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A
Artigo de Revisão
Pereira PZ et al.
Transplante hepático: proposta de atendimento
nutricional
Liver transplantation: proposal for nutrition intervention
Patrícia Zuanazzi Pereira1
Maria Arlete Meil Schimith Escrivão2
Fernando José de Nóbrega3
Rosana Maria Cardoso4
Odete Sanches N. Silva5
Unitermos:
Hepatopatias. Transplante de fígado. Avaliação nutricional. Terapia nutricional.
Key words:
Liver diseases. Liver transplantation. Nutrition assessment. Nutrition therapy.
Endereço para correspondência:
Patrícia Zuanazzi Pereira
Rua Prof. Dorival Dias Minhoto, 333, apto134, bloco 2 –
Lauzane Paulista – São Paulo, SP, Brasil – CEP 02435-090
E-mail: [email protected]
Submissão
9/8/2011
Aceito para publicação
11/12/2011
1.
2.
3.
4.
5.
RESUMO
Introdução: Pacientes com cirrose hepática, frequentemente, apresentam alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, causando progressiva deterioração de seu estado
nutricional. A terapia nutricional visa à oferta adequada de energia, macro e micronutrientes,
contribuindo para melhora do estado nutricional dos indivíduos. Objetivo: Criar proposta
de atendimento nutricional para pacientes em tratamento pré e pós-transplante hepático.
Método: A proposta foi desenvolvida de acordo com literatura nacional e internacional e no
Manual de Condutas do Serviço de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein. Discussão:
A avaliação nutricional em pacientes hepatopatas apresenta peculiaridades determinadas pela
dificuldade de utilização de marcadores usuais para terapia nutricional, devido ao comprometimento hepático. Faz parte da assistência nutricional a história alimentar e clínica, a análise
de parâmetros antropométricos e bioquímicos, a conduta nutricional e o acompanhamento do
suporte dietoterápico aplicado. No período pós-transplante, há necessidade de se diagnosticar
alterações clínico-metabólicas, como: obesidade, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e osteoporose, decorrentes do uso dos medicamentos imunossupressores. O acompanhamento dos
pacientes pós-transplante contribui para a prevenção das complicações tardias. Conclusão: A
presente proposta pode ser aplicada em serviços de atendimento a pacientes hepatopatas em
fase de pré e pós-transplante.
ABSTRACT
Introduction: Cirrhosis of the liver patients often experience changes in the carbohydrate, proteins
and lipids metabolism, causing progressive deterioration of their nutrition status. Nutrition therapy
aims to offer the appropriate supply of energy, macro and micronutrients, contributing for the
individual nutrition state improvement. Objective: To create a nutrition proposal for patients in
pre and post liver transplantation treatment. Methods: The proposal was developed in accordance
with national and international literature and also the Manual of Nutrition Service Pipelines from
Hospital Israelita Albert Einstein. Discussion: The nutrition assessment in patients with liver disease
presents peculiarities determined by the difficulty of normal use of markers for nutrition therapy.
As part of the food and clinical nutrition assistance history, the analysis of anthropometric and
biochemical parameters, nutrition conduct and monitoring of the applied diet therapy support.
In the post-transplantation period, is necessary to diagnose clinical-metabolic changes, such as:
obesity, diabetes, hypertension and hyperlipidemia, osteoporosis, occasioned by use of immunosuppressive drugs. The monitoring of post-transplantation patients contributes to prevent late
complications. Conclusion: This proposal can be applied in pre and post transplant care services
for patients with liver disease.
Especialização em Nutrição Clínica pela São Camilo. Nutricionista da Unidade de Transplantes do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo,
SP, Brasil.
Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo; Assessora científica junto ao Núcleo de Nutrição Humana do Instituto de Ensino
e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
Professor Titular (aposentado) da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Coordenador do Núcleo de
Ensino e Pesquisa de Nutrição Humana do Instituto de Ensino e pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
Especialização em Nutrição em Saúde Pública UNIFESP, em Nutrição Clínica pela ASBRAN e Nutrição Funcional pela VP – Consultoria UNICSUL,
São Paulo, SP, Brasil.
Especialização em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo; Gerente do Serviço de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein,
São Paulo, SP, Brasil.
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Transplante hepático: proposta de atendimento nutricional
Introdução
absorção de nutrientes2. A assistência nutricional é de
fundamental importância, uma vez que esses pacientes
apresentam risco para o desenvolvimento de distúrbios
nutricionais.
Faz parte da assistência nutricional, a história alimentar
e clínica, a análise de parâmetros antropométricos e
bioquímicos, a conduta nutricional e o acompanhamento
do suporte dietoterápico aplicado11.
O fígado possui participação no metabolismo de
hidratos de carbono, lipídios, proteínas, vitaminas e minerais, sendo que uma anormalidade na função hepática
pode afetar o estado nutricional e o equilíbrio orgânico1-4.
As hepatopatias podem ser agudas ou crônicas. A
etiologia das doenças hepáticas crônicas são diversas,
podendo ser de origem metabólica, virais, alcoólica, induzida por fármacos, autoimune, biliares ou criptogênicas1,2.
Indivíduos com doença hepática crônica, principalmente de etiologia alcoólica, apresentam ingestão
dietética inadequada, que leva à desnutrição energético
protéica, evidenciada por alterações dos indicadores
antropométricos, bioquímicos e clínicos5.
A desnutrição promove efeito negativo no estado clínico
de pacientes com hepatopatias, levando ao aumento do
tempo de permanência hospitalar, de incidência de infecções,
de complicações pós-operatórias e da mortalidade6-8.
Ferreira et al.7 verificaram desnutrição em 74,7% dos
pacientes cirróticos, com 28% de desnutrição grave,
evidenciando a importância da terapia nutricional no
paciente em fase de lista de espera para um transplante
hepático7.
A avaliação do estado nutricional de um paciente
cirrótico deve ser realizada com o objetivo de identificar
distúrbios nutricionais e aplicar medidas terapêuticas,
prevenindo as complicações9.
A terapia nutricional visa à oferta adequada de
energia, macro e micronutrientes, contribuindo para
melhora do estado nutricional. Stephenson et al. 10
sugerem que a avaliação e a intervenção nutricional no
pré-transplante podem garantir a melhor sobrevida do
paciente desnutrido no pós-transplante. O objetivo do
presente é criar uma proposta de atendimento nutricional
para pacientes em tratamento pré e pós-transplante
hepático (Tabela 1).
História Alimentar
Para avaliar o risco de desnutrição, a realização de
anamnese alimentar contribui para conhecimento do
hábito alimentar e dados de ingestão oral recente 12.
O recordatório alimentar de 24 horas, associado ao
questionário de frequência alimentar, é considerado bom
método para avaliar a adequação da ingestão dietética
em relação às necessidades energéticas, protéicas e de
micronutrientes. Para os pacientes diabéticos, questionar
sobre o tempo de ingestão entre uma refeição e outra
e o porcionamento também é importante13. Ferreira et
al.7 avaliaram 159 pacientes candidatos ao transplante
hepático e verificaram ingestão alimentar deficiente nessa
população. O percentual de adequação alimentar em
relação às necessidades calóricas e protéicas não foi
atingido, respectivamente, por 90,7% e 75,7% deles.
As restrições alimentares que são comumente recomendadas aos pacientes candidatos ao transplante, tais como
restrição de proteínas, sódio e líquidos, contribuem para
menor ingestão14, além de alguns sintomas, como: anorexia,
saciedade precoce secundária a ascite refratária, disfunção
do paladar, náuseas, vômitos e diarreia crônica11.
História e Exames Clínicos
A história clínica tem participação fundamental na
avaliação nutricional, pois a presença de outras doenças
crônicas, como disfunção renal, pancreática, cardíaca e
diabete melito, pode limitar a ingestão alimentar12.
Os pacientes cirróticos são caracterizados de acordo
com a escala de Child- Pugh. Essa classificação apresenta
importância prognóstica na cirrose, além de ser o mais
importante preditor de hemorragia digestiva alta12,15.
Durante a realização do exame clínico, deve-se considerar e graduar edema, ascite e sinais de deficiências
nutricionais específicas, carência de zinco, ácidos graxos
essenciais, deficiência de niacina e vitaminas do complexo
B16. Os indicadores bioquímicos (albumina, pré-albumina,
transferrina, proteína carreadora de retinol e contagem
de linfócitos totais) de hepatopatas podem refletir o grau
da disfunção hepática16. Deficiências de vitaminas hidro
e lipossolúveis, zinco, selênio e ferro são frequentes em
pacientes com doença hepática compensada, sendo
necessária a suplementação2,17,18. Um dos métodos para
determinar a massa muscular é a dosagem de creatinina
em urina de 24h2.
MÉtodo
A proposta foi desenvolvida de acordo com literatura
nacional e internacional e com o Manual de Condutas do
Serviço de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein.
A revisão de literatura teve como base de dados LILACS,
Medline e PubMed. Foram utilizados periódicos no
período de 1987 a 2010. O levantamento bibliográfico
constou de publicação na língua inglesa e portuguesa,
utilizando as seguintes palavras-chaves: hepatopatias,
transplante hepático, avaliação nutricional e terapia
nutricional.
Discussão
Avaliação Nutricional
Indivíduos com hepatopatias possuem risco frequente
de desnutrição, isto devido à redução da ingestão e da
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Pereira PZ et al.
acordo com Schulz et al.25, a restrição protéica deve ser
evitada, pois é inadequada e causa efeito negativo sobre a
encefalopatia hepática, o estado nutricional e a evolução
clínica nos pacientes com doença hepática crônica.
Gheorgh et al.26 demonstraram que pacientes com cirrose
hepática e encefalopatia são beneficiados com a utilização
de dietas normo ou hiperprotéicas modificadas, a base de
caseína e vegetais. Al Mardini et al.27 demonstraram em
seus trabalhos que a suplementação oral com aminoácidos de cadeia ramificada, para hepatopatas, pode ser
benéfica, por permitir a ingestão adequada de proteínas e
possibilitar a continuidade da alimentação oral exclusiva,
nos casos relacionados à intolerância protéica27. Alguns
estudos sugerem que a suplementação oral enriquecida
de aminoácidos ramificados, a longo prazo, parece estar
relacionada com a menor frequência de complicações da
cirrose e melhora do estado nutricional, quando prescrito
como terapia de manutenção28,29.
Avaliação do Estado Nutricional
A avaliação subjetiva global (ASG) utilizada em
pacientes com cirrose apresenta sensibilidade baixa
(22%) e alta especificidade (96%)4. Stephenson et al.10
demonstraram que esse método é um bom indicador de
desnutrição protéico calórica, independentemente da
presença de hepatopatia. A ASG contribui com dados de
história alimentar, exame físico e capacidade funcional,
essenciais para a avaliação nutricional do hepatopata19.
Pode ser utilizado como parâmetro para avaliação
nutricional o peso atual, ideal ou peso corrigido (utilizado em situações de obesidade, desnutrição grave ou
na presença de ascite e edema), estatura e índice de
massa corpórea. O peso tem aplicação comprometida na
presença de ascite e edema14. Sua utilização acoplada à
aferição da circunferência abdominal é importante para o
acompanhamento da evolução da doença. Recomenda-se
a mensuração das dobras (triciptal, biciptal e subescapular)
para avaliação da gordura subcutânea e da circunferência do braço, para estimativa da massa magra, pois
na presença de ascite e edema, esses indicadores sofrem
menor influência12,14.
As necessidades de nutrientes na fase aguda do póstransplante encontram-se aumentadas para promover a
cicatrização, deter a infecção, fornecer energia para a
recuperação e reabastecer as reservas corporais esgotadas3,11. Durante o tratamento são utilizados medicamentos imunossupressores, com o objetivo de evitar a
rejeição e prolongar a vida do enxerto, os quais provocam
efeitos colaterais. Nesse período, o objetivo da terapia
nutricional é contribuir para controle de alguns efeitos
como anorexia, transtorno gastrointestinal, hipercatabolismo, diarreia, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensão
arterial, hipercalemia e hipercalciúria3.
Num estudo de Figueiredo et al.20, foi identificado que
a circunferência muscular do braço e a força do aperto
de mão foram os indicadores mais sensíveis da depleção
de massa muscular.
Pirlich et al.21 demonstraram em estudo que, apesar
de algumas limitações em pacientes com ascite, a bioimpedância multicompartimental é uma boa ferramenta
para a determinação da massa celular corpórea em
pacientes cirróticos, com e sem ascite. Esse método avalia
a condutividade elétrica e resistência, determinando a
massa magra e gorda4. Estudo que comparou métodos
de avaliação como antropometria, exames bioquímicos e
ASG com a bioimpedância multicompartimental mostrou
que esta última aumentou a detecção da prevalência de
desnutrição, principalmente em indivíduos com doença
hepática leve e moderada22.
Monitorização
O acompanhamento da evolução do paciente inclui
a avaliação do peso corporal, antropometria, exames
bioquímicos, aceitação e tolerância à dieta, bem como
atividades do cotidiano e a cicatrização de feridas3. A
maior fase de ganho de peso, pós-transplante ocorre
nos seis primeiros meses 25. Complicações em longo
prazo, como doenças cardiovasculares associadas a
dislipidemia, obesidade e diabetes estão surgindo como
fatores de risco para a morbidade e mortalidade tardia
dos pacientes transplantados de fígado. A monitorização dos pacientes pós-transplante, juntamente com a
educação nutricional, contribui para a prevenção desses
possíveis eventos30-32.
Khan et al.23 verificaram que a manutenção da massa
magra, em adultos jovens, contribui na preservação da
densidade mineral óssea, após o transplante hepático.
Necessidades de Nutrientes
Em pacientes com cirrose, a necessidade de energia
pode variar. Alguns estudos evidenciaram que pacientes
com hepatopatias em estágio terminal eram normometabólicos e outros hipo ou hipermetabólicos24. Os pacientes
cirróticos compensados podem ter requisitos de calorias
normais quando comparados aos pacientes mais graves2.
Conclusão
A presente proposta pode ser aplicada em serviços de
atendimento a pacientes hepatopatas em fase de pré e
pós-transplante. A intervenção nutricional tem importante
papel tanto na preservação e como na recuperação do
estado nutricional, prevenindo complicações, quanto na
melhora da qualidade de vida, desses indivíduos.
O aumento do catabolismo protéico ocorre no início
da cirrose e a deficiência de proteínas agrava conforme
a doença progride. O aumento da perda protéica pode
ser observado em pacientes com ascite refratária, que
requerem frequentes paracenteses de grande volume4. De
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Transplante hepático: proposta de atendimento nutricional
Tabela 1 - Proposta de Atendimento Nutricional no Transplante Hepático2,3,6,24.
Avaliação Nutricional Inicial
Requerimento de
Nutrientes na fase
pré-transplante
1-História dietética
ENERGIA (kcal/kg/dia)
25 a 35
Desnutrição: 35 a 40
2-História Clínica
3-Antropometria
4-Indicadores Bioquímicos
Requerimento de Nutrientes
na fase pós-transplante
Segunda Avaliação
Dietas por sonda
ou parenteral
ENERGIA (kcal/kg/dia)
• Antropometria
• Calcular oferta de
até 70% do VCT (Valor calórico • Indicadores Bioquímicos
nutrientes (prescrito x
total): 30 a 35
• Readequação das
recebido)
necessidades
• Complicações
PROTEÍNA (g/kg/dia)
PROTEÍNA (g/kg/dia)
energéticas se
Cirrose sem encefalopatia
1,5 a 2 (até fase aguda,
necessário
Doença compensada com
em média, 28 dias)
• Avaliar tolerância da
boa função renal:
Pós fase aguda: 1,0
dieta
1,0 a 1,2
• Velocidade da infusão
Desnutrição com boa funde dieta enteral: avaliar
ção renal: 1,5 a 2,0
individualmente
CARBOIDRATOS
Cirrose com encefalopatia
Verificar necessidade de
aguda
restrição de carboidratos
Restrição temporária até
simples quando hipergliceeliminação: 0,6 a 0,8 e
mia
após 1,0 a 1,2. BCAA nos
casos de encefalopatia
refratária ou balanço
nitrogenado negativo.
Cirrose com encefalopatia
crônica
Restrição protéica (0,6-0,8)
de proteína padrão.
Encorajar dieta vegetariana
ou oferecer dieta rica em
fibra com pouca proteína
animal, suplementada
com aminoácidos
ramificados
CARBOIDRATOS
Fracionamento da dieta
com refeições ricas em
carboidratos complexos
Obs: Pacientes que apresentam esteatose hepática não
alcoó­lica observar a presença
de síndrome metabólica e a
necessidade de perda de peso
Terapia Nutricional
LIPÍDIOS
Até 30% de VCT
Com esteatorreia:
restrição de
gordura e uso de TCM
Suplemento alimentar oral indi- SÓDIO
Verificar ascite e anasarca:
cado, quando:
2 a 4 g/dia
• Pacientes com presença de
IMC < 20 kg/m² ou com história de perda de peso
Terapia Nutricional Enteral indica- LÍQUIDOS
Se hiponatremia
da, quando:
(Sódio<130 mEq/L):
• Indivíduos com trato gastroinrestrição de 1000 a
testinal funcionante
1500 ml/dia
• Condições clínicas em que a
ingestão oral esteja impossibilitada, inadequada ou não
é segura
• Pacientes desnutridos e
aqueles com risco nutricional
para desnutrição
Terapia Nutricional Parenteral VITAMINAS
Avaliar necessidade
indicada:
de suplementação de
• Trato digestório não funciovitaminas lipo e
nante
hidrossolúveis, cálcio,
• Estado hipermetabólico com
zinco, selênio, ferro e
baixa tolerância enteral
magnésio
• Pouca acessibilidade
LIPÍDIOS
Até 30% de VET com
redução de colesterol
Monitorização
• Avaliar a efetividade
do tratamento proposto, assim como
adesão do paciente ao
tratamento
• Traçar plano da próxima monitorização
ou refazer plano de
tratamento conforme
indicação
SÓDIO
Restrição de sódio somente se • O planejamento deve
incluir controle do
ascite e anasarca: 2 a 4 g/dia
estado nutricional
• Recomendações
intervenções e plano
POTÁSSIO
educacional
Verificar nível sérico devido
a uso de ciclosporina
B.Dados Objetivos:
Reavaliação nutricional
segundo antropometria.
• % alterações recentes
de peso
• Parâmetros bioquímicos
• Estimativa da
ingestão de nutrientes
na dieta
• Orientação dietética,
incluindo suplementos
ou suporte nutricional
LÍQUIDOS
Se hiponatremia (Sódio<130
mEq/L): restrição de 1000 a
1500 ml/dia
Orientação para Alta:
• A educação nutricional
será individual,
enfocando cada
conceito da dieta em
relação ao tratamento
• Possíveis complicações (considerando
as necessidades do
paciente e/ou família)
• Pacientes devem
receber instruções
quanto aos recursos
disponíveis na
comunidade para
continuidade da
assistência
• Fornecer orientação
por escrito
A.Dados subjetivos
Dieta via oral
• Dados relativos à
ingestão alimentar
• Dados atuais da ingestão alimentar e
VITAMINAS
alterações no hábito
Avaliar necessidade de
alimentar após
suplementação se necessário
intervenção
• Considerações
psicológicas ou
sociais que afetem o
consumo alimentar
• Informações obtidas
por outros profissionais
da equipe
• Reforçar o plano
Terapia Nutricional Parenteral
educacional se
indicada
necessário
• Trato digestório não
funcionante
• Estado hipermetabólico com
baixa tolerância enteral
• Pouca acessibilidade
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