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Síndrome do ovário policístico. No ovário policístico a correção da
hiperinsulinemia alcança a gravidez onde o clomifeno falhou
José de Felippe Junior
“O médico trata as células do paciente e o paciente trata a sua doença“
autor desconhecido
Atualmente dispomos de mais uma arma terapêutica para aumentar a probabilidade de gravidez nas pacientes com síndrome dos
ovários policísticos: correção metabólica da hiperinsulinemia.
Possivelmente foi Burghen em 1980 que observou em primeiro lugar a relação entre hiperinsulinemia, disfunção do metabolismo dos
carboidratros e síndrome dos ovários policísticos. Foi a partir de seus estudos que os ginecologistas passaram a enxergar a mulher
como um ser composto por células.
O uso do clomifeno para induzir ovulação demonstrou que este agente é seguro e altamente eficaz, pois em três ciclos de uso da
droga consegue-se sucesso em 80% das mulheres. Entretanto, nos 20% restantes pouco se pode esperar , até que surgiu a idéia de
tratar a paciente com os conhecimentos básicos do metabolismo celular.
A correção metabólica básica desta síndrome na mulher jovem aumenta drasticamente as chances de engravidar e na mulher madura
e idosa diminui consideravelmente o risco de obesidade, de aumento do colesterol e triglicérides, de hipertensão arterial, diabetes
melitus, infarto do miocardio, doenças tromboembólicas e câncer endometrial. A maioria das mulheres com esta síndrome e
infelizmente muitos dos médicos que tratam destas pacientes não estão cientes destes riscos (Sills- 2000).
A síndrome dos ovários policísticos é uma das mais comuns endocrinopatias da mulher atingindo de 4 a 6 % da população e pode ser
definida como anovulação crônica androgênica. O critério diagnóstico estabelecido em 1990 pela NIH – NICHD inclui : anovulação
crônica e hiperandrogenismo com exclusão de causas secundárias como hiperplasia adrenal congênita de início no adulto,
hiperprolactinemia e tumor secretor de andrógenos. Não é necessária a presença de ovários policísticos para o diagnóstico (Legro –
2002)
O parâmetro que mais se correlaciona com a combinação de ciclos anovulatórios e hiperandrogenismo é o nível de testosterona no
sangue circulante. Em 50% dos casos encontramos aumento de LH sem o concomitante aumento do FSH.
Em clínica pensamos em síndrome dos ovários policísticos quando encontramos: irregularidade menstrual, hirsutismo, obesidade,
hiperlipemia, androgenização, ovários com cistos, subfertilidade e resistência à insulina. Às vezes encontramos somente um ou dois
dos sinais e sintomas descritos acima .
A etiologia da síndrome não é conhecida e não foram identificados genes causadores da doença. Entretanto a hiperinsulinemia é
frequentemente associada ao síndrome dos ovários policísticos e sabe-se que ela provoca diminuição dos níveis da proteína
transportadora dos hormônios sexuais (SHBG) com aumento da concentração sérica de andrógenos , aumento do apetite, obesidade ,
hipertensão arterial e aumento do colesterol e triglicérides.
Sabe-se que a insulina aumenta as respostas do tecido tecala ao LH in vitro, com o subsequente aumento de produção de andrógenos
pelo ovário.
Metformina como regulador metabólico
A metformina é um composto não hormonal que afeta indiretamente a função do ovário. Ela diminui a gluneogenese hepática, diminui
a absorção intestinal de carboidrato e aumenta a captação e a utilização de glicose pela periferia. A metformina provoca o aumento da
sensibilidade à insulina pelos tecidos periféricos, redução da insulinemia, redução do colesterol e dos triglicérides, diminuição da
hipertensão arterial e aumento da atividade fibrinolítica (Landin – 1991).
Dose de metformina
Inicia-se o tratamento após verificarmos que não há espessamento de endométrio , acima de 10 mm. Se o ultrason mostrou tal
espessamento procedemos à biopsia para afastar neoplasia endometrial.
Inicia-se com 500mg uma vez ao dia por 7 dias. Aumenta-se para 500 mg duas vezes ao dia após as refeições por 7 dias e depois
para 850 mg duas vezes ao dia. por 3 meses. Este é o esquema usado por Scott Sills e Gianpero Palermo e segundo eles consegue
restabelecer a ovulação na maioria das pacientes em 3 a 6 meses de tratamento. Algumas pacientes requerem doses superiores : 500
a 850 mg ao dia de incremento. Três meses é o período de tempo para normalizar a hiperinsulinemia e o excesso de andrógenos (Sills2000).
Em clínica pede-se para as pacientes medirem diariamente a temperatura corporal basal , para verificarmos se houve ovulação.
No primeiro mês de tratamento não se observa alteração da curva de temperatura basal. Na décima semana já podemos observar o
padrão ovulatório da curva de temperatura basal. A maioria das pacientes que tomam metformina por 6 meses apresentam melhora
da função ovulatória e da resistência à insulina.
Se não houver ovulação nos 6 meses de tratamento recomenda-se progesterona para diminuir o risco de hiperplasia endometrial. nos
casos rebeldes deve-se considerar o uso concomitante do metformin com o clomifene ou outras drogas.
Efeitos colaterais
O efeito colateral mais temido é a acidose lática. É rara acontecendo em 1 cada 33000 diabéticos tomando a metformina e sua
mortalidade é de 50% se não tratada corretamente. Os sintomas clínicos que nos fazem suspeitar de acidose lática são sutis e de
caráter geral: mialgia, fadiga, dores abdominais não específicas, sonolência, torpor e depressão respiratória. Para reduzir o risco de
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toxicidade devemos suspender a droga 24-48 horas antes de cirurgias ou de radiografias com contrastes iodados.
Os efeitos desagradáveis mais comuns aparecem em 20% das pacientes e são: náusea, diarréia, flatulência e vômitos. O emprego do
medicamento com dose inicial pequena e aumento gradativo, como descrito acima, minimiza estes efeitos desagradáveis.
Resposta ovulatória e concepção após o uso da Metformina
Entre 22 pacientes com síndrome do ovário policístico que tomaram o metformin em um centro Venezuelano, somente uma paciente
não apresentou normalização do ciclo menstrual em 6 meses de tratamento (Velasquez – 1997).
Com o uso da metformina , 15 adolescentes apresentaram regularização das menstruações em 6 meses de tratamento (Zarate –
1997).
Estudo de 2 anos em 43 pacientes com a síndrome do ovário policístico e hiperinsulinemia (insulina de jejum em torno de 20 mU/l)
tratadas com metformina , 91% das pacientes apresentaram o retorno da regularidade dos ciclos menstruais (Glueck – 1999). Em
pacientes obesas com a síndrome a metformina também melhora a regularidade dos ciclos menstruais (Morin-Papunin – 1998).
O uso da metformina durante a gravidez , possivelmente diminui o risco de aborto. O FDA coloca o uso de metformina na gravidez na
categoria de risco B . Alta insulinemia e alto LH se associam ao aborto nestas pacientes. Scott Sills, grande estudioso do assunto
mantém a metformina durante a gravidez até a chegada da atividade cardíaca fetal.
Tratamento da Hiperinsulinemia
Não devemos usar somente a pílula mágica , chamada metformina, devemos sim diminuir a hiperinsulinemia com mudança salutar dos
hábitos de vida :
1.
2.
3.
4.
5.
Exercício regular
Alimentar-se de 3/3 horas
Diminuir a ingestão de carboidratos refinados.
Dieta rica em alimentos de baixo índice glicêmico
Diminuir a carga glicêmica
Os 5 itens acima juntamente com a metformina aumentam a eficácia do tratamento da
síndrome dos ovários policísticos. A suplementação das células com os 45 nutrientes essenciais aumentará mais ainda o êxito
terapêutico (Felippe – 2004 a e b , 2005 a e b)
Conclusão
Um dos grandes problemas da Medicina é que o médico trata doenças sem nenhum conhecimento de suas causas. Ele trata somente
os efeitos. A lembrança a nós médicos de que somos constituídos por células é o primeiro passo para respeitar o ser humano como
um ser indivisível.
Todas as células necessitam para o seu correto funcionamento da presença dos 45 nutrientes essenciais, matéria prima para a
construção de todas as moléculas vitais. A presença de metais tóxicos, xenobióticos e substâncias químicas estranhas atrapalham a
eficiência dos nutrientes essenciais. O equilíbrio dos nutrientes coexistindo com a ausência de tóxicos no citoplasma aumenta a
produção de ATP – trifosfato de adenosina – energia.
A energia é o combustível usado para o funcionamento de qualquer tipo de célula, incluindo as células do ovário ( Felippe – 1990,
1994, 2000, 2001)
Para acontecer o que acabamos de descrever é necessário também que o sistema endócrino esteja em equilíbrio, incluindo uma
normal insulinemia de jejum e o IGF-I em níveis corretos. Não pode haver picos ou quedas abruptos da glicemia , fato freqüente na
população ocidental devido à intolerância aos carboidratos e à hipoglicemia reativa. Não pode haver excesso de sódio na dieta e falta
de potássio ou magnésio.
A medicina é a fisiologia do homem doente
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