EGRÉGIA 3ª TURMA DO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO: 2008.04.00.002807-0 AGRAVANTE: UNIÃO FEDERAL AGRAVADO: MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL RELATORA: DESEMBARGADORA FEDERAL MARGA INGE BARTH TESSLER PARECER CONSTITUCIONAL. PROCESSO CIVIL. SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. MEDICAMENTO ESPECIAL. CRITÉRIOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR. PELO DESPROVIMENTO DO AGRAVO. RELATÓRIO: Trata-se de agravo de instrumento interposto pela União contra decisão em ação civil pública proposta pelo Ministério Público Federal cujo objeto principal é garantir aos portadores de LINFOMA NÃO HODKING DE CÉLULAS B. CD20 POSITIVO residentes na Subseção Judiciária de Ponta Grossa o acesso aos serviços médicos necessários para o integral e efetivo tratamento da doença, inclusive o fornecimento de medicamentos, dentre eles o medicamento MabThera (Rituximabe). A agravante sustenta: a) a decisão liminar interfere em matéria de política nacional de saúde, interferindo em tema exclusivo da Administração Púbica; b) o Ministério Público Federal não detém legitimidade ativa para defesa de interesses individuais; c) ilegitimidade passiva da União; d) que a União não é omissa quanto às políticas de efetivação do direito à saúde; e) que há necessidade de prescrição do medicamento por médico do SUS. Deferida antecipação da tutela recursal (fls. 74-76v.). Vieram os autos para contraminuta. FUNDAMENTAÇÃO: PRELIMINARES Legitimidade do Ministério Público para a defesa de direitos individuais homogêneos. No presente caso trata-se de direito individual indisponível e de direitos individuais homogêneos; Quanto ao direito individual homogêneo assim tem decidido o STJ: PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TRANSPORTE PÚBLICO COLETIVO. LEGITIMIDADE DO MINISTÉRIO PÚBLICO. INTERESSES TRANSINDIVIDUAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. 1. A ausência de prequestionamento dos dispositivos legais tidos como violados torna inadmissível o recurso especial. Incidência das Súmulas 282/STF e 211/STJ. 2. A deficiência da fundamentação do recurso especial atrai, por analogia, o contido na Súmula 284/STF. 3. O "Ministério Público está legitimado a promover ação civil pública ou coletiva, não apenas em defesa de direitos difusos ou coletivos de consumidores, mas também de seus direitos individuais homogêneos, nomeadamente de serviços públicos, quando a lesão deles, visualizada em sua dimensão coletiva, pode comprometer interesses sociais relevantes. Aplicação dos arts. 127 e 129, III, da Constituição Federal, e 81 e 82, I, do Código de Defesa do Consumidor" (excerto da ementa do REsp 417.804/PR, 1ª Turma, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, DJ de 16.5.2005, p. 230). 4. Recurso especial desprovido. (REsp 610.235/DF, Rel. Ministra DENISE ARRUDA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 20.03.2007, DJ 23.04.2007 p. 231) AÇÃO CIVIL PÚBLICA. LEGITIMIDADE DO MINISTÉRIO PÚBLICO. LOCAÇÃO PREDIAL URBANA. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. 1. De acordo com precedente da Corte Especial, o Ministério Público está legitimidado para defender direitos individuais homogêneos que tenham repercussão no interesse público. 2. A Lei nº 8.078/90 – Cód. de Defesa do Consumidor – não se aplica às locações de imóveis urbanos, regidas pela Lei nº 8.245/91. Jurisprudência da 5ª e 6ª Turmas. 3. Agravo regimental improvido. (AgRg no Ag 590.802/RS, Rel. Ministro NILSON NAVES, SEXTA TURMA, julgado em 30.05.2006, DJ 14.08.2006 p. 340) PROCESSO CIVIL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. LEGITIMIDADE ATIVA DO MINISTÉRIO PÚBLICO. ART. 129, III, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. LEI 7.347/85. LEI 8.625/93. DEFESA. INTERESSES INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS. USUÁRIOS. SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE. MORTES DE NEONATOS POR SEPTICEMIA. 1. É cediço na Corte que o Ministério Público tem legitimidade ativa para ajuizar ação civil pública em defesa de direitos individuais homogêneos, desde que esteja configurado interesse social relevante (Precedentes). 2. In casu, o Ministério Público do Estado de Roraima propôs ação civil pública contra o Estado de Roraima para condená-lo a indenizar os usuários do serviço público de saúde prestado pelo Hospital-Materno Infantil Nossa Senhora de Nazaré desde o ano de 1994, pelos prejuízos de cunho material, consistentes nos danos emergentes e lucros cessantes, e pelos danos morais, na conformidade daquilo que cada um deles, individual e posteriormente, vier a demonstrar em decorrência de que muitos usuários, dentre eles vários nascituros, faleceram por deficiência de assepsia material e/ou humana no referido hospital. 3. Isto por que a nova ordem constitucional erigiu um autêntico 'concurso de ações' entre os instrumentos de tutela dos interesses transindividuais e, a fortiori, legitimou o Ministério Público para o manejo dos mesmos. 4. O novel art. 129, III, da Constituição Federal habilitou o Ministério Público à promoção de qualquer espécie de ação na defesa de direitos difusos e coletivos não se limitando à ação de reparação de danos. 5. Hodiernamente, após a constatação da importância e dos inconvenientes da legitimação isolada do cidadão, não há mais lugar para o veto da legitimatio ad causam do MP para a Ação Popular, a Ação Civil Pública ou o Mandado de Segurança coletivo. 6. Em conseqüência, legitima-se o Parquet a toda e qualquer demanda que vise à defesa dos interesses difusos e coletivos, sob o ângulo material (perdas e danos) ou imaterial (lesão à moralidade). 7. Deveras, o Ministério Público está legitimado a defender os interesses transindividuais, quais sejam os difusos, os coletivos e os individuais homogêneos. 8. Precedentes do STJ: AARESP 229226 / RS, Rel. Min. Castro Meira, Segunda Turma, DJ de 07/06/2004; RESP 183569/AL, deste relator, Primeira Turma, DJ de 22/09/2003; RESP 404239 / PR; Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, Quarta Turma, DJ de 19/12/2002; ERESP 141491 / SC; Rel Min. Waldemar Zveiter, Corte Especial, DJ de 01/08/2000. 9. Nas ações que versam interesses individuais homogêneos, esses participam da ideologia das ações difusas, como sói ser a ação civil pública. A despersonalização desses interesses está na medida em que o Ministério Público não veicula pretensão pertencente a quem quer que seja individualmente, mas pretensão de natureza genérica, que, por via de prejudicialidade, resta por influir nas esferas individuais. 10. A assertiva decorre do fato de que a ação não se dirige a interesses individuais, mas a coisa julgada in utilibus poder ser aproveitada pelo titular do direito individual homogêneo se não tiver promovido ação própria. 11. A ação civil pública, na sua essência, versa interesses individuais homogêneos e não pode ser caracterizada como uma ação gravitante em torno de direitos disponíveis. O simples fato de o interesse ser supra-individual, por si só já o torna indisponível, o que basta para legitimar o Ministério Público para a propositura dessas ações. 12. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido. (REsp 637.332/RR, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 24.11.2004, DJ 13.12.2004 p. 242) Legitimidade passiva da União. Refere julgado do Superior Tribunal de Justiça, relatado pelo Ministro Teori Albino Zavascki, assim ementado: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. EXECUÇÃO DIRETA DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ATRIBUIÇÃO LEGAL DOS ÓRGÃOS LOCAIS, E NÃO DA UNIÃO. 1. Segundo a Constituição, "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação" (art. 196). Todavia, cumpre ao legislador dispor sobre a "regulamentação, fiscalização e controle" das ações e serviços de saúde, "devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado" (CF, art. 197). Relativamente ao sistema único de saúde (SUS), ele é formado, segundo a Constituição, por "uma rede rede regionalizada e hierarquizada" de ações e serviços de saúde, observadas, entre outras diretrizes, a da "descentralização, com direção única em cada esfera de governo" (art. 198). 2. Atendendo ao preceito constitucional, a Lei 8.080⁄90 tratou da organização do SUS, inclusive no que se refere à distribuição das competências, das atribuições e das responsabilidades de seus vários órgãos integrantes, com o objetivo, não apenas de evitar a sobreposição de estruturas administrativas, mas para conferir eficiência, economicidade e agilidade ao sistema, condição indispensável a garantir aos cidadãos, da melhor maneira possível, o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde. 3. Relativamente à execução e prestação direta dos serviços, a Lei atribuiu aos Municípios essa responsabilidade (art. 18, incisos I, IV e V, da Lei n.º 8.080⁄90), compatibilizando o Sistema, no particular, com o estabelecido pela Constituição no seu artigo 30, VII: "Compete aos Municípios (...) prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população". No que se refere especificamente à assistência farmacêutica, cumpre à União, como gestora federal do SUS, o repasse de recursos financeiros, cabendo aos Municípios e, supletivamente, aos Estados, a aquisição e a adequada dispensação de medicamentos. 4. Agravo regimental provido para excluir a União do pólo passivo da demanda. (AgRg no REsp 888975/RS, Rel. Ministro LUIZ FUX, Rel. p/ Acórdão Ministro TEORI ALBINO ZAVASCKI, PRIMEIRA TURMA, julgado em 16.08.2007, DJ 22.10.2007 p. 205) Portanto, segundo este julgado, o SUS possui uma divisão de atribuições: a) fornecimento de medicamentos, a cargo dos municípios; b) repasse dos recursos financeiros, a cargo da União; c) supletivamente a aquisição de dispensação dos medicamentos, a cargo dos Estados. Deste modo, deve prevalecer a legitimidade passiva da União do presente feito, uma vez que reconhecido por ela própria, ao citar o precedente do STJ, que têm responsabilidade pelo repasse financeiro para compra dos medicamentos. MÉRITO 1. Trata-se de mais um caso em que o Judiciário e o Ministério Público têm de manifestar diante de situações dramáticas em que pacientes enxergam nestas instituições a última chance para defesa de seus direitos à vida e à saúde. 2. As dificuldades para uma correta solução deste tipo de demanda indicam o esgotamento do paradigma dedutivista de aplicação da lei mediante silogismos apodídicos e apontam para a necessidade de abertura do Direito a argumentos de outras áreas do conhecimento (Medicina, Economia, Bioética, etc). 3. Entendo que, do ponto de vista da dogmática constitucional, o preceito da proporcionalidade oferece uma metodologia adequada para a solução de casos envolvendo direitos prestacionais, como é o caso do direito à saúde (este é objeto de livro de minha autoria: “Teoria dos Direitos Fundamentais Sociais”, publicado pela Livraria do Advogado).. 4. De qualquer modo, não pode ser ignorado o status de direitos fundamentais conferido pela Constituição Federal de 1988 aos direitos sociais (art. 6º), a aplicação imediata destes direitos (§ 1º do art. 5º). Alérm disso, sua legitimidade que decorre do paradigma do Estado Social que assume tarefas de compensação e de distribuição de bens e serviços sociais como educação e saúde. 5. No campo do direito à saúde, ele ainda deve ser associado com direitos de defesa e de primeira geração, como é o caso do direito à vida, cuja garantia implica não só medidas negativas, mas também medidas positivas e prestacionais. 6. Dentro dos preceitos parciais da adequação, necessidade e proporcionalidade em sentido estrito, é mister proceder à avaliação da reserva do possível, que não significa a impossibilidade de judicialização de direitos sociais, mas simplesmente que a carência de recursos e os custos das demandas devem ser consideradas em um cotejo com as necessidades dos titulares dos direitos sociais. 7. Além disso, é necessário considerar que muitas vezes o entendimento do médico prescrebente de um medicamento não coincide com consensos ou posições majoritárias encontradas na literatura médica mais recente, o que exige que se leve em consideração os parâmetros estabelecidos pela medicina baseada em evidências. Os operadores do Direito têm ainda de se apropriar do debate existente na chamada Ética dos Recursos Escassos, em que são apresentados critérios para alocação de recursos de saúde escassos. Tais critérios devem ser compatibilizados com as preferências estabelecidas em lei, como é o caso de idosos e crianças (esta questão é objeto de artigo de minha autoria, publicado pela Revista Brasileira de Bioética, disponível on line: http://www.prr4.mpf.gov.br/pesquisaPauloLeivas/arquivos/revista_bioetica.pdf . 8. 9. A economia da saúde oferece bons indicadores de saúde, de qualidade de vida, de eficácia, de modo que se possa mensurar, para uma correta decisão no âmbito da proporcionalidade, a importância relativa dos direitos dos indivíduos necessitados de tecnologias médicas versus direitos de outros indivíduos que compõem a sociedade. Tais parâmetros compõem a proposta de “Diretrizes Metodológicas para Estudos de Avaliação Econômica de Tecnologias para o Ministério da Saúde”, atualmente em consulta pública no site do Ministério da Saúde - Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos - Departamento de Ciência e Tecnologia. Dentro destas diretrizes encontramos, por exemplo, modelos de avaliações de tecnologias de saúde, como custo-benefício, custo-efetividade, mensuração de qualidade de vida, etc. Ver: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_metodologicas_ave.pdf 10. A análise econômica traz o risco sempre de posições utilitaristas que não se coadunam com o sistema de direitos humanos fundados na dignidade humana e em direitos individuais, uma vez que a satisfação das necessidades da maioria pode implicar na não-satisfação das necessidades de alguns indivíduos. Ou seja, tal avaliação econômica deve passar por um crivo de sua constitucionalidade e de sua moralidade. 11. De qualquer modo, o ponto de partida que permitirá a discussão correta e abrangente no presente feito é a realização de uma avaliação econômica, ética e médica, neste último caso a ser realizada por médico capacitado a interpretar evidências científicas segundo os parâmetros da medicina baseada em evidências. 12. A medicina baseada em evidências traz a lume uma posição teórica e moral de que os médicos devem aliar a sua experiência médica com os conhecimentos teóricos balizados pela literatura médica mais atual. Ou seja, não é suficiente que o médico fundamente sua prescrição com base em observações individuais, uma vez que a ciência exige uma quantidade de repetições de fenômenos e a possibilidade de que as conclusões sejam submetidas a testes de falseabilidade, conforme a teoria de Karl Popper, amplamente aceita pela teoria da ciência contemporânea. 13. É mister reconhecer, contudo, que tais exigências acima elencadas só podem ser cumpridas em sede de cognição ordinária, salvo se já existissem tais avaliações no âmbito dos gestores do Sistema Único da Saúde. 14. Portanto, em juízo de verossimilhança, exigido em sede de antecipação de tutela, tais exigências devem ser mitigadas, de modo que se deve atribuir aos réus o ônus de demonstração da incorreção dos laudos e prescrições juntadas pelo autor com a inicial. 15. Além disso, deve ser atribuído ao Ministério da Saúde a responsabilidade pela omissão em não proceder uma correta avaliação destas novas tecnologias concomitantemente à aprovação do medicamento para comercialização pela ANVISA. 16. Ou seja, a União não pode alegar a surpresa diante destas novas tecnologias. É natural supor que uma nova tecnologia aprovada pela ANVISA será prescrita mais cedo ou mais tarde por médicos. 17. Repito, há uma omissão do poder público em não proceder a uma avaliação de novas tecnologias de saúde de modo concomitante com sua aprovação para comercialização. Essa omissão é violadora de direitos de cidadãos que acabam criando expectativas de cura e mesmo de sobrevivência a partir de prescrições de médicos que crêem que ao prescrever um novo medicamento estão agindo de acordo com princípios hipocráticos de garantir o melhor tratamento possível ao paciente. 18. Portanto, em sede de tutela antecipada, não há outra alternativa ao julgador do que aceitar a prescrição médica, salvo se os réus apresentarem laudos médicos e econômicos que contestem tal prescrição. Do ponto de vista de um processo civil interpretado em conformidade com os direitos fundamentais, é mister valorar a prova consubstanciada em uma prescrição médica. Tal prova, contudo, não prevalecerá diante de um laudo médico baseado em evidências em sentido contrário. Além disso, o próximo passo é uma avaliação econômica e ética, considerando os modelos de avaliação acima referidos. A seguir, a decisão judicial deve decidir a partir de um modelo de argumentação jurídica não-dedutivista e aberto a argumentos não estritamente jurídicos, como é o caso dos princípios substanciais de justiça, objeto do artigo acima referido. 19. Com isso, penso, garante-se a proteção judicial de todos os direitos fundamentais, no caso do direito à saúde, sem o risco de violação do princípio constitucional que determina que “a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito" (art. 5ª, XXXV). O CASO CONCRETO: PEDIDO DE MEDICAMENTO RITUXIMABE 20. O laudo do Centro de Diagnóstico e Tratamento de Neoplasia, credenciado pelo Sistema Único de Saúde1, é extremamente esclarecedor a respeito do tema. Ali esclarece que o Rituximabe é um avanço recente na oncologia e seu uso não foi previsto nos protocolos de tratamento de 1999. Além disso é informado o custo do medicamento (R$ 8.299,00), enquanto que a tabela APAC-ONCO tem um valor de R$ 1.065,65. 21. Além disso, o laudo do Dr. José Koehter esclarece que o tratamento quimioterápico não foi suficiente para fazer regredir a lesão na região orbitária esquerda. Pelo que pude depreender dos laudos juntados, isso conduz a um tratamento de 2ª linha. O próprio médico subscritor do laudo reconhece que o medicamento prescrito é a melhor opção, não a única. 22. A questão aqui é o que significa a melhor opção? Qual a diferença de eficácia entre a melhor opção prescrita e a segunda melhor opção? É possível depreender-se também que há uma grande diferença de custos entre estas opções. Então, o grau de maior eficácia desta nova tecnologia, com base na evidências disponíveis, é em grau suficiente para dizer que ele possa curar o paciente ou darlhe maior sobrevida? 1 Documento anexo. 23. Tais informações, repito, devem ser trazidas aos autos pela União Federal. E se não a traz é porque o Ministério da Saúde não tem estes dados ainda. E nesta situação, nos termos do art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, não resta ao Poder Judiciário outra alternativa senão a de buscar tais informações. 24. Enquanto não produzidas tais provas necessárias, contudo, conforme a fundamentação acima, deve ser mantida a antecipação de tutela. DOS REQUISITOS DE HIPOSSUFICIÊNCIA E MÉDICO PRESCREBENTE DO SUS 25. Parte da jurisprudência desta Corte entende pela exigência de hipossuficiência do beneficiário da ação e condição de médico prescrebente do SUS. A Segunda condição está comprovada pelos documentos que pede juntada, uma vez que o Centro de Diagnóstico e Tratamento de Neoplasia é credenciado pelo Sistema Único de Saúde como Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). 26. Quanto à hipossuficiência, considerando que ela é um critério a ser aferido de acordo com a condição para o paciente adquirir determinado bem, é verossímil que a paciente não tenha condições de adquirir um medicamento com um custo de mais de R$ 8.000,00 mensais. CONCLUSÃO Diante do exposto, o Ministério Público Federal opina pelo desprovimento do presente agravo de instrumento, sem prejuízo de reavaliação da pretensão após juntados aos autos os elementos de prova indicados desprovimento do recurso; e requer: 1. A juntada dos documentos em anexo: laudos médicos e portarias que regulamentam as políticas de atenção oncológica; 2. Seja requisitado ao Ministério da Saúde, ou determinado ao juízo de primeiro grau que assim o proceda, laudo de avaliação econômica e das evidências científicas do medicamento Rituximabe, conforme o questionário anexo. 3. A reconsideração da decisão que concedeu efeito suspensivo ao agravo. Porto Alegre, 7 de maio de 2008. PAULO GILBERTO COGO LEIVAS Procurador Regional da República Sobre o medicamento Rituximabe 1) O que é linfoma não-hodking de células B, CD20 positivo? 2) Esta doença corresponde ao CID10 C83.8? 3) O que é tratamento de segunda linha em oncologia? 4) O que é tratamento imunoterápico? 5) Quais as vantagens do tratamento imunoterápico? 6) No caso de paciente portador de linfoma não-hodking de células B, CD20 positivo, é indicado o uso, em associação, de imunoterapia e quimioterapia (esquema CHOP)? 7) O medicamento Rituximabe pode sempre ser utilizado em associação, de com quimioterapia (esquema CHOP) para o tratamento de linfoma não-hodking de células B, CD20 positivo? 8) Há alguma alternativa ao uso do Rituximabe em associação à quimioterapia, em tratamento de segunda linha? 9) O medicamento Rituximabe consta da lista de medicamentos excepcionais do Ministério da Saúde? 10) Qual o custo/mês, por paciente, para o uso do medicamento Rituximabe em associação com quimioterapia (esquema CHOP)? 11) A associação com o medicamento Rituximabe traz uma melhora de qualidade de vida em relação ao tratamento apenas com quimioterápicos (esquema CHOP)? Isso pode ser mensurado? 12) A associação com o medicamento Rituximabe traz um aumento da sobrevida em relação ao tratamento apenas com quimioterápicos (esquema CHOP)? Isso pode ser mensurado? 13) A associação com o medicamento Rituximabe é mais eficaz em relação ao tratamento apenas com quimioterápicos (esquema CHOP)? Isso pode ser mensurado? 14) A associação com o medicamento Rituximabe é mais seguro em relação ao tratamento apenas com quimioterápicos (esquema CHOP)? Isso pode ser mensurado? 15) A associação com o medicamento Rituximabe produz menos efeitos colaterais em relação ao tratamento apenas com quimioterápicos (esquema CHOP)? Isso pode ser mensurado? 16) O medicamento Rituximabe pode ser considerado como medicamento no estágio de pesquisa ou alguma outra qualificação que indique cautelas no seu uso enquanto não forem ultimadas pesquisas conclusivas? Sobre as evidências, consensos de sociedades profissionais e protocolos terapêuticos: 1) O que é Medicina Baseada em Evidências e quais são os critérios para qualificar um trabalho científico como baseado em evidência? 2) Existe protocolo clínico no Brasil ou em outras países ou de organismos internacionais a respeito do linfoma não-hodking de células B, CD20 positivo? Há orientações de organismos internacionais (OPAS/OMS) a respeito do linfoma não-hodking de células B, CD20 positivo? Elas incluem indicações do uso imunoterápicos? 3) É possível obter informações se algum país do mundo disponibiliza, em seu sistema público de saúde, os medicamentos em questão? 4) Por favor, solicito que o médico perito aponte a sua formação e o seu conhecimento sobre linfoma não-hodking de células B, CD20 positivo e avaliação de tecnologias de saúde, assim como explicite se possui (ou possuiu) algum tipo de vínculo com a indústria produtora de Rituximabe (declaração de conflito de interesses prevista pelo Conselho Federal de Medicina). Sobre a avaliação econômica 1. Que proceda à avaliação econômica do medicamento Rituximabe conforme as diretrizes mais aceitas para avaliação econômica de tecnologias de saúde.