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Impresso
Especial
CARDIONUCLEAR
2014/03 DR/RS
Cardionuclear
Exames Realizados
CARDIOVASCULAR
· cintilografia da perfusão miocárdica de repouso e
esforço com tomografia (SPECT)
· cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e
estresse farmacológico, com tomografia (SPECT)
· cintilografia sincronizada das camaras cardíacas
(ventriculografia-MUGA) de repouso
· pesquisa de viabilidade miocárdica
· pesquisa de infarto agudo do miocárdio (pirofosfato
de tecnécio)
· atividade inflamatória do miocárdio com Gálio-67
· avaliação do sistema nervoso autônomo através de
I-123 MIBG
GASTRO-INTESTINAL
· cintilografia do fígado e baço
· cintilografia do fígado e vias biliares
· cintilografia das glândulas salivares
· cintilografia do pool sanguíneo hepático com
hemácias marcadas
GENITO-URINÁRIO
· cintilografia renal dinâmica (DTPA ou MAG3) basal
com estímulo diurético (furosemida) ou com teste do
captopril
· cintilografia renal estática/quantitativa (DMSA)
MÚSCULO-ESQUELÉTICO
· cintilografia óssea
· cintilografia óssea com Gálio-67
RESPIRATÓRIO
· cintilografia pulmonar
· perfusional
· inalatória
· cintilografia pulmonar com Gálio-67
NEUROPSIQUIATRIA
· cintilografia da perfusão cerebral com tomografia
(SPECT)
· avaliação de morte cerebral
DIVERSOS
· cintilografia de feocromocitoma em corpo inteiro com
I-123 MIBG
· cintilografia de paratireóides
· linfocintilografia
N o t a s
O Dr. Gabriel Grossman apresentou tese de
Doutorado em Cardiologia pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul no dia 27 de outubro próximo
passado. Recebeu conceito A pela tese intitulada
"Cintilografia Miocárdica Quantitativa com Tc-99m
Sestamibi e Correção de Atenuação:
Desenvolvimento de Base de Dados Normal Gênero independente de Estudos de Perfusão Miocárdica de
Estresse e Validação Multicêntrica em População de
Pacientes Obesos" que foi desenvolvida no Emory
University Hospital e publicada no Journal of Nuclear
Cardiology. O presente estudo foi citado como de alta
relevância entre as publicações em cardiologia
durante o ano de 2004 (“The year in cardiac imaging”
publicado no Journal of the American College of
Cardiology 2004; 44 (10): 1937-1944).
Os Drs. Roberto Ludwig e Gabriel Grossman foram
palestrantes no Curso Pré-Congresso do XV
Congresso de Cardiologia do RGS e VIII Congresso
Sul-brasileiro de Cardiologia recentemente realizado
em Gramado. Falaram respectivamente sobre
viabilidade miocárdica e estratificação de risco do
paciente assintomático.
O estudo "Avaliação Não-Invasiva da Disfunção
Simpática na Insuficiência Cardíaca: Resultados
Preliminares da Cintilografia Miocárdica com Iodo123 MIBG em Pacientes com Miocardiopatia Dilatada"
realizado pelos grupos da Cardionuclear, Cardiologia
Pediátrica e Transplante Cardíaco do IC-FUC foi
apresentado pelo Dr. Cesar Santos neste mesmo
encontro, recebendo prêmio de 3º melhor tema livre
do evento.
Os físicos da Cardionuclear Ilo Baptista e Carolina
Mazzola receberam os títulos de Especialistas em
Física Médica aplicada à Medicina Nuclear pela
Associação Brasileira de Física Médica e de
Supervisores de Radioproteção, concedido pela
Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
Ambos finalizaram, em maio do presente ano, curso
de pós-graduação em Ciências Radiológicas pelo
Departamento de Energia Nuclear da UFRGS.
No dia 12 de novembro do corrente ano, foi lançado o
livro "Nuclear Cardiology and Correlative Imaging - a
teaching file" editado pelos Drs. João V. Vitola e
Dominique Delbeke, tendo o Dr. Gabriel Grossman
participado como co-autor para o capítulo "Pitfalls and
Artifacts in Cardiac Imaging".
CARDIONUCLEAR
Porto Alegre/RS
Nº 5
Novembro/2004
BOLETIM INFORMATIVO
editorial
serviços
CORREIOS
Interação clínico-diagnóstica
é fundamental
A
Ao término de mais um ano de trabalho,
divulgamos aos colegas um breve sumário da
experiência acumulada na avaliação da
perfusão miocárdica sob diferentes tipos de
estresse, além de resultados preliminares
obtidos pelo grupo no estudo da inervação
simpática do ventrículo esquerdo ao longo do
último ano. O estudo da perfusão miocárdica em
repouso e sob estresse é um método
consagrado pela literatura internacional no
diagnóstico e estratificação de risco em
cardiopatia isquêmica sob suas várias
apresentações (ver boletim 4). A revisão de
18.178 exames realizados entre junho de 1998 e
julho de 2004 demonstra que 4,3% das
solicitações foram para avaliação de risco
operatório, 3% por arritmias cardíacas, sendo a
grande maioria para diagnóstico de isquemia
miocárdica em função de dor torácica ou
ergometria alterada, estratificação de risco e
avaliação após terapia medicamentosa ou
revascularização miocárdica. A principal
apresentação clínica foi dor torácica atípica
(39%), sendo dor típica relatada em 23,5% ao
passo que 25% dos pacientes eram
assintomáticos. Os fatores de risco mais
freqüentes foram hipertensão arterial (59%),
sedentarismo (57%), dislipidemia (42%),
hereditariedade (36%), obesidade (21%),
diabetes e tabagismo (ambos com 15%). O sexo
esteve distribuído igualmente (51,8%
masculino). O uso de medicação com efeitos
cardiovasculares esteve presente em grande
número de pacientes, conforme exemplificado
na tabela abaixo:
Classe farmacológica
Antagonistas do cálcio
Antiplaquetários
Betabloqueadores
Estatinas
Inibidores da ECA/AT II
Nitratos
O elevado percentual de drogas
cardiovasculares, muitas utilizadas
simultaneamente, pode explicar o fato de 45% do
testes terem sido realizados sob estresse
farmacológico (44% com dipiridamol,
isoladamente ou associado ao exercício e 1% com
dobutamina). Nos próximos boletins estaremos
revisando os efeitos de medicamentos
empregados no tratamento da cardiopatia
isquêmica e hipertensão sobre a extensão e
severidade das alterações de perfusão
miocárdica, com as eventuais implicações sobre
testes cuja finalidade primária seja diagnóstica e
não prognóstica (estratificação de risco). Estas
considerações ressaltam a necessidade de
estreita colaboração e comunicação entre os
serviços de cardiologia nuclear e médicos
assistentes, a fim de individualizar o
procedimento, adequá-lo ao paciente e sua
situação clínica específica, de forma a obter os
Atendimento a particulares e convênios
·
·
·
·
·
Caixa Econômica Federal
CASSI
CABERGS
GEAP
Golden Cross
·
·
·
·
·
IPE
Saúde Bradesco
Sul América
UNIMED
Outros
ENDEREÇO:
Av. Princesa Isabel, 395
Porto Alegre - RS - 90620-001
TELEFONE: 51 3217.7200
Avaliação do sistema nervoso simpático cardíaco na insuficiência
cardíaca avançada (IC)
Página central
Percentual de uso (%)
20
22
37
14
31
27
procedimentos
2
3
CARDIONUCLEAR
Avaliação do sistema nervoso simpático
cardíaco na insuficiência cardíaca avançada (IC)
Dr. César Graeff Santos
D
Dando prosseguimento ao tema abordado no boletim 3 de
outubro de 2003, estamos a seguir apresentando os resultados
preliminares obtidos após um ano de experiência utilizando a
cintilografia com 123 Iodo-MIBG (meta-iodobenzilguanidina) na
investigação da disfunção simpática presente em insuficiência
cardíaca avançada. Os dados foram apresentados recentemente
no VIII Congresso Sul-Brasileiro de Cardiologia, realizado em
Gramado no início deste mês.
Foram estudados 14 voluntários normais e 15 pacientes com
distintos graus de disfunção ventricular esquerda,
predominantemente relacionada a miocardiopatias em fase
dilatada. Analisamos a captação de 123I-MIBG pelo miocárdio
em relação ao mediastino obtida 4 horas após a aplicação
intravenosa do traçador (Índice Coração/ Mediastino) e a taxa de
eliminação cardíaca do mesmo ("washout rate"), aferida através
da variação de contagens cardíacas entre as imagens iniciais e
após 4 horas da injeção. As características demográficas dos
grupos e os resultados obtidos estão sumarizados abaixo na
Tabela 1.
Controles
voluntários
(n=14)
Pacientes
cardiopatas**
(n=15)
36,2 ± 11
39,5 ± 25
7
12
Índice
Coração/Mediastino
1,96 ± 0,2
1,48 ± 0,3 *
"Washout" em 4 horas (%)
15,9 ± 4,9
27,97 ± 6,2 *
Tabela 1
Idade (anos)
Sexo (masculino)
* p < 0,0001;
** Fração de ejeção do VE neste grupo: 26,5% ± 10%
Os principais índices obtidos estão representados na
figura 1 abaixo.
30
28
25
20
Controles
16
Pacientes
15
10
5
0
W asho u t ( %)
2
e/ou disfunção ventricular severa refratária (dados sugeridos na
literatura, sem recomendações estabelecidas até o momento Figura 2).
1,96
1,8
1,6
1,48
NORMAL
1,4
1,2
Controles
1
Pacientes
0,8
PRECOCE
0,6
0,2
0
Rel.Cor/M
Figura 1. Representação gráfica do washout cardíaco de MIBG e Índice
coração mediastino nos dois grupos em estudo. Os resultados obtidos,
embora limitados pelo número de indivíduos examinados, reproduzem as
duas principais anormalidades referidas na literatura internacional: a
redução na captação miocárdica do análogo da noradrenalina (MIBG) e sua
depuração acelerada do coração em portadores de disfunção ventricular
avançada quando comparados a indivíduos normais.
Numerosos relatos publicados a partir de 1998 tem
demonstrado que estes parâmetros (redução na relação
coração/mediastino e washout elevado) estão associados a
níveis elevados de noradrenalina circulante, redução de
sensibilidade dos beta-receptores cardíacos, maior
comprometimento funcional aferido pela classificação da
NYHA e redução na fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A
experiência relatada na literatura, tem sido reproduzida em
adultos e crianças, sendo observado que o tratamento
farmacológico com drogas de eficácia comprovada na redução
de mortalidade em estudos multicêntricos de insuficiência
cardíaca severa (metoprolol, inibidores da ECA, carvedilol,
espironolactona) é acompanhado de melhora nos índices de
inervação simpática cardíaca. Isto costuma preceder a
melhora na função ventricular esquerda e redução dos níveis
de noradrenalina circulante. Em 112 casos de miocardiopatia
dilatada idiopática acompanhados por dois anos na França, a
redução significativa no índice coração/mediastino de
captação de MIBG apresentou o maior valor preditivo positivo
de eventos cardíacos (morte e/ou evolução para transplante
cardíaco) no período de observação, sendo superior em
prognosticar uma evolução desfavorável que os índices
tradicionalmente utilizados (vide pág. 4, boletim 3 de outubro
de 2003). A técnica permite a avaliação não invasiva da
atividade simpática em IC, podendo ser empregada para
otimizar a seleção de candidatos a transplante cardíaco
prioritário face ao risco aumentado de morte súbita arrítmica
Av. Princesa Isabel, 395 - CEP 90620-001 - Porto Alegre - RS
Fone: (51) 3217.7200 - Fax: (51) 3217.2580 - e-mail: [email protected]
Dr. César Graeff Santos
Dr. Eduardo Brunel Ludwig
Administração
Lizia de Azevedo Rosa
MIBG
0,4
Boletim da CARDIONUCLEAR
Diretoria
TRANSPLANTADO
lar grave e coração considerado "estruturalmente normal" pelos
demais métodos de imagem. A importância do estímulo simpático na
gênese de arritmias ventriculares e evento isquêmico agudo
(espasmo coronário?) podem ser demonstrados in-vivo em casos
selecionados.
Dr. Paulo de Araújo Carvalho
Dr. Roberto Telles de Freitas Ludwig
Dr. Gabriel Blacher Grossman
Edição e Textos:
Lola Rodrigues Mtb 6631
Editoração, Fotolito
e Impressão: Dolika Afa
F.: 33435533
ANTERIOR
TARDIO
Figura 2. Imagens do tórax em projeção anterior, demonstrando o padrão de
captação miocárdica de I-123 MIBG em indivíduo normal (coluna esquerda) e em
receptor de transplante cardíaco, portanto com coração cirurgicamente denervado
(controle negativo, na coluna da direita). Observar a ausência praticamente total de
captação na área cardíaca nas imagens precoces (acima) e de 4 horas (abaixo) à
direita.
Em casos de insuficiência cardíaca avançada, observa-se uma
severa redução na retenção miocárdica de MIBG, tão importante
quanto em corações cirurgicamente denervados por transplante, e
que difere do aspecto perfusional obtido com Tecnécio sestamibi ou
Tálio 201 (Figura 3). Sabemos que a terapia com inibidores da ECA,
betabloqueadores, antagonistas da aldosterona e mais
recentemente amiodarona é acompanhada de melhora na retenção
cardíaca de MIBG, fato que em geral precede a melhora
hemodinâmica e sugere efeito modulador "protetor"destas drogas
sobre o miocárdio frente a excessiva estimulação adrenérgica
presente na insuficiência cardíaca.
Além da aplicação em insuficiência cardíaca avançada, o uso da
cintilografia com MIBG tem sido empregado para demonstrar
alterações de função simpática em arritmias ventriculares,
miocardiopatias hipertróficas e após vasoespasmo coronário ou
síndromes isquêmicas agudas. É sabido que as terminações
nervosas são mais sensíveis a isquemia que o músculo cardíaco,
sendo em geral observados defeitos de inervação superiores aos
perfusionais em casos de espasmo coronário e isquemia
miocárdica. Um exemplo desta aplicação pode ser visto na figura 4,
em paciente recuperada de parada cardíaca por fibrilação ventricular (FV), com coronárias epicárdicas e função ventricular normais e
avaliação funcional através da cintilografia miocárdica
demonstrando hipoperfusão transitória em parede lateral ao esforço.
O estudo da inervação simpática com I123-MIBG, realizado alguns
dias mais tarde, demonstra importante redução segmentar de
captação em parede lateral com perfusão preservada em repouso
(99mTc-sestamibi). Estes achados ("mismatch" entre perfusão e
inervação) evidenciam anormalidade funcional na inervação présináptica do simpático cardíaco em indivíduo com arritmia ventricu-
OAE
SESTAMIBI
Figura 3. Imagens da inervação simpática cardíaca 4 horas após a injeção de I123MIBG em projeções anterior (acima à esquerda) e oblíqua anterior esquerda
(acima à direita) e as correspondentes imagens da perfusão miocárdica com
Tc99m-sestamibi abaixo. Observar o grande aumento de volume cardíaco (FE
inferior a 15%) que apresenta ausência de captação miocárdica de MIBG. O
paciente foi submetido a transplante cardíaco 4 semanas após o estudo.
Figura 4. Imagem tomográfica (eixos curto e horizontal) da perfusão miocárdica
em repouso com Tc-99m sestamibi na porção superior e da inervação présináptica simpática com I123-MIBG na inferior, demonstrando perfusão
miocárdica normal e defeito segmentar de inervação em parede lateral. Paciente de
40 anos recuperada de fibrilação ventricular há 1 mês e com cinecoronariografia
normal.
Referências bibliográficas:
1) J Nucl Cardiol 2004; 11: 587-602.
2) J Nucl Med 1999; 40: 917-923.
3) J Nucl Cardiol 1998; 5: 591-597.
4) J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1344-53.