abordagem fisioterapêutica nas dermatoses
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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS DERMATOSES OCUPACIONAIS – ARTIGO DE REVISÃO FRANCA, Renata Sales 1; SANTANA, Andrezza Pimentel 2; FERNANDES, Maria Goretti 3 1Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco. Rua Estado de Israel, 245, aptº 502, Ilha do Leite – Recife – PE – Brasil. [email protected]. 2Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco. Rua Luiz Barbalho, 255, aptº 101, Boa Vista – Recife – PE – Brasil. [email protected] 3Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco. Rua Bom Pastor, 1635 aptº 103, bloco – Java- Cordeiro – Recife – PE. [email protected]. RESUMO Dermatose ocupacional é toda alteração da pele, mucosas e anexos direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo que seja utilizado na atividade profissional ou exista no ambiente de trabalho. Como recurso fisioterapêutico, pode-se utilizar as radiações de UVB ou UVA (ultravioleta A, ondas longas entre 320 e 400nm), acompanhadas por um sensibilizador, Ultra som e laser. Utilizou-se para este estudo teses de doutorado, dissertação de mestrado, artigos científicos indexados, coletados em bibliotecas virtuais (BIREME/ MEDLINE/ LILACS/ SCIELO), periódicos e revistas científicas publicadas recentemente. Para identificar os artigos foi empregado o descritor Dermatose Ocupacional, Fisioterapia e Dermato-funcional nas palavras-chave dos registros publicados. Com esse trabalho foi possível perceber a importância da atuação do profissional fisioterapeuta no tratamento das dermatoses ocupacionais, através da utilização de recursos termofototerapêuticos. Palavras Chaves: Dermatose Ocupacional, Fisioterapia e Dermato-funcional. PHISIOTERAPY APROACH IN THE OCCUPATIONAL DERMATOSIS – REVISION ARTICLE ABSTRACT Dermatosis occupational change is all of the skin, mucous and attachments directly or indirectly caused, conditional, maintained or exacerbated by what is used in professional activity or there on the desktop. As physiotherapeutic feature, you can use the radiation, UVA or UVB (ultraviolet A, Waves long between 320 and 400nm), accompanied by a sensitiser, Ultra sound and laser. It is used for the study of doctoral theses, master’s degree dissertation, scientific articles indexed collected in virtual libraries (BIREME / MEDLINE / LILACS / SCIELO), periodicals and scientific journals published recently. To identify the items was used the descriptor Dermatosis Occupational, Physical Therapy and Dermato-functional in keywords of logs run. With this work was to understand the importance of the role of professional physiotherapist in the treatment of occupational dermatoses, by the use of resources termofototerapêuticos. Key-words: Occupational Dermatosis, Physiotherapy and Dermato-functional. INTRODUÇÃO Dermatose ocupacional é toda alteração da pele, mucosas e anexos direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo que seja utilizado na atividade profissional ou exista no ambiente de trabalho (ALI, 2001). Em muitos dos países em desenvolvimento, as dermatoses ocupacionais correspondem como o agravo mais comum para a saúde dos trabalhadores (PEREZ, 1998). No Brasil, elas ocorrem em maior número na construção civil e em segundo lugar nas indústrias metalúrgicas, sendo que estas têm maiores incidências em empresas de pequeno porte, onde não são utilizados muitas vezes os EPI’s (equipamento de proteção individual) adequados para cada ambiente de trabalho, ou ainda os mesmos são utilizados sem conhecimento de forma errônea (MENDES, 2003; ALI, 2001). Nas sociedades industrializadas, as dermatoses ocupacionais de contato são de suma importância como causa de morbidade e absenteísmo (PIMENTEL E MATTA, 1998). Suas causas são determinadas pela interação de fatores indiretos (idade, sexo, estado cutâneo, antecedentes mórbidos, fatores ambientais, hábitos de higiene, etc) e diretos (agentes biológicos, físicos, químicos) (ALI, 2003, 2001; BRASIL, 2001) existentes no meio ambiente e que atuariam diretamente sobre o tegumento, quer causando, quer agravando dermatose preexistente (BIRMINGHAM, 1998). Os agentes biológicos mais comuns são bactérias, insetos, fungos e plantas. Os principais agentes físicos são calor, frio, eletricidade, radiações ionizantes e não ionizantes, agentes mecânicos, vibrações, umidade e secura. Cerca de 80% das dermatoses ocupacionais são produzidas por agentes químicos como metais, solventes, detergentes, plásticos e resinas sintéticas, borracha e seus compostos, petróleo e seus derivados, ácidos, álcalis e derivados (ALI, 2003, 2001; SAMPAIO; RIVITTI, 2001). Esses fatores são responsáveis por desconforto, dor, prurido, queimação, reações psicossomáticas e outras que geram até a perda do posto de trabalho (ALI, 2001; BIRMINGHAM, 1998). Trabalhador predisposto pode levar ao aparecimento da dermatite de estase, de veias varicosas, ou agravar as já existentes. A presença de vapores, gases e poeira acima dos limites de tolerância pode ser fator predisponente, bem como a ausência de iluminação, ventilação apropriada e de sanitários e chuveiros limpos próximo aos locais de trabalho. A não utilização de proteção adequada, ou sua utilização incorreta, ou ainda o uso de EPI de má qualidade e a não-observância pelo trabalhador das boas normas de higiene e segurança padronizadas para a atividade que executa podem ter papel predisponente no aparecimento de dermatoses ocupacionais (ALI, 2001). As dermatoses podem surgir em lugares pouco comuns do corpo (MAZZULLI, 1998). Várias pesquisas sobre acidentes do trabalho apontam as mãos, os pés e os membros superiores como às partes mais atingidas dos trabalhadores, as quais sofrem lesões as mais variadas (BARTOLOMEU, 2002). Sua prevalência é de avaliação difícil e complexa, pois grande número das dermatoses não chegam às estatísticas e sequer são atendidas no próprio ambulatório da empresa (ALI, 2001). Algumas chegam até o clínico e ao especialista nos planos de saúde de assistência médica suplementar, e apenas uma pequena parcela destas dermatoses chega até os serviços especializados em dermatologia, em dermatologia ocupacional ou em doenças profissionais (MENDES, 2003). O diagnóstico é feito a partir de anamnese ocupacional, exame físico, diagnóstico diferencial, exames de laboratório (testes de contato), inspeção do local de trabalho e informações fornecidas pelo empregador (DUARTE; LAZZARINI, 2006; ALI, 2003, 2001; ADAMS, 1999). Dessa forma, o presente trabalho tem como propósito descrever, através de revisão bibliográfica, a atuação da fisioterapia dermato-funcional nas dermatoses ocupacionais. METODOLOGIA O presente trabalho foi desenvolvido a partir de teses de doutorado, dissertação de mestrado, artigos científicos indexados, coletados em bibliotecas virtuais (BIREME/ MEDLINE/ LILACS/ SCIELO), periódicos e revistas científicas publicadas nos últimos anos. Para identificar os artigos foi empregado o descritor Dermatoses Ocupacionais nas palavras-chaves dos registros publicados. Após essa operação, realizou-se uma busca mais refinada com a finalidade de selecionar artigos indexados relacionados às dermatoses ocupacionais mediante a presença dos descritores: Fisioterapia, Dermatose Ocupacional, Ultravioleta nas palavras chaves do registro. AS DERMATOSES OCUPACIONAIS MAIS FREQUENTES NO AMBIENTE DE TRABALHO Entre as dermatoses em geral, algumas apresentam características comuns, àquelas de origem ocupacional ou as que foram agravadas no ambiente de trabalho. A dermatite seborréica ou eczema seborréico é uma alteração crônica, não contagiosa e recorrente, em que ocorre inflamação nas áreas da pele onde existe um maior número de glândulas sebáceas. Caracteriza-se por placas eritemato-descamativas arredondadas, ovaladas, localizadas em áreas mais oleosas como couro cabeludo, face, colo e dorso (STEINER, 1998). A psoríase é uma doença inflamatória comum, recorrente, crônica, incurável e relacionada com a transmissão genética (ELDER; NAIR; VOORHEES, 1994), esta afecção dermatológica necessita de fatores desencadeantes para o aparecimento ou piora (AZULAY e AZULAY, 1999). A evolução é crônica e benigna (ARRUDA et al, 2001), trata-se de uma doença relativamente freqüente, afetando cerca de 1,5 a 2% da população mundial (RUIZ et al, 2003). Caracteriza-se por apresentar placas eritematosas, descamativas em áreas de extensão. As escamas são grossas, aderentes, de cor branco-acinzentadas, apresentando pontos de sangramento quando removidas. Há períodos de remissões e de exacerbações e o diagnóstico é fundamentalmente clínico (ARRUDA et al, 2001). O eczema numular é constituído por lesões eczematosas em placas, às vezes em forma de moeda, outras, simétricas. Sua etiologia ainda é desconhecida. Traumas repetidos no dorso das mãos podem assumir aspecto eczematoso muito semelhante àquela do eczema numular (MENDES, 2003; ALI, 2001). Já o eczema de contato ou dermatite de contato responde pela maioria das dermatoses ocupacionais, destacando-se as dermatites por irritantes e as alérgicas (DUARTE; LAZZARINI, 2001). São inflamações agudas ou crônicas da pele, causada por agentes externos que, em contato com a pele, desencadeiam uma reação inflamatória, caracterizadas clinicamente por eritema, edema, vesiculação (na fase aguda), acompanhadas, freqüentemente por prurido intenso, e nas formas crônicas, por espessamento da epiderme, com descamação e fissuras, produzidas por substâncias químicas que, em contato com a pele, causam efeitos tóxicos (irritação) ou reações alérgicas (ALI, 2003, 2001; BRASIL, 2001). O líquen plano é uma doença inflamatória crônica com erupção pápulo-pruriginosa, relativamente comum podendo acometer pele, mucosas e unhas (MONTI et al, 2006). A etiologia é desconhecida, mas há inúmeros exemplos de líquen plano induzidos por drogas (quinina, ouro, derivados de parafenilenodiamina). Alguns estudiosos descreveram, em nosso meio, casos de líquen plano ocupacional por reveladores fotográficos derivados da parafenilenodiamina utilizada na revelação das fotos (MENDES, 2003; ALI, 2001). A escabiose humana, também denominada sarna, tem como agente etiológico o Sarcoptes scabiei Var. hominis. É uma dermatose que apresenta prurido e pápulas que se irritam pela coceira e podem infectar. Muitas vezes, nas indústrias ocorrem verdadeiras epidemias de escabiose, e o quadro inicial é confundido com alergia por agentes químicos manipulados pelo trabalhador (RYCROFT; CALNAN, 1977). A ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL FISIOTERAPEUTA NAS DERMATOSES OCUPACIONAIS ATRAVÉS DE RECURSOS TERAPÊUTICOS O profissional fisioterapeuta está habilitado para atuar no tratamento das dermatoses ocupacionais através de recursos terapêuticos (fototerapia, termoterapia, eletroterapia, etc.). O tratamento de doenças de pele através da exposição à radiação ultravioleta é denominado fototerapia, seja utilizando UVB (ultravioleta B), seja associando UVA (ultravioleta A) a agentes fotossensibilizantes (BAUMGARTNER, 2005; KITCHEN, 2003). A radiação ultravioleta (UV) é fornecida por lâmpadas especiais, utilizadas no tratamento da psoríase. Alguns trabalhos utilizam tubos fluorescentes Philips TL 01/100W (310 – 315), outros, lâmpada de quartzo, que emite um espectro descontínuo (SARICAOGLU et al, 2003; VALDIVIA et al, 1999; ALVAREZ et al, 1986; MILICICH et al, 1982). Sua classificação é feita segundo o tipo de radiação utilizada (UVA ou UVB), variável de acordo com os comprimentos de onda que vai de 400 a 100nm. Mesmo na porção ultravioleta do espectro os efeitos biológicos da radiação variam muito com o comprimento de onda e, por essa razão o espectro ultravioleta é subdividido em três regiões UVA: 400-320 nm, UVB: 320290 nm, UVC: 290-200 nm (KITCHEN, 2003). Essa modalidade terapêutica trás vários benefícios, pois altera as biologias cutâneas, levando ao efeito terapêutico desejado (DUARTE; BUENSE; KOBATA, 2006). Alguns desses efeitos são aparecimento de eritema, pigmentação da pele (melanina); espessamento das camadas superficial da pele; produção de vitamina D, efeito bactericida. A fototerapia é indicada para diversas dermatoses, muitas de alta incidência e difícil controle (DUARTE; BUENSE; KOBATA, 2006; KOCHEVAR, 1993). Algumas doenças que a radiação ultravioleta pode atuar são a psoríase, eczema (particularmente eczema atópico), escabiose, vitiligo. Os pacientes com placas resistentes aos tratamentos tópicos ou comprometendo mais de 20% da superfície corporal também se beneficiam dessa modalidade. (MORISON, 2005; KITCHEN, 2003). Também é indicada para o controle da dermatite atópica mediante seus mecanismos antinflamatórios e imunossupressores (KRUTMANN, 2000). SANTOS et al (2007), verificaram a evolução terapêutica em uma paciente com psoríase, durante 20 sessões, utilizando a técnica de terapia seqüencial modificada, através da radiação ultravioleta, observando alterações na pigmentação e descamação, e quantificando a resposta, através da utilização do paquímetro para avaliar a redução das lesões psoriáticas, tanto em seu comprimento como em largura. Foi evidenciada uma diminuição da paquimetria após 10 sessões e esse fato também foi constatado após 20 sessões. O estudo verificou que a redução no comprimento das lesões em termos percentuais após 10 sessões foi em média de 14,86 10,65%, após 15 sessões foi de 20,56 14,35% e após 20 sessões foi de 30,75 20,48%, sendo estas reduções estatisticamente significantes (p-valor=0,018). Ocorreu também redução das lesões e, em termos percentuais, após 10 sessões, a média foi de 10,53 9,60%, enquanto após 15 sessões, a média foi de 24,05 12,79% e após 20 sessões, a média foi de 29,02 16,01%, sendo estas reduções estatisticamente significantes (p-valor=0,018). Certos estudos mostram a utilização efetiva de uma estreita faixa de radiação UVB no tratamento do líquen plano, uma dermatose semelhante à psoríase (SARICAOGLU et al, 2003). A fotoquimioterapia com psoraleno é o tratamento combinado de distúrbios da pele com uma droga fotossensibilizadora (psoraleno) e radiação ultravioleta A mais conhecida como PUVA. Embora seja usada principalmente para tratar psoríase, outros distúrbios apresentam resposta parcial ou completa ao PUVA, como vitiligo, eczema, líquen plano, entre outros. Quando uma droga sensibilizadora do tipo psoraleno é dada ao paciente, cerca de duas horas antes, ele se torna sensível às radiações UVA que produzem um eritema com intensidades mais baixas do que a normal. A droga 8-metoxipsoraleno é usada tornando o paciente altamente reativo ao UVA depois de ter sido absorvida, por 6 – 8 horas. O uso da combinação do sensibilizador psoraleno e UVA tornaram-se conhecida popularmente como PUVA, o qual tem demonstrado bons resultados no tratamento e controle da doença (LOW e REED, 2001). Um trabalho realizado por ARAÚJO e FERNANDES, 2004, com o propósito de investigar a eficácia da radiação ultravioleta e da sua associação com o psoraleno (PUVA), em indivíduos que apresentavam lesões decorrentes da psoríase, na região do tronco ou extremidades, quantificou, através do paquímetro, a redução das lesões após a terapia e avaliou quantas sessões de tratamento foram necessárias para se obter uma resposta satisfatória, através do relato de quatro casos distintos. Constando-se que os portadores de psoríase submetidos à radiação com ultravioleta obtiveram redução de suas lesões com melhora da descamação e do prurido. Observou-se ainda que, a técnica de PUVA, promoveu uma resposta mais rápida e eficaz quando comparada a radiação UVB. O estudo demonstrou também uma resposta positiva quanto à redução das lesões, nos pacientes tratados com a técnica PUVA, em relação aos pacientes tratados com a radiação UVB. Outros trabalhos relataram excelente resposta da psoríase com a utilização da técnica PUVA, obtendo desaparecimento de 90 a 100 por cento das lesões (OLIVER et al, 1994; ALVAREZ et al, 1986). O ultra-som também pode ser utilizado na cicatrização de tecidos moles (JAKSON et al, 1991) e nos processos inflamatórios (SNOW e JOHNSON, 1988) de eczema de contato ou dermatite de contato. Além disso, o ultra-som pulsado pode ser utilizado na recuperação de tecidos agredidos (CHIARELLO et al., 2005) nas diversas dermatoses ocupacionais. As úlceras provocadas por agentes químicos, físicos ou biológicos nas empresas, podem ser tratadas com laserterapia. Este tipo de terapia tem efeito cicatrizante, pois o estímulo à microcirculação gerada pelo laser, promove um aumento do aporte de elementos nutricionais associado ao aumento da velocidade mitótica, facilitando a multiplicação celular e a formação de novos vasos a partir dos pré-existentes (GREVE e RAULIN, 2003; BIBIKOVA et al., 1994). A terapia com raios laser de baixa potência é uma técnica capaz de acelerar o processo de reparação de tecidos biológicos traumatizados. Segundo alguns autores, os mecanismos que envolvem o processo de bioestimulação ocorrem em nível molecular. Neste caso, a luz laser penetra o interior do tecido onde é absorvido por determinados cromóforos, resultando no aumento do metabolismo celular através do aumento da síntese de ATP pelas mitocôndrias (KARU, 1999). Pesquisas recentes demonstram que a aplicação do laser de baixa potência em determinadas patologias cutâneas possui a capacidade de estimular a proliferação de fibroblasto, além de diminuir o edema local, favorecendo a neovascularização (GUPTA et al., 2001; RENDELL et al., 1997). MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA AS DERMATOSES OCUPACIONAIS As condições ambientais de trabalho têm grande influência na preservação de acidentes, na relação de satisfação e por conseguinte, na eficiência do trabalhador (BARTOLOMEU, 2002) Diversos autores afirmam que as dermatoses ocupacionais são doenças totalmente evitáveis, como vem sendo mostrado em países desenvolvidos e em estabelecimentos de trabalho que zelam pela integridade física e psíquica de seus empregados (SCHILLING, 1984; ARCHIBALD, 1982; WESTERHOLM, 1980; ROSE, 1977; VAARANEN, 1977). Portadores de dermatite atópica são mais suscetíveis de desenvolver dermatite de contato por irritação, toleram mal a umidade e ambientes com temperatura elevada, devendo evitar o trabalho em ambiente quente e úmido ou em contato com óleos, graxas, ceras e outras substâncias químicas potencialmente irritantes. Portadores de dermatoses em atividade (eczema numular, eczema irritativo, dermatofitose, psoríase, líquen plano etc.) são mais propensos a desenvolver dermatose ocupacional ou ter sua dermatose agravada no ambiente de trabalho, caso medidas protetoras especificas forem negligenciadas (MENDES, 2003). Dessa forma, faz-se necessário a utilização de medidas preventivas como a utilização de proteção adequada, boa qualidade de equipamentos e medidas de higiene e segurança requeridas para atividade que executa. DIAS (1999); OLIVEIRA (1999), falam que, como medida de proteção, deve-se avaliar o ambiente de trabalho, para conhecer riscos potenciais e reais para o trabalhador e propor medidas que neutralizem esses riscos. PIMENTEL e MATTA (1998), também destacam a importância de desenvolver cada vez mais conhecimentos sobre as substâncias presentes nos ambientes de trabalho que, manipuladas ou em contato com a pele, possam levar a quadros de dermatite, de modo a prevenir a exposição dos indivíduos ao contato com essas substâncias, modificando o ambiente de trabalho, vestuário ou processo laborativo para evitar o desenvolvimento da enfermidade. Segundo PEREZ (1998), a principal forma de evitar as dermatoses é afastando o contato da pele com os agentes dermatógenos. Ele destaca algumas medidas preventivas que podem ser tomadas contra as dermatoses ocupacionais, sendo elas, a realização da limpeza imediata da área atingida por qualquer um agente dermatogênico, a fim de se evitar a ação irritante que os mesmos podem criar para o tegumento; prezar sempre pela manutenção e limpeza do vestuário, substituindo-o se atingido por qualquer agente químico; utilizar equipamentos de proteção individual (EPI); todas as medidas de higiene pessoal do trabalhador. A prevenção é fundamental e baseia-se nas vigilâncias em saúde dos trabalhadores, epidemiológica de agravos e sanitária de ambientes e condições de trabalho (BRASIL, 2001; SAMPAIO; RIVITTI, 2001). Deve-se organizar a mudança de atividade durante e após a recuperação e garantir os direitos trabalhistas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Dessa forma, o profissional fisioterapeuta poderá atuar no tratamento das dermatoses ocupacionais através da utilização dos recursos termofototerapêuticos, promovendo redução das lesões. Sendo, portanto, de extrema importância à atuação desse profissional junto às empresas nas medidas preventivas à exposição dos indivíduos ao contato com agentes causadores das dermatoses ocupacionais, no ambiente de trabalho. Há uma escassez na literatura sobre a atuação do profissional fisioterapeuta no tratamento das dermatoses ocupacionais, fazendo-se necessário um maior número de estudos e sua comparação a fim de contribuírem para o crescimento da fisioterapia dermato-funcional na área da saúde do trabalhador. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADAMS, R. M. Occupational skin disease. In: FREEDBERG, I.M. et al. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 5. ed. New York: McGraw Hill, 1999. p.1609-1632. ALI, S.A. Dermatoses ocupacionais. 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