sociedade brasileira de terapia intensiva

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA
INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE
A EVOLUÇÃO DA GESTANTE NA PRÉECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA NA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA
ORIENTADOR: Doutor Douglas Ferrari Carneiro
CO- ORIENTADORA ENFª:Verônica Siqueira da Rocha Queiroz
MESTRANDO: Ademir
Rio de janeiro / 2013
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo e surgiu a partir de inquietações diante
das internações de gestantes com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia na Unidade de
Terapia Intensiva.. com revisão bibliográfica e abordagem qualitativa. Os
objetivos propostos são: Relacionar os fatores que levam a gestante a evoluir
para pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Identificar os fatores de risco de gestantes
que evoluem para
pré-eclâmpsia
e eclâmpsia
na
Unidade
de Terapia
Intensiva. A metodologia utilizada para a realização deste estudo foi uma
revisão da literatura proposta por artigos científicos nas bases de dados da
Lilacs, Scielo, livros e artigos científicos. A gravidez é um processo fisiológico
em que há grandes mudanças no corpo da mulher. Isso resulta em alterações
hormonais, imunológicas e metabólicas,o que pode agravar algumas condições
preexistentes ou dar início a outras situações de risco, como a doença
hipertensiva. Tendo em vista a grande preocupação com essa patologia que
compromete a vida da gestante e do feto, pretende-se adquirir maior
conhecimento sobre o assunto, para direcionar melhor atendimento às
pacientes com pré-eclâmpsia e eclâmpsia para prevenir o agravamento do
quadro .
Palavras-Chaves:;; Pré-eclâmpsia; Eclampsia; Unidade de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
This is a descriptive study arose from concerns on the admissions of
pregnant women with pre-eclampsia and eclampsia in the Intensive Care
Unit .. with literature review and qualitative approach. The proposed
objectives are: List the factors that lead to pregnant women to evolve into
pre-eclampsia and eclampsia. Identify risk factors for pregnant women who
develop pre-eclampsia and eclampsia in the Intensive Care Unit. The
methodology used for this study was a literature review proposed by
scientific articles in databases Lilacs, SciELO, books and scientific articles.
Pregnancy is a physiological process in which there are large changes in
the female body. This results in hormonal, immunologic and metabolic
disorders, which may aggravate some pre-existing conditions or initiate
other hazardous conditions, such as hypertension. Given the great concern
about this disease that affects the life of the mother and fetus, we intend to
acquire more knowledge on the subject, to drive better care for patients
with pre-eclampsia and eclampsia to prevent worsening of the condition.
Key Words: Pre-eclampsia, eclampsia, Intensive Care Unit.
INTRODUÇÃO
A hipertenção arterial é caracterizada pelo aumento da pressão sanguínea,
a pré-eclâmpsia é caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados
na gestação após a 20ª semana, associada à proteinúria (SADRINE;2010)
Forma leve: quando a pressão arterial é igual ou maior que 140 x 90 mmHg,
com presença da proteinúria menor que 2g por dia. Proteinúria: presença de
proteína na urina que não ocorre em condição normal de saúde.- Forma grave:
pressão arterial igual ou superior a 160 x 110 mmHg, com a proteinúria a cima
de 2g por dia. A pré-eclâmpsia grave apresenta outros agravos como:
distúrbios visuais e/ou cerebrais, edema generalizado e/ou pulmonar, disfunção
hepática e dor epigástrica.
A eclâmpsia possui um quadro de convulsão, espasmos musculares e perda
de consciência. A causa exata das convulsões ainda não é muito bem
conhecida. Entretanto, existem algumas teorias como um vasoespamo
cerebral, a encefalopatia hipertensiva com hiperperfusão e uma lesão
endotelial. A gestante hipertensa, apresentando crise convulsiva deve sempre
ter como diagnóstico inicial a eclâmpsia. Fatores de risco:- gravidez na
adolescência,
gravidez
múltipla,mulheres
hipertensas,diabetes
mellitus
obesidade e doença renal crônica.
Uma invasão trofoblástica deficiente levaria a uma lesão endotelial com
espasticidade
difusa,
associada
a
hipercoagulabilidade,
inflamação,
hiperlipidemia e resistência insulínica. As pacientes acometidas podem evoluir,
em casos mais graves, para episódios de eclâmpsia, edema agudo de pulmão,
síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes e Low Platelet), AVC
(acidente vascular cerebral) e oligúria (com possível evolução para insuficiência
renal). A pré-eclâmpsia é uma das causas mais importantes de internação em
unidades de terapia intensiva obstétrica. A falta de assistência nas pacientes
com pré-eclâmpsia ou a sua evolução desfavorável pode levar ao óbito.
Diante de uma doença potencialmente tão devastadora, o diagnóstico
precoce e a identificação de seus fatores de risco, dão ênfase ao período préparto. Entretanto, a necessidade de se conhecer melhor o período pós-parto
fica evidente ao se considerar as grandes alterações fisiopatológicas
características deste período A eclâmpsia pode ser evitada com uma
assistência adequada, pois é uma doença predominante de países em
desenvolvimento e que em alguns casos tem a característica de evolução de
um quadro de pré-eclâmpsia. Fato este que merece associação entre a
qualidade materna e o acesso a saúde de qualidade.
OBJETIVOS:
Relacionar os fatores que levam a gestante a evoluir para pré-eclâmpsia
e eclâmpsia.
Identificar os fatores
de risco de gestantes que evoluem para
eclâmpsia e eclâmpsia na Unidade de Terapia Intensiva.
pré-
GRAVIDEZ
O ciclo vital feminino é constituído por diversas fases. Em uma dessas, a
mulher tem o privilégio de gerar uma vida, fase esta denominada de gravidez,
entendida como um conjunto de fenômenos fisiológicos que evolui para a
criação de um novo ser.
Um diálogo ajudará a dar segurança à mãe de que seu filho receberá a
devida atenção.(Ministério da Saúde;2003) .Esse momento pode ser
considerado o mais rico de todos os episódios vivenciados por uma mulher,
sendo um período de mudanças físicas e psicológicas.
As alterações fisiológicas ocorridas durante a gravidez, sejam elas sutis ou
marcantes, estão entre as mais acentuadas que o corpo humano pode sofrer,
gerando medos, dúvidas, angústias, fantasias ou simplesmente curiosidade em
relação às transformações ocorridas no corpo.
GESTANTE
A gestação determina várias adaptações fisiológicas no organismo
materno,. as modificações são intensas e começam logo após a fertilização do
óvulo e prosseguem por toda a gravidez (BRANDÃO; 2012),os eventos a ela
relacionados como o puerpério e a lactação, são marcados por profundas
mudanças que interferem na vida da mulher. As mais reconhecidas são as
modificações relacionadas ao corpo.
No Brasil, a assistência pré-natal inclui o acompanhamento e o
monitoramento do ganho de peso gestacional e prevê orientações
nutricionais voltadas às mulheres no período que vai da gravidez à
amamentação ( Ministério da Saúde;2013).
PRÉ- NATAL
O acompanhamento pré-natal periódico é necessário para que a gravidez
evolua com segurança. Deve incluir aspectos fundamentais como: receber com
dignidade a gestante e seus familiares, fornecer informações para o
entendimento das usuárias e adotar condutas e procedimentos benéficos para
o desenvolvimento saudável da gravidez, parto e nascimento. Assim, a atenção
básica à mulher no ciclo gravídico e puerperal compreende medidas de
prevenção e promoção da saúde, além de detectar e tratar precocemente
intercorrências que propiciem a evolução desfavorável para a mãe e para o
feto. Dentre essas intercorrências encontra-se a doença hipertensiva da
gravidez que se constitui em uma das mais importantes complicações do ciclo
gravídico-puerperal por apresentar alto risco de morbidade e mortalidade para
o binômio mãe-filho A hipertensão na gestação é quando ocorre pressão alta
(níveis de pressão maiores que 140/90mmHg) em gestantes. A hipertensão
induzida pela gestação ocorre entre a 20.ª semana de gravidez e o final da
primeira semana depois do parto e desaparece em até 6 semanas após o
parto. É preocupante
a condução da paciente em uma fase precoce da
gestação, quando a viabilidade do feto é questionável ou se apresenta
instável,. na decisão de prolongar a gestação, devem sempre ser considerados
os riscos maternos( MOREIRA; 2011)
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Segundo REZENDE;1987,. a gestação é de grande importância na vida da
mulher, é um evento natural em um contexto social e cultural que influencia e
determina a sua evolução e ocorrência.
Para a investigação das reações humanas e o conhecimento da
complexidade do ciclo grávido-puerperal, é importante considerar fatores como
a história pessoal da gestante e seu passado obstétrico, o contexto da
gravidez, sua idade e o vínculo com o parceiro. O contínuo monitoramento das
prevalências de doenças crônicas, como a hipertensão, é fundamental para o
planejamento das ações de saúde (FREITAS; 2012).
HIPERTENSÃO
A hipertensão crônica associada à gestação é definida como a gestante que
já tinha conhecimento de sua hipertensão antes da gestação ou apresentou a
elevação da pressão arterial antes da 20 semanas de gestação.
A crise hipertensiva pode manter-se como urgência, em que a ausência de
comprometimento de órgãos-alvo permite o controle pressórico em até 24
horas ou iniciar-se e/ou evoluir para emergência (RUDGEL, 2012) Para isso, os
valores pressóricos precisam ser iguais ou maiores que 140x90 mmHg,
devendo permanecer com esses níveis após o 42° dias pós parto.Doença
Hipertensiva Vascular Crônica) pode ser dividida em leve, pressão arterial<
160/110 mmHg; área cardíaca normal; eletrocardiograma normal; fundo de olho
normal ou com alterações mínimas; função renal normal (clearance creatinina
aumentado em 30-50%); grave pressão arterial≥ 160/110 mmHg; aumento da
área cardíaca; eletrocardiograma com evidências de hipertrofia ventricular
esquerda; cefaléia, palpitação, escotomas e náuseas;fundo de olho com
hemorragias e exsudatos; função renal alterada com clearance de creatinina de
não gestante normotensa e maligna pressão arterial fora do controle com sinais
de insuficiência cardíaca, angina ou encefalopatia hipertensiva; a função renal
se deteriora com proteinúria e hematúria; fundo de olho com edema papilar
e/ou hemorragia.
PRÉ –ECLÂMPSIA
Segundo ZUGAIB 2005 a pré-eclampsia é associada a uma deficiência
relativa de produção intravascular de prostaciclina (vasodilatador) e produção
excessiva de tromboxano (uma prostaglandina vasoconstritor sintetizado por
plaquetas agregadas A pré-eclâmpsia é uma condição específica da gestação
que envolve a falência de diversos órgãos e está associada à hipertensão e
proteinúria. O aumento da pressão sanguínea provoca efeitos deletérios sobre
diversos sistemas principalmente o vascular, hepático, renal e o cerebral. As
complicações observadas podem explicar a alta incidência de mortalidade e
morbidade fetal e maternas. Alguns fatores de risco aumentam a probabilidade
de uma gestante apresentar pré-eclâmpsia .na: hipertensão e diabetes mellitus
pré-existentes, obesidade e a etnia
ECLÂMPSIA
De acordo com VAZ 1993 a farmacologia e a farmacocinética do sulfato de
magnésio( MgSO4) é conhecida no esquema intramuscular preconizado por
Pritchard, a intoxicação, a qual costuma ser rara, pode ser facilmente
identificada através da avaliação clínica, da diurese materna e dos reflexos
patelares sem a necessidade de se dosar a magnesemia da gestante, e
revertida com o seu principal antídoto, o gluconato de cálcio.
Quando a mulher grávida sofre de eclâmpsia, geralmente pode apresentar
sintomas como convulsões, agitação intensa, perda da consciência , apnéia , ,
dores
músculo-esqueléticos
e
alterações na
retina
ocasionadas pela
hipertensão.
A pré-eclampsia pode apresentar sintomas como edema nas mãos, face,
tornozelos e pés, excesso de peso, cefaléia persistente, transtornos visuais,
dor abdominal superior, hipertensão, hemáturia, taquicardia, náuseas e
vertigem.
Tanto a eclâmpsia como a pré-eclâmpsia podem alterar os resultados
analíticos do hematócrito, ácido úrico, creatinina, e diferencial sanguíneo. Um
exame de urina pode demonstrar se existe proteínúria da mulher grávida.
Considera-se significante valor acima de 300mg em 24 horas. A presença de
proteinúria significativa justifica a internação hospitalar. Níveis crescentes estão
correlacionados à gravidade da patologia, caracterizando pré-eclâmpsia grave
quando acima de2,0 g em 24 horas.Ácido úrico: a elevação de seus níveis no
sangue materno presumivelmente está relacionada à redução da excreção
renal. As possibilidades de ampla variabilidade dos níveis plasmáticos fazem
com que seu valor preditivo positivo seja muito baixo. Valores superiores a 6,0
mg/dl, confirmados em mais de uma avaliação podem auxiliar no diagnóstico..
Por outro lado, não existem evidências que permitam utilizar tal avaliação com
o propósito de predição da doença e muito menos como parâmetro
prognóstico.
Ao contrário hipertensão, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia não respondem
aos diuréticos (fármacos que eliminam o excesso de líquido) nem às dietas de
baixo teor em sal. Aconselha-se a mulher
que consuma uma quantidade
normal de sal e que beba mais água. O repouso na cama é importante. Em
geral, também é aconselhada a virar-se sobre o lado esquerdo, visto que assim
é exercida menor pressão sobre a grande veia do abdómen (veia cava inferior),
que devolve o sangue ao coração, e melhora o fluxo sanguíneo. Em certos
casos, pode ser administrado sulfato de magnésio por via endovenosa para
fazer descer a tensão arterial e evitar as convulsões.Em caso de pré-eclâmpsia
ligeira, ficar em repouso pode ser suficiente, mas a mulher deverá consultar o
seu médico de 2 em 2 dias. Se não melhorar com rapidez, deve ser
hospitalizada e se o problema persistir o parto deve ser realizado o quanto
antes.Uma mulher que sofra de pré-eclâmpsia grave deve ser hospitalizada e
permanecer no leito. O fato de administrar líquidos e sulfato de magnésio por
via endovenosa muitas vezes alivia os sintomas. Em 4 a 6 horas a tensão
arterial costuma baixar até atingir valores normais e pode-se proceder ao parto
sem correr nenhum risco. Se a tensão arterial continuar alta, são administrados
mais fármacos antes de realizar o parto.
O tratamento é feito através do Sulfato de Magnésio (MgSO 4). Um dos
seguintes esquemas é utilizado na iminência de eclâmpsia ou na crise
convulsiva:• Aplicar a dose inicial de 4g a 10% por via intravenosa, associada a
10g, aplicadas em via intramuscular, na concentração de 50%, aplicadas (5g
em cada glúteo). A manutenção é feita através da administração de 5g, a cada
4 horas, também por via intramuscular. (Esquema de Pritchard) ou• Aplicar
inicialmente a dose de ataque de 4g a 10% por via intravenosa, seguida da
dose de manutenção também por via intravenosa cerca de 1g/h (obtida com
uma solução de SG 5% 400 ml e 10 ampolas de sulfato de magnésio a 10%,
velocidade de infusão de 16 gotas/minuto). (Esquema de Zuspan).Os seguintes
cuidados devem ser sempre observados: aplicação da dose intravenosa deve
ser efetuada lentamente (15 a 20 minutos).• Na aplicação intramuscular devese
primeiramente
proceder
rigorosa
antissepsia.
A
administração
da
manutenção deverá ser suspensa caso a freqüência respiratória tenha menos
de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam completamente
abolidos ou a diurese seja inferior a 100 ml durante as 4 horas precedentes. O
gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É indispensável manter sempre
à mão uma ampola de 10 ml, para aplicação imediata no caso de eventual
parada respiratória, apesar de raramente ocorrer quando devidamente
observadas as normas de aplicação e vigilância do sulfato de magnésio.• Na
recorrência de convulsões, utilizam-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade
de infusão do sulfato de magnésio. Na persistência delas, com crises
subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantoína, segundo o esquema:->
ataque: 250 mg + SG 5% 250 ml IV em gotejamento até completar a dose total
de 750 mg.-> manutenção: 100 mg 8/8 hs IV e, a seguir, 100 mg 8/8 hs VO, até
a alta. Vários medicamentos são propostos, sendo o mais aceito a hidralazina.
em dose de 5 a 20 mg IV em "bolus", intermitente em intervalos de 20 minutos
(1 ampola = 20 mg; diluir em 9 ml de SF 0,9% e aplicar 2,5 ml ou 5 mg). Repetir
medida de PA após 20 min. Frente ao controle inadequado da PA, deve-se
repetir a dose de 5 a 10 mg até o máximo de 20 mg. Como alternativa,
administra-se em infusão contínua venosa (20 mg de hidralazina diluídos em
500 ml de soro glicosado a 5%, na velocidade que permita administração de 5
a 10 mg/h). Outros hipotensores disponíveis: verapamil - (50 mg em SG 5%)
IV
beta-bloqueadores
nifedipina _ 3 a 5 gotas SL (sublingual) a cada 40
minutos.Visa ao restabelecimento do equilíbrio ácido-base, do equilíbrio hidroeletrolítico, das condições respiratórias. Manter o ambiente tranquilo, o mais
silencioso possível decúbito elevado a 30 e face lateralizada; cateter nasal com
oxigênio (5l/min) ,punção de veia central ou calibrosa; sonda vesical contínua .
SÍNDROME DE HELLP
HELLP é a sigla usada para descrever a condição de paciente com préeclâmpsia grave que apresenta hemólise (H), níveis elevados de enzimas
hepáticas (EL) e contagem baixa de plaquetas (LP). A síndrome HELLP é o
achado extremo do espectro de alterações que ocorrem na hipertensão
induzida pela gestação/pré-eclâmpsia e como seus sinais e sintomas são
confundidos com os da pré-eclâmpsia grave (dor epigástrica ou no quadrante
superior direito, náusea e mal estar), as formas leves podem passar
desapercebidas se não é feita a correta avaliação laboratorial. Assim, o
diagnóstico é feito apenas quando a síndrome HELLP está bastante avançada..
Essa síndrome se acompanha de aumento da morbidade e mortalidade
maternas e perinatais.
Na síndrome, deve-se fazer uma cesariana, o método disponível mais
rápido, a não ser que o colo uterino esteja suficientemente dilatado para
permitir um rápido nascimento vaginal. Para RUDGEL, 2012 na pré-eclâmpsia
grave ou eclâmpsia, tem que ser
avaliado os parâmetros que definem a
síndrome Hellp e preconiza o acompanhamento rigoroso .
CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
As Unidades de Terapia Intensiva são consideradas como locais
destinadas à prestação de assistência especializada a pacientes em estado
crítico, onde há necessidade de controle rigoroso dos seus parâmetros vitais e
assistência contínua e intensiva. Em meio a aparelhos e técnicas complexas, é
preciso buscar o humano que ali se encontra, não apenas enquanto aquele
paciente que necessita ser constantemente monitorado em suas funções vitais.
METODOLOGIA
A metodologia utilizada para a realização deste estudo foi uma revisão de
literatura proposta por artigos científicos: Tratamento da pré-eclâmpsia
baseado em evidências; Fatores de Risco para a Prematuridade em RecémNascidos de Mães com Pré-Eclampsia; A importância do pré-natal na
gestação de alto risco Tratamento anti-hipertensivo na gravidez. Nas bases
de dados Literatura Scientific Electronic Library Online (SCIELO),livros e
artigos científicos publicada no período de 2006 a 2013. As palavras-chaves
foram Pré-eclâmpsia; Eclâmpsia; Unidade de Terapia Intensiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As síndromes hipertensivas. antes conhecida como Doença Hipertensiva
Específica da Gestação (DHEG), hoje como pré-eclâmpsia/eclâmpsia, há
necessidade de divulgar a classificação mais recente para que haja
uniformização dos termos e o correto diagnóstico..A utilização do sulfato de
magnésio para a profilaxia de convulsões em gestante com pré-eclâmpsia
grave/eclâmpsia.
..... A conduta obstétrica visa à estabilização do quadro materno, à avaliação
das condições de bem-estar fetal e a antecipação do parto em qualquer idade
gestacional. Tentar transferir a gestante para um centro terciário de atenção,
sobretudo em situações de prematuridade. O parto pode ser por via vaginal,
desde que existam condições favoráveis de colo uterino, vitalidade fetal,
condições maternas e hospital com recursos materiais e humanos adequados
para o controle desse tipo de gestante. Se houver eventualidade realiza-se a
cesariana, a anestesia recomendada é a geral, observando-se tempo de 8 a 10
minutos para a retirada fetal
No puerpério, manter o controle metabólico,
respiratórios, diurese e de coagulação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRANDÃO,
Augusto
Henriques
Fulgêncio
et
al.
Acompanhamento
longitudinal da função endotelial em gestações de mulheres saudáveis
analisada pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial. Revista Médica
de Minas Gerais,Belo Horizonte: AMMG, v. 22, n. 4, p. 406-410, out./dez. 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde.Urgências e emergências maternas: guia para
diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. 2. ed. rev.
Brasília, DF, 2003. 119 p. ISBN 85-3340-228-7.
CLEMENTINO,
Maria
Ofélia
Simões.SILVA,
Edna
Maria
Gonçalves;
Assistência no Pré-Natal à Gestante de Alto Risco.Itajubá, 2002. 54 p.
FREITAS, Lúcia Rolim Santana de; GARCIA, Leila Posenato. Evolução da
prevalência do diabetes e deste associado àhipertensão arterialno Brasil:
análise da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 1998, 2003 e
2008 Epidemiologia e Serviços de Saúde,Brasília, DF: Ministério da Saúde, v.
21, n. 1, p. 07-19, jan./mar. 2012.
Ministério da Saúde (BR). Competências dos diversos profissionais que
compõe a saúde da família [acesso em 2013 Jun 21]. Disponível
em:http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias.
MOREIRA,
Thereza
Maria
Magalhães.LACERDA,
Ione
Cavalcante;
Características obstétricas de mulheres atendidas porpré-eclâmpsia e
eclâmpsia.Acta Scientiarium Maringá: Universidade Estadual de Maringá, v.
33, n. 1, p. 71-76, jan./june 2011.
REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa.Obstetrícia
fundamental.5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987. 613 p.
RUDGEL, Marilza Vieira Cunha et al. Influência de peso, volume e
densidade absoluta da placenta no peso dos recém-nascidos de
gestantes portadoras de hipertensão arterial ou diabetes mellitus.Diabetes
Clínica,São Paulo: ANAD, n. 5, p. 362-367, 2012.
SANDRINI, Fabio et al. Ruptura de Hematomas Subcapsular Hepático e
Síndrome
HELLP:
fisiopatologia,
diagnóstico
e
bases
do
tratamento.Emergência Clínica,Barueri: Bolina, v. 5, n. 25, p. 126-130,
Jul./Ago./ 2010.
VAZ, Flávio Adolfo Costa; MANISSADJIAN, Antranik; ZUGAIB, Marcelo.
Assistência à gestante de alto risco e ao recém nascido nas primeiras
horas. São Paulo: Atheneu, 1993. 467 p. (Seções de obstetrícia. Seções de
pediatria neonatal).
ZUGAIB, Marcelo; RUOCCO, Rosa Maria S. A. (Ed.). Pré-natal: clínica
obstétrica da Faculdade de Medicina da USP. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
396 p. ISBN 85-7379-798-3.