A6 A importancia dos atributos Willy

Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
ARTIGO REVISÃO
A importância dos atributos: acolhimento, vínculo e longitudinalidade na construção da
função de referência em saúde mental na atenção primária à saúde
The importance of the attributes: hosting, bond and longitudinality at the construction
of the function of reference in mental health in primary health care
Willy Moreira Batista Simões1, Max Silva Moreira2
RESUMO
Atualmente a Estratégia Saúde da Família possibilita o atendimento e acompanhamento da pessoa com
sofrimento mental na comunidade em que está inserido. Neste estudo foi realizada revisão bibliográfica com o
intuito de discutir a potencialidade da Estratégia Saúde da Família no tratamento, inserção social e promoção da
cidadania da pessoa com sofrimento mental. O objetivo foi enfatizar o acolhimento, o vínculo, a referência e a
longitudinalidade como recursos para atenção integral à pessoa com sofrimento mental na Atenção Primaria à
Saúde.
Descritores: Acolhimento. Serviços de Saúde Mental. Saúde da Família. Saúde Mental. Atenção Primária à
Saúde.
__________________________________________________________________________________________
1
Enfermeiro, Especialista em Saúde Mental pela PUC - Minas. Professor substituto da disciplina Enfermagem Psiquiátrica do Curso de
Graduação em Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte (MG), Brasil. Email: [email protected].
2
Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte (MG), Brasil. Email: [email protected].
ABSTRACT
Currently the Family Health Strategy enables the monitoring of people with mental distress in the community it
serves. In this study we reviewed the literature in order to discuss the potential of Family Health Strategy in the
treatment, social inclusion and citizenship of people with mental distress. The objective was to emphasize the
host, the bond, the references and longitudinality as resources for comprehensive care to people with mental
distress in Primary Health Care.
Descriptors: User Embracement. Mental Health Services. Family Health. Mental Health. Primary Health Care.
__________________________________________________________________________________________
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
223
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
pessoas com sofrimento mental circulando
INTRODUÇÃO
na comunidade. A política em saúde
mental começa a pensar na assistência
Desde a década de 70, a Reforma
Psiquiátrica
consolidando
de serviços integrados conforme a lógica
dinamicamente através dos princípios da
do trabalho na Atenção Primária à Saúde
desinsitucionalização e da reintegração
(APS). Entre as suas diretrizes e princípios,
psicossocial da pessoa com sofrimento
destaca-se
mental. Dentre seus atuais norteadores,
atendimento, o foco na família e na
destacamos: a efetivação de uma clínica
comunidade, o desenvolvimento de ações
que respeita a singularidade; a crítica em
de promoção, prevenção, tratamento e
relação ao tecnicismo dos profissionais; a
reinserção social. A lógica do serviço
proposta
enfatiza
de
vem
se
psiquiátrica, a partir do desenvolvimento
implantação
de
redes
a
os
descentralização
dispositivos
do
comunitários,
substitutivas ao hospital psiquiátrico; a
visando ao tratamento precoce, contínuo e
promoção
eficiente,
da
cidadania;
a
favorecendo
a
assistência
intersetorialidade e a superação do hospital
integral3. O dito louco passa a habitar a
psiquiátrico1.
cidade, circular entre os dispositivos e
A reforma propõe a mudança do
espaços sociais no cotidiano do seu
tratamento asilar e excludente para uma
tratamento. Esse movimento é resultado de
clínica onde o objeto de tratamento deixou
transformações
de ser a doença e passou a ser a existência
jurídicas e históricas, arquitetados por
– o sofrimento do indivíduo e sua relação
diferentes órgãos e entidades em prol da
com o corpo social. Logo, a singularidade
cidadania e inclusão social4.
políticas,
culturais,
e as novas formas de invenção da saúde,
Com o intuito de organizar as redes
assim como a mudança na visão social do
de atenção psicossocial, a Organização
paciente
Mundial
são
estratégias
basilares
na
da
Saúde
(OMS)
inclui
a
terapêutica da pessoa com sofrimento
Estratégia Saúde da Família (ESF) como
mental, onde a cura não é mais a ênfase do
eixo
2
tratamento .
Dessa
imprescindível
articulador
do
tratamento
e
organização das ações em saúde mental no
forma,
a
torna-se
contexto
comunitário5.
Devido
a
tal
dos
movimento, aconteceu no ano de 2001, em
serviços a partir do território, uma vez que
âmbito nacional, a Oficina de Trabalho
a reinserção social e desmonte do aparato
para a Discussão do Plano Nacional de
asilar só se tornarão eficazes com as
Inclusão das Ações de Saúde Mental na
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
reestruturação
então
Rev. Enfermagem Revista
224
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
APS. A partir desta oficina oficializa-se a
A política nacional de atenção
inclusão das ações de saúde mental nesse
primária à saúde revela que as equipes de
modelo assistencial4.
saúde da família têm enfrentado demandas
As ações de saúde propostas pela
relacionadas
à
dependência
química,
ESF efetivam-se em consonância com os
depressão e violência doméstica, de alta
pressupostos da política de saúde mental
prevalência na população em geral6. É
vigente.
imprescindível
Além
disso,
devido
à
sua
a
necessidade
de
abrangência na comunidade, a ESF torna-
intervenção das equipes nas questões
se ferramenta eficaz no tratamento e
pertinentes à saúde mental da comunidade.
continuidade da assistência à saúde da
Devido à proximidade com as famílias e as
pessoa com sofrimento mental. Ambas as
comunidades, a ESF se constitui num
áreas preconizam a atenção integral através
recurso indispensável para o enfrentamento
do acolhimento, vínculo, referência e
das diversas formas de sofrimento mental.
longitudinalidade da assistência como
Cerca de 9% da população brasileira
concepções de intervenção na clínica.
apresentam transtornos mentais leves, e de
Nesse contexto, é necessário refletir
6 a 8% apresentam transtornos decorrentes
acerca dos conceitos acolhimento, vínculo,
do uso de álcool e outras drogas, pelos
referência
no
quais as equipes de saúde da família
atendimento a pessoa com sofrimento
devem responsabilizar-se. Outro trabalho
mental no trabalho da ESF. De igual
mostra que 56% das equipes de saúde da
maneira,
família
e
longitudinalidade
explorar
esses
recursos
investigadas
referem
realizar
terapêuticos, entrelaçados em um Projeto
alguma ação de saúde mental na sua
Terapêutico
unidade7.
Singular
(PTS)
é
imprescindível para o tratamento da pessoa
Além disso, dentre as metas a
com sofrimento mental na APS. Assim é
serem alcançadas pela ESF, destaca-se a
possível propor atendimento integral com
conscientização da população de que saúde
ampliação do acesso e continuidade da
é um direito do cidadão e um alicerce para
assistência, reafirmando os princípios da
qualidade de vida. O que reforça a
Reforma Sanitária e Psiquiátrica.
necessidade
de
atuar
desinstiucionalização
na
lógica
da
ênfase
no
referência
e
com
A ESF NO ATENDIMENTO A PESSOA
acolhimento,
vínculo,
COM SOFRIMENTO MENTAL
longitudinalidade das ações. Assim é
possível fazer um trabalho em conjunto
entre comunidade e ESF, incorporando
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
225
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
ações de promoção e educação para saúde
atendimento não diretivo, bem como
na perspectiva da melhoria das condições
desenvolver seu poder criativo em todas as
de vida da população8. De acordo com
direções, não se restringindo à monotonia
Reinaldo (2008), algumas características
de um trabalho meramente instrumental9.
foram atribuídas à prática da saúde mental
Esses
na APS, destacando a formação de uma
realizados em hospitais psiquiátricos e são
rede de suporte e cuidados onde o paciente
fundamentais para redução das internações
tenha governabilidade no seu tratamento e
psiquiátricas, além de proporcionarem a
nos processos de trabalho da equipe, além
construção de um projeto terapêutico
de agregar profissionais com diferentes
baseado na singularidade.
formações, utilizando novas estratégias de
3
abordagem em saúde .
atos
contrapõem
os
trabalhos
Alguns trabalhos são unânimes em
afirmar que a ESF fortalece o processo de
Reforçando a relevância da ESF
mudança do modelo médico-privatista para
nas ações de saúde mental, a Lei nº
a construção de um novo modelo, na
10.216/2001 que garante a proteção e os
medida em que promove à ampliação da
direitos da pessoa com sofrimento mental,
participação e controle social. Além disso
vem
promove
preconizar
atendimento
o
resgate
da
relação
dos
preferencialmente em nível comunitário e
profissionais de saúde e usuários do SUS, a
junto à família, enfocando a melhoria da
oportunidade de diminuição do abuso de
qualidade de vida, que tem implícita a
alta tecnologia na atenção em saúde, assim
promoção
como o fortalecimento da importância da
da
saúde
mental
e
o
acompanhamento de pacientes e de sua
escuta, do vínculo e do acolhimento10.
família na APS1. Os alicerces das ações
Pereira & Vianna (2009), afirmam
pautadas na ESF são: a conversação
que a ESF apresenta alta resolutividade ao
clínica, a construção do caso e o trabalho
atendimento de quadros de sofrimento
em
a
mental, tais como: reação aguda ao
possibilidade do atendimento domiciliar, o
estresse (quadros reativos a situações de
acolhimento, o vínculo, a constituição da
vida
referência e a assistência continuada.
emprego, imigração, violência); depressão
Nesse contexto, é possível promover
e ansiedade sem risco de vida ou perda
oficinas de expressão, aconselhamentos,
grave
trabalhos grupais, diálogos, valorizar os
transtorno dissociativo e conversivo sem
recursos de auto-ajuda e de ajuda mútua,
alteração grave da personalidade; abuso de
ampliar os referenciais de escuta e do
álcool e outras drogas; tabagismo; insônia
equipe,
a
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
intersetorialidade,
Rev. Enfermagem Revista
desfavoráveis:
de
luto,
autonomia;
perda
de
somatizações,
226
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
sem doença psiquiátrica; retardo mental,
técnico estiver de férias ou ausente na
demência e epilepsia sem distúrbio grave
unidade, o paciente não ficará sem a
do comportamento; pacientes psicóticos
continuidade da assistência, uma vez que o
estabilizados de baixa complexidade de
PTS será trabalhado em conjunto com toda
manejo
a equipe. Ademais, o projeto propicia a
farmacológico;
precoce
de
doenças
identificação
da
infância
e
participação do paciente no seu tratamento,
adolescência e orientação para as escolas e
na construção de laços sociais e na
família11.
retomada da cidadania. O PTS deve ofertar
pré-
ao paciente atendimento individual, a
definida pela ESF na atenção domiciliar,
tomada de decisão quanto à definição da
principalmente executada pelos Agentes
freqüência aos serviços de saúde e os
Comunitários de Saúde (ACS), é um
encaminhamentos
recurso muito rico na abordagem desses
especificidade1.
A
abrangência
territorial
necessários
a
sua
Para Cunha (2007), o PTS na APS
problemas, já que o tratamento exige
e
é desenvolvido em quatro momentos,
criativo no sentido de inserir o paciente na
sendo eles, o diagnóstico (a equipe deverá
monitoramento
contínuo,
cuidadoso
11
sua comunidade . Com os trabalhos de
avaliar o paciente de maneira integral e
Modesto & Santos (2007), constatou-se a
holística), a definição de metas (sugerir
importância da atuação dos ACS na
propostas de curto, médio e longo prazo,
detecção precoce dos casos de sofrimento
que serão negociadas com o paciente pelo
mental, encaminhando para a psiquiatria e
profissional que tiver melhor vínculo com
integrando os projetos terapêuticos12.
o mesmo), a divisão de responsabilidades
Na ESF, o acolhimento, o vínculo,
(é notória a necessidade de definir as
a construção da referência instituída no
tarefas de cada membro da equipe com
técnico e a longitudinalidade da assistência
clareza) e a reavaliação (momento em que
são imprescindíveis para nortear o PTS.
se discutirá a evolução e se farão as
Essa estratégia deve orientar todos os
devidas correções de rumo ao tratamento)
profissionais
13
envolvidos
acompanhamento
do
no
.
paciente,
Portanto,
elaborar
um
plano
possibilitando um compartilhamento de
terapêutico desarticulado da estratégia do
responsabilidade na equipe. Assim, não
PTS corre-se o risco de provocar no
apenas
é
paciente o isolamento social, a segregação
responsável pela execução dos cuidados à
e o rompimento com o contexto da vida
pessoa com sofrimento mental. Se o
comunitária. A APS não pode servir de
o
técnico
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
de
referencia
Rev. Enfermagem Revista
227
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
ambulatório para a pessoa com sofrimento
TRATAMENTO EM SAÚDE MENTAL
mental, assim como se constituir num
NA APS
serviço para triagem e encaminhamento do
grande
Diversos trabalhos demonstram que
potencial para efeito adverso ao tratamento
a criação de condições para atenção em
proposto. Na APS, o trabalho em equipe e
saúde mental na APS vem apresentando
a
bons
paciente,
fazendo
construção
do
disso
caso
um
baseado
na
resultados.
Através
do
singularidade evita a alienação do paciente
compartilhamento de responsabilidades no
como objeto do tratamento científico.
cuidado,
Assim o paciente não se aliena ao
acolhimento, do vínculo, da referência e da
tratamento hospitalar, podendo dividir seus
longitudinalidade é possível intervir no
desejos e anseios em prol de sua
atendimento
autonomia
terapêutica.
acompanhamento domiciliar da pessoa
Através do vínculo e da longitudinalidade,
com sofrimento mental. Assim é possível a
é possível evitar internações desnecessárias
detecção e o tratamento precoce de
e uso inadequado de medicações, uma vez
sintomas
e
da
atenção
que o paciente poderá procurar a ESF
tratamento.
Além
disso,
intervenção
a
crise
psíquicos
e
nos
através
do
propor
pacientes
o
da
12
comunidade .
sempre que se sentir inseguro quanto ao
seu
da
O acolhimento surge como um
o
recurso terapêutico de atendimento que
acompanhamento dos egressos de hospitais
engrandece a necessidade do resgate da
psiquiátricos, a orientação aos familiares e
dignidade humana, do atendimento de
os esforços para evitar a medicalização do
qualidade, além de constituir um elemento
sofrimento mental possibilitam atenção
fundamental no processo de trabalho na
integral ao paciente a partir do território,
APS. Ademais, permite o desenvolvimento
reduzindo as internações psiquiátricas
de maior competência e sensibilidade para
desnecessárias e facilitando o atendimento
reconhecer
integral à família e ao paciente, com
demandas dos pacientes e da comunidade.
consequente modificação das relações de
4,6
cuidado e das práticas em saúde .
as
reais
necessidades
e
Sendo assim, o acolhimento deve
ser realizado por todos os funcionários que
participam do processo de trabalho na
E
ESF. Não deve ser confundido com o
A
processo de simples triagem do paciente,
CONSTRUÇÃO DA REFERÊNCIA NO
assim como não deve ter horário pré-
ACOLHIMENTO,
VÍNCULO
LONGITUDINALIDADE:
estabelecido e nem ser atribuição de
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
228
Simões WMB. Moreira MS.
determinada
Atuação do enfermeiro na monitorização...
categoria
profissional.
O
paciente que se dirige a uma unidade de
comunidade e visitar pessoas que segundo
a mesma, não via há anos14.
saúde é um cidadão que exerce o seu
direito
de
ao
conheceram Fabiana, usuária de crack e
funcionário público que o atende. O
cocaína, aidética, emagrecida, descuidada,
acolhimento
do
com medo de morrer, solicitava ajuda para
profissional de acolher, dar seguimento a
abandonar as drogas e cuidar da saúde. O
um PTS e promover a assistência à pessoa
marido da paciente era usuário de crack,
com sofrimento mental. Esse paciente não
vendera os móveis da casa para sustentar o
deve ser encaminhado à equipe de saúde
vício. Tinham uma filha de dez anos de
mental
Atenção
idade que não freqüentava a escola há
Psicossocial (CAPS) pelo simples fato de
meses. Outros familiares moravam com o
trazer
ou
casal e teriam saído de casa devido à
emocional. Deve ser acolhido juntamente
situação. Fabiana foi convidada para ir à
com sua família, se for o caso, no intuito
unidade de saúde da família e foi pactuado
de dar uma resposta adequada a cada
que ela seria acolhida pela equipe quando
demanda, de acordo com a singularidade.
chegasse. A paciente foi até a unidade de
ou
uma
lançar
é
a
ao
sua
demanda
Em outra intervenção da equipe,
postura
Centro
demanda
inicial
de
psíquica
Percebemos a potencialidade do
saúde, suas demandas foram acolhidas,
acolhimento em dois casos citados por
inicia-se o tratamento e a intervenção da
Lancetti (2001). Fenícia era uma idosa que
equipe. Passada uma semana, Fabiana vai à
vivia em prisão domiciliar, sofria maus
casa da agente comunitária de banho
tratos do neto, foi encontrada pela equipe
tomado, cabelos alinhados, disposta a
da ESF em péssimas condições de higiene,
freqüentar a unidade de saúde, iniciando
emagrecida, em plena atividade delirante
um período de cuidados e substituição
alucinatória. Após negociação com o neto,
gradativa
a idosa foi convidada a comparecer a
Posteriormente,
unidade de saúde da família. Lá, recebeu
alimentar-se
cuidados da equipe e iniciou o tratamento e
voltaram a morar com ela e a filha estava
atenção integral. Membros da equipe
freqüentando a escola de forma assídua14.
do
crack
a
pela
paciente
melhor,
os
maconha.
passou
a
familiares
mobilizaram os vizinhos e a filha de dona
A postura da equipe em acolher os
Fenícia no intuito de organizar e reformar
dois casos supracitados fez com que tanto
a casa da idosa. Posteriormente a idosa
dona Fenícia quanto Fabiana tivessem
estabilizou-se e passou a circular na
restabelecida a sua cidadania e melhorado
a qualidade de vida.
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
229
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
Etimologicamente, vínculo é um
pedagógica. Descrevem que já tentaram
vocábulo de origem latina e significa algo
fazer a criança falar a qualquer custo,
que
indica
todavia permanece o silêncio, a criança se
interdependência, relações com linhas de
joga no chão e começa a rolar. A equipe da
duplo
dos
escola julga como melhor saída para Dara,
profissionais com os pacientes e vice-
o uso de medicação e acompanhamento
versa. A constituição do vínculo depende
psiquiátrico, uma vez que a psicoterapia
de movimentos tanto dos pacientes quanto
não trazia resultados. Os pais reclamam da
da equipe15. O vínculo é um recurso
atitude da escola em forçar a criança a
terapêutico que propicia a humanização e
falar, queixam que os professores insistem
cuidado integral no atendimento a pessoa
em incluir a paciente em uma escola
com sofrimento mental. Além disso, o
especial. Dara e seus pais passam a ser
estabelecimento
entre
acompanhados pelo profissional da equipe
profissional e pessoa com sofrimento
de saúde da família. Foi realizado pela ESF
mental
às
trabalho juntamente à escola, onde é
a
pontuado que mesmo se ela nada dissesse a
relação de confiança mútua. Estabelecido o
escola deveria acolhê-la, pois o trabalho é
vínculo,
de
pela inclusão da paciente. Logo, Dara foi
soluções para demanda de cada paciente,
incluída no Projeto Arte e Saúde e
visando à singularidade no atendimento e à
participou da Oficina de Artes e Artesanato
melhoria da qualidade de vida. Assim é
por seis meses. Está indo a escola,
possível compreender quais os fatores
melhorou o contato, gosta de brincar com
causam a não adesão ao tratamento e
os amigos, conta que está namorando.
desenvolver a autonomia do paciente no
Freqüenta a unidade de saúde, relata que
seu cuidado.
vai levar notícias ao profissional que a
ata
ou
liga
sentido,
traz
demandas
do
há
pessoas,
compromissos
do
maior
vínculo
resolutividade
paciente,
busca
reforçando
compartilhada
O caso Dara, ocorrido no município
acolheu. Não foi preciso medicá-la, os pais
de Belo Horizonte, retrata a importância do
passaram a freqüentar a unidade mesmo na
vínculo como recurso terapêutico. Dara,
ausência de queixas16.
seis anos de idade, é encaminhada pela
O vínculo se efetiva como um
escola à unidade de saúde da família, com
recurso terapêutico quando o profissional
hipótese
estabelece uma relação de confiança com
diagnóstica
de
autismo.
Os
professores relatam que a criança sabe ler,
Dara,
no entanto permanece em quadro de
manifestadas, respeita a sua singularidade,
mutismo, o que dificulta a avaliação
mostra-se disposto a investir no seu
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
decodifica
as
expressões
230
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
tratamento, orienta e atende os pais da
estruturando as diferentes formas de
paciente, além de discutir o caso com a
abordagem e intervenção.
equipe da escola. As equipes devem
Na ESF, o técnico de referência
trabalhar conjuntamente na construção de
pode realizar visitas domiciliares, definir
um PTS, o que facilita a condução do caso
qual a freqüência a pessoa com sofrimento
e coordenação do cuidado.
mental irá ao serviço, realizar contato com
Quando o acolhimento e o vínculo
a família, garantir os direitos sociais
se estabelecem de forma efetiva, o
quando houver (aposentadorias, benefícios,
profissional ou a unidade de saúde podem
afastamentos), sugerir grupos operativos e
tornar-se referência para a pessoa com
atividades de convivência, estabelecer
sofrimento mental. A referência ocorre no
novos cuidados e fazer a reavaliação do
âmbito institucional ou na figura do
processo terapêutico. As intervenções são
profissional que acolhe o paciente que
construídas e seus efeitos são avaliados nas
chega à unidade de saúde. O paciente vai à
reuniões de equipe. A postura ética dos
unidade,
determinado
profissionais que conduzem o caso e a
funcionário que se tornou referência
disponibilidade para investir na acolhida
devido à disponibilidade da acolhida e da
são essenciais para qualquer PTS.
procura
por
A longitudinalidade é a relação
condução do caso.
O técnico de referência pode ser o
mútua entre paciente e profissional de
profissional que acolheu o paciente e
saúde, pautado na continuidade de oferta
realizou a entrevista ou ser designado a tal
de atenção, sendo uma fonte habitual e
função conforme a organização de cada
regular de cuidado para o paciente e não
serviço. Sendo uma referência para pessoa
para doença. Essa relação pessoal ao longo
com sofrimento mental, esse profissional
do tempo permanece independente do tipo
deverá acompanhar de perto o paciente e
de problema de saúde ou até mesmo na
traçar o primeiro esboço do projeto
ausência de uma patologia. A essência do
terapêutico, o qual irá focalizar e servir de
cuidado é o uso da fonte habitual de
orientador para o trabalho em equipe
atenção, na qual é estabelecida e mantida
durante o tratamento daquele paciente.
uma relação pessoal. Além disso, a
Deve discutir o projeto com a equipe,
longitudinalidade facilita a observância da
aceitar sugestões e propor mudanças
medicação prescrita, fator imprescindível à
conforme a singularidade de cada paciente,
pessoa com sofrimento mental grave17. A
articulando
atenção
a
gestão
do
cuidado
e
longitudinal
à
pessoa
com
sofrimento mental pode ser verificada
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
231
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
quando o paciente identifica uma fonte de
unidade de saúde da família, participa de
atenção como própria para si, havendo a
passeios promovidos pelo grupo, relaciona
existência de um contrato de atenção
com
orientada para o mesmo.
odontológico,
mulheres,
faz
higieniza-se
tratamento
diariamente,
Lancetti
passa perfume, freqüenta o grupo de
(2001), é possível perceber no caso Leão, a
artesanato e tem a agente comunitária
efetivação da referência estabelecida com a
como referência para si, indo à unidade de
ACS, assim como a longitudinalidade da
saúde mesmo na ausência de doenças ou
assistência. Leão, 57 anos, história de
desestabilização
várias internações psiquiátricas, morava
independente do horário que chega, tendo
em dois cômodos isolados, próximo à casa
assistência
dos pais. Encontrado pela equipe do
integral. Circula na comunidade, faz
Qualis/PSF, recebeu visita da agente
amigos e tem sua cidadania restabelecida14.
comunitária e da médica da família para
Esse caso é um exemplo de como o
desvendar melhor o caso do paciente. Leão
conceito de referência sai do campo
era isolado, não saia de casa, sempre era
institucional e passa a atuar, enquanto
internado no hospital psiquiátrico com
função, no tratamento assumido pela ACS
apoio dos pais. A equipe de Lancetti passa
com o apoio da equipe. O atendimento a
a acompanhar o paciente e tenta incluí-lo
Leão
no grupo de caminhada da unidade de
profissionais da ESF, o primeiro contato
saúde da família. No entanto, resistente,
estabelecido pela agente comunitário, o
acuado
investimento na condução do caso, a
Nas
e
experiências
cabisbaixo,
de
Leão
sentia-se
ao
de
psíquica.
forma
longo
do
É
acolhido
longitudinal
tempo
e
pelos
excluído devido aos comentários e a
coordenação
postura pouco acolhedora dos vizinhos que
disponibilidade da unidade em ofertar
participavam da caminhada. A partir dessa
atenção a esse paciente, representam a
situação, a agente comunitária percebe o
potencialidade
da
referência
preconceito dos integrantes do grupo de
estabelecimento
do
vínculo,
caminhada e propõe a Leão que faça
possível o acompanhamento longitudinal.
do
cuidado
e
a
e
o
tornando
caminhada juntamente com duas agentes
comunitárias
em
dias
alternados
da
DESAFIOS NO ATENDIMENTO A
semana. Leão aceita a proposta, mostra-se
PESSOA
resistente no início e posteriormente sente-
MENTAL NA ESF
COM
SOFRIMENTO
se acolhido, tornando membro atuante no
grupo de caminhada. Passa a freqüentar a
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
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Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
o
Reinaldo (2008) identifica como entrave a
acolhimento do paciente, não raramente, é
fragmentação da atenção ao longo do
realizado na forma de simples triagem e
tempo, a imprecisão dos limites da saúde
encaminhamento ao CAPS ou as equipes
mental na APS e a dificuldade da
de apoio a ESF. A ESF trabalha as
integração dos saberes dos profissionais
especialidades
operacional,
envolvidos3. Nas entrevistas realizadas
padronizada e sistematizada, conforme os
com profissionais da APS, Vecchia &
protocolos clínicos utilizados. Há uma
Martins (2009) destacam como obstáculos
mitificação
de
a necessidade de um suporte profissional
protocolos, o que tende a provocar um
mais específico, a falta de formação na
trabalho alienado. Ou seja, como as
área de saúde mental, os limites e
decisões estão sendo tomadas a priori para
questionamentos
situações sempre iguais, não cabe aos
encaminhamento
trabalhadores refletir e ponderar sobre a
especializada6. Campos (2001) aponta para
conveniência
a necessidade de uma clínica que acolha o
No
eixo
a
da
de
saúde
forma
respeito
de
mental
do
uma
uso
intervenção
diferenciada13.
quanto
para
ao
a
atenção
paciente em situação de crise em todos os
O acolhimento e o vínculo podem
níveis do sistema de saúde18. Assim a
ser prejudicados devido ao resquício de um
equipe encontra dificuldade em acolher,
sistema de saúde que possui raízes
incluir a pessoa com sofrimento mental nas
profundas nos modelos hospitalocêntricos,
atividades da equipe, responsabilizar-se e
o que representa, portanto, um grande
criar vínculos com pacientes e famílias19.
desafio sua superação. Além disso, se não
Souza et al (2007) indicam como
houver a vontade de mudar, por parte dos
empecilho a não formação específica dos
profissionais, o desejo de fazer um
profissionais ou ausência de atualizações
trabalho
na área de saúde mental. Tal situação
diferenciado
pela
equipe,
a
proposta do acolhimento e o vínculo no
tornar-se
trabalho com a pessoa em sofrimento
dificulta o acompanhamento de mudanças
mental na APS será comprometida.
propostas pela reforma psiquiátrica. Sem
Na
literatura,
encontramos
formação
um
agravante,
específica,
a
bem
equipe
como
pode
trabalhos que destacam as fragilidades
encontrar dificuldades para desenvolver
identificadas ao longo da transposição do
ações
atendimento
acompanhar
centrado
no
hospital
nesta
área,
bem
mudanças
como
propostas
8
para
nas
Contudo,
psiquiátrico para o tratamento focado na
diretrizes da política vigente.
comunidade em que se insere o paciente.
vale refletir a respeito da formação
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
233
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
específica e da cientifização do sofrimento
da APS. É necessária a construção de
mental. No caso Leão, por exemplo, a
projetos
agente comunitária não tinha formação
diálogo entre equipes, profissionais e
específica em saúde mental, o que não a
pacientes, respeitando a subjetividade e a
impediu de investir na construção do
direção do tratamento singular19. Um dos
caso14. A contribuição do matriciamento
fatores que interferem na qualidade do
realizado pela equipe de apoio a ESF é
atendimento
fundamental para trocas de saberes entre a
profissionais
equipe. Realizar a escuta, dar oportunidade
corretamente e acompanharem as pessoas
ao
seus
com
não
está
abrangência. A presença de sofrimento
equipe
de
mental nos pacientes atendidos na rede de
matriciamento para construção do caso são
APS costuma passar despercebida, apesar
estratégias
de sua alta prevalência20.
paciente
sentimentos,
sozinho,
para
expressar
mostrá-lo
recorrer
que
à
que
acompanhamento
facilitam
a
incapacidade
de
sofrimento
no
dos
diagnosticarem
mental
na
área
de
A construção da referência e a
sofrimento mental na APS. Se não houver
longitudinalidade da assistência podem ser
o
a
prejudicadas devido à alta rotatividade de
disponibilidade para ouvir e a investida na
profissionais nas unidades de saúde, além
construção do caso a titulação acadêmica
da
de nada resolverá.
informação no prontuário. Ademais, a
de
Ressaltamos,
fazer
pessoa
é
estabelecidos
com
desejo
da
o
terapêuticos
diferente,
ainda,
baixa
qualidade
do
registro
de
como
contratação no setor público, raramente é
empecilhos a insuficiência de serviços de
estruturada a partir do perfil profissional
saúde mental em quantidade e qualidade, a
para desempenhar a função e trabalhar na
desarticulação da rede de serviços de saúde
área desejada.
mental e o desconhecimento da proposta
Outro desafio a ser superado é fazer
de inclusão da saúde mental no território, a
com que o trabalho na ESF seja entendido
partir da ESF, como estratégia potencial
a partir da função exercida pela pessoa que
para a efetivação de ações em saúde
acolhe
4
mental na APS .
o
paciente.
Entender
que
o
atendimento a pessoa com sofrimento
Outro impasse é a necessidade de
mental é uma relação pautada pela escuta e
rompimento das barreiras existentes entre
pelo desejo de acolher, recursos esses
o CAPS e a ESF, o que dificulta a
imprescindíveis ao tratamento.
sincronia, o acompanhamento, a discussão
de casos e a capacitação dos profissionais
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
234
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
aquisição de novas competências para a
PERSPECTIVAS NO ATENDIMENTO
A
PESSOA
COM
atuação em saúde11.
Essa metodologia é fundamental,
SOFRIMENTO
porém devem-se considerar os aspectos
MENTAL NA ESF
particulares de cada realidade, ao invés de
Por outro lado, experiências de
buscar generalizações4. Neste sentido, o
matriciamento em saúde mental a partir da
apoio matricial da saúde mental é potente
APS
para propiciar
têm
demonstrado
viabilidade e
maior
consistência
às
resultados positivos, tanto para o paciente,
intervenções em saúde em geral e em
os familiares e os trabalhadores, quanto
saúde mental em particular. No trabalho
para o próprio sistema de saúde, que reduz
realizado no município de Sobral por
gastos com atendimentos especializados e
Tófoli & Fortes (2007), foi possível
internações desnecessárias4.
perceber que o matriciamento em saúde
O apoio matricial ou matriciamento
mental trouxe integração da saúde mental
constitui um arranjo organizacional que
com a ESF. Através disso, os profissionais
visa outorgar suporte técnico em áreas
auxiliam a ESF na discussão de casos e na
específicas às equipes responsáveis pelo
tomada
desenvolvimento de ações primárias de
encaminhamentos
saúde para a população. Profissionais
Tanto a ESF quanto os pacientes e
externos à equipe compartilham casos e
familiares foram acolhidos e sentem-se
discutem propostas de intervenção com as
seguros com o apoio do matriciamento em
equipes de saúde da família. Podem ser
saúde mental21. A partir de discussões
trabalhadores dos CAPS, de equipes
clínicas conjuntas com as equipes, é
volantes ou ligados ao Núcleo de Apoio à
possível qualificá-las para uma atenção
Saúde da Família (NASF). Com isso, se
ampliada em saúde mental, favorecendo o
produz co-responsabilização, promoção de
acolhimento, o vínculo, a referência e a
ações
na
longitudinalidade da assistência7. Espera-
comunidade. Assim é possível excluir a
se, no futuro, que parcela significativa do
lógica do encaminhamento, facilitar o
matriciamento em saúde mental seja
acolhimento e o vínculo, aumentando a
realizada
capacidade resolutiva de problemas de
mental, ligados ao NASF11. Os casos
saúde pela equipe. Além disso, há o
citados
estímulo
elucidam a articulação do trabalho em
conjuntas
a
nas
famílias
interdisciplinaridade
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
e
e
a
Rev. Enfermagem Revista
de
decisão
por
da
de
quando
profissionais
dona
Fenícia
fluxos
e
necessários.
de
e
saúde
Fabiana
235
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
conjunto, da equipe de saúde mental em
matriciamento com a equipe da ESF.
acolhimento leva em consideração a
CONSIDERAÇÕES FINAIS
inserção do paciente no contexto e na
dinâmica de toda a família. A atenção
Este artigo apurou que conceitos
referenciados
organização
como
da
atributos
APS,
a
para
saber,
contínua e cuidadosa pela formação e
consolidação
do
vínculo
favorece
a
o
autonomia e melhora a qualidade de vida
acolhimento, o vínculo, a referência e a
do paciente ao mesmo tempo em que a
longitudinalidade, são também recursos
referência ao profissional não necessita ser
capazes de modificar o processo de
totalmente abandonada ou desfeita. Nesse
trabalho nesse nível de atenção e de
sentido,
conferir qualidade assistencial às pessoas
longitudinalidade na APS é pautada na
com sofrimento mental. Esses recursos
continuidade de oferta de atenção.
lembramos
que
a
entrelaçados no PTS, desenvolvido em
Na vida cotidiana temos vários
equipe, comprovam a possibilidade de
exemplos espontâneos, sobre como a
realizar
e
noção de referência é importante e
com
corriqueira nas relações entre as pessoas, e,
o
atendimento
acompanhamento
da
integral
pessoa
sofrimento mental na APS.
como, a partir dela, se formam os vínculos.
Acolher a pessoa com sofrimento
As relações colhidas nas rotinas da vida
mental na ESF requer atenção voltada ao
comunitária são exemplos, onde as pessoas
paciente e sua família e não à enfermidade.
se conhecem e na troca ou na prestação de
Neste sentido, torna-se clara a necessidade
serviços se referenciam: o padeiro, o
de um trabalho prévio com as equipes, para
pedreiro, o eletricista. Estas relações se
que as mudanças conceituais e posturais
reproduzem naturalmente na demanda e se
possam realmente se efetivar, garantindo a
estendem
reflexão sobre sua responsabilidade com
pessoas em direção aos profissionais e aos
ampliação do acesso, humanização das
serviços de saúde.
relações, criação de vínculos e satisfação
profissional.
como
Quando
um
o
movimento
profissional
das
vira
referência para a pessoa com sofrimento
Nos exemplos citados, vimos as
mental a continuidade do tratamento e a
possibilidades de intervenção da ESF nas
coordenação do cuidado acontecem de
questões pertinentes a saúde mental. O
forma mais efetiva. Assim como no
V. 16. N° 03. Set./Dez. 2013
Rev. Enfermagem Revista
236
Simões WMB. Moreira MS.
Atuação do enfermeiro na monitorização...
cotidiano, a pessoa em sofrimento mental
Logo, tendo como referencial o
buscará ajuda no profissional que o
território, o habitat, reconhecendo a família
acolheu de forma humanizada e tornou-se
e a pessoa com sofrimento mental, este
referência para ele. É necessário deslocar a
trabalho mostra que a ESF tem a
referência institucional para a referência na
capacidade de propor uma assistência de
pessoa do técnico. O saber científico a
qualidade conforme os pressupostos da
priori não garante a eficácia no tratamento
reforma
se o discurso do paciente, se o acolhimento
acolhimento, do vínculo, da função de
forem secundários. Viganó (2002) afirma
referência
que a pessoa com sofrimento mental
assistência à pessoa com sofrimento
precisa de um ponto de referência, um
mental é possível reduzir o número de
muro vivo para barrar o assédio do outro,
atendimentos ambulatoriais em CAPS e
do delírio. O psicótico precisa dessa
frear o ciclo de re-internação do paciente.
referência, pois a vida social é perigosa, é
Isso diminui custos para o estado e
persecutória e o muro vivo o defende
municípios
disso.
22
Neste sentido, a constituição da
psiquiátrica.
e
da
e
Através
do
longitudinalidade
propõe
da
cidadania
e
acompanhamento sistemático ao paciente.
papel
A visita domiciliar, o reconhecimento do
fundamental de mostrar ao psicótico que
território, a presença constante do ACS na
ele não está sozinho, que ele pode contar
comunidade faz com que sejam percebidas
com o profissional de referência e este, por
as queixas do paciente, antes que ocorra o
sua vez, deve valorizar o diálogo na
agravamento do quadro. Ao paciente e à
equipe,
propor
sua família é promovida a qualidade de
mudanças para tratar das questões surgidas
vida, a oportunidade de permanecer no
nos atendimentos.
território, a inclusão social e a retomada da
referência
na
ESF
aceitar
terá
sugestões
esse
e
cidadania.
2. Cavalheri
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+55 31 8786-5318/ +55 31 2557-5841.
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