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A INTERVENÇÃO DO DIABETE MELITO NA PERDA AUDITIVA E A POSSÍVEL
CORRELAÇÃO COM A EXPOSIÇÃO AO RUÍDO
THE INTERVENTION OF THE DIABETE MELITO IN THE HEARING LOSS AND
THE RELATION WITH THE EXPOSURE TO THE NOISE
Roberta Santos Ribeiro
Especialização em Audiologia Clínica pelo Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica (CEFAC)
Rua José do Patrocínio 249/202
Fone: (31) 3822-1226
35162-383
Fax: (31) 3824-5388
Minas Gerais - MG
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Raquel Maria Pereira de Almeida
Especialização em Audiologia Clínica pelo Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica (CEFAC)
Vicente José Assencio-Ferreira
Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade de São Paulo (USP)
Instituição de Origem
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC)
Rua Cayowaá, 664
05018-000
Fone/fax: (11) 3675-1677
São Paulo - SP
[email protected]
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RESUMO
Objetivo: alertar sobre a influência da Diabete Mélito na audição e observar a
possibidade da exposição ao ruído acelerar esta perda auditiva.
Método: relato de um caso de indivíduo portador de diabete mélito tipo I com
alteração auditiva e que trabalha exposto em ambiente ruidoso. Foi realizada revisão
bibliográfica sobre o assunto.
Discussão: nos exames realizados pode se confirmar a presença da diabete e da
alteração auditiva compatível com o perfil citado na revisão bibliográfica. A revisão
bibliográfica também permitiu o relato de portadores de diabete que são expostos à
ruído no trabalho.
Conclusão: a diabete melito influencia na perda auditiva e a exposição ao ruído
pode não potencializar o agravamento desta perda apenas pelo fato isolado do
empregado apresentar tal patologia.
Unitermos ou descritores: perda auditiva; diabete mélito; PAIR - perda auditiva
induzida por ruído.
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SUMMARY
Goal: Alert about the influence of the Diabetes Melitus in the audition and to observe
the possibility of exposure to the noise accelerate this hearing loss.
Method: report of an bearer's diabetes melitus individual case, kind I ,with hearing
alteration and who works exposed in noisy environment. It was accomplished
bibliographical revision about the subject.
Discussion: in the accomplished exams can be confirmed the presence of the
diabetes and of the compatible hearing alteration with the profile cited in the
bibliographical revision. The bibliographical revision also allowed bearers' diabetes
report, who are exposed to noise at work
Conclusion: The diabetes melitus’ influences in the hearing loss and the exposure
to the noise may not make potent the aggravation of this loss just by the isolated fact
of the employee presents such pathology.
Uniterms or descritores: hearing loss; diabetes melitus; PAIR - hearing loss induced
by noise.
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Introdução
O diabete é um distúrbio do metabolismo da glicose que se caracteriza pelo
excesso desse nutriente no sangue, o que vai de encontro aos padrões de bom
funcionamento do organismo
(1,2,3)
. As células presentes em nosso organismo
precisam de energia para funcionar sendo esta adquirida a partir dos carboidratos e
se transformam em açúcar, isto é, glicose, que vai para a corrente sangüínea a fim
de ser distribuída para as células do corpo todo, principalmente as do cérebro. A
glicose, porém, só pode ser absorvida com a ajuda da insulina, um hormônio
produzido pelo pâncreas especialmente para essa tarefa (1,2,3,4,5).
Este ciclo trata-se de um processo metabólico vital. Células abastecidas
funcionam de modo eficiente e permitem que o indivíduo realize todas as suas
atividades diárias(3). O nível de açúcar no sangue, chamado de glicemia, se mantém
equilibrado à atuação da insulina. A quantidade do hormônio aumenta ou diminui de
acordo com a disponibilidade na corrente sangüínea. A cada "missão cumprida", a
insulina presente no corpo é degradada naturalmente. Por isso, novos estoques do
hormônio precisam ser constantemente fabricados pelas células especializadas do
pâncreas (1,2,3,4,5).
O diabete surge quando esse processo começa a apresentar falhas. Existem
dois tipos de diabetes, com causas e gravidade bem diferentes. A manifestação
mais comum, chamada de diabete do tipo II, atinge geralmente adultos e aparece
com mais freqüência em pessoas obesas e sedentárias. Responde por cerca de
90% dos casos na atualidade - e é esse o tipo de diabete que tende a afetar cada
vez mais indivíduos por estar diretamente ligado ao estilo de vida. A outra
manifestação da doença é a diabete do tipo I. Em geral surge na infância ou
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adolescência e acompanha a pessoa pelo resto da vida, obrigando a um controle
permanente (1,2,3,5,6).
Na diabete do tipo I, por motivos ainda incompreendidos, o organismo passa
a enxergar as ilhotas do pâncreas como estruturas estranhas e por meio de um
mecanismo imunológico, produz anticorpos para atacá-las. Quando as ilhotas são
destruídas, a insulina deixa de ser fabricada. Como conseqüência, as células não
conseguem absorver a glicose e, vão buscar energia em outro local. O organismo
começa então a atuar contra as gorduras produzindo substâncias ácidas conhecidas
como cetonas, que passam a se acumular no sangue (1,2,3,5,6).
A acidose, como é chamado o excesso de cetonas no sangue, combinada
com os altos níveis de açúcar na corrente sangüínea, isto é, hiperglicemia, provoca
sintomas em cadeia. Há produção de um volume exagerado de urina para eliminar a
glicose excedente. Aparece, então, uma sensação de sede excessiva, como
tentativa do corpo de compensar a perda de líquidos. Mas isso não evita a
desidratação. A pessoa perde peso, fica fraca, cansada e sente náuseas. Quem
apresenta tais sintomas depende da aplicação de insulina e não sobrevive sem este
processo. O diabete do tipo I ficou conhecida durante muito tempo como diabete
juvenil (1,2,3,5,6,7,8,9).
O diabete do tipo II ocorre quando as células dos músculos e do tecido
adiposo se tornam resistentes à insulina fabricada pelo pâncreas. O hormônio
continua sendo produzido, mas não consegue cumprir sua tarefa. As células
adiposas e musculares não aceitam mais o açúcar disponibilizado pela insulina.
Com isso, os níveis de glicose vão aumentando progressivamente a hiperglicemia.
Na maioria dos casos o portador do diabetes tipo dois não precisa repor insulina no
6
início do tratamento, conseguindo contornar a disfunção com
dieta balanceada,
exercícios físicos e, se necessário tomando medicamentos por via oral (1,2,3,5,6).
A diabete afeta os vasos sangüíneos, tanto os grandes quanto os pequenos e
consequentemente todos os tecidos que são irrigados por eles, podendo
consequentemente levar a arteriosclerose e também a hipertensão (1,2,3,4,5).
Outras complicações são freqüentemente associadas ao diabete, entre as mais
comuns podemos citar: retinopatia diabética; nefropatia diabética; neuropatia
diabética; gangrena dos pés(1,2,3,4,5,6,7).
Para correlacionarmos a diabete, a perda auditiva e a associação desta com a
exposição ao ruído, falaremos neste momento sobre este agente agressivo que esta
cada vez mais presente no mundo e pode ser considerado um dos responsáveis por
uma das doenças ocupacionais de maior incidência no mundo, a perda auditiva
induzida por ruído (1,2,3,4,5,6,7,8,9).
Sabemos que o ruído age sobre o corpo humano de várias maneiras, além da
ação específica sobre o aparelho auditivo, causando zumbido, tonteira, perda
auditiva, o ruído exerce ação geral sobre várias funções orgânicas, em detrimento
da atividade fisiológica e psíquica do indivíduo. A ação geral do ruído pode se
exercer no comportamento do sistema neurovegetativo, no sistema endócrino, no
sistema nervoso, no sistema cardiorrespiratório, provocando ainda alterações
sexuais no homem e na mulher (1-8).
A perda auditiva provocada pela exposição contínua ao ruído é causada por
degenerações que vão desde pequenas alterações nas células ciliadas até a
ausência completa do órgão de Corti (4,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15).
Nas indústrias os ruídos são mais amplificados e mais nocivos, repercutem
em paredes metálicas ou de cimento, cuja disposição cria as ressonâncias
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vibratórias, ecos e reverberações; em comparação a esta situação o trabalho ao ar
livre mostra-se menos traumatizante (1-16).
A perda auditiva induzida por ruído, trata-se de uma mudança permanente de
limiar, ocorre após a exposição repetida durante longos períodos, a um ruído de
intensidade excessiva. Essa perda é irreversível e está associada à destruição dos
elementos sensoriais da audição. A perda auditiva induzida por ruído mais
comumente registrada é bilateral e se situa na faixa de 3000Hz a 6000Hz.
Entretanto, com o passar do tempo, as perdas podem progredir envolvendo as
freqüências críticas da comunicação oral (de 500Hz a 2000Hz) (1-16).
A região do ouvido interno atingido por esse tipo de perda auditiva é o Órgão
de Corti. A lesão varia de acordo com a freqüência do estímulo, ocorrendo, no caso
de sons de alta freqüência, na base da membrana basilar, e no caso de baixa
freqüência, no seu ápice (1-16).
Após o estudo das patologias isoladamente, vimos então ao aprofundamento
na relação do diabete mélito com a perda auditiva e ainda mais especificamente na
relação desta com a perda auditiva induzida por ruído . Para o estabelecimento
desta relação, várias pesquisas nas diversas áreas da audiologia foram analisadas,
mostrando conclusões à partir de resultados de exames comparados entre os
grupos diabéticos e os grupos controles (17,18,19,20,21,22,23,24).
Podemos observar que algumas características fisiológicas dos diabéticos
levam a um maior comprometimento da audição, como por exemplo, a
microangiopatia que é um comprometimento patológico da microcirculação, e o
envolvimento endolinfático. A microangiopatia na "stria vascularis" é altamente
significativa nos portadores da diabetes (21,24).
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A alteração auditiva provocada pelo diabetes é caracterizada por ser quase
sempre bilateral, simétrica e em altas freqüências. Os déficits auditivos relacionados
apresentaram características tanto coclear como retrococlear.
O objetivo deste trabalho é estudar a relação entre o diabete mélito e a perda
auditiva, que ainda são controversas, levando ainda em consideração a possível
influência da exposição do ruído nesta perda.
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Métodos
Este estudo se baseia em relato de caso e referência bibliográfica, realizando
visitas em bibliotecas pessoais, centros de estudos em hospital e terminais
computadorizados conectado à internet no site da BIREME, PUBMED, MEDLINE.
Os dados referentes ao indivíduo em análise foram retirados do banco de
dados da empresa, após permissão do mesmo e liberação dos responsáveis pelo
departamento.
Relato de caso - empregado, sexo masculino, 46 anos, portador de Diabete Mélito
tipo I, empregado há 24 anos em empresa siderúrgica grau de risco 4, trabalhando
em área de produção exposto ao agente agressivo ruído com intensidade superior à
80 dB (decibel).
Apresenta exames de glicose alterados desde a data da admissão
acompanhado freqüentemente pelo controle de diabete da empresa. Faz uso de
insulina e medicamentos. Em seus testes de glicohemoglobina apresenta seus
índices, segundo a "American Diabetes Association" variando na faixa intermediária
(que corresponde à 7 a 8 %), e na faixa de controle inadequado que enquadra os
resultados maiores que 8%.
Em seu exame periódico realiza alguns exames complementares, entre eles o
exame audiométrico ocupacional que envolve a audiometria tonal realizada uma vez
ao ano. Em seu histórico foi constatado alteração auditiva sensorioneural bilateral
com perfil compatível com o citado na revisão bibliográfica deste estudo.
O exame audiométrico foi realizado em audiomêtro calibrado da marca
MAICO, modelo MA 41, sendo realizado por profissional habilitado, fonoaudióloga da
empresa. Este empregado teve analisado o seu quadro clínico no período de 1979 à
10
2003 para a obtenção de um maior número de informações que pudessem auxiliar
na pesquisa.
Ética: a presente pesquisa vai ser avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica, sob nº 102/03,
sendo considerada como sem risco e com necessidade do consentimento livre e
esclarecido .
11
Discussão
A partir do estudo feito na revisão bibliográfica citada na introdução deste
trabalho podemos comprovar a real influência da diabete mélito na saúde auditiva do
indivíduo. As conseqüências desta patologia atuam no sistema auditivo provocando
as alterações tanto a nível coclear como a nível retrococlear.
O empregado analisado neste relato de caso apresenta características
clínicas compatíveis com às citadas na literatura anteriormente abordada. É portador
de Diabete Mélito tipo I desde a adolescência, trabalha há 24 anos em área de
produção siderúrgica exposto a ruído constante com intensidade média superior à
80 dB (decibeis). No controle médico da empresa realiza em seu exame periódico
anualmente, entre outros, o teste de audiometria tonal. E a partir da análise dos seus
resultados em todo o histórico apresentado, pudemos constatar a real presença do
comprometimento da integridade da sua audição.
Apresenta exames de glicose alterados desde a data da sua inserção na
empresa , sendo acompanhado regularmente pelo programa de controle de diabete.
Faz uso constante de insulina e medicamentos específicos. Após a junção de todos
estes dados podemos confirmar através dos sintomas e relatos a compatibilidade do
quadro clínico com as características relativas à presença da diabete do tipo I. Esta
afeta um em cada nove portadores da diabetes, surgindo na infância ou
adolescência, e exigindo do indivíduo um monitoramento constante e permanente da
sua saúde (1,2,3,4,5,6).
Sabendo da necessidade de um maior conhecimento sobre a potencial
interação entre diabete e ruído e ainda considerando que torna-se a cada dia mais
frequente a exposição do organismo aos distúrbios metabólicos e aos agentes
12
agressivos físicos, químicos e biológicos nos ambientes de trabalho torna-se
extremamente importante a ampliação dos estudos específicos sobre a atuação e
sobre as conseqüências desta ação "integrada".
A relação entre o diabete e a perda auditiva neurossensorial tem sido
bastante discutida. Análises das divergências mostraram que os diabéticos são
significativamente mais surdos que os indivíduos com audição normal. As
freqüências mais afetadas são as mais altas, mas no sexo masculino as baixas
também podem estar afetadas. Testes de discriminação não mostraram muitas
diferenças (1,2,3,4,5,6,7,8,9).
Ainda enfatizando a influência da diabetes na saúde auditiva do empregado
em questão, correlacionamos seu quadro com parte da literatura que cita que os
diabéticos apresentam mais perdas que os indivíduos sem tal patologia, e que as
freqüências mais afetadas são as mais altas, mais agudas e que ainda no sexo
masculino as baixas, graves, também podem estar afetadas, sendo observado que
os homens respondem pela maior parte das diferenças (1-19).
A suscetibilidade individual é um detalhe que também deve ser analisado em
um quadro de perda auditiva ocupacional, pois é variável(1-16). Alguns trabalhadores,
expostos a ruídos intensos durante toda a sua vida, podem apresentar uma audição
social intacta, sem quaisquer queixas significativas; outros, muito mais jovens,
trabalhando numa atmosfera menos ruidosa e em um período de tempo menor
podem apresentar sério comprometimento, expondo um quadro importante de
surdez.
O paciente analisado neste relato é do sexo masculino, apresenta em seus
exames audiométricos alteração auditiva neurossensorial, bilateral, simétrica com
acometimento maior em agudos tendo sua primeira alteração aproximadamente 18
13
anos após o inicio da sua vida laboral, vale ressalvar que normalmente a perda
auditiva induzida pelo ruído tem um início mais precoce. Estas características são
compatíveis com o estudo realizado no qual citou-se que existe a influência da
duração da doença nos limiares auditivos nas freqüências médias e altas,
especialmente depois da primeira década da doença. Muitos ainda associam
constantemente a diabetes ao "barulho na orelha", conhecido como zumbido (17,20,24).
O indíviduo analisado não tem queixa de rebaixamento auditivo ou dificuldade
de entendimento de fala, é importante salientar que no início do processo as
pessoas dificilmente percebem a alteração, pois esta não atinge imediatamente as
freqüências mais utilizadas na comunicação verbal.
Apesar da perda auditiva apresentada acometer as freqüências agudas
(3000Hz à 6000Hz), ser bilateral e simétrica não pudemos afirmar ser tal alteração
provocada exclusivamente pelo ruído já que a lesão aconteceu após longo período
de exposição, aproximadamente 18 anos depois do exame admissional, sem que
houvesse mudança da intensidade do agente agressivo.
Outros resultados provam que a diabetes realmente pode provocar perda
progressiva da acuidade auditiva, variando de acordo com o grau da doença e
também em função da idade do paciente. Em algumas situações a alteração pode
até ser encontrada em casos recentes do diabete mélito e raramente em forma de
surdez súbita (17,20,24).
Este fato é o grande motivador para realização deste estudo, nos levando a
questionar outros agentes etiológicos para tal acometimento. A característica mais
forte relatada pelo paciente foi o quadro crônico de diabete e então observou - se a
necessidade de análise da real influência da diabete na sua integridade auditiva.
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Sabe-se a partir de então que a diabete realmente provoca alteração no
sistema auditivo, como por exemplo, a microangiopatia que é um comprometimento
patológico da microcirculação, e o envolvimento endolinfático. A microangiopatia na
"stria vascularis" é altamente significativa nos portadores da diabetes, e os pacientes
com microangiopatia na membrana basal apresentaram uma quantidade menor de
células ciliadas normais e células na stria vascularis e ainda maior perda de audição
que os pacientes diabéticos sem tais comprometimentos fisiológicos
(21)
. Estes fatos
sugerem que a perda auditiva neurossensorial dos diabéticos resultam entre outros
do comprometimento da microangiopatia do saco endolinfático e/ ou dos vasos da
membrana basilar (21,24).
Para se ampliar a discussão em cima deste assunto foram analisadas
pesquisas envolvendo crianças e adolescentes (na faixa etária entre três e dezoito
anos), portadores do diabete mélito. Estas recomendam um acompanhamento
sistemático da audição, já que foram encontradas alterações auditiva em grupos
analisados (24).
Na comparação de emissões otoacústicas por produto de distorção, os
resultados da amplitude e latência encontrados foram mais baixas do que no grupo
dos não diabéticos (22,23).
Um outro questionamento ainda precisou ser estudado: teria o ruído sua
ação potencializada em um portador de diabete Mélito? Ou a própria diabete, teria
uma ação mais lesiva quando associada à exposição contínua ao ruído, podendo
então, estes fatores agravarem ainda mais a perda auditiva do empregado?
Para se correlacionar à diabete à exposição ao ruído e a perda auditiva, foi
feito uma avaliação de um estudo realizado em uma população de indivíduos
expostos ao ruído de baixa e alta intensidade. Destes foram separados um grupo
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controle e um grupo de diabéticos que tinham que apresentar as seguintes
características: uso freqüente de insulina ou hipoglicêmicos orais; pelo menos dois
exames de glicose elevada apesar dos cuidados com dieta controlada. Foi feita a
análise através do exame audiométrico, observando seus efeitos na audição dos
diabéticos (24).
Os diabéticos não demonstraram evidências de limiar auditivo mais alto que
os não diabéticos expostos ao mesmo nível de barulho. Portanto ruído e diabetes
juntos não parece produzir maior alteração neuropática do que um deles isolado (24).
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Conclusão
Com o término deste trabalho, concluímos que tanto a Diabete Mélito quanto
à exposição constante ao ruído prejudicam a integridade do sistema auditivo. Neste
relato de caso, pudemos considerar ser a alteração do paciente em questão,
provavelmente decorrente tanto do seu quadro clínico, quanto da sua exposição
contínua ao agente agressivo citado anteriormente, porém não conseguimos provar
que a ação do ruído potencialize a lesão provocada pela diabete agravando
significativamente a perda auditiva, não estabelecendo uma relação de ação
sinérgica entre tais agentes agressivos.
Portanto concluímos que ruído e diabetes juntos não parece produzir maior
alteração neuropática do que um deles isolado.
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