ERROS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM

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ERROS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Resumo: A terapia medicamentosa é responsável pela maioria dos erros ocorridos durante a
assistência à saúde, sendo que os erros de medicação são os mais frequentes e mais graves. O
presente estudo identificou o tipo e a frequência de erros na administração de medicamentos
intravenosos em duas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN). Pesquisa transversal
de natureza observacional, realizada por meio de observação sistemática direta do processo de
administração de medicamentos. A coleta ocorreu no segundo semestre de 2012 a partir da
observação de 100 doses de medicamentos intravenosos. Os erros de administração de
medicamentos se mostraram frequentes, sendo que os mais observados foram os de técnica
incorreta de administração (51%) e erro de horário (16%). Conclui-se que há necessidade da
incorporação de uma cultura de segurança por parte das instituições e dos profissionais de saúde
que nelas atuam para diminuição dos índices de erros e garantia de segurança dos pacientes.
Palavras-Chave: Erros de medicação. Recém-nascido. Segurança do paciente. Cuidados de
enfermagem.
MEDICATION ADMINISTRATION ERRORS IN NEONATAL INTENSIVE CARE
UNIT
Abstract: Drug therapy is responsible for most of the errors occurred during the health care,
and medication errors are the most frequent and severe. The present study identified the type
and the frequency of errors in the administration of intravenous medications in two Neonatal
Intensive Care Units (NICU). Cross Search observational nature, performed by systematic
direct observation of medication administration process. Data collection occurred in the second
half of 2012 from the observation of 100 doses of intravenous drugs. The errors of medicines
administration showed frequent, and the most observed were the incorrect administration of
technician (51%) and error time (16%). It concludes that there is need of the incorporation of
a culture of safety by part of the institutions and health professionals that in them act for
decrease the rates of errors and ensuring patient safety.
Key-Words: Medication erros. Newborn. Patient safety. Nursing care.
ERRORES DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
Resumén: El tratamiento farmacológico es el responsable por la mayor parte de los errores se
produjeron durante la atención de la salud, y los errores de medicación son los más frecuentes
y graves. El presente estudio identificó el tipo y la frecuencia de errores en la administración
de medicamentos intravenosos en dos Unidades Cuidados Intensivo Neonatales. Investigación
transversal de la naturaliza observaciona, llevada a cabo mediante la observación sistemática
directa del proceso de administración de medicamentos. La colección se produjo en la segunda
mitad de 2012 de observación de 100 dosis de drogas intravenosas. Errores de administración
de medicación eran frecuentes, y las más observadas fueran la técnica incorrecta de la
administración (51%) y el error de horario (16%). Se concluye hay necesidad de la
incorporación de una cultura de seguridad por parte de las instituciones y de los profesionales
de salud para disminuir la incidencia de errores y garantizar la seguridad del paciente.
Palabras-Clave: Errores de medicación. Recién nacido. Seguridade del paciente. Atención de
enfermeira.
Introdução
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O tratamento medicamentoso é responsável pela maioria dos erros ocorridos durante a
prestação da assistência à saúde(1), sendo que os erros de medicação são mais frequentes e mais
graves nos pacientes neonatais, comparado aos pacientes adultos(2).
A terapia medicamentosa faz parte do sistema de medicação, que é complexo e
composto por uma equipe multiprofissional e conta com vários processos que vão desde a
prescrição
dos
medicamentos,
dispensação,
distribuição,
armazenamento,
preparo,
administração, monitoramento e registro. A administração de medicamentos é o último
processo onde o erro pode ser detectado antes de atingir o paciente, pois após essa etapa apenas
o monitoramento pode detectar alguma falha cometida, porém, neste momento já pode ter
causado algum dano ao paciente que recebeu a medicação.
Quando se analisa a literatura sobre os erros de medicação percebe-se que o erro de
administração é sempre um dos mais presentes dentro do sistema, atingindo números
exorbitantes. Revisão sistemática da literatura com o objetivo de identificar os estudos
realizados sobre erros de medicação em pediatria evidenciou a ocorrência de erros durante
algumas etapas do processo de medicação em crianças, sendo que o erro de administração está
entre os mais frequentes, com taxas que variam de 72,0 a 75,0%(1).
A unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) é um setor em que os erros de
medicação merecem análise particular, devido à complexidade da terapia medicamentosa
utilizada, ao uso de diversos medicamentos potencialmente perigosos e a gravidade e
instabilidade clínica dos pacientes. Além disso, os recém-nascidos (RN) internados neste
ambiente têm características que os tornam mais vulneráveis ao erro, e por menor que seja a
falha cometida, o erro ocorrido tem grande possibilidade de trazer complicações severas para a
vida do paciente(3).
3
Considerando que a equipe de enfermagem tem papel de destaque na terapia
medicamentosa, já que é responsável pelo preparo e pela administração dos medicamentos, seus
profissionais devem possuir habilidades e competências para construir barreiras capazes de
detectar o erro antes que ele alcance o paciente, assegurando um cuidado seguro e livre de erros.
Nesse sentido, faz-se necessário ações de educação permanente voltadas para esta área(4).
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi identificar o tipo e a frequência de
erros que ocorrem na etapa de administração de medicamentos intravenosos em duas UTIN.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa com desenho transversal de natureza observacional realizada
em duas UTIN, uma pública e outra privada da cidade de Cuiabá – MT, sendo que o hospital
público faz parte da Rede Sentinela da ANVISA. Os resultados aqui apresentados são parte de
uma dissertação de mestrado(5).
Por se tratar de duas unidades de cuidados intensivos com demandas muito distintas em
relação ao número de pacientes e em consequência a quantidade de medicações realizadas,
optou-se por definir como unidade amostral do estudo para avaliar o erro, a dose de medicação.
Assim, para que se pudesse analisar de forma igualitária as instituições, foi pré-definido a
observação de 50 doses de medicação intravenosa para cada unidade estudada. A opção apenas
por medicamentos intravenosos se deu pelo fato da terapêutica medicamentosa em UTIN
ocorrer quase que totalmente por esta via, além dessa requerer dos profissionais um conjunto
especifico de conhecimentos teórico-práticos e ser a via com o maior potencial para os erros
graves e fatais. A amostragem se deu por conveniência, sendo que as doses observadas foram
preparadas e administradas por mais de um funcionário.
Para analisar o erro de medicação foi utilizada a definição da National Coordinating
Counsil for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), que o caracteriza como
qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso inapropriado do medicamento ou
4
prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde,
paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, produtos
de cuidados de saúde, procedimentos, sistemas, incluindo prescrição, comunicação, rótulo,
embalagem e nomenclatura, aviamento, dispensação, distribuição, administração, educação,
monitoramento e uso(6).
Assim os erros de administração foram classificados em: erros de omissão; erros na
administração de um medicamento não prescrito; erros referentes à via (administração por uma
via errada ou diferente da que foi prescrita); erros devido ao horário incorreto (administrar o
medicamento fora do horário aprazado, com limite de meia hora para mais ou para menos); e
erros devido à utilização de técnicas incorretas de administração de medicamento (uso de procedimentos
inconvenientes ou técnicas impróprias, falhas nas técnicas de assepsia/lavagem das mãos)(7-9).
Os dados foram coletados em duas etapas, no segundo semestre de 2012, pela
pesquisadora e uma graduanda de enfermagem treinada previamente. Na primeira etapa foi
realizada observação sistemática não participante durante a administração de medicamentos,
com a finalidade de identificar as possíveis falhas neste processo. Tal observação foi
direcionada por instrumento adaptado do estudo realizado em um hospital público de ensino na
cidade de Rio Branco–AC, pertencente a rede sentinela da ANVISA(7) e continha dados do
ambiente de administração de medicamentos; do medicamento (dose); do paciente; do
profissional que administrou e do procedimento realizado.
A segunda etapa constou da coleta de dados nos prontuários dos recém-nascidos em que
a medicação foi observada e se deu ao final de cada dia de observação, a fim de comparar o que
foi feito durante a administração de medicamentos e identificar a ocorrência de erros. Para tanto
foi utilizado roteiro estruturado elaborado pelas pesquisadoras, com dados referentes à
prescrição das medicações observadas, cuidados de enfermagem com os medicamentos e
anotações de enfermagem.
5
Para análise dos resultados empregamos o referencial de Donabedian para avaliação da
qualidade dos serviços de saúde, que abrange três dimensões: estrutura, processo e resultado(10).
A análise da estrutura está relacionada aos materiais, recursos humanos, físicos e financeiros
para proporcionar a atenção em saúde. O processo corresponde à avaliação das atividades
desenvolvidas pelos profissionais de saúde, considerando as questões técnicas e as relações
interpessoais. A dimensão resultado retrata os efeitos da assistência à saúde do usuário, bem
como as mudanças relacionadas com o conhecimento e comportamento das pessoas e a
satisfação do paciente(10). Optou-se pela utilização deste referencial para organização e análise
dos dados por entender que é o que melhor se adapta ao sistema de medicação hospitalar. Os
dados resultantes foram armazenados no software Microsoft Excel 2010 e receberam
tratamento estatístico descritivo.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob parecer n° 36189
CEP/2011. Foi fornecido termo de consentimento livre e esclarecido para os participantes do
estudo, e garantido o anonimato dos sujeitos e das instituições pesquisadas. Para fins do estudo,
denominou-se UTIN1 e UTIN2 para identificação das respectivas unidades participantes.
Cabe destacar que na ocorrência de erros percebida pela pesquisadora durante a
observação, o profissional era interrompido antes de o medicamento chegar ao paciente e
orientado quanto à forma correta e segura de executar o procedimento, e o erro de medicação
observado contabilizado.
Resultados e Discussão
Os dados utilizados nesta análise serão apresentados em três dimensões: estrutura,
processo e resultado.
Dimensão da estrutura
6
Sabe-se que alguns aspectos relacionados à estrutura do ambiente de administração de
medicamentos podem interferir de forma negativa neste processo, gerando uma brecha no
sistema para a ocorrência de erro.
Nesta pesquisa, foram observados primeiramente elementos externos aos profissionais
(recursos materiais e físicos) que pudessem interferir diretamente na qualidade do processo
medicamentoso ocasionando um erro de medicação, são eles: iluminação do ambiente, nível de
ruído no momento da administração da medicação, interrupções, local próprio para higiene das
mãos (lavatório com fechamento sem comando manual, sabão, antisséptico, e recurso para
secagem das mãos), e a limpeza e organização do ambiente.
Em relação aos aspectos da estrutura considerados inadequados, a iluminação foi a que
obteve maior frequência, 14,0% (14), interrupções do procedimento 7,0% (7) e por fim, nível
de ruído, 1,0% (1). Vale destacar que a iluminação se mostrou inadequada no ambiente de
administração apenas na UTIN1, e o espaço inadequado apenas na UTIN2 (Tabela 1).
Tabela 1 – Inadequações do ambiente durante o processo de administração de medicamentos
em duas UTIN de Cuiabá, MT, 2012.
Itens observados
Iluminação
Interrupções do
procedimento
Nível de ruído
UTIN1
(n=50)
UTIN2
(n=50)
Total
(n=100)
N
14
03
%
28,0
6,0
N
04
%
8,0%
N
14
07
%
14,0
7,0
01
2,0
-
-
01
1,0
Fonte: As autoras
A iluminação insuficiente pode prejudicar a execução do procedimento, e ocasionar um
erro de medicação causando danos ou não ao paciente. A iluminação inadequada, com baixa
intensidade, influencia na ocorrência dos erros de medicação, pois dificulta a leitura de rótulos
e do prontuário(11). Ressalta-se que no caso da UTIN1, é uma pratica comum que a luz
permaneça desligada quando não se está realizando cuidados nos recém-nascidos para que os
mesmos possam gozar de um melhor padrão de sono e repouso. Tal medida é louvável, pois
7
humaniza o ambiente, porém, deve-se observar certos limites para não prejudicar os cuidados
diretos com a medicação, e garantir a segurança e a qualidade dos procedimentos.
No que refere à interrupções e nível de ruído durante a administração de medicamentos,
a equipe deve ser encorajada a eliminar atitudes como essas, pois o profissional necessita estar
focado e concentrado no processo em andamento para que o mesmo possa ser executado com
segurança e qualidade, diminuindo os riscos para o paciente.
Quanto ao local para higiene das mãos no ambiente de administração de medicamentos,
ambas as instituições atendem a este quesito, porém, não estão de acordo com todas as
exigências da RDC 45(12), pois na UTIN1 o lavatório possui fechamento manual, o que é
desaconselhável quando se busca uma higienização correta para diminuição dos índices de
infecção. Sabe-se que a correta higiene das mãos é a principal medida para se reduzir as
infecções intrahospitalares e aumentar a segurança dos pacientes(13).
Já em relação à limpeza e organização do ambiente obteve-se resultado satisfatório, pois
ambas as unidades apresentaram-se adequadas nestes aspectos. É importante que o ambiente
seja organizado e limpo para garantir uma assistência segura(11).
Dimensão do processo
Como as duas unidades apresentaram diferenças consideráveis nos processos de
administração de medicamentos, optou-se por apresentá-los através de fluxogramas para
melhor entendimento do leitor. A figura 1 representa respectivamente o processo de
administração de medicamentos na UTIN1 e UTIN2. A partir dos fluxogramas apresentados,
destacamos alguns pontos dos processos que estão diretamente ligados à segurança dos
pacientes.
8
O processo de administrar o medicamento merece uma atenção especial por se tratar da
ponta do sistema, da realização do objetivo em si, de levar ao paciente algo que foi planejado e
seguiu um percurso determinado com o objetivo de chegar até ele. Este processo se encontra
sob a responsabilidade da enfermagem.
Pelo fato da enfermagem ser a responsável pela ponta do sistema, é necessário que a
mesma esteja muito bem preparada para detectar erros advindos dos outros processos e que não
encontraram barreiras para impedir sua ocorrência. Portanto, trata-se de uma etapa
importantíssima e que tem de estar estruturada de maneira exemplar para garantir um sistema
seguro.
No que tange à enfermagem, apesar da lei do exercício profissional preconizar que
práticas mais complexas devam ser realizadas por enfermeiros, no dia-a-dia da assistência o
que se observa em muitas instituições de saúde brasileiras é que enfermeiros, técnicos e
auxiliares de enfermagem, possuem as mesmas atribuições na terapia medicamentosa realizada
em crianças, sem aumento do dimensionamento de enfermeiros para a execução desta prática,
o que pode contribuir para que vários erros de medicação atinjam pacientes pediátricos(14).
Ao analisar criticamente os processos de administração de medicamentos das UTIN em
questão, percebe-se que apesar de serem muito semelhantes eles se diferem em uma etapa
fundamental para a segurança do paciente, a conferência do medicamento com o paciente. Na
UTIN2, como as medicações foram rotuladas no processo de preparo, ao chegar ao leito do
paciente, o técnico de enfermagem realiza a conferência para ter certeza se a medicação está
correta, verificando se o nome do paciente escrito no rótulo confere com o nome identificado
na incubadora.
Tal ação, já se configura como uma barreira de segurança, mas poderia ser mais efetiva
se também fosse conferida com a prescrição. Indica-se, portanto, uma conferência de três vias,
9
por assim dizer, o rótulo do medicamento, o nome do paciente em seu leito e a prescrição
daquela medicação, prevenindo-se de forma mais efetiva os erros.
Já na UTIN1, por não rotularem os medicamentos no momento do preparo, essa
conferência não é realizada e dessa forma não existe barreira para prevenir que alguns erros
cheguem até o paciente. Como dito anteriormente, é necessário que ações mínimas, e nesse
caso de baixo custo sejam efetivadas. Portanto, recomenda-se que seja implantada na UTIN1
essa conferência no ato de administrar o medicamento; para tanto, o rótulo não pode deixar de
ser feito no processo de preparo de medicação.
As falhas na comunicação da equipe são muito comuns quando se trata de administração
de medicamentos e podem levar a erros, como é o caso dos erros de administração de dose extra
e de medicamentos suspenso. Estes erros podem ser gerados pela não verificação do prontuário
do paciente antes de administrar determinado medicamento, e se configura como uma falha na
comunicação(11). Para diminuir esse tipo de erro, é importante ler os rótulos dos medicamentos,
conferir com a prescrição médica, rotular o medicamento preparado com o nome do paciente,
número do leito, nome do profissional responsável, via de administração, dose e horário.
Também deve-se verificar no prontuário se a medicação a ser administrada não foi suspensa(11).
Outro aspecto constatado foi que o monitoramento dos efeitos dos medicamentos no
paciente era apenas uma simples etapa do processo de administração de medicamentos em
ambas as UTIN e não um processo à parte como é preconizado para o sistema. Tal situação
denota a falta de conscientização dos profissionais envolvidos sobre a importância de tal ação
para a segurança dos pacientes e eficácia do tratamento, já que muitas vezes, essa etapa acaba
sendo ignorada pelos profissionais, que monitoram os efeitos apenas quando esses aparecem de
forma gritante após a administração de alguma droga, ou seja, quando “há necessidade”.
10
Durante a observação, foi possível verificar que o monitoramento do paciente em até 15
minutos após a administração do fármaco para acompanhar e atuar durante possíveis reações
indesejáveis, ocorreu em 73,0% (73) dos casos. Reafirma-se que tal cuidado se conforma apenas
como uma etapa dentro do processo de administração de medicamentos e não como um
processo em si como é desejável. Considerando que esta etapa não é realizada em todas as doses
administradas, o que configura-se uma falha grave, já que é a última barreira para detectar
rapidamente o erro ocorrido e intervir prevenindo maiores danos aos pacientes. Apesar disso,
quando comparado com estudo realizado em unidade pediátrica de um hospital no interior de
Minas Gerais, nosso resultado foi um pouco mais satisfatório, pois neste hospital em 100% das
doses não houve acompanhamento do paciente depois da administração do medicamento(15).
A observação sistemática do processo de administração de medicação evidenciou alguns
passos que deixaram de ser cumpridos em determinadas doses administradas ou mesmo que
não são feitos. Exemplo disso é a consulta à prescrição antes de administrar o medicamento.
Ressalta-se que, o único local em que isso foi registrado foi na UTIN2, em que das 50 doses
observadas, em 24,0% (12) das vezes o profissional que administrou o medicamento consultou
a prescrição para conferência antes de administrá-lo. Na UTIN1 isso não ocorreu em nenhuma
vez durante a administração das 50 doses medicamentosas.
Ainda, após o término da ação de administrar o medicamento ao paciente, em 72,0%
(72) das vezes o profissional checou no prontuário imediatamente após a ação realizada. Ao se
analisar em separado cada instituição, notou-se que isso ocorreu com maior frequência na
UTIN2, já que nesta unidade este índice chegou a 90,0% (45). Na UTIN1, a frequência foi de
54,0% (27) das vezes. Reforça-se a necessidade de que tal medida seja seguida nas instituições.
Além da correta documentação, o fato de checar no prontuário logo após a administração do
medicamento evita que equívocos sejam cometidos e outro profissional administre novamente
11
a medicação, assim como mantém atualizado a todo o momento o prontuário do paciente para
que em caso de alguma intercorrência possa agir o mais rápido possível e sem dúvidas.
Dimensão do resultado
A partir da observação sistemática das doses de medicamentos administrados, e a
consulta das prescrições das referidas nos prontuários dos RN pode-se chegar ao número de
erros cometidos durante o processo de administração de medicamentos segundo sua tipologia.
Na tabela 2 nota-se que os erros que se destacaram nas UTIN são os referentes à
utilização de técnicas incorretas de administração e erros de horário, com frequências de 51,0%
(51) e 16,0% (16) respectivamente.
Tabela 2 – Distribuição dos erros na administração de medicamentos intravenosos nas duas
UTIN estudadas. Cuiabá- MT, 2012.
TIPOS DE ERROS*
UTIN1
(n=50)
N
%
43
86,0
UTIN2
(n=50)
N
%
08
16,0
Erros devido à utilização de técnicas
incorretas de administração
05
10,0
11
22,0
Erros devido ao horário incorreto
01
2,0
0
0,0%
Erros na administração de um
medicamento não autorizado
*Pode ter sido observado mais de um erro em cada dose de medicamento observada.
Fonte: As autoras
TOTAL
(n=100)
N
%
51
51,0
16
01
16,0
1,0
Sabe-se que são vários os fatores que podem causar um erro ao administrar o
medicamento(7,8). Neste estudo consideramos como técnicas incorretas de administração, a não
lavagem das mãos, não conferência da prescrição no momento da administração, contaminação
de material e/ou medicamento (com ação não percebida pelo profissional e não descarte da
dose), e punção incorreta (local inadequado, dispositivo impróprio e falta de antissepsia do
local)(7,16).
A não lavagem das mãos e não conferência da prescrição no momento da administração
dos medicamentos representaram 80,4% (41) e 94,1% (48) respectivamente do total dos erros
12
de administração de medicamento. Ressalta-se que uma mesma dose pode apresentar mais de
um erro. No que diz respeito à contaminação de material e/ou medicamento, tal erro não foi
observado, assim como punção incorreta, já que nenhum recém-nascido foi puncionado durante
a administração das doses observadas.
Quando se trata de erro de administração de medicamentos, pesquisas nacionais
mostram uma realidade mais favorável à segurança do paciente. Investigação desenvolvida em
três UTI, sendo duas adultas e uma pediátrica de um hospital privado de São Paulo, foi
encontrada taxa de 10,7% de erros de administração de medicamentos(17). Já no estudo realizado
em UTIN de um hospital filantrópico de São Paulo acreditado pela Joint Commission on
Acreditation of
Health care Organization – JCAHO, os erros de administração de
medicamentos alcançaram índices de 7,4% (18). Por outro lado, investigação realizada em uma
UTI adulta de um hospital de Porto Alegre-RS, os profissionais relataram uma taxa de 27,3%
de erros relacionados à administração de medicamentos(19).
Erros de administração de medicamentos atingem diretamente o paciente e não podem
ser barrados por outro profissional dentro da cadeia do sistema de medicação que não a própria
equipe de enfermagem, geralmente quem executa o procedimento. Portanto, é imprescindível
que a equipe esteja bem treinada e orientada sobre a administração de medicamentos para que
erros não sejam cometidos e a droga chegue da forma mais segura ao paciente.
Tendo em mente estas questões, o índice de erros de administração detectados na
presente pesquisa é preocupante, sendo necessário rever onde os profissionais estão cometendo
o erro, e de que forma o processo está estruturado para possibilitar que isto ocorra. Nesse
sentido, nota-se que os erros de medicação tanto na UTIN1 quanto na UTIN2 ocorreram
principalmente devido a não lavagem das mãos antes de administrar o medicamento e a não
conferência da dose a ser administrada com a prescrição médica. Neste contexto, as instituições
13
de saúde são primordiais para desenvolverem práticas que motivem seus funcionários a
realizarem a lavagem das mãos, cabendo à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) de cada instituição desenvolver medidas que favoreçam este hábito(20).
A não conferência da prescrição médica no momento da administração do medicamento,
também é um erro grave, visto que pode ser efetivamente esta a última barreira para detecção
do erro de medicação. Conferir o que será administrado com a prescrição evita erros que possam
atingir o paciente e causar algum dano ao mesmo(11). Tornar esta medida protocolo no momento
da administração do medicamento, e conscientizar os profissionais de sua importância são
fundamentais para um sistema de medicação seguro.
Em relação ao horário, os dados mostraram que em 16% das vezes o medicamento foi
administrado com mais de meia hora de atraso ou antecedência. O índice encontrado nas UTIN
estudadas foi menor que o descrito em investigação desenvolvida em hospital universitário de
Ribeirão Preto-SP, aonde o atraso ou antecedência chegou a 22,9%(21).
Em relação ao horário correto de administração do medicamento, sabe-se que é
importante acompanhar rigorosamente os intervalos de tempo entre as doses, pois o mesmo está
diretamente relacionado com a farmacocinética e farmacodinâmica da droga, e um atraso ou
antecipação pode levar a prejuízo terapêutico não dando sequencia à ação do medicamento,
principalmente no caso dos antibióticos, tão amplamente utilizados em ambientes de UTIN(22).
Um fator que influencia no atraso ou antecipação na administração de medicamentos é
a questão do horário padrão, rotina encontrada nas UTIN participantes. Muitas vezes um
volume grande de medicamentos é aprazado para o mesmo horário, o que dificulta o preparo e
atrapalha a rotina do serviço. Tais questões precisam ser constantemente avaliadas e revistas
para que se possa ter um sistema de medicação mais seguro.
Conclusão
14
Ao analisar o processo de administração de medicamentos por meio da observação,
pode-se chegar ao percentual de erros importante, onde mais de metade das doses administradas
sofreram algum tipo de erro, o que evidencia que algo precisa ser feito em prol da segurança do
paciente e da melhoria nas condições de administração de medicamentos.
Muitos dos erros que ocorreram neste processo foram básicos, como não lavagem das
mãos, não conferência do medicamento com o paciente, não consulta da prescrição no
prontuário, entre outros. Os fatores causadores destes erros demonstram o quão simples seria a
diminuição destes índices, tendo em vista que medidas que dependem apenas da ação do
profissional, sem custo financeiro, se realizadas corretamente previnem tais erros. Felizmente,
todas as falhas encontradas são passíveis de correção, mas para que isso ocorra há necessidade
da incorporação de uma cultura de segurança por parte das instituições e dos profissionais de
saúde que nelas atuam.
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