA APÓS A PRIMEIRA VISITA • RAZÂO sFlt-1/ PlGF ≤ 38 – PODE SER USADO COMO PREDITOR DE AUSÊNCIA DE PE NA PRÓXIMA SEMANA EM MULHERES COM SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE PE PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • CONCEITO • PATOGÊNESE • PREVENÇÃO • CONDUTA PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • PRÉ-NATAL - ACOMPANHAMENTO PRÓXIMO GESTANTES DE ALTO RISCO, ESPECIALMENTE APÓS A METADE DA GESTAÇÃO - DETECTAR SINAIS PRECOCES DE PRÉ-ECLÂMPSIA - DIAGNÓSTICO PRECOCE SEGUIDO DE UM MANEJO ADEQUADO PODE EVITAR COMPLICAÇÕES DA DOENÇA, COMO CONVULSÕES E ALTERAÇÕES SISTEMICAS GRAVES • TRIALS DE INTERVENÇÕES PARA PREVENÇÃO PE: - AAS - SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO - SUPLEMENTAÇÃO DE L-ARGININA - ANTI-OXIDANTES PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) AAS 100 MG ( ↓ SÍNTESE TROMBOXANE PELAS PLAQUETAS E ↑ SÍNTESE PROSTACICLINA) – A PARTIR DA 12ª-14ª SEMANA GESTAÇÃO ATÉ 5-10 DIAS ANTES DO PARTO - DIMINUIÇÃO RISCO PE 10-20% - DIMINUIÇÃO CIUR E PRÉ-TERMO ALTO RISCO ● GESTAÇÂO ANTERIOR COM PE, ESPECIALMENTE INÍCIO PRECOCE ● GESTAÇÃO MULTIFETAL ● HIPERTENSÃO CRÔNICA ● DIABETES MELLITUS TIPO 1 OU 2 ● DOENÇA RENAL ● DOENÇA AUTOIMUNE SAAF, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. AU LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force SO Ann Intern Med. 2014;161(11):819 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) RISCO MODERADO ● NULIPARIDADE ● OBESIDADE (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL> 30 KG / M2) ● ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRÉ-ECLÂMPSIA NA MÃE OU NA IRMÃ ● IDADE ≥ 35 ANOS ● FATORES DE RISCO PESSOAIS ( HISTÓRIA DE BAIXO PESO AO NASCER OU PIG, GRAVIDEZ ADVERSA ANTERIOR, INTERVALO GESTAÇÃO > 10 ANOS) PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO EM GESTANTES PARA PREVENÇÃO PE - BAIXO RISCO, COM INGESTÃO ADEQUADA DE CÁLCIO - NÃO HÁ BENEFÍCIO SUPLEMENTAR CÁLCIO - ALTO RISCO E BAIXA INGESTÃO DE CÁLCIO- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO PODE TRAZER BENEFÍCIO - EM POPULAÇÕES ONDE A INGESTÃO DE CÁLCIO É BAIXA- A OMS RECOMENDA ENTRE 1500 E 2000 MG/ DIA DE SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO ELEMENTAR PARA REDUZIR O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, PARTICULARMENTE ENTRE AS PESSOAS COM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER HIPERTENSÃO WHO Guideline: Calcium supplementation in pregnant women http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • ANTI- OXIDANTES (VITAMINA C e VITAMINA E) NÃO SUPLEMENTAR - NÃO EFETIVO Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. AU Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH, Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial Consortium SO Lancet. 2006;367(9517):1145 • L-ARGININA ORAL- ÓXIDO NÍTRICO (VASODILATAÇÃO E INIBE A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA) NÃO HÁ EVIDÊNCIA QUE A ADMINISTRAÇÃO DE DOADORES DE ÓXIDO NÍTRICO PREVINAM A PRÉ-ECLÂMPSIA Nitric oxide for preventing pre-eclampsia and its complications. AU Meher S, Duley L SO Cochrane Database Syst Rev. 2007 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • CONCEITO • PATOGÊNESE • PREVENÇÃO • CONDUTA CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • CONTROLAR HIPERTENSÃO ARTERIAL MATERNA (AUMENTO AGUDO) • PREVENIR ECLÂMPSIA • DECISÃO MOMENTO DO PARTO (intervenção terapêutica mais importante) MONITORAR COMPLICAÇÕES MATERNAS MONITORAR VITALIDADE FETAL • OBJETIVO - ESTABILIZAR PRESSÃO ARTERIAL - ATINGIR ≥ 34 SEM GESTAÇÃO PARA INDICAR O PARTO CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • CONTROLE LABORATORIAL: HEMOGRAMA COMPLETO, DHL, CR, UR, SÓDIO, POTÁSSIO, MAGNÉSIO, COAGULO, ALT/AST, BTF, ÁC. ÚRICO, PTF, URINA1 • CONTROLE VITALIDADE FETAL CARDIOTOCOGRAFIA DIÁRIA DOPPLER E PERFIL BIOFÍSICO FETAL– CADA 1 A 3 DIAS • GESTAÇÕES ABAIXO DE 34 SEMANAS- CICLO DE CORTICÓIDE BETAMETASONA (CELESTONE® SOLUSPAN)- 12 mg IM CADA 24H, DUAS DOSES CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • SULFATAÇÃO POR 24 HORAS: -DOSE ATAQUE- 4-6 GRAMAS IV SULFATO MAGNÉSIO 50% - 8 ML SG5% - 12 ML } BIC EM 10 MINUTOS - DOSE MANUTENÇÃO- 1 A 2 G/HORA SULFATO MAGNÉSIO 50% - 25 ML SG5% - 100 ML - NIVEIS SÉRICOS DESEJÁVEIS 4 A 6 mEq/Lmg/dL PARA mEq/L- DIVIDIR POR 1,2 } BIC 10 ML/H CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE - CONTROLE MAGNÉSIO SÉRICO 6/6H - VIGILÂNCIA de HIPERMAGNESEMIA REFLEXO PATELAR AUSENTE/DIMINUÍDO BRADIPNÉIA: FR< 12 irpm SONOLÊNCIA DIURESE< 25 ml/h - ANTÍDOTO: GLUCONATO DE CÁLCIO 10%-10 ML IV LENTO CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE SULFATO MAGNÉSIO X CREATININA - CREATININA ≥ 1,1 – DOSE DE ATAQUE (4G) + DOSE DE MANUTENÇÃO (1G) AVALIAÇÃO CLÍNICA A CADA 1-2 HORAS + Mg SÉRICO A CADA 6 HORAS) - CRETININA ≥ 2,5 – DOSE ATAQUE APENAS, COM AVALIAÇÃO CLINICA A CADA 1-2 HORAS E LABORATÓIO A CADA 6 HORAS Preeclampsia: Management and prognosis Authors: Errol R Norwitz, MD, PhD, MBAJohn T Repke, MD Section Editor:Charles J Lockwood, MD, MHCM All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Oct 2016. | This topic last updated: Aug 24, 2016 CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • ANTIHIPERTENSIVOS (atenção com controle pressórico agressivo na gestação) (Alvo 130 a 150 mm Hg sistólica e 80 a 100 mm Hg diastólica) ALFAMETILDOPA – ATÉ 2 GRAMAS/DIA – SONOLÊNCIA PINDOLOL- ATÉ 30MG/D- PRESERVA FLUXO PLACENTÁRIO AMLODIPINA- ATÉ 10 MG/D NIFEDIPINA DE LIBERAÇÃO LENTA- ATÉ 120 MG/D HIDRALAZINA- ATÉ 200MG/D- TAQUICARDIA / RETENÇÃO LIQUIDA • SEDAÇÃO LEVOMEPROMAZINA(NEOZINE®)- 3 GOTAS, 1-3 VEZES AO DIA CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE HIDRATAÇÃO NA PRÉ-ECLÂMPSIA • PERDA DE FLUIDO DO INTRA-VASCULAR (LESÃO ENDOTELIAL) PARA INTERSTÍCIO • PACIENTE “MAL DISTRIBUÍDA”- “CONTRAÇÃO DO INTRAVASCULAR” • APRESENTA HEMOCONCENTRAÇÃO/ OLIGÚRIA • “BOLUS” 500 ML (SF0.9% OU RINGER LACTATO) • CUIDADO EM NÃO HIPER HIDRATAR (EAP) • INFUSÃO DE 80 ML/H –PARECE SER SEGURA • ∑ VOLUME ORAL+IV ≤ 125ML/H CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE MANEJO AGUDO DE HAS SEVERA ( PA≥ 155-160/105-110mmHg) (INICIAR TERAPÊUTICA EM ATÉ 30 MINUTOS) – HIDRALAZINA IV INICIAR 5 MG IV (1-2 min) SEM RESPOSTA APÓS 20 MIN. : 5 A 10 mg IV, PODENDO REPETIR EM 20 MIN. DOSE MÁXIAM TOTAL= 20-30 MG AÇÃO INICIA COM 10-30 MINUTOS E SE MANTÉM POR ATÉ 4 HORAS - NIFEDIPINA AÇÃO RÁPIDA – 10MG VO CADA 30 MINUTOS American College of Obstetricians and Gynecologists: opção para tratamento hipertensão aguda grave na gravidez ou pós-parto. Contudo, há risco de queda aguda da pressão arterial, o que pode resultar numa redução da perfusão uteroplacentária CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE EDEMA AGUDO DE PULMÃO • • NITROGLICERINA - ADMINISTRADO COMO UMA INFUSÃO INTRAVENOSA DE 5 MCG/MIN - TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ASSOCIADA AO EDEMA PULMÃO - AUMENTO GRADUAL A CADA 3 A 5 MINUTOS - DOSE MÁXIMA DE 100 MCG / MIN NITROPRUSSIATO - CONTROLE DA HIPERTENSÃO GRAVE REFRATÁRIA/EAP - USO DEVE SER LIMITADO A UM CURTO PERÍODO DE TEMPO EM UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA • - POSSIBILIDADE DE ENVENENAMENTO FETAL POR CIANETO - NITROPRUSSIATO (0,5 A 10 MCG / KG / MIN) DIURÉTICO CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • ECLÂMPSIA OCORRÊNCIA DE CRISES CONVULSIVAS TÔNICO–CLÔNICAS EM GESTANTE COM PE, SEM OUTRA CAUSA PROVÁVEL • IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA SINTOMAS CLÍNICOS QUE SINALIZAM ECLÂMPSIA IMINENTE CEFALÉIA FRONTAL OU OCCIPTAL PERSISTENTE ESCOTOMAS DOR EPIGÁSTRICA/ HIPOCÔNDRIO DIREITO CONFUSÃO MENTAL • TRATAMENTO SULFATO MAGNÉSIO- MANTIDO POR 24 – 48 H APÓS A ULTIMA CONVULSÃO DOSE ATAQUE 4-6 GRAMAS E MANUTENÇÃO 1-2 GRAMAS/H RECORRÊNCIA DE CONVULSÃO; DOSE ATAQUE ADICIONAL DE 2 GRAMAS CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • ECLÂMPSIA IDADE GESTACIONAL ≥ 28 SEMANAS - CENTRO OBSTÉTRICO - INICIAR SULFATO IV - ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - RESOLUÇÃO POR CESÁREA MANEJO PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • ECLÂMPSIA IDADE GESTACIONAL ≤ 28 SEMANAS - UTI - INICIAR SULFATO IV - ESTABILIZAÇÃO MATERNA - COLETA EXAMES SÉRICOS - CARDIOTOCO CONTÍNUA - ULTRASOM COM DOPPLER - PERFIL BIOFÍSICO CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE ECLÂMPSIA IDADE GESTACIONAL ≤ 28 SEMANAS - SE GESTANTE ESTÁVEL - EXAMES LABORATORIAIS SEM ALTERAÇÕES - VITALIDADE FETAL PRESERVADA CONDUTA CONSERVADORA BETAMETASONA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATÉ PARTO (34 SEMANAS) - SE HOUVER PIORA CONDIÇÃO CLÍNICA MATERNA - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - COMPROMETIMENTO DA VITALIDADE FETAL NOVA SULFATAÇÃO RESOLUÇÃO- PARTO J ASN 2016 Mar;27(3):903-13. doi: 10.1681/ASN.2015020157. Epub 2015 Sep 24 REMOVAL OF SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE KINASE-1 BY DEXTRAN SULFATE APHERESIS IN PREECLAMPSIA ESTUDO PILOTO- 2015 AFERESE TERAPÊUTICA DE sFlt-1 11 PACIENTES COM PE (23-32 SEMANAS) E sFlt-1\PlGF > 85 1 AFERESE (6) - PROLONGAR GESTAÇÃO MÉDIA 8 DIAS 2 AFERESES (4) E 3 AFERESES (1)- MÉDIA 15 DIAS REDUÇÃO MÉDIA 18% DOS NÍVEIS sFlt-1 REDUÇÃO MÉDIA 44% PROTEINÚRIA A REALIZAÇÃO AFERESE -SEM EFEITOS DELETÉRIOS SOBRE FETO OBRIGADA • email : [email protected]
